Revisionsrapport 2014 Genomförd på uppdrag av revisorerna i Umeå kommun samt revisorerna i Västerbottens läns landsting Oktober 2014
Västerbottens läns landsting
Umeå kommun
Granskning av samverkan om första linjens vård
för barn och unga med psykisk ohälsa
Innehåll
1. Sammanfattning ... 2
2. Inledning ... 4
2.1. Bakgrund ... 4
2.2. Syfte och revisionsfrågor ... 4
2.3. Avgränsning ... 5
2.4. Revisionskriterier ... 5
2.5. Genomförande ... 5
3. Styrning ... 6
3.1. Gemensam styrning ... 6
3.2. Umeå kommun - styrdokument... 9
3.3. Västerbottens läns landsting - styrdokument ...10
3.4. Vår bedömning - styrning ...12
4. Samverkan i praktiken ...13
4.1. Var finns första linjen? ...13
4.2. Organisatorisk samverkan ...14
4.3. Tillgänglighet ...17
4.4. Erfarenheter av samverkan ...18
4.5. Vår bedömning – samverkan i praktiken ...20
5. Uppföljning ...22
5.1. Rapportering och uppföljning inom Umeå kommun ...22
5.2. Rapportering och uppföljning inom landstinget ...23
5.3. Rapportering och uppföljning av samverkan ...26
5.4. Vår bedömning - uppföljning ...26
6. Bedömning ...28
6.1. Svar på revisionsfrågorna...28
6.2. Sammanfattande bedömning och rekommendationer ...33
Bilaga 1: Källförteckning ...35
Bilaga 2: Intervjuer ...37
Bilaga 3. Revisionskriterier ...38
1. Sammanfattning
EY har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Västerbottens läns landsting och Umeå kommun granskat samverkan om första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa. Syftet är att bedöma om granskade nämnder och styrelser har säkerställt att det finns en ändamålsenlig samverkan mellan kommunen och landstinget.
Ett grundantagande som präglat den nationella inriktningen kring barn och unga med psykisk ohälsa har varit att tillgängligheten till den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin måste förbättras och att det är förknippat med utveckling av den första linjen. Så är fallet även i Västerbotten. Under de senaste åren har en samverkan vuxit fram, ledd av den regionala Länsgrupp Barn och Unga.
I Umeå kommun och i landstinget är man överens om SKL:s definition av första linjen ”Med första linjen avses den funktion eller verksamhet i kommuner och landsting som först möter ett barn eller ungdom med ett indikerat problem”.
Vår bedömning är att:
Socialnämnden har genom att formulera mål, fatta inriktningsbeslut och genom
regelbunden uppföljning säkerställt att det finns en samverkan med landstinget om första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa. Socialnämnden har fattat beslut om en länsövergripande överenskommelse om samverkan under år 2014. Socialnämnden har också agerat för att definiera sin egen första linje, vilket är positivt med tanke på att begreppet är nytt i socialtjänstens sfär. Socialnämnden har även ingått i samarbetet HLT, där det skapats en tydlig samverkan på operativ nivå mellan socialtjänst, elevhälsa i grundskolan och hälsocentraler i Umeå. För att socialnämndens samverkan ska bedömas vara helt ändamålsenlig rekommenderar vi nämnden att:
o Besluta om långsiktig finansiering för första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa
o Säkerställa att samverkan finns i hela kommunen.
o I samverkan med landstinget formulera en uppdragsbeskrivning samt ett avtal gällande verksamheten vid Familjecentralerna i Umeå.
För-och grundskolenämnden har inte fattat beslut om mål för samverkan i första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa eller för hur den första linjen ska se ut inom det egna ansvarsområdet. Nämnden har trots detta fattat beslut om att samverka organisatoriskt i HLT. Nämnden har fått viss rapportering om hur arbetet fortlöper men bör utveckla såväl styrningen som uppföljningen av samverkan för att den ska anses vara säkerställd och ändamålsenlig. Vi rekommenderar nämnden att:
o Uttala en inriktning för elevhälsans samverkan i första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa.
o Säkerställa att samverkan finns i hela kommunen.
o Fatta beslut om att anta de övergripande samverkansöverenskommelser som nämnden vill delta i.
o Regelbundet följa upp hur samverkan fortlöper.
Gymnasie- och vuxenutbildningsnämnden har inte fattat beslut om mål för första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa inom det egna ansvarsområdet. Nämnden har inte
heller definierat första linjen inom verksamheten. Nämnden deltar i samverkan med landstinget via SÖK och Ungdomshälsan.
Vi rekommenderar nämnden att:
o Överväga att fatta beslut om och formulera mål för samverkan kring första linjen för barn och unga under 18 år med psykisk ohälsa.
o Fatta beslut om att anta överenskommelse om samverkan med barn- och ungdomspsykiatrin.
Landstingsfullmäktige har definierat att primärvården ska utgöra första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa och landstingsstyrelsen är ansvarig beställare av primärvård.
Landstingsstyrelsen är även ansvarig för landstingets primärvård. Styrelsen har beslutat att utvecklingsarbetet ska ske i samverkan mellan landsting, socialtjänst och
skola/elevhälsa. Landstingsstyrelsen har inte genomfört någon utvärdering av hur första linjen fungerar. Vår bedömning är därmed att landstingsstyrelsen inte har säkerställt en ändamålsenlig samverkan. Landstingsstyrelsen har vidare inte säkerställt hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vi ser en risk i att ansvar och befogenheter inte är tydliggjorda. Vår sammanfattande bedömning utifrån granskningens syfte och grunderna för ansvarsprövning är att landstingsstyrelsen i egenskap av beställare måste stärka och utveckla sin styrning och uppföljning av primärvården.
Vi rekommenderar landstingsstyrelsen att:
o Utveckla och formalisera styrningen av första linjens vård av barn och unga med psykisk ohälsa. Säkerställ att mål, överenskommelser, ansvar och befogenheter blir formellt beslutade. Besluta om tydligare uppdragsbeskrivningar av verksamheten i Familjecentral, ungdomshälsa och ungdomsmottagning.
o Följ upp och utveckla primärvårdens uppdrag som första linjen. Säkerställ att
primärvården har en väl fungerande samverkan med BUP, elevhälsan, socialtjänsten m.fl.
o Säkerställ att den återrapportering som sker till AC Konsensus delges landstingsstyrelsen.
o Säkerställ att samtliga rutiner och processer finns dokumenterade i ett ledningssystem i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSF 2011:9).
Hälso- och sjukvårdsnämnden har beslutat om en överenskommelse om samarbete med länets kommuner i insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning. På grund av bristande uppföljning är vår bedömning att hälso- och sjukvårdsnämnden inte har säkerställt en ändamålsenlig samverkan. Vi rekommenderar nämnden att:
o Utveckla styrningen av samverkan mellan BUP och andra aktörer. Säkerställ att mål, överenskommelser, ansvar och befogenheter blir formellt beslutade.
o Utveckla uppföljningen av samverkan mellan BUP och primärvården, elevhälsan och socialtjänsten.
o Säkerställ att samtliga rutiner och processer finns dokumenterade i ett ledningssystem i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSF 2011:9).
2. Inledning
2.1. Bakgrund
Psykisk ohälsa kan vara ett stort hinder i barns och ungas personliga utveckling och deras möjligheter till etablering i samhället. En väl fungerande samverkan mellan kommun och landsting är av avgörande betydelse för att nå en effektiv och ändamålsenlig verksamhet.
Initiativ har tagits på nationell nivå för att stimulera utbyggnaden av en första linjens vård. År 2008 tecknade regeringen och SKL en överenskommelse om första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa (det s.k. Modellområdesprojektet). År 2011 enades regeringen och SKL om en ny överenskommelse i Psynkprojektet, som syftar till att synkronisera insatser för barn och unga som har, eller riskerar, psykisk ohälsa. Regeringen och SKL har även enats om en plan för insatser inom psykiatriområdet 2012-2016 (PRIO), och i det arbetet sett ett behov av att prioritera barn och unga. Därav är ett delmål för PRIO att utveckla och tillgängliggöra verksamheterna i första linjen och i den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin. För 2014 och 2015 är ett av grundkraven för prestationsersättning att det i länet finns en överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning.
Med första linjen avses enligt SKL1: den funktion eller verksamhet som först möter barn eller ungdom med ett indikerat problem, d.v.s. dit man först vänder sig ’om man har ett problem’.
Där görs en första bedömning som inte behöver specialistnivåns resurser.” SKL konstaterar att första linjen bör präglas av närhet och tillgänglighet för att kunna verka tidigt och
förebyggande.
