Examensarbete, 15 hp
Är intermittent
kalorirestriktion mer effektiv än kontinuerlig när det gäller viktreduktion och bibehållande av ny vikt?
En litteraturstudie
Författare: Johanna Sparrås Handledare: Marie Ekstam Ljusegren
Examinator: Maria Bergström Termin: VT21
Sammanfattning
Bakgrund: Övervikt och fetma ökar exponentiellt i alla samhällsklasser i alla delar av världen idag. Det kan orsaka lidande och förtida död för de drabbade. Risken att drabbas av våra vanligaste vällevnadssjukdomar som hjärt- och kärlsjukdom, typ 2 diabetes och neurodegenerativa sjukdomar som Alzheimers sjukdom ökar vid övervikt och fetma.
Det i särklass mest effektiva sättet att gå ned i vikt är genom att minska sitt kaloriintag.
För att behålla en viktnedgång behövs beteendeförändringar, stöttning och en långsiktig plan. Syfte: Syftet med studien är att undersöka om intermittent kalorirestriktion (CR) är mer effektivt än kontinuerlig CR när det gäller viktreduktion och bibehållande av ny vikt. Metod: En litteraturstudie genomfördes där fyra olika parallellstudiers resultat sammanställs. Parallellstudierna jämför effektiviteten av intermittent och kontinuerlig CR på viktreduktion och bibehållande av ny vikt. Resultat: I tre av de fyra studier som undersökts kan inga skillnader i effektivitet uppvisas mellan intermittent och
kontinuerlig CR när det gäller viktreduktion och bibehållande av ny vikt över tid. En av studierna fann att intermittent CR, i form av ”week on, week off” två veckor i taget är mer effektiv när det gäller viktreduktion efter 16 veckors interventionsfas samt 6 månader senare. Slutsats: Som alla metastudier jag läst och de flesta studier på ämnet kan ingen skillnad i effektivitet mellan intermittent och kontinuerlig CR uppvisas gällande viktreduktion. Inte heller verkar den ena vara överlägsen den andra när det gäller bibehållande av ny vikt. Fler studier över längre tidsspann med fler deltagare krävs för att kunna dra slutsatser om vilken typ av CR som är mest effektiv på lång sikt.
Nyckelord
calorie restriction, energy restriction, fasting, weight loss, maintenance, intermittent, continuous.
Tack
Tack till min handledare Marie Ekstam Ljusegren och min examinator Maria Bergström för vägledning och tips.
Abstract
Background: Overweight and obesity are increasing exponentially in all social classes in all parts of the world today. It can cause suffering and premature death to those affected. The risk of suffering from our most common well-being diseases such as cardiovascular disease, type 2 diabetes and neurodegenerative diseases such as Alzheimer's disease increases with overweight and obesity. By far the most effective way to lose weight is by reducing your calorie intake. To maintain a weight loss,
behavioural changes, support and a long-term plan are needed. Purpose: The purpose of the study was to investigate whether intermittent calorie restriction (CR) is more
effective than continuous CR in terms of weight reduction and maintenance of new weight. Method: A literature study was conducted where the results of four parallel studies were put together. The parallel studies compare the effectiveness of intermittent or continuous CR on weight reduction and maintenance of new weight. Result: In three of the four studies examined, no differences in effectiveness can be demonstrated between intermittent and continuous CR in terms of weight reduction and maintenance of new weight over time. One of the studies found that intermittent CR, in the form of
"week on, week off" two weeks at a time, is more effective in weight reduction after 16 weeks of intervention and 6 months later. Conclusion: Like all meta-studies and most studies on the subject, no difference in effectiveness between intermittent and
continuous CR can be demonstrated in terms of weight reduction. Nor does one seem superior to the other when it comes to maintaining new weight. More studies over longer time spans with more participants are required to be able to draw conclusions about the type of CR that is most effective in the long term.
Keywords
calorie restriction, energy restriction, fasting, weight loss, maintenance, intermittent, continuous.
Thanks
I would like to thank my supervisor Marie Ekstam Ljusegren and my examiner Maria Bergström for guidance and tips along the way.
Förkortningar
CR – Kalorirestriktion ER – Energirestriktion
Innehåll
1 Inledning ____________________________________________________________ 5
2 Bakgrund ___________________________________________________________ 5 2.1 Hälsofördelar med kalorirestriktion ___________________________________ 5 2.2 Studier på möss ___________________________________________________ 6 2.3 Skillnader mellan kontinuerlig och intermittent kalorirestriktion ____________ 6 2.4 Fördelar med kalorirestriktion för normalviktiga individer _________________ 7 2.5 Adaptiva responser vid kalorirestriktion _______________________________ 7
3 Begreppsdefinitioner __________________________________________________ 7 3.1 Kontinuerlig kalorirestriktion ________________________________________ 7 3.2 Intermittent kalorirestriktion_________________________________________ 8 3.3 Fasta ___________________________________________________________ 8
4 Syfte _______________________________________________________________ 8
5 Metod ______________________________________________________________ 8 5.1 Förarbete inför litteraturstudien ______________________________________ 8 5.2 Urval av artiklar __________________________________________________ 9 5.3 Kvalitetsbedömning av studierna _____________________________________ 9
6 Resultat ____________________________________________________________ 10 6.1 Effect of intermittent versus continuous energy restriction on weight loss,
maintenance and cardiometabolic risk: A randomized 1-year trial (Sundfør, Svendsen
& Tonstad, 2018) ___________________________________________________ 10 6.2 Intermittent energy restriction improves weight loss efficiency in obese men: the MATADOR study (Byrne, Sainsbury, King, Hills & Wood, 2018) ____________ 11 6.3 Effect of intermittent compared to continuous energy restriction on weight loss and weight maintenance after 12 months in healthy overweight or obese adults (Headland, Clifton & Keogh, 2019) _____________________________________ 12 6.4 Effects of intermittent and continuous calorie restriction on body weight and metabolism over 50 wk: a randomized controlled trial (Schübel et al, 2018) _____ 14 6.5 Sammanfattning av granskade studier ________________________________ 15
7 Diskussion __________________________________________________________ 16 7.1 Olikheter studierna emellan ________________________________________ 16 7.2 Tidsram och typ av intermittent kalorirestriktion ________________________ 17 7.3 Stöttning och drop-out ____________________________________________ 17 7.4 Kaloriintag och makronutrienter ____________________________________ 18 7.5 Svårigheter med kalorirestriktion ____________________________________ 18 7.6 Hur bibehålls en viktminskning? ____________________________________ 19 7.7 Fördelar med intermittent kalorirestriktion ____________________________ 19 7.8 Alla grupper har minskat i vikt ______________________________________ 20 7.9 Bäst med långsam eller snabb viktminskning?__________________________ 21
8 Slutsats ____________________________________________________________ 21 9 Referenser__________________________________________________________ 23 Bilagor _______________________________________________________________ I
Bilaga 1; Vägledande frågor för kvalitetsbedömning av studier _________________ I Bilaga 2; Sammanfattning av resultat i tabellform, tabell 1 ____________________ II
1 Inledning
Enligt WHOs senaste uppdateringar från 2016 är mer än 1,9 miljarder människor över 18 år överviktiga eller feta i världen. Det är nästan en tredubbling de senaste 40 åren.
Även antalet barn och tonåringar som är överviktiga eller feta ökar i snabb takt (World Health Organization, 2020). Enligt de senaste siffrorna från 2018 från Statistiska centralbyrån är 41% av kvinnorna och 56% av männen i åldern 16–84 år i Sverige överviktiga eller feta (Statistiska centralbyrån, 2018). Det orsakar personligt lidande för många av de drabbade och kostar också samhället stora summor varje år. I samma takt som övervikt och fetma ökar runt om i världen ökar också metabola sjukdomar
relaterade till fetma, så som hjärt- och kärlsjukdom, typ 2 diabetes, cancer och neurodegenerativa sjukdomar som Alzheimers (Lettieri-Barbato, Giovannetti, &
Aquilano, 2016). Individer med grav fetma, BMI>40, har en 10 gånger ökad risk att dö i förtid, jämfört med de med normalvikt (Livsmedelsverket, 2020).
Övervikt och fetma beror på den obalans som uppstår när energiintag överskrider energiförbrukning. Ständig tillgång till energität, processad mat och mindre fysisk aktivitet i vardagen har bidragit till denna ökning i kroppsvikt (Trolle Lagerros &
Rössner, 2016). Det har visat sig vara mycket svårt att framgångsrikt behandla övervikt och fetma. Det kräver förändring i beteenden som kostomläggning och ökad fysisk aktivitet. De flesta individer som försökt minska i vikt har återgått till sin ursprungsvikt.
