Sömn och vila inom intensivvården

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Specialistsjuksköterskeprogrammet

Sömn och vila inom intensivvården

Faktorer som påverkar patientens möjlighet till sömn och vila

Författare

Handledare

Lina Stén

Camilla Fröjd

Annika Åhlén

Examinator:

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp

Barbro Wadensten

Inriktning mot intensivvård

Nyckelord: sömn, vila, intensivvård, störningsmoment

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Sömn och vila är ett problem som ständigt rapporteras in som bristande för

patienter inom intensivvården. Konsekvenser till detta involverar problem som innefattar immunologiska, neurologiska, respiratoriska och kardiovaskulära problem. Det leder även till förlängda vårdtider relaterat till ökad mortalitet och morbiditet, svårigheter till mobilisering och ökad risk att utveckla delirium.

Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka vilka störningsmoment som patienter som

vårdas inom intensivvården utsätts för och dess duration.

Metod: Studien är en icke experimentell icke-deltagande observationsstudie med mixad

metod då kvantitativa data tas fram och förklaras med hjälp av kvalitativ data. Datan som samlades in var störningsmoment som kan påverka patienternas vila och sömn med hjälp av ett strukturerat observationsschema. I tillägg till observationsschemat togs fältanteckningar där reflektioner kring bland annat vårdmiljö noterades.

Resultat: Observationerna visade att patienterna blev störda ⅖ av observationstiden, här

inräknat allt från ljud, anhörigkontakt och omvårdnadsåtgärder. Den längsta durationen utan störningsmoment var en timme och 23 minuter. Dock var det andra störande moment under denna tid med bland annat larm från övervakningen och porttelefonen. Totalt förekom det 972 larm under observationerna.

Slutsats: Trots att många tidigare studier visar på att kritiskt sjuka patienter behöver en god

vila och sömn för att snabbare återhämta sig och inte drabbas av IVA-delirium är detta ett fortsatt vanligt rapporterat problem inom intensivvården. Resultatet tyder på att

intensivvårdssjuksköterskan kan omprioritera samt sammanfoga olika omvårdnadsåtgärder för att minska tiden med störningsmoment för patienten.

Keywords: sleep, rest, ICU, disturbance

ABSTRACT

Background: Sleep and rest is a problem that is constantly reported as a lack of patients in

intensive care. Consequences to this involve problems involving immunological,

neurological, respiratory and cardiovascular problems. It also leads to prolonged care times related to increased mortality and morbidity, difficulty in mobilization and increased risk of developing delirium.

Aim: The aim of this study was to investigate the disturbances of intensive care patients and

their duration.

Method: The study is a non-experimental non-participation observation study with mixed

method when quantitative data is obtained and explained using qualitative data. The data collected was interference that could affect the rest and sleep of patients by means of a structured observational schedule. In addition to the observational schedule, field notes were taken, which among others included reflections on the care environment.

Results: The observations showed that the patients were disturbed ⅖ of the time of

observations, including everything from sound, relatives, and nursing measures. The longest duration without interference was one hour and 23 minutes. However, there were other disturbing moments during this time, among others several alarms from both the surveillance and the port phone. The total number of alarms was 972.

Conclusion: Although many previous studies indicate that critically ill patients need a good

rest and sleep to recover faster and not suffer from IVA-delirium, this is still a commonly reported problem in the intensive care. The result suggests that nurses in the intensive care can re-prioritize and combine various nursing measures to reduce the time with patient disturbances.

Innehållsförteckning

1. BAKGRUND ... 1

1.1 Normal sömn ... 1

1.2 Sömn inom intensivvården ... 2

1.3 Intensivvårdsdelirium ... 3

1.4Ljud och ljus som störningsmoment ... 4

1.5 Omvårdnadsåtgärder för att förbättra sömnen hos intensivvårdspatienter ... 4

1.6 Intensivvårdssjuksköterskans roll ... 5

1.7 Vila som vårdvetenskapligt begrepp ... 5

1.8 Problemformulering ... 6 1.9 Syfte ... 6

2. METOD ... 6

2.7 Bearbetning och analys ... 9

2.8 Forskningsetiska överväganden ... 9

3. RESULTAT ... 10

3.1 Vilotid ... 10

3.2 Ljud som störningsmoment ... 11

3.3 Ljus som störningsmoment ... 12

3.4 Omvårdnadsåtgärder som störningsmoment ... 12

3.5 Anhöriga ... 13

4. DISKUSSION ... 14

5. REFERENSER ... 22

6. BILAGOR ... 29

1

1. BAKGRUND

1.1 Normal sömn

En människas dygnsrytm är 24 timmar lång och styrs av strukturer i hypothalamus.

Dygnsrytmen främjar sömn på natten och vakenhet på dagen. Dygnsrytmen styrs till stor del av kroppstemperaturen, på så sätt känner kroppen av när den behöver sömn.

Kroppstemperaturen är som lägst nattetid, runt klockan fem på morgonen. Detta medför att det under den tiden är extra svårt att hålla sig vaken. Högst kroppstemperatur har människan klockan åtta på morgonen, vilket signalerar att det är dags att vakna. Sömnen påverkar många fysiologiska egenskaper i kroppen, bland annat påverkas det kardiovaskulära systemet, sympatikus/parasympatikus, det endokrina systemet, det respiratoriska systemet samt det cerebrala återflödet till hjärnan (Colten & Altevogt, 2006). Även melatoninfrisättningen påverkas, vilket är ett hormon som frisätts från epifysen i hjärnan och som påverkar sömnen, samt sömnbehovet. Melatoninfrisättningen är som störst hos barn och avtar sedan i stigande ålder, vilket resulterar i att vuxna har ett lägre sömnbehov än barn (Ericson & Ericson, 2002). Alla dessa funktioner är viktiga för att kroppen ska fungera så optimalt som möjligt och för att kroppen ska få en möjlighet att återhämta sig. En normal frisk vuxen person bedöms behöva cirka sex till nio timmars sömn per natt. Det är dock inte den totala längden av sömnen som räknas, utan kvalitéten på den sammanhängande sömnen som är av betydelse. Det finns många moment som kan verka störande för sömnen och som resulterar i många

uppvaknanden per natt vilket sänker sömnkvaliteten (Ulfberg, 2010).

Sömnen kan delas in i fyra olika faser och normalt pendlar människan mellan dessa under natten. De tre första faserna är en fas av lätt sömn och två faser av djupsömn och räknas som ”non rapid eye-movement”-sömn (NREM). Den sista fasen är ”rapid eye-movement”-sömn (REM). Dessa faser (NREM och REM) skiljer på om förekomst av ögonrörelser finns eller ej. En sömncykels alla faser är genomgångna efter cirka 90 minuter och en människa har ungefär fyra till fem sådana cykler under en sömnperiod (Åkerstedt, 2002; Colten & Altevogt, 2006).

Sömn är viktigt för att erhålla god hälsa och behovet av sömn ökar vid kritisk sjukdom. Under sömnen minskar hjärtfrekvensen, andningsfrekvensen och blodtrycket till en basal nivå, metabolismen minskar och muskulaturen är markant avslappnad. Under tiden med djupsömn ska kroppen ha möjlighet till återhämtning, samla energi samt förnyelse av vävnad. Under REM-sömnen är muskeltonusen borta, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och blodtryck varierar

2 och drömmar förekommer. Många teoretiker tror att denna sömnfas är mycket viktig för psykiskt och emotionellt välmående (Frisk & Nordström, 2003).

Enligt Fiquera-Ramos och medarbetare (2009) visar studier att konsekvenserna för utebliven sömn är många. Konsekvenserna delas upp i primära och sekundära. De primära är störd sömncykel; många uppvaknanden under natten, ytligare sömn, orolig sömn samt svårigheter att komma till ro. De sekundära konsekvenserna är istället orkeslöshet, nedsatt

initiativförmåga, minskad initiativförmåga, akuta förvirringstillstånd, försämrad

inlärningsförmåga, depression, fatique (sjuklig utmattning), försämrat minne, irritation samt isolering från omvärlden.

1.2 Sömn inom intensivvården

Under sömnen befinner sig patienterna ständigt i ett återkommande tillstånd av vila och verklighet, graden av medvetande varierar under natten. En person med slutna ögon behöver inte vila eller ha en känsla av lugn och ro, utan kan hela tiden påverkas av yttre och inre stimuli. Patienter som vårdas inom intensivvården upplever generellt att dygnsrytmen blir störd. Flera patienter upplever en känsla av trötthet och att de inte kan slappna av och ta de lugnt. Patienter upplever störningsmoment, en känsla av oro och ångest, att de är mer

lättväckta än normalt, samt att tiden till insomnandet tar längre tid. De saknar trygghet och får en känsla av övergivenhet. Dessa faktorer påverkar patienterna i hög grad postoperativt genom kvarstående men efter sin intensivvårdsvistelse (Tamburri, DiBrienza, Zozula & Redeker, 2004).