2.2. Syfte och revisionsfrågor
I granskningen av Umeå kommun är den övergripande revisionsfrågan:
Har socialnämnden, för- och grundskolenämnden samt gymnasie- och
vuxenutbildningsnämnden säkerställt att det finns en ändamålsenlig samverkan om första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa?
I granskningen av Västerbottens läns landsting är den övergripande revisionsfrågan:
Har landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att det finns en ändamålsenlig samverkan mellan landstinget och länets kommuner om första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa?
Granskningen och revisionsfrågorna delas in i tre områden:
1. Styrning
Har granskade nämnder och styrelser säkerställt att det finns formellt beslutade
styrdokument för samverkan mellan BUP, primärvården och kommunen om samverkan om en första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa?
Har granskade nämnder och styrelser säkerställt att det finns en enhetlig definition av vad som avses med första linjens vård av barn och unga med psykisk ohälsa?
Har granskade nämnder och styrelser säkerställt att det finns rutiner och handlingsplaner på operativ nivå för samverkan om första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa?
Har granskade nämnder och styrelser säkerställt att det på annat sätt, exempelvis organisatoriskt, finns en samverkan mellan landstinget och kommunen för vård av barn och unga med psykisk ohälsa?
2. Samverkan i praktiken
Har företradare för landsting respektive kommun en samsyn om vad som avses med en första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa?
Finns det tydliga uppdrag och roller?
Finns det delar av samverkan som inte fungerar?
Vilken tillgänglighet har första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa?
3. Uppföljning
Har granskade nämnder och styrelser hållit sig informerade om hur samverkan om första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa fungerar?
I händelse av avvikelser eller om samverkan inte fungerar som den ska, har granskade nämnder och styrelser agerat i syfte att åtgärda bristerna?
2.3. Avgränsning
Granskningen avser samverkan om första linjens vård för barn och unga under 18 år med psykisk ohälsa. Granskningen syftar inte till att bedöma den specialiserade psykiatriska vården som enbart landstinget ansvarar för. Granskningen är inriktad mot hur verksamheter inom landstinget samverkar med verksamheter i Umeå kommun.
2.4. Revisionskriterier2
I denna granskning utgörs revisionskriterierna av:
Kommunallagen, 6 kap 7 §
Hälso- och sjukvårdslagen, § 3f
Skollagen, 2 kap 25 §
Socialtjänstlagen, 2 kap 7 §
Socialstyrelsens föreskrifter (2011:9) och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Umeå kommuns budget 2014 och uppdragsplan 2013-2015
Landstingsplan 2012-2015
Reglementen för samtliga granskade nämnder och styrelser 2.5. Genomförande
Granskningen är baserad på intervjuer och dokumentstudier. Granskade dokument framgår i bilaga 1. Vilka funktioner som intervjuats framgår i bilaga 2. Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att faktagranska rapporten.
2 Innehåll i de revisionskriterier som utgörs av lagar och föreskrifter samt reglementen framgår i bilaga 3.
3. Styrning
3.1. Gemensam styrning
3.1.1. Samverkan på länsnivå
I Västerbotten har ett regionalt samarbete kring barn och unga vuxit fram mellan länets kommuner och landstinget som samordnas av Region Västerbotten. Inom ramen för samarbetet har Länsgrupp Barn och unga bildats för att arbeta med strategisk samverkan om barns och ungas hälsa. Länsgruppens politiska styrgrupp är AC Konsensus (tidigare LAKO) och består av sex ledamöter från landstinget3 och sex från länets kommuner. AC Konsensus är enligt dess arbetsordning ett forum för diskussion, information och konsensus i frågor som bör hanteras likvärdigt i länet. Samverkan sker i första hand kring
länsövergripande överenskommelser inom vård och omsorg inklusive barn och unga samt folkhälsa, i länsgemensamt utvecklingsarbete och i gemensam omvärldsbevakning. Gruppen sammanträder fyra gånger per år.
AC Konsensus fastställde 2011-10-05 en strategisk plan för barns och ungas hälsa i
Västerbottens län 2011 – 2014, vilken utgör grund för länsgruppens arbete. Den strategiska planen har delgetts styrelser och berörda nämnder inom VLL och länets kommuner. Av planen framgår att syftet med Länsgrupp Barn och ungas arbete är att förbättra barns och ungas hälsa i Västerbotten län genom att sprida kunskap, identifiera förbättringsområden, stärka samverkan mellan de aktörer som arbetar med att förbättra barns och ungas hälsa samt bygga upp en strukturerad samverkan där olika aktörers roller och uppdrag är tydliga.
Länsgrupp Barn och unga består av chefer från olika verksamhetsområden i länets
kommuner och i landstinget. Regiondirektören i Region Västerbotten har utsett tre skolchefer och tre socialchefer till gruppen. Landstingsdirektören har utsett fem ledamöter från
närsjukvård, specialiserad vård, handikappvård, primärvård och tandvård. Ordförandeskapet alternerar mellan kommun och landsting. Region Västerbotten ansvarar för sekretariatet.
De senaste åren har Länsgrupp Barn och Unga fokuserat på två satsningar; Salut4 och Psynk i samarbete med SKL. Länsgrupen anordnar ett spridningsseminarium varje år och temat 2014 var Första linjen i praktiken – tidig upptäckt och insatser i samverkan.
Länsgruppen tar även fram en Barnhälsorapport för länet och dess kommuner vart tredje år.
3.1.2. Vägledande ansvarsfördelning i Västerbottens län
Länsgrupp barn och unga har arbetat fram dokumentet Vägledande ansvarsfördelning i Västerbottens län, som avser insatser till barn och unga som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa och behandlar samverkan mellan hälso- och sjukvård, skola och socialtjänst.
Dokumentet togs fram år 2012 i syfte att tydliggöra respektive huvudmans anvarsområden samt former för samverkan. Det övergripande målet är att barn och ungas psykiska hälsa ska mötas utifrån ett helhetsperspektiv där barn, unga och deras föräldrar ska få det stöd de behöver när de behöver det.
3 Från VLL landstingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden och nämnd för primärvård och folkhälsa Umeå.
4 SALUT-satsningen syftar till att skapa hälsofrämjande insatser med barn och ungdomar i fokus där
Dokumentet är inte beslutat på politisk nivå, men har undertecknats av landstingsdirektör och företrädare för samtliga kommuner i Västerbottens län.
I dokumentet framgår att det är grundläggande att varje aktör tar ansvar för sitt eget uppdrag.
Vidare betonas vikten av att kommunerna i samverkan med hälsocentraler, sjukstugor och familjecentraler tar fram modeller utifrån lokala förutsättningar. I ansvarsfördelningen görs skillnad mellan generell nivå, första linjen och specialistnivå enligt tabellen nedan.
Huvudman Generell nivå Första linjen Specialistnivå
Landsting Mödrahälsovård
Barnhälsovård Salutsatsningen
Hälsocentraler Sjukstugor
Ungdomsmottagning
Barn- och
ungdomspsykiatrin Barn- och
ungdomshabiliteringen Barn- och
ungdomskliniken
Kommun Förskola
Skola Elevhälsa
Socialtjänstens förebyggande verksamhet Elevhälsa
Socialtjänstens individ- och familjeomsorg Handikappomsorg/LSS
Gemensamt Familjecentral Familjecentral
Ungdomshälsa
Barnahus
Första linjen beskrivs på följande sätt i dokumentet:
Första linjen – dit man först vänder sig när man får problem
En grundläggande princip för insatser till barn och unga som behöver stöd är att det i första hand ska tillhandahållas genom insatser i barnets/den unges vardagsmiljö. Första linjens insatser ska präglas av ett hälsofrämjande förhållningssätt där man tillsammans med barnet/ungdomen och familjen bygger på och utvecklar de resurser som finns i nätverket kring den unge. Specialistnivån bidrar kontinuerligt och vid behov med konsultation till första linjens enheter.
I dokumentet beskrivs kravet på att landsting och kommun (socialtjänsten) ska upprätta en samordnad individuell plan (SIP), enligt bestämmelserna i SoL 2 kap 7 § och HSL § 3f, om detta behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda.
3.1.3. Överenskommelse vid misstanke om psykisk funktionsnedsättning hos barn och unga (gäller t.o.m. 2015-12-31)
Överenskommelsen syftar till att utveckla samverkan och att klargöra ansvars-och arbetsfördelningen mellan skolan och BUP när det finns misstanke om psykisk
funktionsnedsättning hos barn och unga. Överenskommelsen är inte antagen av något politiskt organ, men undertecknad av chefen för verksamhetsområde medicin och företrädare för samtliga kommuner i Västerbottens län.
