• No results found

Hudmottagning Nässjö

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Hudmottagning Nässjö"

Copied!
78
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Hudmottagning Nässjö

Iwona Wielondek,öl

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(2)

Psoriasis inte

bara hudsjukdom

Senaste studier om psoriasis har ändrat syn på sjukdomen.

(3)

september 2017

• Önskemål från kollegor från VC:

”tydliggöra vilka som hör till VC vilka till hudmottagning, uppdatering kring hur man ska behandla/följa psoriasis”.

• Mitt förslag:

1.”fräscha minne” om psoriasis- etiologi, patogenes, klinik, 2. Samsjuklighet och samarbete med primärtvården

3. Behandling/uppföljning via DLM

Hudkliniken Jönköping

(4)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(5)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(6)

Hudkliniken Jönköping

För utveckling av klinisk manifestation av psoriasis krävs en interaktion mellen:

1. genetisk predisposition 2. omgivningsfaktorer.

De signaler ( ev antigen/autoantigen) som initierar den inflammatoriska processen fortfarande är okända och inte väl utforskade.

september 2017

(7)

1. genetiska faktorer

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(8)

2. omgivningsfaktorer

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(9)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(10)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(11)

Vad viste man sedan länge:

september 2017

Hudkliniken Jönköping

Patienter med övervikt, kardiovaskulära sjukdomar, diabetes

Patienter med överkonsumtion av alkohol och rökning

har haft svarare psoriasis

Rökning ökar risken att insjukna i Pustulosis PalmoPlantaris(PPP)

Patienter med psoriasis har haft en ökande risk att utveckla depressioner

Orsaken till detta sambander har varit oklar – ärftlighet? ogynnsam livstil? ökat inflammatoris aktivitet i kroppen?

(12)

Psoriasis-metabola syndromet och kardiovaskulära sjukdomar

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• Nya studieresultat visar att psoriasis är en immunologisk sjukdom, T celler spelar central roll (Th1 ochTh-17 medierat inflammation)

• TNF och Th1 och Th17-cytokiner som IL-12, IL-17 och IL-23 spelar en viktig roll i utvecklingen av psoriasis

och att både TNF och Th17 cytokiner är involverade i metabola

syndromet, ateroskleros och andra autoimmuna och inflammatoriska sjukdomar.

(13)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(14)

Psoriasis definition

september 2017

Hudkliniken Jönköping

*Psoriasis är en kronisk, systemisk, immunologisk sjukdom, som

framför allt orsakar utslag och

fjällande hud, men som också kan påverka leder, hjärt-och

kärlsystemet med mera.

*Genetiska faktorer har en stor betydelse.

(15)

Sammanfattning-samsjuklighet

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• I mötet med patienter med psoriasis är det viktigt att veta att kardiovaskulära riskfaktorer är överrepresenterade och

underdiagnostiserade hos patienter med måttlig till svår psoriasis och att dessa patienter löper risk att dö i snitt 4 år tidigare än patienter utan

psoriasis.

• Patienter med måttlig till svår psoriasis (ca 50 000 i SE) bör regelbundet följas upp för att tidigt identifiera riskpatienterna

• Patienter med måttlig till svår psoriasis bör undersökas regelbundet för högt blodtryck, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning och övervikt.

• Ännu finns inga riktlinjer i Sverige för uppföljning av samsjuklighet hos patienter med psoriasis. Men det finns visa rekommendationer –

vartannat år (patienten med mera risk, ärftliget till metabola syndromet) eller vart femte år (alla andra).

• Viktigt också motivering för behandling och motivering till nyttiga livsvanor

(16)

Psoriasis är mer än bara en hudsjukdom

september 2017

Hudkliniken Jönköping

För att få en fungerande primärprevention, uppföljning och behandling av våra

psoriasispatienter behövs ett bra samarbete mellan dermatologer, distriktsläkare och andra specialister.

Detta skulle kunna minska risken för utveckling av metabola syndromet med diabetes och hjärt–

kärlsjukdomar – och därmed förhoppningsvis förhindra onödigt lidande och för tidig död.

Distriktsläkare

Reumatolog Dermatolog

(17)

Samsjuklighet vid psoriasis

Kan det ändra omhändertagande och behandlingsriktlinjer?

Sjukvården - mål - förbättring angående att uppmärksamma samsjuklighet

(18)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

Klinik

(19)

Klinisk bild

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(20)

september 2017

Köbner fenomen/ Koebner fenomen

Heinrich Köbner-en tysk dermatolog.