Sömn är ett problem som kontinuerligt rapporteras som bristande inom intensivvården. En otillräcklig sömn eller dygnsvila har visat sig ha flera konsekvenser för

intensivvårdspatienten. Problem som uppstår involverar immunologisk, respiratorisk,

neurologisk och kardiovaskulär påverkan samt problem med ämnesomsättningen (Beltrami et al., 2015). Enligt Krachman och medarbetare (1995) kan sömnstörningar inom

intensivvården även leda till förvirring, svårigheter till rehabilitering och långvarig morbiditet (Frisk & Nordström, 2003). En god nattsömn är viktigt för alla patienter, inte bara

intensivvårdspatienter. Studier visar att medelpatienten inom intensivvården inte sover mer än i genomsnitt två timmar per natt (Fiqueroa-Ramos et al., 2009) och att 40 % av den totala sömnen oftast sker under dagtid (Frisk & Nordström, 2003).

3 Under intensivvårdstiden blir patientens sömncykel störd bland annat på grund av att de utsätts för ljus. Starkt ljus ger en ökad produktion av hormonet melatonin som påverkar sömncykeln (Frisk & Nordström, 2003) och inom intensivvården där det oftast är ljust både dag som natt resulterar detta i en störd sömn (Meyer et al., 1994; Foreman, Westwood, Claassen & Bazil, 2015).

Studier visar också att patienter vårdade inom intensivvården mestadels genomgår en av fyra faser i sömncykeln och att de sällan får en hel sömncykel. REM-sömn är det sista och

viktigaste stadiet för att känna sig utvilad (Frisk & Nordström, 2003). Vid undersökningar av intensivvårdspatienters sömn har de visat att sederingen ger en minskad REM-sömn och en ökning av de andra stadierna. Detta medför att melatoninnivåerna och kroppens

dygnsvariation i temperatur hamnar i obalans, likaså GH och kortisolutsöndringen, vilket leder till en störd dygnsrytm och det är därför viktigt att försöka upprätthålla en normal dygnsrytm så gott de går. Genom att exempelvis försöka minimera omvårdnadsåtgärderna nattetid kan dygnsrytmen upprätthållas bättre (Larsson & Rubertsson, 2012). Enligt Fiquerosa-Ramos och medarbetare (2009) får patienter som erhåller bensodiazepiner en minskning av REM-sömnen, vilket kan resultera i intensivvårdsdelirium (IVA-delirium), vilket är ett akut förvirringstillstånd.

1.3 Intensivvårdsdelirium

Patienterna på en intensivvårdsavdelning kräver kontinuerlig vård och har monitorering som stör deras dygnsrytm. De finns flera störningsmoment och patienterna får sällan vara ifred någon längre tid. Störningsmoment som är vanliga är larm från pumpar, omvårdnadsåtgärder samt att det på dygnets alla timmar är personal inne på salen. En vanlig konsekvens av detta är att patienterna drabbas av intensivvårdsdelirium (IVA-delirium), vilket innebär en akut förvirring. Närmare 80 % av alla patienter som vårdats inom intensivvården får delirium postoperativt. Vanligast är delirium av hypoaktiv typ eller en blandning mellan hypo- och hyperaktiv typ. Hypoaktivt delirium innebär att patienten blir nedstämd, deprimerad och sluter sig inne. Hyperaktivt delirium åt andra sidan innebär att patienten får symtom i form av motorisk orolighet, förvirring, agitation och ett osammanhängande tankemönster (Larsson & Rubertsson, 2012). Studier visar att främja en god nattsömn minskar risken för att utveckla delirium (Mills & Bourne, 2012). IVA-delirium har visat sig leda till förlängda vårdtider, ökade komplikationer samt en nedsatt kognitiv förmåga. Det leder så även till en ökad mortalitet och morbiditet hos de patienterna som drabbas (Kamdar et al., 2015).

4

1.4 Ljud och ljus som störningsmoment

Enligt Åkerstedt (2001) finns det ett flertal saker som kan störa sömnen. Hur djupt man sover samt hur bra sömnkvalitén är beror på omgivningens stimuleringsnivå. De största faktorerna som påverkar sömnen är ljus, ljud, temperatur och omgivningens monitorering. Även under sömnen släpper ögonen in ljus utifrån, därför är de viktigt att det inom vården släcks ner inne på salen för att kunna främja en god nattsömn, vilket kan vara problematiskt på en

intensivvårdsavdelning.

I en studie gjord av Freedman och medarbetare (1999) visade det sig att patienter inom intensivvården blir mest störda av monitoreringen. I genomsnitt blir patienten störd en gång i timmen av monitorering och personal (Meyer et., 1994). Flera studier visar att ljudnivån inom intensivvården ofta är mycket högre än vad som är rekommenderat. Vanligen är det

monitoreringen och personalens konversationer som är den största bidragande faktorn (Frisk & Nordström, 2003).

Socialstyrelsen har i samband med Folkhälsomyndigheten tagit fram allmänna råd om buller och höga ljud inomhus. Dessa råd innefattar vårdmiljön och rekommendationer för hur höga ljud bör vara i en sjukhusmiljö mätt i decibel (dB). Socialstyrelsen skiljer på buller och höga ljud och slår fast att bullernivån inte bör överstiga 45 dB, samt att frekventa ljud inte bör överstiga 30 dB (SOSFS, 2005:6). Dock visar studier att ljudmiljön inom vården normalt är betydligt högre, uppåt 50-70 dB dagtid, samt 67 dB nattetid och att en vanlig konversation kan ha en ljudnivå uppåt 60 dB (Gardner, Collins, Osborne, Henderson & Eastwood, 2009; Tegnestedt et al., 2013). Det görs även skillnad på hög- och lågfrekventa ljud, där det har visat sig att det är de lågfrekventa ljuden som människan upplever som mest störande. Det som är mest avgörande för om ett ljud uppfattas som störande och skapar sömnproblem är antalet störande ljud och hur hög den maximala ljudnivån är. Ju mer frekvent ett ljud är, även om ljudet är förhållandevis lågt, desto mer stör det och ger upphov till större skada än ljud som är höga och uppkommer i enstaka fall. Ett frekvent buller ses heller inte lika störande som ett ljud som uppkommer spontant, även om ljudstyrkan är densamma (SOSFS 2005:6).

1.5 Omvårdnadsåtgärder för att förbättra sömnen hos intensivvårdspatienter

Genom olika omvårdnadsåtgärder kan patienternas sömn och vila förbättras. Studier visar på att det finns flera olika omvårdnadsåtgärder som verkar ha en positiv effekt på

5 intensivvårdspatienters sömn. Dock har det i flera studier varit svårt att hitta evidens för alla interventioner då studierna varit svåra att utföra samt att tolka resultatet utifrån.

Hu och medarbetare (2015) utförde en studie för att undersöka om icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder kunde förbättra sömnen för patienter vårdade inom intensivvården. De faktorer som undersöktes var musik, avslappningsinterventioner i form av massage, fotbad, akupressur, aromaterapi, tystnad samt användning av ögonmask samt öronproppar. Resultatet av studien var att åtgärderna hade effekt, men på grund av svårigheter att insamla relevant data så var evidensen för åtgärderna låg eller mycket låg. I en annan studie framkom det att taktil beröring hade en positiv effekt på patienterna i form av trygghet, värme och

avslappning. Parametrar såsom hjärtfrekvens, andningsfrekvens och saturation noterades i samband med den taktila beröringen och uppfattningen var att patienterna upplevde ett lugn och därmed kunde sova bättre, samt fick de en bättre kvalité på sömnen (Cox & Hayes, 1999).

1.6 Intensivvårdssjuksköterskans roll

Svensk sjuksköterskeförening (2012) har i samband med Socialstyrelsen tagit fram en kompetensbeskrivning gällande specialistsjuksköterskor med inriktning mot intensivvård. Enligt kompetensbeskrivningen är specialistsjuksköterskans roll att arbeta hälsofrämjande och förebygga ohälsa. De tre stora huvudområdena specialistsjuksköterskan har ansvar för är omvårdnadens teori och praktik, forskning, utveckling och utbildning samt ledarskap. Några av sjuksköterskans uppgifter gällande kompetensbeskrivningen är att arbeta preventivt för att främja postoperativ återhämtning, att vara ajour med nya forskningsrön, att arbeta

evidensbaserat samt att förebygga komplikationer i form av IVA-delirium och critical illness.

