Examensarbete Malmö högskola
Kurs HS148A Hälsa och samhälle
Omvårdnad 61-90 hp, nätburen 205 06 Malmö
Juni 2008 e-post: info@malmo.se
Hälsa och samhälle
KVINNORS KÄNSLOMÄSSIGA
UPPLEVELSER VID
GRAVIDITETSFÖRLUST SAMT
REAKTIONER PÅ
OMVÅRDNADEN
EN LITTERATURÖVERSIKT
MARIT BENGTSON
YLVA THOR
KVINNORS KÄNSLOMÄSSIGA
UPPLEVELSER VID
GRAVIDITETSFÖRLUST SAMT
REAKTIONER PÅ
OMVÅRDNADEN
EN LITTERATURÖVERSIKT
MARIT BENGTSON
YLVA THOR
Bengtson, M & Thor, Y. Kvinnors känslomässiga upplevelser vid graviditetsför-lust samt reaktioner på omvårdnaden. En litteraturöversikt. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,
Utbild-ningsområde omvårdnad 2008.
Graviditetsförlust i form av tidiga missfall är en vanlig diagnos i sjukvården. En mer sällsynt diagnos är utomkvedshavandeskap som kan ha ett dramatiskt förlopp och vara direkt livshotande. Sjuksköterskan kan inom flera olika områden i sjuk-vården träffa på kvinnor som har råkat ut för någon av dessa förluster och behöver omvårdnad. Syftet med litteraturöversikten var att ta reda på vad eventuell forsk-ning visade angående kvinnors känslomässiga upplevelser vid graviditetsförlust samt att ur ett omvårdnadsperspektiv belysa kvinnors reaktioner på vården. För att uppnå syftet gjordes en litteraturöversikt enligt Friberg (2006). Resultatet ledde fram till tre teman; Känslomässiga upplevelser, Hur dessa hanterades och Reak-tioner på omvårdnaden. Kvinnorna upplevde graviditetsförlusten olika men
gemensamt för dem var att bemötandet från vårdpersonalen hade betydelse för hur de känslomässigt hanterade situationen. Om vårdpersonalen var sympatisk, enga-gerad och hade tid för dem klarade de av att hantera situationen på ett bättre sätt än när personalens bemötande upplevdes känslokallt och rutinmässigt. Resultatet diskuterades i förhållande till Travelbees omvårdnadsfilosofi. Kvinnorna behöver ges omvårdnad utgående från varje enskild individs unika situation. Det är en patientkategori som oftast har kort vårdtid vilket gör det till en utmaning för sjuk-sköterskor att i omvårdnaden hinna bemöta dem individuellt och uppfatta deras behov.
Nyckelord: Graviditetsförlust, kvinnor, känslomässig upplevelse,
WOMEN´S EMOTIONAL
EXPERIENCES OF
PREGNANCY LOSS AND
THEIR REACTION TO THE
CARE GIVEN TO THEM
A LITERATURE REVIEW
MARIT BENGTSON
YLVA THOR
Bengtson, M & Thor, Y. Women’s emotional experiences of pregnancy loss and their reaction to the care given to them. A literature review. Degree Project, 15
Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing,
2008.
Pregnancy loss and early miscarriage are common adverse outcome in pregnancy. A more rare diagnosis is ectopic pregnancy that can be very dramatic and life-threatening. Nurses from different areas in hospitals meet women in need of care after such a loss. The purpose of this literature review was to find out what the research show about women’s emotional experience of pregnancy loss and from a nursing view find out how the women experienced the care they received. To reach the purpose, a literature review was done according to Friberg (2006). The results showed three different themes; Emotional experiences, How the women coped with the emotional experiences and How the women reacted to the care given. The women experienced the pregnancy loss differently but they had one thing in common: The way they handled the situation depended on how the health professional treated them. If the caregivers were sympathetic, compassionate and gave time to the women they coped a lot better than if the caregivers were insensi-tive, callous and showed a matter of fact attitude. The result is discussed in rela-tion to Travelbees nursing philosophy. The women need to be provided with targeted care. The care must be based on every woman’s individual needs. These patients often spend a very short time at the hospital with short time for treatment witch leads the nurses to a challenge of how to get the time to treat every woman individually. This would lead to a better understanding for the women’s needs.
Keywords: Ectopic pregnancy, emotional experience, grief, literature review,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5
Epidemiologi och Fysiologi 5
Förekomst 6 Riskfaktorer 6
Symtom och diagnos 7
Behandling 8 Omvårdnad 8 Ordförklaringar 9
Teoretisk referensram 9
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11
Följande specifika frågeställningar fokuseras i litteraturöversikten: 11
METOD 11 Inklusionskriterier 11
Datasökning och kvalitetsgranskning 11
Analys 12 RESULTAT 12
Känslomässiga upplevelser 12
Hur de känslomässiga upplevelserna hanterades 14
Reaktioner på omvårdnaden 17
DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 23
Resultatsammanfattning och slutord 26
REFERENSER 28 BILAGOR 31
INLEDNING
Graviditetsförlust i form av tidiga missfall är en vanlig diagnos i sjukvården. En mer sällsynt form av graviditetsförlust är utomkvedshavandeskap som kan ha ett mer dramatiskt förlopp och vara direkt livshotande. Sjuksköterskan kan inom flera olika områden i sjukvården träffa på kvinnor som har råkat ut för någon av dessa två former av tidiga graviditetsförluster. Vårdtiden är vanligtvis kort. Oftast får kvinnan gå hem direkt efter en eventuell operation eller efter läkarens beslut om att avvakta förloppet alternativt medicinsk behandling med uppföljning polikli-niskt. I våra arbeten som sjuksköterskor på gynekologisk mottagning respektive post-operativ avdelning möter vi kvinnor som vårdas för graviditetsförluster av ovanstående slag.
Vi upplever att vården främst inriktas på att ta hand om det mer eller mindre akuta medicinska tillståndet som kvinnan befinner sig i. Gällande den medicinska eller kirurgiska behandlingen finns i våra verksamheter befintliga riktlinjer och PM. Däremot upplever vi en brist i den planerade omvårdnaden kring det psykologiska omhändertagandet av dessa kvinnor. Sällan planeras någon uppföljning efter att kvinnan lämnat sjukhuset när hon är medicinskt eller kirurgiskt färdigbehandlad. För kvinnan kan graviditetsförlusten vara traumatisk. Kuratorskontakt erbjuds för en del drabbade kvinnor men det sker inte rutinmässigt. Stora krav ställs på oss sjuksköterskor för att även den psykologiska omvårdnaden skall bli den bästa möjliga under den vanligtvis korta vårdtiden.
BAKGRUND
De flesta kvinnor förväntar sig problemfria graviditeter. När de har bestämt sig för att bli gravida har de förhoppningar om att graviditeten skall växa tills en dag en frisk baby föds. Graviditetsförlust är en av de risker som utmanar denna förhopp-ning (Abboud & Liamputtong, 2003).
Epidemiologi och Fysiologi
Graviditetsförlust i form av missfall är den vanligaste komplikationen vid gravidi-tet (Regan & Rai, 2000). Regan och Rai menar att vid upprepade missfall har de vanligaste orsakerna, i de fall en orsak har hittats, visat sig vara endokrinologiska, autoimmuna eller trombosiska avvikelser. Dessa orsakar då svårigheter för det befruktade ägget att implantera i livmoderns vägg. I 54-76 % av fallen är det genetisk abnormitet som orsakar missfall (Gracia m fl, 2005). Regan och Rai (a a) kom i sin studie fram till att 50 % av alla kvinnor som får upprepade missfall inte kan delges någon orsak utan det handlar bara om otur.
Ett utomkvedshavandeskap är en graviditet som implanterats utanför livmoderhå-lan. Tillståndet kallas också extrauterin graviditet, ektopisk graviditet eller X. Vid utomkvedshavandeskap utvecklas i 99 % av fallen graviditeten i äggledarna. Den kan också utvecklas, fast avsevärt mindre ofta, antingen i äggstockarna, i livmo-derhalsen eller i bukhålan. Graviditeten utvecklas och växer tills äggledaren inte längre kan rymma den, varvid äggledaren spänns ut och ger upphov till blödning-ar mellan graviditet och äggledblödning-arvägg (Weström m fl, 2005).
Ofta händer det att utomkvedshavandeskapets betingelser från början är dåliga vilket då leder till att graviditeten avstannar av sig själv och resorberas. Det är okänt hur ofta detta sker. I de fall utomkvedshavandeskap leder till livshotande tillstånd, har äggledaren blivit så pass utspänd av utomkvedshavandeskapet att väggen i äggledaren brister och ger upphov till riklig inre blödning (Weström m fl, 2005).
