UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för socialt arbete Examensarbete 15 hp, Termin 6
Vårterminen 2020
ANHÖRIGSTÖD INOM MISSBRUK
En studie om socialarbetares arbete med anhörigstöd
FAMILY AND RELATIVE SUPPORT WITHIN THE FIELD OF SUSTANCE ABUSE
A study about social workers’ work with family and relative support
Författare: Petra Brännström, Mirella Divalic Hansson, Agnes Göransson Handledare: Ahmet Gümüscü
UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för socialt arbete Examensarbete, 15 hp
Termin 6, VT-20
Författare: Petra Brännström, Mirella Divalic Hansson och Agnes Göransson Handledare: Ahmet Gümüscü
Anhörigstöd inom missbruk
Family and relative support within the field of substance abuse
SAMMANFATTNING
Syftet med studien är att studera hur socialarbetare på ett antal verksamheter jobbar med anhörigstöd till personer som lever och/eller påverkas av en person som missbrukar. Studien baseras på en kvalitativ metod med sex semistrukturerade intervjuer med socialarbetare som arbetar med anhörigstöd inom alkohol- och narkotikamissbruk. Studien analyseras genom en riktad innehållsanalys och anlägger en hermeneutisk ansats då fokus läggs på att tolka
socialarbetarens upplevelse och beskrivningar av anhörigstödet. Resultaten presenteras i form av tre teman som svarar på studiens frågeställningar. Dessa tre teman är Medberoende, Socialarbetarens erfarenhet av den anhörige samt Socialarbetarens roll. Slutsatserna är att det finns tydliga karaktäristiska drag som de anhöriga besitter och majoriteten av socialarbetarna arbetar utifrån att varje anhörig är medberoende. Samtliga socialarbetare upplever att de träffar fler kvinnor än män som är anhöriga. Majoriteten av socialarbetarna upplever också att föräldrar till barn som missbrukar är den klientgrupp som är svårast att behandla.
Verksamheterna jobbar både med anhöriga i grupp och genom individuella samtal som ofta anpassas utifrån den enskildes behov. Gruppbehandlingarna resulterar i en gemenskap för de anhöriga som gör att de kan finna stöd och styrka i varandra. Studien bidrar till en större förståelse i hur socialarbetare arbetar med att erbjuda stöd och insatser till anhöriga till missbrukare.
Nyckelord: Anhörig, missbruk, medberoende, anhörigstöd, socialt arbete, socialarbetare
TACK!
Vi som skrivit studien vill tacka vår handledare Ahmet Gümüscü som följt och stöttat oss genom hela arbetsprocessen, du har hjälpt oss navigera genom förvirringen som uppstått då och då. Vi vill även tacka de fantastiska socialarbetare som inte bara jobbar för att anhöriga ska må bättre i deras livssituation utan även för att de tagit sig tid att berätta om deras arbete för oss. Utan er hade denna studie aldrig varit möjlig.
Vi vill slutligen rikta ett stort tack till varandra för vi upprätthållit både det goda humöret och motivationen till att färdigställa studien. Arbetsprocessen hade inte varit densamma utan allas uppmuntran till fikapauser när energinivån legat på noll.
Innehållsförteckning
1. INLEDNING ... 1
1.2. Syfte och frågeställningar ... 2
1.3. Begreppsdefinitioner ... 2
2. KUNSKAPSÖVERSIKT ... 5
2.1 Lag om anhörigstöd ... 5
2.2 Anhörigstöd i Sverige ... 5
2.3 Definiering av medberoende och ett medberoendes konsekvenser ... 6
2.4 Den feministiska kritiken ... 9
2.5 Behandling ... 10
3. TEORETISKA PERSPEKTIV ... 14
3.1 Organisationsteori – Gräsrotsbyråkrater ... 14
3.2 Den salutogena modellen – Kasam ... 15
4. METOD ... 16
4.1 Val av undersökningsmetod ... 16
4.2 Urval av intervjupersoner ... 17
4.3 Datainsamling ... 17
4.4 Analysmetod ... 18
4.6 Etiska överväganden ... 21
4.7 Ansvarsfördelning ... 22
5. RESULTAT OCH ANALYS ... 23
5.1 Medberoende ... 23
5.2 Analys av medberoende ... 25
5.3 Socialarbetarens erfarenhet av den anhörige ... 26
5.4 Analys av socialarbetarens erfarenhet av den anhörige ... 28
5.5 Socialarbetarens roll ... 29
5.6 Analys av socialarbetarens roll ... 33
6. SLUTSATS ... 36
7. DISKUSSION ... 37
7.1 Ett medberoende - anpassning, kontrollbehov, skuld och skam ... 38
7.2 Medberoende - en snedvriden bild skapad av samhälleliga könsnormer ... 39
7.3 En flexibel och individanpassad behandling ... 39
7.4 Framtida forskning ... 40
8. KÄLLFÖRTECKNING ... 42
Missivbrev (Bilaga 1) ... 48 Intervjuguide (Bilaga 2) ... 49
1
1. INLEDNING
I Sverige har användandet av narkotika varit större under 2000-talet än tidigare. Samtidigt så har tillgängligheten till alkoholen ökat om man ser till antalet serveringstillstånd och
Systembolag som nu finns i landet. Av de uppgifter som framkommer i undersökningar av Centrala alkohol- och narkotikaupplysningen (2019) ser man också att tillgången till
narkotika ökat stort regionalt över landet. Folkhälsomyndigheten (2020) menar att ca 4 % av Sveriges vuxna befolkning, vilket motsvarar ca 300 000 invånare, har ett beroende av alkohol.
Den totala konsumtionen, samt den ökade tillgången i samhället, har i sin tur en betydelse för hur många som utvecklar ett alkoholproblem (Johansson & Wirbing 1999). Skadorna som medföljer på grund av ett beroende av alkohol såväl som narkotika skadar inte bara individen i fråga utan sträcker sig längre än så.
I Sverige beräknas 2.5 miljoner människor vara anhöriga till någon med en beroendesjukdom (Söderlund & Lundell, 2015). Bakom varje missbrukare står en eller flera anhöriga som många gånger mår dåligt i tystnad. De lever i en utsatt och smärtfylld situation då deras vardag till stor del kan präglas av stress och oro. Många av de anhöriga kämpar i ensamhet och anpassar hela sitt eget liv efter den som missbrukar. Det är inte heller sällan anhöriga utvecklar samma symtom som den beroende och känner en stor ångest och skuld. Det kan för många kännas väldigt svårt och skamfullt att berätta och visa upp problemen som präglar deras vardag och livssituation. Många väljer därför istället att bära på bördan själv och isolerar sig från vänner och övrig familj för att kunna undanhålla beroendet. Ofta blir dessa anhöriga medberoende och är i många fall i lika stort behov av stöd som den som missbrukar (Socialstyrelsen, 2014).
Enligt 5 kap 10 § i Socialtjänstlagen så ska den som vårdar eller stöttar en närstående vid långvarig sjukdom eller vid funktionshinder erbjudas stöd. Då missbruk klassas som en sjukdom enligt diagnossystemet ICD-10 omfattas anhöriga till missbrukare av denna lag. De anhöriga som har ett behov av hjälp och stöd har således ett stöd att få. De behöver inte kämpa själva. Det finns tendenser till att fokus ofta läggs på missbrukarens behov vilket leder till att de anhörigas behov hamnar i skymundan (Söderlund & Lundell, 2015). Butler
och Bauld (2005) pekar på avsaknaden av forskning kring hur mycket en familjemedlems missbruk påverkar resten av familjen samt hur man som professionell bäst ska bemöta dessa familjemedlemmar. Usher, Jackson och O'Brien (2005) påpekar avsaknaden av litteratur kring hur familjer ska hantera att vara anhörig till någon med missbruksproblematik. Då samliv med en missbrukare kan leda till att de anhöriga själva utvecklar ett beroende och konsekvenserna kan vara så pass påtagliga bör fokus också läggas på de anhörigas behov. Studien ämnar därför till att öka förståelsen för den situation som anhöriga till missbrukare lever i genom att belysa hur professionella riktar sina insatser för att hjälpa och stötta anhöriga. Genomgående i studien kommer begreppet missbrukare avse personer med alkohol- och/eller
narkotikamissbruk.
2 1.2. Syfte och frågeställningar
Det övergripande syftet är att studera hur socialarbetare på ett antal verksamheter jobbar med anhörigstöd till personer som lever och/eller påverkas av en person som missbrukar. Följande frågeställningar avser besvara studiens syfte:
1. Hur upplever socialarbetare att ett medberoende uttrycker sig bland de anhöriga?
2. Vilka erfarenheter har socialarbetare av de som tar emot anhörigstöd?
3. Hur arbetar socialarbetare med de anhöriga och vilka insatser erbjuds dem?
1.3. Begreppsdefinitioner
I detta avsnitt presenteras de begrepp och dess definition som används och är relevanta för studien. Detta för att underlätta och förtydliga studiens innehåll för läsaren.