1.7 Vila som vårdvetenskapligt begrepp

Det vårdvetenskapliga begreppet vila är centralt inom omvårdnad. Begreppet kan ha olika innebörder, såsom frihet från allt som stör, irriterar och förvirrar, men också en innebörd av mental ro och att ta sig ur mental och fysisk utmattning. Fenomenet vila har en central

betydelse för människans hälsa och under vilan sker en återhämtning som kan skapa en känsla av jämvikt, harmoni och en helhetskänsla. Vilan ska vara en process där människan kommer från mentala och fysiska påfrestningar genom stillhet, ro och avkoppling. Begreppet vila tenderar dock ha en annan innebörd för friska personer. Istället ses vila hos dessa som en del av god hälsa, samt en känsla av befrielse från mental stress och arbete, ett tillfälle att “ladda batterierna” (Wiklund Gustin & Bergbom, 2012).

6 I engelskan kan begreppet vila ha olika betydelser och kan översättas till rest, repose, comfort och relaxation. Begreppet rest innefattar själva processen, att vila, och resultatet utifrån vilan, medan repose innebär en fysisk och mental stillhet. Comfort som begrepp innebär en

tillfredsställelse av det mänskliga behovet av lättnad, lindrande och ande. Det innefattar även känslan av ro och belåtenhet, det vill säga att få behovet tillfredsställt och få ett avstånd från problem och smärta. Relaxation innebär ett samband mellan psykosociala fenomen och neuroendokrina förändringar där kroppen producerar endorfiner som bidrar till smärtlindring, lugn och ro (Wiklund Gustin & Bergbom, 2012; Asp, 2002).

1.8 Problemformulering

Studier visar att patienter vårdade inom intensivvården inte får den sömn och vila de är i behov av och att det under dygnets alla timmar förekommer olika störningsmoment som minskar tillfredsställelsen av patientens vila och sömnbehov. Att inte få den vila och sömn en kritiskt sjuk patient är i behov av leder till förlängda vårdtider relaterat till bland annat ökad morbiditet, ökad risk att utveckla delirium och ökad mortalitet. Med denna studie vill författarna undersöka vilka bakomliggande orsaker de finns till att behovet inte uppfylls och vilka störningsmoment som påverkar. Detta för att skapa en sammansatt förståelse och ge kunskap om vad som skulle kunna förbättras inom intensivvården.

1.9 Syfte

Syftet med denna studie var att undersöka vilka störningsmoment som patienter som vårdas inom intensivvården utsätts för och dess duration.

2. METOD

2.1 Design

Studien är en icke experimentell icke-deltagande observationsstudie med mixad metod då kvantitativa data tas fram och förklaras med hjälp av kvalitativa data (Creswell & Plano Clark, 2011).

2.2 Urval

Urvalet skedde genom ett strategiskt bekvämlighetsurval med tio observationer då insamlingen skedde under förutbestämd tid. Insamlingen skedde på avsatt

7 miljön kring intensivvårdspatienter vårdade i respirator på en flersal. Av etiska skäl

exkluderades observationer kring patienter under 18 år och de som hade en planerad

undersökning utanför avdelningen exkluderades då detta skulle bli missvisande för resultatet.

2.3 Kontext

Miljön på en intensivvårdsavdelning kan variera väldigt mycket beroende på hur kritiskt sjuka patienterna är, men också beroende på vilken personal som jobbar. Observationerna utfördes på en tresal där det vårdades mellan två till tre patienter per observation. De tre

patientsängarna stod på rad utmed en fönstervägg som släppte in ljus utifrån. Varje patientsal öppnades med hjälp av två dörrar, som sedan tidigare var konstruerade på så sätt att de skulle störa så lite som möjligt. I varje patientsal fanns en dörr till en skölj, samt två skåp med material för att underlätta den dagliga omvårdnaden. I anslutning till patientsalen låg två expeditioner där vårdpersonalen hade en möjlighet att dokumentera, ronda samt diskutera kollegor sinsemellan. In till dessa fanns dörrar för att på så sätt kunna minimera ljudet ut till salen. Till varje sal var en larmklocka kopplad som larmade när någon ville besöka eller komma in på avdelningen. Eftersom ljudet hördes på hela salen har detta tagits med som ett enskilt störande moment i resultatet.

2.4 Rutiner

Den intensivvårdsavdelning som valdes för detta ändamål hade så kallade “vilotider” varje dag mellan klockan 12:00-13:00, samt klockan 02:30-04:30. Under vilotiden skulle det vara tyst på salen, persiennerna skulle vara neddragna och ljuset skulle dämpas. En skylt sattes upp på dörrarna in till salen som informerade om vilotiden för de som kom utifrån. Under denna tid skulle om möjligt patienterna få vara ifred gällande omvårdnadsåtgärder och

handpåläggning. Då observationstiden pågick mellan klockan 10:00-14:00 så har vilotiden utvärderats och tagits med i resultatet.

2.5 Datainsamlingsmetod

Den data som samlades in var störningsmoment som kan påverka patienternas vila och sömn. De variabler som studerades var bland annat larm, vändningar/positionsändring och andra omvårdnadsåtgärder som kan vara störande för sömn och vila. Variablerna är baserade på författarnas egna erfarenheter av vården samt utifrån tidigare forskning. Observationerna dokumenterades i ett studieprotokoll utformat efter instruktioner av Patel och Davidson

8 (2011) gällande observationsscheman (se bilaga 1). I tillägg till det strukturerade

observationsschemat togs fältanteckningar där reflektioner kring vårdmiljö, stämning och ljud runtomkring, som inte innefattade ljud från monitoreringen noterades.

2.6 Tillvägagångssätt

Ett preliminärt muntligt godkännande inhämtades från verksamhetschefen på avsatt intensivvårdsavdelning under processen för projektplanen. När projektplanen godkänts av examinator inhämtades ett skriftligt permanent godkännande (se bilaga 2) från

verksamhetschefen innan datainsamlingen påbörjades. På plats för datainsamlingen erhöll personalen ett missivbrev där information om studiens syfte och genomförande redovisades (se bilaga 3). Patienterna var ej i stånd att ta tills sig information om studien, dock ansåg författarna att detta inte var nödvändigt då det inte var patienterna i sig som blev observerade utan miljön omkring dem.

Datainsamlingen skedde under fem vardagar på avsatt intensivvårdsavdelning mellan klockan 10:00-14:00. Helger och röda dagar exkluderades då arbetsbelastningen vanligen kan se lite annorlunda ut relaterat till neddragna vårdplatser och minskade resurser av personal. Antalet observationer som utfördes var tio, där författarna utförde fem observationer var. Miljön kring en patientplats observerades per observationstillfälle, men även störande moment från

patientsängarna bredvid har tagits med som en del av resultatet. De två patientsalarna som användes i studien var uppbyggda på samma sätt och observationerna utfördes från mitten av salen för att observatörerna skulle få en så liknande upplevelse av miljö och störningsmoment som möjligt. Den totala sammansatta observationstiden var 40 timmar. För att säkra

tillvägagångssätt och resultat pilottestades observationsprotokollet (se bilaga 1) av observatörerna under en timme dagen innan studien påbörjades för att utvärdera om

protokollet var användbart för studien, vilket ökar dess validitet (Polit & Beck, 2016). Efter pilottestet reviderades både observationsprotokollet och protokollet för sammanställningen. Efter varje observationsdag sammanställdes den insamlade datan i ett protokoll (se bilaga 4). Också reflektioner av omgivande miljö och atmosfär diskuterades, dokumenterades och togs med i resultatet. Efter avslutad fältstudie sammanställdes den totala insamlade datan

(Henricsson, 2012) och utifrån detta togs information fram hur lång den totala vilan blev för patienterna samt den längsta durationen av den sammansatta vilan.

9

2.7 Bearbetning och analys

Den insamlade datan lästes noggrant igenom för att författarna skulle bekanta sig med

materialet (Henricson, 2012). Utifrån den insamlade datan togs förekomsten och fördelningen av de olika variablerna fram och presenterades i form av deskriptiv statistik (Kristensson, 2014). Utifrån detta kunde det utläsas hur lång total vila patienterna fick, samt durationen på den längsta sammanhängande vilan. Utgångspunkten var att det är dygnet-runt-vård inom intensivvården och patienterna är i behov av samma typ av vård dygnet runt.

Den kvalitativa datan analyserades och presenterades enligt Pattons metod; under analysen organiserades den insamlade datan utifrån skillnader, likheter eller mönster som fanns i det insamlade materialet, exempelvis om det fanns ett samband mellan miljö och

störningsmoment, samt om alla störningsmoment var nödvändiga vid aktuellt tillfälle eller om de kunnat sammanfogats med andra moment. Utifrån detta gjordes en tolkning av datan för att söka efter betydelser för resultatet. I slutändan presenteras resultatet i text i samband med den kvantitativa datan (Patton, 2002, refererat i Kristensson, 2014).