En så liten andel som 1/5 av de som gått ner 10% eller mer av sin ursprungsvikt lyckas bibehålla den i 1 år eller mer (Trolle Lagerros & Rössner, 2016).
Ökningen av BMI på befolkningsnivå gör det viktigt att identifiera effektiva och
hållbara metoder för viktminskning och bibehållande av ny vikt. Personer med övervikt eller fetma rekommenderas minska sin vikt med minst 5%, vilket i forskning har visat sig ha positiva effekter på kroppen (Trolle Lagerros & Rössner, 2016). Det utan förbehåll mest effektiva sättet att minska i vikt är att minska sitt kaloriintag. Den vanligaste formen av kalorirestriktion är kontinuerlig kalorirestriktion (CR) där energin som intas dagligen minskas med mellan 15-60% av det som normalt intas (Varady, 2011). På senare tid har olika typer av intermittenta CR blivit populära både bland forskare och privatpersoner. Intermittent CR innebär att kaloriintaget reduceras vissa dagar, vissa veckor eller att kalorier bara intas under vissa tider på en dag. Att bara begränsa sina kalorier ibland ger större frihet och ökar möjligen sannolikheten att dieten hålls över en längre tid. Både intermittent och kontinuerlig CR är enligt flera studier effektivt för viktnedgång (Headland, Clifton, Carter & Keogh, 2016; Cioffi et al, 2018;
Roman et al, 2019; Seimon et al, 2015).
2 Bakgrund
2.1 Hälsofördelar med kalorirestriktion
Det finns samhällen på jorden där det kulturellt konsumeras få kalorier med högt näringsinnehåll. På ön Okinawa utanför Japan äts en lågkalorikost och här är dödligheten i hjärt- och kärlsjukdom och cancer mycket låg. CR utan undernäring verkar skydda mot utveckling av fetma, hjärt- och kärlsjukdom, högt blodtryck och cancer (Al-Regaiey, 2016).
Överviktiga och feta individer rekommenderas att minska 5-10% av sin kroppsvikt för att minska risken för hjärt- och kärlsjukdom. I studien av Wing et al från 2011 på mer än 5000 överviktiga och feta individer med typ 2 diabetes bekräftades att en sådan viktnedgång efter 1 år starkt associerades med förbättrade värden gällande blodsocker, blodtryck, triglycerider och HDL-kolesterol. Många riskfaktorer förbättrades ytterligare med större viktminskning, 10-15% av kroppsvikten (Wing et al, 2011).
I en stor metastudie från 2016 på feta, överviktiga och enstaka normalviktiga individer fann Lettieri-Barbato et al att CR av olika slag (inklusive kontinuerlig och olika typer av intermittent CR) är ett effektivt sätt att minska den totala fettmassan och det viscerala fettet kring buken. Fett kring de inre organen, speciellt bukfett, leder till kronisk
systemisk inflammation som ofta associeras till andra negativa tillstånd som högt blodtryck, höga blodsockervärden och insulinresistens, som i sin tur leder till högre dödlighet och kortare livslängd (Lettieri-Barbato, Giovannetti & Aquilano, 2016).
Studien visade att CR, och således minskad fettmassa, kan ge signifikanta förbättringar av metabola parametrar som lägre nivå av insulin och bättre insulinkänslighet. Även vissa biomarkörer associerade med inflammation, som CRP och IL-6, förbättrades (Lettieri-Barbato, Giovannetti & Aquilano, 2016).
2.2 Studier på möss
Hos möss har CR visats förlänga livet med upp till 50%. CR har i dessa djurmodeller haft mycket stora effekter på åldersrelaterade sjukdomar som cancer, neurodegenerativa sjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar och typ 2 diabetes (Speakman & Mitchell, 2011).
Forskningsstudier på möss har också visat att intermittent fasta, utförd som
varannandags-fasta, resulterar i sänkta nivåer av blodsocker och insulin och verkar skyddande för neuroner i hjärnan som utsätts för stress. Dessa förändringar sker då utan att det totala kaloriintaget minskar och således sker inte heller någon viktminskning hos mössen. Men mössen utsätts för stötvisa, tillfälliga energiunderskott och detta ger positiva effekter (Anson et al, 2003). Låga nivåer av insulin är i djurstudier associerat med ökad livslängd (Parrella & Longo, 2010).
2.3 Skillnader mellan kontinuerlig och intermittent kalorirestriktion
Forskare misstänker att de positiva effekter av tillfälliga kaloriunderskott som visats i djurstudier (Anson et al, 2003), som lägre nivåer av blodsocker och insulin, även kan förekomma vid intermittent CR hos människa.
De metastudier jag har tittat på, vilka undersöker effekterna av intermittent och kontinuerlig CR, visar att de är likvärdiga när det gäller viktreduktion (Headland, Clifton, Carter & Keogh, 2016; Cioffi et al, 2018; Roman et al, 2019; Harris, McGarty, Hutchison, Ells & Hankey, 2018) och i flera studier uppvisas inte heller någon skillnad mellan intermittent och kontinuerlig CR när det gäller förändringar av metabola
parametrar som nivåer av blodfetter, blodsocker och insulinnivåer (Headland, Clifton, Carter & Keogh, 2016; Schübel et al, 2018). En aktuell metastudie av Cioffi et al från 2018 på 630 överviktiga och feta individer kunde dock uppvisa signifikant lägre nivåer av insulin i gruppen som utövat intermittent CR i form av 5:2, jämfört med individer som utövat kontinuerlig CR. För övrigt kunde ingen skillnad i viktminskning,
blodsocker, blodtryck, blodfetter eller insulinkänslighet uppvisas mellan grupperna (Cioffi et al, 2018). Metastudier är sammanställningar av flera forskningsrapporter som
behandlar liknande problem. Även om någon studies resultat skulle sticka ut kan det sammanlagda resultatet bli att den ena interventionen generellt sett inte är mer
fördelaktig än den andra. I detta arbete vill jag undersöka mer i detalj vad olika studier kommit fram till och hur de olika interventionerna gått till. Kanske finns det också nyare studier som behandlar detta ämne.
2.4 Fördelar med kalorirestriktion för normalviktiga individer
CALERI-studien av Kraus et al från 2019 där friska, normalviktiga eller lätt överviktiga individer genomgick en intervention med 25% CR sträckte sig över 2 år. Individerna minskade sin vikt med i genomsnitt 10%, varav det mesta var fett. CR visade sig också ge signifikanta och bestående minskningar av alla uppmätta riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom, däribland förbättrade kolesterolvärden och blodtryck. Även signifikanta förbättringar av CRP och insulinkänslighet uppvisades (Kraus et al, 2019). Förutom viktnedgång och förbättrade hälsoparametrar kan det finnas ytterligare fördelar med CR även hos normalviktiga. I en studie av Martin et al från 2016 på 220 normalviktiga och lätt överviktiga individer upplevde gruppen med CR signifikant bättre generell hälsa, bättre humör, större sexlust och högre livskvalitet på lång sikt (mer än 2 år) än kontrollgruppen (Martin et al, 2016).
2.5 Adaptiva responser vid kalorirestriktion
Kroppen strävar efter homeostas och när kroppen utsätts för CR svarar den med ett flertal fysiologiska adaptationer som hindrar ytterligare viktminskning och gör det svårt att bibehålla en lägre vikt. Denna homeostas består av flera komplexa reglerande biologiska processer, bland annat förändringar i aptitregleringen och i hur kroppen sparar och använder energi. Detta kan ge ökad aptit, minskad lust att röra på sig, minskad fettförbränning och ökad lagring av fett (Greenway, 2015). Bland annat sänks kroppens ämnesomsättning i vila, REE (resting energy expenditure). Eftersom REE bestäms av kroppsstorlek och kroppskomposition är det givet att den minskar när kroppsvikten minskar men det har uppmärksammats att REE minskar i högre grad än vad som kan tillskrivas viktminskningen (Byrne, Sainsbury, King, Hills & Wood, 2018).
Forskarna bakom studien Intermittent energy restriction improves weight loss efficiency in obese men: the MATADOR study från 2017 tror att intermittent CR, där perioder med energibalans alterneras med CR, kan minska dessa kompensatoriska effekter och på så vis förbättra chanserna till stabil och långvarig viktnedgång (Byrne, Sainsbury, King, Hills & Wood, 2018). I en stor metastudie av Seimon et al från 2015 kunde dock inte några signifikanta skillnader i adaptiva responser mellan kontinuerlig och intermittent CR uppvisas (Seimon et al, 2015). Trots det innebär intermittent CR alltjämt en stötvis påverkan på kroppen vars effekter forskare just nu studerar (Byrne, Sainsbury, King, Hills & Wood, 2018).