Förekomst
Tjugofem procent av alla kvinnor får någon gång ett missfall (Wikipedia, 080405). Uppskattningsvis resulterar 25 % till 50 % av alla graviditeter i tidiga graviditetsförluster, vilket inträffar före graviditetsvecka 20 enligt Clark Callister (2006). Siffrorna varierar. Enligt en studie av Shankar m fl (2007) som studerade utfallet av medicinsk behandling av missfall, visar tidigare forskning att 15-20 % av alla kliniskt fastställda graviditeter slutar med tidig graviditetsförlust, vilket innebär tiden under den första eller tidigt i den andra trimestern. Enligt en kohort-studie som studerade förekomst av kliniska missfall bland svenska kvinnor mellan 1962 och 2001, slutade 12 % av de dokumenterade graviditeterna i kliniska miss-fall och 25 % av de undersökta kvinnorna hade någon gång fått missmiss-fall före 39 års ålder (Blohm m fl, 2008). Liknande siffror refererar Regan och Rai (2000) till i en artikel som tar upp epidemiologi och medicinska orsaker till missfall. Regan och Rai (a a) menar dock att de dokumenterade graviditeter som slutar med miss-fall, vilket konstant över tiden visat sig vara i 12-15 %, endast är toppen på isber-get, och menar att snarare upp emot 60 % av alla faktiska graviditeter slutar med missfall.
Av alla graviditeter beräknas 2-3 procent vara utomkvedshavandeskap (Weström m fl, 2005). Utomkvedshavandeskap är en starkt bidragande orsak till mödra- dödligheten i alla delar av världen. Den vanligaste dödsorsaken vid detta tillstånd är en massiv blödning då utomkvedshavandeskapet gett upphov till ruptur av äggledaren (Slabbert & Kruger, 2006). Utomkvedshavandeskap står för 10 pro-cent av graviditetsrelaterade dödsfall och är den ledande dödsorsaken under gra-viditetens första tre månader (Karaer m fl, 2006).
Riskfaktorer
Efter en studie i England av Maconochie m fl, (2007) fann de att följande faktorer ökade risken att få missfall:
• Hög ålder på kvinnan • Tidigare missfall • Infertilitet
• Fertilitetsbehandling • Lågt BMI före graviditeten
• Ofta förekommande eller hög alkoholkonsumtion • Känsla av stress inklusive traumatiska upplevelser • Hög ålder på mannen
Regan och Rai (2000) räknar i sin studie upp risker på grund av miljö och beteen-de som kan leda till missfall:
• Cigarrettrökning • Kokainmissbruk
• Hög alkoholkonsumtion
En undersökning genomförd i Turkiet av Karaer m fl, (2006), med syfte att utreda vilka kvinnor som löper ökad risk att drabbas av utomkvedshavandeskap, visade att flera orsaker ökar risken:
• Kvinnans ålder (risken ökade med stigande ålder upp till 40-årsåldern) • Pågående rökning
• Tidigare utomkvedshavandeskap • Tidigare kejsarsnitt
• Utläkta infektioner i fortplantningsorganen • Flera olika sexpartners
• Infertilitet i anamnesen • Intrauterina inlägg
• PID (Pelvic Inflamatory Disease, författarnas anmärkning)
Slabbert och Kruger (2006) räknar i sin studie upp fler riskfaktorer för
utom-kvedshavandeskap: • Tidigare äggledarkirurgi • Tidigare missfall • Tidigare aborter • Sterilisering • Äggledarpatologi Symtom och diagnos
Ett missfall visar sig ofta genom vaginal blödning och har kvinnan dessutom ett positivt graviditetstest blir diagnosen vanligen först hotande missfall (Wheeler, 1994). Enligt Gracia m fl (2005) blöder kvinnor vaginalt i 92 % av alla missfall. Däremot är inte smärta ett tecken på missfall, enligt Gracia m fl (a a), utan snarare är det ofta så att om kvinnan har ont rör det sig om någon annan diagnos. Fysisk undersökning, anamnes, ultraljud och mätandet av hCG-nivån (graviditets-hormon, författarnas anmärkning) i blodet är värdefulla redskap för att kunna skilja på om det är en graviditet i livmodern, utomkvedshavandeskap eller tidig graviditetsförlust (Wheeler, a a). Missed abortion är den typ av missfall som visar sig först vid ultraljud, helt utan andra tecken som skulle kunna tyda på missfall (Shankar m fl, 2007).
De tre klassiska symtomen som tillsammans bidrar till misstanke om utomkveds-havandeskap är utebliven mens, vaginal blödning och buksmärta. Symtomen misstolkas lätt som missfall (Slabbert & Kruger, 2006). Till skillnad från missfall blir blödningarna vid utomkvedshavandeskap aldrig rikliga utåt (Weström m fl, 2005).
Vanligt är att det i graviditetsvecka 6-8 vid utomkvedshavandeskap kommer vaginala småblödningar och buksmärtor som ligger utanför livmodern på ena eller andra sidan. Om äggledaren brister - rupturerar- leder det till akuta och starka buksmärtor. Blödningen i buken ger efterhand dessutom symtom med blekhet, ökad puls, pre-chock och chock. Vid ruptur av äggledaren kan blödningen i buken bli så riklig att det leder till ett livshotande tillstånd för kvinnan (Weström m fl, 2005).
Diagnosen utomkvedshavandeskap kan ställas vid laparoskopi (titthålskirurgi, författarnas anmärkning), men i tidigt skede kan graviditeten vara så liten att den inte syns vid laparoskopi. Ett annat sätt att komma fram till denna diagnos är genom att följa Progesteronhalten i serum, vilket kan påvisa om det är en gravidi-tet som är intrauterin eller extrauterin. Ytterligare ett sätt för att diagnostisera utomkvedshavandeskap är att följa nivån av beta hCG i serum som vid normal graviditet fördubblas varannan dag, men vid en onormal graviditet ger långsam-mare nivåstegring oavsett om graviditeten befinner sig i livmodern eller ej. Med vaginalt ultraljud kan det påvisas, eller inte påvisas att en graviditet finns i livmo-dern, vilket i de fall när graviditeten ej finns i livmolivmo-dern, kan leda till rätt diagnos (Minnick-Smith & Cook, 1997). Weström m fl (2005, s 201) menar att ”Kombi-nationen positiv graviditetsreaktion och tom uterus skall alltid ge misstanke på X”.
Behandling
Vid missfall finns tre olika sätt att behandla för att tömma livmodern: Att avvakta och låta naturen ha sin gång, utrymning av livmodern med instrument eller medi-cinsk behandling med Misoprostol (Creinin m fl, 2001). Den vanligaste behand-lingen vid utomkvedshavandeskap är kirurgi där graviditeten avlägsnas och den sjuka äggledaren stängs av och tas bort. Om tillståndet inte är urakut görs detta med titthålskirurgi. En annan behandling av utomkvedshavandeskap är medicinsk där kvinnan ges cytostatika, Methotrexat, för att graviditeten skall avslutas och resorberas av kroppen. Den medicinska metoden är en mer tidskrävande behand-ling med kontroller över tid och lämpar sig bäst vid tidigt diagnostiserade utom-kvedshavandeskap (Weström m fl, 2005).
Omvårdnad
När en graviditet slutar i oväntade och skrämmande tillstånd som missfall eller utomkvedshavandeskap är det stressande för den drabbade familjen, men till viss del även för vårdpersonalen (Cohen, 2001). Sjuksköterskor känner sig ofta obe-kväma i mötet med den drabbade familjen vilket beror på brister i utbildning, kunskap och erfarenhet. Familjen sörjer ett barn och förlusten av ett liv tillsam-mans med detta barn. Brister i bemötandet och omvårdnaden av dessa patienter med familj kan för dem leda till långvariga svårigheter att klara av och förhålla sig till framtida graviditeter (Cohen, a a). Ett lugnt, vänligt och professionellt omhän-dertagande av kvinnan och de anhöriga är viktigt. Utomkvedshavandeskap betrak-tas också som en förlorad graviditet. Par som drabbas måste få budskapet att det är tillåtet att sörja sin förlust. De behöver samtala med vårdpersonal om utom-kvedshavandeskapet, behandlingen och framtida fertilitet. Sjuksköterskan bör med sin omvårdnad uppmuntra dem att prata om sina känslor och rädslor. Speci-ellt starka känslor kan par ha som är under behandling av infertilitet (Minnick-Smith & Cook, 1997).
Dödsångest kan uppträda efter operationen hos patienter som opererats urakut. Sjuksköterskan måste vara lyhörd för detta och ge kvinnan tillfälle att flera gånger få tala om detta innan hon lämnar sjukhuset. Under den tid kvinnan är inskriven på sjukhuset är det viktigt att sjuksköterskan får en uppfattning om kvinnans behov av fortsatt stöd. Om det finns behov kan kontakt med kurator eller psykolog etableras (Weström m fl 2005).
Socialstyrelsen skriver i legitimerade sjuksköterskors kompetensbeskrivning att sjuksköterskan rekommenderas ha förmåga att ge patienter och anhöriga stöd och vägledning för att dessa ska beredas mesta möjliga delaktighet i vård och behand-ling. Det rekommenderas också att sjuksköterskan har förmåga att uppmärksam-ma och möta patientens upplevelser av sin sjukdom och sitt lidande och så långt det går lindra detta med adekvata åtgärder (Socialstyrelsen, 2005).