Då tidigare studier visar att patienter inom intensivvården sällan får den sömn och vila de är i behov av ville författarna med denna studie undersöka vad det var för moment som störde patienterna. Otillräcklig sömn och vila för en kritiskt sjuk patient leder till förlängda vårdtider relaterat till ökad morbiditet, ökad risk att utveckla delirium, ökad mortalitet, med mera. Detta i sin tur leder till större kostnader för samhället och mer lidande för både patient och anhöriga. Kliniskt sett ger kortare vårdtider också större tillgänglighet av intensivvården för andra (Sveriges kommuner och landsting [SKL], 2014). Den kliniska betydelsen för studien är också att ge en större medvetenhet hos vårdpersonal av behovet av vila och sömn för patienten.

2.8 Forskningsetiska överväganden

En observationsstudie innebär att många oväntade situationer kan uppstå som observatören identifierar. Därför krävs det att grundliga forskningsetiska överväganden har genomförts innan studien påbörjas. Situationer som kan uppstå är att observatören identifierar

konfidentiella händelser eller att vårdetiska problem dyker upp. Detta innefattar till exempel att en i personalen gör fel i en behandling eller att det uppstår en akut situation som ingen i personalen uppmärksammar.

10 De forskningsetiska aspekterna som tagits hänsyn till i den här studien är i enlighet med Helsingforsdeklarationen, som avser etiska riktlinjer om forskning som innefattar människor. Det genom att godkännande har inhämtats från verksamhetschefen på avsatt

intensivvårdsavdelning (Helsingforsdeklarationen, 2013). Verksamhetschefen kontaktades via mail och tillstånd inhämtades om att få göra ett visst antal observationer.

Tystnadsplikt och sekretess följdes enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2000). All information behandlades konfidentiellt och den inhämtade informationen har endast använts i detta arbete. Den insamlade datan kunde inte härledas till deltagarna, varken personal eller patient och de garanterades anonymitet i det färdigställda arbetet (Vetenskapsrådet, 2002).

Informationskravet togs hänsyn till genom ett utlämnande av ett missivbrev till personal på plats vid observationerna där information om studiens syfte, personalens delaktighet och dess frivilliga deltagande togs upp. En oberoende icke-deltagande interaktion utfördes, vilket innebär att inga ingripanden i de dagliga rutinerna gjordes av observatörerna. Skulle något oväntat däremot ha inträffat som innebar en risk för patientens liv, såsom hjärtstopp eller uppenbar felbehandling skulle ingripande ha gjorts utifrån etiskt förhållningssätt. Ett

ingripande hade då skett genom att aktivt delta i behandlingen eller inflikat om någon gjort fel (Vetenskapsrådet, 2002).

3. RESULTAT

3.1 Vilotid

På den intensivvårdsavdelning där studien genomfördes fanns en utsatt vilotid mellan klockan 12:00-13:00. Under den tiden skulle ljuset dämpas, det skulle vara tyst på salen och om möjligt skulle patienterna få vara ifred. Detta följdes dock inte till fullo då personalen talade sinsemellan trots vilotid under cirka hälften av observationerna. Även onödiga

omvårdnadsåtgärder och arbetsuppgifter genomfördes, som kunde ha gjorts innan eller efter vilotiden, bland annat påfyllning av skåp och lådor. Persiennerna drogs inte ner under alla observationer och om det var endast två patienter på tresalen drogs bara persiennerna ner vid dessa patientsängar. Under majoriteten av alla observationer påbörjades vilotiden senare än utsatt tid, samt avbröts tidigare än beräknat. Under två av observationerna genomfördes ingen form av vilotid alls. Detta berodde inte på att det inte gick att genomföra relaterat till instabila patienter eller omvårdnadsåtgärder, utan personalen bortsåg från den. Vid tre av

11 observationerna var det en eller flera patienter som var kritiskt dåliga och därför kortades vilotiden ner eller så blev patienterna störda under vilotiden. Resultatet visade att patienterna blev störda en tredjedel av den totala vilotiden. Som diagrammet nedan (diagram 1) visar blev patienten under observation nummer ett störd under hela vilotiden, detta var dock anhöriga som satt vid patienten med ständig handpåläggning och samtalade till patienten. Även andra omvårdnadsåtgärder utfördes under denna timme.

Diagram 1. Diagrammet visar hur stor del av vilotiden patienterna blev störda per

observation. X-axeln visar antalet minuter och Y-axeln representerar varje observation för sig.

3.2 Ljud som störningsmoment

Observationerna visade att patienterna blev störda två femtedelar av observationstiden, här inräknat allt från ljud, anhörigkontakt och omvårdnadsåtgärder. Den längsta durationen utan störningsmoment var en timme och 23 minuter. Dock var det andra störande moment under denna tid, med mycket samtal på salen mellan personalen och även anhöriga och flera larm från både övervakningen, respiratorn och porttelefonen. Totalt förekom det 972 larm under observationerna, vilket innebär att det larmade cirka 24 gånger per timme, varav knappt sex gånger av dessa var från den observerade patientplatsen. Porttelefonen var kopplad på ett sådant sätt att det larmade inne på patientsalen när någon ringde på entrédörren. Ett larm som upprepades med fem sekunders intervaller. Observationerna visade att porttelefonen ringde drygt fyra gånger per timme och tidsmässigt i tre minuter per timme. Eftersom studien är utförd på en patientsal där det vårdades tre patienter åt gången så blev den patienten som observerades även störd av larm och omvårdnadsåtgärder som utfördes vid sängarna intill.

12 Andra störande ljud som observerades under studiens gång var smällar i dörren till sköljen, öppning och stängning av skåp, start av blodvärmare, höga samtal mellan personalen, många gånger tvärs över salen, ljud från byggarbeten, samt att vattenkranarna stod fullt på under städningen. Dessa störande ljud togs det dock ingen frekvens eller duration på relaterat till att det var svårt att ta detta. Enligt observatörernas fältanteckningar kunde det dock utläsas att det som ansågs som mest störande var öppning och stängning av skåp, samt till sköljen då detta inte utfördes med försiktighet. Ett annat störningsmoment som kunde utläsas i

fältanteckningarna var att under cirka en fjärdedel av observationerna var dörren till

intilliggande sal öppen vilket medförde att larm och samtal från intilliggande sal hördes in till aktuell sal. Dörrarna in till salen hade sedan tidigare konstruerats på ett sådant sätt att ljudet vid stängning av dörren skulle dämpas och ansågs ej som störande och har därför inte tagits med i observationerna.

3.3 Ljus som störningsmoment

Ljus som störningsmoment ansågs ej i allmänhet som störande då det var dagtid och svårt att bortse ifrån. För att patienterna ska få någorlunda dygnsrytm bör de också utsättas för ljus dagtid, men ej nattetid. Som tidigare nämnts drogs persiennerna oftast ner under vilotiden, men vårdades enbart två patienter på salen drogs endast persiennerna ner bakom de

patientsängar där en patient vistades vilket ledde till att dagsljus ändå kom in på salen under vilotiden.

3.4 Omvårdnadsåtgärder som störningsmoment

Under observationstiden blev patienterna störda i form av olika omvårdnadsåtgärder, bland annat hygien, hantering av ventrikelsond, artärblodgastagning och sugning. Totalt blev patienterna störda med olika omvårdnadsåtgärder cirka tio minuter per timme. Även om detta resultat visar att patienterna skulle få en vila på cirka 50 minuter per timme var dessa

omvårdnadsåtgärder utspridda på drygt tre gånger per timme vilket innebär att durationen för vilan mellan störningsmomenten blev desto kortare. Under tre av observationerna utfördes undersökningar på observerad patientplats vilket påverkar slutresultatet.

13 Tabell 1. Tabellen visar antal störningsmoment under 40 timmar

3.5 Anhöriga

Under en sjättedel av den totala observationstiden hade patienten anhöriga hos sig och vid tre observationstillfällen hade patienten anhöriga på plats under vilotiden. Det förekom då störande moment i form av handpåläggning, samt att anhöriga talade med personalen och till patienten under utsatt vilotid. Under ett observationstillfälle var anhöriga på plats under hela vilotiden med ständig handpåläggning och samtalade till personal och patient. Avdelningen som studien utfördes på hade avsatta besökstider, vilka ej följdes under alla observationer.