I överenskommelsen framgår att elevhälsans åtagande är förebyggande och hälsofrämjande och att elevhälsan involveras i en utredning då en elev riskerar att inte nå målen i skolan.
Rektor kan välja att begära konsultation av BUP eller skicka en remiss. I båda fallen ska
begäran omfatta en social, en medicinsk, en pedagogisk och en psykologisk utredning. Efter detta erbjuder BUP konsultation med syfte att skapa förslag för fortsatta åtgärder.
Överenskommelsen är vid granskningstillfället under revidering.
3.1.4. Överenskommelse och handlingsplan för samarbete mellan landstinget och länets kommuner i insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning (2014-09-01 – 2015-12-31)
Överenskommelsen är framarbetad av länssamordningsgruppen och beslutad av hälso- och sjukvårdsnämnden i augusti 2014 och socialnämnden i Umeå 2014-06-25. Den omfattar även barn och unga med psykisk funktionsnedsättning. Överenskommelsen ska utgöra plattform för det lokala utvecklingsarbetet och beskriver grundförutsättningarna för
samarbetet. Kommuner kan välja att endast ansluta sig till befintlig länsöverenskommelse, alternativt gå samman med andra kommuner i en gemensam överenskommelse med landstinget.
I överenskommelsen har parterna satt upp mål, som att det ska finnas lokala eller verksamhetsspecifika handlingsplaner och rutiner samt att insatserna som ges ska kännetecknas av hög kompetens, professionalitet och tillgänglighet. Länssamordnings- gruppen och Länsgruppen barn och unga ska ta fram en strategi för kompetensutveckling av personal som arbetar med insatser till personer med psykiska funktionsnedsättningar.
Arbetet med samordnade individuella planer startar omgående och ska utvecklas kontinuerligt inom ramen för samverkan. Överenskommelsen ska följas upp enligt Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete (2011:09) av Länssamordningsgruppen och Länsgruppen barn och unga till den sista december 2015. Kopplat till överenskommelsen finns en handlingsplan som ska ge en tydlig bild av det lokala utvecklingsarbetet.
3.1.5. Samverkansöverenskommelse mellan Umeå kommun och VLL (SÖK) Överenskommelsen gäller under perioden 2011-01-01 t o m 2014-12-31 mellan Umeå kommuns socialnämnd, kommundelsnämnder, för- och grundskolenämnd, gymnasienämnd och landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd samt nämnd för funktionshinder och
habilitering. Överenskommelsen avser ledningssamverkan på verksamhetsnivå mellan socialtjänst, skola och hälso- och sjukvården hos båda huvudmännen. Där framgår att arbetet inom området Barn och unga ska ledas av en politisk styrgrupp och en
tjänstemannastyrgrupp. Vidare ska parterna samverka på verksamhetsnivå, men det framgår inte hur i överenskommelsen.
Tjänstemannastyrgruppen består från landstingets sida av verksamhetschef BUP samt utsedda representanter för Habiliteringscentrum, primärvård (verksamhetschef), folkhälsa (folkhälsochef) samt staben för planering och styrning, Från kommunen finns
verksamhetschef för- och grundskola, verksamhetschef IFO samt elevhälsochef från för- och grundskola, en samordningsfunktion för barn och unga samt elevhälsochef från
gymnasieskolan.
Styrgrupperna utgör det övergripande forumet, där parterna samverkar kring frågor som planering, genomförande och uppföljning enligt beslut och riktlinjer. Den politiska gruppen sammanträder fyra gånger per verksamhetsår och får då rapporter från
tjänstemannagruppen, som även gör en uppföljning av samverkan en gång per år. Den politiska styrgruppen i Umeå följer utvecklingen i HLT och Familjecentralerna och har under 2014 bland annat fattat beslut om en överenskommelse om samverkan mellan barn- och ungdomspsykiatri och individ- och familjeomsorg för unga kring barn i behov av sammansatt
3.1.6. Andra lokala överenskommelser
I flertalet kommuner i länet finns lokala överenskommelser om samverkan med landstinget kring vård för barn och unga med psykisk ohälsa. Oftast omfattar det socialtjänsten och skolans elevhälsa samt primärvården.
VLL har med Skellefteå kommun tecknat en likande överenskommelse som den med Umeå kommun. Syftet är att skapa en tydlig struktur i samarbetet parterna emellan. Även här finns det en politisk nivå och en tjänstemannastyrgrupp. Överenskommelsen avser samverkan på verksamhetsnivå mellan socialtjänst, närsjukvård och skola.
Sedan år 2005 finns ett samverkansavtal mellan Storumans kommun och landstinget. Det har förnyats ett antal gånger. Samordningen sker i en ledningsgrupp bestående av
tjänstemän från landstinget och kommunen. Det finns också en lokal överenskommelse om samverkan kring första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa. Styrgrupp för första linjen består av elevhälsans samordnare, specialpedagog, skolchef, hälsocentralschef, socialchef och IFO-chef. Landstingets aktörer har anmälningsplikt till socialtjänsten och att båda aktörer kan initiera en SIP. I Sorsele finns också en överenskommelse mellan landstinget och kommunen kring en gemensam och lokalt anpassad vård och omsorg.
I Robertsfors finns ett samverkansavtal som beskriver att den gemensamma ansatsen i arbetet med målgruppen barn och unga som är eller kan komma i behov av insatser från kommun och landsting ska vara; tidig upptäckt av behov av insatser, gränsöverskridande samverkan, prevention och trygg uppväxt.
Några kommuner (Malå, Vilhelmina, Åsele, Bjurholm, Nordmaling) hänvisar till den länsomfattande överenskommelsen kring psykiskt funktionsnedsatta och bygger sin operativa samverkan utifrån den.
3.2. Umeå kommun - styrdokument
3.2.1. Budget 2014 med uppdragsplan 2013-2015 samt genomförandeplan 2014 Kommunfullmäktige har uttalat det övergripande folkhälsomålet att Umeå ska ha Sveriges bästa folkhälsa år 2020.
För- och grundskolenämnden har målet att undervisningen och elevhälsan ska utformas så att elever får det särskilda stöd och den hjälp de behöver. Generellt förebyggande arbete riktat till barn och unga skall vara vägledande. Gymnasie- och vuxenutbildningsnämnden har målsättningen att samverka med elevhälsan i för- och grundskolan.
Socialnämnden har målet att umeborna ska få sina behov tillgodosedda med minsta möjliga väntan efter beslut och att de ska möta kompetent personal. Förebyggande arbete, tidiga insatser och öppenvård på hemmaplan bedrivs inom hela området vård och omsorg. Under året genomförs områdesbaserade insatser i samverkan mellan förskola, skola, BUP och habilitering. Nämnden planerar också att fortsätta utveckla arbetet på Familjecentralerna som drivs i samverkan med landstinget. Som ett led i att Umeå ska ha Sveriges bästa folkhälsa år 2020 ska behovet av stöd bland barn och unga med psykisk ohälsa beskrivas i en rapport för att kunna möjliggöra prioriteringar för framtida arbete.
I den samordnade förvaltningens genomförandeplan för år 2014 framgår att förebyggande arbete och tidiga insatser ska förbättras genom stöd och behandling på rätt nivå.
Tillgängligheten till socialtjänst för barn och föräldrar ska öka genom en utbyggd första linje.I
den samordnade förvaltningen ska samverkan säkerställas i det geografiska området och mellan verksamheter som ur brukarens perspektiv är närliggande. Med samlade
kompetenser och god kunskap om närsamhället ska områdesbaserat arbete utvecklas med fokus på medborgare och brukare. Det görs bland annat genom samordning av resurser från vård och omsorg unga, skolan, elevhälsan och landstinget. Syftet är att bygga en gemensam områdesbaserad förstalinjeverksamhet för barn i åldern 0–15 år och deras föräldrar.
3.3. Västerbottens läns landsting - styrdokument
3.3.1. Landstingsplan 2012-2015
Under målområdet Bättre och jämlik hälsa framgår att det finns goda möjligheter att
förebygga psykisk ohälsa genom tidiga insatser. Barn och unga beskrivs vara de viktigaste målgrupperna i det förebyggande arbetet. Insatserna måste enligt landstingsplanen ske i samverkan mellan hemmet, förskolan, skolan, hälso- och sjukvården, socialtjänsten med flera. Barn- och ungdomspsykiatrin utgör kommunicerande kärl med primärvård, elevhälsa och socialtjänst. En bättre tillgänglighet till BUP kräver att samverkan ökar.
