Hudmottagning Nässjö
Iwona Wielondek,öl
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Psoriasis inte
bara hudsjukdom
Senaste studier om psoriasis har ändrat syn på sjukdomen.
september 2017
• Önskemål från kollegor från VC:
”tydliggöra vilka som hör till VC vilka till hudmottagning, uppdatering kring hur man ska behandla/följa psoriasis”.
• Mitt förslag:
1.”fräscha minne” om psoriasis- etiologi, patogenes, klinik, 2. Samsjuklighet och samarbete med primärtvården
3. Behandling/uppföljning via DLM
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Hudkliniken Jönköping
För utveckling av klinisk manifestation av psoriasis krävs en interaktion mellen:
1. genetisk predisposition 2. omgivningsfaktorer.
De signaler ( ev antigen/autoantigen) som initierar den inflammatoriska processen fortfarande är okända och inte väl utforskade.
september 2017
1. genetiska faktorer
september 2017
Hudkliniken Jönköping
2. omgivningsfaktorer
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Vad viste man sedan länge:
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Patienter med övervikt, kardiovaskulära sjukdomar, diabetes
• Patienter med överkonsumtion av alkohol och rökning
har haft svarare psoriasis
• Rökning ökar risken att insjukna i Pustulosis PalmoPlantaris(PPP)
• Patienter med psoriasis har haft en ökande risk att utveckla depressioner
Orsaken till detta sambander har varit oklar – ärftlighet? ogynnsam livstil? ökat inflammatoris aktivitet i kroppen?
Psoriasis-metabola syndromet och kardiovaskulära sjukdomar
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Nya studieresultat visar att psoriasis är en immunologisk sjukdom, T celler spelar central roll (Th1 ochTh-17 medierat inflammation)
• TNF och Th1 och Th17-cytokiner som IL-12, IL-17 och IL-23 spelar en viktig roll i utvecklingen av psoriasis
och att både TNF och Th17 cytokiner är involverade i metabola
syndromet, ateroskleros och andra autoimmuna och inflammatoriska sjukdomar.
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Psoriasis definition
september 2017
Hudkliniken Jönköping
*Psoriasis är en kronisk, systemisk, immunologisk sjukdom, som
framför allt orsakar utslag och
fjällande hud, men som också kan påverka leder, hjärt-och
kärlsystemet med mera.
*Genetiska faktorer har en stor betydelse.
Sammanfattning-samsjuklighet
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• I mötet med patienter med psoriasis är det viktigt att veta att kardiovaskulära riskfaktorer är överrepresenterade och
underdiagnostiserade hos patienter med måttlig till svår psoriasis och att dessa patienter löper risk att dö i snitt 4 år tidigare än patienter utan
psoriasis.
• Patienter med måttlig till svår psoriasis (ca 50 000 i SE) bör regelbundet följas upp för att tidigt identifiera riskpatienterna
• Patienter med måttlig till svår psoriasis bör undersökas regelbundet för högt blodtryck, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning och övervikt.
• Ännu finns inga riktlinjer i Sverige för uppföljning av samsjuklighet hos patienter med psoriasis. Men det finns visa rekommendationer –
vartannat år (patienten med mera risk, ärftliget till metabola syndromet) eller vart femte år (alla andra).
• Viktigt också motivering för behandling och motivering till nyttiga livsvanor
Psoriasis är mer än bara en hudsjukdom
september 2017
Hudkliniken Jönköping
För att få en fungerande primärprevention, uppföljning och behandling av våra
psoriasispatienter behövs ett bra samarbete mellan dermatologer, distriktsläkare och andra specialister.
Detta skulle kunna minska risken för utveckling av metabola syndromet med diabetes och hjärt–
kärlsjukdomar – och därmed förhoppningsvis förhindra onödigt lidande och för tidig död.
Distriktsläkare
Reumatolog Dermatolog
Samsjuklighet vid psoriasis
Kan det ändra omhändertagande och behandlingsriktlinjer?
Sjukvården - mål - förbättring angående att uppmärksamma samsjuklighet
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Klinik
Klinisk bild
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Köbner fenomen/ Koebner fenomen
Heinrich Köbner-en tysk dermatolog.