Missbruk, riskbruk och beroende
Definitionerna av vad som anses som missbruk respektive beroende bestäms av ICD
(International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death) som är framtaget av WHO. Tillsammans med WHO:s ICD-system finns även DSM-5
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders) som är en diagnosmanual som klassificerar alkohol- och narkotikaproblem som ett beroende (Johansson & Wirbing 1999;
Folkhälsomyndigheten, 2017). Missbruk används såväl som ett vardagligt begrepp som en diagnos. Missbruk avser användning av preparat eller utförande av aktiviteter som medför negativa sociala konsekvenser för användaren och/eller för de närstående (Johnson, Richert &
Svensson, 2017). När man talar om riskbruk mäter man upp den mängd alkohol som förtärs inom loppet av en vecka. För kvinnor innebär ett intag på 108 gram alkohol per vecka ett riskbruk respektive 168 gram för män. Omräknat till faktisk alkoholhaltig dryck innebär det två vinflaskor för kvinnor och tre för män (ibid.).
Ett beroende har kommit att bli en mer medicinsk definition som har med kroppslig acklimatisering att göra, det blir således en mer allvarlig diagnos än missbruk och ses som mer permanent. Ett beroende kräver oftast att individen i fråga slutar med alkohol eller droger helt för att minska risken för återfall (Johnson, Richert & Svensson, 2017; Johansson
& Wirbing, 1999).
Nationalencyklopedin definierar beroende på följande sätt;
“Vid beroende tillkommer dessutom bl.a. toleransutveckling, vilket innebär att dosen måste ökas om önskad effekt ska nås; abstinenssymtom när tillförseln uteblir; en stark önskan och misslyckande försök att kontrollera eller bli av med beroendet samt att ens tillvaro alltmer domineras av att skaffa och använda det beroendeframkallande
medlet” (Nationalencyklopedin).
3
Inom hälso- och sjukvården används främst diagnossystemet ICD-10 som möjliggör klassificering och statistisk beskrivning av sjukdomar och hälsoproblem. Socialstyrelsen definierar alkohol- och narkotikamissbruk som en sjukdom enligt ICD-10. I vår studie kommer missbruk definieras som en sjukdom då studien avser att undersöka anhörigstöd för missbrukare utifrån de bestämmelser som finns i 5 kap. 10 § i Socialtjänstlagen.
Anhörig
Socialstyrelsen (2019) definierar anhöriga som de personer som stödjer eller vårdar en närstående. I propositionen (Prop. 2008/09:82 s. 12) Personer som vårdar eller stödjer närstående avses anhörig som en person inom familj eller släkt som vårdar en annan. Vad som även kan ingå under begreppet anhörig är vänner och grannar som antar uppgiften som anhörig vid behov. I vår studie ligger fokus på anhörigbegreppet för att studien är kopplat till just anhörigstöd.
Medberoende
Det finns många olika definitioner av medberoende. Enligt Beattie (2004) har begreppet haft olika definitioner över tid. Hon menar vidare att alla som själva varit medberoende har sin egen tolkning av det. Hellsten (1998) vill definiera medberoende som en sjukdom eller som ett sjukdomsliknande tillstånd, medan Söderlund och Lundell (2015) förklarar det genom vissa karaktärsdrag som utvecklats för att hantera den livssituation som den medberoende hamnat i. Beattie (2004) menar att det är ett starkt personlighetsdrag att vilja hjälpa, att de medberoende slåss för att hjälp andra personer med deras problematik utan att själva se sina egna problem.
Enligt Söderlund och Lundell (2015) kan medberoende definieras på följande sätt:
“ett sjukdomsliknande tillstånd som uppkommer om en människa lever nära en problemperson och inte lyckas stå utanför problematiken, utan anpassar sig till
den.” (Söderlund & Lundell, 2015 s. 18). Med problemperson menar författarna den personen som missbrukar.
Hellsten (1998) definierar medberoende på följande sätt: “Medberoende är en sjukdom eller ett sjukdomsliknande tillstånd som uppkommer då en människa lever nära en mycket stark företeelse och inte förmår bearbeta den så att hon kan integrera den i sin personlighet, utan anpassar sig till den.” (Hellsten, 1998 s. 53)
I vår studie kommer vi använda oss av Söderlund och Lundells (2015) definition då vi som skriver studien anser att den fångar in fenomenet på ett enkelt och tydligt sätt. Vi kommer däremot inte att använda oss av begreppet “problemperson” som de gör, utan vi använder begreppet missbrukare.
4 Socialarbetare och socialt arbete
I studien avser socialarbetare en person som arbetar med socialt arbete. Nationalencyklopedin definierar socialt arbete som följande: socialt arbete, organiserad verksamhet som med fokus på svaga samhällskategorier har till syfte att förhindra att samhällsförändringar och andra förhållanden får förtryckande eller på andra sätt problemskapande sociala eller psykosociala konsekvenser för grupper eller individer (Nationalencyklopedin).
Socialt arbete är en akademisk disciplin som engagerar sig i social utveckling och sammanhållning, skydd och stöd för socialt utsatta samt verkar för empowerment och frigörelse av människors resurser (Akademikerförbundet SSR, 2014). Centrala principer för socialt arbete är bland annat mänskliga rättigheter, respekt för mångfald och social rättvisa och professionen verkar för att involvera människor för att möta utmaningar i livet (ibid.).
5
2. KUNSKAPSÖVERSIKT
I detta avsnitt presenteras anhörigstödet i Sverige med fokus på hur det har växt fram och formats. Det inleds med en förklaring om lagstiftning rörande anhörigstöd. Avsnittet
innehåller också rapporter från FOU och Nationellt kompetenscentrum anhöriga (NKA) som visar på hur stödet sett ut i olika delar av Sverige. Nedan presenteras även rekommendationer från Socialstyrelsen om hur anhörigstödet bör se ut idag.
2.1 Lag om anhörigstöd
Enligt 5 kap. 10 § i Socialtjänstlagen (2001:453) ska socialnämnden erbjuda stöd till personer som vårdar närstående som är långvarigt sjuk eller äldre närstående som har funktionshinder.
Denna bestämmelse omgärdas även av vård av närstående med funktionshinder. Arbetet med stöd för anhöriga ska omfatta socialtjänstens alla verksamheter och syftet med anhörigstöd är att minska den fysiska och psykiska belastning vård av närstående kan innebära. Lagen innefattar även insatser som ska underlätta vård- eller stödgivarens sociala situation. Exempel på stöd kan vara ekonomisk ersättning, enskilda samtal respektive samtal i grupp samt
avlösning i olika former (Socialstyrelsen, 2019).
2.2 Anhörigstöd i Sverige
Innan Minnesotamodellen kom till Sverige under 80-talet var det ovanligt att de anhöriga fick någon hjälp eller uppmärksamhet inom vården (Runquist, 1998). Minnesotamodellen, som även kom att kallas för 12-stegsprogrammet är en behandlingsmodell för missbruk och beroende framtagen i Minnesota (Blåsippan, 2012). Med hjälp av behandlingens framväxt i Sverige kunde man under 90-talet se hur ett familjeperspektiv började formas i behandlingen vid alkoholmissbruk (Runquist, 1998).
I en FOU-rapport (Wiberg, 2006) som har till syfte att utvärdera ett anhörigprogram i Upplands Väsby kommun framkommer det hur det psykiska välbefinnandet ökar för de medberoende som fått hjälp av professionella. Programmet är utformat som en
gruppbehandling där det generellt varit 60 % som sökt hjälp själva och 40 % som fått en inbjudan via sin närstående som missbrukar och påbörjat behandling för det. Att de arbetar i grupp ökar chansen för att de ska fullfölja programmet i och med “vi-känslan” som
uppkommer då personerna delar med sig av personliga känslor och upplevelser. Resultatet visar att programmet behöver pågå under en längre tid för att personerna som deltar ska få chansen att bearbeta de insikter som uppkommer. En annan viktig del som tas upp angående tidsaspekten är att personerna som deltar ofta behöver hjälp att bryta sina beteendemönster och detta tar tid. I rapporten framkommer det även att de personer som lever med en som aktivt missbrukar behöver längre tid för att göra sin förändring. Den som håller i programmet, och jobbar professionellt med socialt arbete, har som ansvar att stå för strukturen, ramarna samt komma med kunskap. Den professionellas roll är viktig för deltagarna då det behövs
6
någon som hjälper till att sätta gränser men också öppnar upp för en trygg atmosfär i gruppen (Wiberg, 2006).