Primärvården är landstingets första linje av barn och unga med psykisk ohälsa. En strategi för arbetet under planperioden är att även primärvården utvecklar formerna för samverkan mellan elevhälsa, primärvård, barn och ungdomshabilitering och barn- och
ungdomspsykiatrin för att främja barns och ungdomars psykiska hälsa.
Fullmäktige uppdrar:
till landstingsstyrelsen att följa upp och utvärdera primärvårdens uppdrag som första linjens vård av barn och unga med psykisk ohälsa.
till hälso- och sjukvårdsnämnden att skapa samverkansformer mellan BUP och kommunerna i frågor som rör barns och ungas psykiska hälsa, samt
till nämnderna för folkhälsa och primärvård att följa upp det folkhälsopolitiska arbetet och första linjens vård av barn och unga med psykisk ohälsa ur ett medborgarperspektiv.
3.3.2. Folkhälsopolitiskt program
Programmet är antaget av landstingsfullmäktige år 2005. Tyngdpunkten i programmet ligger på målområden som har särskild betydelse för landstingets hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande insatser i den egna verksamheten. Programmet bygger på visionen om att Västerbotten år 2020 ska ha världens bästa hälsa och världens friskaste befolkning.
Ett målområde är att främja psykisk hälsa och förebygg psykisk ohälsa. I programmet framgår att samarbete med kommuner och organisationer är avgörande. Landstinget har, bl.a. via BVC en stark roll i samarbetet mellan länets många aktörer för barns och
ungdomars hälsa. Ungdomsmottagningar och Familjecentraler anges som exempel på fördjupat samarbete.
3.3.3. Riktlinjer barn och unga med psykisk ohälsa inom primärvården
Landstingstyrelsen beslutade 2011-06-07, § 133, att hälsocentralerna ska utgöra första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa. Beslutet hänvisade till riktlinjer som sammanfattas i: Rapport - Riktlinjer barn och unga med psykisk ohälsa inom primärvården. Hälso- och sjukvårdsnämnden godkände riktlinjerna på sammanträde 2011- 05-17-18, § 41.
I riktlinjerna, som är daterad i mars 2011, framgår att så mycket som möjligt av vård och stöd till barn och ungdomar med psykisk ohälsa ska ske i första linjens vård i närmiljön i nära samarbete med föräldrar, skola och nätverk. Första linjen utgörs av BVC/familjecentral och hälsocentraler samt ungdomsmottagningar. Första linjen ska enligt rapporten kunna erbjuda generella insatser som når alla, riktade insatser till riskgrupper och en första vård för lindriga och måttliga besvär som sker så tidigt som möjligt.
Första linjens verksamhet bör enligt rapporten kunna identifiera barn med
utvecklingsavvikelser eller barn som inte uppnår förväntade färdigheter så tidigt som möjligt.
I samverkan med specialistnivån ska man även kunna göra vissa utredningar. BVC och Barnhälsovården kan erbjuda föräldrastöd till familjer som bedöms ha behov av detta.
Vid kroppsliga symptom som huvudvärk och ont i magen ska första linjen kunna göra en bedömning om orsaken är psykisk ohälsa samt utesluta somatiska problem. I en bilaga till rapporten finns en ansvarsfördelning per åldersgrupp och vilka barn som ska tas emot i vilken del av vården.
3.3.4. Hälsoval Västerbotten, Uppdrag och regler 2014
Lagen om valfrihetssystem (LOV) gäller inom Västerbottens läns landsting sedan den 1 januari 2010. Landstingsfullmäktige beslutar varje år om villkor som ska träda i kraft den 1 januari följande år. Landstingsfullmäktige beslutade 2013-11-19—20, § 255, att fastställa
”Uppdrag och regler för Hälsoval Västerbotten 2014”. Vidare fick landstingsstyrelsen i uppdrag att besluta om en detaljerad uppföljningsplan för Hälsoval Västerbotten 2014.
I Uppdrag och regler fastställs följande uppdrag:
Hälsocentralen har det primära ansvaret d.v.s. är första linjen för bedömning och behandling av psykisk ohälsa för alla åldersgrupper. Hälsocentralen ska särskilt beakta barn och unga med psykisk ohälsa.
I basuppdraget ingår att erbjuda barnhälsovård till barn 0-6 år. Det hälsofrämjande och primärpreventiva arbetet i Salutsatsningen5 för barn och ungdomar 0-18 år ska prioriteras.
Barnhälsovårdsöverläkare, vårdutvecklare samt personer med beteendevetenskaplig
kompetens i VLL ska vara stödreseurser till hälsocentralens barnhälsovård. Samarbete med andra vårdgivare eller annan huvudman ska ske när patientens behov inte kan tillgodoses enbart på Hälsocentralen.
Hälsocentralerna ska tillhandahålla beteendevetenskaplig kompetens, företrädesvis
socionom/psykolog/psykoterapeut eller motsvarande med adekvat påbyggnadsutbildning för att förebygga, behandla och möta psykisk ohälsa samt för rehabilitering och habilitering. I ersättningssystemet finns en rörlig del (15 procent av den totala ersättningen) som ska skapa incitament till att förbättra arbetet inom prioriterade områden. Den rörliga delen består av ersättning för vissa besökstyper samt för uppnådda kvalitetsmål. Bland besökstyper som renderar extra ersättning ingår besök till beteendevetenskaplig kompetens barn och unga (0- 19 år). Ersättning utgår med 500 kr per besök.
Utöver basuppdraget finns uppdrag som mot särskild ersättning ska bedrivas inom de
5 Salut är generella hälsofrämjande insatser för barn och ungdomar. Föräldrarna involveras under graviditeten och under uppväxten möts barnet av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på flera nivåer. Salut-satsningen är den del av landstingets vision att år 2020 ha världens bästa hälsa och världens friskaste befolkning.
hälsocentraler som VLL bestämmer, varav ett är Familjecentraler. Tilläggsuppdraget omfattar samordnare för familjecentralsverksamheter. Av uppdrag och regler framkommer vidare att det inom verksamhetsområde primärvård finns verksamheter och uppdrag som är
konkurrensskyddade och som därmed avgränsas mot Hälsovalet. För dessa verksamheter och uppdrag ska särskilda överenskommelser träffas med primärvårdschef som därmed ansvarar för ekonomisk redovisning till landstingsstyrelsen. Överenskommelsen ska baseras på landstingsstyrelsens årliga verksamhetsplaner. Bland dessa verksamheter ingår
ungdomshälsa som bedrivs i samverkan med kommuner och ungdomsmottagning där landstinget är egen huvudman.
3.3.5. Landstingsstyrelsens verksamhetsplan 2014
Landstingsstyrelsen fattade 2013-12-10, § 296, beslut om verksamhetsplan 2014, i vilken det framgår att primärvården i Västerbotten sedan 2010 utgör första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa. De närmaste åren ska arbetet fortsätta med att utveckla kompetensen och kvalitetssäkra metoder genom generella satsningar såsom Salut och etablerande av familjecentraler, dels genom tidig upptäckt och behandling vid hälsocentraler/sjukstugor.
Utvecklingsarbetet ska ske i samverkan mellan landsting, socialtjänst och skola/elevhälsa.
3.3.6. Hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhetsplan 2014
I planen framgår att nämndens mål för året är att skapa samverkansformer mellan BUP och kommunerna i frågor som rör barns och ungas psykiska hälsa. Målet ska följas upp genom antalet genomförda SIP (samordnad individuell plan) mellan BUP och socialtjänsten, som ska öka år 2014 jämfört med år 2013. Nämnden ska även säkerställa att vårdgarantin, liksom särskild vårdgarantin för vård av barn och unga inom psykiatrin, efterlevs.
3.4. Vår bedömning - styrning
De samverkansöverenskommelser som finns har en enhetlig definition av vad som avses med första linjens vård av barn och unga med psykisk ohälsa. Alla granskade nämnder och styrelser har emellertid inte antagit överenskommelserna och därmed inte heller säkerställt att de finns och efterlevs. Det är av vikt att samtliga granskade nämnder och styrelser ser över vilka överenskommelser som är aktuella för dem och fattar formella beslut om att anta dessa. I samband med detta bör de även besluta om hur överenskommelserna ska följas upp med regelbundenhet.
Samtliga granskade nämnder och styrelser utom för- och grundskolenämnden och gymnasie- och vuxenutbildningsnämnden har mål som rör första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa. Socialnämnden, lanstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden har även mål för samverkan mellan kommun och landsting. Styrning inom VLL sker även i de regler som formuleras i Hälsovalet. Dock är beställningen knappordig.
