Institutionen för hälsovetenskap
Skolsköterskan och övervikten
- Strategier i arbetet med övervikt inom elevhälsan
Jonathan Lüning Elisabet Strandroth
Examensarbete i omvårdnad på avancerad nivå Specialistsjuksköterskeprogrammet
Institutionen för Hälsovetenskap Vårterminen 2021
Skolsköterskan och övervikten
- Strategier i arbetet med övervikt inom elevhälsan
School nursing and overweight
- Strategies used by school nurses to address overweight among children
Författare: Jonathan Lüning & Elisabet Strandroth
Institution: Institutionen för Hälsovetenskap, Högskolan Väst.
Kurs: Examensarbete i Omvårdnad, avancerad nivå, 15 högskolepoäng.
Handledare: Pia Alsén Sidor: 38
Månad och år: Maj 2021
Sammanfattning
Övervikt bland barn är ett växande problem. År 2016 bedömdes 340 miljoner barn falla inom ramen för övervikt och 2019 var andelen barn med övervikt i Sverige 20 procent. Problematiken finns i alla samhällsklasser men är särskilt utpräglat i socioekonomiskt svagare hushåll. Övervikten medför risk för fysiskt, psykiskt och psykosocialt lidande med försämrade skolprestationer som följd. Skolsköterskan fyller en viktig funktion i arbetet med att förebygga och åtgärda övervikt. Skolsköterskan stöter inte sällan på motstånd från vårdnadshavare som förnekar övervikten och förbjuder skolsköterskan att lyfta frågan med barnet.
Skolsköterskan måste därför ha strategier för hur hen ska arbeta förebyggande och åtgärdande, för att behålla fokus på barnets hälsa.
Syftet med studien är att beskriva skolsköterskans strategier i omvårdnadsarbetet med övervikt inom elevhälsan.
Tio specialistutbildade sjuksköterskor deltog i semistrukturerade intervjuer. Utifrån intervjuerna gjordes en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats med målet att lyfta fram skolsköterskans strategier. Intervjuerna skedde digitalt relaterat till pågående pandemi.
Resultatet visar att skolsköterskor använder flertalet strategier i sitt arbete med övervikt inom ramen för elevhälsan. Kategorier som framkom i analysarbetet var bland annat Uppföljning, Samverkan och Vikten görs oviktig. De intervjuade skolsköterskorna beskriver att de vill göra barnet delaktigt i både det förebyggande och åtgärdade arbetet men att det inte är ovanligt att vårdnadshavare motsätter sig detta.
Skolsköterskans arbete med övervikt är komplext och kräver utarbetade strategier för att nå fram till barnet och vårdnadshavarna. Framgångsreceptet framträder som motiverade och delaktiga barn med engagerade föräldrar samt att man som skolsköterska inte ger upp.
Nyckelord: barn, elevhälsa, skolsköterska, strategier, övervikt
Abstract
Overweight among children is a growing public health issue. In 2016, 340 million children worldwide were estimated to be overweight and in 2019 20 percent of all children in Sweden were overweight. Overweight appears in all parts of society but is more evident in socio- economic vulnerable environments. Being overweight is associated with increased risk of physical, mental and psychosocial suffering and affects study performance. School nurses have an important role in preventing and reducing overweight among children. The school nurse often encounters resistance from guardians that denies their children being overweight and prohibits the nurse to raise the issue with the child. With the child’s health in mind, the school nurse needs to find effective strategies.
The aim of this study was to describe the strategies of school nurses in addressing overweight among children in elementary schools.
Ten school nurses were recruited to take part in semi structured interviews. Qualitative content analysis with an inductive approach was used to extract school nurse strategies.
School nurses uses a variety of strategies to address overweight among children. Categories resulting from the analysis were among others Follow-up, Cooperation and Weight made unimportant. All study participants expressed a desire to work more proactive and to involve the children but sometimes guardians oppose this approach.
School nurses need worked out strategies to engage with children and their caregivers. Success is believed to come with motivated and participating children and dedicated caregivers in addition to an attitude as a school nurse to never give up.
Key words: children, children’s health, overweight, school nurse, strategies
Populärvetenskaplig sammanfattning
Titel: Skolsköterskan och övervikten -Strategier i arbetet med övervikt inom elevhälsan.
Bakgrund: Övervikt bland barn är ett eskalerande problem på såväl global som nationell nivå.
Den medför ökad risk för fysisk, psykisk och psykosocial ohälsa hos barn och kan även leda till konsekvenser i vuxen ålder. Skolsköterskans arbete innebär att verka i elevernas vardag vilket ger dem en unik möjlighet att förebygga, identifiera och behandla övervikt i nära samarbete med barnen. Tidigare forskning har visat att det finns möjligheter, hinder och försvårande omständigheter kopplade till det preventiva och åtgärdande arbetet.
Syfte: Studien avser att beskriva de strategier som skolsköterskor använder sig av i omvårdnadsarbetet med övervikt inom ramen för svensk grundskola.
Metod: För att svara på studiens syfte genomfördes semistrukturerade intervjuer med tio specialistutbildade sjuksköterskor verksamma som skolsköterskor. Målet var att låta dem beskriva de strategier de använder i sitt dagliga arbete med övervikt såväl utifrån sin egen profession men också som en del av teamet i elevhälsan.
Resultat: Intervjuerna utmynnade i en stor variation av strategier beskrivna av skolsköterskorna.
Det framkom att samtliga arbetade aktivt med att förebygga övervikt genom bland annat professionsövergripande samarbeten. Vidare lyftes hälsosamtalen fram som utgångspunkten för att förebygga, identifiera och agera kring övervikt. Skolsköterskorna visade sig ha olika syn på huruvida barn ska göras delaktiga i arbetet med övervikt. Istället läggs mycket fokus på vårdnadshavarna som anses spela en avgörande roll för att lyckas i arbetet med övervikt.
Skolsköterskorna undviker att prata i termer av vikt och övervikt utan resonerar hellre kring kroppens mående i diskussioner med barnen.
Slutsats: Det finns en stor variation av strategier som skolsköterskor använder sig av i sitt arbete med övervikt i grundskola. En del av dessa syftar till att hålla barnet i fokus medan andra innebär en exkludering av barnet.
Förslag på klinisk tillämpning: Det framkommer av resultatet att det saknas konsensus kring hur och om barn ska göras delaktig i frågor som rör deras egen hälsa trots att det är en grundläggande rättighet enligt barnkonventionen. Strategierna som skolsköterskorna beskriver kan i stort delas in i inkluderande och exkluderande metoder där barnets åsikter, tankar, delaktighet och medverkan antigen står i centrum för eller hålls separerade från omvårdnadsarbetet. Vi ser därför en nytta i att använda resultatet som ett diskussionsunderlag i skolsköterskegrupper, i möten med vårdnadshavare och generellt i verksamheter där barnet är centralfigur så som exempelvis skolor, elevhälsa och barnmottagningar.
Tillkännagivande
Vi vill tacka er som ställde upp och var med i denna studie och bidrog med er erfarenhet. Tusen tack!
Ett stort tack vill vi också rikta till vår handledare Pia Alsén, för givande diskussioner som hjälpt oss framåt under våra handledningar.
Vårt största tack vill vi ge våra familjer: Louise, Alice & Nils Lüning och Johan, Elvira, Arvid
& Ivar Strandroth. Tack för ert tålamod med oss. Vi är er evigt tacksamma!
Definitioner och terminologi
Barn
Enligt Barnkonventionen räknas alla människor under 18 år som barn (Unicef, United Nations Children’s Fund, u.å.). I detta arbete inriktar vi oss på barn i grundskoleåldern, som infaller då barnen går i förskoleklass upp till årskurs 9 (f-9), vanligtvis i åldrarna 6 till 16 år.Vårdnadshavare
Vårdnadshavare avser den eller de personer som har juridiskt ansvar för barnet. Det åsyftar föräldrar eller personer som av domstol utsetts till vårdnadshavare för barnet (Socialstyrelsen, 2020).
Föräldrabalken
Vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren skall därvid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. (SFS 1949:381, kap 6 §11).
FN:s Barnkonvention artikel 12
Konventionsstaterna ska tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet. Barnets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. (Unicef, u.å, Barnkonventionen artikel 12.).