Det är enligt socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad (SOSFS 1993:17) viktigt att kunna ge stöd och vägledning till patienter och anhöriga i deras reaktio-ner på sjukdom och behandlingssituatioreaktio-ner. Omvårdnadsarbetet ska stärka hälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov. Omvårdnad omfattar åtgärder som att undanröja smärta och obehag, att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktioner på sjukdom, trauma och i behandlingssitu-ationer.
Ordförklaringar
PGS: Perinatal Grief Scale. Mätinstrument som mäter sorg efter graviditetsförlust. Instrumentet har hög validitet och tillförlitlighet. Det innehåller tre mätområden.
Aktiv sorg som visar en normal sorgreaktion, svårigheter att gå vidare som
be-skriver den mentala hälsan och inkluderar symtom på bland annat depression och skuldkänslor. Det tredje mätområdet beskriver förtvivlan som indikerar mer lång-variga effekter av förlust. Varje område innefattar 11 påståenden som värderas på en femgradig skala. Den totala summan från de tre mätområdena räknas ihop och ger en bild av hur kvinnan upplever sin sorg efter den perinatala förlusten
(Adolfsson & Larsson, 2006). Teoretisk referensram
Joyce Travelbees omvårdnadsfilosofi bygger på omvårdnadens mellanmänskliga aspekter. Grundvalarna i Travelbees omvårdnadsteori består av människosyn, miljö, hälsa och omvårdnad (Jahren Kristoffersen, 2006).
Människosyn
Människan är en unik och oersättlig person, menar Travelbee. Genom livet får personen erfarenheter som är allmänmänskliga. En central del i omvårdnads-sammanhanget är personens upplevelse av lidande och förlust vilka är oundvikliga erfarenheter i en människas liv. Lidandet är allmänmänskligt, alla levande männi-skor upplever det ibland, och upplevelsen är högst personlig. Travelbee menar att det ligger i människans natur att sträva efter att finna en mening med lidandet vilket i sig kan ge människan möjligheter att växa och utvecklas som människa (Jahren Kristoffersen, a a).
Miljö
Istället för att diskutera den fysiska miljön kring sjuka människor betonar Travel-bee att den kultur människan kommer ifrån formar hennes syn på lidande och sjukdom (Jahren Kristoffersen, a a).
Hälsa och omvårdnad
Travelbees omvårdnadsdefinition lyder:
”Omvårdnad är en mellanmänsklig process där den professionella sjuksköterskan hjälper en individ, en familj eller ett samhälle att förebygga eller bemästra erfa-renheter av sjukdom och lidande, och vid behov finna en mening i dessa erfaren-heter” (Jahren Kristoffersen, 2006, s 27).
Det främsta målet med omvårdnaden är att hjälpa människan bära, hantera och finna en mening med det lidande som sjukdom innebär. Enligt Travelbee hör hopp samman med omvårdnadens mål och syfte. Sjuksköterskan hjälper människan att upprätthålla hoppet i tider när människan lider. Att hoppas är att tro på förbättring. Tillit, uthållighet och mod hänger i sin tur samman med hopp, och samtliga dessa behövs då människan skall bemästra situationen. Travelbee menar att patientens situation beror på hur hon reagerar på sitt lidande. Hon delar in människors reak-tion på lidande i två polariserande grupper, från den grupp som frågar sig ´Varför jag?´till den grupp som frågar sig ´Varför inte jag?´. Denna syn, menar Travelbee, är avgörande för hur lidandet uppfattas av människan. ´Varför jag?´-gruppen reagerar med svårighet att acceptera situationen medan ´Varför inte jag?´-gruppen reagerar med acceptans (a a).
Sjuksköterskan måste etablera en mellanmänsklig relation med patienten för att nå omvårdnadens mål. Hur det sker beskriver Travelbee genom att påvisa en process där relationen mellan sjuksköterskan och patienten går igenom olika faser. De behöver se varandra som människor och inte de roller de har. Risken är annars att sjuksköterskan fastnar i en ytlig och mekanisk omsorg där patienten hon vårdar ses som en i raden av patienter och inte en unik individ. Travelbee tar upp egen-skaper hos sjuksköterskan, som förmåga att känna sympati, förståelse och empati för att kunna knyta de nödvändiga banden med patienten. På så sätt nås en mel-lanmänsklig relation (a a).
Enligt Travelbee är ett av sjuksköterskans viktigaste redskap förmågan att skapa en kommunikation med patienten. Kommunikation leder till att det unika i patien-tens situation blir tydligt och möjliggör omvårdnad (a a).
Ett annat redskap för sjuksköterskan är att använda sig av sig själv i ett terapeu-tiskt syfte. Det innebär att sjuksköterskan använder sin personlighet medvetet och ändamålsenligt i omvårdnaden för att lindra eller minska lidandet. Omvårdnaden utförs målinriktat för att patienten skall kunna hantera sitt lidande och eventuellt se någon mening med det. Sjuksköterskan skall arbeta systematiskt och logiskt enligt en process som Travelbee menar omfattar följande moment:
• Observera patienten • Bekräfta patientens behov
• Bedöma om sjuksköterskan har resurser • Utforma omvårdnadsplan
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Avsikten med denna litteraturöversikt var att ta reda på vad eventuell forskning visade angående kvinnors känslomässiga upplevelser vid graviditetsförlust. Vida-re var avsikten att ur ett omvårdnadsperspektiv belysa kvinnors Vida-reaktioner på omvårdnaden de fick i samband med händelsen för att ge sjuksköterskor en ökad förståelse för denna patientgrupp.
Följande specifika frågeställningar fokuseras i litteraturöversikten: • Hur upplevde kvinnorna graviditetsförlusten känslomässigt?
• Vilka reaktioner på omvårdnaden tog kvinnorna upp i samband med hän-delsen?
METOD
För att uppnå syftet, gjordes en litteraturöversikt i enlighet med Friberg (2006). Lämpliga vetenskapliga artiklar söktes i databaserna: Cochrane, MEDLINE (SP), PubMed, PsycInfo och ELIN. Sökord som användes enskilt och kombinerades med Booleska sökoperatorn AND var, ectopic, pregnancy, nursing, pregnancy loss, psychological och qualitative study.
Inklusionskriterier
Inklusionskriterier var studier gjorda på vuxna över 18 år, orginalartiklar skrivna på engelska och skandinaviska språk med publiceringsdatum mellan 1993 och 2008. Artiklarna skulle komma från godkända, vetenskapliga tidskrifter och utgå från ett omvårdnadsperspektiv.
Datasökning och kvalitetsgranskning
Databassökningarna ledde till 25 artiklar. Sökningen redovisas i ett sökschema (bilaga 1). En del artiklar återkom i mer än en databas vilket ledde till att total-summan av de granskade och utvalda artiklarna i sökschemat blev högre än vad den var i verkligheten. Med hjälp av manuell sökning fann vi ytterligare en artikel som visade sig svara på syftet samt aktuella frågeställningar.
Artiklarna lästes igenom och granskades därefter av båda författarna med hjälp av kvalitetsgranskningsprotokoll (bilaga 2a och 2b) utformade enligt boken Evidens-baserad omvårdnad (Willman m fl, 2006). Därefter bedömdes kvaliteten på artik-larna med hjälp av procentgradering enligt Willman m fl, (2006, s 96).
De tio artiklar som bäst svarade på syfte och frågeställningar valdes därefter ut till litteraturstudien. Utvalda artiklar finns markerade med * i referenslistan. Översikt av artiklarnas kritiska granskning och kvalitetsgradering kan ses i artikelmatriser-na (bilaga 3a-3j).
Sju artiklar byggde på studier genomförda med kvalitativ metod. En artikel bygg-de på enbart kvantitativ metod och två artiklar byggbygg-de på studier som kombinera-de kvantitativ och kvalitativ metod.
Analys
Vi valde att koncentrera oss på det i artiklarna som berörde graviditetsförluster upp till graviditetsvecka 20 och vi valde att enbart undersöka kvinnans upplevel-ser i samband med graviditetsförlust eftersom det främst är kvinnorna vi möter i vårt arbete.
Artiklarna lästes igenom flera gånger av båda författarna för att finna svar på frågeställningarna. Vi koncentrerade oss på två punkter som Friberg (2006) ger förslag på att undersöka: ”Likheter och/eller skillnader i resultatinnehåll” och ”Likheter och/eller skillnader i hur författarna tolkat sina resultat” (a a, s 121). I artiklarna kodades de avsnitt, meningar eller citat som utgjorde svar på fråge-ställningarna med färgpennor av olika färg. Vi markerade det som i forskarnas resultat utmärkte känslomässiga upplevelser och vilka reaktioner kvinnorna upp-levt i samband med omvårdnaden. De kodade avsnitten, meningarna och citaten skiljdes ut ur texten genom att klippas ut. Efter att vi hade läst igenom utklippen flera gånger ställdes de samman i kategorier utifrån vad vi fann att de belyste. Kategorierna grupperades och tre större teman framträdde: Känslomässiga
upple-velser, hur de känslomässiga upplevelserna hanterades och reaktioner på om-vårdnaden.