Det finns även organisatorisk samverkan i Familjecentraler och Ungdomshälsa
(verksamheterna beskrivs närmare i nästa kapitel). Den formella styrning som finns kring dessa verksamheter formuleras i regler, men beskrivningen av verksamheten är där mycket kortfattad. Landstingsstyrelsen samt socialnämnden i Umeå kommun bör därför besluta om uppdragsbeskrivningar för Familjecentraler och Ungdomshälsor samt ta fram
överenskommelser och avtal som beskriver respektive huvudmans åtaganden i den gemensamma organisationen. I samband med detta bör landstingsstyrelsen och socialnämnden säkerställa att det finns rutiner och handlingsplaner för verksamheten.
4. Samverkan i praktiken
4.1. Var finns första linjen?
För att ge en bakgrund till samverkan ägnas detta avsnitt åt att beskriva respektive aktörs första linje. Första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa finns inom såväl kommunen som landstinget. En del verksamheter rymmer både en generell nivå, en första linje och en specialistnivå i den egna organisationen. Andra har enbart uppdrag att vara en generell verksamhet, en första linje eller en specialistnivå. Samtliga aktörer samverkar på något sätt.
I granskningen har följande bild framkommit över var första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa finns i Umeå kommun och inom VLL:
Åldersgrupp Första linjen i Umeå kommun Första linjen i landstinget
Första linjen i samverkan 0-6 år Socialtjänstens rådgivning,
familjebehandling och öppna förskola
Elevhälsan konsultativt gentemot förskolan
Hälsocentral med BVC-sköterskor som kan uppmärksamma ett indikerat problem BHV-psykologer som stödjer sköterskorna i nästa steg
Familjecentral HLT-team på sex områden i Umeå
7-16 år Socialtjänstens familjebehandling och fältverksamhet
Elevhälsan
Hälsocentral
Ungdomsmottagning
HLT-team i sex områden i Umeå 16+ år Socialtjänstens familjebehandling
och fältverksamhet Elevhälsan
Hälsocentral
Ungdomsmottagning
Ungdomshälsa (Umeå och Skellefteå)
4.1.1. Första linjen inom socialtjänsten
Inom individ- och familjeomsorgen i Umeå kommun har det bedrivits ett utvecklingsarbete för att definiera de delar inom organisationen som utgör en första linje respektive specialistnivå.
Första linjen utgörs av: Öppna förskolan, Ungdomshälsan, HLT-team samt övrigt
förebyggande insatser (såsom fältverksamhet, medling, stödgrupper och familjebehandling).
Dessa insatser kräver ej biståndsbeslut. Socialsekreterarnas insatser på första linjen ges inte utan biståndsbeslut och om ett ärende kräver mer än två samtal ska en utredning inledas.
Det har varit viktigt att på första linjen arbeta med biståndsbeslut. Det gör arbetet mer rättssäkert och synliggör och kvalitetssäkrar arbetet. Utredning och bistånd på första linjen förutsätter alltid samtycke från den enskilde. (Undantaget socialtjänstens arbete inom Ungdomshälsan i Umeå, där man inte använder biståndsbeslut).
Socialtjänsten har även definierat sin specialistnivå. Där ingår alla former av mer omfattande utredning, behandling och placeringar.
4.1.2. Första linjen inom elevhälsan
På varje grundskola och gymnasieskola finns ett eller flera elevhälsoteam (EHT) som består av specialpedagog/speciallärare, kurator, psykolog, skolläkare och skolsköterska. Arbetet
leds av rektor. Teamets arbete ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande, alltså på den generella nivån. Vidare ska teamet stödja elever med svårigheter, vilket är första linjen.
Uppdraget är att stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål.
Antal elever i genomsnitt/ heltidstjänst
För- och grundskolan Gymnasieskolan
Skolsköterska 550 438
Kurator 740 350
Psykolog 850 3503
Specialpedagog Ingen uppgift 500
Läkare Ingen uppgift 7006
4.1.3. Första linjen inom landstinget
Landstingsstyrelsen är beställare för Hälsoval Västerbotten samt utförare av den delen av primärvården som drivs i egen regi. Ansvarig chef för beställningen är placerad i staben Planering och styrning. Landstingets primärvård bedriver verksamhet vid 32
hälsocentraler/sjukstugor. Organisatoriskt tillhör dessa verksamhetområdet primärvård, som leds av en primärvårdschef. Det finns därutöver sju privata vårdenheter som är godkända inom Hälsovalet. Varje verksamhetschef styr över sin verksamhet utifrån Regler och uppdrag i Hälsoval Västerbotten, som fastställs av landstingsfullmäktige. I basuppdraget ingår att utgöra första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa. Det har inte tydliggjorts från beställarens sida vilken kompetens och kapacitet som krävs. För att klara uppdraget krävs enligt intervjuade att det finns team bestående av t.ex. psykolog, kurator, distriktssköterskor, arbetsterapeut och läkare.
4.2. Organisatorisk samverkan
4.2.1. Familjecentraler
Vid familjecentralerna är mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänsten samlokaliserad. Hälsocentraler i länet har som tilläggsuppdrag att samordna familjecentral.
De finns i Anderstorp, Backen, Byske, Ersboda, Holmsund, Hörnefors, Teg, Nordmaling, Lycksele, Robertsfors och Vännäs. De drivs i samverkan med respektive kommun.
Enligt uppdrag och regler för Hälsoval Västerbotten ska mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänstens förebyggande verksamhet samlokaliseras. Verksamheten ska erbjuda lättillgängligt stöd för barn och föräldrar. Målet är att utifrån hela familjens
livssituation främja en god hälsa hos barn och föräldrar. Genom sin samlade kompetens ska Familjecentralen tidigt identifiera familjer med risk för ohälsa och erbjuda adekvat stöd. I Skellefteå tillhör mödravården organisatoriskt kvinnokliniken och ingår inte i familjecentralen.
BVC-sköterskorna vid familjecentralerna får konsultativt stöd av psykologer vid
barnhälsovården i Västerbotten, som är placerad som en avdelning under länskliniken Barn- och ungdomscentrum. Verksamhetschef är länsklinikens chef och särskilt ansvarig för barnhälsovården är barnhälsovårdsöverläkare.
Under Umeå kommuns socialnämnd finns fyra öppna förskolor, varav tre är belägna på familjecentraler (Backen, Teg och Ersboda). Det finns också familjecentraler i Holmsund och
i Hörnefors. Verksamheten vänder sig till föräldrar med barn 0-6 år, är kostnadsfri och bemannas av förskolelärare som ansvarar för den pedagogiska verksamheten. Ersboda familjecentral vänder sig till åldersgruppen 0-16 år, där är även elevhälsan representerad.
I maj 2013 (§ 83 130529) fattade socialnämnden i Umeå beslutet att anta en åtgärdsplan för individ- och familjeomsorgen riktad till barn och unga. Det omfattade ett inriktningsbeslut att öppna förskolan ska arbeta mer med riktade målgrupper istället för generella. Grunden till beslutet var en omflyttning av resurser kopplat till det utbyggda arbetet med första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa. Den nya verksamhetsinriktningen innebär att resurser för barn och familjer som har indikerade problem stärks. Det går hand i hand med två andra stora verksamhetsförändringar som initierats inom IFO Unga; uppbyggnaden av
områdesbaserat arbete i HLT-team samt utveckling av socialtjänstens första linje:
socialsekreterare/socialarbetare och familjebehandling. Tanken är att medarbetarna i öppen förskola, socialsekreterare i första linjen och familjebehandling utgör IFO Ungas första linje.
Verksamheten i öppna förskolan i Umeå bedrivs från och med hösten 2014 med något begränsat öppethållande, från cirka fem halvdagar per vecka till fyra halvdagar per vecka på respektive öppen förskola.
4.2.2. Hälsa, Lärande och Trygghet (HLT)
Modellområdesprojektet var ett nationellt utvecklingsarbete som drevs av Sveriges
Kommuner och Landsting (SKL), och där Umeå kommun och Västerbottens läns landsting ingick under 2009-2011 som ett av 14 modellområden i landet. I Umeå blev det samarbete som växte fram under projektet en grogrund för ett nytt samarbete; Hälsa, Lärande och Trygghet (HLT), som påbörjades år 2012. Det fokuserar på barn och unga 0-16 år med tonvikt på grundskoleåldern.
