Läkemedel genom livet:
aspekter på behandling av barn, äldre och gravida
Jakob N äslund, hösten 2009
• Även om ett läkemedels farmakodynamik och –kinetik kan vara väl känd kan stora skillnader finnas i hur olika människor påverkas
• Ett l äkemedels effekt i en specifik mä nniska beror på en mängd individuella faktorer; rent cellbiologiska såsom skillnader i enzymers aktivitet, i receptorers känslighet men också sådant som kön,
kroppssammansättning och inte minst aktivitetsnivå, personlighet, dagliga vanor och andra sociala faktorer
• Nästan alla dessa för ändras genom livet, tydligast blir det när man jämför de ideala friska, unga människor som läkemedel framförallt testats på med de riktigt unga och de riktigt gamla
Introduktion
Introduktion, forts.
Bodycomposition and growth. In Nutrition in Pediatrics, ed. 2, edited by WA Walker and JB Watkins. Hamilton, Ontario, BC Decker, 1996.
• Allts å är det viktigt att ha i bakhuvudet att människor i olika skeden av livet hanterar (i flera bemärkelser) läkemedel på helt olika sätt
• Men hur ser skillnaderna ut? Och vad kan vara vä rt att tänka p å?
Introduktion, forts.
Viktiga fysiologiska skillnader, en översikt
• Metabolism – sm å barn har ofta en mycket snabb metabolism och doser kan behö va justeras, framfö rallt doseringsintervall
• Omvänt har g å r fö rm ågan att metabolisera lä kemedel ner med å ldern; en dos som ä r lå g för en trettioå ring kan hos en nittioåring vara en farlig överdos
• Clearance, alltså f örm ågan att göra sig av med ett lä kemedel ur blodbanan via njurarna påverkas också ; den å ldrade njuren arbetar (ofta mycket) långsammare
• Och, som bilden visade, inte minst kroppssammansä ttningen, h ögre fettprocent hos barn och (framförallt) äldre. Påverkar hur lipofila läkemedel fö rdelar sig; som gammal och trind blir man l ätt sin egen depåtablett
Barn och läkemedel
• Stor skillnad givetvis mellan barn i olika å ldrar; rent fysiologiskt de mest händelserika å ren i ens liv
• Fö rmå gan att hantera lä kemedel fö rändras markant;
sp ädbarn metaboliserar de flesta lä kemedel betydligt mer lå ngsamt medan fyraå ringarmetaboliserar ett antal läkemedel betydligt snabbare än vuxna, med fö ljder f ör doseringsintervall, bl.a.
• Barn ä r ofta rätt kinkiga med lä kemedel och motstå ndskraftiga mot rationella argument; beredningsformen betyder mycket;
orala l ösningar med smak är popul ä rt, illasmakande piller mindre så, sprutor det värsta som tänkas kan
• R ätt l ä kemedel r ä cker inte alltid så lunda, ä ven rä tt beredningsform alltså
• Dessutom inträffar må nga förgiftningardå barn på upptäcksfärd i hemmet får tag i läkemedel och/eller kemitekniska produkter. Viktigt att tä nka på f örvaring!
Graviditet, amning och läkemedel
• Många läkemedel kan störa tillväxtprocesser i det växande fostret
• Placentan genomsläpplig för många substanser
• Radikalt annorlunda jämfört med all annan mänsklig fysiologi; viktigt att läkemedelseffekt vid graviditet/dräktighet testas i djurmodeller
• Viktigt att alltid ha en möjlig graviditet i åtanke när man behandlar en kvinna i fertil ålder;
förskrivaransvar framförallt, men inte bara
Klassifikation av läkemedel vid graviditet
• Kategori A – kan anses som säkra, stor klinisk erfarenhet av behandling av gravida finns som stö d
• Kategori B1 – inga data frå n djurf örs ök tyder på ö kad skaderisk, men ingen stor erfarenhet av behandling av gravida finns
• Kategori B2 – bristfälliga djurstudier, men inga data tyder på risk för m änniska
• Kategori B3 – djurstudier har givit hållpunkter fö r ö kad förekomst av fosterskador/andra stö rningar, relevans för mä nniskan dok oklar
• Kategori C – har visats, eller antas på goda grunder kunna, inneb ära en risk för fostret/det ofö dda barnet. Dock inte direkt teratogent
• Kategori D – har visats vara eller antas på goda grunder vara teratogent
• Läkemedel kan överföras med modersmjölk och verka i barnet; småbarns mag-tarmkanal fungerar litet annorlunda jämfört med vuxnas; högre pH i magsäcken, möjlighet att ta upp en del större molekyler via tarmväggen, bland annat
• Viktigast för läkemedel med liten fördelningsvolym/låg fettlöslighet – plasmakoncentrationen bestämmer koncentrationen i mjölken
• Läkemedel rör sig i mamman åt båda hållen;
genom att planera intag av läkemedel och amning väl (lättare sagt än gjort!) kan koncentrationen i mjölken minimeras
Graviditet, amning och läkemedel, forts.
Klassifikation av läkemedel vid amning
• Grupp I – passerar ej över i modersmjölk
• Grupp II – viss passage finns, men i så små mängder att effekt vid terapeutiska doser är osannolikt
• Grupp III – passerar över i sådana mängder att risk för påverkan föreligger vid
terapeutiska doser
• Grupp IVa – uppgift om passage saknas
• Grupp IVb – uppgift om passage över i
modersmjölk är otillräcklig för att bedöma
risken för barnet
• Åldrandet innebär stora fysiologiska, kognitiva och sociala förändringar för de flesta människor
• Sjukdomsbö rdan är st örre och, inte helt otroligt, också konsumtionen av läkemedel
Äldre och läkemedel
• Övermedicinering ett stort problem; polyfarmaci en viktig diagnos
• Större k änslighet för läkemedel; normaldoser kan ofta justeras (halveras!)
• Särskilt viktigt att tänka p å att äldre ofta påverkas mycket starkare av CNS-verkande droger
• En i hemmiljön och det dagliga livet vä l fungerande äldre människa kan av såväl en sjukdom som en sjukdoms behandling börja svikta kognitivt, vad som presenterar som en begynnande demens kan vara läkemedelsbiverkningar/polyfarmaci
• Stor risk för ytterligare ohälsa genom fall p.g.a. yrsel, etc.
Äldre och läkemedel, forts.
• N ågra klassiska exempel
• Antikolinergika som förv ärrar en demenssjukdom/Alzheimer
• _ -blockerare (nyinsatt/hö jt) till ä ldre patient med konfusion och/eller psykossymptom som fö ljd
• Ett aggressivt reglerat blodtryck; må nga farmaka som till slut g ör att patienten få r svå rt att reglera det egna blodtrycket, lä gesyrsel och fallrisk som följd
• En fö r vä lreglerad diabetes; HbA1C hålls l ågt men patienten har stora problem med hypoglykemier
• En m ä ngd olika lugnande, antidepressiva, antipsykotika, med flera psykotropa droger som tillsammans kraftigt avtrubbar en annars kanske relativt frisk ä ldre m änniska, ökad fallrisk, med mera som fö ljd