Innehåll
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Risker och konsekvenser med övervikt ... 1
Elevhälsan ... 2
Salutogent förhållningssätt i elevhälsan ... 2
Skolsköterskan i elevhälsan ... 3
Förebygga övervikt ... 3
Före skolåldern ... 4
Hinder i skolsköterskans arbete ... 4
Barncentrerad vård (CCC) ... 5
Barnets perspektiv på övervikt ... 6
Problemformulering ... 8
Syfte ... 8
Metod ... 8
Design ... 8
Kontext ... 8
Urval och deltagare ... 9
Datainsamling ... 9
Analys ... 10
Förförståelse ... 10
Etiska överväganden ... 10
Resultat ... 12
Prevention ... 12
Uppföljning ... 15
Gemensam struktur ... 16
Samverkan ... 17
Varsamhet i mötet med barnet ... 19
Vikten görs oviktig ... 22
Fokus på vårdnadshavaren ... 23
Diskussion ... 24
Resultatdiskussion ... 24
Metoddiskussion ... 28
Slutsats ... 31
Förslag till klinisk tillämpning ... 31
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling ... 31
Referenser ... 33
Bilagor
I Informationsbrev till enhetschef II Informationsbrev till deltagare III Intervjuguide
1
Inledning
Övervikt och fetma hos barn och ungdomar är ett världsomspännande problem i såväl socioekonomiskt svaga som i starka områden. Överviktiga barn löper risk att drabbas av medicinska, psykiska och psykosociala besvär, både i barndomsåren och senare i vuxenlivet. År 2016 var 340 miljoner av världens barn mellan 5 och 19 år överviktiga. En tydlig negativ trend ses världen över, statistik visar att det mellan 1975–2016 skedde en ökning från 4 procent till 18 procent av andelen barn med övervikt. Även fetma hos barn visar en likartad utveckling och har ökat från 1 procent till mellan 6–8 procent (WHO, World Health Organization, 2018). Barn i Sverige är på intet sätt något undantag då 20 procent uppfyller kriterierna för övervikt (Folkhälsomyndigheten, 2019). 66 procent av de barn som är överviktiga i åldrarna 10–13 år är fortsatt överviktiga i vuxen ålder. Övervikt är vanligare ju längre upp i åldrarna mätningarna görs och finns i alla samhällsklasser, men barn som växer upp i socioekonomiskt svagare familjer är statistiskt sett överrepresenterade (Livsmedelsverket, 2020).
Forskning visar att vårdnadshavare kan ha bristande förmåga att själva identifiera sitt barn som överviktigt och att det därför är av vikt att det uppmärksammas på annat håll (Hernandez, m.fl., 2017; Lundahl, m.fl., 2014; Regber m.fl., 2012). Genom att arbeta med hälsobesök, hälsosamtal, förebyggande arbete med information och utbildning kan specialistsjuksköterskan i elevhälsan arbeta preventivt och vid behov initiera insatser för att motverka övervikt hos barn.
Vi vill med denna uppsats beskriva skolsköterskors strategier i arbetet med övervikt inom elevhälsan.
Bakgrund
Övervikt bland barn är ett eskalerande problem över hela världen. Orsaken står att finna i förändrade kostvanor, minskad fysisk aktivitet och socioekonomiska faktorer. Grunden till övervikten beskrivs som en obalans mellan intag av kalorier i förhållande till hur många kalorier samma individ gör av med. Att övervikt bland barn numer även ses i fattigare länder beskrivs som ett resultat av ökat intag av måltider med höga halter av fett, socker och salt men med lågt nutritionsvärde. Grunden till detta anses vara dåliga kunskaper kring kost- och näringslära men framförallt beror det på att ohälsosam mat generellt sett är billigare än hälsosam (WHO, 2020).
För att bedöma om ett barn har övervikt eller fetma används iso-Body Mass Index (isoBMI).
Det utgår från samma beräkningsmodell som Body Mass Index (BMI) för vuxna, alltså vikten delat på längden i kvadrat, men tar hänsyn till barnets ålder och biologiska kön (Rikshandboken, 2019). Gränsen för barns övervikt ligger på isoBMI 25 och för fetma på isoBMI 30 (Flodmark, 2013). I detta arbete kommer begreppet övervikt användas genomgående och åsyfta såväl fetma som övervikt.
Risker och konsekvenser med övervikt
Enligt Petersen (2019) är diabetes, hjärtkärlsjukdomar, muskel- och ledbesvär bara några av de hälsoproblem som sätts i samband med övervikt. Övervikt riskerar även att leda till stigmatiserat bemötande under skoltiden vilket kan orsaka utanförskap och mobbing. Powel (2018) belyser att barn med fetma och övervikt rapporterar lägre självkänsla, dagliga psykosociala besvär och fysiska begränsningar vid självskattning. Hwang m.fl. (2018) menar att ideal och normer kring pojkar och flickor skapar en utseendekultur som blir grogrunden för
2
mobbing när någon är normavvikande. Bristande självkänsla, huvudvärk, depression, och suicidtankar listas som exempel på följder. En negativ inställning till den egna kroppen är starkt förknippad med att det överviktiga barnet utsatts för kränkande kommentarer kopplade till utseendet (Hwang & Nilsson, 2019). Barn som lider, oavsett orsak, är att betrakta som individer vars utbildningssituation riskerar att påverkas i negativ riktning (Hwang, m.fl., 2018). Det finns tydliga samband mellan barn med övervikt och ökad skolfrånvaro, med den sannolika följden att studiegång och skolresultat blir lidande (An, m.fl., 2017).
Elevhälsan
Syftet med elevhälsan är att säkerställa barnets möjlighet att efter bästa förmåga klara av skolan utifrån de mål och kriterier som utbildningen satt upp. Elevhälsoteamet (EHT) ansvarar för den medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatsen inom skolan och i teamet ska det finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog, kurator och personal med specialpedagogisk kompetens. Skolsköterskan och skolläkaren är gemensamt ansvariga för elevhälsans medicinska insats (EMI). I det arbetet ingår förebyggande, åtgärdande och hälsofrämjande åtgärder (Socialstyrelsen, 2016). Sedan 1 juli 2011 arbetar svensk skola efter Skollagen (2010:800). Detta innebär bland annat att de resurser som finns till för att stödja barn psykosocialt, medicinskt, psykologiskt och specialpedagogiskt samlats under begreppet elevhälsan. Avsikten är att bedriva ett tvärvetenskapligt arbete som syftar till att främja hälsa och verka hälsoförebyggande. Det finns en tydlig koppling mellan god hälsa och lyckade skolresultat och där i har elevhälsan en central roll. Elevhälsans arbete kan delas upp i kategorierna generella och individuella insatser. Det generella arbetet består i att bistå den pedagogiska personalen i hälsofrämjande frågor och aktivt delta i det förebyggande arbetet. De individuella insatserna avser att identifiera hot och risker som påverkar barnets lärande, utveckling och hälsa och agera mot dessa (Socialstyrelsen, 2016).
Salutogent förhållningssätt i elevhälsan
Elevhälsans hälsofrämjande arbete syftar till att stärka och bevara elevens fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. I det förebyggande arbetet ligger fokus på att förhindra att sjukdom uppkommer eller att bromsa förlopp med befintlig sjukdom. Det behandlande arbetet går ut på att ta itu med problem och situationer som redan uppstått och behöver någon form av åtgärd.
Det hälsofrämjande arbetet utgör en stor del av skolsköterskans uppdrag och karaktäriseras av ett salutogent perspektiv (Socialstyrelsen, 2016).
Enligt det salutogena synsättet är hälsa en process, en fortskridande rörelse mot mer eller mindre hälsa. Hälsa kan alltså upplevas, även fast man har någon form av sjukdom. Det finns alltid någon del hos en människa som är vid hälsa (Eriksson, 2015). Det salutogena synsättet har blivit ett vedertaget begrepp inom folkhälsa och hälsofrämjande arbete. Fokus ligger där på människans resurser och den egna förmågan att skapa hälsa, istället för på hur hälsa tidigare beskrivits, med fokus på ohälsa och sjukdom. Det salutogena förhållningssättet kan appliceras på individ-, grupp- och samhällsnivå och fokuserar alltid på problemlösning samt vilka resurser som finns och förmågan att använda de resurserna (Lindström & Eriksson, 2005).
Inom elevhälsan innebär det salutogena synsättet att identifiera, bygga upp och beakta elevens egna resurser för att främja hälsa, motverka sjukdom och i detta öka elevens engagemang och tilltro till den egna förmågan och sina egna resurser (Socialstyrelsen, 2016).