På den plats där frisk hud som skadas, kan psoriasis leda till nya psoriasis hudförändringar efter i genomsnitt en till två veckor

Hudkliniken Jönköping

(21)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(22)

Koebner fenomen :

sol, plaster, herpes zoster

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• sol

(23)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(24)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(25)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(26)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

Plaque psoriasis

(27)

Plaque/nummulärt psoriasis

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(28)

Psoriasis i hårbotten

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• Psoriasis i hårbotten uppstår som enda symtom hos 25 procent av patienterna, men närmare 80 procent har utslag där.

(29)

Psoriasis- ansikte

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(30)

Psoriasis-ansikte

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(31)

Hand och fot psoriasis (palmoplantar psoriasis)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(32)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

Hand psoriasis

(33)

Psoriasis guttata

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• Denna droppformade psoriasis förekommer oftast hos yngre

personer där utslagen ofta några veckor efter en infektion med betahemolyserande

streptokocker.

(34)

Guttat psoriasis

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• Utmärkande för guttat psoriasis är de små utspridda röda

fjällande fläckar som blir allt fler under den första månaden, är stabil under den andra

månaden och läker ofta av sig självt under den tredje

månaden. Uppskattningsvis utvecklar 30 till 50 procent av patienterna en nummulär

psoriasis på sikt.

(35)

Invers Psoriasis

Utslagen sitter i hudveck, naveln, öron och underlivet och är skarpt avgränsade,

rodnade och glänsande. På grund av hydreringen syns sällan fjällningen men man får fram den vid skrapning.

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(36)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(37)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

Cirka 30 procent av alla

psoriasispatienter har utslag i underlivet och fem procent av

psoriatikerna har invers psoriasis

som enda symtom.

(38)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(39)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

Invers Psoriasis- kan klia

mycket

(40)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(41)

Nagel psoriasis

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• Hos 65 procent av

psoriatikerna blir naglarna formförändrade vid något

tillfälle. Nagelengagemang är mycket vanligt vid

psoriasisartrit och vid svår hudsjukdom.

(42)

Pustolosis palmoplantaris (PPP)

PPP är en svårbehandlad form av psoriasis som sätter sig i handflator och på fotsulor. Den yttrar sig i form av sterila varblåsor (pustler).

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(43)

Pustolosis palmoplantaris (PPP)

Pustlerna kan vara från 1 till 10 mm stora och är först gula men blir efter 1–2 veckor bruna och fjällar sedan av.

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(44)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

Pustolosis palmoplantaris (PPP)

Känneteck för PPP är ganska väl avgrensade områden med rodnad, fjällning, pustler och rester av pustler på handflator och fotsulor.

(45)

Pustulös pso

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• Vid pustulös psoriasis uppstår en mängd små pustler i

överhuden. Patienterna har en påtaglig allmänpåverkan och många är inläggningsfall.

• Denna form av

psoriasissjukdom utvecklas ibland efter utsättande av

perorala steroider eller plötsligt avslutad lokalbehandling med kortisonkrämer.

(46)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(47)

Acrodermatitis continua of Hallopeau

Acrodermatitis continua (Hallopeau) är en avgränsad form av psoriasis pustulosa där sjukdomen lokaliseras distalt på fingrar, tår och naglar.

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(48)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

Vid

erytrodermi är huden generellt rodnad och ödematös.

(49)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• Psoriasis erytrodermi

Patienterna har en påtaglig allmänpåverkan och många är inläggningsfall. Denna form av

psoriasissjukdom utvecklas ibland efter

utsättande av perorala steroider eller plötsligt avslutad lokalbehandling med kortisonkrämer.

(50)

Ljuskänslig psoriasis

september 2017

Hudkliniken Jönköping

Uppskattningsvis blir en femtedel av alla

psoriasisdrabbade sämre av solen. Av dessa har hälften en äkta ljuskänslighet med direkt försämring av utslagen. Övriga drabbade får till en början ett soleksem som så småningom övergår i psoriasis, vilket kallas Köbnerfenomen.

(51)

Psoriasis hus barn

september 2017

Hudkliniken Jönköping

Barn får samma typ

av psoriasis som vuxna förutom att psoriasis hos barn något oftare är

lokaliserad till hudvecken.

(52)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

Vid guttat psoriasis hos

barn bör man odla från svalg och vid rodnad perianalt

även från denna region.