Verksamhetsmodellen i HLT bygger på att det i alla elevhälsoområden nyskapas en första linje tvärprofessionella arbetsgrupper med deltagande från elevhälsa och socialtjänst samt den lokala hälsocentralen. Projektet startade i fyra av nio kommunområden och ska under hösten 2014 finnas i åtta områden. Förhoppningen från de kommunala företrädarnas sida är att även det sista området ska införlivas under år 2015. I varje område finns en
tjänstemannaledning bestående av skolområdeschef, hälsocentralschef och enhetschef från elevhälsa och en lokal IFO-chef. Vidare finns ett HLT-team bestående av från
skola/elevhälsan, socialtjänsten och primärvården. Det varierar vilka yrkesgrupper som deltar. I några områden representeras förskolan och/eller BVC. Möten i teamet sker
regelbundet på hälsocentralen varje månad. På mötet tar deltagarna upp barn/unga som de anser kan behöva uppmärksammas av fler aktörer. Målsättningen är att i samverkan ge rätt insats, i rätt tid och på rätt nivå. Om det finns behov upprättar teamet i samråd med
vårdnadshavare en samordnad individuell plan (SIP). Om insatserna i första linjen bedöms vara otillräckliga remitteras barnet/ungdomen till BUP.
HLT leds av två processledare, en från landstingets avdelning för planering och styrning en från individ- och familjeomsorgen i Umeå kommun. Projektet har också en
tjänstemannastyrgrupp bestående av representanter från lanstinget och kommunen.
Projektet har rapporterat till socialnämnden, för- och grundskolenämnden, SÖK:s-
tjänstemannastyrgrupp som i sin tur rapporterar till den politiska styrgruppen i SÖK, samt informerat Länsgrupp Barn och Unga.
Individ- och familjeomsorgen har genom medverkan i projektet flyttat ut resurser i form av 18 socialsekreterare och familjebehandlare till åtta geografiska områden. Inom projektet har
utsetts två enhetschefer i första linjen. Socialtjänstens medverkan har finansierats av kommens fond för sociala investeringar. Elevhälsans medverkan är inom befintlig budget.
Hälsocentralerna medverkar också inom befintlig budget och har byggt interna team för barn och unga med psykisk ohälsa.
Enligt den urspungliga projektplanen skulle arbetet i HLT avslutas årsskiftet 2014/2015 men på grund av förseningar har alla tilldelade medel inte använts och individ- och
familjeomsorgen har förhoppningar om att kunna fortsätta projektet och fullfölja under 2015.
Enligt chefen för IFO Unga bör projektet och arbetssättet permanentas men socialnämnden har ännu inte fattat beslut om detta.
Under jan – maj 2014 har HLT-teamen i Umeå tagit upp 63 barn och gjort 12 samordnade individuella planer.
4.2.3. Ungdomshälsor och ungdomsmottagningar
I landstinget finns två ungdomshälsor (Umeå och Skellefteå) och tre ungdomsmottagningar (Skellefteå. Lycksele och Vännäs). Ungdomshälsorna bedrivs i samarbete med kommunen. I Umeå finaniserar gymnasie- och vuxenutbildningsnämnden en kurator på Ungdomshälsan.
Primärvårdschefen gav under 2014 chefen för ungdomshälsan i Umeå i uppdrag att kartlägga vilka förutsättningar länets Ungdomsmottagningar och Ungdomshälsor arbetar utifrån. Rapporten bygger på en enkät som presenterades för nämnden för folkhälsa och primärvård i slutet av september 2014. Samtliga uppgav att de utgör första linjen för psykisk ohälsa, men inriktning och tillgänglighet skiljer sig åt i länet vilket framgår av tabellen nedan.
Umeå UH Skellefteå UH
Skellefteå UM
Lycksele UM Vännäs UM
Åldersgrupp 16-22 år
(sexuell hälsa 12-22 år)
16-25 år Tjejer upp till 20 år Killar upp till 25 år
13-22 år Till och med 22 år
Öppettider Må-fre
8.00–17.00
Må-ons 8.00–20.00, to 8.00–
17.00, fre 8.00–15.00
Må-fre 8.00–
16-00
En dag i veckan
En kväll i veckan 17.00–20-00
Drop-in 13
tim/vecka
11 tim/vecka 4 tim/vecka 4,5 tim/vecka
3 tim/vecka Stänger verksamheten Enstaka
dagar
Sommar Sommar Sommar,
helgdagar och enstaka dagar
Sommar, helgdagar och enstaka dagar
Totalt antal besök 12000 1995 2709 1200 444
Totalt antal unga 8670 550 - 1650 444
Kurator 1,5 1 0,8 0,2 -
Psykolog 3,55 1 - - -
Psykiatrisjuksköterska 1 - - - 0,1
Totalt antal tjänster 15,25 3,85 2,95 0,7 0,2
Ungdomshälsan i Umeå bedrivs utifrån ett avtal som är signerat av landstingsdirektör, områdesansvarig chef barn och unga i Umeå kommun samt gymnasiechef. Ungdomshälsan i Umeå arbetar med lindring till måttlig psykisk ohälsa och med korta samtalskontakter (1-10 ggr). Ungdomshälsan arbetar hälsoförebyggande och erbjuder stöd och rådgivning samt bland annat kursen ”balans i livet” riktad till flickor. Ungdomshälsan i Umeå deltar i PSYNK- projektet kring att kartlägga och testa bedömningsinstrumentet ORS/SRS.
Cheferna för Ungdomshälsan i Umeå samt chef för elevhälsan i gymnasiet och företrädare för socialtjänsten har möten en gång i månaden. Elevhälsan på gymnasiet rekommenderar ofta elever att besöka Ungdomshälsan och personal från elevhälsan kan följa med eleven till besöket. Under hösten 2014 planeras en gemensam fortbildning för kuratorer i
gymnasieskolans elevhälsa och i Ungdomshälsan.
4.3. Tillgänglighet
Gemensamt för aktörerna i första linjen är att de har en relativt hög tillgänglighet, både i Umeå kommun och i landstinget. Detta i det avseende att de barn och unga som har ett indikerat problem snabbt kan få en första kontakt.
För barn 0-6 år finns BVC/Familjecentraler. Till BVC är det ingen väntetid och möjligheten att koppla in första linjens BHV-psykologer är också lättillgänglig för BVC-sköterskorna.
Barnhälsovårdsöverläkare inom VLL uppger att belastningen på BHV-psykologerna är hög för ärenden rörande behov av stöd till föräldrarna. Han ser att behovet har ökat markant de senaste åren medan behovet av rena utvecklingsbedömningar är stabilt.
Öppna förskolan i Umeå har sedan hösten 2014 minskade öppettider men förhoppningen från socialnämnden är att det inte ska påverka tillgängligheten.6
Unga 7-18 år: Hälsocentralerna har hög tillgänglighet eftersom de kan ta emot besök inom ramen för vårdgarantin. Väntetider till beteendevetare kan dock vara längre. Det råder variation i vilka beteendevetenskapliga kompetenser som finns tillgängliga inom hälsocentralerna. I exempelvis Södra Lappland råder brist på sådan kompetens.
Ungdomshälsan i Umeå och Skellefteå har hög tillgänglighet utan väntetider och tar emot utan remiss. Där finns också beteendevetenskaplig kompetens. Ungdomsmottagningarna i Lycksele och Vännäs har inte lika hög tillgänglighet i form av öppethållande, och saknar också lika omfattande beteendevetenskaplig kompetens.
I kommunens verksamheter är tillgängligheten varierande. Genom samarbetet i HLT i Umeå anser många intervjuade att barn och unga kan nås tidigare, och få rätt insats tidigare. HLT innebär på så vis en breddning av tillgängligheten till rätt instans. HLT finns i åtta av nio skolområden.
Elevhälsan finns på samtliga skolor i grundskola och gymnasium. Intervjuade företrädare för elevhälsan anser att deras tillgänglighet påverkas negativt av att de elever som de har hänvisat till hälsocentral ibland hänvisas tillbaka till elevhälsan, trots att elevhälsan inte bedriver vård. År 2014 minskades elevhälsans budget i Umeå i för- och grundskolan med 2
6 Från år 2013 finns statistik som visar antal besök i öppna förskolan (många barn återkommer). Där framgår att Ålidhems öppna förskola hade 15 843 besök, Backen 6571 besök, Ersboda 3171 besök och Teg 9 501 besök.
mnkr utifrån en översyn av elevhälsans projektverksamhet från år 2013. Elevhälsan har i princip inga väntetider för insatser förutom för dyslexiutredningar.
