Svårläkta sår: mer än omläggningar: En kvalitativ enkätstudie om distriktssköterskans erfarenheter av den äldre patientens levnadsvanor i samband med sårläkning

Svårläkta sår: mer än omläggningar

En kvalitativ enkätstudie om distriktssköterskans erfarenheter av den äldre patientens levnadsvanor i samband med sårläkning

Författare: Elin Enarsson & Renée Magnusson Handledare: Mirjam Ekstedt

Magisteruppsats

Sammanfattning

Bakgrund: Sårbehandling är en del av distriktssköterskans dagliga arbetsuppgifter, en uppgift som ofta är tidskrävande. Fokus läggs ofta på att hitta rätt förband och omläggningsintervall. Patientens levnadsvanor påverkar sårläkningsprocessen.

Genom en helhetssyn och ett samarbete med patienten kan sårläkningen underlättas.

Syfte: Syfte med studien var att beskriva hur distriktssköterskan arbetar med den äldre patientens levnadsvanor i samband med svårläkta bensår.

Metod: Kvalitativ metod med induktiv ansats användes i studien. Datainsamlingen genomfördes med en webbaserad, asynkron enkät. Urvalet bestod av

distriktssköterskor från sydöstra regionen och det insamlade materialet analyserades med hjälp av en innehållsanalys.

Resultat: Distriktssköterskorna beskrev en bristande struktur i arbetet med

patientens levnadsvanor. Dokumentationen gjordes på olika sätt inom primärvården och den kommunala hemsjukvården. Detta ledde till en bristande

informationsöverföring och uppföljning. Distriktssköterskan diskuterades patientens levnadsvanor med öppna frågor och motiverande samtal. Samtidigt betonade de vikten av patientens eget ansvar. Distriktssköterskorna upplevde att levnadsvanorna borde medvetandegöras och tas upp mer i det dagliga arbetet. För att göra det behövdes tid och kontinuitet. Distriktssköterskorna beskrev att reflektion sällan genomfördes på ett strukturerat sätt. Reflektion efterfrågades av

distriktssköterskorna för kunskapsutbyte och för att medvetandegöra levnadsvanorna.

Slutsats: Trots att distriktssköterskorna har stor kompetens att arbeta med

levnadsvanor i samband med sårläkning får det för lite fokus i det dagliga arbetet.

Distriktssköterskornas förebyggande arbete ses som ett kärnelement i professionen.

Levnadsvanorna behöver få en större plats i sårvårdsarbetet inom primärvården och den kommunala hemsjukvården för att uppmärksamma sambandet med sårläkning.

Nyckelord

distriktssköterska, sårvård, levnadsvanor, primärvård, kommunal hemsjukvård

Abstract

Background: Wound treatment is a part of the district nurse daily tasks, a task that is time consuming. The focus is often in finding the right dressing and conversion interval. The patient's lifestyle affects the wound healing process. Through a holistic view and a collaboration with the patient, wound healing can be facilitated.

Aim: The aim of the study was to describe how the district nurse works with the elderly patient's lifestyle in connection with difficult-to-heal leg ulcers.

Method: Qualitative method with inductive approach was used in the study. The data collection was carried out with a web-based, asynchronous survey. The sample consisted of district nurses from the southeastern region and the collected material was analyzed using a content analysis.

Results: The district nurses described a lack of structure in the work with the patient's lifestyle. The documentation was made in different ways in primary care and municipal home health care. This led to a lack of information transfer and follow-up. The district nurse discussed the patient's lifestyle with open questions and motivational conversations. At the same time, they emphasized the importance of the patient's own responsibility. The district nurses felt that more attention should be paid to the importance of living habits. To do that, time and continuity are needed. The district nurses described that reflection is seldom carried out in a structured way. Reflection was requested by the district nurses for the exchange of knowledge and for raising awareness of living habits.

Conclusion: Despite the fact that the district nurses have great competence in working with living habits in connection with wound healing, there is too little focus in the daily work. The district nurses' preventive work is seen as a core element in the profession. Living habits need to be given a greater place in wound care work in primary care and municipal home health care to draw attention to the connection with wound healing.

Keywords

district nurse, wound care, lifestyle, primary health care, home health care

Tack

Ett stort tack till de distriktssköterskor som medverkat i studien. Genom att dela med Er av era erfarenheter har ni gjort vår studie genomförbar. Tack för att ni ägnat Er tid och medverkat.

Vi vill tacka vår handledare Mirjam Ekstedt för ett stort stöd, alla råd, intressanta samtal och din positiva inställning genom hela processen med vår studie.