3
Skolsköterskan i elevhälsan
Skolsköterskans roll i elevhälsan kan beskrivas som en hälsofrämjande del i skolans övergripande arbete för att alla barn ska uppnå kunskapsmålen. Skolsköterskan ska stärka och främja elevernas utveckling och lärande och arbeta utefter hälsopedagogiska grundvalar genom att belysa vikten av kunskap och förståelse kring barnets egen livsstils inverkan på hälsan. Skolsköterskan ska uppmuntra goda vanor, och erbjuda stöd till förändring i de fall då det behövs. Stödet kan handla om hjälp med strategier att hantera svårigheter, att stärka det som redan fungerar och att, där det behövs, motivera till förändring. Vid tillstånd hos eleven som kräver åtgärder är det viktigt att hen har en nära kontakt med elevens vårdnadshavare för att kunna informera och ge den stöttning som behövs. Att få till ett väl fungerande samarbete mellan elev, vårdnadshavare, lärare och elevhälsan ökar möjligheterna att lyckas med hälsoarbetet (Plantin & Demmer Selstam, 2013).
Västra Götalandsregionen (2016) beskriver skolsköterskans ansvar och arbetsområde där hens arbete med övervikt bygger på regelbundna längd- och viktkontroller, BMI-beräkningar och hälso- och livsstilssamtal som görs med barnet och vårdnadshavaren utifrån barnets bästa.
Barnet ska utefter ålder och mognad engageras och göras delaktig i hälsoarbetet. När så behövs ska skolsköterskan ombesörja remiss till läkare i primärvård eller barn- och ungdomsmedicinsk mottagning för vidare vård. Exempel på när en remiss är nödvändig är när barnets BMI passerat gränsvärden för fetma eller när skolsköterskans vidtagna åtgärder inte fått avsedda effekter för barnets BMI (Västra Götalandsregionen, 2016).
För att arbeta som skolsköterska krävs grundutbildning som sjuksköterska och legitimation utfärdad av Socialstyrelsen. En specialistsjuksköterskeexamen med inriktning hälso- och sjukvård för barn och unga, distriktssköterska eller skolsköterska bör finnas (Vårdförbundet, 2019).
Förebygga övervikt
WHO (2020) lyfter fram hur övervikt bland barn ska förebyggas. De betonar nödvändigheten av samverkan mellan samhälle och skola. På samhällsnivå krävs en minskning i den exponering av ohälsosam mat och dryck som barn utsätts för. Detta behöver återspeglas i barnens skolmiljö och andra arenor där barn vistas. Kosten som erbjuds i dessa sammanhang ska vara hälsosam och särskilt fokus bör ligga på insatser och stöttning i socialt utsatta områden (WHO, 2020). De menar att tillgängligheten av onyttiga mellanmål så som energidrycker, läsk och näringsfattiga snacks bör begränsas i skolan. De anser att främjande av hälsosam kost och fysisk aktivitet, mödrahälsovård, råd kring matvanor och fysisk aktivitet redan innan skolåldern är nycklar för det förebyggande arbetet. Till detta kommer även skolans arbete med att undervisa kring fysisk aktivitet, nutrition, innebörden av god hälsa och regelbundna vikt och längdkontroller med BMI-skattningar. Barn kan med stor fördel tillgodogöra sig kunskaper kring hälsosam och näringsrik mat genom hemkunskapslektioner (WHO, 2020). Socialstyrelsen (2016) påvisar att barn utrycker en ökad följsamhet till råd som ges kring kosthållning om dessa återspeglas i skolmaten. För att de sunda vanorna ska genomsyra barnens vardag anser WHO (2020) även att vårdnadshavarna bör få tillgång till utbildningsmöjligheter i frågor som rör kost, hälsa och motion för att öka konsensus och förståelse för de insatser som görs i skolan.
Skolsköterskan har en viktig roll i kampen mot övervikt bland skolbarn och hen har en unik möjlighet att identifiera, förebygga och behandla uppkommen övervikt (Tucker
& Lanningham-Foster, 2015; Powell, m.fl., 2018). Bejster m.fl., (2020) lyfter fram att skolsköterskan verkar i en kontext där hen kan påverka och engagera såväl barn, lärare och
4
vårdnadshavare som samhället i stort, när det kommer till överviktsfrågan. Teamarbetet beskrivs som nyckeln i arbetet med att förebygga och behandla övervikt inom skolan (Carriere, m.fl., 2019; Svensk sjuksköterskeförening, 2016a). Specialistutbildade sjuksköterskor med inriktning mot såväl barn och ungdomar, distriktssköterska som skolsköterska har genom sin utbildning särskilda kunskaper när det kommer till att samverka i team och bör således vara väl rustade för detta (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a; Svensk Sjuksköterskeförening 2019; Svensk sjuksköterskeföring, 2016b).
Före skolåldern
Redan innan skolstart ses problem med övervikt. Vid en sammanställning som 17 av Sveriges regioner medverkade i år 2018 framkom att 9,4 procent av de inkluderade 4- åringarna led av övervikt och 2,3 procent av fetma (Rikshandboken, 2019). Samma år rapporterade Västra Götalandsregionen (2018) att siffrorna för övervikt och fetma för regionens 4-åringar låg på 11 procent men att det lokalt inom regionen fanns tydliga skillnader. Den kommun i regionen som hade högst andel barn med övervikt/fetma låg på hela 21procent.
Innan uppnådd skolålder erbjuds alla barn i Sverige hälsokontroller på BVC i enlighet med Barnhälsovårdens nationella program (Rikshandboken, 2018). I detta ingår regelbundna längd- och viktkontroller för att följa barnets tillväxt. En del i det arbetet är att identifiera övervikt hos barnet. Dock beskriver Isma m.fl. (2012) att BVC-sjuksköterskor har svårigheter att identifiera överviktiga barn. Förklaringen anses vara den succesiva ökningen av överviktiga barn som de möter vilket skapat en negativ tillvänjning hos BVC- sjuksköterskorna. Övervikten är med andra ord svår att identifiera då den inte längre är påtagligt normavvikande. Sjunnestrand m.fl. (2019) belyser samtidigt att sjuksköterskor på BVC är motvilliga till att lyfta barnets viktproblematik då de är rädda att förlora föräldrarnas förtroende. Tidsbrist, organisatoriska problem och bristande samarbete mellan olika vårdinstanser försvårar också arbetet. BVC-sjuksköterskorna upplever kunskapsbrister kring vad de kan erbjuda familjerna och dåligt självförtroende vad det gäller deras förmåga att kommunicera angående övervikt och fetma med föräldrarna (Sjunnestrand, m.fl., 2019).
Överviktiga barn får riktade insatser via BVC men det råder brister i hur dessa dokumenteras, vilket påverkar möjligheterna att följa upp och utvärdera åtgärderna (Svensson Sehic, m.fl., 2021).
Hinder i skolsköterskans arbete
Arbetet med övervikt inom skolhälsovården är inte helt enkelt. Steele m.fl. (2011) och Helseth m.fl. (2017) beskriver skolsköterskors upplevda barriärer i arbetet med att möta och hjälpa det överviktiga barnet. De belyser en mångfacetterad problematik där skolsköterskor uppger att de saknar kunskap om övervikt hos barn och om hur problemet ska bemötas.
Skolsköterskor som själva är överviktiga uttrycker att deras egen övervikt är en försvårande omständighet. De upplever det som problematiskt att lyfta frågan med barn och vårdnadshavare då de riskerar att själva bli kritiserade och få sin lämplighet ifrågasatt utifrån sin egen övervikt.
Skolsköterskorna upplever att samhällets syn på den överviktiga kroppen håller på att förändras.
Stigmatiseringen kring övervikt och normer för utseende ändras i samhället och att även media bidrar genom att uppmuntra människor att vara bekväma med sig själva som de är och att det är okej med övervikt (Steel, m.fl., 2011). Institutet för språk och folkminne (2016) benämner detta fenomen kroppspositivism eller kroppsaktivism. Skolsköterskorna redogör även för kulturella skillnader vad gäller synen på den hälsosamma kroppen och övervikt, samt att detta resulterade i att vissa kulturella grupper var överrepresenterade i överviktsstatistiken. Detta anges som en försvårande omständighet när skolsköterskan skulle informera och konsultera familjer kring överviktproblematik. Svårigheterna angavs som påtagliga när skolsköterskans
5
och familjens kulturella bakgrund skilde sig åt (Steel, m.fl., 2011). Magnusson m.fl. (2012) belyser att skolsköterskors otillräckliga kunskaper förhindrar personcentrerad vård kring övervikt, hälsa och fysisk aktivitet särskilt då barnen lever i socioekonomiska lågstatusområden och/eller är invandrare eller flyktingar.
