Masteruppsats i offentlig förvaltning VT 2012 Förvaltningshögskolan, Göteborgs universitet Matilda Bengtsson
Handledare: Lena Lindgren Examinator: Stig Montin
HÖG STANDARD?
En studie om kvalitet och kvalitetsmätning i socialtjänst
FÖRORD
Så är vi då här. Uppsatsen är klar och de som tackas bör skall uppmärksammas. Det har varit en omtumlande tid det här uppsatsskrivandet. Att ensam motivera sig till att läsa tusentals sidor och skriva något varje dag har varit svårt, ibland tråkigt men också oerhört lärorikt. Det har varit en termin som inte liknat någon annan under utbildningens gång.
Denna uppsats balanserar någonstans på gränsen mellan det abstrakt akademiska och den praktiska omvärlden. Min förhoppning är att yrkesverksamma både inom kvalitetsarbete och socialtjänst skall kunna läsa uppsatsen och känna att den kan ge nya insikter i arbetet.
Så är det då dags att lämna Campus trygga famn. Innan dess finns det dock vissa personer som förtjänar ett särskilt tack. Först och främst vill jag framföra min tacksamhet till min handledare Lena som funnits där och med en oerhörd kunskap och erfarenhet hjälpt mig och lett in mig på rätt väg i stunder av tvekan. Vidare vill jag även tacka min far Henry Bengtsson som med en bakgrund inom socialtjänsten kommit med ovärderliga synpunkter och ett kritiskt förhållningssätt till mitt ibland något tillkrånglade språk. Tack också till Joakim Malmberg som fått stå ut med min vånda och mitt ibland högljudda grubblande kring kvalitet och framförallt livskvalitet, ditt stöd och dina uppmuntrande ord under uppsatsens gång har betytt mycket. Mitt slutliga tack vill jag rikta till Clara Engstrand - min ständiga parhäst, kurskamrat och framförallt sällskap under många och långa timmar på Studietorget.
Tack!
Matilda Bengtsson Göteborg juni 2012
Innehållsförteckning
2
FÖRORD...1
FÖRKLARINGAROCHAKRONYMER... 2
1. INLEDNING...3
1.1. Problembeskrivning... 3
1.2 Syfte och forskningsfrågor... 5
1.3 Uppsatsens fortsatta disposition... 6
2. BAKGRUND...6
2.1 Särdrag i socialt arbete... 6
2.2 Implementering av dokumentations- och kvalitetssäkringssystem i socialtjänst...7
2.3 Gryning vård AB... 8
3. UPPSATSENS METOD & DESIGN...9
3.1 Val av undersökningsobjekt –en fallstudie...9
3.2 Programteori som metodverktyg... 11
3.3 Hur frågorna har besvarats – undersökningens tillvägagångssätt...14
3.4 Avgränsningar... 16
4. REFERENSRAM...16
4.1. Teoretiska utgångspunkter i korthet – en översikt...16
4.2. Kvalitetsbegreppet... 17
4.3 Begreppet livskvalitet och dess mätbarhet...21
4.4 Olika sätt att arbeta med kvalitet... 23
4.5 Närbyråkrater och implementering...25
4.6 Kvalitetssystems uppbyggnad... 27
5. RESULTAT...29
5.1 Gryning vård AB:s nuvarande kvalitetsmål och problematik...29
5.2 Huvudprocess klient... 31
5.2.1. ADAD och DOK... 31
5.2.2 Evidur... 32
5.3 Huvudprocess kund... 33
5.3.1 NKI-enkäter... 33
5.4.Huvudprocess organisation... 34
5.4.1. Verksamhetsgenomgångar... 34
5.4.2 Intern rapporteringsplikt... 35
5.4.3 Tillsynsmyndigheternas granskningar...36
5.4.4 Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:10...36
5.5 Programteori för kvalitet för Gryning...38
6. RESULTATDISKUSSION...39
6.1 Den mätbara kvaliteten... 39
6.2 Att arbeta med kvalitet... 42
6.3 Livskvalitet och mätandet av detsamma – en omöjlig nödvändighet?...44
6.4 Implementering med närbyråkrater – problem och möjligheter...45
7. SLUTSATSER...46
7.1 Studiens sammanfattande slutsatser...46
7.2 Uppsatsens bidrag till forskningen...48
7.3 Förslag på vidare forskning... 48
8. REFERENSLISTA...50
8.1 Litteratur... 50
8.2 Utredningar, dokument, lagar och föreskrifter...51
8.3 Avhandlingar och universitetspublikationer...52
8.4 Källor på internet... 52
8.5 Interna arbetsdokument & bolagsspecifika dokument...53
9. SAMMANFATTNING... 54
3
4
Förklaringar och akronymer
ADAD – Adolescent Drug Abuse Diagnosis. Intervjumetod för utredning av unga missbrukare.
BBIC – Barns behov i centrum. Kvalitetsutvecklingssystem för barn – och familjeområdet.
Syftet är att stärka barn och ungas delaktighet i vården. Systemet ska skapa enhetlighet över landet samt förbättra och kvaliteten i den sociala barn- och ungdomsvården. Systemet kräver licens från Socialstyrelsen.
DOK – Dokumentationssystem som bygger på halvstrukturerade intervjuer med klienten vid inskrivning, avstämning, utskrivning och vid uppföljning inom av missbrukarvården.
Evidur – Ett, av Gryning vård AB, utvecklat utvärderingssystem.
Klient – Brukaren av socialtjänsten, det vill säga den slutliga konsumenten.
Kund – I detta fall den aktör som köper Grynings tjänster.
Kvalitetssäkring – Systematiskt och kontinuerligt arbete som syftar till att förhindra att brister och fel uppstår.
Lex Sarah – 14 kap. 3 § i socialtjänstlagen, föreskriver anmälningsplikt för den som
uppmärksammar eller får kännedom om missförhållande eller misstanke om missförhållande i omsorgerna.
LSS – Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade.
NKI – Nöjd kund index. Enkäter som mäter kundtillfredsställelse.
Självskattning – Bedömning av eget arbete, egen utveckling etcetera som sker med grund i egna erfarenheter. Står ofta i relation till hur det förhöll sig tidigare.
SOL – Socialtjänstlagen.
SOSFS – Socialstyrelsens författningssamling.
1. INLEDNING
1.1. Problembeskrivning
New public management (NPM) har dragit in som en stormvind över hela det svenska offentliga landskapet under senare år. NPM, som består av en rad idéer och teorier vilka bygger på tanken att offentlig verksamhet bör styras mer likt privat dito, brukar även kallas för företagiseringen av det offentliga. Med styrmedel lånade från näringslivet är tanken att offentlig verksamhet ska nå en högre effektivitet och bli mer kostnadseffektiv.
Det område där NPM har fått störst genomslag torde vara på lednings- och styrningsfunktionerna. Istället för att, som tidigare var brukligt, använda sig av detalj- och regelstyrning är det, som en följd av NPM, idag vanligare att sätta upp mål och förväntade resultat och styra med hjälp av dessa. Målstyrning är idag det populäraste sättet att styra offentliga verksamheter (cirka 80-90 procent av alla kommuner tillämpar någon form av målstyrning).1
I en verksamhet som tillämpar målstyrning blir ledningens uppgift att försöka förutse möjliga händelser och skeenden i verksamheten och utefter dessa utforma rutiner och processer för hur de skall hanteras. Målstyrningens genomslag kan dock vara problematisk, inte minst i mjuka sektorer. Men en majoritet av kommunerna använder sig av målstyrning, och de flesta gör det genomgående. En sektor som brukar lyftas fram som ett exempel på ett område där det är synnerligen dåliga förutsättningar för målstyrning är socialtjänsten. Anledningarna till att mjuka sektorer såsom socialtjänst anses lämpa sig sämre för målstyrning är att det är svårt att formulera tydliga mål för dem. Trots detta används målstyrning i socialtjänsten.2
Då målstyrning tillämpas blir uppföljning och utvärdering viktiga styrmedel.