Ett stort tack till vår externa läsare Elsa Kvarnlid för värdefull feedback och intressanta kommentarer.

Vi vill även tacka våra närmaste anhöriga för allt stöd och förståelse genom vår process med denna studie.

Elin Enarsson & Renée Magnusson

Innehållsförteckning

1 Inledning 1

2 Bakgrund 1

Sårläkningsprocessen 1

2.1.1 Svårläkta sår 2

2.1.2 Faktorer som påverkar sårläkning 2

Levnadsvanor 3

Primärvård och kommunal hemsjukvård 4

Den äldre patienten 4

Distriktssköterskans hälsofrämjande arbete 4

Tvärprofessionell samverkan 5

3 Teoretisk referensram 6

Salutogenes 6

Middle-range theory of self-care 6

4 Problemformulering 7

5 Syfte 8

6 Metod 8

Design 8

Urval 8

Datainsamling 9

Dataanalys 9

Forskningsetiska överväganden 10

7 Resultat 11

Struktur i arbetet med levnadsvanor 12

7.1.1 Dokumentation av levnadsvanor 12

7.1.2 Informationsöverföring 13

Motiverande samtal 14

7.2.1 Vård utifrån patientens behov 14

7.2.2 Patientens delaktighet och egenansvar 14

Hälsofrämjande arbete 15

7.3.1 Tvärprofessionell samverkan och förebyggande arbete 16

7.3.2 Kompetensutveckling och reflektion 17

8 Diskussion 18

Metoddiskussion 18

Resultatdiskussion 20

8.2.1 Bristande struktur i arbetet 21

8.2.2 Motiverande samtal, egenansvar och vård utifrån patientens behov 21 8.2.3 Hälsofrämjande arbete, tvärprofessionell samverkan och

kompetensutveckling 22

9 Slutsatser 23

10 Kliniska implikationer 23

11 Förslag till fortsatt forskning 23

Referenser 25

Bilagor

Bilaga 1: Informationsbrev till enhetschefer Bilaga 2: Informationsbrev till deltagare i studien Bilaga 3: Intervjufrågor till deltagare i studien Bilaga 4: Etisk egengranskning

Skriv in eventuella bilagor manuellt

1 Inledning

Distriktssköterskor inom hemsjukvård och primärvård möter äldre patienter i behov av sårvård i sitt dagliga arbete. Det ingår i distriktssköterskans grundkompetens att ha en god kunskap i sårläkningsprocessen och olika sårbehandlingar. I de flesta fall läker såren som förväntat efter sårbehandling men i alla fall inträffar inte sårläkning enligt önskemål. En del sår tar längre tid att läka och bedöms som svårläkta. Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU 2014) är definitionen av svårläkta sår ett sår som inte läker inom sex veckor.

Svårläkta bensår kan orsaka ett onödigt lidande för den äldre patienten och kräver mycket tid, engagemang samt kunskap från både distriktssköterskan och patienten.

Svårläkta sår är också en stor kostnad för verksamheten och för samhället. Att ett bensår inte läker kan orsakas av flera olika faktorer. Några faktorer som påverkar sårläkningen är ålder, övervikt, rökning och näringsintag. Ålder är en faktor som inte är påverkningsbar. Med stigande ålder avtar naturligt cirkulationen i kroppen och sårläkningen går långsammare. Att motivera den äldre patienten att förändra sina levnadsvanor är en del i sårläkningen (Lindholm, 2017).

Författarna arbetar med äldre patienter som har svårläkta bensår och har

erfarenheter av att såromläggningar utgör en stor del av distriktssköterskans arbete.

Distriktssköterskan lägger ner tid och engagemang på att hitta rätt förband och omläggningsintervall för att såret ska läka. Författarna är intresserade av den äldre patientens levnadsvanor som är av betydelse i sårbehandlingen. Vi söker därför svar på hur distriktssköterskan arbetar med den äldre patientens levnadsvanor som förebyggande åtgärd vid svårläkta bensår.

2 Bakgrund

I bakgrunden lyfts svårläkta sår samt sårläkningsprocessen. Även begreppet levnadsvanor beskrivs. Vidare definieras även primär och kommunal hemsjukvård samt den äldre patienten. Bakgrunden avslutas med att beskriva distriktssköterskans hälsofrämjande roll och betydelsen av tvärprofessionellt arbete.