3 Begreppsdefinitioner
3.1 Kontinuerlig kalorirestriktion
Kalorirestriktion (CR) definieras som ett minskat kaloriintag, jämfört med det som normalt intas, utan näringsbrist (Al-Regaiey, 2016). Vid CR strävar man efter att
behålla intaget av protein, vitaminer, mineraler och vatten så att undernäring och näringsbrist undviks, samtidigt som kaloriintaget minskar med 15-60%/dag (Varady, 2011). Kontinuerlig CR innebär att kalorierna dagligen reduceras och det vanligaste upplägget verkar vara en kalorireduktion på 25-30%/dag. I vissa av mina granskade studier används istället begreppet energirestriktion (ER). Detta är synonymt med CR som jag tolkar det.
3.2 Intermittent kalorirestriktion
Vid CR reduceras matintaget medvetet med bibehållet högt näringsvärde. Det innebär att individer som ägnar sig åt intermittent CR minskar sitt energiintag under begränsade perioder, exempelvis vissa dagar i veckan eller under vissa veckor. En vanligt
förekommande variant av intermittent CR är 5:2-dieten där mat äts som vanligt (ad libitum-tills man är mätt) 5 dagar/v och kraftigt reduceras 2 dagar/v. Under fastedagarna intas vanligen 400-600 kcal/dag vilket motsvarar ⁓25% av dagsbehovet. En annan variant är ”week on, week off” vilket innebär en reduktion av energiintaget ena veckan och energiintag utan begränsning den andra veckan osv (Headland, Clifton & Keogh, 2019). Vanligtvis 1000-1300 kcal/dag under fasteperioderna. Varannandags-fasta förekommer också, då reduktion av kaloriintaget sker varannan dag.
3.3 Fasta
Fasta innebär också att frivilligt avstå helt eller delvis från mat och eventuellt dryck under en begränsad period. Det kan vara av religiösa skäl, hälsoskäl eller innan en operation då mat behöver undvikas. Fasta görs inte nödvändigtvis för att minska på det totala antalet kalorier. Termen intermittent fasta används numer nästan synonymt med termen intermittent CR (Byrne, Sainsbury, King, Hills & Wood, 2018).
En variant av intermittent fasta som blivit mycket populär på senare år är 16:8. Den innebär att dygnet delas upp så att all mat äts inom ett ätfönster på 8 timmar medan man under de resterande 16 timmarna fastar. Detta innebär i många fall att det totala antalet kalorier minskas men att låta kroppen vila från mat under längre perioder under dygnet kan även utan CR ha hälsofördelar (Moro et al, 2016).
4 Syfte
Syftet med studien är att undersöka om intermittent kalorirestriktion är mer effektiv än kontinuerlig kalorirestriktion när det gäller viktreduktion och bibehållande av ny vikt.
Detta sker genom att granska publicerade studier.
5 Metod
5.1 Förarbete inför litteraturstudien
De första veckorna i januari 2021 låg fokus på att bestämma ämne för examensarbetet. I början av februari 2021 bestämdes att en litteraturstudie skulle utföras och
ämnessökningen förfinades med fokus på långlevnad och hälsofördelar med fasta.
Flertalet olika Review artiklar lästes för att få en överblick av ämnet. Vid en
litteraturstudie sker systematisk, kritisk och metodisk genomgång av artiklar för att få svar på syftet med litteraturstudien. Med hjälp av min handledare och examinator insåg jag i slutet av mars 2021 att min artikelsammanfattning skulle behöva baseras på studier
gjorda på normalviktiga individer och då jag inte fick fram tillräckligt många studier på normalviktiga individer oavsett vilka biomarkörer jag valde att titta på omformades titel, syfte och artikelsök. Denna gång med fokus på intermittent och kontinuerlig kalorirestriktion och effektivitet när det gäller viktreduktion och bibehållande av ny vikt.
5.2 Urval av artiklar
Litteratur söktes i Linnéuniversitetets databas PubMed. Mina inklusionskriterier var att alla artiklarna skulle innehålla sökorden calorie restriction OR energy restriction OR fasting AND weight loss AND maintenance i kombination med kriterierna ”Full text”,
”10 years”, ”Humans”, ”Clinical trial” och “Randomized controlled trial”. De som exkluderades var mer än 10 år gamla, Review artiklar eller metaanalyser eller artiklar som inte var relevanta för min artikelsammanfattning. Detta gav 164 träffar. När sökorden intermittent AND continuous lades till gav det 6 träffar.
Vid artikelsökningarna lästes i första hand artiklarnas rubriker för att bedöma deras relevans för min artikelsammanfattning. Där artiklarna var i linje med det som eftersöktes lästes sedan abstrakten för att få en större förståelse för om artiklarna var relevanta för detta arbete. Studien av Arguin et al ”Short- and long-term effects of continuous versus intermittent restrictive diet approaches on body composition and the metabolic profile in overweight and obese postmenopausal women: a pilot study”
valdes bort då studiepopulationen här var för liten, endast 25 personer. Då kvarstod 5 artiklar som alla var relevanta. Efter ytterligare genomgång framgick det att ”Effects of intermittent compared to continuous energy restriction on short-term weight loss and long-term weight loss maintenance” av Keogh et al saknade material i form av utförliga tabeller där inklusions- och exklusionskriterier beskrevs och resultaten redovisades.
Därför uteslöts den. Då återstod 4 artiklar som alla kom att ingå in min artikelsammanfattning.
5.3 Kvalitetsbedömning av studierna
Willmans bok Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet användes som hjälp vid kvalitetsbedömning av studierna.
Forskningsartiklarna har granskats för att bedöma deras vetenskapliga kvalitet.
Vid randomiserade kontrollerade studier, RCT-studier, där kontrollgrupp och
interventionsgrupp ingår, är risken mindre för systematiska och slumpmässiga fel. De har ofta starkt bevisvärde. Hellre randomiserad än icke-randomiserad och studier med större populationer anses ha större tillförlitlighet än de med små populationer (Willman, 2016, s. 93). För att bedöma kvaliteten på en studie har ett antal frågor fungerat som vägledning. Dessa finns i bilaga 1. Då min uppskattning är att de artiklar som valts är av tillräckligt god kvalitet fortsätter mitt arbete att sammanfatta artiklarna.
6 Resultat
6.1 Effect of intermittent versus continuous energy restriction on weight loss, maintenance and cardiometabolic risk: A randomized 1- year trial (Sundfør, Svendsen & Tonstad, 2018)
Syfte: Det primära syftet med studien var att jämföra storleken i viktreduktion mellan intermittent energirestriktion (ER) och kontinuerlig ER efter 12 månader. Det sekundära syftet var att undersöka skillnad i viktreduktion efter 6 månader och att även undersöka midjeomfång och riskfaktorer associerade med hjärt- och kärlsjukdom efter 6 och 12 månader.
Metod: Denna randomiserade parallellstudie gjordes på 112 kvinnor och män i åldrarna 21-70 år. De led alla av fetma, BMI 30-45, och var även diagnosticerade med bukfetma och minst en ytterligare riskfaktor för metabolt syndrom. De var viktstabila sedan åtminstone 3 månader. Exklusionskriterier var diabetes behandlad med läkemedel, bariatrisk kirurgi, läkemedel för behandling av fetma, psykisk sjukdom, ätstörning, drog- eller alkoholmissbruk. Studien genomfördes 2015-2017 på Universitetssjukhuset i Oslo, Norge och datan analyserades med hjälp av IBM SPSS Statistics for Windows version 21. Signifikansnivån som användes var p<0,05.
54 av deltagarna randomiserades till en grupp med intermittent ER (5:2) med två fastedagar/vecka och 58 till en grupp med kontinuerlig ER (CON) fördelat jämnt över veckorna. Deltagarna i 5:2-gruppen uppmanades inta 400/600 kcal/dag (kvinnor/män) två dagar varje vecka och att äta som vanligt (ad libitum) de resterande dagarna.
Deltagarna i CON-gruppen uppmanades minska sitt kaloriintag jämnt över veckan, motsvarande kalorirestriktionen i den intermittenta gruppen. Interventionen pågick under 6 månader för båda grupperna. Alla deltagare fick individuella matscheman, individuell rådgivning av dietist vid 10 tillfällen och uppmanades följa
Medelhavsdieten; 30–35% fett, 20% protein och 45–50% kolhydrater. Deltagarna i 5:2- gruppen uppmanades under fastedagarna att äta mer protein, ca 50 g/dag och de fick välja om de intog alla kalorierna vid en måltid eller delade upp dem på flera under dagen. Deltagarna uppmanades väga sig varje vecka och föra matdagbok åtminstone en av veckorna under bibehållandefasen, den 6 månader långa perioden efter
interventionen.