Uppföljningarnas och utvärderingarnas primära uppgift är att mäta måluppfyllelse. En god utvärdering ska kunna svara på frågan: når vi våra uppsatta mål? Är målet då otydligt formulerat så blir utvärderingen svår att genomföra på ett tillfredsställande sätt. Oklara mål leder därmed till sämre styrning. Att en så viktig verksamhet som den sociala omsorgen brister i ett sådant hänseende är naturligtvis bekymmersamt. Det är ett problem både för de som arbetar i verksamheten och för de som behöver stöd.
1 Siverbo & Brorström 2008, Svenska kommunförbundet 2004
2 Lindgren 2006
Socialstyrelsen kom 2011 med en ny föreskrift, SOSFS 2011:9, vilken ställer högre krav på utförare av socialtjänst vad gäller kvalitet och kvalitetsuppföljning. Socialstyrelsen visar upp en relativt icke-problematiserande syn på uppföljning och utvärdering i socialt arbete. Detta speglar dock inte verkligheten för de som arbetar med kvalitet och uppföljning inom just de här områdena. Istället finns det ett stort upplevt problem då insatser från socialtjänst skall följas upp. En av anledningarna är att insatserna som ges inte är isolerade händelser i en människas liv. Då en insats från socialtjänsten utförs sker det parallellt med en rad andra skeenden.3 Därför är det svårt att isolera vad eller vilken insats som åstadkommit förändring.
Vidare har de flesta som är i behov av insatser från socialtjänsten ofta fler än ett problem som behöver avhjälpas vilket också kräver insatser av flera olika slag.4
Ett av de vanligaste målen för socialtjänsten är att den ska hålla hög kvalitet, men i och med att kvalitet i social omsorg ofta är odefinierad och då flera insatser inte sällan görs parallellt är uppföljning och utvärdering av ett sådant mål svårt. Att svara till hur varje specifik insats påverkar klienterna låter sig sällan göras. Den sociala omsorgen har, oftast, ett gemensamt mål och det är att det ska leda till förändring och förbättring för den enskilde. Trots detta måste kvalitetsmålen följas upp. I många fall av målformuleringar i socialtjänst brukar effektmålen för klienterna ofta uttalas i termer av livskvalitet. En förbättrad livskvalitet för klienten är slutmålet för själva insatsen, vilket också är rimligt rent förnuftsmässigt. Men kvalitet och livskvalitet är inte de tydligaste av begrepp. Vad är det som ligger inbäddat i dessa modeord? Den som inte är insatt i socialtjänst men ändå sysslar med utvärdering eller målstyrning skulle nog anta att det finns vetenskaplig grund och tydliga begreppsdefinitioner som ligger bakom dessa, till synes självklara, mål. Ett sökande efter tydliga definitioner och teorier som organisationer använder kring kvalitet och livskvalitet kan dock bli utdraget. Det verkar nästan som att en av de största välfärdstjänsterna vi har i Sverige, socialtjänsten, styr efter mål utan teoretisk grund och snarast bygger på en vag common-sense tanke, i ordets filosofiska betydelse.
En annan aspekt av det sociala arbetet är att det ofta finns implementeringssvårigheter i dessa organisationer. Implementering som bygger på top-down perspektiv har dåliga förutsättningar att lyckas. Anledningen till det är att organisationerna är komplexa och medarbetarna är de som besitter den största kunskapen om hur verksamheten fungerar i praktiken.
3Rogers, Patricia i Blom, Morén & Nygren 2011
4 Ibid.
Implementering i organisationer som sysslar med socialtjänst kan således inte ske med ett klassisk byråkratiskt arbetssätt.
Det är svårare att utföra uppföljning och utvärdering i social omsorg än i de flesta andra branscher. Detta beror på de aspekter (komplexiteten i definition av kvalitet och livskvalitet, svårigheterna i mätandet av effekter av verksamhet samt problematiken i implementera dokumentations- och kvalitetssystem) som nämnts ovan. Här finns anledning att närmare utreda varför det ser ut som det gör, men framförallt om det finns lösningar på problemen.5 1.2 Syfte och forskningsfrågor
Syftet med uppsatsen är att genom tydliggörande av kvalitet som begrepp göra en översyn av kvalitetsarbete inom socialtjänst och ge ett ge ett konkret förslag, med teoretiskt grund, på hur det är möjligt att arbeta med kvalitet inom socialtjänsten.
Programteori är en metod som ofta förespråkas som ett sätt att utveckla eller vidareutveckla ett system för uppföljning av kvalitet. Därför används programteori som ett redskap för att ta reda på hur kvalitetsarbete kan göras på ett framgångsrikt sätt. Problematiseringar och diskussioner kring kvalitetsbegreppet och operationalisering av begreppet står i centrum.
De forskningsfrågor som kommer att arbetas utifrån för att på så vis besvara syftet är:
Hur kan kvalitet i socialt arbete definieras och operationaliseras?
Vad är livskvalitet och går det att följa upp?
Vilka hinder kan föreligga i implementeringen av ett kvalitetssystem i en organisation?
Uppsatsens utgångspunkt är att det finns svårigheter i att definiera kvalitet i socialt arbete, men förhoppningen är ändock att kunna göra detta på ett sätt som är förankrat i litteratur, lag och de upphandlingsunderlag kommunerna lämnar ut. Livskvalitet är ett av de svårdefinierade mål som hela tiden återkommer i målbeskrivningar för socialtjänsten. Det är därför relevant att fråga sig hur begreppet livskvalitet kan definieras och om det är ett mål som går att styra efter. I och med frågan om implementering av kvalitetssystem i organisationer är det relevant att lyfta den särart som finns inom socialt arbete och utreda huruvida det finns inneboende faktorer i det sociala arbetet som försvårar implementeringen.
5 Blom & Morén 2007
1.3 Uppsatsens fortsatta disposition
Nästa kapitel innehåller tidigare forskning och bakgrundsinformation som är av vikt för förståelsen av uppsatsen. I kapitel tre återfinns metodval för uppsatsen, här innefattas tillvägagångssätt, avgränsningar och forskningsdesign. I kapitel fyra presenteras begrepp och teoretiska utgångspunkter som tillsammans bildar den teoretiska referensram som uppsatsens analys bygger på. I det femte kapitlet redogörs för resultatet och i det efterföljande, kapitel sex finns resultatdiskussionen där empirin ställs mot referensramen för att således leda fram till vetenskapliga slutsatser. I det avslutande kapitlet sammanfattas uppsatsens slutsatser och slutliga reflektioner avges.
2. BAKGRUND
Uppsatsen bygger dels på tanken att målstyrning och utvärdering hänger tätt samman och att utvärdering och uppföljning är en förutsättning för att målstyrningen skall fungera. Vidare bygger uppsatsen även på tanken att tjänstesektorn i allmänhet och den sociala omsorgen i synnerhet har en särart vilken gör den svårare att följa upp. Med anledning av detta presenteras dessa områden närmare i detta kapitel. Avslutningsvis, i detta kapitel, presenteras också en baslinje för det bolag vilket utgör uppsatsens fallstudie.
2.1 Särdrag i socialt arbete
När en klient söker bistånd eller anmäls till socialtjänsten innebär det att en social utredning inleds. Utredningens syfte är att kartlägga klientens situation för att kunna bedöma vilka behov klienten har och vilka resurser hen behöver. Med utredningen som grund fattas beslut om bistånd. Dock är det sociala arbetet sällan så logiskt och rationellt som ovan beskrivits.
Allt som oftast är det svårt att skilja på de olika insatser, utredningar, kartläggningar etcetera som används som en del i förändringsarbetet. För det är just vad socialtjänst i grunden handlar om, att förändra och ge förutsättningar för livskvalitet och skälig levnadsnivå.