3.6 Vårdmiljö

Vårdmiljön på salen påverkades av vilka som jobbade, hur kritiskt sjuka patienterna var, men också av närståendes närvaro. Många i personalen hade olika arbetssätt vilket påverkade hur och när de utförde olika omvårdnadsåtgärder, men också hur och var de talade till sina kollegor, vilken ljudnivå de valde att tala med och om de talade i närheten av en patient eller stod en bit ifrån. Ju sjukare någon av patienterna var desto stökigare blev miljön inne på salen

Totalt från alla observationer Antal Duration

Medel antal

ggr Medeltid

Larm från observerad plats 223 29 min, 47 s 5,58 ggr/h 44,68 s/h

Vändning/positionsändring 14 49 min, 33 s 0,35 ggr/h 1 min, 14 s/h

Hygien 6 8 min, 47 s 0,15 ggr/h 13,18 s/h

Hantering av v-sond 12 1 h, 3 min, 44 s 0,3 ggr/h 1 min, 36 s/h

Sugning 10 14 min, 13 s 0,25 ggr/h 14,2 s/h

Administrering av läkemedel 20 52 min, 18 s 0,5 ggr/h 1 min, 18 s/h

Omläggning av infarter 2 25 min, 32 s 0,05 ggr/h 38,3 s/h

Anhörigkontakt 9 5 h, 30 min 0,23 ggr/h 8 min, 15 s/h

Handpåläggning 52 2 h, 54 min, 37 s 1,3 ggr/h 4 min, 22 s/h Artärblodgas 15 13 min, 11 s 0,38 ggr/h 13,18 s/h Övrigt 22 2 h, 22 min, 31 s 0,55 ggr/h 3 min, 34 s/h Totalt 15 h, 4 min, 13 s 22 min, 36 s/h Omvårdnadsåtgärder 6 h, 38 min, 55 s 3,28 ggr/h 9 min, 58 s /h

Övriga larm (inkl. porttelefon) 749 18,73 ggr/h

Porttelefon 164 2 h, 20 s 4,1 ggr/h 3 min /h

Totalt antal larm (larm från

14 och fler störningsmoment uppkom i form av fler larm och mer samtalande. Detta medförde även att fler ur personalen vistades inne på salen, vilket gav upphov till en stökigare miljö. Under lugnare arbetsförhållanden talade personalen i större utsträckning lägre och fler omvårdnadsåtgärder sammanfogades. Anhöriga påverkade på så sätt att när de var på plats blev det mer samtal på salen och fler handpåläggningar för patienten.

För att se resultatet från samtliga observationer var för sig och dess duration, se bilaga 5.

4. DISKUSSION

Studiens huvudresultat visar att det mest frekventa störningsmomentet var antalet larm och att det störningsmomentet med längst durationen var handpåläggning. Anhörigkontakt har tagits med, men inte utvärderats, då det är svårt att utvärdera hur störda patienterna i verkligheten blir av anhörigkontakt. Resultatet visar också att under de observationerna där det var lugnare på patientsalen, så utfördes färre omvårdnadsåtgärder, samt att fler omvårdnadsåtgärder var sammanfogade. En stimmigare miljö ledde till fler utspridda omvårdnadsåtgärder samt att ljudnivån inne på salen blev högre. Författarnas bedömning av resultatet är att åtgärder krävs för att minska störningsmomenten kring patienter vårdade inom intensivvården.

4.1 Resultatdiskussion

Resultatet från denna studie är i enlighet med en studie utförd av Little och medarbetare (2012) som visade att de mest störande momenten som rapporterats av patienter efter sin intensivvårdsvistelse var ljud, smärta, ljus, samtal mellan personal och intravenösa infarter. I samma studie tillfrågades patienterna vad som skulle kunnat förbättra deras

intensivvårdsvistelse och de vanligaste svaren var att det skulle släckas ner på salen, samtalas tystare, dörrarna in till salen skulle stängas, persiennerna vara neddragna samt administrering av sedativa läkemedel. Författarnas bedömning är densamma bortsett att ingen bedömning har kunnat göras på administrering av sedativa läkemedel. Dessutom visar tidigare studier att sedativa läkemedel påverkar patienternas sömn till det negativa, vilket kan bidra till utveckling av IVA-delirium (Fiquerosa-Ramos et al., 2009). Alla ovanstående variabler bidrog under observationerna till en lugnare och tryggare miljö. Även en studie utförd av Elbaz och medarbetare (2017) visade att det var larm från övervakning och respirator som var det mest störande ljudet. Enligt ovan nämnd studie var en av patienternas egna lösningar på störande moment att ha stängda dörrar (Little et al., 2012) och i enlighet med aktuell studie

15 gjordes reflektioner att icke stängda dörrar ansågs som ett problem under cirka en fjärdedel av observationerna, då dörren mellan två salar var öppen och larm från intilliggande sal också hördes in till aktuell sal.

Resultatet visade att antalet larm var många och ofta förekommande. Det visade också att durationen på den längsta vilan och den totala vilan inte var speciellt lång, vilket var i enlighet med författarnas egen förförståelse innan studiens start. En tidigare utförd studie visar på att intensivvårdspatienten i snitt blir störd en gång i timmen av monitorering och personal (Meyer et., 1994). Författarnas resultat visar på att dessa störningsmoment förekommer betydligt oftare. Under observationerna utfördes omvårdnadsåtgärder i cirka tio minuter fördelat på drygt tre gånger per timme. Många av dessa omvårdnadsåtgärder som utfördes ansågs av författarna ha kunnat sammanfogas för att minska den tid då patienten är störd gällande handpåläggning eller olika omvårdnadsåtgärder. Under tre av observationerna utfördes undersökningar på observerad patientplats, vilket kan påverka slutresultatet. Dock anser författarna att detta har en marginell betydelse för det slutgiltiga resultatet, då det inte påverkar frekvensen för handpåläggning och för att det är en kort duration av det totala resultatet.

Under en åttondel av vilotiden utfördes omvårdnadsåtgärder som författarna ansåg kunde ha gjorts innan eller efter vilotiden. Under cirka hälften av observationerna respekterades inte vilotiden och enligt observatörernas fältanteckningar talade personalen mycket sinsemellan, oftast lågt, dock många gånger i närheten av patienterna. Då vilotiden endast var en timme under dagtid hade även personalen kunnat avstå att tala om privata saker under den utsatta vilotiden och endast vid behov diskuterat sådant som är arbetsrelaterat. Under vilotiden skulle ljus, ljud och omvårdnadsåtgärder reduceras. Att släcka ner på salen för att främja

patienternas dygnsrytm har visat sig ha positiva effekter. Detta inger en känsla av lugn och harmoni och har en positiv effekt på återhämtningen (Engwall, Fridh, Johansson, Bergbom & Lindahl, 2015). En studie utförd av Dennis, Lee, Woodard, Szalaj och Walker (2010) visade att införande av vilotid inom intensivvården minskade handpåläggning, samt att patienterna fick bättre sömn under vilotiden. Den visade också att ljudnivån inne på salen minskade med 10 dB under utsatt tid. Effekten av ljusreducering och att minska ljudnivån på patientsalarna bidrar till minskad morbiditet, bättre sömn och minskad risk för IVA-delirium (Patel,

Baldwin, Bunting & Laha, 2014). Enligt en studie utförd i Taiwan ska den rekommenderade ljudnivån inom intensivvården vara under 45 dB dagtid och 35 dB nattetid. I genomsnitt är ljudnivån på en intensivvårdsavdelning mellan 60-63 dB, med ljudtoppar på 80-85 dB. För att

16 kunna erhålla djup sömn måste ljudnivån ligga under 40 dB (Li, Wang, Wu, Liang & Tung, 2011).

Vårdvetenskapen visar att aktiviteten runt intensivvårdspatienten kan vara en stimulering som påverkar patientens sömn (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Störningsmoment och aktivitet runt patienten som observerades som inte ingick i observationsschemat var bland annat byte av soppåsar och start av blodvärmare. Byte av soppåsar är ett plötsligt uppkommande ljud med en relativt hög ljudnivå och kan utföras utanför sal, likaså uppstart av blodvärmare. Dessa åtgärder kan ses som icke störande för utomstående, men under observationerna ansågs detta som ett plötsligt störande moment. En annan åtgärd att vidta gällande andra

störningsmoment är att stänga av sondmatspumpen under administrering av läkemedel då denna larmar regelbundet för att varna att den inte fortgår.

En studie utförd av Fanfulla och medarbetare (2011) jämförde sömnkvalitén mellan

intuberade och extuberade patienter. Resultatet visade att det inte fanns någon skillnad mellan dessa patientkategorier och att mekanisk ventilation inte är den största bidragande orsaken till minskad sömn och sömnkvalitet. De största störningsmomenten inom båda

patientkategorierna var ljud och ljus, samt att den totala tiden sömn de fick under dagtid var för kort. Detta medför att slutresultatet för aktuell studie även skulle kunna appliceras på icke intuberade patienter även om somliga omvårdnadsåtgärder skulle bytas ut. I enlighet med vårdvetenskapen är ovan nämnda faktorer stressutlösande hos den kritiskt sjuka patienten och den vanligaste konsekvensen av detta är utvecklande av IVA-delirium (Stubberud, 2009). En annan stor bidragande faktor till utvecklande av IVA-delirium är störd sömn och ett stört sömnmönster, vilket är ett vanligt rapporterat problem hos patienter vårdade inom intensivvården (Weinhouse et al., 2009). Detta styrks av en studie utförd av Choi och medarbetare (2014) där patienterna själva fick skatta sitt mående två till fyra månader efter intensivvårdstiden. Enligt studien rapporterade 88,5-97 % att de hade problem med

sömnstörningar, trötthet, svaghet och smärta.