Alla deltagare fick också rådgivning kring beteendeförändringar vid 10 tillfällen för att maximera chanserna till viktnedgång och bibehållande av ny vikt. Här ingick bland annat rådgivning kring att planera måltider och fysisk aktivitet samt hur hunger och sug bör hanteras för att minska risken för överätning. De första 6 månaderna skedde
regelbundet uppföljningsbesök; varannan vecka under studiens början och mer glest efter hand, totalt 10 besök. Inga uppföljningsbesök skedde de sista 6 månaderna och efter 12 månader skedde det sista uppföljningsbesöket. Om deltagarna önskade det under bibehållandefasen kunde kontakt ske på telefon eller mail vid ett eller två tillfällen. Deltagarna uppmanades att inte förändra sin fysiska aktivitet under studiens gång. På grund av studiens design var inte möjligt att blinda deltagarna och
studiepersonalen för de olika interventionsgrupperna.
Resultat: Efter 6 månaders intervention hade deltagarna liknande viktnedgång; 5:2- gruppen: -9.1±5,0 kg jämfört med CON-gruppen: -9.4±5,3 kg; p=0,9, ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Även efter 12 månader hade deltagarna i de två grupperna
liknande viktnedgång; 5:2-gruppen: -8.0±6,5 kg jämfört med CON-gruppen: -9.0±7,1 kg; p=0.6, ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Det betyder att deltagarna i genomsnitt hade minskat 7% (5:2) respektive 8% (CON) av sin kroppsvikt efter 12 månader (Tabell 1 i bilaga 2).
Deltagarna lyckades bibehålla sin nya vikt mellan 6 och 12 månader med bara minimal viktuppgång; 5:2-gruppen: +1,1±3,8 kg (12%) jämfört med CON-gruppen: +0.4±4,0 kg (4%); p= 0.6. Inte heller här någon signifikant skillnad mellan grupperna. Drop-outen i studien var mycket låg; CON-gruppen: 5% och 5:2-gruppen: 7% (Tabell 1 i bilaga 2).
6.2 Intermittent energy restriction improves weight loss efficiency in obese men: the MATADOR study (Byrne, Sainsbury, King, Hills &
Wood, 2017)
Syfte: Syftet med MATADOR-studien (Minimising Adaptive Thermogenesis And Deactivating Obesity Rebound), en randomiserad parallellstudie, var att undersöka om intermittent ER, i form av ”week on, week off” två veckor i taget, var mer effektiv än kontinuerlig ER när det gällde viktminskning och bibehållande av ny vikt. Studien ville också undersöka om de kompensatoriska metabola effekterna associerade med ER skiljer sig åt mellan grupperna.
Metod: Studien gjordes i samarbete med Queensland University of Technology, Brisbane, Australien, på stillasittande män i åldrarna 25-54 år som led av fetma.
Inklusionskriterier för studien var friska individer som varit viktstabila de senaste 6 månaderna. De var relativt stillasittande: <60 minuter fysisk aktivitet/vecka (måttlig eller hög intensitet). Exklusionskriterier var bland annat rökare, individer med sjukdomar eller som tog mediciner som kunde påverka vikt, hjärta, lungor, aptit, sköldkörteln mm. På grund av studiens design var det inte möjligt att blinda deltagare och studiepersonal för de olika interventionsgrupperna, men skillnader mellan de två olika interventionerna diskuterades inte med deltagarna. All data analyserades med hjälp av STATA statistical software package Version 14.2. Signifikansnivån som användes var p<0,05.
Männen delades in i en av två grupper. Alla deltagare genomgick först en 4 veckors viktstabiliserande fas för att bedöma energibehov och behov av makronutrienter. Av 51 män slutförde 47 män denna fas och fick gå vidare med interventionen. I den ena gruppen utövades sedan kontinuerlig ER (CON) i 16 veckor. I den andra utövades 16 veckors intermittent ER (On-Off) som 8×2-veckors block med ER som alternerades med 7×2-veckors block med energibalans, totalt 30 veckor. Båda grupperna hade därefter en period på 8 veckor med energibalans. Den totala studielängden blev därför för CON-gruppen 28 veckor och för On-Off-gruppen 42 veckor. Under dessa veckor mättes vikten regelbundet på laboratoriet, i genomsnitt var 4e vecka, totalt vid 9 tillfällen. Det gjordes även en slutlig avstämning 6 månader efter interventionens slut, under vilken deltagarna inte haft någon kontakt med kliniken. Det är för mig oklart om deltagarna blev uppmanade att fortsätta med dieten under denna tid, författarna refererar till denna tid som en ”free-living” period.
Deltagarna ordinerades individuella dieter under alla faser. De försågs med en elektronisk våg för att själva kunna ta sin vikt, dagligen under energibalansfasen och åtminstone en gång/vecka under faserna med ER. Om en deltagares vikt förändrades
upp eller ned i tre dagar i rad under energibalansfasen fick de information kring hur de skulle justera energiintag för att hålla vikten stabil. Under studiens gång fick deltagarnas energibehov justeras ned på grund av det minskade energibehovet i vila (REE, resting energy expenditure). Deltagarna fick alla huvudmål och två mellanmål/dag
hemlevererat under alla interventionsfaser av studien; 28 veckor för CON-gruppen och 42 veckor för On-Off-gruppen. Under både ER och energibalans åt deltagarna en diet bestående av 25–30% fett, 15–20% protein och 50–60% kolhydrater. Under faserna med ER motsvarade det dagliga kaloriintaget i genomsnitt 67% av energibalansbehovet i båda grupperna, alltså en minskning med ⁓33% i båda grupper. Deltagarna ombads att dagligen föra matdagbok under alla de 28 respektive 42 veckorna.
Resultat: Författarna har i MATADOR-studiens tabell angett viktminskningarna räknat från ”end of baseline to Week 16 of Energy Restriction”. Hos de 36 deltagare (On- Off=17, CON=19) som fullföljde interventionen per protocol var viktminskningen efter 16 veckors ER signifikant större i On-Off-gruppen jämfört med CON-gruppen. On-Off- gruppen: -14,1±5,6 kg jämfört med CON-gruppen: -9,2±3,7 kg, med p=0,004 (Tabell 1). Enligt definitionen per protocol inkluderades de deltagare som fullföljt ER utan viktökning till och med den 16e veckan med ER. Viktminskningen i On-Off-gruppen var signifikant större under alla perioder som analyserades.
Det antal deltagare vars uppgifter fanns tillgängliga att analysera vid uppföljningen 6 månader efter interventionens slut var något färre; On-Off=15 och CON=13. Hos dessa 28 deltagare som fullföljt interventionen per protocol och var tillgängliga för
uppföljningen 6 månader senare var viktminskningen efter 16 veckor ER också signifikant större i On-Off-gruppen jämfört med CON-gruppen; -13,9±5,5 kg jämfört med CON-gruppen: -7,7±3,1 kg; p=0,001 (Tabell 1 i bilaga 2).
Den totala viktminskningen från ”end of baseline” till den sista uppföljningen 6 månader senare bland dessa var fortfarande signifikant större hos deltagarna i On-Off- gruppen: -11,1±7,4 kg jämfört med CON-gruppen: -3,0±4,4 kg; p= 0,001 (dessa uppgifter finns i MATADOR-studiens text, men redovisas inte i någon tabell). Det betyder att dessa deltagare i genomsnitt hade minskat 10% (On-Off) respektive 3%
(CON) av sin kroppsvikt 6 månader efter avslutad intervention. Båda grupperna hade dock ökat i vikt under den 6 månader långa ”free-living”-fasen; On-Off-gruppen i genomsnitt: +3,5 kg (25%) jämfört med CON-gruppen: +5,9 kg (77%); p=0,24; ingen signifikant skillnad mellan grupperna när det gäller bibehållande av vikt (Tabell 1 i bilaga 2). Dessa uppgifter är också från MATADOR-studiens text och redovisas inte heller i någon tabell. Detta innebär enligt författarna att CON-gruppens vikt 6 månader efter interventionens slut inte skiljer sig signifikant från vikten de hade vid början av studien, ”end of baseline”.
Drop-outen efter hela interventionen (28 resp 42 veckor) var i storleksordningen av vad som förväntas; i CON-gruppen: 24% och i On-Off-gruppen: 36% (Tabell 1 i bilaga 2).
6.3 Effect of intermittent compared to continuous energy restriction
on weight loss and weight maintenance after 12 months in healthy
overweight or obese adults (Headland, Clifton & Keogh, 2019)
Syfte: Syftet med denna studie var att jämföra effekterna av kontinuerlig ER (CON) med två sorters intermittent ER på viktnedgång, kroppskomposition, blodfetter och blodsocker efter 12 månader.