Socialarbetaren har en komplex roll där socialarbetaren agerar såväl administratör, expert, och behandlare som rådgivare, vägledare och medmänniska. Vilka roller socialarbetaren intar beror på vem klienten är och inom vilket område denna klient behöver insatser. Den rad parallella insatser som klienterna ges innebär en stor svårighet i uppföljningsarbetet. Det är svårt att urskilja vilken av insatserna som ledde till vilket resultat. 6
Vidare är ett viktigt särdrag i det sociala arbetet att det i största möjliga utsträckning bygger
6 Eriksson & Karlsson 1990
på frivillighet från klientens sida. Dock finns det även tvångslagstiftning som är nog så viktig för socialtjänstens arbete. Inom ramen for tvångslagstiftningen ligger nämligen socialarbetarnas största utmaning – att förändra människors liv vare sig klienten själv vill det eller ej.7
2.2 Implementering av dokumentations- och kvalitetssäkringssystem i socialtjänst
Traditionellt sett har implementeringsforskning och implementeringsteori utvecklats inom statsvetenskapen och då ägnat sig åt frågor rörande policy, politiska processer och implementering av statliga beslut och reformer. Dock har det på senare år blivit allt vanligare att använda sig av anpassade implementeringsteorier för socialtjänst, kriminalvård, utbildning och så vidare. Tack vare forskning på dessa områden har problemen med att implementera i organisationer som består av olika intressenter, nivåer och visioner om att förändra mänskligt beteende kunnat lyftas.8
Karin Alexandersson gjorde i sin avhandling rörande implementering av dokumentationssystem i socialtjänst en litteraturstudie på området. 9 Alexandersson har gått igenom en rad olika projekt för dokumentation i socialt arbete. Alexandersson finner att det egentligen sällan är dokumentationssystemen i sig som felar i socialtjänsten, snarare är det implementeringen av systemen som brister. De orsaker som Alexandersson redovisar är bland annat ledningens misslyckande med att: göra en organisatorisk koppling, skapa gemensamma mål mellan intressenter och/eller tydliggöra rationalitet i systemen.10 Det dokumentationssystem som avses införas får inte heller hamna i en konkurrenssituation med andra projekt eller ordinarie verksamhet. Finns det inte tid att lära sig det nya systemet så är förutsättningarna dåliga för att systemet kommer fungera.11 Vidare är det problematiskt att implementera ett helt dokumentationssystem i en organisation på en och samma gång. Tre olika studier Karin Alexandersson tagit del av visar på vilka problem detta kan innebära.
Studierna berör DOK, BRA och DUR (vilka alla är omfattande intervjubatterier) där det gemensamt för studierna är att en implementering i hela organisationen lett till en ryckighet i projektet vilken uppfattats som negativ och därmed lett till problem i projektets legitimitet och ett misslyckande i användandet av systemet.12
7 Pettersson 1994
8 Premfors 1989
9 Alexandersson 2006
10 Eriksson & Karlsson 1990
11 Johansson, Löfström & Ohlsson 2000
12 Karlsson 1992, Ahlberg & Leissner 1996, Larsson 2005
Tillämparen av implementeringsobjektet ska kunna, vilja och förstå detsamma för att kunna genomföra implementeringen med önskvärt resultat. Att vilja och kunna kan hänga ihop med saker som: arbetsbelastning, ledningsproblem, personalkonflikter och personalomsättning.
Brister i motivation och inställning kan också ställa till det för implementeringsprocessen.
Den som arbetar i verksamheten måste känna ett behov av utvärdering, kvalitetssystem, dokumentation eller vad det nu är som ska implementeras. Att förankra och informera om implementeringsobjektet är vidare viktigt. Detta bör göras redan i utformningen av objektet för att öka känslan av delaktighet.13
Utvärdering är ofta ett långsiktigt projekt men det är speciellt i implementeringsstadiet som det är extra tidskrävande. Brist på tid för systematisk dokumentation, uppföljning och aggregering är således en återkommande förklaring till att metoderna ASI, DOK och DUR inte implementerats i den omfattning som avsetts. 14
Av flera studier framgår vikten av att den som använder metoderna snabbt får feedback.
Feedbacken kan komma antingen från klienterna eller inifrån organisationen.15 Dessvärre är det vanligt att socialsekreterarna överhuvudtaget inte ges någon återkoppling alls på sitt uppföljningsarbete. Resultatet blir då att socialsekreterarna slutar göra de uppföljningar och kartläggningar som de inte själva ser ett omedelbart syfte med. Detta är givetvis olyckligt eftersom det kan finnas syften och mål med utvärdering och dokumentation som snarare ligger på organisationsnivå än på individnivå.16
2.3 Gryning vård AB
Författaren av denna uppsats skall som en del i att besvara frågeställningarna, vilka återfinns i kapitel tre, göra en översyn av ett kvalitetssystem för ett kommunalägt bolag. Bolaget som valts för denna studie är Gryning vård. Gryning vård ägs gemensamt av kommunerna i Västra Götalands län. Bolaget sysslar med socialtjänst i olika former och är bland annat landets största företag inom Hem för Vård och Boende med ett trettiotal verksamheter över hela länet.
Gryning är ett icke vinstdrivande företag. Målet är att bolaget skall ha ett kvalitets- och ledningssystem som får legitimitet i hela organisationen och samtidigt följer de riktlinjer för kvalitetsarbete som Socialstyrelsen satt upp.
13 Larsson 1999
14 Ibid.
15 Alexandersson 2006
16 Ibid.
Bolaget vilar på en samhällsnyttig grund och ändamålet är att ”utveckla och tillhandahålla vård-, behandlings-, utrednings- och rådgivningsresurser ”17
Gryning har ca 35 verksamheter i Västra Götaland. Enheterna har olika inriktning inom ramen för den sociala omsorgen: institutionsvård för barn och familjer, institutionsvård för ungdomar, missbrukarvård, öppenvård, LSS-boende och asylboende, boende för ensamkommande flyktingbarn och familjehemsvård. Verksamheterna har en stor bredd och sysslar med olika metoder sinsemellan. 18
I november 2011 kom en ny föreskrift från Socialstyrelsen som är huvudsaklig tillsynsmyndighet för Grynings verksamhet. Föreskriften omfattar samtliga aktörer som verkar under Socialtjänstlagen § 3 tredje stycket och LSS § 6. Socialstyrelsens föreskrift trädde i kraft 2012-01-01 och är bindande. Gryning har ännu inte haft möjlighet att anpassa sig fullt ut till dessa nya regler men det är centralt för bolagets legitimitet att dessa krav uppfylls. Föreskriften kommer därmed att ha en central betydelse för det vidare arbetet med Grynings kvalitetssystem. En starkt bidragande orsak till att Gryning inte hunnit anpassa sitt kvalitetssystem till den nya föreskriften är att den metodhandbok från Socialstyrelsen som är tänkt att användas i implementeringen av de nya riktlinjerna inte kommer vara de berörda verksamheterna till handa förrän i maj 2012.
Vidare finns det ett upplevt problem i Gryning som handlar om att målen är för löst formulerade. Utförarna vet inte riktigt vad som förväntas av dem och kvaliteten som verksamheten strävar efter blir öppen för subjektiva tolkningar av socialsekreterarna.
3. UPPSATSENS METOD & DESIGN
För att skapa transparens och förståelse för de resultat och slutsatser som framkommer i uppsatsen så presenteras här uppsatsens metod.
3.1 Val av undersökningsobjekt –en fallstudie
Kvalitet i socialtjänsten och den problematik som finns kring att följa upp och utvärdera sådan verksamhet var ett ämne som intresserade uppsatsförfattaren. Att låta en fallstudie vara designen ansågs då lämpligt bland annat eftersom fallstudier är väl lämpade i studier av olika
17 Gryning vård AB:s årsredovisning 2010:6
18 Grynings hemsida
organisatoriska system, som i det här fallet kvalitetssystem.19 Genom kontakter påträffades Gryning vård AB, vilket ansågs vara lämpligt för en undersökning kring kvalitetssystem och uppföljning. Enligt bolagets utvecklingschef fanns ett upplevt problem med att arbeta med kvalitetsfrågor på ett konstruktivt och utvecklande sätt i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:9. Detta upplevdes av uppsatsförfattaren som intressant inte minst ur ett teoretiskt perspektiv. Utöver detta fanns, enligt utvecklingschefen, även en generell osäkerhet inom bolaget gällande huruvida de verktyg för kvalitetsuppföljning som användes verkligen var ändamålsenliga.