En studie utförd på äldre patienter (+80 år) som vårdas inom intensivvården visade att en bra sömn hade positiva effekter på återhämtning och välbefinnandet eftersom det verkar

sjukdoms- och hälsoförebyggande. Sömnbehovet varierade med åldern och den äldre patientgruppen hade svårare med återhämtning samt att anpassa sig till förändrade ljud- och ljusförhållanden. Detta resulterar i en försämrad läkningsprocess och ökar dödligheten hos

17 denna patientgrupp efter att ha vårdats inom intensivvården (Sterniczuk, Rusak & Rockwood, 2014). Enligt Gulbrandsen och Stubberud (2009) är dock sömnbehovet viktigt för alla

intensivvårdspatienter då det förbättrar processen gällande rehabilitering och återhämtning. Att inte besökstiderna följdes innebar att patienterna blev utsatta för onödiga samtal runt omkring sig och vad författarna uppfattade som onödiga handpåläggningar. Det bedömdes dock som svårt att veta om alla patienter ansåg det vara störande att höra sina anhörigas röster eller känna deras närhet. Det kan dessutom vara svårt att veta vilken relation patienten har till besökaren. Många av de anhöriga satt ständigt och höll i patientens hand eller satt och strök med handen på dem, vilket för en del kan uppfattas som enerverande under en längre tid. De flesta anhöriga var på plats i över en timme med ständig handpåläggning. Enligt en studie utförd av Bergbom och Askwall (2000) kände sig patienterna ofta för sjuka för att ha fler än en till två besökare samtidigt och att de då bara ville att de skulle stanna en kort stund. Dock kände några av patienterna även en trygghet och ett inre lugn av att ha anhöriga vid sin sida. Även när patienterna var sövda kände de deras anhörigas närvaro. Trots att de inte kunde tolka vad de sa kände patienterna att när någon talade lugnt till dem var det en livlina för dem att inte bara ge upp och dö.

Porttelefonen som var kopplad in till salen larmade frekvent och ofta under en längre tid innan den stängdes av. Larmet upprepades cirka var femte sekund tills dess att entrén öppnades. Detta larm ansågs som väldigt störande trots att det inte hade en speciellt hög ljudnivå, utan mer på grund av att ljudet återkom frekvent. Enligt socialstyrelsen är det inte bara nivån på ett ljud som avgör hur störande det är, utan även hur frekvent det är avgör. Ett frekvent ljud, även om det är förhållandevis lågt, stör mer än höga ljud som uppkommer i enstaka fall (SOSFS 2005:6).

Då intensivvård innebär att patienterna ofta är kritiskt sjuka och kräver ett ständigt närvarande kan det vara svårt att minimera antalet störningsmoment. Dock ansåg författarna, som tidigare nämnts, att en del omvårdnadsåtgärder kunde ha sammanfogats. Även antalet larm från

övervakning och respirator är svårt att påverka. Antalet larm från andra patientsängar samt porttelefonen var under observationerna cirka 23 per timme. Enda sättet att påverka antalet larm från andra patienter är att enbart ha enkelsalar. Att enbart ha enkelsalar innebär dock att det blir mer personalkrävande, vilket är svårt med tanke på hur det ser ut i dagens läge med antalet specialistsjuksköterskor inom intensiv- och anestesisjukvård. År 2014 fanns det 108,3 specialistsjuksköterskor inom intensiv- och anestesisjukvård per 100 000 invånare. Mellan år

18 2013 och 2014 minskade detta antalet med 0,7 % i förhållande till befolkningen. År 2014 var 47 % av alla sjuksköterskor med vidareutbildning 55 år eller äldre (Socialstyrelsen, 2016).

4.2 Metoddiskussion

En kvalitativ icke deltagande observationsstudie valdes för att se vilka störningsmoment som förekommer för en patient som vårdas inom intensivvården. En icke deltagande

observationsstudie med känd observatör kan påverka personalens handlande och på så sätt påverka resultatet. För att få bort denna risk hade en okänd observatör undvikit detta, dock medför en okänd observatör en del etiska problem relaterat till integritet och samtycke (Patel & Davidson, 2011; Malterud, 2014). Författarna anser sig tagit hänsyn till forskningsetiska aspekter och objektivitet genom att inte inta patientdata samt att vara två oberoende

observatörer under observationerna. Samtycke inhämtades från verksamhetschefen före studiens start samt samtycke från personalen vid observationstillfället. Deltagandet var helt anonymt och ingenting som har noterats i fältanteckningarna kan härledas till specifika personer, varken patienter eller personal, vilket uppfyller de forskningsetiska aspekterna som krävs för en observationsstudie (Vetenskapsrådet, 2002).

Studien utfördes vid tio observationstillfällen, under fyra timmar per tillfälle. Antalet

observationer samt antalet timmar hade bestämts i förväg då författarna uppskattade att detta var tillräckligt för att studien skulle bli mättad. Antalet timmar togs fram i enlighet med att författarna uppskattade att det inte skulle gå att observera mer än fyra timmar åt gången med fullt fokus. Precis som uppskattat så bedömdes det att studien blev mättad efter tio

observationer. Fler observationer bedöms inte skulle ha gett ett annat resultat eller annan slutsats. Ett mindre antal observationer hade dock kunnat bli missvisande, då variationerna i observationerna inte hade framkommit lika bra. Observationstiden bedömdes även den som rimlig, då en längre observationstid hade resulterat i ett förlorat fokus och resultatet skulle ha kunnat bli missvisande. Att ha med vilotiden som en variabel bedöms som positivt då denna bidrog till en god överblick på hur personalen kan förbättra och omprioritera sina

omvårdnadsåtgärder, så patienterna får en ostörd timme med vila och sömn från

handpåläggning, vilket i slutänden kan bidra till att de får den sömn och vila de är i behov av.

Urvalet baserades på miljön runt de patienter som var inneliggande och intuberade vid observationstillfället. Inga uppgifter om patienternas vårdtid eller anamnes inhämtades. Av etiska skäl exkluderades observationer av vårdmiljön kring patienter under 18 år. Eftersom det

19 inte är patienterna i sig som har observerats så hade dock utfallet inte sett annorlunda ut ifall de hade inkluderats. Enligt Ericson och Ericson (2002) förändras behovet av sömn med stigande ålder, dock är det inte sömnen eller sömnkvalitén som har utvärderats. Även patienter med planerade transporter under de timmar som observationen utfördes exkluderades då detta skulle ha gett ett missvisande resultat, dock förekom det undersökningar på sal under observationerna som kan ha påverkat resultatet av tre observationer.

Valet att använda ett observationsschema är till fördel då det i förväg är framtaget vad som ska observeras och vilka faktorer som är viktiga att ta hänsyn till så att det täcker det som ska undersökas. Metoden ansågs dessutom som relevant för att få fram den typen av information studien hade för avsikt att besvara. Det negativa med en observationsstudie är att det är tidskrävande, men med tanke på den problemformulering studien hade var observation den bästa tekniken för att undersöka problemet (Patel & Davidson, 2011). En andra negativ del med en sådan här typ av studie är att resultatet bara visar en fingervisning för vad som är ett störande moment, det kan vara svårt att få en exakt siffra och en sammanhängande bild av hur mycket patienterna störs. Eftersom inga vitalparametrar undersöktes så var det svårt att notera hur störande ett moment ansågs vara eller hur många moment som uppfattades som störande för patienten. Fördelen med en observationsstudie jämfört med till exempel en intervjustudie är att forskaren inte är beroende av att deltagarna har en god minnesbild som de ska återge på ett sådant sätt att den förstås rätt. Forskaren är ej heller bunden till att deltagarna har en förmåga till verbal kommunikation (Patel & Davidson, 2011).

För att säkra validitet och reliabilitet på den kvantitativa datan pilottestades

observationsprotokollet (se bilaga 1) av observatörerna under en timme dagen innan studien påbörjades för att utvärdera om protokollet var användbart för studien (Polit & Beck, 2016). Författarna ansåg att mätinstrumentets validitet och reliabilitet var hög då det mätte det som avsågs och att det skulle ha gett liknande resultat vid en ny mätning (Henricson, 2012).