Metod: Denna randomiserade parallellstudie utfördes år 2014-2016 i Adelaide på University of South Australia, Australien. Studien pågick under 12 månader och gjordes på 332 friska kvinnor och män, i åldrarna 18-72 år, alla med övervikt eller fetma. Den största delen var kvinnor (83%) i medelåldern med fetma. Inklusionskriterier var friska individer som varit viktstabila de senaste 6 månaderna. Exklusionskriterier var
bariatrisk kirurgi, graviditet och amning eller ovilja att förändra sina vanor. All data analyserades med hjälp av IBM SPSS Statistics for Windows version 22. Den använda signifikansnivån var p<0,05.
Deltagarna randomiserades till en av tre grupper. I den första gruppen utövades
kontinuerlig ER (CON) och här intogs 1000/1200 kcal/dag (kvinnor/män). I den andra gruppen utövades ”week-on, week-off” ER (On-Off) där deltagarna alternerade mellan att ena veckan inta samma antal kalorier som i CON-gruppen (1000/1200 kcal/dag) och den andra veckan att äta som vanligt, ad libitum. I den tredje gruppen utövades 5:2, där deltagarna under två dagar i veckan kraftigt minskade sitt kaloriintag till 500/600 kcal/dag (kvinnor/män) och de andra dagarna åt som vanligt, ad libitum. Detta resulterade i ett energiunderskott på ⁓30% över tid i alla grupperna. Den
rekommenderade dieten för alla grupper var ⁓22% fett, ⁓33% protein och ⁓42%
kolhydrater (varav ⁓4% fibrer).
Deltagarna fick rådgivning från dietist vid ett tillfälle vid studiens början. Deltagarna i CON-gruppen och 5:2-gruppen besökte laboratoriet fyra gånger de första åtta veckorna och On-Off-gruppen fyra gånger de första 16 veckorna. Efter det besökte grupperna laboratoriet i genomsnitt var tredje månad fram till avstämningen månad 12; totalt 8 besök för alla grupper. Deltagarna ombads fortsätta med sina respektive dieter fram till uppföljningen månad 12. Deltagarna råddes att öka sin fysiska aktivitet till 10,000 steg/dag och alla deltagare fick pedometrar. Två dagar i veckan uppmanades deltagarna att föra matdagbok. Vid uppföljningen månad 12 fick alla deltagare som fullföljt en värdecheck på $50. Detta var inget de kände till i förväg.
Resultat: Alla grupper gick signifikant ned i vikt. Efter 8 respektive 16 veckor var den genomsnittliga viktminskningen i CON-gruppen: -6,2±3,2 kg, i On-Off-gruppen: - 6,0±3,1 kg och i 5:2-gruppen: -5,1±2,7 kg; p=0,24. Efter 12 månader var den genomsnittliga viktminskningen i CON-gruppen: -6,6±6,1 kg, i On-Off-gruppen: - 5,1±5,4 kg och i 5:2-gruppen: -5,0±4,9 kg. Inga signifikanta skillnader mellan
grupperna; p=0,2. Det innebar att CON-gruppen i genomsnitt hade minskat ytterligare - 0,4 kg (-6%), medan On-Off-gruppen i genomsnitt hade ökat +0,9 kg (+15%) och 5:2- gruppen hade ökat +0,1 kg (2%) vid månad 12 jämfört med vecka 8. Viktminskning och bibehållande av vikt skiljde sig inte signifikant åt mellan de tre grupperna (Tabell 1 i bilaga 2).
Alla grupper gick ned mest i början av interventionen med störst viktnedgång vecka 28 (CON och On-Off) respektive vecka 40 (5:2). Efter det gick alla grupper upp i vikt igen.
I genomsnitt hade deltagarna minskat 7% (CON) respektive 6% (On-Off och 5:2) av sin kroppsvikt efter 12 månader. Endast 44% av deltagarna fullföljde studien (146 av 332).
Andelen drop-out var ungefär lika stor i alla grupper; 49% i CON-gruppen, 60% i On- Off gruppen och 58% i 5:2 gruppen; p=0,4 (Tabell 1 i bilaga 2).
6.4 Effects of intermittent and continuous calorie restriction on body weight and metabolism over 50 wk: a randomized controlled trial (Schübel et al, 2018)
Syfte: Det primära syftet med studien var att undersöka om intermittent CR, utförd som 5:2, har större positiv påverkan på cirkulerande metabola biomarkörer och genuttryck i fettväv, jämfört med kontinuerlig CR och en kontrollgrupp efter 12 veckor. Det
sekundära syftet var att undersöka skillnaderna mellan 5:2 och kontinuerlig CR på förändringar i kroppsvikt, kroppskomposition och metabola parametrar i 50 veckor.
Syftet var också att undersöka deltagarnas förmåga att hålla kvar vid de ordinerade dieterna under dessa 50 veckor.
Metod: The HELENA Trial (Healthy nutrition and energy restriction as cancer
prevention strategies) är en RCT-studie som utfördes 2015-2017 på the German Cancer Research Center i Heidelberg, Tyskland. Exkluderande kriterier var diabetes, cancer, ätstörningar, njursjukdom, gravida, ammande, rökare med flera. På grund av studiens design, en interventionsstudie, var det inte möjligt att blinda deltagarna och hela studiens personal. Däremot var studiepersonalen som arbetade med databearbetning blindade. All data analyserades med hjälp av SAS syntax version 9.4 (SAS Institute) och signifikansnivån var p<0,05.
150 män och kvinnor med övervikt eller fetma i åldrarna 35-65 år randomiserades till en av tre grupper (1:1:1). I den första gruppen utövades intermittent CR enligt 5:2; fem dagar/vecka åts utan CR och två dagar/vecka reducerades energiintaget med 75%. Detta innebar ett energiunderskott på ⁓20%/vecka. I den andra gruppen utövades kontinuerlig CR (CON) motsvarande ett kontinuerligt kaloriunderskott på ⁓20%/vecka. Den tredje gruppen var en kontrollgrupp som inte uppmanades att reducera sitt kaloriintag. De tre grupperna medverkade i en 12 veckors interventionsfas och efter det en 12 veckors bibehållandefas. Vecka 50, efter ytterligare 26 veckor skedde slutuppföljningen.
Deltagarna i alla tre grupper rekommenderades att följa riktlinjerna från German Nutrition Society for a healthy and balanced diet som förespråkar 28-31% fett, 16-17%
protein och 52-53% kolhydrater (Oberritter, Schäbethal, von Ruesten & Boeing, 2013).
Deltagarna försågs inte med några måltider under studiens gång men deltagarna i 5:2- gruppen och CON-gruppen fick individuella måltidsplaner.
Deltagarna i 5:2-gruppen och CON-gruppen fick utförlig rådgivning av dietist vid studiens början och efter 2 veckor. Efter det gjordes motiverande telefonsamtal av dietisten varannan vecka. Uppföljningsmätningar och rådgivning av dietisten gjordes på laboratoriet vecka 12. Efter detta gjordes ingen ytterligare uppföljning av dietisten.
Vecka 24 mättes deltagarna återigen på laboratoriet och den slutgiltiga uppföljningen gjordes vecka 50. Kontrollgruppen fick endast generella råd kring hälsosamma
matvanor och alla tre grupperna uppmanades att bibehålla sin befintliga nivå av fysisk aktivitet under hela studien. Ekonomisk ersättning utdelades efter kontrollerna vecka 12 (260€) och vecka 50 (140€).
Resultat: Data har i artikeln beräknats som loge relativ viktskillnad
(medelvärde±standardavvikelse) i % men det räknas om till kg då det lättare kan jämföras med de andra studierna.
Efter 12 veckor hade båda interventionsgrupperna minskat signifikant i vikt jämfört med kontrollgruppen; p<0,001. 5:2-gruppen hade i genomsnitt minskat mest i vikt: -6,2 kg (-7,1%±0,7%), CON-gruppen: -5,2 kg (-5,2%±0,6%) och kontroll-gruppen -2,4 kg (- 3,3%±0,6%). Ingen signifikant skillnad mellan 5:2-gruppen och CON-gruppen
uppvisades; p=0,053 men det ligger nära gränsen p=0,05, då 5:2-gruppen har gått ned något mer. Viktskillnad efter 50 veckor jämfört med studiens början var i 5:2-gruppen: - 4,4 kg (-5,2%±1,2%) och i CON-gruppen: -4,6 kg (-4,9%±1,1%). Det gav ingen
statistisk skillnad mellan grupperna; p=0,89. Kontrollgruppen hade också minskat i vikt vecka 50 jämfört med studiens början; -0,9 kg (-1,7%±0,8%). Den genomsnittliga viktminskningen bibehölls i alla grupperna till vecka 24, vartefter en lätt viktuppgång noterades mellan vecka 24 och vecka 50, speciellt i 5:2 och kontrollgruppen (inte signifikant). Alla grupper hade ökat i vikt vecka 50 jämfört med vecka 12; 5:2-gruppen:
+1,8 kg (+29%), CON-gruppen: +0,6 kg (+12%) och kontroll-gruppen: +1,5 kg (+63%) (Tabell 1 i bilaga 2).