RESULTAT
Artiklarnas syfte var att på varierande sätt undersöka olika vinklar av graviditets-förlust och därför besvarade inte alla artiklar våra samtliga frågeställningar. Vi redogör nedan för våra fynd i den ordning vi anser vara tydligast för förståelsens skull och har av samma anledning givit de tre huvudtemana underrubriker som utgörs av de kategorier fynden utmärkte.
Känslomässiga upplevelser
I de fall artiklarna fokuserade på kvinnornas känslomässiga reaktioner i samband med graviditetsförlusten lyftes dessa fram genom citat av kvinnorna eller forskar-nas sammanfattningar. De oftast beskrivna känslomässiga upplevelserna var sorg,
skuld och skam samt upplevelse av förlust. Även andra känslor togs upp i
studier-na men mer sporadiskt förekommande. Inte desto mindre har kvinnorstudier-na delgett forskarna berättelser om dessa känslomässiga upplevelser och reaktioner. Därför presenteras de sist i denna kategori under en samlad rubrik: Andra känslomässiga
upplevelser. Sorg
Lasker & Toedter (1994) visade i sin studie att tillfredsställelse med vården hade betydelse när det gällde sorgens nivå efter graviditetsförlust under första trimes-tern. Kvinnorna i framför allt denna grupp uppvisade lägre nivåer av sorg, enligt PGS-skalan, ju mer nöjda de var med vården.
De kvinnor som hade privat sjukvård uppvisade lägre nivåer av sorg jämfört med kvinnor som togs om hand i offentliga vården vilket forskarna antog berodde på att den förstnämnda gruppen var mer nöjd med den vård de fått (Lasker & Toedter 1994). Vid en liknande studie, då Paton m fl (1999) undersökte kvinnors tillfreds-ställelse med vården i samband med graviditetsförlust, sågs endast delvis ett samband med kvinnornas uppmätta nivåer av sorg relaterat till tillfreds-ställelse. Detta resultat ledde då till antagandet att det för det stora flertalet kvinnor, som sörjer aktivt vid graviditetsförlust, inte beror på sorgens styrka hur nöjda de är med vården (Paton m fl, 1999).
En annan faktor som påverkade sorgen var vilket stöd kvinnan hade av sin om-givning vid graviditetsförlusten, vilket Schaper m fl (1996) fann i sin studie vilken gällde kvinnor som vid IVF-behandling drabbades av utomkvedshavandeskap. De kvinnor som hade ett starkt stöd omkring sig, framförallt av sin partner, uppfatta-des ha lättare för att hantera sorgen, än de vars partner var frånvarande eller inte hade förmåga att stötta. I samma studie framkom också att styrkan i kvinnornas sorg varierade beroende på hur länge kvinnan hade genomgått IVF-behandling och hur behandlingen hade tett sig. En kvinna i början av IVF-behandlingen som aldrig tidigare hade varit gravid upplevde utomkvedshavandeskapet som något positivt eftersom hon trots allt hade kunnat bli gravid. En annan kvinna som var i slutet av IVF-behandlingen upplevde utomkvedshavandeskapet som en stor sorg och förlust eftersom hennes äggledare hade opererats bort när det hände (a a). Ytterligare en aspekt på sorg i samband med tidig graviditetsförlust som Schaper m fl (1996) nämner, är den svårighet kvinnorna i studien uttryckte: Att det efter utomkvedshavandeskapet saknades något fysiskt att sörja, ingen att ha begravning eller minnesstund för. Problemet att inte ha något konkret att sörja uppmärksam-mades också i studien av Corbet-Owen & Kruger (2001) som belyser hur komplex sorgen var i de fall kvinnan inte hade något synligt bevis för att liv hade funnits. Oberoende av hur stark sorgen var efter utomkvedshavandeskapet visade Lasker och Toedter (2003) att hälften av kvinnorna i deras undersökning fortfarande tänkte på händelsen 15 år efteråt. Schaper m fl (1996) uppmärksammade att kvin-norna i deras undersökning även efter två år kände sorg vilket visade sig då de vid intervjun grät och beskrev hur de lade mycket tid på att tala, skriva och tänka på utomkvedshavandeskapet.
Skuld och skam
Graviditetsförluster är ett tabubelagt ämne att öppet tala om i samhället och många kvinnor ansåg att graviditetsförluster var högst privata händelser (Frost m fl, 2007; Van & Meleis, 2003; Abboud & Liamputtong, 2005). En del kvinnor efterlyste en öppnare attityd generellt och att problem i samband med graviditets-förluster skulle ges större utrymme i media, men att känslan av skuld och skam gjorde att de inte själva ville gå ut öppet med sina erfarenheter (Frost m fl, a a). I studien av Corbet-Owen och Kruger (2001) tog de intervjuade kvinnorna upp känslan av skuld gentemot sina män. De kände sig misslyckade som kvinnor och hustrur eftersom de inte hade klarat av att behålla graviditeten. Några kvinnor berättade hur deras män förstärkte den känslan när männen uttalat att det var kvinnans fel att det blev missfall (a a).
Även Abboud och Liamputtong (2005) visar i sin studie att kvinnor kände sig skuldbelagda för graviditetsförlusten, och då av den äldre generationen. Att det var vanligt att kvinnorna själva tog på sig skulden för graviditetsförlusten visar också Frost m fl (a a) i sin studie där kvinnorna i flera fall trodde att något de själva hade gjort, i sin tur framkallade missfallet. En annan form av skuld tog Corbet-Owen och Kruger (2001) upp i sin studie där kvinnor som hade varit oönskat gravida kände skuld och skam över den lättnad och glädje de upplevde när graviditeten slutade med missfall.
Schaper m fl (1996) berättar i sin studie om kvinnor som kände att de gjorde människor i sin omgivning besvikna genom att få utomkvedshavandeskap. Kvin-norna som i deras studie genomgick IVF-behandling hade med tiden genom be-handlingen fått nära relationer till vårdpersonalen och upplevde att det kändes svårt att berätta för vårdpersonalen att de hade fått utomkvedshavandeskap. Kvin-norna visste hur gärna vårdpersonalen och även andra i sin omgivning ville att graviditeten skulle lyckas och kände att det var svårt att göra alla dessa människor besvikna (a a).
Upplevelse av förlust
Att en förlorad graviditet framkallar känslor av förlust, visar Frost m fl (2007) i sin studie vars syfte delvis var att öka förståelsen för kvinnors upplevelse av tidiga missfall. Kvinnorna som intervjuades gav uttryck för känslan av förlust inte bara av graviditeten, utan även förlust av drömmar, förhoppningar, möjligheter och av vad som kunde ha varit. Synen på vilken sorts förlust de hade genomlevt var olika för olika kvinnor och en del kvinnor ansåg sig ha förlorat ett barn, medan andra kvinnor ansåg att det inte var ett barn de hade förlorat eftersom det ännu var så pass tidigt i graviditeten. Den senare gruppen tenderade att jämföra sig med kvin-nor som hade haft sena missfall eller hade fått dödfödda barn. Förlust av graviditet kunde även leda till förlorat hopp. En kvinna i studien av Schaper m fl (1996) berättade att hon efter utomkvedshavandeskapet förlorade allt hopp om att någon-sin kunna föda barn.
Andra känslomässiga upplevelser
I de olika studierna återgav kvinnorna flera andra känslomässiga reaktioner på graviditetsförlusten, men i färre förekommande fall. Dessa var känsla av tomhet och ensamhet (Corbet-Owen & Kruger, 2001; Simmons m fl, 2006) känsla av rädsla (Frost m fl, 2007; Schaper m fl, 1996), känslomässig smärta, orättvisa och ilska (Simmons m fl, a a). I de studier som också undersökte kvinnor vars gravidi-teter varit oönskade förekom känslor av lättnad och glädje (Corbet-Owen & Kru-ger, a a) och de beskrev att de inte var ledsna efter att ha förlorat graviditeten utan kände sig lättade (Simmons m fl, a a). Frost m fl (a a) visar att i de fall där kvin-norna såg missfallet som slutet på en onormal graviditet, kunde de se missfallet som en positiv erfarenhet i en negativ händelse. Särskilt kvinnor som trodde sig vara infertila kunde se missfallet som ett tydligt bevis på att de trots allt kunde bli gravida.
Hur de känslomässiga upplevelserna hanterades
Kvinnorna hanterade de känslomässiga reaktionerna på olika sätt. Resultatet redovisar de sätt som kvinnorna känslomässigt hanterade graviditetsförlusten på genom tiden vid och efter graviditetsförlusten. Det sätt som oftast återkom i artik-larna var sökande efter förklaring och mening.
Därefter följer i ordning: Det känslomässiga stödet från omgivningen, att tala
eller inte tala om händelsen och till sist Att leva vidare. Sökande efter förklaring och mening
Ett sätt att känslomässigt hantera graviditetsförlusten var att försöka förstå me-ningen med den (Corbet-Owen & Kruger, 2001; Simmons m fl, 2006).