Förförståelse är en viktig aspekt i en kvalitativ studie. Den avgör hur verkligheten uppfattas samt tolkas. Författarna har i denna studie försökt att inte ha några förutfattade meningar om hur en intensivvårdsavdelning fungerar eller hur den är uppbyggd. Helt ofärgad är dock svårt att vara då båda författarna har arbetat inom sjukvården samt sett en stor del av intensivvården innan studien utfördes. Trots detta kan det ses som en fördel att författarna hade tidigare

20 kunskap om det området som observerades, då många kontexter kring det som observerades skulle te sig obegripligt för en utomstående. Andra saker hade med största sannolikhet

observerats och utfallet skulle ha kunnat bli något annat. Nackdelen blir istället att författarna färgas av sin förförståelse och tar vissa saker som händer runt omkring för givet och därför missar viktig information under observationerna. En annan nackdel är att författarna letar efter information som är i enlighet med deras förförståelse istället för efter ny information

(Malterud, 2014). Variablerna som ansågs störande framtogs i förväg, men under studiens gång upptäcktes nya variabler och moment som verkade störande för patienterna. Därav har en ny förförståelse bildats hos författarna vilket kan ses som en styrka i arbetet (Thurén, 2007). Författarnas förförståelse kan även ses som en svaghet, eftersom den kan ha påverkat studiens upplägg samt resultat. Det är även endast två personers förförståelse som påverkat studien, vilket resulterar i att hela bilden och andra viktiga perspektiv kan ha gått förlorade (Henricsson, 2012).

Enligt Lincoln och Guba (1985) är det fyra olika termer som indikerar om en kvalitativ studie har god vetenskaplig kvalité. Dessa termer är trovärdighet, bekräftelsebarhet, pålitlighet och överförbarhet. Eftersom studien är utförd enligt mixad metod byts begreppen trovärdighet och överförbarhet ut mot slutledningskvalitet samt slutledningsöverförbarhet. Inte heller begreppet validitet är aktuellt i den här typen av forskning. Författarna anser att dessa begrepp uppfylls genom att metoden är så pass tydligt utformad att studien skulle kunna utföras på nytt av andra (pålitlighet) och syftet besvaras tydligt i resultatet (bekräftelsebarhet).

Slutledningsöverförbarheten uppfylls genom att den studerade miljön ser liknande ut på andra intensivvårdsavdelningar i Sverige och resultatet är därför överförbart till andra grupper.

Studiens anses ge en bra överblickande bild av störningsmoment inom intensivvården. Resultatet är dessutom applicerbart på den vård som bedrivs idag. Genom att vårdpersonalen blir medvetna hur saker uppfattas utifrån så kan de ge en större förståelse och eftertänksamhet för att driva vården framåt samt för hur de dagliga rutinerna kan förbättras. Informationen är inhämtat av författarna själva och inte som andrahandsinformation. Innan själva studiens start har författarna bekantat sig med miljön samt tagit fram vilka variabler som ska observeras. Detta är i enlighet med Lincoln och Guba (1985) en fördel i en vetenskaplig studie. Studien är dessutom utförd i samma kontext, miljö samt på en liknande population vilket också ses som en fördel.

21 Studien är utförd som en observation av miljön kring en patient av tre som vårdats på en flersal. Flersal valdes då detta bäst representerar intensivvården. Störningsmoment på andra patientsängar har tagits med som en notis, men kunde inte utvärderas i samma utsträckning, då detta skulle kräva en betydligt större studie. Resultatet visar bara vad observatörerna själva upplevde som störande moment för patienterna under observationstiden. Resultatet speglar endast fyra timmar under ett dygn och resultatet som framkom under observationerna kan vara missvisande för ett helt dygn. Dock har författarna antagit att vården ser liknande ut under hela dygnet och dessa timmar kan på så sätt eventuellt spegla ett helt dygn. Enligt Gulbrandsen och Stubberud (2009) kan aktiviteten vara lika hög hela dygnet vilket styrker att resultatet kan spegla ett helt dygn. Det är heller inte samma personal som har arbetat under alla pass vilket kan ge en missvisande bild då människor är individer och arbetar och lägger upp sitt arbete olika. Personalen som arbetade under observationstiden fick i förväg

information om att observationen skulle äga rum. Detta kan resultera i att personalen utfört saker annorlunda och tänker efter en extra gång innan de har gjort något. Resultatet behöver därmed inte spegla verkligheten då spontana beteenden kanske uteblir och det är därför svårt att säga att personalens arbete är representativt med verkligheten (Patel & Davidson, 2011; Malterud, 2014). Dock tedde sig inte personalen påverkade av att en observatör var inne på salen under deras arbetspass. Enligt Malterud (2014) kan personalen till en början påverkas av en observatör i sin omgivning, dock kopplar snart personalen bort observatören och de

fortsätter med sina dagliga rutiner som vanligt.

Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2000) ska sjuksköterskan arbeta hälso- och

personcentrerat, föra vårdvetenskapen framåt och hålla sig ajour med aktuell forskning. Att ge patienten möjlighet till vila och sömn och aktivt söka ny kunskap för att uppnå detta bör vara av stor vikt. Då inte behovet uppfylls gällande sömn och vila för patienten förlängs

vårdtiderna, vilket innebär ökade kostnader för samhället, samt ökat lidande för patienter och anhöriga. Enligt kostnadseffektivitetsprincipen ska vårdpersonal arbeta på ett sådant sätt att vården blir så kostnadseffektiv som möjligt, vilket i detta fall innebär att de ska tillgodose patienternas behov av sömn och vila för att motverka förlängda vårdtider. Att arbeta på ett sådant sätt skulle också innebära att behovsprincipen efterföljs (Prop. 1996:97/60).

Sömnproblem rapporteras kontinuerligt som ett stort problem för patienter i intensivvården. Flera studier visar på att det är ett stort problemområde som kräver mer och djupgående forskning för att det ska kunna förbättras (Bihari, McEvoy, Matheson, Kim, Woodman &

22 Bersten, 2012; Patel et al., 2014; Choi et al., 2014; Engwall et al., 2015). Vid etnografiska studier görs undersökningar om människor och deras omgivning, vilket har en stor betydelse inom den omvårdnadsvetenskapliga världen. Genom att utföra fler liknande studier inom detta område kan man skapa en större förståelse för patienten och dess behov, samt skapa ett

underlag för intensivvårdssjuksköterskor och annan vårdpersonal att se konsekvenser samt nytta med olika omvårdnadsåtgärder och vilka problem fel prioriteringar kan skapa för patienterna (Cruz & Higginbottom, 2013). En större förståelse hos personalen gällande patienternas behov av vila skulle eventuellt kunna ge en ökad duration av vilan och fler sammanfogade omvårdnadsåtgärder. Även fler studier behövs för att olika störningsmoment ska kunna analyseras närmare och hur dessa ska kunna minimeras i antal.

4.3 Slutsats

Trots att många tidigare studier visar på att kritiskt sjuka patienter behöver en god vila och sömn för att snabbare återhämta sig och inte drabbas av IVA-delirium är detta ett fortsatt vanligt rapporterat problem inom intensivvården. Resultatet tyder på att

intensivvårdssjuksköterskan kan omprioritera samt sammanfoga olika omvårdnadsåtgärder för att minska tiden med störningsmoment för patienten. Dock behövs fler studier för att

tydliggöra behovet av att minska tiden med störande moment för att främja patienternas vila och sömn.

5. REFERENSER

Asp, M. (2002). Vila och lärande om vila: en studie på livsvärldsfenomenologisk grund. Doktorsavhandling. Göteborgs Universitet, Göteborg studies in educational sciences. Hämtad 20 januari, 2017, från

https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/15652/4/gupea_2077_15652_4.pdf

Asp, M. (2012). Vila. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (red.). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (ss. 461-471). Lund: Studentlitteratur.

Beltrami, F.G., Nquyen, X.L., Pichereau, C., Maury, E., Fleury, B. & Fagondes, S. (2015). Sleep in the intensive care. The Jornal Brasileiro de Pneumologia, 41(6), 539-546.

23 Bergbom, I. & Askwall, A. (2000). The nearest and dearest: a lifeline for ICU patients.

Intensive and Critical Care Nurcing, 16(6), 384-395. doi: http://dx.doi.org/10.1054/iccn.2000.1520

Berggren, L. (2012). Analgesi och sedering. I A. Larsson & S. Rubertsson (red.). Intensivvård. (2. uppl.) (ss. 704-714). Stockholm: Liber.

Bihari, S., Doug McEvoy, R., Matheson, E., Kim, S.,Woodman, R.J. & Bersten, A.D. (2012). Factors affecting sleep quality of patients in intensive care unit. Journal of clinical sleep medicine 15(3), 301-307. doi: 10.5664/jcsm.1920

Carlsson, E. (2012). Etnografi och deltagande observation. I M. Henricson (red.).

Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (1. uppl.) (ss. 217-234). Lund: Studentlitteratur.

Choi, J., Hoffman, L.A., Schulz, R., Tate, J.A., Donahoe, M.P., Ren, D., Given, D.A. & Sherwood, P.R. (2014). Self-reported physical symptoms in intensive care unit (ICU) survivors: pilot exploration over four months post-ICU discharge. Journal of pain and symptoms management. 47(2), 257-270. doi: 10.1016/j.painsymman.2013.03.019

Colten, H.R. & Altevogt, B.M. (eds) (2006). Sleep Disorders and Sleep Deprivation An Unmet Public Health Problem. Institute of Medicine (US) Committee on Sleep Medicine and Research, (ss. 33-49).