På den plats där frisk hud som skadas, kan psoriasis leda till nya psoriasis hudförändringar efter i genomsnitt en till två veckor
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Koebner fenomen :
sol, plaster, herpes zosterseptember 2017
Hudkliniken Jönköping
• sol
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Plaque psoriasis
Plaque/nummulärt psoriasis
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Psoriasis i hårbotten
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Psoriasis i hårbotten uppstår som enda symtom hos 25 procent av patienterna, men närmare 80 procent har utslag där.
Psoriasis- ansikte
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Psoriasis-ansikte
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Hand och fot psoriasis (palmoplantar psoriasis)
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Hand psoriasis
Psoriasis guttata
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Denna droppformade psoriasis förekommer oftast hos yngre
personer där utslagen ofta några veckor efter en infektion med betahemolyserande
streptokocker.
Guttat psoriasis
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Utmärkande för guttat psoriasis är de små utspridda röda
fjällande fläckar som blir allt fler under den första månaden, är stabil under den andra
månaden och läker ofta av sig självt under den tredje
månaden. Uppskattningsvis utvecklar 30 till 50 procent av patienterna en nummulär
psoriasis på sikt.
•
Invers Psoriasis
Utslagen sitter i hudveck, naveln, öron och underlivet och är skarpt avgränsade,
rodnade och glänsande. På grund av hydreringen syns sällan fjällningen men man får fram den vid skrapning.
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Cirka 30 procent av alla
psoriasispatienter har utslag i underlivet och fem procent av
psoriatikerna har invers psoriasis
som enda symtom.
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Invers Psoriasis- kan klia
mycket
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Nagel psoriasis
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Hos 65 procent av
psoriatikerna blir naglarna formförändrade vid något
tillfälle. Nagelengagemang är mycket vanligt vid
psoriasisartrit och vid svår hudsjukdom.
Pustolosis palmoplantaris (PPP)
PPP är en svårbehandlad form av psoriasis som sätter sig i handflator och på fotsulor. Den yttrar sig i form av sterila varblåsor (pustler).
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Pustolosis palmoplantaris (PPP)
Pustlerna kan vara från 1 till 10 mm stora och är först gula men blir efter 1–2 veckor bruna och fjällar sedan av.
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Pustolosis palmoplantaris (PPP)
Känneteck för PPP är ganska väl avgrensade områden med rodnad, fjällning, pustler och rester av pustler på handflator och fotsulor.
Pustulös pso
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Vid pustulös psoriasis uppstår en mängd små pustler i
överhuden. Patienterna har en påtaglig allmänpåverkan och många är inläggningsfall.
• Denna form av
psoriasissjukdom utvecklas ibland efter utsättande av
perorala steroider eller plötsligt avslutad lokalbehandling med kortisonkrämer.
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Acrodermatitis continua of Hallopeau
Acrodermatitis continua (Hallopeau) är en avgränsad form av psoriasis pustulosa där sjukdomen lokaliseras distalt på fingrar, tår och naglar.
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Vid
erytrodermi är huden generellt rodnad och ödematös.
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Psoriasis erytrodermi
Patienterna har en påtaglig allmänpåverkan och många är inläggningsfall. Denna form av
psoriasissjukdom utvecklas ibland efter
utsättande av perorala steroider eller plötsligt avslutad lokalbehandling med kortisonkrämer.
Ljuskänslig psoriasis
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Uppskattningsvis blir en femtedel av alla
psoriasisdrabbade sämre av solen. Av dessa har hälften en äkta ljuskänslighet med direkt försämring av utslagen. Övriga drabbade får till en början ett soleksem som så småningom övergår i psoriasis, vilket kallas Köbnerfenomen.
Psoriasis hus barn
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Barn får samma typ
av psoriasis som vuxna förutom att psoriasis hos barn något oftare är
lokaliserad till hudvecken.
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Vid guttat psoriasis hos
barn bör man odla från svalg och vid rodnad perianalt
även från denna region.