Nationellt kompetenscentrum anhöriga (NKA) är en samarbetsresurs som skapats för att utveckla och förbättra framtidens anhörigstöd. Efter att lagen om personer som vårdar eller stödjer närstående (SFS 2009:549) gick i kraft 2009 påbörjades en kartläggning av stödet i Sverige som resulterade i en rapport. Rapporten innefattar både en kartläggning av
anhörigstödet i Sverige samt mer djupgående fakta om 8 kommuners anhörigstöd (Nationellt kompetenscentrum anhöriga [NKA], 2012). Den djupgående delen innehåller intervjuer med både socialarbetare samt anhöriga som fått hjälp. Vanliga anhörigstöd som används i Sveriges kommuner är informationsinsatser, råd och stöd, enskilda samtal, “intensivkurser” i form av anhörigveckor/helger, gruppbehandling med minnesotamodellen och KBT-inspirerad gruppbehandling.
Trots att många familjer och anhöriga behöver professionell hjälp kan det vara svårt för socialarbetare att nå ut till dessa. Enligt NKA:s rapport (2012) kan detta bero på de anhörigas känsla av skuld och skam kring missbruket och/eller att de har gett upp. Svårigheten att informera dessa anhöriga att de kan söka hjälp för deras egen skull bottnar sig även i att begreppet anhörigstöd är relativt nytt och att många anhöriga inte identifierar sig som anhörig och då inte söker hjälp. Rapporten visar också på tendensen att många organisationer som jobbar med missbruk missar att kontakta de anhöriga. Detta resulterar i en osynlighetskänsla hos de anhöriga, vilket i sin tur kan bli en fara då en anhörig med medberoendeproblematik ofta har obehandlade “problem” kvar att lösa trots att den missbrukande fått hjälp att avsluta sitt missbruk (ibid.).
Enligt öppna jämförelser som gjordes 2013 ska 70 % av landets kommuner som jobbar med beroende och missbruk ha en rutin som innefattar stöd till anhöriga vuxna (Socialstyrelsen, 2019). Socialstyrelsen rekommenderar att vuxna anhöriga ska få socialt stöd genom
exempelvis stödprogram som inspirerats från Al-anon och Nar-anon eller coping skills träning (Socialstyrelsen, 2019). För anhöriga som vill motivera den missbrukande i sin närhet att söka och ta emot behandling, rekommenderar Socialstyrelsen att den anhöriga ska få stöd i form av metoder som exempelvis CRAFT. Åtgärden är till för att hjälpa den anhörige att motivera den missbrukande att söka hjälp men förbättrar även den anhörigas känslomässiga och sociala funktion (ibid.).
Idag finns det även möjlighet för anhöriga att få stöd via en internetbaserad kurs. Den är kostnadsfri och det är den anhörige själv som ansöker via 1177 om att få vara med (Beroendecentrum, 2020). Kursen bygger på metoden CRAFT och kallas för eCRAFT.
2.3 Definiering av medberoende och ett medberoendes konsekvenser
Morgan (1991) definierar medberoende som ett fenomen som associeras med tre olika typer av mening; det är ett undervisande verktyg, ett psykologiskt koncept samt ett
sjukdomsliknande tillstånd. Morgan menar att man främst använder medberoende begreppet
7
för anhöriga till narkotikaberoende då begreppet fungerar som ett didaktiskt verktyg, det hjälper de anhöriga att normalisera känslor som uppstår vid samliv med missbrukare och hjälper dem att fokusera på deras egna dysfunktionella beteendemönster och handlingar.
Morgan konstaterar vidare att medberoende kan ses som en psykologisk sjukdom då kliniker ser beteendemönster hos de anhöriga som kan efterlikna sjukdomstillstånd som panikångest, borderline personlighetsstörning och posttraumatiskt stressyndrom. Trots att ett medberoende efterliknar sjukdomsliknande tillstånd finns det få studier som kan styrka om ett medberoende faktiskt är en sjukdom (Morgan, 1991). Beattie (2004) definierar en medberoende som en person som låter missbrukarens beteende påverka personen i fråga, och som är besatt av att kontrollera personens beteende. Vidare betonar Beattie att den medberoende är i en så kallad reaktionär process; att den medberoende reagerar på de problem, den smärta och beteenden hos sig själv och hos andra i stället för att agera på ett adaptivt sätt. Beattie menar att den medberoende individen är så pass upptagen av att reagera på andra människors problem att man inte har tid att identifiera och hantera sina egna problem. Hon konstaterar att ett medberoende börjar som en oroskänsla som sedermera kan leda till isolering och känslomässiga sjukdomar som depression och självmordstankar.
Två andra vanliga känslor som många medberoende känner är skuld och skam. I familjer där någon är missbrukande känner ofta familjemedlemmarna skam menar Söderlund och Lundell (2015). De skäms för att de inte lyckas hjälpa den missbrukande familjemedlemmen. Det är också vanligt att familjemedlemmarna blir arga på missbrukaren och skäms ibland för ilskan.
Skulden kan framkomma efter att missbrukaren skuldbelagt den anhöriga för sitt missbruk.
Efter att den anhörige under en längre tid hört dessa uttalanden börjar den anhörige skuldbelägga sig själv likt en normalitetsprocess (ibid.).
Enligt Dear och Roberts (2005) visar alla familjemedlemmar som lever tillsammans med alkohol- och/eller narkotikaberoendesymtom på ett medberoende, enligt den så
kallade medberoendemodellen. Dear och Roberts (2005) har i en systematisk tematisk analys av de 11 mest citerade definitionerna av medberoende plockat fram fyra elementära
begrepp; external focusing, self-sacrificing, interpersonal control och emotional suppression.
Extern fokusering hänvisar till att personen fokuserar sin uppmärksamhet på beteenden, åsikter och förväntningar från andra människor för att sedan adaptera ens eget beteende till förväntningar och åsikter i hopp om att få uppskattning. Med självuppoffring menar man att individen försummar sina egna behov för att istället fokusera på att tillgodose andras.
Interpersonell kontroll speglar sig i individens tro på förmågan att fixa andra människors problem och kunna kontrollera deras beteende vilket är samstämmigt med Beatties (2004) definition av medberoende. Känslomässig undertryckning innebär att den medberoende är omedveten om sina personliga problem fram till dess att det blir ohanterbart och
överväldigande, man förtrycker sina egna känslor (Dear & Roberts, 2005).
I en svensk artikel skriven av Nordgren, Richert, Svensson och Johnson (2019) analyserar författarna intervjuer med 32 föräldrar till vuxna barn med missbruksproblematik. Tre teman som framkom ur intervjuerna var hur föräldrarna själva definierade
medberoendeproblematiken, hur de upptäckte att de var medberoende samt hur de på olika
8
sätt kunde sätta gränser mot de missbrukande barnen. Majoriteten av föräldrarna definierade inte medberoende som en sjukdom utan definierade fenomenet istället som handlingar och känslor. Föräldrarna blev så pass påverkade av missbrukaren att det styrde hela deras tillvaro.
Processen att acceptera att föräldrarna är medberoende underlättade ifall de deltog i anhöriggrupper. Vanliga råd som föräldrarna fick var att stänga dörren för deras barn och sluta möjliggöra för deras barns missbruk. Föräldrarna hade en ambivalent inställning till rådet att stänga dörren eftersom det skulle kunna ge så pass allvarliga konsekvenser (Nordgren et al., 2019).
Ofta framkommer det att den medberoende till en början inte förstår att den är just
medberoende och lever i förnekelse (Söderlund & Lundell 2015; Beattie, 2004). De personer som är medberoende låtsas ofta som att omständigheterna inte är så dåliga som de faktiskt är.
Den medberoende kan nå insikten om sitt beteende på olika sätt men att insikten är viktig för den medberoende i sin process att bli bättre. I artikeln skriven av Nordgren et al. (2019) framkommer det att den medberoende först kan börja sätta gränser när den förstår fenomenet medberoende. Söderlund och Lundell (2015) menar att det en förälder till ett missbrukande barn måste göra är att sluta leva i förnekelse och börja sätta gränser genom att ställa krav samt hjälpa den unga att söka professionell hjälp. Barn som växer upp i en familj med
missbruksproblematik löper en stor risk att själva bli beroende eller medberoende i vuxen ålder (Söderlund & Lundell, 2015). Psykologen och terapeuten Janet
G. Woititz uppmärksammar faktumet att ett barns känslomässiga bakgrund inte blir ett avslutat kapitel när denne når myndighetsålder och väljer att kalla dessa barn de vuxna barnen (Woititz, 1984). Woititz menar att “ett barn till en alkoholist saknar ålder. Samma sak gäller oavsett om man är fem eller femtiofem.” (ibid.).