Genom att jämföra deltagarnas matjournaler från början av studien med journaler från vecka 12 utvärderades hur väl deltagarna hållit fast vid sina respektive dieter. 5:2- gruppen rapporterade en loge relativ minskning av energiintaget på -34,7%, CON- gruppen -25,4% och -9,8% i kontrollgruppen. Deltagarna i 5:2-gruppen följde
instruktionerna bäst i början, mellan vecka 2 och 7 då majoriteten av alla, 81,6%, hade två lågkalori-dagar/vecka. Jämfört med bara 32,6% av deltagarna vecka 24 och 21,4%
av deltagarna vecka 50. Drop-outen var låg efter studietiden på 50 veckor; CON- gruppen: 16%, 5:2-gruppen: 8% och kontrollgruppen: 4% (Tabell 1 i bilaga 2).
6.5 Sammanfattning av granskade studier
Sammanfattningsvis är intermittent CR inte mer effektiv än kontinuerlig CR när det gäller viktreduktion. I endast en av de granskade studierna, MATADOR-studien (studie 2), uppvisade den intermittenta gruppen signifikant bättre resultat gällande
viktminskning, både efter interventionen på 12 veckor och vid uppföljningen 6 månader senare. HELENA-studien (studie 4) uppvisade förvisso ingen signifikant skillnad mellan sina grupper efter 12 veckor men p= 0,053, alltså mycket nära den gräns som räknas som signifikant, och här hade 5:2-gruppen gått ned mer i vikt än CON-gruppen.
Efter 50 veckor var skillnaden mindre och inte nära signifikant.
När det gäller bibehållandet av viktminskning har alla grupper gått upp i vikt igen vid den sista uppföljningen efter ⁓12 månader, förutom CON-gruppen i studie 3 som gått ned marginellt. Ingen av studierna visar signifikanta skillnader i viktuppgång mellan sina respektive grupper. Det verkar inte finnas något mönster gällande bibehållande av vikt mellan intermittent och kontinuerlig CR, då intermittent i vissa fall var mer effektiv än kontinuerlig och vice versa. I bilaga 2 sammanfattas resultatet i tabellform.
7 Diskussion
Syftet med examensarbetet var att undersöka om intermittent CR var mer effektiv än kontinuerlig CR när det gäller viktreduktion och bibehållandet av ny vikt. Fyra kliniska studier granskades där dessa två jämförts. Studierna som granskats är aktuella; alla är gjorda mellan 2017-2019. Två av studierna är gjorda i Australien, en i Tyskland och en i Norge.
Alla studier använder sig i sina analyser av ”intention-to-treat” principen som innebär att alla värden som finns tillgängliga vid en viss tidpunkt tas med i beräkningarna, även om dessa deltagare inte följt interventionen enligt instruktion eller senare hoppat av studien. Att utesluta deltagarna skulle kunna orsaka ett systematiskt fel, bias, och resultatet skulle kunna överskattas (SBU, 2017). Dessa resultat blir ofta något mer konservativa än de resultat som fås när ”per protocol”-analys används. ”Per protocol”
innebär att endast de deltagare som genomfört interventionen enligt instruktion tas med i analysen (SBU, 2017). MATADOR-studien (studie 2) använder sig av ”intention-to- treat” principen men redovisar även ”per protocol” värden.
7.1 Olikheter studierna emellan
Deltagarantalet i MATADOR-studien (studie 2) var relativt litet, bara 36 individer som fullföljt studien. I de tre andra var antalet som fullföljt mellan 105-146. I studier med låga deltagarantal kan det bland annat vara svårt att påvisa signifikanta resultat, alltså att en skillnad som finns inte kan uppvisas (SBU, 2017). I alla granskade studier hade deltagarna BMI-medelvärden mellan 31,1-35,3 kg/m2. En av studierna undersökte endast män, en övervägande kvinnor och i de två resterande var kvinnor och män jämnt fördelade. Alla studier, utom en, var på friska vuxna. I studie 1 hade deltagarna
bukfetma och ytterligare minst en riskfaktor för metabolt syndrom. Det är givetvis viktigt med studier som stödjer att dessa högriskindivider på ett effektivt och säkert sätt kan utöva intermittent CR. Det är tänkbart att deltagarna i studie 1, som redan hade en diagnos och var omhändertagna av sjukvården, var mer motiverade och att de stöttades mer än vad gemene man skulle ha gjorts.
Medelåldern på deltagarna var i den yngsta gruppen 39,3 år medan det i den äldsta var 50,7 år. Det är värt att notera att den lägsta medelåldern hittas i MATADOR-studien (studie 2), den enda studien som uppvisade signifikanta skillnader mellan intermittent och kontinuerlig CR, där den intermittenta CR var mer effektiv för viktminskning. Detta resultat skiljer sig från alla de andra metastudier på ämnet som jag tittat på. Det är också den enda studie där 100% av alla deltagare är män. Möjligen är yngre mäns kroppar mer responsiva till förändringar i kosthållning.
Författarna av MATADOR-studien (studie 2) menar att detta diet-upplägg skiljer sig markant från annan intermittent fasta. I denna studie kontrollerades energiintaget strängt även under energibalansperioderna. Det gjorde att viktförändringen hos den
intermittenta gruppens deltagare under dessa perioder i genomsnitt var 0,0±0,3 kg. Det är av denna anledning oklart om liknande resultat skulle kunna replikeras utanför studiemiljön. I övriga intermittenta fasteregimer, menar författarna, kontrolleras energiintaget under fastan men inte under de övriga perioderna. Det är vanligt att individer som fastar/använder sig av CR vissa dagar överäter som kompensation övriga dagar. Det kan då leda till energibalans på lång sikt och således inte till viktminskning alls (Byrne, Sainsbury, King, Hills & Wood, 2018).
7.2 Tidsram och typ av intermittent kalorirestriktion
Studierna hade alla olika tidsram för interventionerna. Studie 1 var den enda av de granskade studierna som hade en 6 månader lång viktminskningsfas. MATADOR- studiens (studie 2) On-Off-grupp hade en interventionsfas på 30 veckor men bara 16 av dessa innebar energirestriktion. De andra studiernas viktminskningsfaser var mellan 8, 12 och 16 veckor. De med längst viktminskningsfaser har också presterat bäst gällande viktminskning. Det tar tid att ändra vanor så en lång interventionsfas med stöttning är fördelaktigt. Uppföljningarna i studie 1, 3 och 4 skedde efter 12 månader. Deltagarna i MATADOR-studiens (studie 2) CON-grupp följdes upp 6 månader efter vecka 28 (4+16+8) och deltagarna i On-Off-gruppen följdes upp 6 månader efter vecka 42 (4+30+8); (viktstabiliseringsfas + viktreduktionsfas + balansfas).
Studierna använde sig av olika typer av intermittent CR. I tre av studierna undersöktes 5:2, i en av studierna ”week on, week off” och i en undersöktes ”2 weeks on, 2 weeks off”. Det faktum att de granskade studierna undersöker olika typer av intermittent CR, över olika tid och som innehåller olika mängd kalorier är en svaghet med
litteraturstudien då det gör jämförelser dem emellan svåra. Men det kan belysa och förklara vikten av rådgivning/stöttning och vikten av att ha en lång interventionsperiod för bästa resultat.
7.3 Stöttning och drop-out
Studierna skiljer sig i hur mycket stöd deltagarna fått genom interventionen. Mer stöd, information och uppföljningar torde ge bättre resultat och färre drop-outs. I
MATADOR-studien (studie 2), som uppvisade signifikanta skillnader mellan
grupperna, tillhandahölls alla huvudmål och två mellanmål/dag till deltagarna under alla interventionsfaser. Deltagarna fick också individuella matscheman. Deltagarna ombads att dagligen föra matdagbok under alla de 24 (CON) respektive 42 (On-Off)
interventionsveckorna. Det gör studien starkt kontrollerad och studieledarna har mycket god kontroll över kaloriintag och vikt interventionen igenom.