Abboud och Liamputtong (2005) fann ett sätt, som flera av kvinnorna hanterade missfallet på. Det var att kvinnorna hade intalat sig att de inte själva hade orsakat graviditetsförlusten, utan att graviditeten i sig inte hade varit frisk.
Tjugofem procent av kvinnorna i studien av Simmons m fl (2006) sade sig ha fått någon möjlig förklaring till sina missfall. De andra kvinnorna spekulerade brett bland möjliga orsaker till missfallet, och flera hängav sig åt medicinska förklar-ingar. De angav till exempel att de var Rhesus-negativa i sin blodgrupp, att miss-fallet hade genetiska orsaker, att infektion var orsaken, att de hade en thyroidea-sjukdom, att tidigare graviditetskomplikationer var orsaken eller att missfallet berodde på onormala spermier. I denna studie fanns även kvinnor som anklagade sig själva för att ha orsakat missfallet genom att ha gjort olika saker, såsom att ha flugit med flygplan, lyft tungt, stressat, fått plötslig sorg i familjen, flyttat eller om de hade druckit alkohol (a a).
Frost m fl (2007) beskriver också i sin studie hur kvinnorna ofta lade skulden på sig själva. Det kunde vara att de hade ansträngt sig under någon aktivitet som till exempel trädgårdsarbete, arbetat hårt och inte vilat tillräckligt, att de hade cyklat, rökt eller druckit alkohol. Även om omgivningen och läkaren sa att de inte skulle anklaga sig själva, kämpade kvinnorna för att förstå hur det i så fall kunde hända. De frågade sig ”Varför jag”? För att kunna hantera händelsen uppfann flera av kvinnorna vetenskapliga förklaringar, även när det uppenbart inte fanns några säkra bevis. Strävan att hitta en medicinsk förklaring ledde till att kvinnorna såg graviditeten som onormal vilket var mindre ångestskapande, och några anammade detta till den grad att de såg missfallet som en välsignelse eftersom de inte hade stått ut med att vara gravid med ett skadat barn (a a).
Många kvinnor i studien av Frost m fl (2007) såg missfallet som ödesbestämt enligt en naturens lag, moder natur, eller som ett utslag av Guds vilja. Flera kvin-nor fick stöd av den religiösa tanken och såg händelsen som ett bidrag till inre utveckling och förmåga att förstå andras lidande. Även i studien av Corbet-Owen och Kruger (2001) berättade några kvinnor som hade fått missfall att de såg för-lusten som en lärdom, en välsignelse och anledning till personlig utveckling. Av de kvinnor som 16 år senare såg tillbaka på betydelsen av att ha upplevt utom-kvedshavandeskap ansåg fler än hälften att händelsen hade lett till att de fått en mer positiv attityd till religion. Tre av de tretton som deltog i studien hade blivit präster efter händelsen (Lasker & Toedter, 2003). De Afroamerikanska kvinnor som deltog i studien av Van och Meleis (2003) tog också upp sin andliga tro som ett sätt att finna mening med graviditetsförlusten. De ansåg att Gud hade en avsikt med allt som hände och ordnade allt till det bästa.
Det känslomässiga stödet från omgivningen
I flera av artiklarna uttryckte kvinnorna hur viktigt det känslomässiga stödet från omgivningen var. Abboud och Liamputtong (2005) beskrev i sin studie att kvin-norna de hade intervjuat efter att ha haft missfall, ansåg att stödet från deras män var det som huvudsakligen gjorde att de kunde hantera situationen.
Vidare sa de att även stöd från andra närstående, som familj och nära vänner, var viktigt och främjade att kvinnorna kunde se positivt på framtiden. Framförallt mödrar och systrar lyftes fram, utöver mannen, som ett viktigt känslomässigt stöd för kvinnorna (Abboud och Liamputtong 2005). Likaså Schaper m fl (1996) kom i sitt resultat fram till att sorgen verkade vara lättare att hantera för kvinnorna, som i deras studie hade upplevt utomkvedshavandeskap, om de hade ett starkt socialt nätverk. Omhändertagande uppmärksamhet från vänner och familj i form av barnpassning och skötandet av hushållssysslor, framställdes av kvinnorna som källor till stöd. Att ha en fysiskt närvarande make vid diagnos och behandling ansågs mycket viktigt för det känslomässiga stödet (a a).
Att familj och vänner var viktiga stödpersoner intygade även de kvinnor som intervjuades av Van och Meleis (2003) efter graviditetsförlust. De betonade vikten av att ha någon som sörjde med dem och lyssnade på dem utan att döma eller kritisera. Abboud och Liamputtong (2005) tog också upp i sitt resultat att vänner stöttade de intervjuade kvinnorna genom att de kom och bara var i närheten, lyssnade och tröstade. I studien av Lasker och Toedter (2003) framkom att sex av tretton kvinnor, 16 år efter utomkvedshavandeskapet, pekade ut familjen som det som bäst hjälpte dem att hantera graviditetsförlusten. Fyra av tretton kvinnor angav att vänner var de som bäst hjälpt dem att hantera sin upplevelse.
Att tala eller inte tala om händelsen
Van och Meleis (2003) fann i sitt resultat att kvinnorna hanterade de känslomässi-ga reaktionerna efter graviditetsförlusten bland annat genom att prata om det som hade hänt. Familj och vänner var de som kvinnorna uppgav att de mest hade pratat med. Om gensvaret var stödjande och tillräckligt fann kvinnorna ingen anledning att söka professionell samtalshjälp. Att prata om händelsen gav tröst och lättnad men var också ett sätt för kvinnorna att själva förstå händelsen och läka. I samtal med sina tidigare barn upplevde de att barnens sätt att, på barns oskyldiga, hopp-fulla och klarsynta vis, ta emot nyheten ledde till att kvinnan fick nya perspektiv på det inträffade. En tredjedel av de intervjuade kvinnorna hade deltagit i stöd-grupper eller gruppterapi vilket de tyckte hjälpte eftersom de då fick tillfälle att tala med andra i samma situation. Kvinnor som enligt Schaper m fl (1996) hade haft kontakt med professionella stödsamtalare tyckte att det var en positiv erfa-renhet i de fall de fick god kontakt med stödsamtalaren.
I undersökningen av Schaper m fl (1996) berättade en del av kvinnorna att de ogärna berättade för omgivningen om sitt utomkvedshavandeskap, dels för att inte besvära andra människor med dåliga nyheter men också för att på så sätt kunna känslomässigt skydda sig själva och hantera förlusten. Mer än hälften av kvinnor-na i Van och Meleis (2003) undersökning berättade att de inte någon gång, före intervjuerna, hade talat om händelsen. Anledningarna var att de saknade stöd från omgivningen, inte ville sörja, bar på känslor av skuld eller att de hade det kämpigt i livet inom andra områden som då överskuggade händelsen. I under-sökningen av Abboud och Liamputtong (2005) berättade en av kvinnorna hur jobbigt hon tyckte det var när människor kom fram efter graviditetsförlusten och började fråga och prata i ett missriktat försök att vara omtänksamma. Kvinnor i undersökningen av Corbet-Owen och Kruger (2001) som varit oönskat gravida när de fick missfall var inte lika benägna att tala om graviditetsförlusten. Forskarna tolkade det som att de kvinnorna inte tyckte att det var en så viktig händelse, eller att det är tabu-belagda känslor, att bli lättade eller glada när en graviditet slutar i missfall.
Att leva vidare
En del kvinnor hanterade sina känslor efter graviditetsförlusten genom att de aktiverade sig på olika sätt. Att vara med sina tidigare barn, att hålla igång och göra saker hjälpte dem att känslomässigt hantera händelsen. Andra kvinnor uttala-de att uttala-de hauttala-de behov av att vila, att ta uttala-det lugnt till följd av uttala-den fysiska smärtan uttala-de hade (Abboud & Liamputtong, 2005). Kvinnorna i Van och Meleis (2003) studie berättade hur de behövde tid för sig själva då de med hjälp av meditation och stillhet försökte hitta sätt att känslomässigt hantera förlusten.
Reaktioner på omvårdnaden
De artiklar som behandlade reaktioner på omvårdnaden hade en gemensam röd tråd. Kvinnorna värderade bemötandet mycket högt. De ämnen som återkom i kvinnornas reaktioner på omvårdnaden var positiva upplevelser av bemötandet,
negativa upplevelser av bemötandet, vårdpersonalens betydelse, tid för sorghan-tering och uppföljning och privat eller offentlig vård. Nedan presenteras, förutom
kvinnornas reaktioner, även vad artikelförfattarna ansåg vara viktigt i omvårdna-den av omvårdna-denna patientkategori.