Woititz beskriver vidare 13 olika karaktärsdrag för vuxna barn till alkoholister, som enligt henne är gemensamma för barn vars uppväxt präglats av missbruk;
“Vuxna barn till alkoholister… 1. gissar sig till vad som är normalt, 2. har svårt att fullfölja ett projekt, 3. ljuger när det vore lika enkelt att tala sanning, 4. dömer sig själva utan
förbarmande, 5. har svårt för att ha roligt, 6. tar sig själva på mycket stort allvar, 7. har problem med nära relationer, 8. överreagerar på förändringar som de inte kan kontrollera, 9.
söker ständigt godkännande och bekräftelse, 10. uppfattar sig själva som annorlunda, 11. är extremt ansvarstagande eller extremt oansvariga, 12. är extremt lojala, även mot dem som inte förtjänar det, 13. är impulsiva.” (Woititz 1984 se Runquist, 1998 s. 36).
Vår definiering av vuxna barn i denna studie är barn till alkohol- och/eller
narkotikamissbrukande föräldrar som nått en ålder över 18 år oavsett om denne påvisar någon form av karaktäristiska drag eller inte. Detta då forskare visats
ifrågasätta Woititz karaktärsdrag (Seefeldt & Lyon, 1992; Goodman, 1987). Seefeldt och Lyon (1992) har i en studie undersökt om de karaktäristiska dragen som Woititz presenterar är legitima. De jämförde 12 av Woititz 13 karaktäristiska drag hos vuxna barn på studenter som själv uppgav sig vara vuxna barn, studenter som inte uppgav sig vara vuxna barn och
studenter som genomgått behandling för vuxna barn till alkoholister och fann inga
9
signifikanta skillnader mellan resultaten i grupperna. Seefeldt och Lyon (1992)
problematiserar och ifrågasätter därmed Woititz beskrivning av vuxna barn till alkoholister.
Även Goodman (1987) ifrågasätter Woititz lista av karaktäristiska drag och menar att dessa drag är typiska för en person med mentala hälsoproblem och därmed inte kan tillskrivas som säregna drag för vuxna barn.
2.4 Den feministiska kritiken
Cullen och Carr (1999) har i en studie som syftat till att empiriskt undersöka förhållandet mellan medberoende, intim relation, personlig anpassning och kön kommit fram till att feminister kritiserat att medberoende begreppet är konstruerat av könsstörning, gender bias.
De menar att kvinnor rent traditionellt av samhälleliga normer haft som uppgift att vara vårdande, lojal och hjälpsam för andras behov. Dessa karaktäristiska drag som i majoriteten av forskningen identifierats ligga till stor grund för att utveckla ett medberoende skulle följaktligen leda till att många kvinnor förväntas visa tendenser till ett medberoende. Det beteende den medberoende utvecklar liknar den stereotypt feminina könsrollen (ibid.). Cowen och Warren (1994) har studerat om den fördom att kvinnor är mer medberoende än män överensstämmer i praktiken. Författarna fann att det inte var stor skillnad mellan män och kvinnor i fördelningen av medberoendet men kvinnorna visade mer karaktäristiska
medberoendedrag än männen. Slutsatsen blev att kvinnliga beteenden var starkt associerade med ett medberoende. Rotunda och Doman (2001) problematiserar bilden av kvinnan som medberoende i sin forskning då det ger ännu ett exempel på hur kvinnor i samhället framställs i förhållande till män utifrån det så kallade socialkonstruktivistiska perspektivet. Enligt
socialkonstruktivism är människors verklighet ett resultat av mänsklig interaktion och kollektivt uppförande; verkligheten är socialt konstruerad (Bryman, 2011). Om kvinnor är socialt konstruerade som vårdande, lojala och hjälpsamma för andras behov ser det utifrån den synvinkeln ut som att fler kvinnor är medberoende än män.
Söderlund och Lundell (2015) diskuterar kring patriarkatet och menar att på grund av hur vårt samhälle är uppbyggt så är det mer skamfyllt att som man leva med en missbrukande kvinna än att som kvinna leva med en missbrukande man. Författarna anser att det finns lite
forskning kring just ämnet medberoende men bedömer vidare att den forskning som är tillgänglig är skriven och anpassad till kvinnor. Detta bidrar till att en man som lever med en missbrukande kvinna, som då riskerar att hamna i ett medberoende, snabbare ställer krav och/eller lämnar relationen. Det leder även till att många män väljer att inte söka stöd då skammen blir för svår att hantera (Söderlund & Lundell, 2015). För att summera den feministiska kritiken så är mycket av de stereotypa egenskaperna för ett medberoende även beteendedrag som kvinnor kulturellt tillskrivits. Termen medberoende beskyller på så sätt kvinnan som medberoende för att hon antagit en roll som är sedd som normal enligt samhälleliga normer samt genusordningen där kvinnan ska vara vårdande och ta hand om familjen medan mannen ska kontrollera sin fru för att bli sedd som en riktig man (Cowen &
Warren, 1994; Söderlund & Lundell, 2015).
10 2.5 Behandling
I detta avsnitt presenteras vanliga behandlingsformer som används i samband med
beroendeproblematik världen över. Behandlingsformerna som presenteras visas även vara användbara i arbetet med anhöriga och medberoende. Avsnittet innehåller evidens från tidigare forskning om effektiviteten av behandlingsformerna.
Community Armering and Family Training
Community Armering and Family Training (CRAFT) är ett kognitivt beteendeprogram som är utformat för att få missbrukande individer som vägrar ta emot behandling att bli motiverade att frivilligt ta emot hjälp (Dutcher, Anderson, Moore, Luna-Anderson, Meyers, Delaney &
Smith, 2009). Beteendeprogrammet fokuserar främst på att hjälpa närstående att finna verktyg till att motivera missbrukaren att ta emot hjälp. CRAFT pressar inte missbrukaren att delta i behandling utan fokus ligger istället på att få missbrukaren att ta emot behandling genom en berörd familjemedlem. CRAFT-terapeuter hjälper den anhörige att finna sätt att belöna beteenden hos missbrukaren som främjar nykterhet, i tillägg hjälper CRAFT
familjemedlemmar att förbättra deras egen livssituation (Dutcher et al., 2009;
Meyers, Roozen & Smith, 2011). CRAFT arbetar bland annat med att hjälpa anhöriga att identifiera saker i livet som de skulle vilja ändra på, och assisterar personen till att finna strategier att nå deras uppsatta mål (Meyers, Roozen & Smith, 2011).
CRAFT har visat sig vara en effektiv metod oavsett om missbrukaren missbrukat alkohol eller narkotika, behandlingen har även visat sig ge effekt oavsett relation mellan anhörig och missbrukare; äkta makar, föräldrar till barn med missbruksproblem eller syskonrelation (Meyers, Roozen & Smith, 2011). I en studie utförd av Meyers, Miller, Hill
och Tonigan (1998) har det däremot visat sig att föräldrar till missbrukande barn varit mer framgångsrika i att engagera sitt barn att gå behandlingen jämfört med de deltagare som inte varit förälder. Författarna konstaterar att en möjlig orsak till detta kan vara att föräldrar rent naturligt inte “skiljer” sig från sina barn.
Trots att CRAFT främst fokuserar på att motivera missbrukaren att ta emot hjälp så har behandlingen visat stora framgångar på den anhörige. Efter tester har de anhöriga visats förbättra både sitt emotionella och fysiska välbefinnande samt även upprätthållit
förbättringarna efter avslutad behandling. Vad som konstaterats vara anmärkningsvärt är att CRAFT visat sig vara effektiv för den anhörige oavsett om missbrukaren slutligen tagit emot behandling eller inte (Meyers, Miller, Hill & Tonigan, 1998).
Compassionfokuserad terapi
Compassionfokuserad terapi är ursprungligen framtaget av Paul Gilbert, professor vid Derby University som ett hjälpmedel för människor att kunna hantera kroniskt psykiska
hälsoproblem kopplade till skam och självkritik (Andersson & Voitti, 2013). I Gilberts forskning gjorde han observationer på självkritiska individer som bar på hårda och aggressiva
11
inre röster och det kom att visa sig att dessa individer ofta kände sig isolerade från andra.
Gilbert kunde också se att individer som vuxit upp i en otrygg miljö präglad av försummelse och övergrepp bar på mer skamkänslor och använde självkritiken som en slags
säkerhetsstrategi (Andersson & Voitti, 2013).