Bolagets organisationsstruktur lämpade sig väl för en fallstudie då största delarna av kvalitetsarbetet organiseras centralt på bolagsnivå. Något som klart underlättade undersökningen.
Slutligen var Gryning lämpligt för en fallstudie gällande kvalitet tack vare bolagets tydliga kvalitetsfokus och dess uttalade strävan efter att aktivt arbeta med kvalitetsfrågor. Att studera samma sak i en verksamhet där kvalitetsfrågor inte är av samma prioritet skulle troligtvis ge ett tunnare empiriskt underlag.
De resultat som studien ger genom fallstudien kommer inte vara generaliserbara. Dessa resultat är bolagsspecifika och den externa validiteten blir därmed relativt låg.20 De slutsatser som dras kring kvalitet, livskvalitet och implementering i organisationer är däremot betydligt mer generaliserbara. Då de i hög grad bygger på normativa källor och teorier bör de kunna appliceras på de flesta organisationer som arbetar efter de normerande dokumenten.
Generaliserbarheten sträcker sig dock enbart inom Sveriges gränser eftersom det är svensk lag och svenska föreskrifter som varit utgångspunkter.
Gryning kan ses som ett exemplifierande fall för andra aktörer som sysslar med socialtjänst då det är troligt att även andra socialtjänst-organisationer upplever en problematik som ligger nära den som beskrivs i uppsatsen. Det finns en styrka i fallstudier i och med att de kan skapa en djup förståelse för ett fenomen. I den utsträckning kvalitetsarbete kan kallas ett fenomen (vilket undertecknad anser att det kan) så lämpar sig designen för den typ av frågeställningar
19 Bryman 2002
20 Ibid.
som satts upp för uppsatsen.21 Genom att ha en nära kontakt med ett enda bolag har tillgången till interna arbetsdokument varit god vilket klart underlättat studien. De interna arbetsdokumenten ger en betydligt bättre förståelse för och inblick i hur kvalitetsarbetet sker i praktiken än vad de officiella dokumenten gör. Uppsatsförfattaren vill dock gärna påpeka att inget material som används i uppsatsen är konfidentiellt.
3.2 Utformning
Uppsatsen har en deduktiv ansats där en teoretisk förståelse ligger till grund för det empiriska arbetet. Empirin ställdes sedan mot den teoretiska referensramen för att kunna göra en vetenskaplig analys av empirin. Studien har även inslag av abduktion då teorin förändrats under studiens gång eftersom det ursprungliga antagandet av teoretiskt behov behövde justeras för att vara ändamålsenligt.
3.2 Programteori som metodverktyg
Fokus i programteorin ligger på de interventioner i processen som antas bidra till någon form av förändring eller, som i detta fall då en kvalitetsuppföljning görs, förbättring. I utvärdering av sociala insatser så kan den logiska modellen vara med och ringa in vilka frågor som utvärderingen bör svara på och vilka kriterier som utvärderingen skall fånga in. Det är också här programteorin spelar en stor roll i denna uppsats. Programteorin och den logiska modellen förväntas svara på vad som skapar kvalitet samt vad kvalitet är och hur den kan mätas. Genom detta sätts en ram för utvärdering upp. 22
Programteorins utformning innebär en uppdelning i resurser, processer, prestationer och effekter. Resurserna innebär de ekonomiska, mänskliga och materiella resurser som insatsen har att tillgå. Processerna omvandlar resursen till en aktivitet och skapar en grogrund för resultatet - processen är implementeringen av den sociala insatsen. Prestationerna mäts i antal och är produkten av processen. Effekten är det som eftersträvas med den sociala insatsen – insatsens resultat.23 Tyvärr så kan en enkel logisk modell inte följa upp externa påverkansfaktorer, detta ligger utanför den logiska modellens kompetens.24 Ytterligare kritik mot programteorin är de teorifel och genomförandefel som kan uppstå. Med teorifel menas att teorin bygger på en felaktig föreställning om orsak och verkan och hela programteorin kan därmed förkastas. Genomförandefel fokuserar istället på en felaktigt genomförd programteori
21 Bryman 2002
22 KREVI 2008
23 Ibid.
24 Ibid.
som leder till andra resultat än önskat och förväntat. 25 Det finns risker med alla modeller och verktyg. Medvetenhet om programteorins svagheter kan dock minska riskerna. En programteori för kvalitet där kommuniceringen av mål och effekter är det viktigaste är inte heller lika avhängig av teori- och genomförandefel. Skall modellen användas för en regelrätt utvärdering är det desto viktigare att inga sådana fel förekommer.
En av den logiska modellens främsta tillgångar är att den kan hjälpa till att synliggöra vad effekterna av det sociala arbetet är och vilka resurser, aktiviteter och prestationer som leder dit. Då det sociala arbetet i hög grad är präglat av komplexitet kan det vara befriande att använda sig av en logisk modell och programteori för att kunna diskutera och analysera sina insatser på en något högre abstraktionsnivå. Modellen kan bidra till att ge en snabb överblick och en gemensam förståelseram, på så vis kan den användas i kommunikation och diskussion mellan olika enheter, nivåer och med personer som befinner sig utanför den direkta verksamheten.26 Häri ligger mycket av anledningarna till varför modellen används i uppsatsen. Genom att kunna kommunicera önskade effekter och kvaliteter internt och externt så blir det även lättare att implementera de verktyg som skall leda organisationen i rätt riktning.
För att kvalitetsarbetet och användandet av programteori skall vara fruktbart är det av största vikt att operationaliseringen av indikatorerna är rimliga och valida. Indikatorerna måste helt enkelt vara ändamålsenliga. Formuleringen av indikatorer utgör det sista steget i operationaliseringen av målen och det är i detta steg avvägning kring precis vad det är vi önskar mäta görs. Att fråga sig vad indikatorerna skall användas till – kontroll och styrning eller utveckling och lärande eller bådadera – är centralt för valet av indikatorer. 27 Syftet med indikatorerna är att konkretisera och göra kvalitetskriterierna mätbara. I vissa fall kan indikatorerna vara tydliga och lättanvända, i andra fall är de mer komplexa och löst knutna till de kriterier de syftar till att konkretisera. I båda fallen är de lika viktiga men grundläggande är dock att kriteriet måste vara mät- och uppföljningsbart. Genom att skapa fungerande kvalitetsindikatorer blir det möjligt att bedöma kvaliteten.28
25 Premfors 1989
26 KREVI 2008
27 KREVI 2010
28 Folkbildningsrådet 2005
Det är viktigt att anpassa antalet indikatorer efter ändamål. Det är lätt att formulera för många indikatorer vilket kan bli kostsamt eftersom fler indikatorer kräver mer resurser både i tid och i ekonomiska resurser. För många indikatorer riskerar även att trötta ut de medarbetare som förväntas ta fram data till indikatorerna. Det kan gå ut över den data som levereras. Därutöver finns det risk för att en alltför stor mängd data tas fram vilken inte har tydliga användningsområden. Datahanteringen kan då bli både krävande och oöverskådlig. Å andra sidan kan för få indikatorer vara riskfyllt då det kan leda till en målförskjutning med överdrivet fokus på vissa aspekter och ett förbiseende av andra, viktiga, aspekter som finns i målformuleringen. Det är således en viktig avvägning som måste göras i formuleringen av indikatorer.29
En avvägning som kan vara svår att göra är frågan om indikatorers mätbarhet. Speciellt i mjuka sektorer såsom socialt arbete finns det mål som inte alltid låter sig operationaliseras. I de fall där mätbarheten eller kostnadseffektiviteten saknas kan det vara idé att plocka ut dessa egenskaper ur den logiska modellen. Dock är det viktigt att komma ihåg, och markera, att egenskapen inte plockats bort för att den är ointressant utan för att det var för svår att mäta.