Positiva upplevelser av bemötandet
Lasker och Toedter (1994) jämförde upplevelser av vården hos kvinnor som genomgått olika typer av graviditetsförluster. Resultatet varierade beroende på när i graviditeten förlusten hände. Majoriteten av kvinnorna var mycket nöjda med vården. De upplevde att de hade fått ett bra bemötande av läkare och sjukvårds-personal. Lasker och Toedter (a a) fann vidare i sin studie att föräldrar som erbju-dits någon form av extra omsorg var mer nöjda med vården än de som inte fått detta. Föräldrar som enligt Lasker och Toedter (a a) mötte sin ordinarie läkare och hade en sjuksköterska de fick förtroende för upplevde vårdtillfället mycket posi-tivt. Föräldrar som erbjöds stöd efteråt mådde bättre och kände sig mer omhänder-tagna. Det var dock viktigt att erbjudandet fördes fram på ett sympatiskt sätt från vårdpersonalen annars var risken att de inte tog till sig erbjudandet.
I studien av Ego m fl (2001) var kvinnorna nöjda med vården i sin helhet två månader efter behandling av ett utomkvedshavandeskap. Kvinnorna relaterade nöjdheten till hur villiga personalen var på att lyssna. Detta ansågs viktigare än själva behandlingen eller operationen. Paton m fl (1999) fann i sin studie liknande resultat, att majoriteten av kvinnorna var nöjda med vården. Majoriteten av kvin-norna var nöjda med sjuksköterskorna som upplevdes omtänksamma, stödjande och hade tid för kvinnorna. Det förekom heller inga klagomål på den medicinska eller kirurgiska behandlingen. Lasker och Toedter (2003) fick i sin studie fram att de flesta kvinnorna 16 år efter utomkvedshavandeskapet ansåg sig nöjda med vården och att inget hade kunnat göras annorlunda.
En positiv bieffekt som kom fram i studien av Lasker och Toedter (2003) var att deltagarna kände att de genom att delta i studien fick prata av sig och kunde gå vidare lite lättare. Även i Ego m fl (2001) kom det i studien fram ett intressant bifynd nämligen att patienter med högre utbildning var mer nöjda med situationen än vad de med lägre utbildning var. Författarna kom inte fram till någon orsak till varför det var så här men skillnaden var signifikant.
Negativa upplevelser av bemötandet
Lasker och Toedter (1994) såg att de vanligaste klagomålen baserades på att personalen upplevdes som ouppmärksam och känslokall. Många kvinnor upplev-de enligt Simmons m fl (2006) avsaknad av sympati och medkänsla från personal som var involverade i vården i samband med missfallet. De upplevde även ett stort missnöje med hur diagnosen fördes fram till dem. Även kvinnorna ifrån studien av Paton m fl (1999) kände sig missnöjda med bemötandet från vårdper-sonalen som inte gav något känslomässigt stöd. Läkarna upplevdes som okänsliga, hårdhänta och att de hela tiden var på väg någon annanstans. Lasker och Toedter (2003) fann att läkarna inte såg till att kvinnorna fick tillräckligt emotionellt stöd och förståelse för deras förlust. Föräldrar som inte erbjöds någon ytterliggare uppföljning/åtgärd än själva behandlingen var de med tidig graviditetsförlust och de var signifikant mindre nöjda med vården (Lasker & Toedter, 1994).
I många fall klagade kvinnorna enligt Simmons m fl (2006) över vården de fick då de var hänvisade att ligga och vänta på kirurgisk behandling tillsammans med nyblivna mammor, patienter som genomgick sterilisering och de som genomgick en abort. Andra lämnades ensamma i ett dagrum omgivna av andra patienter. Kvinnorna upplevde dessa situationer som okänsliga och olämpliga. De kände sig sårbara, chockade och ensamma. Behovet av emotionellt stöd från sjukhusperso-nal eller ett avskilt rum där de kunde sörja tillsammans med sin familj bortsågs från helt. Även i studien av Lasker och Toedter (1994) upplevde kvinnor som placerats på förlossningen eller på BB det mycket jobbigt då de kom i nära kon-takt med människor som fått friska nyfödda barn. En del upplevde att sjukhusmil-jön förhindrade de anhöriga att vara nära varandra när de verkligen behövde det. De föräldrar som var minst nöjda var också de som upplevde att de sörjde mest. Ego m fl (2001) diskuterar varför sjukvården är bra på att ta hand om det medi-cinska men inte det psykologiska. Frågan gäller om det psykologiska omhänder-tagandet faller utanför ramarna vilket leder till att kvinnorna bemöts på ett för dem dåligt sätt. Patienterna bedömer oftast den icke teknologiska vården. I kvin-nornas berättelser från Simmons m fl (2006) fanns kommentarer om att dagens teknik är välutvecklad för att ställa diagnoser och ge behandlingar, men att lyssna på kvinnorna och deras upplevelser lätt glömdes bort. Kvinnorna kände ofta på sig att något inte stod rätt till men det var ingen som tog dem på allvar.
Vårdpersonalens betydelse
Vårdpersonal spelade enligt Simmons m fl (2006) en stor roll vid ett missfall och de hade en stor möjlighet att minska den traumatiska upplevelsen hos kvinnan. Med tanke på att alla kvinnor reagerade olika vid förlusten anser Simmons m fl (a a) att personalen bör se omvårdnaden som en utmaning att möta varje kvinna individuellt och ge henne en personlig vård. Det bör finnas utrymme för kvinnan att ventilera hur hon känner kring skuldkänslor och självanklagelser. Den infor-merande personalen bör vara kompetent och lyhörd. Det behövs en bra och för-enklad terminologi som förklarar vad som har hänt. Kvinnorna i Paton m fl (1999) upplevde att personalen pratade över huvudet på dem i medicinska termer och kom med dåliga, otydliga förklarningar. De kvinnor som hade fått bra stöd och hjälp såg själv till att de fick god omvårdnad genom att markera för personalen att de behövde hjälp och stöd.
Schaper m fl (1996) kom fram till att sjuksköterskor, läkare och annan vårdperso-nal måste arbeta tillsammans i ett team kring kvinnan för att kunna ge en komplett
fysisk och psykisk vård. Även Ego m fl (2001) ansåg att ett bättre mellanmänsk-ligt samarbete avsevärt kunde förbättra kvinnornas upplevelse av en smärtsam graviditetsförlust. Personal som möter dessa patienter bör enligt Lasker och Toed-ter (2003) ha ett kliniskt mål där kvinnan erbjuds hjälp med bearbetning av förlus-ten för att komma vidare i livet. Även Simmons m fl (2006) diskuterar en målin-riktad omvårdnad eftersom kvinnorna upplevde att många i personalen inte visste hur de skulle erbjuda stöd utan lämnade kvinnorna att ta itu med sina problem själv. Ett enkelt förbättringsverktyg enligt forskarna skulle kunna vara ett uppfölj-ningssamtal för att se hur kvinnorna mår. Lasker och Toedter (1994) skriver också om uppföljningssamtal som de anser borde erbjudas. Detta för att lindra depressi-va symtom och få kvinnorna att känna sig omhändertagna. De anser vidare att samtalen borde ingå i varje omvårdnadsprogram för dessa kvinnor som har ge-nomgått en förlust oavsett hur långt fram i graviditeten de befann sig.
Corbet-Owen och Kruger (2001) fick fram att oavsett hur kvinnorna kände sig vid sin graviditetsförlust hade de samma behov av omvårdnad direkt efteråt. De anser att vårdpersonal behöver lära sig att när det medicinska problemet är åtgärdat är deras arbete med patienten inte avslutat. Personalen har en viktig funktion i att hjälpa kvinnorna att återhämta sig och förebygga långdragna psykiska problem. Många kvinnor försökte enligt Simmons m fl (2006) finna orsaken till varför missfallet inträffat. I samband med detta upplevde de att de inte fick den respons från vårdpersonal som de önskade. För kvinnorna var det av stor vikt att få reda på
varför? Fick kvinnorna en bra förklaring till vad som hänt kunde de hantera
situa-tionen bättre. Dåligt informerade kvinnor ifrågasatte ofta sig själva med funder-ingar om de kunde ha gjort något för att förhindra det som hände (Simmons m fl 2006). Även Corbet-Owen och Kruger (2001) visade att ju mer insatt kvinnan blev i sin situation desto bättre hanterade hon den. Känslan av kontroll hjälpte till i bearbetandet. Kvinnorna upplevde att en del läkare var motvilliga till att delge dem information. En kvinna från Lasker och Toedter (2003) berättade att hennes läkare förklarade så dåligt att hon inte förstod vad som hänt henne förrän ett tag efter operationen. Paton m fl (1999) betonade att kvinnorna var mest missnöjda med att de inte fick någon förklaring på det som inträffat. Abboud och Liamput-tong (2005) tog upp att informationen var viktig för kvinnorna men det som vär-derades högst i deras studie var personalens bemötande; uppmärksamhet, vänlig-het och känsligvänlig-het.
Tid för sorghantering och uppföljning
Utomkvedshavandeskap är en akut diagnos som omhändertas snabbt för att und-vika komplikationer hos kvinnan. Baksidan av detta blev att kvinnorna i studien av Schaper m fl (1996) inte hann med i vad som hände vilket ledde till att kvin-norna hade svårare att återhämta sig efteråt. Kvinkvin-norna upplevde att tiden mellan diagnos och behandling försvann bort. Det gick så fort innan de kom in på opera-tion att de inte hann med och knappt förstod vad som hänt med deras baby och kropp. De var chockade och hade svårt för att ta in information. Schaper m fl (a a) menar att eftersom informationen behöver upprepas kontinuerligt är det bra om en sjuksköterska kan vara närvarande hos kvinnan hela tiden för att kunna svara på frågor och berätta vad som händer. Sjuksköterskan ska inte gå ifrån för att göra andra saker.