Compassionfokuserad terapi syftar till att hjälpa individerna att komma åt och stimulera omsorgsfokuserade känslor och motiv gentemot sig själva (Lander, 2019). En viktig del inom compassion är att stanna upp och visa värme gentemot sig själv och belysa att alla människor har lidit eller kommer lida i sina liv (Andersson & Voitti, 2013). Den
yrkesverksamma försöker hjälpa klienten att finna verktyg att kunna möta det som är jobbigt för att sedermera kunna minska det smärtsamma. Compassion handlar om att kunna hantera motgångar i livet och forskning har visat att compassionfokuserad terapi resulterat i minskade depressionssymtom och istället ökat livskvalitén samt fått klienten att uppleva självkänsla med större lätthet (Andersson & Voitti, 2013; Karris & Caldwell, 2015).
Motiverande samtal
Motiverande samtal (MI) utvecklades 1983 av William R. Miller som en behandlingsmetod för alkoholmissbrukare som på senare tid blivit en alltmer vanlig behandlingsmetod inom hälso- och sjukvården för att hjälpa människor att förändra sina levnadsvanor (Lindhe Söderlund, Madson, Rubak & Nilsen, 2011). Syftet med MI är att motivera en person till förändring och metoden bygger på fyra huvudprinciper; a) att visa empati, att utgå från och förstå klientens synsätt, känslor och innebörd i det berättade. b) att utveckla diskrepans, medvetandegöra att det är skillnad mellan hur klienten gör nu och ett annat alternativ. c) att ge klienten tilltro till den egna förmågan. d) att ta bort eller minska motstånd mot förändring genom att undvika att argumentera (”rulla med motstånd”) (Winqvist, 2011 s.190).
Sjukvårdspersonal finner MI som en tilltalande behandlingsmetod då de tenderar att se att huvudprinciperna inom MI är förenliga med hur de vanligen arbetar med klienter (Lindhe Söderlund et al., 2011).
Ett motiverande samtal med anhöriga kan innebära att hitta vad den anhöriga har ett genuint intresse av att göra utifrån sina egna behov och önskningar (Winqvist, 2011).
Anhörigkonsulenterna talar inte med de anhöriga utifrån någon form av samtalsmetodik utan fokuserar istället på att skapa en god relation till den anhöriga för att personen i fråga sedan ska acceptera och ta emot hjälp och stöd (ibid.).
Ett stort antal forskningsstudier har visat att MI är en effektiv behandlingsmetod (Lundahl &
Burke, 2009; Rubak, Sandboek, Lauritzen & Christensen, 2005;
Söderlund, Madson, Rubak & Nilsen, 2011). Lundahl och Burke (2009) konstaterar att MI är mellan 10–20% mer effektivt än ingen behandling alls och är minst lika effektiv som andra behandlingsmetoder för olika problem; allt ifrån substansmissbruk till att minska
riskbeteenden och öka individens motivation till att genomgå behandling. MI har även visats vara effektiv i över ett år efter avslutad behandling och har fungerat bra för klienter oavsett ålder, kön eller svårighetsgrad på det problem som behandlats (Lundahl & Burke, 2009).
12
Annan forskning konstaterar att MI inte är skadligt eller ger någon form av negativ effekt på klienten, vidare har MI även visats ge effekt i korta möten på 15 minuter men effekten har dock varit större vid flera klientträffar (Rubak et al., 2005). Effekten av MI har i forskning inte visats vara relaterad till rådgivarens utbildningsbakgrund utan en mer positiv effekt av MI har istället kopplats till aspekter som antalet möten mellan klient och rådgivare (ibid.).
12-stegsprogrammet
12-stegsprogrammet är en behandlingsform för missbruk och beroende som utvecklades i Minnesota, USA under 40- och 50-talet och har funnits i Sverige sedan mitten på 80-talet (Blåsippan, 2012). Programmet som också kan kallas Minnesotamodellen utgår från att missbruket/beroendet är en kronisk sjukdom men att man kan hejda den genom att leva ett liv nyktert (Socialstyrelsen, 2019). Behandlingen görs ofta i grupp och brukar ledas av en
terapeut som själv haft egna erfarenheter av missbruksproblematik. Under träffarna pratar gruppen öppet om egna erfarenheter, livshistoria och negativa konsekvenser som missbruket ger. Att gruppen kan relatera till varandra är en viktig del enligt modellen (ibid.). Beattie (2004) beskriver 12-stegsprogrammet som något mer än bara en metod för att sluta med ett tvångsmässigt beteende som exempelvis missbruka alkohol eller narkotika. Det är ett sätt att leva menar hon. Programmet går ut på att den beroende följer 12 steg för att förstå och avsluta sitt missbruk. Första steget handlar om att acceptera sin maktlöshet inför det man är beroende av och att man själv inte kan reda upp sitt liv. Beattie (2004) menar att det här steget kan appliceras på en medberoende på så sätt att personen måste erkänna sin maktlöshet inför att den anhöriges missbruksproblematik och alla de effekter som den genererar. Efter ett
erkännande av maktlöshet kan personen kliva in i steg två som handlar om att en makt större än personen själv kan ge förmågan att tänka sunt. Programmet har alltså en andlig grundtanke och är fyllt av olika “slogans “, traditioner, uppgifter m.m. att följa. Genom att följa de 12 stegen kan nya vanor formas och ett nytt sätt att leva öppnas för de medberoende. En förening som använder sig av de 12 stegen är Al-anon. Al-anon är en global ideell förening som
erbjuder stödprogram till anhöriga till alkoholmissbrukare, oavsett hur omfattande missbruket är och om missbrukaren själv tagit emot hjälp och stödinsatser
(Etemadi, Zarebahramabadi & Mirkazemi, 2015). Al-anon fokuserar på att erbjuda en gemenskap för makar, släktingar och vänner som tillsammans tillhandahåller varandra stöd för att kunna uppskatta och hantera livets svåra situationer. Resultatet av Al-anon har visat sig vara effektfull och har gett samtliga deltagare nya insikter om en frigörelse från missbrukaren samt återfunnen självständighet och självkänsla och tro på en högre makt. Vidare har Al- anon hjälpt deltagare att motstå eget alkoholbruk och utvecklat en mer hjälpsam attityd gentemot alkoholism (ibid.).
I en studie som beskrivit tillfrisknandet hos en medberoende till en anhörig med narkotikamissbruk framkommer det hur viktigt det är med stöd och andlighet (Askian, Krauss, Baba, Kadir & Sharghi, 2018). I studien intervjuas 11 kvinnor som är medberoende och medlemmar i grupper på Nar-anon som jobbar med 12 stegsprogrammet. Nar-anon är likt Al-anon en ideell organisation som syftar till att stötta anhöriga till narkotikamissbrukare (Krambeer, Krambeer, Von McKnelly, Gabrielli & Penick, 2001). I studien framkommer det
13
att 12-stegsprogrammet är en av de mest effektiva metoderna att använda sig av för att tillfriskna från ett medberoende. Kvinnorna som intervjuades beskrev att de, genom sitt tillfrisknande, gått från att försumma sina egna känslor och behov till att på ett hälsosamt sätt tagit kontroll över sina egna liv. De fick en insikt att de själva kunde förändra sitt sätt att leva oavsett hur deras anhöriga med narkotikaproblematik valde att förändra eller leva sitt liv (Askian et al., 2018).
I en annan studie undersökte man kort- och långsiktiga effekter av två olika
behandlingsformer för medberoende kvinnor och jämförde dessa (Rychtarik & McGillicuddy, 2005). Behandlingsformerna var antingen 12-stegsprogrammet eller ett program med fokus på hanteringsstrategier. Resultatet av studien visar att båda behandlingsformerna gav lika bra resultat i form av minskade depressionssyndrom hos kvinnorna.
14
3. TEORETISKA PERSPEKTIV
I detta avsnitt presenteras två teoretiska perspektiv som ligger till grund för studiens analys.
De två teoretiska perspektiven är Organisationsteori med fokus på gräsrotsbyråkrater samt den salutogena modellen. Organisationsteori valdes för att belysa socialarbetarnas
handlingsutrymme i arbetet med anhöriga till missbrukare. Den salutogena modellen valdes utifrån det faktum att anhöriga lever i stressfulla situationer med motgångar som i teorin kan bemötas med hjälp av Kasam. Dessa teorier utgör fler synsätt på studiens insamlade data som möjliggör en djupare förståelse.
3.1 Organisationsteori – Gräsrotsbyråkrater
Det sociala arbetet utförs ofta i olika typer av organisationer och är många gånger just gräsrotsbyråkratens arbetsplats (Johansson, 2007). Gräsrotsbyråkrater, översatt från engelskans “street-level bureaucracy”, är de tjänstemän som har en direktkontakt med sina klienter och kan bland annat vara lärare, poliser och socialarbetare (Lipsky, 2010).