Erkänner man inte detta finns en stor risk för målförskjutning. Tydlighet och transparens är genomgående viktigt i formuleringen av indikatorer. Det ska vara enkelt att följa och förstå varför de indikatorer som finns med är viktiga, och i de fall det är intressant, varför vissa viktiga indikatorer inte är med.30
Häri ligger ett problem med utvärdering, målstyrning etcetera nämligen att vi mäter det som går att mäta, vilket inte med nödvändighet är detsamma som det vi helst skulle vilja mäta. Det är vidare viktigt att indikatorn för kvalitet är valid, den ska mäta det den avser att mäta.
Det är komplext att utvärdera kvalitet i socialt arbete. Ofta tvingas en utvärderare välja och välja bort vissa element och detaljer i kvalitetsutvärderingen för att kunna skapa tydlighet.
Alternativt kan fokus på en intressegrupp, ett kvalitetselement eller en aspekt av ett element sett utifrån en intressent vara en metod för att fokusera arbetet. Genom att se hur komplex kvaliteten i en verksamhet är det lätt att förstå att det sällan låter sig göras att inkludera samtliga kvalitetsaspekter i en utvärdering. Det är därför av största vikt att veta vilka aspekter som är mest intressanta så att legitima val sedan kan göras i då aspekter och element skall
29 KREVI 2010
30 Ibid.
väljas och väljas bort. Blom och Morén menar att ett sätt att göra denna ”sållning” är att använda sig av teori om kvalitet i den verksamhet som skall utvärderas.31
Socialstyrelsen har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting skapat sex nationella indikatorer för god socialtjänst. Dessa indikatorer är: självbestämmande och integritet, helhetssyn och samordning, trygghet och säkerhet, kunskapsbaserad verksamhet samt tillgänglighet och effektivitet. Dessa indikatorer har skapats för att kunna användas i kvalitetsuppföljning för socialtjänsten. Tanken är att indikatorerna ska komplettera lagstiftning och nationella styrdokument och knyta an till lagstiftningen. 32
3.3 Hur frågorna har besvarats – undersökningens tillvägagångssätt
Den första frågeställningen gällande vad kvalitet är i den sociala omsorgen var central för det fortsatta arbetet. Definitionen av kvalitet gjordes genom att analysera de dokument som är styrande för socialt arbete generellt. Genom en textanalys där centrala begrepp plockades ur fångades en essens av hur kvalitet i social omsorg kan definieras. De centrala dokument som användes för att göra definitionen av kvalitet var: Socialtjänstlagen, Socialstyrelsens föreskrifter och tillsyner, det studerade bolagets interna dokument och dess styrdokument, kommunernas upphandlingsunderlag samt samtida relevant forskning. Samtliga av dessa dokument är centrala för aktörer i social omsorg och Socialtjänstlagen, Socialstyrelsens föreskrifter och tillsyner samt upphandlingsunderlagen är normativa. Genom att ta med dessa olika aktörers dokument fångades lagstiftares, tillsynsmyndighetens, utförares, beställares och forskares definitioner på kvalitet in. Även om en samsyn kring kvalitet var svår att finna fanns vissa gemensamma nämnare i de olika dokumenten. För att sedan kunna ta reda på och på ett pedagogiskt sätt visa hur kvalitet i social omsorg uppstår användes programteori vilken beskrevs i tidigare avsnitt.
Genom programteori och de riktlinjer som getts från bland andra Kommunale og Regionale Evaluerings Institut (KREVI) och Socialstyrelsen tog indikatorer och aspekter samt dataunderlag för kvalitetsuppföljning för socialt arbete fram. Då önskade effekter definierades först, med hjälp av textanalysen, så gjordes den programteoretiska modellen i omvänd ordning, det vill säga effekter definierades först, sedan prestationer, därefter aktiviteter och slutligen resurser.
31 Blom & Morén i Blom, Morén & Nygren 2011
32 Socialstyrelsens hemsida
I uppsatsen så har operationaliseringen av resurser, aktivitet, prestationer och effekter gjorts genom att skapa indikatorer för respektive kvalitetsegenskap. Indikatorerna delades in i abstrakta och konkreta indikatorer. De abstrakta indikatorerna talar om hur de efterfrågade egenskaperna uttrycker sig medan de konkreta indikatorerna fokuserar hur detta kan mätas i praktiken. Indikatorerna togs fram genom de dokument som tidigare nämnts som centrala för definitionen av kvalitet. I vissa av dokumenten stod att finna till exempel att god handläggning yttrar sig genom ”respekt för individens integritet”. På så vis blev det också en kvalitetsindikator. Efter att kvalitetsindikatorerna tagits fram med hjälp av dokumentanalyserna diskuterades operationaliseringen med Grynings utvecklingschef för att stämma av så att de kvalitetsegenskaper och indikatorer som definierats verkligen är av relevans i det praktiska arbetet. Att programteorin skulle ha en verklighetsanknytning och vara användbar i praktiken ansågs viktigt för uppsatsens legitimitet. Därför justerades vissa av egenskaperna och indikatorerna efter samtalet med utvecklingschefen för att på så vis vara med verkligheten överensstämmande.
När indikatorerna var på plats var det dags att finna datakällor för de operationaliserade indikatorerna, för att på så vis påvisa att kvaliteten verkligen är mätbar och hur den är det.
Förhoppningen var att kunna finna redan existerande datakällor för varje egenskap, detta kändes som en rimlig förhoppning med tanke på att bolaget sedan tidigare hade en grundlig datainsamling i sitt kvalitetssystem.
För att kunna besvara övriga frågeställningar vilka berörde vad livskvalitet är och huruvida det går att mäta samt frågan kring vilka svårigheter som kan uppstå i en organisation vid implementering användes dokumentanalys. Samma centrala dokument vilka tidigare nämnts användes för att försöka finna essens och utpekade riktlinjer som är normerande. Vidare användes även för området lämpliga teorier och tidigare forskning vilka refereras i nästa kapitel.
Fallstudien av Gryning Vård har fått agera som en exempelorganisation, grundläggande är en tanke om att Gryning har likheter med de flesta utförare av socialtjänst och att deras problem och möjligheter är av relevans för fler aktörer inom området. Därför har flera delar av deras kvalitetssystem analyserats och utvärderats med hjälp av vetenskapliga teorier och utgångspunkter.
3.4 Avgränsningar
I alla uppsatser krävs avgränsningar. Utan sådana skulle uppsatsen bli gigantisk, spretig och i det närmaste ogörlig. Den viktigaste avgränsning som gjorts är att frågeställningarna och undersökningen begränsas till att enbart handla om verksamheter som berörs av socialtjänstlagen. Dessa verksamheter vilka brukar benämnas socialtjänst eller social omsorg antas ha gemensamma drag som gör dem lämpliga för de frågeställningar vilka uppsatsen behandlar. Det är möjligt att uppsatsens slutsatser gällande till exempel implementering eller kvalitetsdefinitioner är tillämpliga också på andra organisationer men det innefattas inte uppsatsens primära syfte.
4. REFERENSRAM
4.1. Teoretiska utgångspunkter i korthet – en översikt
Ett av de vanligaste målen inom socialtjänsten är kvalitet, men hur skall kvalitet definieras?
En ansats tagen i forskningen är lämplig för att finna någon form av definition. Också livskvalitet för klienterna är ett vanligt förekommande mål i den sociala omsorgen, men precis som kvalitet är livskvalitet svårgripbart. Bengt Brülde har utvecklat en teori för hur livskvalitet kan användas som teori och hur mätningen av livskvaliteten bör (och inte bör) ske.
Förståelse för olika angreppssätt för kvalitet är viktigt för att kunna ge förslag på förbättringar i ett kvalitetssystem. Två av de vanligaste verktygen i kvalitetsarbete är TQM och benchmarking, varför deras ursprung och största förtjänster förklaras.