Inom ramen för granskningen har framkommit att barn- och ungdomspsykiatrin fortfarande har tillgänglighetsproblem. Landstingsstyrelsen beslutade 2014-02-26 § 46 att införa
remisskrav till BUP, som tidigare var en delvis öppen verksamhet. Beslutet motiveras med att det är ett led i att utveckla en definierad första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa och en specialistnivå inom barn- och ungdomspsykiatrin. Remiss kan utfärdas av primärvården, ungdomshälsa, ungdomsmottagning, barnhälsovård eller skolornas elevhälsa för de barn och unga som har en svårare psykiatrisk problematik.
Remisskravet ska utvärderas efter ett år. De som stod i kö till första besök hos BUP fick dock behålla sin plats i kön, vilket gör att det fortfarande inte gått att balansera inflödet till BUP.
4.4. Erfarenheter av samverkan
4.4.1. En god bit på väg i HLT
Samverkan mellan Umeå kommun och landstinget i form av HLT upplevs som positivt av samtliga parter. I projektet Hälsa, Lärande, Trygghet har båda huvudmännen enats om ett arbetssätt som upplevs fungera väl. Projektet har en tydlig intern organisation och tydliga riktlinjer. Projektet har även lett till att den interna samverkan i Umeå kommun mellan skola och socialtjänst har stärkts.
Hälsocentralen på Mariehem var den första att ingå i Modellområdesprojektet och sedan HLT. Verksamhetschefen säger att HLT har skapat god samverkan mellan professioner och organisationer och att det är positivt att modellen omfattar en tydlig ansvarsfördelning. Det finns en struktur för hur arbetet bedrivs före, under och efter mötena. Hon anser också att det är positivt att det finns en möjlighet i HLT att lyfta ärenden anonymt för tvärprofessionell konsultation. Projektet har också medfört att olika aktörer kan nå specialistnivå i tidigare skede.
En utmaning framöver är att få samarbetet att fungera lika väl i samtliga nio skolområden.
Hittills har HLT etablerats i områden där det bara finns en Hälsocentral som drivs i
landstingets regi. Det återstår att se hur samarbetet ska drivas i områden där det finns flera olika hälsocentraler som dels är landstingsdrivna, dels privata. Friskolorna deltar inte i samarbetet, vilket innebär att de som valt friskola inte har tillgång till verksamheten.
4.4.2. Begreppet första linjen
Alla involverade parter är överens om uppdelningen mellan en generell nivå, en första linje och en specialistnivå. Många intervjuade hänvisar till SKL:s definition av första linjen; ”Dit man i första hand vänder sig då man har ett problem”. Det överensstämmer med definitionen i den vägledande ansvarsfördelningen som tagits fram.
Samordnaren på Region Västerbotten menar att kännedomen i kommunala verksamheter om vad landstinget menar med begreppet första linjen har ökat de senaste åren. Begreppet är väl känt i landstinget men relativt nytt i den kommunala världen. I vår granskning
framkommer i intervjuer med företrädare för landstinget och Umeå kommun att det
fortfarande råder viss begreppsförvirring, och att den delvis bottnar i en alltför grund kunskap om var de olika nivåerna finns i andra organisationer än den egna samt i en okunskap om de andra aktörernas roll och uppdrag.
Konflikten i definitionerna har blivit tydlig på Familjecentralerna i Umeå, där landstinget och kommunen inte varit överens om vilken typ av verksamhet som ska bedrivas på en
familjecentral. Där har det saknats ett avtal som definierar verksamhetens inriktning men även en samsyn kring om familjecentralen enbart finns på den generella nivån, eller om den också är en första linjeplattform. Enligt det inriktningsdokument som beslutats av
landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden år 2011 (Rapport - Riktlinjer barn och unga med psykisk ohälsa inom primärvården) så är Familjecentralerna både en del av den generella nivån och den första linjen. I intervjuer med företräderna för landstinget inom ramen för granskningen framkommer dock att de anser att Familjecentralerna enbart bör agera på den generalla nivån. Därför har de ansett att beslutet som socialnämnden i Umeå fattat om att även bedriva behandlande verksamhet i Familjecentralen har negativa
konsekvenser. Vidare är landstingsföreträdare missnöjda med att öppettiderna vid de öppna förskolorna har minskats eftersom det också enligt dem innebär en förlust av kompetens i form av förskolelärare inom familjecentralerna.
Företrädare för elevhälsan har i intervjuer berättat att det i landstinget finns en missuppfattning kring deras roll. Trots att elevhälsan delvis verkar under hälso- och sjukvårdslagen och det finns tillgång till sjuksköterska, läkare och psykolog så innebär det inte att elevhälsan bedriver vård. Elevhälsan i Umeå upplever att landstinget remitterar elever till dem, eftersom hälsocentraler anser att elevhälsan ska kunna behandla eleven.
Av intervjuer framkommer också att gränsdragningen mellan hälsocentralerna och BUP inte har varit tydlig. I samband med att riktlinjerna antogs anordnades seminarier och
utbildningar, men riktlinjerna blev inte implementerade vid alla Hälsocentraler. Intervjuade från Bup och primärvården uppger att det behövs ett vårdprogram. Vidare uppges att
beställningen kan bli tydligare och att uppföljningen behöver stärkas. Vid granskningstillfället pågår ett arbete med att förtydliga gränsdragningen. Företrädare för staben Planering och styrning uppger att ett kvalitetsledningssystem är under införande och att alla rutiner och riktlinjer kommer att samlas i det systemet, vilket kommer att underlätta styrning,
implementering och uppföljning. Kravet på remiss ses också som ett led i att förtydliga rollerna.
Av intervjuer med företrädare för elevhälsan i Umeå kommun framkommer att en del har missuppfattat kravet på remiss, så till vida att de uppger att alla individer måste gå via en hälsocentral för att kunna remitteras till Bup. I själva verket kan elevhälsan fortfarande remittera till Bup. Den instans som inte längre kan remittera till Bup är socialtjänsten, vilket beror på att det är viktigt att det görs en medicinsk bedömning innan remittering till
specialistnivån sker.
Väntetiderna till Bup ställer till problem. Av intervjuer med hälsocentraler framkommer att det finns risk för att patienter hamnar mellan stolarna när hälsocentralen eller kommunal aktör har bedömt att den psykiska ohälsan kräver psykiatrisk specialistnivå. En verksamhetschef på en hälsocentral berättar att de är noga med att alltid formellt avsluta dessa patienter i sina system så det inte ska uppstå en fråga i ett senare skede om ”vems patient det var”. De långa väntetiderna till BUP har också lett till att elevhälsan i Umeå hänvisar ungdomar till Ungdomshälsan, privata alternativ och till Röda korsets psykologer.
4.4.3. Ej likvärdig vård
Som tidigare framkommit så varierar det vilken typ av kompetens och hur stor
beteendevetenskaplig tjänstgöringsgrad som finns inom hälsocentralerna. Uppdraget att vara
första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa är tydligt, men det genomförs inte överallt i praktiken på grund av bristande tillgång till rätt kompetens. Konsekvensen blir att vården i länet inte är likvärdig. BUP:s verksamhetschef uppger att det märks på de remisser som kommer in till dem att den beteendevetenskapliga och psykiatriska kompetensen på hälsocentralerna i länet varierar. Elevhälsan i Umeå kommun rekommenderar elever med psykisk ohälsa att lista sig vid de hälsocentraler där de känner till att det finns
beteendevetenskaplig kompetens att tillgå. Flera hälsocentraler i södra Lappland funderar på att gå samman för att kunna rekrytera rätt kompetens, men så har ännu inte skett i tillräcklig utsträckning. I inlandet finns det enligt intervjuade ett stort antal ensamkommande ungdomar som inte får tillgång till stöd och hjälp.
I granskningen har också framkommit att samverkan generellt i länet är mest utbyggd kring barn och unga i åldrarna 7-16 år. Kring de yngre och de äldre är samverkan inte lika
utbyggd. Ungdomar i Umeå och Skellefteå har god tillgång till första linjen för psykisk ohälsa inom ramen för Ungdomshälsan. I övriga delar av länet finns inget som motsvarar den
verksamheten. Samverkan är mest etablerad i Umeå och Skellefteå. I övriga kommuner finns olika lokala överenskommelser.
4.4.4. Oklar styrning av samverkan
I granskningen har framkommit att det hos de intervjuade saknas en tydlig bild över vilka organ (nämnder och styrelser) som egentligen har mandat att styra över samverkan kring första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa. Den formella beslutanderätten finns hos nämnder och styrelser inom kommunen respektive landstinget. Dessa aktörer begär dock begränsade rapporter över hur samverkan fortlöper. Istället ser många intervjuade
Länsgrupp Barn och Unga som den naturliga funktionen att rapportera till. De som rapporterar till Länsgruppen är exempelvis Ungdomshälsan i Umeå och HLT (som också rapporterar till de kommunala nämnderna och till SÖK).