Gräsrotsbyråkrater har i viss mån en stor frihet gällande sitt handlingsutrymme men Johansson (2007) menar dock att friheten inte får se ut hur som helst. Deras
handlingsutrymme måste innehålla en möjlighet att fatta beslut som i sin tur påverkar vilken typ av hjälp eller stöd klienten tar emot från dem. En sådan handlingsfrihet kan exempelvis vara att ge ett eget utlåtande eller hjälpa klienten få ett nytt perspektiv över sin situation. Det som kännetecknar gräsrotsbyråkraterna mest är arbetet och relationen till klienterna.
Relationen bygger på och bestäms utifrån den organisation som gräsrotsbyråkraterna arbetar på vilket ofta bidrar till att olika krav ställs från olika håll. Detta då klienten ser på sin
situation ur sin synvinkel och vill ha hjälp utifrån vad den anser är det rätta för hen. Eftersom det är organisationen som bestämmer gräsrotsbyråkratens ramar i arbetet blir
gräsrotsbyråkratens första uppgift att förvandla individerna de möter till klienter. På så sätt blir alltså klienten en organisatorisk konstruktion (Johansson, 2007).
Organisationerna behöver omvandla de individer de möter till klienter för att kunna hantera dem så effektivt som möjligt och formar klienten utifrån de ramar som finns. Ett ärende får inte ta hur lång tid som helst vilket gör att man ser klienterna som grupp istället för individer.
Således påverkas det handlingsutrymme som gräsrotsbyråkraterna faktiskt har. De flesta byråkratiska organisationer arbetar utifrån masshantering vilket innebär att organisationen har ett visst antal ärenden som de behöver handlägga på en viss tid (Johansson,
2007). Lipsky (2010) menar att detta kan bli ett dilemma för gräsrotsbyråkraterna då de i mötet med klienterna måste bemöta dem utifrån de synsätt organisationen valt att arbeta utefter. Individens problem behöver därför brytas ner och anpassas för att kunna hanteras så effektivt som möjligt.
15 3.2 Den salutogena modellen – Kasam
Aaron Antonovsky, sociolog inom medicin, är skaparen av den salutogena modellen som första gången trycktes i skrift 1979 (Antonovsky, 1991). Antonovsky studerade människor som varit med om hemska företeelser och hur deras tankesätt kunde påverka deras psykiska mående. Modellen bottnar sig i tanken ‘Varför bli människor friska’ istället för ‘Varför blir människor sjuka’. Antonovsky menar att alla människor utsätts för stress och beroende på hur människan hanterar stresstillstånd kommer konsekvenserna vara olika. Ett framgångsrikt sätt att hantera tillståndet är att människan gör situationen sammanhängande. Detta görs med tre komponenter, att göra situationen begriplig, hanterlig och meningsfull. Att få en känsla av sammanhang kallar Antonovsky ‘Kasam’. Begreppet är centralt i teorin och om en människa har stark Kasam mår den bättre psykiskt i de situationer där något icke önskvärt inträffar.
Antonovsky definierar inte heller människor som sjuka eller friska utan att man rör sig på ett spektrum där emellan och att man kan genom rätt hantering av situationer mår bättre (ibid.).
Begriplighet - En komponent som syftar till att göra situationer mer ordnade,
sammanhängande, strukturerade och tydliga. En människa kan se på traumatiska händelser och försöka göra dem begripliga istället för slumpmässiga och oförklarliga (Antonovsky, 1991).
Hanterbarhet - En komponent som syftar till huruvida en människa anser att det finns resurser som kan hjälpa en att möta de situationer som man möter i livet (Antonovsky, 1991).
Antonovsky menar att hemska saker händer i livet och man antingen kan välja att känna sig som ett offer, och då ha låg hanterbarhet, eller att välja att ta tillvara på de resurser som finns till ens förfogande och ta sig an situationen man befinner sig i (ibid.).
Meningsfullhet - En komponent som syftar till att vara motiverande och som Antonovsky (1991) menar är den viktigaste. Den handlar om huruvida en människa upplever att livet har en känslomässig innebörd och som personen är redo att ge tid, engagemang och hängivelse för att tackla motgångarna som sker i livet. Personen kan ha hög meningsfullhet om den antar motgången som en utmaning och försöker hitta mening i varför det sker och sedan
konfrontera den (ibid.).
Kasam innebär hur en människa förhåller sig till de tre komponenterna när de möter
motgångar i livet. Höga värden av Kasam hos en människa innebär att de möter motgångarna i livet och mår bättre psykiskt i och efter processen jämfört med de som har låga värden av Kasam (Antonovsky, 1991).
16
4. METOD
I det här avsnittet beskrivs det hur studien har genomförts. Detta för att kunna ge en tydlig bild av tillvägagångssättet samt motivering till de beslut som fattats. Avsnittet innehåller också diskussioner kring val av analysmetod, urvalet, datainsamlingen och de etiska
övervägandena. Slutligen presenteras även studiens överförbarhet, trovärdighet och pålitlighet under rubriken metodologiska reflektioner.
4.1 Val av undersökningsmetod
Studien utgår från en kvalitativ metod då intresset ligger i att undersöka socialarbetares upplevelser, tankar och beskrivningar av anhörigstödet och få en djupare förståelse av hur de arbetar med att ge stöd till anhöriga till missbrukare. Den kvalitativa forskningen utgår från ord och tolkar det som sägs och försöker därefter förstå den sociala verkligheten (Bryman, 2011). Vi är i denna studie intresserad av socialarbetarnas beskrivningar för att få en förståelse av hur stödet för anhöriga till missbrukare ser ut. Vi vill åt de professionellas perspektiv, vilket gör att en kvalitativ metod är mer lämpad för studiens syfte jämfört med en kvantitativ metod där siffror är av större vikt (ibid.).
Studien utgår från en hermeneutisk ansats som innebär att forskare tolkar sin inhämtade data och försöker utifrån tolkningen förtydliga och förstå det som framkommit. Hermeneutiken är en tolkningslära som föregås av olika förutfattade meningar eller förväntningar. Dessa kan senare lägga grunden för analysen (Widerberg, 2002). Vi har intervjuat socialarbetare om deras erfarenhet av anhöriga till missbrukare och har sedan tolkat deras svar och skapat oss en egen tolkningen och förståelse av hur man arbetar med anhörigstöd. Kvale och Brinkmann (2014) menar att kvalitativa forskare kan utifrån hermeneutiken lära sig att tolka sina intervjuer och bortse från intervjusituationens här och nu och lära sig lägga fokus på det kontextuella som framkommer av intervjupersonens historier; detta eftersom andras
handlingar och uttalanden ofta kommer från en viss bakgrund, föreställning och/eller miljö.
Inom hermeneutiken pågår det en kontinuerlig process där man växlar mellan delarna och helheten. Detta kallas då för den hermeneutiska cirkeln (Kvale & Brinkmann, 2014). Det innebär att man utgår från en förförståelse av helheten när man tolkar en viss del vilket leder till en ny tolkning som blir en förförståelse till nästa tolkning. På så sätt blir tolkningen en cirkulär process. I denna studie valde vi att först läsa tidigare forskning för att få en
förförståelse kring anhörigstödets framväxt och olika behandlingsmetoder som använts. Detta låg som grund för vår förståelse när vi intervjuade socialarbetarna. I analysen växlade vi mellan helheten av tidigare forskning och en gemensam tolkning av samtliga intervjuer. Vi växlade även mellan delar av intervjuer med teorier som den salutogena modellen och organisationsteorin.