Socialtjänsten är ett typiskt exempel på en organisation fylld av närbyråkrater. Att implementera i organisationer präglade av närbyråkrater kan vara problematiskt och ge oväntade utfall. Socialtjänsten styrs till stor del genom granskning och tillsyner vilka numer utförs av Socialstyrelsen. Granskningarna följer upp hur lagar och regler följs, men också hur socialtjänsten lever upp till Socialstyrelsens egna författningar vilka är tvingande för socialtjänsten. Vilket genomslag dessa författningar får borde dock vara osäkert ifall hänsyn tas till resonemanget kring närbyråkrater.
Dessa utgångspunkter, byggda på forskning, ligger till grund för bearbetningen av det empiriska materialet. Det är också denna referensram som gör att uppsatsens slutsatser faller ut så som de gör. Referensramen utgör således det maskineri i vilket empirin blir till vetenskap.
4.2. Kvalitetsbegreppet
Kvalitet är ett av de mest använda begreppen i målstyrning. Det verkar nästan som om vi inte kan få nog av att använda oss av det. Men kvalitet som begrepp är inte speciellt konkret och begreppet är arbiträrt utan vidare definition. Bland andra Blom & Morén menar att det är förvånansvärt hur lite kvalitet uppmärksammas i litteratur kring utvärdering. I de fall kvalitet överhuvudtaget nämns som ett problematiserat fall så handlar det om kvaliteten i själva utvärderingen gällande metod, validitet etcetera. I vissa fall berörs också kvaliteten i servicen.
Däremot är det mer ovanligt att bedöma det som egentligen är syftet med verksamheten när det gäller socialt arbete – enligt Blom & Morén – livskvalitet.33
Att målstyra efter ett sådant luddigt mål som kvalitet är svårt. Att vidare försöka definiera kvalitet är därför angeläget.
En definition på kvalitet kan tas från Institutet för kvalitetsutveckling:
”Ett enkelt sätt att tänka på kvalitet är att det helt enkelt betyder egenskap; hurdant något är eller av vad det är gjort. (…) Ytterst är det alltid den som organisationen är till för – kunden
– som avgör om de egenskaper på varor eller tjänster som organisationen erbjuder motsvarar det pris kunden får betala.” 34
Denna definition är, som de själva skriver, enkel. I mångt och mycket är denna definition bara en förklaring av ordets ursprungliga betydelse som är beskaffenhet. Att kunden bestämmer kvalitetens vara eller icke vara är dock vedertaget. Det är dock problematiskt att utgå från att det är kunden som bestämmer om det pris de betalar motsvarar den vara eller tjänst de får i de fall då kunden inte själv bekostar tjänsten utan det handlar om skattefinansierad verksamhet.
Än mer komplicerat blir det då kunden (om brukare av socialtjänst överhuvudtaget kan kallas kund vilket vi dock återkommer till nedan) motvilligt konsumerar tjänsten. Är brukaren då överhuvudtaget förmögen att bedöma kvaliteten?
Blom och Morén skriver att, att i socialt arbete göra som i näringslivet och arbeta efter devisen ”Kunden har alltid rätt” i princip är omöjligt. Detta då det finns andra legitima åsikter om vad som är god kvalitet. Dessa åsikter kan komma från en rad olika intressenter där de
33 Blom & Morén i Blom, Morén & Nygren 2011
34 Institutet för Kvalitetsutvecklings hemsida
viktigaste är: politiker, socialarbetare, klienter och förvaltningsledningar. I kvalitetsutvärdering av socialt arbete är det viktigt att samtliga intressenters åsikter sammanvägs för att skapa kvalitetsindikatorer. Idag är det vanligast att utgå från att det är klienten som har den största legitimiteten i att bestämma vad som är god kvalitet. Detta antagande om klienten som förmögen att bedöma kvaliteten i socialtjänstens tjänster bygger på en tanke om att klienten är kund och resulterar i att brukarundersökningar ges stor vikt i verksamhetsutveckling och kvalitetsuppföljning. Detta står till viss del i strid med tidigare nämnda resonemang om att klienten inte är en kund i vanlig bemärkelse. Därför bör en viss försiktighet iakttas i analysen av brukarundersökningar och liknande. Viktigt att tänka på är att klienten inte sällan är ofrivillig brukare av socialtjänst, det föreligger heller inget fritt val av utförare eftersom socialtjänsten inte är konkurrensutsatt i det avseendet att kunden har möjlighet att välja.35 Vidare menar Blom & Morén, att definiera vad kvalitet i socialt arbete är, är mer än en fråga om bra eller dåligt, det handlar om förväntningar och jämförelser. Det är vidare inte möjligt att tala om hög kvalitet utan att, uttalat eller outtalat, ställa det i förhållande till motsatsen det vill säga undermålig kvalitet.36
I boken ”Den omätbara kvaliteten” resonerar Strannegård et al kring att begreppet kvalitet omfattar både mätbara och omätbara egenskaper. Förenklat kan sägas att bruksprodukter ofta har en mätbar kvalitet – det vill säga dess funktionsduglighet – medan tjänster och produkter med mjuka värden är svårare att mäta kvaliteten på. Hur bedöma estetik, etik, symbolik och känslor?37
Filosofen Bengt Brülde menar att en av anledningarna till att användandet av kvalitetsbegreppet blivit så utbrett är för att det svävar en slöja av objektivitet över begreppet.
I de flesta fall ersätter hög eller låg kvalitet bara termerna bra eller dåligt. Dock uppfattas bra eller dåligt mer subjektivt och godtyckligt än kvalitetsbegreppet. Brülde menar att det är en utbredd uppfattning att bedömningar kring kvalitet är väl avvägda, vilket bland annat kan ses i de intima samband som ofta råder mellan kvalitetssäkringar och certifiering och standardisering. Brülde påpekar dock att även kvalitetsbedömningar är värderingar, även om det ofta är väl underbyggda sådana.38 Brülde gör en genomgång av vilka olika typer av värderingar som finns i språket. Han menar att dessa värderingar är nödvändiga att ha med sig
35 Blom & Morén i Blom, Morén & Nygren 2011
36 Ibid.
37 Strannegård i Strannegård et.al. 2007
38 Brülde i Strannegård et. al. 2007
för att förstå hur kvalitet mäts. De olika värdena är funktionsvärde, medicinskt värde, skicklighetsvärde, moraliskt värde, hedonistiskt värde, estetiskt värde, epistemiskt värde, värde-för och absolut värde. Han menar att ungefär hälften av dessa är relevanta i kvalitetssammanhang.39
Vad gäller funktionsvärdet så handlar det först och främst om ifall en produkt (det är främst produkter som tillskrivs detta värde) fyller sitt syfte väl. Funktionsvärdet är ofta så oomtvistat att vi uppfattar bedömningen av detta som objektiv.40
Skicklighetsvärde handlar om att en person är kompetent och duktig på det den förväntas utföra. På så vis kan den här personen sköta verksamheten på ett skickligt och effektivt sätt.
Skicklighetsvärde är centralt i tal om kvalitet. Att säga att en tjänst har god kvalitet innebär ofta att den är utförd på skickligt sätt. En viktig skillnad mellan skicklighet och kvalitet är att skicklighet ofta tillskrivs individer eller kollektiv medan kvalitet tillskrivs de prestationer dessa skickliga personer genererar, helt enkelt en egenskap hos tjänster, rutiner och processer.
Även påståenden om personers skicklighet är ofta oomtvistade vilket innebär att bedömningen av detta också anses som objektivt sanna eller falska.41
Brülde skriver om moraliska värden och att de tidigare inte använts speciellt mycket i kvalitetsbedömningar. De innebär i mångt och mycket bedömningar av karaktärsdrag, avsikter och motiv. Idag och i framtiden kan moraliska värden i kvalitetsbedömningar komma att tillskrivas en allt större betydelse då kvalitetsbedömningarna utvidgas från att enbart gälla varor och tjänster till att gälla hela verksamheten och dess mål och syfte. Exempel som ligger i tiden är rättvise- och miljömärkningar som är en sorts kvalitetsmärkning med moralisk dimension.42 Brülde tar även upp hedonistiskt och estetiskt värde som kvalitetsgrundande.