Infant psoriasis
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Tinea
• Eksem
• Candida, erytrasma
• Pityriasis rosea
• Seborroisk dermatit
• Pityriasis rubbar pilaris
• Pityriasis lichenoides
Differentialdiagnoser
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Sammanfattning- klinik
-anamnes: ärftlighet, tidigare hudproblem ( tex besvärligt seborroiskt eksem, mjälleksem), infektioner under senaste tiden (svalginfektion), hudsprickor (infektion), stress,
livskriser,
-obs-lokalisation hus barn- perianalt dermatit
-obs-om otypisk lokalisation-t ex ett intertriginösa hudområde
-psoriasis -det är klinisk diagnos (osäker diagnos- ej Px men remiss till hudmottagning)
-andra sjukdomar/ samsjuklighet
-DLQI ≠ PASI (självkänslor ≠ kliniken/svårighetgrad)
Hudkliniken Jönköping
Psoriasis behandling
September 2017
• Det är inte bara en fråga om kosmetisk behandlingseffekt/utseende!
• Mål för psoriasis behandling är att läka huden men också att försöka kontrollera inflammation i huden för att:
-minska den kardiovaskulära risken
-minska risken för utveckling av metabola syndrom -förhindra onödigt lidande och för tidig död
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Psoriasis behandling
• Psoriasis kan inte botas, men man kan förbättra livskvalitet
• Sällan läker spontant ( utom guttat psoriasis)
• Viktigt - individuellt anpassad behandling, beroende på svårighet grad, patientens förväntningar, livskvalitet, ålder
• Viktigt att tillsammans med patienten definiera behandlingsmål.
• se hela patienten ( och även familjen), psoriasis är inte livshotande men kan förstöra ett liv
• Compliance ! - enkel behandling och bra information
september 2017
Hudkliniken Jönköping
September 2017
• Hur behandlar vi psoriasis?
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Psoriasis behandling...
• Klimatvård- ordineras som supplement till annan
behandling hos patienter med medelsvår/svår psoriasis och/eller behandlingsresistent sjukdom. Mindre behov av den här behandling sedan biologisk beh har
kommmit.
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Utvärtesbehandling:
september 2017
Hudkliniken Jönköping
***På hudmottagning- kalioljebad
• Mjukgörande krämer
• Vid behov avfjällande preparater
• Kortison krämer
• Kombineratbehandling-
kartison och D-vit (Daivobet)
• D-vit preparat (Zprixiol)
• Tacrolimus (Protopic)
• Se också FAKTA-psoriasis
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Tidigare Daivonex
• Kombinerat behandling med potent kortison eller
singelbehanling
Ljusbehandling/strålning
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• UVB/ UVA
• Bad/tablet PUVA
• Bucky ( mjuk/ytligröntgen). Indikation för hårbottenpsoriasis, samt vid enstaka svårbehandlade lesioner på bål, extremiteter och hudveck.
Konventionell systemisk behandling
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Neotigason – Acitrein,vit A metabolit preparat
• Methotrexat ( per oral och injection Metoject)
• Sandimmun (Ciclosporin)
• Fumaderm (fumarsyra)
/Skilarence (dimetylfumarat, godkänt i Europa juni 2017)
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Psoriasisbehandling ur distriktsläkarens perspektiv
lindrig pso sköts via DLM Utv beh
:- mjukgörande kräm, basbehandling!
-kortison: val av preparat och behandlingstid anpassas efter ålder, lokalisation och svårighetgrad.
-en anslutande utglesningsfas minskar risken för
uppblossning. Efter utglesning -underhållsbeh 1-2 ggr/v
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Psoriasisbehandling ur
distriktsläkarens perspektiv
september 2017
Hudkliniken Jönköping
• Bål, extremiteter: gr III/IV, obs små barn gr I/II
• Ansiktet, hudveck, genito-analt: gr I/II ( rekomenderas kräm, ej salva), ev Protopic
• Hårbotten: gr III/IV ( lösning,emulsio ), Daivobet.
• Obs- vid kraftig fjällning- avfjällning med t ex 5% salicylsyra i Decubal eller bara Decubal ( undantåg Daivobet)
Behandling av respektive typ av psoriasis.
Se FAKTA, uppdaterat dokument 2017.