Hernandez m.fl. (2017), Lundahl m.fl. (2014) och Regber m.fl. (2012) ger ytterligare en dimension, och kanske också en förklaring till vårdnadshavares oförstående kring skolsköterskans ambition att lyfta ett barns överviktsproblematik. De beskriver att vårdnadshavare till barn med övervikt ofta har en skev uppfattning om barnets viktstatus. Regber m.fl. (2012) belyser det paradoxala förhållandet att vårdnadshavare till barn med övervikt eller fetma var de som oroade sig mest för att deras barn var, eller riskerade att bli, underviktiga. Skolsköterskan har en viktig roll i arbetet med att identifiera, bemöta och behandla övervikt hos barn vid skolstarten men arbetet försvåras av oförstående och icke samarbetsvilliga vårdnadshavare (Turner m.fl., 2016).
För att kommunicera barnens hälsostatus till vårdnadshavarna efter barnets hälsobesök beskrivs att brev skickas ut för att informera om vikt, längd och BMI. Breven skickas till alla vårdnadshavare, även de vars barn är normalviktiga, för att inte göra skillnad och särbehandla någon (Nnyanzi, m.fl., 2016; Murphy & Polivka, 2007). Murphy och Polivka (2007) visar på att skolsköterskan även samverkade med vårdnadshavarna vid utformandet av brevet, samt utvärderandet av detta, som ett sätt att involvera och engagera familjerna. Dock visar studierna skillnader i vårdnadshavarnas inställning till denna typ av brev (Nnyanzi, m.fl., 2016;
Murphy & Polivka, 2007). Nnyanzi m.fl. (2016):s resultat från intervjuer där vårdnadshavarna reagerat med så väl avsky över att deras barn blivit mätta och vägda, ilska över att ha fått brevet, skam, men också acceptans av problemet med en vilja att söka hjälp. Murphy
& Polivka (2007) redogör för att vårdnadshavarna i deras studie mestadels var positivt inställda till brevet och att det var uppskattat att de fick samverka i utformningen av brevet.
Forskning har visat att även skolsköterskans inställning kan ha en negativ inverkan i arbetet med övervikt i elevhälsan. Helseth m.fl. (2017) beskriver att skolsköterskor uttrycker en skepsis kring relevansen med att kontinuerligt mäta och väga sina elever och genom dessa mätningar få fram ett BMI som svarar på om barnet är överviktigt eller ej. De intervjuade skolsköterskorna argumenterade för att det ingick i deras jobb och profession att på egen hand subjektivt bedöma om ett barn var överviktigt. Informanterna redogjorde också för en oro att de genom att mäta, väga och sedan informera barnet och vårdnadshavarna om barnets BMI snarare skapade problem som psykisk ohälsa, stigmatisering, lidande och ätstörning, än hjälpa barnet. Detta bidrog också till skolsköterskornas negativa inställning till standardiserade överviktsscreening i elevhälsan.
Barncentrerad vård (CCC)
Omvårdnad där barn är i fokus har under många år bedrivits utifrån principerna om familjecentrerad vård (FCC). Idén kring FCC bygger på tankarna om vikten av att involvera vårdnadshavarna i vården för att öka barnets trygghet. Upplägget har varit att vård- och omvårdnadspersonal verkar för att öka vårdnadshavarnas delaktighet genom att planera, genomföra och utvärdera barnets vård tillsammans med vårdnadshavarna. På senare år har forskare dock lyft fram att FCC saknar barnets perspektiv (Hallström, m.fl., 2002a;
Hallström, m.fl., 2002b). De anser att relationen mellan barn och vårdnadshavare i flera aspekter är asymmetrisk, det som är viktigt och till nytta för föräldern inte säkert gynnar barnet. Ur barnperspektivet existerar en ogynnsam maktbalans i förhållandet till omvårdnadspersonal och vårdnadshavare vilket flyttar omvårdnadens fokus från barnet till
6
föräldern. Coyne m.fl. (2016) argumenterar för ett paradigmskifte i omvårdnaden av barn.
Författarna anser att hälsovård som involverar barn bör anta ett barncentrerat förhållningssätt (CCC). Som utgångspunkt i sin argumentation använder de sig av FN:s (Förenta Nationerna) barnkonvention artikel 12 (Unicef, u.å.). Rätten till skydd och delaktighet samt främjande av möjlighet till utbildning och vård utgör grunden för CCC vilket återspeglar innebörden i FN:s artikel 12. Coyne m.fl. (2016) exemplifierar CCC:s värdegrund med att barnet har rätt till:
• skydd mot våld, skada, försummelse och onödig smärta
• värdighet
• självbestämmande
• integritet
• yttrandefrihet
• deltagande i beslut som rör barnet självt
• möjligheten att fatta välinformerade beslut
För att främja barnets delaktighet i beslut som rör dem själva måste barnets ålder, mognad och uppvisad kompetens tas i beaktande och vägas in i avgörande om i vilken utsträckning hänsyn ska tas till hens åsikter, önskemål, behov och deltagande i beslutsprocesser (Coyne, m.fl., 2016). För att underlätta denna typ av bedömning av ett barns mognad för delaktighet i sin vård har Socialstyrelsen utarbetat ett kunskapsstöd som bland annat riktar sig till personal inom hälso-och sjukvård (Socialstyrelsen, 2015).
Coyne m.fl. (2016) resonerar vidare kring att hälsoarbete som utgår från CCC:s värdegrunder stärker och framhäver vikten av att barnets rätt till delaktighet i omvårdnaden möjliggörs.
Barnet beskrivs som en aktör med huvudrollen i sin egen vårdsituation. Barn som görs delaktiga känner sig sedda, förberedda och det leder också till en minskad oro. Sjuksköterskan kan genom att ta in barnets perspektiv medverka till ett guidat deltagande som inkluderar barnet i omvårdnaden och skapar en interaktion som avser att skapa ömsesidig förståelse. Ett barn som aktivt väljer att inta en icke engagerande inställning i sin omvårdnad är också att betrakta som delaktigt i sin egen vård.
Barnets perspektiv på övervikt
Det finns två centrala begrepp inom litteratur som rör barns hälsa och välbefinnande,
”barnperspektivet” och ”barnets perspektiv”. Dessa kan vid första anblick vara svåra att hålla isär men Coyne m.fl. (2016) redogör för vikten av att förstå skillnaden. Socialstyrelsen (2016) beskriver att barnperspektivet syftar till en vuxen personen som sätter sig in i barnets sammanhang för att göra det bästa för barnet. Coyne m.fl. (2016) menar att detta är vanskligt och ett för barnet ogynnsamt förhållningssätt då det bygger på den vuxnes egna erfarenheter och upplevelser av att vara barn. Det speglar inte med säkerhet barnets upplevelsevärld. Øvreeide (2010) menar att den vuxna har en avsevärt mer utvecklad kognitiv förmåga varför det inte ger en rättvis tolkning av barnets sammanhang då barnets tankeprocesser skiljer sig påtagligt från den vuxnes. Den vuxna kan på grund av dessa skillnader i kognitionsförmågor inte sätta sig in i hur barnet upplever och tänker kring sitt sammanhang. Coyne m.fl. (2016) förordar istället att man i mötet med barn utgår från barnets perspektiv. Enligt Socialstyrelsen (2016) innebär det att man med barnets mognad i åtanke låter hen komma till tals och låter hen presentera sina åsikter, tankar och erfarenheter.
I en studie av Snethen och Broome (2007) konstateras att barns perspektiv på övervikt är svåra att hitta i forskningen. De intervjuade 17 barn med övervikt i åldrarna 8–12 år och kom fram till att 43 procent inte ansåg sig själva vara överviktiga utan upplevde sig som normal- eller underviktiga. Av de som uppgav att de var överviktiga lade en del till "bara lite” eller hade
7
förklaringar kring att det var många andra i skolan som också hade samma vikt och tyckte att det kändes bra. Det framkom även flera upplevda problem, som att till exempel inte vilja motionera när någon tittade på. De var vana vid att andra gjorde sig roliga över dem och flera var obekväma i sociala sammanhang eftersom de var annorlunda och inte kunde klä sig som sina kompisar, på grund av övervikten. Barnen i studien visste vad som var hälsosamma vanor, och vad som rekommenderades gällande kost och motion, men hade inte själva förmågan att ändra sin livsstil och leva efter rekommendationerna. I studien konstateras att strategier för viktkontroll hos barn behöver utvecklas, med tanke på den ökning av övervikt som ses i samhället. För att lyckas med att ta fram dessa strategier behövs mer kunskap om frågor som rör övervikt hos barn ur barnens perspektiv (Snethen & Broome, 2007).