17 4.2 Urval av intervjupersoner
De personer som vi valt att intervjua är socialarbetare som arbetar med alkohol- och
narkotikamissbruk och erbjuder stöd till de anhöriga. Detta eftersom syftet är att undersöka och få en förståelse i hur socialarbetare arbetar med just anhöriga till missbrukare. Vi har därmed haft ett målinriktat urval, vilket är en metod som ofta används inom kvalitativ forskning och innebär att intervjupersoner väljs utifrån vad som är relevant för studien (Bryman, 2011). Intervjupersonerna i studien valdes således utifrån både studiens syfte och frågeställningar men även utifrån urvalskriterierna, vilket var att de skulle vara socialarbetare som erbjuder stöd till anhöriga till alkohol- och narkotikamissbrukare. Ingen vikt har lagts på vare sig kön eller ålder hos socialarbetarna då det inte varit relevant för studien. Studien fokuserar på de yrkesverksammas perspektiv och deras erfarenheter av anhörigstödet för anhöriga till en alkohol- och narkotikamissbrukare. För att nå ut och få kontakt med intervjupersonerna sökte vi efter olika verksamheter som arbetar med just missbruk samt anhörigstöd och inledde sedan en första kontakt via telefon och/eller mejl. En intervjutid bokades in med dem som gav samtycke och intervjuerna utfördes sedan löpande anpassat efter deras schema. I missivbrevet som skickades ut klargjordes studiens syfte, hur intervjun skulle genomföras och hur lång tid intervjuerna skulle ta. En urvalsavgränsning till sex
intervjupersoner gjordes på grund av tidsbegränsningen för vår uppsatsskrivning. För att få en variation i både tankar och beskrivningar från socialarbetare valde vi att kontakta
verksamheter från olika stora kommuner i olika delar av Sverige. Valet att inte begränsa urvalet till en kommun grundar sig också i att vi ansåg oss kunna skapa en djupare förståelse och få olika perspektiv på hur socialarbetare arbetar med anhörigstöd. De sex intervjupersoner som tackade ja och medverkade i intervjuerna arbetar på olika verksamheter med varierat styrsätt. En intervjuperson arbetar på en privat verksamhet, två arbetar ideellt, och resterande arbetar på verksamheter som är kommunalt styrda.
4.3 Datainsamling
Det är viktigt att göra en grundlig genomgång litteraturen för att kunna säkerställa ett tydligt mål och skapa en större trovärdighet i sitt arbete. Därför görs en noggrann genomgång av den litteratur som finns innan datainsamlingen påbörjas (Bryman, 2011). Litteraturgenomgång började med att söka efter artiklar som berörde begreppen medberoende och anhörigstöd för att få en djupare förståelse av det valda ämnet. Databaser som använts vid denna genomgång är SocIndex, Google Scholar, SwePub.
Några av de sökord som använts på de olika databaserna är “medberoende”, “anhörigstöd”,
“missbruk”, “co-dependency”, “social work”, “family support”, “substance abuse” “al-anon”
och “alcohol abuse”.
Umeå universitetsbibliotek och Umeå stadsbibliotek användes också för att hitta relevant litteratur kopplat till ämnet. Under sökning av relevant litteratur och tidigare forskning kring ämnet märkte vi att utbudet av svenska refereegranskade artiklar var väldigt litet. Därför
18
kompletterade vi den svenska litteraturen med FOU-rapport, NKA-rapport, lagtext och riktlinjer från Socialstyrelsen. Trots begränsat svenskt underlag ansåg vi oss kunna få en grundläggande förståelse kring det ämne vi ämnat undersöka. Således kunde vi påbörja vår datainsamling.
Vi valde i vår studie att använda oss av semistrukturerade intervjuer för att samla in vår empiri. Semistrukturerade intervjuer innebär att forskarna utformar en intervjuguide där frågorna formuleras utifrån bestämda teman (Bryman, 2011). I våra intervjuer använde vi oss därför av en intervjuguide (se bilaga 2) med huvudrubriker såsom exempelvis
medberoende, behandling samt den anhörige med tillhörande frågor. Efter den första intervjun ansåg vi att frågorna var för riktade och valde därför att revidera intervjuguiden.
Efter revideringen blev frågorna mer öppna och anpassade för studiens syfte.
Semistrukturerade intervjuer används även för att kunna ställa följdfrågor till intervjupersonen under intervjun och samtidigt behålla en liknande struktur i alla intervjuer (Bryman, 2011).
Möjligheten att kunna ställa följdfrågor hjälpte oss att säkerställa att vi uppfattat det
intervjupersonerna sa på rätt sätt. Ifall vi uppfattat något på fel sätt gav det intervjupersonen en chans att förtydliga vad hen menade och detta ledde till att vi kunde känna en större trygghet i att vi förstått innebörden av det intervjupersonen berättade. Följdfrågorna gav även intervjupersonerna en möjlighet att utveckla sina svar. Utöver möjligheten att ställa
följdfrågor innebär semistrukturerade intervjuer att frågorna inte behöver ställas i en viss ordning (Bryman, 2011). Detta gav oss även möjligheten att få insikt i vad intervjupersonen kände var relevant och viktigt inom ämnet.
Vi genomförde samtliga intervjuer tillsammans eftersom vi då kunde hjälpa varandra fånga upp det intervjupersonen svarade och sedan ställa relevanta följdfrågor. Med samtycke från intervjupersonerna valde vi att spela in våra intervjuer för att minska risken att något missas.
Majoritet av intervjuerna skedde över telefon detta på grund av att intervjupersonerna antingen befunnit sig i andra kommuner eller för att andra alternativ varit mer tids- och resurskrävande. I en telefonintervju kan man inte se intervjupersonens kroppsspråk vilket kan var en nackdel inom den kvalitativa metoden då det försvårar möjligheten att tolka alla detaljer som framkommer (Bryman, 2011). Då vi i vår studie är mer intresserade av att få en förståelse av anhörigstöd lades inte mycket vikt på kroppsspråket under
intervjuerna. Kvale och Brinkmann (2014) menar att det finns många fördelar med att
telefonintervjuer som till exempel möjligheten att samtala med människor som befinner sig på andra platser. Detta ledde till att vi ansåg telefonintervjuer vara lämpliga för vår studie då vi saknade resurser att resa till andra kommuner för att intervjua. Två intervjuer har däremot skett på en fysisk plats då möjlighet till detta funnits. Alla intervjuer pågick från 45 minuter till en timme.
4.4 Analysmetod
Vårt inhämtade datamaterial har analyserats utifrån en kvalitativ innehållsanalys. Inom den kvalitativa innehållsanalysen finns det följaktligen tre olika metoder för att analysera;
konventionell innehållsanalys, summerande innehållsanalys och riktad innehållsanalys
19
(Hsieh & Shannon, 2005). Vi har i vår studie valt att använda oss av en riktad innehållsanalys.
En riktad innehållsanalys innebär att man utifrån ett visst antal bakomliggande teman eller kategorier analyserar sitt material. Dessa teman eller kategorier kan användas för att jämföra studiens insamlade data med tidigare forskning och/eller teorier. I analysmetoden finner man två olika strategier för att koda sin data, den ena innebär att man läser igenom den
transkriberade texten av samtliga intervjuer och markerar de delar som man vid en första anblick anser innehålla information rörande det valda ämnet. De markerade delarna kodas sedan utifrån förvalda koder, de delar som inte passar in i de förvalda koderna kategoriseras in i en ny kod. Den andra strategin innebär att forskaren börjar koda den transkriberade datan direkt utifrån förutbestämda koder, där datan som inte passar in i de förutbestämda koderna analyseras och kategoriseras in i en ny kod (ibid.). Den första strategin i den riktade
innehållsanalysen används i denna studie.
Bearbetningen av datamaterialet började med att alla intervjuer transkriberades i sin helhet och genomlästes noggrant för att få en helhetlig bild av innehållet. Därefter markerades delar för att kunna kodas utifrån ett visst antal förutbestämda koder. Dessa koder bestämdes utifrån studiens tre frågeställningar då vi aktivt letade efter intervjupersonernas erfarenheter kring dessa frågor. Koderna beteendemönster och definition baseras på studiens första
frågeställning, koderna anhörig och genus baseras på studiens andra frågeställning, koderna behandling och arbetsförutsättning baseras på studiens tredje frågeställning. Beteendemönster och definition bildade kategorin medberoende, koderna anhörig och genus bildade kategorin socialarbetarens erfarenhet av den anhörige medan behandling och arbetsförutsättning bildade kategorin socialarbetarens roll. Dessa kategorier låg till grund för studiens resultat och analys. Genom att jämföra det intervjupersonerna sagt angående exempelvis
beteendemönster med tidigare forskning i ämnet kunde vi se ifall deras erfarenheter stämmer överens med den tidigare forskningen. Exempelvis jämfördes koderna behandling och arbetsförutsättning med tidigare forskning samt den salutogena modellen och
organisationsteori. Detta då en av slutsatserna från en riktad innehållsanalys kan vara att stärka eller motsäga en tidigare teori eller tidigare forskning i ämnet (Hsieh & Shannon, 2005).
I resultatdelen presenteras intervjupersonernas svar genom bland annat citat. De citat som valts ut används för att ge läsaren en tydligare inblick i hur intervjupersonerna svarat men även för att betona studiens syfte och frågeställningar. Vidare har vi i resultatdelen också valt att skala bort ord som “eh” och “mm” ur citaten för att underlätta läsningen. Klein (1990) talar om att transkribera så att texten följer vad som enligt normen är en god skriftlig
framställning. Författaren menar att man enligt denna praxis förblir trogen till originalkällan men samtidigt redigerar bort oklarheter i det muntliga, såsom hummanden och diverse onödigt för att göra texten mer läsbar.