Detta gäller dock i första hand produkter och är inte vidare applicerbart på den sociala omsorgen. 43
Vidare frågar sig Brülde ifall det verkligen är rimligt att, som ofta görs genom NKI- och brukarenkäter, utgå från att slutkonsumenternas tillfredsställelse är ett fullt acceptabelt mått
39 Ibid.
40 Ibid.
41 Ibid.
42 Ibid.
43 Brülde i Strannegård et. al 2007
på kvalitet.
Som tidigare nämnts så förefaller det relevant att påstå att en kvalitetsuppföljning är detsamma som en måluppföljning och med en måluppföljning följer också vissa problem, vilka Vedung belyser. Vedung menar bland annat att det är problematiskt att mål ibland inte är specificerade utan finns på ett symboliskt plan. Mål i socialt arbete är särdeles svåra att följa upp eftersom det är problematiskt att specificera vilka resultat som skall ses som tillräckligt bra. Trots detta, så är måluppföljning och målutvärdering de vanligaste i det sociala arbetet. Om utvärderaren har kunskap om de inbyggda problemen i dessa processer kan dock skadeverkningar minimeras och mötas proaktivt.44
Verner Denvall påpekar att när kvalitet mäts i socialt arbete är det viktigt att skilja på kvaliteten i insatserna som ges och kvaliteten i effekterna som kommer ur insatserna. Även om dessa inte står åtskilda från varandra i det sociala arbetet så bör de hållas isär i kvalitetsutvärderingen. På så vis kan det tydliggöras om och i så fall hur servicekvaliteten påverkar livskvaliteten. Detta liknar de tankar som presenterades i SOU2005:110. 45
I SOU 2005:110 definieras tre huvudelement i kvalitet vad gäller tjänstesektorn:
Strukturkvalitet: kvalitet i resurser, förutsättningar och övergripande förutsättningar till exempel resursfördelning, ekonomi, personaltäthet, personalkompetens, lokaler, gruppstorlekar etcetera.
Processkvalitet: hur tjänsten utförs till exempel: arbetssätt, bemötande av brukare, innehåll och arbetsklimat.
Resultatkvalitet: mål och resultat för verksamheten, måluppfyllelse. Till exempel: kunskaper och betyg, patientbesök, levnadsstandard och livskvalitet. 46
En, inte oviktig, aspekt av kvalitet är medarbetarnas upplevda kvalitet vilken avspeglar den interna kvaliteten. Det är viktigt att det finns ett kvalitetstänk inom organisationen. Intern kvalitet, såsom arbetsklimat och utvecklingsmöjligheter, skapar förutsättningar för extern kvalitet.47 Bodil Jönsson är inne på samma spår och menar att de områden för kvalitet i den mänskliga sektorn som bör prioriteras är: upplevelsen av skönhet, upplevelsen av
44 Vedung 1998
45 Dernvall i Blom & Morén 2011
46 SOU 2005:110
47 Edvardsson & Thomasson 1991
sammanhang, upplevelsen av att ha tid, upplevelsen av att objektivitet existerar och att det går att bli överens samt upplevelsen av rätten att beakta och värdera kroppsliga reaktioner. Finns dessa i den sociala omsorgen så är det också god kvalitet i densamma. 48 De saker som Jönsson talar om är mycket svårmätbara men tydligt är att de fokuserar de anställdas upplevelse framför kundens eller klienten. Jönssons synsätt kan sammanfattas i ”Är utföraren nöjd är kunden/klienten nöjd”.
Som tydliggjorts i detta kapitel så är det svårt att finna en enighet i kvalitetsbegreppet. Alla är dock överens om att kvalitet är viktigt. Det är upp till varje verksamhet att själv välja nivå på sina kvalitetskriterier. Sammanfattningsvis så finns det olika typer av kvalitet; det finns kvalitet som är lätt att mäta och i det närmaste kan likställas med ”bra”. Sen finns det kvalitet som normativt begrepp vilket innebär att det är den brukaren av tjänsten eller kunden som bedömer kvaliteten. Oavsett hur svår eller lätt kvaliteten är att fånga så måste försök göras för att säkra och mäta den.49 Vidare så kan kvalitet delas upp i funktion, skicklighet och ett moraliskt värde. Detta tillsammans med medarbetare som känner att det de gör är meningsfullt skapar kvalitet i tjänsten och förhoppningsvis därmed i effekten.
4.3 Begreppet livskvalitet och dess mätbarhet
Bengt Brülde är en av Sveriges mest framstående forskare inom området livskvalitet. Brülde menar att i de fall verksamheter inom vård och omsorg har livskvalitet som ett mål måste de definiera vad de egentligen åsyftar med livskvalitet och vilken vetenskaplig grund måttet vilar på. Brülde anser vidare att de flesta organisationer som har livskvalitet som mål saknar definition och teoretisk grund till hur arbetet med livskvalitet sker. Istället, skriver han, verkar de utgå från en vag och godtycklig common-sense uppfattning kring vad livskvalitet är och vilka parametrar som är rimliga att sätta upp för mätandet av densamma. Enligt Brülde så bör livskvalitet definieras som att en person ”…har ett liv som är bra för henne själv, ett liv som i hög grad är värt att leva. (…) Att ha hög livskvalitet är i stället detsamma som att ha ett liv som innehåller många finala värden, saker som är värdefulla som mål och inte bara som medel.”50 Då Brülde studerat olika livskvalitetsinstrument som används för att mäta livskvalitet i bland annat hälso- och sjukvården kom han fram till att dessa lider av teoretiska brister och mäter saker som inte hör till livskvalitet. Att mäta livskvalitet på empirisk väg är överhuvudtaget inte möjligt om den definition Brülde använder sig av tillämpas. Den
48 Jönsson i Strannegård et. al. 2007
49 Folkbildningsrådet 2005
50 Brülde 2003
definition av livskvalitet som nämndes ovan kallas den filosofiska definitionen och torde vara den definition som bäst fångar in livskvalitet, åtminstone om vi kan skriva under på att en persons livskvalitet är subjektiv. I den filosofiska definitionen av livskvalitet exkluderas de värden som enbart är instrumentella, såsom till exempel pengar. Pengar har ett instrumentellt värde i och med att de är ett medel för att nå någonting annat – därmed är det inte pengarna i sig som skänker livskvalitet, åtminstone inte för de flesta människor.51
Att, som är vanligt förekommande, mäta livskvalitet utan teoretisk grund och utan explicit definition gör mätandet svårt och godtyckligt och dess resultat svåra att använda, även om syftet med att mäta livskvalitet oftast är gott.52
Att skapa ett instrument för att mäta livskvalitet för att kunna se hur väl den sociala omsorgen uppfyller sitt mål i att ge livskvalitet till klienterna, vilket bland andra Gryning har som uttalat mål, måste en teoretisk utgångspunkt för hur livskvalitet uppstår finnas. Brülde föreslår en blandteori med hedonism, önskeuppfyllelseteori och externalistitisk pluralism som komponenter. I en sådan teori definieras finalt värde som behagliga upplevelser och relevanta önskeuppfyllelser som individen är medveten om. Enligt denna blandteori så är livskvalitet en funktion av ”hur mycket värdefulla behagliga upplevelser och hur mycket värdefull önskeuppfyllelse hennes liv innehåller.”53 Livskvalitet handlar därmed om hur nöjd en person är med sitt liv i sin helhet, men kvaliteten är också beroende av vad som gör individen lycklig.