Att kunna identifiera barn med överviktsproblematik och göra uppföljningar inom elevhälsan, har i tidigare forskning visat sig vara helt avgörande för att kunna förebygga och behandla övervikt hos barn (Gunnarsson Mériaux, m.fl., 2008). Gunnarsson Mériaux m.fl.
(2010) hade detta som utgångspunkt när de intervjuade 16 barn med övervikt i åldrarna 10–12 år, för att ta reda på vad man ska fokusera på för att främja hälsa och förebygga övervikt hos barn. I artikeln framkom att barnen hade en sund kroppsuppfattning, men att när de skulle ange hur de själva skulle vilja se ut uppgav två av barnen att de var nöjda med sina kroppar medan övriga önskade att de var smalare. Barnen fick svara på frågor om hur de skulle kunna göra för att uppnå den kroppsstorlek de föredrog. De kunde då redogöra för en hälsosam livsstil. De visste vad som var bra mat, och vad som skulle undvikas. De kunde redogöra för betydelsen av motion och god nattsömn. Allt detta uppgav de att de hade lärt sig av skolsköterskan, som de hade extra stöd ifrån. Detta stöd var dock inte tillräckligt för att de faktiskt skulle göra ändringar i vardagslivet. I studien konstaterades att det behövs riktlinjer för att identifiera och följa upp skolbarn med övervikt på ett mer effektivt sätt och de betonade vikten av att hitta sätt att samarbeta med familjerna, gällande dessa frågor (Gunnarsson Mériaux, m.fl., 2010).
Turner m.fl. (2016) lyfter i sin studie upp ett tydligt exempel av vikten att involvera barnet självt i problematiseringen. De beskriver att många vårdnadshavare är oförstående till skolsköterskornas oro kring barnets vikt och tillåter inte att barnets viktutveckling följs i elevhälsan. Vårdnadshavarna anser att familjen har en sund livsstil och att deras barn inte lider av sin vikt med hänvisning till att barnet inte är mobbat i skolan och att vikten kommer att plana ut i takt med stigande ålder. Turner m.fl. (2016) beskriver vidare att skolsköterskor upplever att många vårdnadshavare förskönar sina redogörelser kring barnens kost och motionsvanor, med socialt accepterade svar för att blidka skolsköterskan. När frågorna istället riktas till barnet självt blir detta extra tydligt då deras svar avviker från den redogörelsen vårdnadshavaren gjort.
Barnet redogör oförblommerat för vad de ätit och druckit och i vilken utsträckning hen har motionerat.
Powell (2018) redogör för hur barns livskvalitet påverkas av övervikt. Hens forskning visar att dessa barn upplever en klart sämre livskvalitet än sina jämnåriga. De kämpar med såväl fysiska, psykiska som psykosociala problem. Författaren anser att dessa barn inte enbart är i behov av insatser för att motverka övervikten utan också behöver riktade psykosociala insatser. Hen trycker på vikten av att använda sig av multiprofessionellt team för att förbättra barnets livskvalitet och hälsa.
8
Problemformulering
Övervikt och fetma hos barn är ett globalt problem med stadigt negativ trend. Svenska barn utgör inget undantag då nationell statistik visar siffror som speglar de internationella. Övervikt och fetma riskerar att påverka barnets fysiska, psykiska och psykosociala hälsa, vilket också kan få negativ inverkan på möjligheten att prestera i skolan. Det är därför viktigt att skolsköterskan aktivt arbetar med att förebygga problemen, liksom att hantera dem när de redan är ett faktum. Det åligger skolsköterskan att arbeta såväl hälsofrämjande, förebyggande och behandlande inom ramen för elevhälsan, och alltså är det ofrånkomligt att agera mot överviktsproblematiken.
Skolsköterskans arbete med att identifiera, förebygga och behandla överviktsproblematik hos barn i skolåldern är nära sammanlänkade och gränsen mellan vad som är förebyggande och behandlande suddas ofta ut. Därför ligger huvudfokus i denna studie på skolsköterskans övergripande strategier i omvårdnadsarbetet med övervikt inom elevhälsan. I litteraturen finns begränsat med beskrivningar kring strategier som skolsköterskan anammar för att kunna genomföra detta arbete.
Syfte
Syftet med denna studie är att beskriva skolsköterskans strategier i omvårdnadsarbetet med övervikt inom elevhälsan.
Metod Design
Kvalitativ metod med induktiv ansats valdes i denna studie då detta anses lämpligt när människors erfarenheter och upplevelser ska undersökas enligt Polit och Beck (2021).
Det ligger i linje med studiens syfte då det är skolsköterskornas strategier i arbetet som ska beskrivas. Vidare valdes kvalitativ innehållsanalys, som metod och analysmetod eftersom den är lämplig vid analys och tolkning av det material som inhämtats via intervjuer (Lundman
& Hällgren Graneheim, 2017).
Enligt Hällgren Graneheim & Lundman (2004) finns innehållsanalys beskriven redan i mitten på 1900-talet, men då företrädesvis som kvantitativ metod. Idag används innehållsanalys både inom kvantitativ och kvalitativ forskning. Den kvalitativa inriktningen lämpar sig väl för omvårdnadsforskning där data från berättelser och upplevelser undersöks. Den grundläggande inställningen inom den kvalitativa grenen, är att en text innehåller flertalet betydelser och att tolkning alltid sker i någon grad. Mest lämpligt att analysera med kvalitativ innehållsanalys är enligt Hällgren Graneheim och Lundman (2004) en hel intervju eller observationer, som är tillräckligt stora för att utgöra en helhet och ändå tillräckligt små för att vara möjliga att greppa och handskas med.
Kontext
Informanterna i denna studie är specialistsjuksköterskor arbetande som skolsköterskor på kommunala grundskolor i Västra Götaland, fördelade på 4 kommuner.
9
Urval och deltagare
Livsmedelsverket (2020) redogör för att 66 procent av de barn som är överviktiga i 10–13 års ålder fortsatt lider av övervikt som vuxna. Vi fann det därför lämpligt att förlägga studien till grundskolan då 10–13 åringar antingen är i slutskedet av lågstadiet eller befinner sig på mellan- eller högstadiet. Inklusionskriterier för studien blev således skolsköterskor verksamma inom grundskolan, med minst ett års erfarenhet. De skulle ha en specialistsjuksköterskeexamen med inriktning distriktsköterska, barnsjuksköterska eller skolsköterska. För att finna informanter som motsvarade dessa krav använde vi oss av strategiskt urval, vilket är lämpligt när avsikten är att finna informanter med erfarenheter av det specifika område som ska beforskas (Bryman, 2018).
Kontakt togs initialt med verksamhetschefer inom elevhälsan i fyra kommuner i Västra Götaland, för att inhämta medgivande för att genomföra studien på respektive enhet och att få tillfråga skolsköterskor om att delta i studien. Ett informationsbrev med kort presentation av studien sändes via mail till verksamhetschefen (bilaga I). Vid godkännande återkom verksamhetschefen med sitt samtycke via mail samt kontaktuppgifter till verksamhetens skolsköterskor. Därefter skickades en förfrågan om deltagande ut till skolsköterskor i den aktuella verksamheten. Förfrågan skickades via mail och innehöll informationsbrev som beskrev studien och dess syfte (bilaga II). I utskicket medföljde även ett samtyckesformulär som de ombads skriva under och sända åter till studiens författare om de önskade att delta.
Därefter togs kontakt via mail eller telefon med berörda skolsköterskor för att bestämma tid för intervjun. I studien kunde slutligen 10 informanter inkluderas (tabell 1). Vid tillfället för intervjun informerades deltagarna om att samtalet spelades in samt att de när som helst kunde avbryta utan att ange orsak.