Deltagarna i studie 1 får också mycket stöd under den långa interventionsfasen (6 mån) i form av individuell rådgivning av dietist och beteendeterapi vid de 10
uppföljningsbesöken på kliniken. Allt för att underlätta viktminskning och bibehållande av ny vikt. Viktminskningen har skett i en långsammare takt men de har å andra sidan inte gått upp nämnvärt i vikt vid slutvägningen månad 12. Det är också i studie 1 som deltagarna i båda grupper har gått ned näst mest i vikt efter 12 månader; CON-gruppen:
-9,0 kg (8%) och 5:2-gruppen: -8,0 kg (7%). On-Off-gruppen i MATADOR-studien (studie 2) har gått ned allra mest; −11,1 kg (10%).
Mycket höga drop-out antal kunde noteras i studie 3 där mellan 49-60% av alla
deltagare valde att avsluta interventionen innan slutdatum. De flesta kom helt enkelt inte på uppföljningsbesöken. Dessa individer hade rekryterats med hjälp av flygblad på offentliga platser samt via reklam på radio och sociala medier. Ett högt bortfall påverkar trovärdigheten av resultatet (Willman, 2016, s. 102), men eftersom resultatet är i linje med mina andra studier har jag valt att behålla studien i mitt arbete. Studie 3 har ett bra viktminskningsresultat, vilket delvis kanske kan förklaras av att de mindre motiverade deltagarna hoppade av.
I studie 3 fick deltagarna rådgivning av dietist vid endast ett tillfälle vid studiens början.
I studie 1 och HELENA-studien (studie 4) är drop-outen som lägst, mellan 4-16%, och här har deltagarna fått personlig rådgivning av dietist flertalet gånger, samtal kring beteendeförändringar (studie 1) och regelbundna motiverande telefonsamtal i början av studien (HELENA-studien, studie 4). I HELENA-studien (studie 4) fick deltagarna också ekonomisk ersättning vecka 12 och vecka 50, vilket kan ha bidragit till den låga drop-outen.
I studier som jämför intermittent och kontinuerlig CR som varar mellan 6-12 månader är drop-outen vanligtvis strax över 20% (Sundfør, Svendsen & Tonstad, 2018).
Rådgivning av dietist och beteendeterapi verkar vara viktigt för att deltagarna skall orka hålla fast vid sina dieter och inte lämna gruppen. När den typen av stöttning inte erbjuds är det lätt att hoppa av eller tappa motivationen och öka i vikt igen. I en metastudie från Headland et al från 2016 uppvisades en liknande andel drop-out i de grupper som använt sig av intermittent respektive kontinuerlig CR. Det kan tyda på att det är varken lättare eller svårare att på lång sikt hålla kvar vid intermittent CR (Headland, Clifton, Carter, & Keogh, 2016). Det framkommer i HELENA-studien från Schübel et al från 2018 att antalet fastedagar i 5:2 dieten minskar ju längre tiden går, deltagarna blir sämre på att följa dietens upplägg. När viktnedgången väl åstadkommits kan 6:1 vara en överkomlig metod föreslår författarna, då CR endast infaller en dag/vecka (Schübel et al, 2018).
7.4 Kaloriintag och makronutrienter
Studie 3 rekommenderade mer protein och mindre fett än vad som rekommenderades i de övriga studierna och än vad som även rekommenderas av de Nordiska
näringsrekommendationerna, NNR 2012 (Livsmedelsverket, 2020). Detta verkar inte ha gett bättre effekt på viktminskningsresultatet jämfört med andra studiernas. HELENA- studien (studie 4) rekommenderade sina deltagare att minska sitt kaloriinnehåll med
⁓20%. Det är den minsta rekommenderade kalorireduktionen av alla undersökta studier.
Matdagböcker visade i efterhand att deltagarna faktiskt minskade sina kalorier betydligt mer mellan vecka 0 och 12; 5:2-gruppen: -34,7%, CON-gruppen: -25,4% och
kontrollgruppen: -9,8%. Det kan förklara varför 5:2-gruppen minskade mest i vikt de första 12 veckorna i studien, snudd på signifikant. Den högsta rekommenderade kalorireduktionen gavs i METADOR-studien (studie 2); ⁓33%. Detta ledde också till goda viktminskningsresultat.
Studier på människa är betydligt mer komplext än på försöksdjur. Det är svårt att kontrollera individers matintag, hur väl de följer dieten och övriga direktiv. I HELENA- studien (studie 4) exempelvis hade även kontrollgruppen minskat i vikt (-0,9 kg, 1,7%) efter 50 veckor. Dessa deltagare hade fått generella råd om hälsosamma matvanor men blivit instruerade, likt övriga deltagare, att behålla sin fysiska aktivitet på en konstant nivå och att inte minska sitt kaloriintag. Detta visar att beteenden ofta ändras när individer vet att de övervakas, den så kallade Hawthorne-effekten.
7.5 Svårigheter med kalorirestriktion
Metastudien av Kahathuduwa et al från 2017 undersöker hur kalorirestriktion påverkar suget efter mat (food cravings) hos överviktiga. Resultatet av denna analys visar att CR
generellt i mer än 12 veckor associeras med en minskning av generellt matsug, sötsug, sug efter fet mat och snabbmat jämfört med upplevt matsug innan interventionen. Dessa fynd tyder enligt författarna på att sug efter viss mat inte är ett tecken på näringsbrist utan snarare en utvecklad vana, så kallad klassisk betingning, som kan tränas bort när den typen av mat exkluderas (Kahathuduwa, Binks, Martin & Dawson, 2017). I en stor metastudie av Seimon et al från 2015 uppvisades en tendens till mindre sug efter mat hos de som utövade intermittent CR jämfört med de som utförde kontinuerlig CR (Seimon et al, 2015).
Starka hungerkänslor kan göra det svårt att långsiktigt hålla fast vid en diet. I studien av Sundfør et al från 2018 upplevde deltagarna i den intermittenta gruppen signifikant större hungerkänslor än i den kontinuerliga gruppen. Individer som begränsar sitt kaloriintag upplever inte sällan negativa effekter som ökad hunger, minskad sexlust och en känsla av frusenhet som beror på nedsatt kroppstemperatur (Speakman & Mitchell, 2011). Hos en del individer kan även viljan att vara aktiv minska och några upplever trötthet och lätt huvudvärk (Sundfør, Svendsen & Tonstad, 2018).
7.6 Hur bibehålls en viktminskning?
Flera olika faktorer har identifierats som viktiga för att kunna bibehålla en
viktminskning på lång sikt. Några har med beteenden att göra; att exempelvis väga sig regelbundet och att vara fysisk aktiv är positivt. Några komponenter är mentala; att känna sig nöjd med sin viktnedgång och tron att man klarar att tappa i vikt utan professionell hjälp är positivt. Individer med vissa personlighetsdrag klarar sig bättre;
de som tycker om kontinuitet och är tålmodiga. Det är fördelaktigt att under lång tid efter viktminskningens slut få rådgivning och stöttning. Det kan vara av exempelvis en livsstilscoach utbildad på hälsa (Montesi et al, 2016). Det viktigaste för att bibehålla en viktnedgång är troligtvis att ha en långsiktig och realistisk plan som fungerar i
vardagen. Det krävs planering och motivation för att bibehålla resultaten. Individer kan behöva få hjälp att lära sig planera måltider, komma igång med och planera in tid för fysisk aktivitet samt lära sig att skilja mellan hunger och sug efter mat. Det är också viktigt att känna sig nöjd med sin prestation och inte nedslås av motgångar (Montesi et al, 2016).
I en metaanalys av Dombrowski et al från 2014 på individer med fetma undersöktes hur deltagarna klarade att bibehålla viktnedgång. Resultaten visade att en kombination av utförliga beteendeförändringar gällande kost och fysisk aktivitet ger små men
signifikativa skillnader i effektivitet för att bibehålla viktminskning hos feta individer i upp till 24 månader (Dombrowski, Knittle, Avenell, Araújo-Soares & Sniehotta, 2014).
7.7 Fördelar med intermittent kalorirestriktion
Att begränsa energiintaget bara vissa dagar eller veckor ger en större flexibilitet i vardagen och är därför möjligen lättare att följa i längden än kontinuerlig CR. Det kan också finnas psykologiska fördelar med intermittent CR; idag håller jag igen, men imorgon får jag äta vad jag vill. Det är en fördel att själv kunna välja hur och när kalorierna intas och att inte helt behöva utesluta vissa livsmedel. Det finns studier som tyder på att varannandags-fasta är lättare att hålla fast vid än daglig CR (Hussin et al, 2013) medan andra studier tyder på att drop-outen är större i grupper som
varannandags-fastar (Trepanowski et al, 2017), i alla fall när fastedagarna bara innehållet ett mål mat/dag.