Här kan hjälp tas av pluralismens lista på objektiva värden för att definiera viktiga områden i mätandet av livskvalitet.54 Den blandade teorin sammanfattas av Brülde som ”Att ha ett bra liv är att vara lycklig av rätt skäl.”55
Livskvalitet kan inte mätas empiriskt då den inte går att föra in på vare sig en kvot- eller intervallskala, Brülde menar till och med att det är osäkert om livskvaliteten går att föra in på en ordinalskala. Anledningen till detta är att livskvalitet är en värderande term, vilka sällan har någon skala. Även om livskvalitet är oerhört svårt att mäta, även då en teori och definition
51 Ibid.
52 Ibid.
53 Ibid.
54 Ibid.
55 Ibid.
har skapats, så är det inte omöjligt eller meningslöst att försöka. Tvärtemot så är mätning av livskvalitet nödvändig för att kunna bedöma behandlingars effekter på klienter.56
Det mest effektiva sättet för mätande av livskvalitet är enligt Brüldes teori direkta intervjuer. I intervjusituationen bör dock undvikas användande av lösa begrepp som kvalitet och livskvalitet då det råder begreppsförvirring kring dessa båda och det därmed är oklart vad respondenten egentligen svarar på, vilket således leder till en svag validitet. Frågor som bör finnas med i mätandet av livskvalitet är istället subjektiva, enkla frågor som berör välmående, lycka, tillfredsställelse i livet och hur livet motsvarar idealbilden.57
4.4 Olika sätt att arbeta med kvalitet
Det finns en rad olika sätt att arbeta med kvalitet. Beroende på vilket styrsätt organisationen har, vilken verksamhet som bedrivs och vad visionen och målsättningen med kvalitetsarbetet är väljs en eller flera metoder för kvalitetssäkring. Valet av metod kan också bero på ifall kvalitetsarbetet har som främsta mål att främja verksamhetsutveckling eller snarast är ett verktyg för att kunna visa upp vikten och kvaliteten av och i sin verksamhet för de målgrupper som bör kunna ta del av detta. Ifrågasättandet av verksamheter är större idag och här spelar kvalitetsarbetet en viktig roll för verksamheternas överlevnad, inte minst i de fall de är gemensamt finansierade genom skattepengar.58
Total Quality Management (TQM) är en metod som sätter kvaliteten i centrum för arbetet. I stället för att styra med regler, mål eller resultat så styr man med kvalitet, vilket framgår av namnet vilket betyder Ledning för total kvalitet. När TQM växte fram var det ett revolutionerande och helt nytt sätt att arbeta med kvalitet.
TQM är inte ett enhetligt arbetssätt utan snarare en samling av tankar och idéer. Det finns dock vissa gemensamma grunddrag de flesta som arbetar med och forskat kring TQM är överens om vilka jag förklarar i korthet. TQM bygger på ett kvalitetsansvar hos varje medarbetare. Verksamheten arbetar aktivt med processledning, ledarskap och tillförlitlighet.59 Förutsättningar för kvalitetsförbättringar är delaktiga och engagerade medarbetare och leverantörer. Delaktighet skapas genom ansvar, möjligheter att påverka och stimulerande
56 Brülde 2003
57 Ibid.
58 Folkbildningsrådet 2005
59 Ibid.
arbetsuppgifter. Medarbetarnas delaktighet och ansvar minskar dock inte ledningens ansvar, tvärtom. Ledningen har ett stort ansvar för att sprida kvalitetskulturen i hela organisationen.
Däremot finns det i TQM ett motstånd till att ansvaret för kvalitet ligger på en särskild
”kvalitetsstab”.60
TQM innebär ett omfattande och ständigt arbete med kvaliteten för att möta och överträffa kundernas förväntningar. För att lyckas med ett kvalitetsarbete vid användande av TQM förutsätts det en aktiv och engagerad ledning som väljer att satsa och avsätta tid och resurser på kvalitetsarbete. Arbetssättet sätter kunderna i fokus och bygger på tanken att det är kunden som avgör vad som är hög kvalitet. Processfokusering är själva kärnan i kvalitetsarbetet.
Tanken är att processer omvandlar resurser till produkter och skapar värde åt kunderna.
Genom att mäta, analysera och förbättra processer kan företaget uppnå högre kvalitet och skapa högre kundvärde. Det är i processen, inte produktionen som kvaliteten avgörs. TQM förutsätter ett ständigt förbättringsarbete då kundernas krav ökar och förändras och konkurrenterna blir bättre och bättre; synen på kvalitet kan sammanfattas som att den är en resa, inte ett mål. 61 Nytt med TQM var tanken att noll fel och perfekt standard var ett mål, tidigare sågs perfektion som praktiskt omöjligt och i de fall det var möjligt, allt för dyrt.
TQM:s devis är snarare att det är fel som kostar, kvalitet är gratis.62
Att arbeta med benchmarking för högre kvalitet innebär att systematiskt göra öppna jämförelser med andra verksamheter inom liknande områden. Benchmarking innebär både nyckeltalsjämförelser och processjämförelser. Andra verksamheter kan får agera förebild eller best practice för den egna verksamheten. Tack vare jämförelserna kan det egna arbetet värderas och potentiella förbättringsområden och tips på hur förbättringen kan göras kan identifieras. Jämförelserna kan gälla hela verksamheten, men ofta är det utvalda delar som jämförs. Det finns en rad olika sätt att tillämpa benchmarking på, till exempel genom att ingående granska konkurrenterna eller genom att kommuner ingår i jämförelseprojekt för att granska skillnader i kostnads- och kvalitetsnivåer.63 Genom benchmarking hoppas användarna kunna förbättra effektiviteten och produktiviteten i organisationen. Benchmarking tros också kunna ge bättre information och transparens kring hur likvärdiga verksamheter sköts, vilket kan vara positivt ur ett verksamhetsutvecklingsperspektiv, men även ur ett medborgar- och
60 Edvardsson & Thomasson 1991
61 Ibid.
62 Gustavsson, Kullvén & Larsson 1997
63 Gellerstam & Järpenmyr 2011
demokratiperspektiv. Genom ökad transparens och möjlighet till jämförelser ser medborgarna vad de kunnat få för sina skattemedel. Vidare kan benchmarking användas för att verksamheten skall kunna se ifall deras kostnadsutfall håller en rimlig nivå. Slutligen kan benchmarking också leda till ett ökat kunskapsöverförande mellan verksamheterna. Genom tydliga öppna jämförelser kan politiker och chefer få en bredare kunskap om olika verksamheter.64
Det viktigaste syftet, och egentligen själva grundantagandet med benchmarking, torde dock vara verksamhetsutveckling. Jämförelser av nyckeltal och processer förväntas synliggöra skillnader mellan verksamheterna som leder till förändring och förbättring.
4.5 Närbyråkrater och implementering
För att ett kvalitetssäkringssystem skall vara legitimt och effektivt krävs att det implementeras på ett sätt som gör att det förankras i hela organisationen. Speciellt ifall förutsättningarna och idéerna i organisationen bygger på TQM och målstyrning.
Vad implementering i grunden handlar om är organisering av mänskliga aktiviteter. I moderna organisationer handlar implementering specifikt om hur ledningen skall säkra att medarbetarna agerar enligt de direktiv och mål ledningen satt upp. Mycket av implementeringsprocessen kretsar kring att överlämna information som gör det möjligt för utförarna att uppnå uppsatta mål.65 Lundquist beskriver implementering i organisationer som att personalen måste kunna, vilja och förstå för att implementeringen ska kunna lyckas.
Implementeringens mest centrala roll är att få hela organisationen att samarbeta mot ett gemensamt mål.66
Tack vare forskningen kring implementering på organisationsnivå vilken blivit allt vanligare på senare år så har problematiken som finns i att implementera i organisationer och speciellt sådana som består av en rad olika intressenter, nivåer och framförallt en vision om att förändra mänskligt beteende lyfts. Implementering i organisationer sker olika beroende på organisationens struktur och personal.67
64 Siverbo 2007
65 Hill & Hupe 2002
66 Ibid
67 Premfors 1989