Tabell 1. Studiens informanter
Intervju nr Utbildning Antal år som
specialistutbildad Antal år som
skolsköterska Årskurser
1 Barnsjuksköterska 8 1,5 7-9
2 Skolsköterska 11 11 f-6
3 Distriktssköterska 1,5 1,5 f-9
4 Distriktssköterska Cirka 40 31 4-9
5 Skolsköterska 4 2 7-9
6 Barnsjuksköterska 8 7 f-9
7 Distriktssköterska 4 4 f-6
8 Barnsjuksköterska 40 25 f-6
9 Distriktssköterska 5 7 f-9
10 Distriktssköterska 15 5 f-9
Datainsamling
Inhämtandet av data skedde under mars 2021, genom enskilda semistrukturerade intervjuer.
Intervjuerna förbereddes med en intervjuguide (bilaga III) uppdelad i frågeområden utifrån skolsköterskans arbetsbeskrivning; hälsofrämjande, förebyggande och behandlande arbete (Socialstyrelsen, 2016). Semistrukturerade intervjuer användes eftersom detta är ett bra sätt att få del av den information som informanterna har, då de öppna frågorna anger riktning, men samtidigt ger utrymme och frihet för informanterna att uttrycka sig och sätta ord på sina upplevelser (Polit & Beck, 2017). På grund av den rådande pandemin genomfördes samtliga intervjuer digitalt, via Zoom. Det är i linje med Högskolan Västs rekommendationer angående intervjuförfarande under pågående pandemi. Den första intervjun gjordes som en pilotintervju men höll tillräckligt hög kvalitet för att inkluderas i studien. Intervjuguiden ändrades inte under studiens gång. Intervjuerna tog mellan 28–54 minuter.
10
Analys
För att analysera intervjuerna användes kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats så som beskriven av Lundman och Hällgren Graneheim (2017) och Hällgren Graneheim och Lundman (2004). Exempel på analysprocessen beskrivs i tabell 2.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen.
Meningsbärande enhet Kondenserad enhet Kod Underkategori Kategori Då meddelar jag ju alltid
vårdnadshavare och erbjuder ja tips och råd och stöd
Meddelar alltid vårdnadshavare och erbjuder råd och stöd
Erbjuder stöd Rådgivning och
stöd Fokus på
vårdnadshavare
I enlighet med hur analysförfarandet beskrivs lyssnades samtliga intervjuer igenom i sin helhet av båda författarna. Därefter transkriberades intervjuerna ordagrant. För att bli bekanta med materialet och få en känsla för helheten lästes hela den transkriberade texten som skulle analyseras igenom upprepade gånger. Meningar och fraser som var relevanta för syftet bröts ut.
Dessa bildade de så kallade meningsbärande enheterna. De meningsbärande enheterna kondenserades med syftet att behålla kärnan i innehållet men med en kortare och mer hanterbar textmassa. Materialet kodades utifrån den kondenserade texten vilket innebar ett synliggörande av analysmaterialets manifesta innehåll. Efter detta gavs koderna etiketter utifrån dess innehåll. De kodade enheterna sorterades sedan in i underkategorier utefter likheter och skillnader för att slutligen placeras i kategorier vars gemensamma nämnare stod att finna i kodernas samstämmiga innebörder. När detta var gjort gjordes en översyn av innehållet i kategorierna för att säkerställa att alla meningsbärande enheter hörde till en relevant kategori och att inga meningsbärande enheter kunde ingå i mer än en kategori. Analysprocessen innebar ett ständigt och upprepat vandrande fram och tillbaka mellan helheten och delarna av texten vilket också beskrivs av Hällgren Graneheim & Lundman (2004).
Förförståelse
Författarna till denna studie har ingen egen erfarenhet av att arbeta som skolsköterska, men har under verksamhetsförlagd utbildning praktiserat inom ramen för elevhälsan. Det var under dessa verksamhetsförlagda utbildningar som intresset för studiens ämnesområde växte fram.
Lundman och Hällgren Graneheim (2017) beskriver att förförståelse kan grunda sig i teoretiska och praktiska kunskaper men också förutfattade meningar. Utifrån att vi genom vår utbildning till specialistsjuksköterskor fått grundläggande kunskaper, såväl praktiska som teoretiska, om elevhälsans arbete och om övervikt hos barn kan vi sägas ha en viss förförståelse om än basal sådan. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) belyser att förförståelse är ett laddat begrepp och att det råder olika uppfattningar kring hur forskare ska förhålla sig till den. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) menar dock att viss förförståelse kring det som avses att studeras kan innebära en djupare förståelse kring kunskapsområdet i slutändan.
Etiska överväganden
Forskning är viktig för samhällets förbättring och tillväxt men behöver regleras och riktas för att den ska göra största möjliga nytta. Det är därför relevant att reflektera över de etiska aspekterna vid all forskning. Det finns fyra framstående forskningsetiska principer som alltid ska tas hänsyn till; Informationskravet, där information om projektet ska ges och villkor för deltagandet tydligt ska framgå. Information om att deltagandet är frivilligt och kan avbrytas när
11
som helst ska komma fram. Samtyckeskravet, syftar till att forskaren skall inhämta samtycke hos dem som deltar i studien. Konfidentialitetskravet innebär att alla uppgifter om enskilda deltagare ska behandlas konfidentiellt och nyttjandekravet, säkerställer att insamlade uppgifter endast får användas för det ändamål de är insamlade för (Vetenskapsrådet, 2017).
Samtliga av de intervjuade skolsköterskorna gavs vid första kontakten en kortare beskrivning av studiens syfte, upplägg och att den skulle mynna ut i en D-uppsats. De informerades om att medverkan byggde på frivillighet och att de närsomhelst under studiens gång kunde välja att tacka nej eller avbryta sin medverkan. Vidare beskrevs att det insamlade materialet skulle komma att behandlas på ett sådant vis att inga obehöriga skulle kunna få tillgång till det och att deltagares namn ej skulle framgå av studiens resultat eller rådata. För att säkerställa att alla skolsköterskor fick samma information om studien skickades även ett informationsbrev ut med en bifogad samtyckesblankett (bilaga II). När intervjuerna genomfördes inleddes samtalet med att säkerställa att intervjupersonen hade kunskaperna om fortsatt frivillighet kring medverkan. De upplystes även om att intervjuerna spelades in.
Såväl de inspelade intervjuerna som de transkriberade texterna sparades på en lösenordskyddad server tillhandahållen av Högskolan Väst. I det transkriberade materialet plockades namn på personer, skolor och kommuner som nämnts i intervjuerna bort. Rådata sparades kvar på servern även efter att texterna transkriberats och tolkats för att opponenter och examinator på förfrågan skulle kunna delges materialet i enlighet med Vetenskapsrådets (2017) rekommendationer.
12
Resultat
Resultatet av den kvalitativa innehållsanalysen frambringade 7 kategorier med tillhörande underkategorier som presenteras i sin helhet i tabell 3. Dessa beskriver skolsköterskans strategier i arbetet med övervikt inom elevhälsan, så väl det förebyggande arbetet som det behandlande.
Tabell 3. Översikt över skolsköterskans strategier i arbetet med övervikt.
Prevention
I denna kategori framkommer hur skolsköterskorna redogjorde för sitt arbete kring problematiken med kost hälsa och motion. Vidare framkom hur skolsköterskorna lägger upp sitt arbete kring det hälsofrämjande och förebyggande arbetet samt hur de identifierade övervikt för att sedan lägga upp sekundärpreventivt och behandlande arbete.
Hälsofrämjande arbete
Det framkom i intervjuerna att flertalet skolsköterskor såg sitt arbete som i huvudsak hälsofrämjande. De beskrev hälsosamtalen som en stomme i det hälsofrämjande arbetet där de
Kategori Underkategori
Prevention • Hälsofrämjande arbete
• Förebygga övervikt
• Identifiera övervikt
• Förebygga fortsatt viktökning Uppföljning • Följa upp kontinuerligt
• Uppmuntra varje liten framgång
• Låta det ta tid
• Ta vid där någon annan börjat Gemensam struktur • Samtala utifrån en metodik
• Arbeta mot samma mål
• Arbeta utifrån rutiner Samverkan • Samverka med andra aktörer
• Samarbeta med pedagogerna
• Samarbeta med vårdnadshavare
• Agera på andras oro
Varsamhet i mötet med barnet • Agera med eftertänksamhet
• Fokus på barnet
• Skydda barnet Vikten görs oviktig • Inte prata vikt
• Inte säga ordet övervikt
• Flytta fokus till måendet Fokus på vårdnadshavaren • Rådgivning och stöd
• Skicka hem tillväxtkurvor
• Förklara att barnet lider
13
får möta samtliga elever. I hälsosamtalen diskuterar de med eleverna, väger, mäter och kontrollerar ryggen. Ofta förstärker de samtalet med skriftlig information i form av informativa broschyrer.