Psoriasis ur distriktsläkarens perspektiv
Uppföljning
• Planera uppföljning beroende på psoriasis svårighetsgrad, patientens generellt hälsostatus och val av behandling.
• Kontrollera:
-effekt av behandling
-ev progress av sjukdomen, ev remiss till hudmott -generellt hälsotillstånd/livskvalitet
• vara lyhörd: hur ordinerad beh påverkar patientens vardag, hur svårt är att följa ordinationen, individualisera beh vid behov, hitta en
behandlingsstrategi som fungerar i patientens vardag,
• screena samsjuklighet: blodtryck, blodlipider, blodglukos, BMI/midjeomfång
• diskutera ev livsstillsåtgärder
september 2017
Hudkliniken Jönköping
DLM Hudmottagning
Remiss till hud:
• Varje patient med psoriasis har rätt att ha ett besök hos hudläkare (information, frågor)
• Akut remiss –psoriasiserytrodermi, pustulär och generaliserad psoriasis
• Måttlig och svår psoriasis ( PASI över10)
• Hand och fotpsoriasis av pustlär typ
• Psoriasis av varje typ som inte svarar på rutin utvärtes behandling
• PSO hos barn, ungdomar
september 2017
Hudkliniken Jönköping
september 2017
Hudkliniken Jönköping
DLM Hudmottagning
• Mycket uttbred guttat psoriasis (obs-kontrollera streptockocer i svalg och hudsprickar)
• Gärna nyupptäckt psoriasis (särskild unga människor )
• Dålig livskvalitet –DLQ OBS:
• osäker diagnos- ej Px men remiss till hudmottagning
• Obs- gärna behandla i väntan på besöket på hudmott om
diagnosen är klar.
Hudmottagning DLM
• Välbehandlade sjukdom på utvärtes behandling
• Nyupptäckt samsjuklighet
september 2017
Hudkliniken Jönköping
September 2017
TAKE HOME MESSAGE ( se gärna FAKTA- psoriasis vb)
• DLQI ≠ PASI (självkänslor ≠ kliniken/svårighetgrad) DLQI över 10 = svår psoriasis oavsett PASI
• Psoriasis har ett heterogent utseende ( flera typer) men ofta skarp gräns mellan frisk och sjuk hud, obs: kan klia!
• Rätt behandling / rätt anpassade starka kortisonkrämer/ compliance
• Mål för psoriasis behandling är läka huden men också att försöka kontrollera inflammation i huden för att minska risken för utveckling av metabola syndrom
• Guttat psoriasis- svalgodling, hudsprickor!
• Infant psoriasis ( blöjan psoriasis) - streptokoker
• Viktigt- uttalad, ej behandlat sjukdom ger en ökad risk för flertalet andra sjukdomar:
KOMORBIDITET, motivera patienter för behandling, kontrollera blodtryck, glukos, lipider i blodet
september 2017
Hudkliniken Jönköping
TAKE HOME MESSAGE
• Glöm inte PsA och CASPAR – informera patienten vb.
• Utredning via DLM! Vb en remiss till reumatologkliniken
• Uppemot 40 procent av alla med psoriasis har vid något tillfälle ledbesvär. Vanligaste typen av psoriasisartrit är inflammation i ledband- och senfästen, så kallat entesiter.
Inflammation i ledkapseln, synoviter, är däremot mindre vanligt. Psoriasisartrit sitter ofta i DIP-leder, en eller flera stora leder eller ryggrad. Ett patognomont fynd för dessa patienter är daktylit, det vill säga "korvfingrar/-tår" där hela fingret eller tån blir jämnt svullen. Det finns ingen tydlig korrelation mellan psoriasis i hud och psoriasis i leder. En del PsA-patienter har mycket svår psoriasis på huden utan risk för ledbesvär medan många med ledpsoriasis har
relativt lindriga förändringar på huden.
september 2017
Hudkliniken Jönköping
Hudkliniken Ryhov September 2017
*Minska stigmatisering – ej TABU kvar!
*Inbjuda och motivera för behandling
* Prata med patienter, definiera behandlingsmål
* Livsstilsåtgärder
* Vara lyhörd
september 2017
Hudkliniken Jönköping
•
•
TACK
september 2017
Hudkliniken Jönköping