Sårläkningsprocessen

Sårläkning är en process som startar när en vävnadsskada uppkommit och delas in i primärläkning och sekundärläkning. Primärläkning sker när endast en liten mängd ny vävnad behöver bildas. Denna sårläkning är vanligast vid operationssår då sårkanterna tillsluts tillsammans igen. Sekundärläkning härleds oftast till svårläkt sår. Läkning sker först när granulationsvävnad, kärlnystan, bildats. Sårläkningen delas in i olika faser men i kronologisk ordning. Faserna överlappar ofta varandra (Lindholm, 2017). Koagulationsfasen inleds med vasokonstriktion för att stoppa blödningen som blir i samband med en vävnadsskada. Ytlig koagulation sker för att stoppa bakterier från att angripa såret. Vasodilatation genomförs för att viktiga komponenter ska komma fram till området. Fibrinogen bildas för att skapa en stabilisering i sårområdet. Inflammationsfasen kännetecknas av rodnad,

värmeökning, smärta och svullnad. Det är en viktig försvarsmekanism för kroppen.

Vita blodkroppar rensar här såret från eventuella bakterier och död vävnad. Detta är en intensiv fas i sårläkningsprocessen. Nybildningsfasen startar två till tre dygn efter skadans uppkomst. Här bildas granulationsvävnad för att underlätta återuppbyggnad av epidermis. I mognadsfasen startar kollagenbildning för att ny vävnad ska bildas.

Ett ärr som är rodnat eller missfärgat bildas men bleknar med tiden. Denna fas kan vara långdragen i kroniska bensår (Lindholm, 2017).

Distriktssköterskan har ett stort ansvar i sårläkningsprocessen, tillsammans med patienten. I en studie av Friman,Wiegleb Edström & Edelbring (2018) beskriver läkarna att de ofta känner ett stort förtroende för distriktssköterskornas bedömning och handhavande kring sårvården. Läkarna upplever att deras yrkesroll är sekundär i patientens sårläkning. Distriktssköterskorna kopplar in läkarna när sårläkningen inte fortlöper som önskat. I studien beskrivs även vikten av att patienten får rätt diagnos, tidigt i sårläkningsprocessen. Om diagnos uteblir och sätts senare i förloppet ökar risken för fördröjd sårläkning. Idag finns flera olika omläggningsmaterial att välja mellan. En del av omläggningsmaterialen har samma användningsområde men olika namn beroende på upphandling. Det kan skapa en känsla av otrygghet och okunskap hos distriktssköterskan.

Distriktssköterskan bör hålla sin kunskap kring omläggningsmaterials användningsområden och omläggningsintervall uppdaterad. Det bidrar till att minska risken för infektioner i såret och främjar på så vis patientens välbefinnande.

Genom att optimera användningen av omläggningsmaterial bidrar

distriktssköterskan med det kostnadseffektiva perspektivet på sårvård (Newton, 2017). Friman, Klang och Ebbeskog (2011) beskriver att distriktssköterskor, inom både primärvård och kommunal hemsjukvård, har ett engagemang och en vilja att patientens sår ska läka. De beskriver också vikten av kunskap, erfarenhet och kontinuitet för att såret ska läka på ett adekvat sätt.

2.1.1 Svårläkta sår

Huden är kroppens största organ och har som primär uppgift att skydda mot att mikroorganismer ska tränga in i kroppen, vätskeförlust och skydda mot yttre påfrestningar. När ett sår uppstår bildas en störning i hudens barriär. (Lindholm, 2017). Svårläkta sår definieras som sår som inte har läkt på sex veckor. Sår som inte läker har oftast en bakomliggande orsak eller diagnos (SBU, 2014). Det finns flera olika typer av bensår exempelvis venösa bensår, arteriella bensår, trycksår eller diabetessår. Venös insufficiens, arteriell insufficiens eller en blandning av båda dessa är den vanligaste orsaken till svårläkta bensår. Venös insufficiens beror på att klaffarna i benens djupa och/eller ytliga vener är nedsatt. Arteriell insufficiens innebär att det arteriella blodflödet är nedsatt i benens stora artärer på grund av ateroskleros. Dessa två insufficienser kan också vara kombinerade.

2.1.2 Faktorer som påverkar sårläkning

Enligt SBU (2014) har sköra, äldre patienter över 65 år ökad risk att drabbas av

svårläkta sår. Det är av betydelse att den äldre patienten har en diagnos innan

sårbehandling påbörjas. Eftersom bensår oftast beror på samsjuklighet med flera

olika diagnoser. Av allra största vikt är att behandla bakomliggande orsak till

uppkomsten av såret (Lindholm, 2017).

Faktorer som påverkar sårläkningsprocessen negativt är sårets storlek och duration.