Trots positiva resultat i djurmodeller som tyder på att intermittent CR har större positiva effekter på metabola parametrar än kontinuerlig CR är det ont om studier på människa som visar detta. I studien av Schübel et al från 2018 testades 82 olika gener i fettväv som anses koppla fetma till kroniska sjukdomar. Här kunde inte några signifikanta skillnader påvisas mellan intermittent och kontinuerlig CR på cirkulerande metabola biomarkörer (Schübel et al, 2018).
7.8 Alla grupper har minskat i vikt
Alla grupper i de fyra granskade studierna har minskat i vikt men alla har också ökat i vikt igen. Studie 3 ser vid första anblick ut att ha presterat mycket bra eftersom deltagarna i dessa grupper bara ökat marginellt i vikt eller till och med gått ned mer i vikt månad 12 jämfört med mätningen vecka 8 (CON och 5:2) respektive 16 (On-Off).
En något annorlunda bild av resultaten från studie 3 framträder när det uppmärksammas att deltagarna nådde maximal viktminskning vecka 28 (CON och On-Off) respektive vecka 40 (5:2), alltså 6-9 månader in i studien. Om man då jämför deltagarnas vikt vecka 8 (CON och 5:2) respektive 16 (On-Off) med månad 12 ligger vikten på ungefär samma nivå; det ser ut som att deltagarna hållit vikten. Faktum är att
viktminskningskurvan för deltagarna i studie 3 egentligen ser ut som ett utdraget U;
alltså de går ned i vikt, maxar viktminskningen vid vecka 28 respektive 40 och går upp igen. Det innebär att alla grupper i studie 3 har gått upp i vikt om man jämför med vecka 28 respektive 40; mellan 1-2 kg sedan deras lägsta noterade vikt. Även i
MATADOR-studien (studie 2) ser viktminskningskurvan ut som ett U; men här maxar deltagarna viktminskningen vid 16e veckan av energirestriktion, vartefter de redan under energibalansfasen går upp i vikt igen, speciellt CON-gruppen.
I HELENA-studien (studie 4) bibehölls viktminskningen från vecka 12 till vecka 24, vartefter en lätt viktuppgång noterades mellan vecka 24 och vecka 50, speciellt i 5:2- gruppen och kontrollgruppen. Studie 1 har en lång interventionsfas på 6 månader men mätningar görs även månad 3, då en stor del av viktminskningen redan skett. Mellan månad 6 och månad 12 görs inga fler mätningar. Det betyder att det är möjligt att deltagarna maxat sin viktnedgång exempelvis månad 8 eller 9 men det vet vi ingenting om. Viktuppgången månad 6 jämfört med månad 12 är marginell. Det får mig att tro att deltagare i studier med mycket rådgivning och stöttning, som studie 1 och HELENA- studien (studie 4), håller sin viktminskning bättre på lång sikt.
MATADOR-studien (studie 2) var den enda av de fyra i detta arbete undersökta som uppvisade en signifikant större viktminskning och minskning av fettmassa i den intermittenta gruppen (”week on, week off” två veckor i taget) jämfört med de i den kontinuerliga gruppen efter 16 veckor ER och 6 månader efter interventionens slut.
Studien uppvisade även en signifikant lägre minskning av ämnesomsättningen i vila (REE) i den intermittenta gruppen jämfört med den kontinuerliga, efter justering för förändringar i kroppskomposition. Detta stödjer idén om att perioder med CR alternerat med perioder av energibalans minskar kompensatoriska metabola effekter i kroppen som i sin tur leder till mer effektiv viktminskning (Byrne, Sainsbury, King, Hills, &
Wood, 2018). Studien är den enda som har ”week on, week off” två veckor i taget.
7.9 Bäst med långsam eller snabb viktminskning?
Man kan ändå fråga sig om det är bäst att gå ned i vikt snabbt eller långsamt. I METADOR-studien (studie 2) har deltagarna i subgruppen, vars deltagare fullföljde hela interventionen och var tillgängliga för uppföljningen 6 månader senare (CON=13, On-Off=15) gått ned mycket i vikt under 16 veckors energirestriktion; CON-gruppen: - 7,7±3,1 kg (-7%) och On-Off-gruppen: -13,9±5,5 kg (-13%). 6 månader senare hade båda grupperna gått upp i vikt igen; CON-gruppen: +5,9±4,7 kg och On-Off-gruppen +3,5±5,9 kg (enligt studiens text, denna information redovisas inte i någon tabell i studien). Det innebär att CON-gruppen i genomsnitt har gått upp hela 77% av den vikt de lyckades tappa och On-Off-gruppen har i genomsnitt gått upp 25%. Det är enligt författarna ingen signifikant skillnad i bibehållandet av vikt mellan grupperna.
Deltagarna i MATADOR-studiens On-Off-grupp (studie 2) är trots viktuppgång på i genomsnitt +3,5 kg de som procentuellt sett lyckats gå ned mest av sin kroppsvikt efter 12 månader; 10%. Tätt följt av deltagarna i studie 1 som efter 12 månader gått ned 8%
(CON) respektive 7% (5:2) av sin kroppsvikt. Efter det kommer deltagarna i studie 3 med 8% (CON) respektive 6% (On-Off och 5:2). Därefter kommer deltagarna i HELENA-studien (studie 4) med 5% vardera (CON och 5:2) och sist kommer CON- gruppen i MATADOR-studien (studie 2) på bara 3% viktminskning 6 månader efter interventionens slut.
Hur framgångsrika deltagarna varit i sin viktminskning verkar vara en fråga om vilken studie deltagarna tillhört snarare än om vilken viktminskningsstrategi de fått tilldelad.
Stöttning och engagemang från dietister och i vissa fall beteendeterapeuter verkar vara betydelsefullt för framgång. 5:2 verkar inte ge bättre resultat på kort eller lång sikt, inte heller ”week-on, week off” en vecka i taget. Endast ”week on-week off” två veckor i taget som utförts i MATADOR-studien (studie 2) gav tydlig skillnad mellan grupperna (CON och ”week on, week off) i viktminskning på kort och lång sikt. Här kan forskarna vara något på spåren, detta kan vara en viktminskningsstrategi som är både effektiv och hållbar.
8 Slutsats
Intermittent CR är ett brett begrepp där flera typer av CR innefattas (Lettieri-Barbato, Giovannetti & Aquilano, 2016). Slutsatsen är att de flesta studier som gjorts på området tyder generellt på att intermittent CR är likvärdig, men inte överlägsen, kontinuerlig CR när det gäller viktnedgång och bibehållande av vikt i alla fall i 12 månader. Möjligen är det mer effektivt för viktnedgång med intermittent CR utförd som ”week on, week off”
två veckor i taget som MATADOR-studien (studie 2) påvisar (Byrne, Sainsbury, King, Hills & Wood, 2018). Det finns i dagsläget inte tillräckligt med studier som styrker den eventuella överlägsenheten hos intermittent CR. Det behövs fler studier med större populationer som pågår under längre tid för att kunna bedöma hur effektiv och hållbar viktminskning med intermittent CR är. Det behövs också studier som jämför effekterna och hållbarheten av olika typer av intermittent CR.
Om intermittent eller kontinuerlig CR väljs spelar ingen roll då det troligtvis är
individuellt vilket tillvägagångssätt som passar bäst. Det kräver ingen speciell diet, inga livsmedel behöver uteslutas, men uppmärksamhet och noggrannhet krävs för att
maximera näringsinnehållet i kosten så att bristsjukdomar kan undvikas. En
viktminskningsintervention på överviktiga och feta individer som pågår 8-12 veckor
verkar ge en genomsnittlig minskning av kroppsvikten på mellan 5-7%. Det gör CR till en säker och effektiv behandling vilket är av stort intresse för individen och samhället.
Positiva effekter av CR har även uppvisats hos normalviktiga, som minskning av fettmassa, förbättrade hälsoparametrar och förbättrat humör (Kraus et al, 2019; Martin et al, 2016).
Så här i efterhand inser jag att jag borde ha gjort litteratursöket något annorlunda;
kortare tidsspann med färre sökord kunde möjligen ha gett fler aktuella studier. Det blir intressant att följa vidare forskning inom ämnet och läsa ytterligare studier där olika typer av intermittent CR jämförs, på större populationer och över längre tid. Både när det gäller viktminskning, bibehållande av ny vikt och skillnade mellan olika
biomarkörer associerade med hälsa. Det är också av intresse att dessa metoder är lätta att följa utanför laboratoriemiljön för att de skall vara applicerbara för allmänheten. Jag kommer även att följa de nya forskningsresultaten gällande fasta och tidsbegränsat ätande för normalviktiga, då utan CR.