Många av skolsköterskorna var även aktiva i skolans klasser och gick ut i storgrupp för att informera, samtala med och möta eleverna. Detta gjordes både inför hälsosamtalen, men även som fristående informationsträffar eller föreläsningar. Flera redogjorde för att de driver projekt där de går ut i grupp för att lyfta frågor kring kost, motion, sömn, livsstil och hälsa i stort. En strategi som framkom i detta var repetition. Att repetera information både i storgrupp och på enskilda samtal framkom som en del i ett vinnande koncept. Skolsköterskorna lyfte fram att det finns försvårande omständigheter så som tidsbrist. För även om de ville och hade ambitioner att genomföra arbete i klassrummen var tiden för knapp.
Vi ska jobba mer främjande, förebyggande och börja redan på lågstadiet och fortsätta på mellanstadiet och sen högstadiet /…/ vi vill gå in mer i mående och självkänsla /…/ hur man ska göra de här goda valen i livet så då kommer ju rörelse och att man äter inte skitmat och man pratar mer om sånt så kommer vi ju antagligen mycket att rätta till sig i farten om man säger så. (Intervju 10)
Flera av skolsköterskorna uppgav att de arbetar med skolan i stort och försöker påverka fritidspedagogernas engagemang kring rastaktiviteter och rörelse på och utanför lektionstid. På en av skolorna med yngre barn har eleverna fått vara med och planera en rastaktivitet och sedan fått agera värd och bjuda in de andra eleverna, vilket har höjt statusen på denna typ av aktivitet.
Skolsköterskorna uppgav även att de för dialog med fritidspersonal om bakning och fika på fritids, för att minska eller helt ta bort detta. I de fall där det fanns kiosk i anknytning till skolan fördes en dialog med ansvarig personal kring utbudet, för att få ned sockerkonsumtionen.
Jag försöker väl om jag kan påverka skolan i stort /…/ Så att man får in mycket, så mycket aktivitet som går, fysisk aktivitet. Och att de kan avbryta och ta paus och röra på sig, så att de inte bara sitter stilla väldigt, väldigt, långa pass. Där kan man ju kanske vara med lite och försöka påverka, i alla fall och hur schemaläggning och sådant… Det får man faktiskt kämpa för ibland. (Intervju 4)
Förebygga övervikt
Även det mer specifikt förebyggande arbetet visade sig i intervjuerna ta utgångspunkt i hälsosamtalen och arbetet ute i klasserna. Flera skolsköterskor redogjorde för att det alltid ingår att prata om kostvanor och motion i hälsosamtalen, vare sig barnet bedöms som överviktigt eller ej. Det handlar om kostrådgivning utifrån tallriksmodellen, att äta frukost, regelbundna måltider, hur stor en portion kan vara och att det kan räcka med en portion. Det framkom att hälsosamtalen framförallt syftar till att uppmuntra eleven att göra goda val, kring kost och aktiviteter.
Jag använder ju ganska mycket mig av denna (Broschyren ”Må bra på högstadiet”). Där vi pratar om måltids, vad vad man behöver äta och vad det kan vara liksom. Det räcker, me…man ska äta ungefär 5 gånger per dag det, det räcker med det liksom och och portionsstorlekar och att man kanske inte behöver ta om utan, det räcker oftast med en portion och så där. (Intervju 5)
14
Det framkom i intervjuerna att det bland elever och vårdnadshavare med utländsk bakgrund finns kulturella skillnader kring motion, kost och framför allt sockerintag. Skolsköterskorna lyfte också fram att det bland personer med invandrarbakgrund finns en större kulturell acceptans för pojkar att ägna sig åt fysisk aktivitet. Detta leder till att flickor i regel är mer stillasittande och fysiskt inaktiva än pojkar. För att bemöta detta skickar skolsköterskan hem anpassade broschyrer om kost och motion, skrivna på mottagarens modersmål.
Det förebyggande arbetet framhölls som en del av EHT:s arbete. Även om det specifika arbetet med övervikt var skolsköterskans ansvar, lyftes dessa frågor i teamet, för att få samsyn.
Identifiera övervikt
För att identifiera övervikt hos skolbarnen uppgav intervjupersonerna att hälsobesöken spelar en central roll. Dels genom tillväxtkontrollerna, men också att det ger möjligheten att visuellt bedöma eleverna. Skolsköterskorna uppgav att det blir extra tydligt i de årskurser då man gör ryggkontroller, där eleverna tar av sig på överkroppen. Några av skolsköterskorna redovisade att de rör sig en del runt eleverna, i korridorerna och ute på skolgården och menade att de på så vis kan upptäcka om någon inte hänger med i de andra barnens tempo eller klarar av att göra det de andra barnen mäktar med på grund av övervikt.
Jag hade ju sett barnet också ute på skolgården och såg ju också att det var svårt för henne att hänga med i fysiska aktiviteter och sådant. Ja, och mamman var lite tveksam och jag försökte verkligen /…/ det handlar ju om att hon ska kunna mår bra och att orka vara med och få chansen till det och så. Ja, så fick jag ju träffa barnet. (Intervju 3)
Förebygga fortsatt viktökning
För att förebygga fortsatt viktökning bland eleverna och vidta rimliga åtgärder uppgav flertalet av intervjupersonerna att de jobbar med att kartlägga elevens kost- och motionsvanor tillsammans med eleven och vårdnadshavare för att utröna vari problemet ligger. De uppgav att det är viktigt att se till helheten och inte bara stirra sig blind på kurvorna.
Man måste ju hitta, det är en kartläggning man måste göra, att hitta vad är det som händer under dagen, vad vad är det som blir den här extra bördan för kroppen som gör att man inte, så att man går upp i vikt liksom och där kan ju vi verkligen hitta saker. (Intervju 10)
Åtgärderna som sattes in tog utgångspunkt i graden av viktökning som framkom av barnets tillväxtkurvor. En liten viktökning leder vanligtvis till en bifogad notis med tips och råd som medföljde det kuvert med tillväxtkurvor som skickades hem till vårdnadshavarna. En påtagligare viktökning innebär mer konkreta åtgärder, även det i samråd med vårdnadshavare.
De råd som skolsköterskorna uppgav att de ger eleverna och deras föräldrar fokuserar på kroppens funktion och att kroppen ska må bra, inte på vikt och utseende. För att göra det mer konkret beskrev en del av skolsköterskorna att de ger uppdrag till barnen, som till exempel att äta en grönsak om dagen i en vecka, för att sedan utvärdera, pusha och peppa. Skolsköterskorna lade stor vikt vid att trycka på det som barnet gjorde bra och på att uppmuntra dem att göra bra val i vardagen, och inte fokusera på vikten i sig. Det framkom också att ett enstaka råd kunde vara det som behövdes för att nå framgång och göra skillnad om barnet hörsammade det.
Jag tror man lätt blev väldigt ivrig med att ge massa med många råd liksom, men det kanske räcker med bara ett råd. Bara de tar det och lever efter det så kan det göra jättestor förändring. (Intervju 4)
15
Rent faktiska åtgärder kunde innebära att göra begränsningar kring måltiderna som serverades under skoldagen. Det kunde vara att barnen enbart får ta ett visst antal av något, eller bara får ta en portion av lunchen som bjuds. I de fall där barnet hade en kraftig viktökning och eventuellt föll inom ramarna för fetma kunde åtgärden bli att barnet remitterades till barn- och ungdomsmedicin, för vidare handläggning. ”Fysisk aktivitet på recept” där barnet remitterades till rehabiliteringsmottagning för ändamålsenlig träning beskrevs även det som en åtgärd i ett par av intervjuerna. Vikten av att engagera vårdnadshavarna för att få till stånd en förändring i hemmet lyftes också fram som en nyckel. Flera av skolsköterskorna menade att även om skolan spelar en viktig roll så är det vårdnadshavarna som ansvarar för matinköp, kosthållning och kostvanor i barnets hemmiljö vilket innebär att de måste ta en ledande roll i förändringsarbetet på hemmaplan.
Uppföljning
Skolsköterskorna beskrev att mycket av det arbete som görs inom ramen för elevhälsans arbete med övervikt handlar om uppföljning. Att följa upp identifierad övervikt, hålla kontakt med barn och vårdnadshavare för att utvärdera åtgärder samt stötta och fungera som bollplank.