(53)

Infant psoriasis

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(54)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• Tinea

• Eksem

• Candida, erytrasma

• Pityriasis rosea

• Seborroisk dermatit

• Pityriasis rubbar pilaris

• Pityriasis lichenoides

Differentialdiagnoser

Hudkliniken Jönköping

(55)

september 2017

Sammanfattning- klinik

-anamnes: ärftlighet, tidigare hudproblem ( tex besvärligt seborroiskt eksem, mjälleksem), infektioner under senaste tiden (svalginfektion), hudsprickor (infektion), stress,

livskriser,

-obs-lokalisation hus barn- perianalt dermatit

-obs-om otypisk lokalisation-t ex ett intertriginösa hudområde

-psoriasis -det är klinisk diagnos (osäker diagnos- ej Px men remiss till hudmottagning)

-andra sjukdomar/ samsjuklighet

-DLQI ≠ PASI (självkänslor ≠ kliniken/svårighetgrad)

Hudkliniken Jönköping

(56)

Psoriasis behandling

September 2017

• Det är inte bara en fråga om kosmetisk behandlingseffekt/utseende!

• Mål för psoriasis behandling är att läka huden men också att försöka kontrollera inflammation i huden för att:

-minska den kardiovaskulära risken

-minska risken för utveckling av metabola syndrom -förhindra onödigt lidande och för tidig död

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(57)

Psoriasis behandling

• Psoriasis kan inte botas, men man kan förbättra livskvalitet

• Sällan läker spontant ( utom guttat psoriasis)

• Viktigt - individuellt anpassad behandling, beroende på svårighet grad, patientens förväntningar, livskvalitet, ålder

• Viktigt att tillsammans med patienten definiera behandlingsmål.

• se hela patienten ( och även familjen), psoriasis är inte livshotande men kan förstöra ett liv

• Compliance ! - enkel behandling och bra information

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(58)

September 2017

• Hur behandlar vi psoriasis?

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(59)

Psoriasis behandling...

• Klimatvård- ordineras som supplement till annan

behandling hos patienter med medelsvår/svår psoriasis och/eller behandlingsresistent sjukdom. Mindre behov av den här behandling sedan biologisk beh har

kommmit.

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(60)

Utvärtesbehandling:

september 2017

Hudkliniken Jönköping

***På hudmottagning- kalioljebad

• Mjukgörande krämer

• Vid behov avfjällande preparater

• Kortison krämer

• Kombineratbehandling-

kartison och D-vit (Daivobet)

• D-vit preparat (Zprixiol)

• Tacrolimus (Protopic)

• Se också FAKTA-psoriasis

(61)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(62)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(63)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(64)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(65)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• Tidigare Daivonex

• Kombinerat behandling med potent kortison eller

singelbehanling

(66)

Ljusbehandling/strålning

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• UVB/ UVA

• Bad/tablet PUVA

• Bucky ( mjuk/ytligröntgen). Indikation för hårbottenpsoriasis, samt vid enstaka svårbehandlade lesioner på bål, extremiteter och hudveck.

(67)

Konventionell systemisk behandling

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• Neotigason – Acitrein,vit A metabolit preparat

• Methotrexat ( per oral och injection Metoject)

• Sandimmun (Ciclosporin)

• Fumaderm (fumarsyra)

/Skilarence (dimetylfumarat, godkänt i Europa juni 2017)

(68)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(69)

Psoriasisbehandling ur distriktsläkarens perspektiv

lindrig pso sköts via DLM Utv beh

:

- mjukgörande kräm, basbehandling!

-kortison: val av preparat och behandlingstid anpassas efter ålder, lokalisation och svårighetgrad.

-en anslutande utglesningsfas minskar risken för

uppblossning. Efter utglesning -underhållsbeh 1-2 ggr/v

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(70)

Psoriasisbehandling ur

distriktsläkarens perspektiv

september 2017

Hudkliniken Jönköping

• Bål, extremiteter: gr III/IV, obs små barn gr I/II

• Ansiktet, hudveck, genito-analt: gr I/II ( rekomenderas kräm, ej salva), ev Protopic

• Hårbotten: gr III/IV ( lösning,emulsio ), Daivobet.

• Obs- vid kraftig fjällning- avfjällning med t ex 5% salicylsyra i Decubal eller bara Decubal ( undantåg Daivobet)

Behandling av respektive typ av psoriasis.

Se FAKTA, uppdaterat dokument 2017.

(71)

Psoriasis ur distriktsläkarens perspektiv

Uppföljning

• Planera uppföljning beroende på psoriasis svårighetsgrad, patientens generellt hälsostatus och val av behandling.