Det är viktigt för kvinnan med ett samtal efteråt tillsammans med sjuksköterskan som var med vid den traumatiska händelsen. Detta för att underlätta bearbetandet av det som skett (Schaper m fl, 1996). Paton m fl (1999) såg att de som drabbats av missfall före sextonde graviditetsveckan inte erbjöds någon uppföljning. Paton m fl (a a) menar att det är viktigt för vårdpersonalen att vara observanta på de här kvinnornas psykologiska behov.
Lasker & Toedter (2003) betonar nackdelen med att utomkvedshavandeskap ofta behandlas polikliniskt vilket leder till näst intill ingen kontakt med sjukvården. De anser att utifrån detta är det svårt med både uppföljning och att bemöta patienterna på en individuell nivå. Många kvinnor upplevde enligt Corbet-Owen och Kruger (2001) att de aldrig fick tid att prata igenom det som hänt utifrån sitt eget perspek-tiv. Forskarna diskuterade varför det blev så här och kom fram till en teori om att läkarutbildningen saknar träning i övergången från botare till terapeut. Känslo-mässiga upplevelser kommer oftast långt ner på rangordningen hos sjukvårdsper-sonal. Personalen frågar gärna hur patienten mår fysiskt men inte psykiskt. Vissa kvinnor behöver höra att det fortfarande finns hopp och att läkaren låter dem tro att det går bättre nästa gång och försöka se det positiva med att de kunde bli gra-vida (Corbet-Owen & Kruger, a a).
Schaper m fl (1996) tog upp sjuksköterskans roll med att underlätta för kvinnorna i deras sorgarbete. De tog upp som exempel att hjälpa till och skapa minnesbilder över det som hänt eller med information om sorghantering och vilka olika steg sorgprocessen har. Det behövs även information menar Schaper m fl (a a) om att män och kvinnor kan sörja på olika sätt. Att arbeta med paren istället för enbart kvinnan underlättar hanteringen av situationen då de båda är sörjande. Dessutom underlättas förståelsen av varandra och kommunikationen dem emellan.
Privat eller offentlig vård
Forskarna Abboud och Liamputtong (2005) fann att kvinnor som vårdades privat generellt var mer nöjda än de som vårdades i offentlig sjukvård. Personalen kom närmre kvinnorna på de privata vårdinrättningarna vilket gjorde att kvinnorna kände sig mer omhändertagna. De flesta kvinnorna som vårdades i offentlig sjuk-vård var mycket missnöjda och kände sig illa bemötta. En kvinna upplevde att all personal kom med olika information. En annan negativ upplevelse var att det offentliga sjukhuset bedrev undervisning vilket gjorde att en kvinna utsattes för sex läkare som kom för att undersöka henne. En annan kvinna upplevde det krän-kande när hon fick höra att hennes baby kallades ”produkten av en befruktning”. För henne var det en baby (a a). Även Lasker och Toedter (1994) kunde se ett samband mellan mer nöjda föräldrar och privat vård. Kvinnor som vårdats på ett offentligt sjukhus, speciellt de med en tidig graviditetsförlust eller utomkvedsha-vandeskap, upplevde att deras symtom negligerats och att personalen inte hade varit lyhörda för deras behov.
Abboud och Liamputtong (2005) fann en positiv upplevelse i samband med of-fentlig sjukvård. Det var en kvinna som blivit bemött med värme och förståelse från läkaren vilket gjorde att patienten klarade av att hantera sin situation något lättare.
DISKUSSION
Diskussionen är indelad i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion
Syftet och frågeställningarna efterlyste kvinnors upplevelser och reaktioner. Me-toden som valdes var en litteraturöversikt. Den genomförda litteraturöversikten byggde till stor del på kvalitativa forskningsresultat. Friberg (2006, s 24) säger: ”Denna kunskap har inte samma anspråk på att vara generell utan ska ses i sitt sammanhang, den är vad man kallar för kontextbunden”. Vidare menar Friberg (a a) att en litteraturöversikt, likväl som en analys av berättelser, kan vara lämplig om fokus ligger på människors upplevelser.
Syfte och metod
Fördelarna med metoden var att de forskningsresultat i de artiklar som valdes gav en avsevärd mängd data. Det var inte svårt att hitta svar på frågeställningarna. Nackdelen med litteraturöversikten var att resultatet speglade redan tolkade data. För att få fram ursprungliga upplevelser och reaktioner hade en empirisk studie varit en bättre metod.
Det ursprungliga syftet med litteraturöversikten var att hitta relevant forskning om kvinnors upplevelser kring utomkvedshavandeskap. Pilotsökningar visade att litteratur fanns. Problemet visade sig vara att vi vid tiden för pilotsökningen sak-nade kunskaper att bedöma artiklarnas kvalité. Misstaget uppdagades när vi sena-re skulle göra riktiga sökningar, bättsena-re rustade med kunskaper, och då upptäckte att de artiklar som pilotsökningarna lett till var av alltför dålig vetenskaplig kvali-tet. De saknade i flera fall både metod och diskussion eller också var de för gamla för att få ingå i vår studie trots att vi justerade detta från att gälla artiklar publice-rade de senaste tio åren till att gälla de senaste femton åren. Några artiklar var dessutom reviewartiklar som byggde på de alltför gamla artiklarna.
Efter att vi hade genomfört flera sökningar med sökorden ectopic AND pregnancy eller pregnancy AND ectopic kombinerat med andra sökord vilket visas i sök-schema (bilaga 1) insåg vi att artiklarna som sökningarna renderade i byggde på studier som även omfattande kvinnor vilka hade fått tidiga missfall med undantag för de som enbart handlade om utomkvedshavandeskap (Schaper m fl, 1996; Lasker & Toedter, 2003; Ego m fl, 2001). Trots att årtalsbegränsningen ändrats att gälla artiklar ända från 1993, återkom i stort sett samma artiklar gång på gång. Vi tolkade det som datamättnad och insåg sedan att vi behövde bredda syftet och frågeställningarna att även gälla kvinnor som hade fått tidiga graviditetsförluster av andra slag.
Vår ambition var att även hitta relevanta artiklar som byggde på nordiska studier men det visade sig vara svårt, för att inte säga omöjligt, med våra sökord. Orsaken till detta kan vara att diagnosen utomkvedshavandeskap är sällsynt vilket leder till att drabbade utgör en liten population. Det kan också bero på att kvinnorna har kort vårdtid vilket gör att sjuksköterskor som forskar inte upplever dem som en stor grupp med speciella behov. Det finns en hel del svensk forskning kring kvin-nors upplevelser av missfall, främst gjorda av barnmorskor.
Den speciella patientkategori som får utomkvedshavandeskap kanske inte möter barnmorskor i första hand utan sjuksköterskor inom akutsjukvård.
Artiklarnas likheter och olikheter
Några artiklar tog upp mannens upplevelser på tidig graviditetsförlust (Abboud & Liamputtong, 2003; Lasker & Toedter, 1994) men efter att ha resonerat om vilket syftet var med litteraturstudien kom vi fram till att det är kvinnor i första hand vi möter i vårt arbete. Vi valde därför att koncentrera vår litteraturstudie på att i resultatet presentera kvinnornas upplevelser och reaktioner. Vi anser att kvinnan är den som drabbas direkt fysiskt av graviditetsförlusten.
Vi stärktes i vår tro att vi hade nått datamättnad när de tre artiklar vi funnit som uteslutande handlade om utomkvedshavandeskap i sina bakgrunder tog upp hur litet det forskats på enbart utomkvedshavandeskap då det gäller kvinnans upple-velser (Schaper m fl, 1996; Lasker & Toedter, 2003; Ego m fl, 2001). En förklar-ing ansågs vara att det är en relativt sällsynt diagnos vilket gör forsknförklar-ingsunderla- forskningsunderla-get litet och studierna tidsödande. De artiklar vi trots allt hade funnit genom sök-ningarna lämpade sig innehållsmässigt väl även för det nya syftet och frågeställ-ningarna. Möjligen hade nya sökningar med andra ord relevanta för graviditetsför-lust, till exempel miscarriage eller Involontary Pregnancy Loss, gett ytterligare artiklar att granska, men tidsfaktorn avgjorde att vi valde att begränsa oss till de artiklar vi redan hade funnit.