Följa upp kontinuerligt
Kontinuerlig uppföljning och tät kontakt är strategier som lyftes fram i intervjuerna.
Regelbundna besök för att väga, utvärdera och följa upp vad som gjorts sedan senaste besöket.
Vad som har fungerat bra och vad som fungerat mindre bra. Vid varje sådant besök arbetar sig skolsköterskan och barnet stegvis närmare en hälsosammare livsstil och en tillväxt som planar ut på viktkurvan. Skolsköterskorna redogjorde dock för en olikartad syn kring vad en ”tät kontakt” innebar. Den varierade i intervjuerna från ett besök i månaden till ett besök i kvartalet upp till halvårsvisa träffar.
Det är svårt. Man kan inte göra allting på ett samtal utan det handlar väldigt mycket om uppföljning. (Intervju 4)
Uppmuntra varje liten framgång
Att inta en coachande och uppmuntrande roll framhölls som ett framgångsrecept. En av skolsköterskorna beskrev vikten av att se och förmedla varje litet framsteg som en framgång och samtidigt lyfta frågan kring vad som varit framgångsfaktorn. Att använda skolans digitala verktyg för att skicka påminnelser och pusha på är andra strategier som anammas av skolsköterskorna.
…så följer jag upp med vikt och samtal med föräldrar och går det inte så bra så tar vi ett nytt läkarbesök och går det väldigt bra så är det bara pepp, pepp från oss och fortsätta med det de gör bra och ta reda på vad gör ni som fungerar och det har gått väldigt bra det är lyckat. (Intervju 10)
Låta det ta tid
Övervikt är ingen ”quick fix”, något som löser sig från en dag till en annan. Det gäller att hålla i och hålla ut och framförallt inte ge upp, menade skolsköterskorna. De beskrev att det kan handla om vårdnadshavare som inte accepterar att det görs insatser eller ens att frågan lyfts till diskussion, att då låta tiden göra verkan och komma med nya påstötningar längre fram om övervikten kvarstår. En av skolsköterskorna sammanfattade arbetet som en process med
16
utgångspunkt i en tidig identifiering av problemet, kontinuerlig uppföljning, ihärdigt arbete och att inte ge upp.
…kontinuerlig uppföljning alltså att man tid tidig alltså att man identifierar det tidigt ju tidigare desto bättre och att man är ihärdig skulle jag säga att man inte ger upp.
(Intervju 7)
Ta vid där någon annan börjat
Det framkom i intervjuerna att mycket av det arbete som görs med överviktiga elever utgår från att ta vid där någon annan påbörjat en insats. De skolsköterskor som arbetar med förskoleklasserna beskrev att de inför varje skolstart får överrapporteringar från BVC- sjuksköterskan kring de elever som fått placering på deras respektive skolor. Vid dessa möten diskuteras varje enskilt barn och i de fallen BVC har påbörjat ett arbete kring ett barn med övervikt redogörs vilka insatser som gjorts och var skolsköterskan rekommenderas att ta vid.
Samma gäller för elever vid byte av skola, exempelvis vid övergången mellan-och högstadiet.
Vi har också bra samarbete med BVC. Vi får liksom muntlig rapport på alla barnen som börjar förskoleklass. Då brukar vi prata lite grann med dem hur de har, ja hur dem har pratat med föräldrar om de remitterat vidare, hur ska vi gå vidare så de barnen de har vi ju liksom under lupp direkt kan man väl säga. (Intervju 7)
Gemensam struktur
I denna kategori redogörs för i vilken utsträckning skolsköterskorna beskrev att de arbetar utefter en existerande handlingsplan, om de har en särskild metod att luta sig mot i samtalet med barnen och deras upplevelse av vikten att arbetsgruppen jobbar likvärdigt.
Samtala utifrån en metodik
Det framkom i flertalet av intervjuerna att skolsköterskorna har en klar struktur för hur samtalen med det överviktiga barnet ska genomföras. Så väl MI (motiverande samtal) som BP-samtal (brännpunkt-samtal) lyftes fram som välfungerade metoder för att få barnet delaktigt och motiverat i arbetet kring sin övervikt. Genom att i samtalet med eleven låta barnet själv resonera sig fram till vilka förändringar hen är villig att göra, kunde skolsköterskan tillsammans med barnet identifiera hanterbara lösningar. Skolsköterskorna beskrev att de fungerar som ett motiverande bollplank som stöttar, pushar och uppmuntrar vid framgång
När de är lite äldre och de själv kommer och säger att jag skulle vilja ha hjälp med det här.
Jag vill ha hjälp med att gå ner i vikt då är ju MI ett bra redskap att använda för att få dem att själva nappa liksom se vad som, hur de själva kan göra. (Intervju 10)
Arbeta mot samma mål
Några av skolsköterskorna lyfte vikten av konsensus inom den egna organisationen. De menade att arbetet kring övervikt behöver följa tydliga riktlinjer som syftar till gemensamma mål. De ansåg att det bidrar till kontinuitet och tydlighet för barnen om insatserna och uppbyggnaden är jämförbar oavsett vilken skola inom kommunen som berörs. Genom att arbeta på detta vis kan en skolsköterska lättare ta vid det som någon annan påbörjat när barnet exempelvis flyttas upp från lågstadiet till mellanstadiet och eventuellt byter skola och/eller skolsköterska.
17
Vi försöker jobba alla vi skolsköterskor ganska likvärdigt så vi, så att alla får samma på alla skolor i kommunen var man än går. (Intervju 2)
Arbeta utifrån rutiner
Det beskrevs i intervjuerna att skolsköterskorna arbetar utefter handlingsplaner, PM, rutiner och medicinska ledningssystem som beskriver hur övervikt ska förbyggas, bemötas och behandlas. Där redogörs bland annat för när det är aktuellt för skolsköterskan att kontakta vårdnadshavare och vid vilka tillfällen barnet hänvisas vidare till skolläkare eller remitteras till barnmottagning. Skolsköterskorna menade att de ser organisationens rutin som ett ramverk vilket underlättar arbetet och gör det möjligt att arbeta likvärdigt och mot samma mål.
Om inte annat så vet ju alla hur det ska vara så att inte man gör efter sitt eget tyckande för det är väl det som är det svåraste om vi skiljer oss åt. (Intervju 9)
Dock framgick det av några av intervjuerna att de framarbetade rutinerna kring agerade i samband med att övervikt identifieras frångås. Det beskrevs att den centrala elevhälsan har riktlinjer kring hur förfarandet ska se ut, exempelvis hur kontakten med vårdnadshavare ska hanteras, men att skolsköterskorna i många fall väljer att frångå dessa och agera efter eget tyckande och tänkande.
Vi har ju en handling, en kommunal handlingsplan exakt hur vi ska göra. Vi ska bjuda in vårdnadshavare till besök och man ska framförallt informera då. Men det är ju sällan att man ser att det där handlingsprogrammet följs. (Intervju 1)
Ett par av intervjupersonerna beskrev att deras organisation helt saknar PM att arbeta utefter när det kommer till övervikt. Det framkom att de gått utbildningar där de kunnat tillgodogöra sig kunskaper och fått tips och idéer kring hur de ska tänka när de möter ett överviktigt barn i elevhälsan. Men att detta mer inneburit individuell utvecklig för skolsköterskan som individ än ett systematiskt förbättringsarbete för organisationen i stort.
…sen är vi jättedåliga med att ha olika PM vi har tyvärr ingen lista att det här gör vi, vi gick den här utbildningen det har väl de Andra sagt också och där fick man otroligt mycket tips och att lägga i sin egen ryggsäck men ja det är svårt. (Intervju 9)
Samverkan
En stor del av skolsköterskans arbetsbeskrivning handlar om att samverka med andra. Hen ingår i så väl explicita som informella grupper/team där samarbete kring olika frågor ligger i fokus.
EHT är ett exempel på formellt sammanhang där skolsköterskorna verkar. De outtalade samarbetena beskrivs i ordalag av att samverka med andra professioner inom skola eller remissinstanser.
Samverka med andra aktörer
Merparten av skolsköterskorna belyste att de upprätthöll sin kompetens och sitt kunnande genom samarbete med vårdaktörer som besitter specialistkompetens. Detta berörde såväl det hälsofrämjande som det behandlande arbetet och medför en kontinuerlig kvalitetssäkring med fortbildning där skolsköterskan tar del av aktuell forskning och nya metoder. En av de kommuner som representeras i studien hade ett utpräglat samarbete med kommundietist,