Cox, C. & Hayes, J. (1999). Physiologic and psychodynamic responses to the administration of the therapeutic touch in critical care. Complementary therapies in nursing & midwifery, 5(3), 87-92. doi:org/10.1016/S1353-6117(99)80026-2

Creswell, J.W. & Plano Clark, V.L. (2011). Designing and conducting mixed methods research. (2. ed.) Los Angeles: SAGE Publications

Cruz, EV. & Higginbottom, G. (2013). The use of focused ethnography in nursing research. Nursing Researcher, 20(4), 36-43. doi: 10.7748/nr2013.03.20.4.36.e305

24 Dennis C.M., Lee R., Woodard Knowles E., Szalaj J.J. & Walker C. A. (2010). Benefits of quiet time for neuro-intensive care patients. Journal of Neuroscience Nursing, 42(4), 217-224. Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna (2. uppl). Lund: Studentlitteratur.

Elbaz, M., Léger, D., Sauvet, F., Champignuelle, B., Rio, S., Strauss, M., Chennaoui, M., Guilleminault, C. & Mira, J.P. (2017). Sound level intensity severely disrupts sleep in

ventilated ICU patients throughout a 24-h period: a preliminary 24-h study of sleep stages and associated sound levels. Annals of Intensive Care, 7(1). doi: 10.1186/s13613-017-0248-7

Engwall, M., Fridh, I., Johansson, L., Bergbom, I., & Lindahl, B. (2015). Lighting, sleep and circadian rhythm: An intervention study in the intensive care unit. Intensive & critical care nursing, 31(6), 325-35. doi: 10.1016/j.iccn.2015.07.001

Ericson, E & Ericson, T. (2002). Medicinska sjukdomar – specifik omvårdnad, medicinsk behandling, patofysiologi. Lund: Studentlitteratur.

Fanfulla, F., Ceriana, P., DÁrtavilla, N., Trentin, R., Frigerio, F. & Nava, S. (2011). Sleep disturbances in patients admitted to a step-down unit after ICU discharge: the role of mechanical ventilation. Sleep, 34(3), 355-362.

Fiqueroa-Ramos, M.I., Arroyo-Novoa, C.M., Lee, K.A., Padilla, G. & Puntillo, K.A. (2009). Sleep and delirium in ICU patients: a review of mechanisms and manifestations. Intensive care medicine, 35(5), 781-795. doi:10.1007/s00134-009-1397-4

Freedman, N., Kotzer, N. & Schwab, R. (1999). Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 159(4), 1155-1162. doi: 10,1164/ajrccm.159.4.9806141

Frisk, U. & Nordström, G. (2003). Patients sleep in an intensive care unit. Patients and nurses perception. Intensive and critical care nursing, 19(6), 342-349. doi:

10,1016/S0964-3397(03)00076-4

Foreman, B., Westwood, A.J., Claassen, J. & Bazil, C.W. (2015). Sleep in the Neurological Intensive Care Unit: Feasibility of Quantifying Sleep After Melatonin Supplementation With

25 Environmental Light and Noise Reduction. Journal of Clinical Neurophysiology, 32(1), 66-74. doi: 10.1097/WNP.0000000000000110

Gardner, G., Collins, C., Osborne., Henderson, A. & Eastwood, M. (2009). Creating a therapeutic environment: a non-randomised controlled trial of a quiet time intervention for patients in acute care. International journal of nursing studies 46(6) 778-786. doi:

10.1016/j.ijnurstu.2008.12.009

Gulbrandsen, T. & Stubberud, D. (2009). Patientens psykosociala behov. I T. Gulbrandsen & D. Stubberud (Red.). Intensivvård Avancerad omvårdnad och behandling (ss. 41-60). Lund: studentlitteratur.

Gunnarsson, R. & Billhult, A. (2012). Mätinstrument och diagnostiska test. I M. Henricson (red.). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (1. uppl.) (ss. 151-160). Lund: Studentlitteratur.

Helsingforsdeklarationen (2013). Hämtad 17 januari, 2017, från https://www.slf.se/Lon--arbetsliv/Etikochansvar/Etik/WMA-dokument/Helsingforsdeklarationen/

Hu, R.F., Jiang, X.Y., Chen, J., Zeng, Z., Chen, X.Y., Li, Y., Huining, X. & Evans, D. (2015). Non-pharmacological interventions for sleep promotion in the intensive care unit. Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group. doi:10.1002/14651858.CD008808.pub2

International Council of Nurses. (2000). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk

sjuksköterskeförening, övers.). Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 19 januari, 2017, från

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas.etiska.kod_2014.pdf

Kamdar, B.B., Niessen, T., Colantuoni, E., King, L.M., Neufeld, K.J., Bienvenu, O.J & Needham, D.M. (2015). Delirium transitions in the medical ICU: exploring the role of sleep quality and other factors. Journal of critical care, 43(1), 135-141.

26 Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. (1. utg.) Stockholm: Natur & Kultur.

Li, S.Y., Wang, T.J., Wu, S.F.V., Liang, S.Y. & Tung, H.H. (2011). Efficacy of controlling night-time noise and activities to improve patients’ sleep quality in a surgical intensive care unit. Journal of Clinical Nursing, 20(2-3), 396-407. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03507.x

Lincoln, Y.S. & Guba, E.G. (1985). Naturalistic inquiry. Beverly Hills, Calif.: Sage.

Little, A., Ethier, C., Ayas, N., Thanachayanont, T., Jiang, D. & Mehta, S. (2012). A patient survey of sleep quality in the Intensive Care Unit. Minerva anestesiologica, 78(4), 406-414.

Malterud, K. (2014). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning: en introduktion. (3., [uppdaterade] uppl.) Lund: Studentlitteratur.

Meyer, T.J., Eveloff, S.E., Bauer, M.S., Schwartz, W.A., Hill, N.S. & Millman, R.P. (1994). Adverse environmental conditions in the respiratory and medical ICU settings. Chest Journal, 105(4), 1211-1216. doi: 10.1378/chest.105.4.1211

Mills, G.H. & Bourne, R.S. (2012). Do earplugs stop noise from driving critical care patients into delirium?. Journal of critical care, 16(4), 139. doi: 10,1186/cc11397

Patel, J., Baldwin, J., Bunting, P. & Laha, S. (2014). The effect of a multicomponent multidisciplinary bundle of interventions on sleep and delirium in medical and surgical intensive care patients. Anaesthesia, 69(6), 540-549. doi: 10.1111/anae.12638

Patel, R. & Davidson, B. (2011). Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och rapportera en undersökning. (4., [uppdaterade] uppl.) Lund: Studentlitteratur.

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2016[2017]). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (10th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer.

Socialstyrelsen. (2016). Tillgång på specialistsjuksköterskor och röntgensjuksköterskor 2014. Hämtad 27 april, 2017, från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-11-2

27 Prop. 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Hämtad 1 juni, 2017, från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/proposition/prioriteringar-inom-halso--och-sjukvarden_GK0360/html

SOSFS 2005:6. Socialstyrelsens allmänna råd om buller inomhus. Stockholm:

Socialstyrelsen. Hämtad 27 april, 2017, från: http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2005-6/Documents/2005_6.pdf

Sterniczuk, R., Rusak, B. & Rockwood, K. (2014). Sleep disturbance in older ICU patients. Clinical intervention in aging, 23(9), 969-977. doi:10.2147/CIA.S59927

Stubberud, D. (2009). Akut förvirringstillstånd/intensivvårdsdelirium. I T. Gulbrandsen & D. Stubberud (Red.). Intensivvård Avancerad omvårdnad och behandling (ss. 149-157). Lund: studentlitteratur.

Svensk sjuksköterskeförening. (2012). Kompetensbeskrivning. Stockholm: Svensk

sjuksköterskeförening. Hämtad 27 april, 2017, från https://www.swenurse.se/globalassets/01-

svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-

sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/anestesi.och.intensivvard.kompbeskr.pdf

Sveriges Landsting och Kommuner. (2014). Patientsäkerhet lönar sig: kostnader för skador och vårdskador i slutenvården år 2013. Stockholm: Sveriges Landsting och Kommuner. Hämtad 23 januari, 2017, från http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-131-0.pdf

Tamburri, L., DiBrienza, R., Zozula, R. & Redeker, N. (2004). Nocturnal Care Interactions with Patients in Critical Care Units. American Journal of Critical Care, 13(2), 102-113.

Tegnestedt, C., Günther A., Reichard A., Bjurström R., Alvarsson J. Martling C.R. & Sackey P. (2013). Levels and sources of sound in the intensive care unit- an observational study of three room types. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 57, 1041-1050.