• Kontrollera:

-effekt av behandling

-ev progress av sjukdomen, ev remiss till hudmott -generellt hälsotillstånd/livskvalitet

• vara lyhörd: hur ordinerad beh påverkar patientens vardag, hur svårt är att följa ordinationen, individualisera beh vid behov, hitta en

behandlingsstrategi som fungerar i patientens vardag,

• screena samsjuklighet: blodtryck, blodlipider, blodglukos, BMI/midjeomfång

• diskutera ev livsstillsåtgärder

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(72)

DLM Hudmottagning

Remiss till hud:

• Varje patient med psoriasis har rätt att ha ett besök hos hudläkare (information, frågor)

• Akut remiss –psoriasiserytrodermi, pustulär och generaliserad psoriasis

• Måttlig och svår psoriasis ( PASI över10)

• Hand och fotpsoriasis av pustlär typ

• Psoriasis av varje typ som inte svarar på rutin utvärtes behandling

• PSO hos barn, ungdomar

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(73)

september 2017

Hudkliniken Jönköping

DLM Hudmottagning

• Mycket uttbred guttat psoriasis (obs-kontrollera streptockocer i svalg och hudsprickar)

• Gärna nyupptäckt psoriasis (särskild unga människor )

• Dålig livskvalitet –DLQ OBS:

• osäker diagnos- ej Px men remiss till hudmottagning

• Obs- gärna behandla i väntan på besöket på hudmott om

diagnosen är klar.

(74)

Hudmottagning DLM

• Välbehandlade sjukdom på utvärtes behandling

• Nyupptäckt samsjuklighet

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(75)

September 2017

TAKE HOME MESSAGE ( se gärna FAKTA- psoriasis vb)

DLQI ≠ PASI (självkänslor ≠ kliniken/svårighetgrad) DLQI över 10 = svår psoriasis oavsett PASI

Psoriasis har ett heterogent utseende ( flera typer) men ofta skarp gräns mellan frisk och sjuk hud, obs: kan klia!

Rätt behandling / rätt anpassade starka kortisonkrämer/ compliance

Mål för psoriasis behandling är läka huden men också att försöka kontrollera inflammation i huden för att minska risken för utveckling av metabola syndrom

Guttat psoriasis- svalgodling, hudsprickor!

Infant psoriasis ( blöjan psoriasis) - streptokoker

Viktigt- uttalad, ej behandlat sjukdom ger en ökad risk för flertalet andra sjukdomar:

KOMORBIDITET, motivera patienter för behandling, kontrollera blodtryck, glukos, lipider i blodet

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(76)

TAKE HOME MESSAGE

• Glöm inte PsA och CASPAR – informera patienten vb.

• Utredning via DLM! Vb en remiss till reumatologkliniken

Uppemot 40 procent av alla med psoriasis har vid något tillfälle ledbesvär. Vanligaste typen av psoriasisartrit är inflammation i ledband- och senfästen, så kallat entesiter.

Inflammation i ledkapseln, synoviter, är däremot mindre vanligt. Psoriasisartrit sitter ofta i DIP-leder, en eller flera stora leder eller ryggrad. Ett patognomont fynd för dessa patienter är daktylit, det vill säga "korvfingrar/-tår" där hela fingret eller tån blir jämnt svullen. Det finns ingen tydlig korrelation mellan psoriasis i hud och psoriasis i leder. En del PsA-patienter har mycket svår psoriasis på huden utan risk för ledbesvär medan många med ledpsoriasis har

relativt lindriga förändringar på huden.

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(77)

Hudkliniken Ryhov September 2017

*Minska stigmatisering – ej TABU kvar!

*Inbjuda och motivera för behandling

* Prata med patienter, definiera behandlingsmål

* Livsstilsåtgärder

* Vara lyhörd

september 2017

Hudkliniken Jönköping

(78)

TACK

september 2017

Hudkliniken Jönköping

References

Related documents

Resultatet av denna studie kan ligga till grund för att utveckla vården för patienter som lider av extrem svår fetma som genomgår operationen Duodenal Switch.. Nyckelord: Extrem

Talibanerna var motståndare till utveckling och de påtvingade afghanerna en främmande och fundamentalistisk form av islam som de flesta fann för- tryckande och motbjudande.. De drev

Det framkom i studien att när deltagarna upplevde lyckad inre tal men visade svårigheter att uttrycka ordet verbalt, kunde de lättare benämna orden under behandlingen än om de

För det andra tar närstående till patienter med svår KOL stort ansvar i hemmet och är i behov av stöd från vården.. För det tredje för att få information om

 Tidigare PCI eller CABG-behandlade patienter, med recidiv av måttlig till svår angina pectoris..  Patienter med

Att leva med en synlig sjukdom som psoriasis påverkar det dagliga livet på flera olika sätt.. Psoriasis är en kronisk och ärftlig sjukdom som medför förtjockad, röd och

Patienter med Alzheimers sjukdom behandlas för tillfället med två olika typer av läkemedelsgrupper mot kognitiv störning: acetylkolinesterashämmare (donepezil, rivastigmin

Mortaliteten var hos dessa patienter 16 procent högre vid sepsis, 20 procent högre vid svår sepsis och vid en utvecklad septisk chock 46 procent högre jämfört med de patienter som