20 4.5 Överförbarhet, trovärdighet och pålitlighet
Inom den kvantitativa forskningen används begreppen reliabilitet och validitet men kritiker menar att dessa begrepp inte blir lika användbara inom den kvalitativa forskningen. Man kan istället använda begreppen överförbarhet och trovärdighet för att bedöma kvaliteten (Bryman, 2011). Detta för att begreppen validitet och reliabilitet från den kvantitativa forskningen blir fel bedömningsverktyg i de kvalitativa undersökningarna. Man behöver därför andra begrepp för att mäta kvalitén inom kvalitativ forskning (ibid.).
Begreppet överförbarhet som motsvarar extern validitet, handlar om hur pass överförbara resultaten är till andra miljöer (Bryman, 2011). Creswell (2014) menar att fylliga
beskrivningar hjälper till att skapa mer realistiska och täta resultat. Detta hjälper i sin tur till att underlätta bedömningen över huruvida ett resultat är överförbart eller inte (Bryman, 2011), vilket är något som vi som skriver studien försökt förhålla oss till. Resultatet presenteras utifrån citat för att stärka sambandet till den insamlade datan. Elo, Kääriäinen, Kanste, Pölkki, Utriainen och Kyngäs (2014) menar även dem att överförbarheten av en studie kan öka om presentationen av datan är rik och fyllig samt ifall forskarna reflekterar intervjupersonernas röster genom att ge noggranna detaljer av deras beskrivningar. Resultatet ska inte på något sätt spegla forskarnas fördomar, motivationer eller perspektiv av forskningen. Detta ligger till grund för beslutet att presentera citat från intervjupersonerna. Kritiker till den kvalitativa forskningsmetoden menar att resultaten i studien kan vara svåra att generalisera och överföra då forskare ofta genomför sin studie med ett mindre antal individer i en utvald organisation eller en viss miljö (Bryman, 2011). I studien har en mindre grupp intervjupersoner deltagit, som alla jobbar i olika stora kommuner med varierande ekonomiska förutsättningar och varierade styrsätt; vissa kommunalt medan andra privat eller ideellt. Följaktligen blir resultaten svåra att överföra till andra verksamheter och kontexter. Men då vi är mer intresserade av att hitta ett djup och få en förståelse över hur anhörigstödet kan se ut på ett antal verksamheter blir inte heller syftet med studien att generalisera resultaten till hela Sverige.
Det andra begreppettrovärdighet, som motsvarar den interna validiteten, som handlar om att forskaren ska ha möjligheten att kunna kontrollera att man uppfattat verkligheten korrekt (Bryman, 2011). Som vi redogjort innan så har vi i denna studie använts oss av
semistrukturerade intervjuer vilket gav oss chansen att ställa följdfrågor vilket ledde till att vi kunde känna oss tryggare i att vi förstått vad intervjupersonerna menade. Om man klargör innebörden i de beskrivningar man får av intervjupersonerna genom att ställa följdfrågor ökar möjligheten att få en grundlig och trovärdig analys (Kvale & Brinkmann, 2014). Detta har på så sätt lett till en ökad trovärdighet eftersom vi under våra intervjuer kunde ställa följdfrågor i form av slutna kontrollfrågor för att kunna få våra tolkningar bekräftade på plats av
intervjupersonerna. Möjligheten att ställa följdfrågor har även gett oss chansen att styrka och konfirmera socialarbetarnas uttalanden vilket också är ett sätt att öka kvaliteten i kvalitativa studier (Bryman, 2011).
21
Begreppet pålitlighet, som motsvarar reliabiliteten, handlar om att forskaren ska skapa en fullständig redogörelse av samtliga moment i forskningsprocessen (Bryman, 2011). I avsnittet Metod redogör vi för val av undersökningsmetod, vilka vi intervjuat, hur vi genomfört
intervjuerna samt på vilket sätt vi sammanställt och analyserat den insamlade datan. Genom en tydlig beskrivning av varje moment anser vi att pålitligheten för studien bör kunna betraktas som god.
Kritiker till den kvalitativa forskningsmetoden menar att resultaten i studien kan vara svåra att generalisera och överföra då forskare ofta genomför sin studie med ett mindre antal individer i en utvald organisation eller en viss miljö (Bryman, 2011). Då vi är mer intresserade av att hitta ett djup och få en förståelse över hur anhörigstödet kan se ut på ett antal verksamheter blir inte heller syftet med studien att generalisera resultaten till hela Sverige.
4.6 Etiska överväganden
Då studien innefattar forskning om människor förhöll vi oss till de forskningsetiska principer och lagar som råder. Även om inte C-uppsatser räknas som forskning
enligt etikprövningslagen måste vi som studenter garantera att studien genomförs på ett etiskt godtagbart sätt (Kalman & Lövgren, 2012). Vi valde därför att läsa lagen och använda den som riktlinje för vår studie. Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) syftar till att skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning. Paragraf 16 innefattar informationskraven som forskaren måste delge
intervjupersonen innan en intervju påbörjas.
Vetenskapsrådet (2017) skriver om de etiska överväganden och riktlinjer som forskare måste överväga i studier om människor. Två begrepp som varje forskare ska ta hänsyn till
är forskningskravet och individskyddskravet. Forskningskravet innefattar nyttan och förbättringarna som framkommer vid forskning och som är viktig för samhället.
Individskyddskravet innebär att de individer som ingår i forskningen ska skyddas från skada och kränkning. Individskyddskravet kan delas in i fyra delar som är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002). I vår studie skickades ett missivbrev ut till intervjupersonerna som innehöll syftet, information om metoden som användes, att intervjun är frivillig och att personen när som helst får avbryta sin medverkan. På så sätt förhöll vi oss till informationskravet och samtyckeskravet. Kalman och Lövgren (2012) menar att grunden för ett samtycke i forskning bottnar i en gedigen
informationsdel. Intervjupersonen måste få veta vad studien innebär innan hen kan ta ställning ifall hen vill medverka.
I missivbrevet förklarade vi att den information som intervjupersonen uppgav endast skulle ligga till grund för studien samt att vi i transkriberingsprocessen skulle avidentifiera
intervjupersonerna. Namnen som presenteras i resultatdelen i samband med citaten är fiktiva och har ingen koppling till vare sig verksamheterna eller intervjupersonerna. Detta för att öka konfidentialiteten och minska risken för att intervjupersonernas identitet skulle kunna avslöjas. Widerberg (2002) lyfter fram vikten av att anonymisera sitt material men samtidigt
22
vara organiserad. Med detta i åtanke valde vi därför att hitta på fiktiva namn till vår studie och i vår förvaring av intervjumaterialet. De inspelade intervjuerna raderades när resultatet var sammanställt. Det är endast vi som skriver studien som tagit del av de inspelade materialet.
Detta i enlighet med Vetenskapsrådet (2017).Således följde vi konfidentialitetskravet som innefattar att forskare ska handskas med data på ett noggrant sätt, att de ska förvaras på ett säkert sätt samt att forskaren ska delge hur datan sedan ska presenteras (Kalman & Lövgren, 2012). Då vi slutligen informerade intervjupersonen att allt som framkommer i intervjun endast är till för studiens ändamål hade vi förhållit oss till nyttjandekravet.
4.7 Ansvarsfördelning
Genomgående under arbetsprocessen har ansvarsfördelningen varit jämn och rättvist fördelad.
Vi har i den mån vi kunnat arbetat tillsammans och haft ett gott samarbete mellan oss skribenter. Under samtliga intervjuer har alla närvarat och deltagit aktivt. Vi har delat upp intervjumaterialet och sedan transkriberat två intervjuer var. Efter transkriberingen har vi gått igenom materialet och kodat tillsammans. För att effektivisera arbetet har delar av
arbetet författats enskilt men i samråd med varandra, detta så att alla ska ha kunnat ge feedback och därmed vara delaktig i studiens alla delar.
M.D.H har haft det övergripande ansvaret för Inledning, Organisationsteori - Gräsrotsbyråkrater, Urval av intervjupersoner och Datainsamling. P.B har haft det övergripande ansvaret för Anhörigstöd i Sverige, Den salutogena modellen - Kasam och Etiska överväganden. A.G har haft det övergripande ansvaret för Begreppsdefinitioner, Definiering av medberoende och ett medberoendes konsekvenser och Den feministiska kritiken. Övriga avsnitt har i ett gott samarbete arbetats fram. Vi har genom hela studien dragit nytta av varandras styrkor och på så sätt kompletterat varandra.