Alla artiklar utom en (Ego m fl, 2001) var genomförda med kvalitativ metod vilket gagnade vårt syfte, med tanke på att det var upplevelser vi ville undersöka. Undersökningsgrupperna varierade mycket i de olika studierna avseende antal deltagare vilket kan ha lett till att studier med färre deltagare tillförde vårt resultat mindre datamaterial att söka svar på frågeställningarna. Artiklarnas vinklingar av problemet varierade något vilket gjorde att vi inte i alla artiklar kunde få svar på samtliga frågeställningar. Olikheterna tillförde däremot en bredd i kvinnornas upplevelser kring graviditetsförlust och arbetet genomfördes med induktiv ansats. Den helt kvantitativa studien (Ego m fl, 2001) gav intressanta resultat när det gällde kvinnornas nöjdhet med vården, och dessa kunde jämföras med de två studier som byggde på delvis kvantitativa undersökningar (Lasker & Toedter, 1994; Paton m fl, 1999) trots att de även undersökte andra faktorer, som upplevel-ser, genom intervjuer.
I tre av artiklarna presenterades forskarnas resultat samtidigt med stöd från tidiga-re forskning (Simmons m fl, 2006; Corbet-Owen & Kruger, 2001; Frost m fl, 2007) vilket gjorde resultatet svårt att urskilja. Referat vävdes in i texten och det svåra var att avgöra vilket som utgjorde resultat eller vad som var refererat. Trots det var det intressant läsning och vi kunde efter flera genomläsningar lättare utläsa vad som var den aktuella studiens resultat.
Kvalitén på artiklarna varierar från grad ett till grad tre. Vi har tagit i beaktande att de två artiklarna med sämre kvalitetsgrad än grad ett ( Ego m fl, 2001; Lasker & Toedter, 2003) kan uppvisa mindre tillförlitliga resultat.
Två av artiklarna var äldre än tio år (Lasker & Toedter, 1994; Schaper m fl, 1996), och vi har därför frågat oss om resultaten från dessa artiklar är relevanta än idag, vilket vi ändå tror eftersom resultaten ligger väl i linje med övriga, senare studiers resultat. Att artiklarna byggde på studier gjorda i olika länder trodde vi skulle visa på större skillnader mellan studiernas resultat, men så var det inte generellt. En-dast den studie som byggde på Afroamerikanska kvinnor där den känslomässiga hanteringen av graviditetsförlusten undersöktes (Van & Meleis, 2003) skilde sig en del från övriga studier. Religionen spelade en mer framträdande roll för de Afroamerikanska kvinnorna än för kvinnorna i de andra studierna.
I litteraturöversikten har inget etiskt övervägande gjorts däremot är etisk över-läggning beaktad i respektive artikelmatris (bilaga 3a-j).
Resultatdiskussion
Med våra frågeställningar sökte vi svar på hur kvinnorna upplevde graviditetsför-lust och vilka deras reaktioner var på omvårdnaden i samband med händelsen. Efter analys av tio artiklar framträdde tre teman; Känslomässiga upplevelser, hur
de känslomässiga upplevelserna hanterades och reaktioner på omvårdnaden. Enligt Friberg (2006) är det i resultatdiskussionen lämpligt att välja ut några delar ur resultatet som är viktiga att diskutera eftersom hela resultatet inte är möjligt att beröra i diskussionen. Nedan presenterar vi därför det vi tycker är viktigast att diskutera, även om det endast berör vissa delar av resultatet.
Sorg på grund av graviditetsförlust
Genom analys av artiklarna i denna litteraturstudie kan vi konstatera att gravidi-tetsförluster i många fall leder till att kvinnor känner sorg (Lasker & Toedter, 1994; Paton m fl, 1999; Schaper m fl, 1996; Corbet-Owen & Kruger, 2001). Cohen (2001) menar att graviditetsförluster leder till sorg både efter barnet som förlorats och ett liv tillsammans med detta barn, vilket även framgår i artiklarna av Schaper m fl (1996) och Lasker & Toedter (1994), där de berättade om kvinnor som sörjde flera år efter händelsen och under många år efteråt tänkte på den. Socialstyrelsen rekommenderar att sjuksköterskan har förmåga att se och möta patienter som lider utifrån patientens upplevelser och så gott hon kan ska hon lindra lidandet med adekvata åtgärder (Socialstyrelsen, 2005). Frost m fl (2007) och Schaper m fl (1996) berättade i sina studier om kvinnor som i samband med förlorad graviditet upplevde känslor av förlust inte bara beroende på den förlorade graviditeten, utan även av drömmar, möjligheter och hopp. Vi anser att det för sjuksköterskan är viktigt att fråga hur kvinnan uppfattat sin graviditet, upplever sin graviditetsförlust och vad sjuksköterskan kan göra för att lindra i de fall det finns behov av lindring. Travelbee kallar detta att sjuksköterskan i omvårdnaden hjälper patienten att bära, hantera och hitta en mening med lidandet och ett viktigt redskap i omvårdnaden är därför kommunikation (Jahren Kristoffersen, 2006). I förlängningen, misstänker vi att omvårdnaden vid graviditetsförlusten påverkar hur kvinnan känner och hanterar sin sorg men också hur hon upplever sin förlust. I resultatet uppvisade Lasker och Toedter (1994) och Paton m fl (1999) dock motstridiga uppgifter huruvida vården påverkar sorgens styrka hos kvinnor som fått graviditetsförlust. Kanske har det mer att göra med hur kvinnan reagerar på sin förlust.
Travelbee menar att en del människor reagerar på sitt lidande med acceptans medan andra har svårt för att acceptera situationen (Jahren Kristoffersen, 2006). Det är inte självklart att en graviditetsförlust leder till sorg och känsla av förlust, utan kan även leda till att kvinnan blir lättad och känner positiva känslor, vilket Corbet-Owen och Kruger (2001) och Simmons m fl (2006) fann vid intervjuer av kvinnor som varit oönskat gravida. Travelbee menar i sin omvårdnadsfilosofi att patientens situation dels beror på hur hon reagerar på sitt lidande, vilket är avgö-rande för hur lidandet uppfattas av henne, dels att upplevelsen av lidande är högst personlig (Jahren Kristoffersen, a a).
Vårdpersonalens betydelse
Grundutbildade sjuksköterskor är enligt Cohen (2001) dåligt rustade för att möta den här sortens patientsituation, när graviditet förlorats, beroende på bristande utbildning i ämnet och liten erfarenhet. Vi tror att en anledning kan vara att om-vårdnad vid graviditet oftast är förbehållet barnmorskor, som då träffar kvinnan på MVC efter inskrivning, sedan följer kvinnan genom graviditeten och är med i samband förlossningen och även efteråt. Vid graviditetsförluster tidigt i gravidite-ten kanske inte kvinnan har hunnit etablera någon kontakt med MVC, där inskriv-ning oftast äger rum i graviditetsvecka 10-12 och ibland senare, utan söker direkt till akutmottagning, gynekologimottagning eller liknade vid problem med gravidi-teten. Vid sådana verksamheter arbetar ofta grundutbildade sjuksköterskor. Kvinnor med utomkvedshavandeskap har ofta buksmärtor som gör att de söker vård på vanlig akutavdelning där det ofta arbetar sjuksköterskor som inte är vida-reutbildade till barnmorskor. Travelbee menar att sjuksköterskan måste etablera en mellanmänsklig relation med patienten för att nå omvårdnadens mål. Hon bör fokusera mer på patientens upplevelse och hantering av situationen än på patien-tens diagnos (Jahren Kristoffersen, 2006). Vi tror att i akuta skeden där vårdtiden är kort kan det vara svårt för sjuksköterskan att hinna etablera den mellanmänskli-ga relationen om hon saknar erfarenhet och kunskaper. Även Lasker & Toedter (2003) är inne på detta resonemang när de pratar om det negativa med att utom-kvedshavandeskap behandlas polikliniskt. Kvinnorna får därmed väldigt liten kontakt med sjukvårdspersonalen. Det borde i verksamheter som vårdar dessa kvinnor, finnas riktlinjer för omvårdnaden och bemötandet. I så fall skulle risken minska att de skrivs ut utan att ha fått ett personligt bemötande och en individuellt anpassad omvårdnad.
Trots att kvinnorna i de artiklar vi analyserat var nöjda med vården i stor utsträck-ning, hade flera av dem träffat vårdpersonal som upplevdes känslokalla och utan medkänsla (Lasker & Toedter, 1994; Simmons m fl, 2006). Kanske beror brister-na på en rädsla baserad på okunskap och oerfarenhet eller en rädsla för att bemöta kvinnorna på fel sätt? I sjuksköterskans grundutbildning kanske hon inte kommer i kontakt med patienter som drabbats av graviditetsförlust. Arbetar sjuksköterskan efter utbildningen inom akutsjukvård, avdelningsvård eller postoperativ vård är det däremot inte ovanligt att träffa på dessa kvinnor. För att omvårdnaden om dessa kvinnor ska hålla hög kvalité ställs krav på att vårdpersonalen har kunskaper i ämnet. De behöver sätta sig in i kvinnans situation vilket Travelbee visar då hon menar att empati, sympati och förståelse är egenskaper sjuksköterskan måste besitta för att kunna bilda en mellanmänsklig relation. Sjuksköterskan kan inte, enligt Travelbee, förstå en patients upplevelse av sorg och lidande utan att själv ha upplevt en motsvarande känsla (Jahren Kristoffersen, 2006).