4.4.5. Oklar representation i samverkansgrupper
Oklarheten kring styrningen kopplas i intervjuer delvis till hur representationen i
samverkansgrupperna har sett ut, främst från landstingets sida. Inom kommunen finns det chefer som har mandat att besluta om ett helt verksamhetsområde. Det är också de som ingår i olika samverkansgrupper, med ett uppdrag från sina nämnder. Motsvarande funktion finns dock inte inom primärvården. För de kommunala representanterna blir detta otydligt, eftersom landstingets representanter inte har samma mandat att fatta beslut som direkt påverkar primärvården. Endast beställarfunktionen, eller någon som denna utser, kan representera samtliga Hälsocentraler. Idag är det landstingsdirektörens avdelning för planering och styrning som har representation, i såväl HLT:s styrgrupp och processledning som i Länsgrupp barn och unga.
Landstingets primärvård upplever att de förväntas delta i en mängd samverkansforum utan ersättning från beställaren, vilket påverkar möjligheten att bedriva verksamhet på lika villkor som de privata hälsocentralerna.
4.5. Vår bedömning – samverkan i praktiken
I granskningen har framkommit att det finns en samsyn kring den formella definitionen av första linjen och de tre nivåer som bland annat SKL definierat. Trots detta finns en del svårigheter. Det är främst:
Hälsocentralerna har ett stort ansvar som första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa men på grund av att tillgång till rätt kompetens varierar på hälsocentralerna kan de inte alltid utgöra en fullgod första linje. Det innebär att de andra aktörerna måste ta ett större ansvar på många håll (exempelvis elevhälsan).
Det finns en generellt låg kunskap hos landstingets aktörer om vad elevhälsans uppdrag består i vilket leder till att elever skickas mellan huvudmännen.
Ansvarsfördelning i samverkansstrukturen upplevs som otydlig, främst av
representanterna från Umeå kommun. Det är inte helt klart för de inblandade vem som har mandat att styra och vem de ska rapportera till.
I den organisatoriska samverkan i Familjecentralerna, finns olika syn på om
verksamheten enbart omfattar den generella nivån eller om den utgör en första linje.
Vi kan konstatera att tillgången till första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa är olika i länet. Riktlinjerna för barn och unga med psykisk ohälsa inom primärvården har inte
implementerats vilket är en brist. Samverkan med BUP är väsentlig att säkerställa. I granskningen har framkommit att det finns risk att barn och unga inte får vård under tiden från det att de har remitterats till BUP tills dess att BUP har möjlighet att ta emot dem.
Landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden bör uppmärksamma denna
problematik och finna en lösning då det handlar om utsatta barn och unga i svåra situationer.
5. Uppföljning
5.1. Rapportering och uppföljning inom Umeå kommun
5.1.1. För- och grundskolenämnden
Måluppfyllelse rapporteras till hämnden i slutet av året och i delårsrapporter. I bokslut över 2013 framgår att Skolinspektionen under året kritiserat planer mot kränkande behandling och delar av kvalitetsarbetet i grundskolan. Vidare framgår att en kvalitetsundersökning under 2013 genomförts riktat till föräldrar i förskola och familjedaghem där resultatet visar att de flesta upplever att barnen är trygga och trivs i sina förskolor respektive familjedaghem. I delårsrapporter 2014 framgår att samverkansrutiner har arbetats fram för området Unga och att implementering pågår. Det beskrivs som en ambitionshöjning för att skapa välfungerande samverkan för barn och ungas bästa i Umeå kommun.
I samband med att bokslut 2013 och delårsrapporterna presenterades fattade för- och grundskolenämnden inte några särskilda beslut.
5.1.2. Gymnasie- och vuxenutbildningsnämnden
Måluppfyllelse rapporteras till hämnden i slutet av året och i delårsrapporter. I bokslut för år 2013 framgår ingen information om elevhälsan eller elevernas psykiska hälsa. I
delårsrapport 1 år 2014 framgår att resultatet i enkäten Ung14 ska kommuniceras också på program- och skolnivå för vidare analys och uppföljning i samband med skolornas
kvalitetsarbete i maj och juni. I delårsrapporten framgår att nämnden kopplat till enkätresultatet ser följande utvecklingsområden:
Fortsatt implementeringsarbete av skolornas planer mot kränkande behandling.
Fortsatt arbete med demokratifrågor och elevinflytande.
Fortsatt arbete med fokus på elevernas upplevda stress. Mer än 70 procent av eleverna upplever stress minst en gång i veckan.
Nämnden fattade inga övriga beslut i samband med att rapporten presenterades.
5.1.3. Socialnämnden
I socialnämndens verksamhetsuppföljning av år 2013 framgår att socialtjänsten uppfyllt målet att skapa mervärde för den enskilde genom gränsöverskridande samverkan. Vidare framgick att målet om att beskriva behoven kring barn och unga med psykisk ohälsa i en rapport var delvis uppfyllt, eftersom det är ett pågående arbete.
I nämndens kvalitetsberättelse för år 2013 framgår att samverkan med skolan påbörjats.
Vidare framgår en rapport om samverkan i Hälsa, lärande, trygghet – HLT. Där beskrivs att särskilt fokus i denna samverkan riktas till de barn och familjer som lever i risksituationer.
Vidare rapporteras att HLT-möten vara igång i samtliga nio skolområden i slutet av 2014.
I januari 2014 fick nämnden också en rapport kring måluppfyllese kopplat till folkhälsomålen.
Där framgår att det preventiva arbetet inom IFO Unga genom bl. a öppna förskolor, föräldrastödsgrupper och samverkan med förskola, skola och landstinget, samt de
servicetjänster som finns tillgängliga utan biståndsbeslut, strävar mot att uppnå målen om goda och trygga uppväxtvillkor.
I maj 2014 fick socialnämnden första delårsrapporten för år 2014. Där framgår att en intensiv dialog har pågått med landstinget, med anledning av den verksamhetsförändring som
socialnämnden ställt sig bakom och som innebär en minskning av det generella
öppethållandet på öppna förskolorna, till förmån för fler riktade insatser på första linjenivån.
Socialnämnden har inte fattat några särskilda beslut kopplat till ovanstående redovisningar.
5.2. Rapportering och uppföljning inom landstinget
5.2.1. Landstingsstyrelsen
Enligt årsrapporten för Hälsoval avseende år 2013 utvecklas Hälsocentralernas första linjeansvar för barn och unga med psykisk ohälsa ”kontinuerligt.” Under 2011–2013 har besöken till personal med beteendevetenskaplig kompetens ökat med drygt 56 procent.
Under år 2013 var ökningen cirka 10 procent. Det talar enligt rapporten för att tillgängligheten förbättrats. Dock framgår inte antal besök eller hur de fördelas över länet eller på utförare.
I styrelsens verksamhetsplan 2014 fastställs hur uppdrag från fullmäktige ska följas upp:
Mål 2015 Målvärde/uppföljningsindikatorer
2014
Uppföljning 2014 Primärvården fungerar som
första linjens vård av barn och unga med psykisk ohälsa
Uppföljning av uppdraget till primärvården
Delårsrapporter Årsredovisning
I landstingsstyrelsens delårsrapport per april 2014 lämnas följande kommentar till detta mål:
”Kan ej mätas per delår. Målvärde saknas. Arbetet fortsätter utvecklas positivt, i vissa delar i samarbete med Umeå kommun.”
Landstingsstyrelsen beslutade 2013-12-10, § 297, om en detaljerad uppföljningsplan för Hälsoval Västerbotten 2014, vilken innefattar följande:
Mål/God Vård Uppföljning Rapportering
Ökning av barns och ungas besök hos beteendemedicinsk kompetens
Indikator: Antal besök hos beteendemedicinsk kompetens barn och unga/ Antal besök föregående år
Delår 1 Årsrapport
Barn och unga med psykisk ohälsa får insatser
Uppföljning av hälsocentralens arbete med första linjens vård av barn och unga med psykisk ohälsa
Delår 2 Årsrapport
I delårsrapport för Hälsoval per april 2014 redovisas att besöken hos beteendemedicinsk kompetens har ökat med 38 procent jämfört med samma kvartal föregående år. Dock
framgår inte antal besök eller skillnader mellan hälsocentraler. Inför delårsrapport 2 skickade beställaren ut frågeställningar om huruvida det finns metoder för bedömning, behandling och