Om ett bensår är stort och öppet tar läkningen längre tid. Om bensåret är av vätskande karaktär ses en längre sårläkningsprocess. Patientens immunförsvar, biofilmsbildning samt bakteriers inverkan är likaså negativa faktorer för sårläkningen (SBU, 2014). Sårvården är komplex och distriktssköterskan möter regelbundet äldre patienter med svårläkta bensår. Distriktssköterskan gör en enskild bedömning av varje sår vilket kräver kunskap. En helhetsbedömning kring den äldre patientens status är av vikt vid första bedömningen för att skapa förutsättningar för sårläkning. I helhetsbedömningen bör distriktssköterskan ta upp den äldre patientens levnadsvanor som också är en faktor som påverkar förutsättningarna för sårläkning (Ousey & Cook, 2012).

Levnadsvanor

Levnadsvanor innebär de vanor som utgör en stor betydelse för hälsan.

Näringsintag, fysisk aktivitet, rökning, alkohol och tobak är levnadsvanor som påverkar sårläkningen (Holm Ivarsson, 2014). Otillräckligt näringsintag kan hämma sårläkningen och det har visat sig att Vitamin A, E, karoten och zink har betydelse eftersom de påverkar den inflammatoriska processen på ett positivt sätt. Dessa ämnen påverkar celldelningen och bildandet av nya celler (Lin, Semersheim, Li, Lee, Steinberg & Ma, 2018). Fysisk aktivitet bidrar till sårläkningen genom att förbättra syreupptaget och blodcirkulationen i kroppen (Lindholm, 2017). Rökning och tobaksanvändning kan hindra sårläkning eftersom cirkulationen och

syresättningen i kroppen istället försämras (McDaniel & Browning, 2014).

Långvarig alkoholkonsumtion påverkar sårläkningen genom att

inflammationsprocessen ökar, vilket leder till att läkningsprocessen påverkas negativt (Jung, Callaci, Lauing, Otis, Radek, Jones, & Kovacs, 2011).

Levnadsvanorna kan den äldre patienten själv påverka med stöd från

distriktssköterskan. Det kan göras genom att distriktssköterskan skapar en relation och ett samarbete med patienten. Information kring sårets uppkomst och rätt diagnos är två faktorer som patienten bör involveras i för att se sitt eget ansvar i hela

sårläkningsprocessen. Vidare beskrivs kontinuitet som en avgörande faktor för sårläkningen. En, eller max två, distriktssköterskor som sköter omläggningarna och kan följa utvecklingen av såret ses som betydande för sårläkningen (Björkman, 2016). I Socialstyrelsens nationella handlingsplan för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor (2018) tas det upp att hälso- och sjukvården bör

fokusera på att förebygga ohälsosamma levnadsvanor hos patienter som har särskilda risker. Det innebär att de äldre som har riskfaktorer, sjukdomar och bakomliggande diagnoser är särskilt sårbara eftersom ohälsosamma levnadsvanor kan förvärra dessa tillstånd. Har den äldre patienten ett bensår är det därför av yttersta vikt att distriktssköterskan regelbundet lyfter levnadsvanorna i samband med omläggningarna (Socialstyrelsens nationella handlingsplan för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, 2018). I en studie av Kapp och Miller (2015) framkom det att äldre patienter som undervisas i sårläkning och

förebyggande faktorer som att äta hälsosamt och röra på sig är positiva till detta.

Patienterna önskar även regelbundet, professionellt stöd för att själva klara detta. Att

distriktssköterskan har en helhetssyn kring den äldre patientens levnadsvanor

gynnar sårläkning och ökar patientens förståelse kring sambandet mellan sårläkning

och levnadsvanor (Cornforth, 2013). Distriktssköterskan kan även stötta genom att

stärka patientens egen motivation till att ändra levnadsvanorna för att främja sårläkning (Barth & Näsholm, 2006).

Primärvård och kommunal hemsjukvård

Sårbehandling är en vanlig del i distriktssköterskans arbete inom både primärvård och kommunal hemsjukvård. I primärvården uppskattas 25-50 procent av

distriktssköterskans tid utgöras av sårbehandling. Brister i rutiner och riktlinjer kan bidra till att sårläkningsprocessen blir utdragen och fördröjd. Det kan även medföra minskad kontinuitet, ökade väntetider och felbehandling av patientens sår (Friman, Klang & Ebbeskog, 2010). Primärvård är den vårdnivå i Sverige som bedrivs utanför sjukhus och är, oftast, patientens första kontakt med sjukvården.

Primärvården svarar för den grundläggande medicinska vården, rehabilitering och kartläggning av behov för patienter, oavsett ålder eller patientgrupp. Primärvården behandlar de tillstånd och diagnoser som inte kräver sjukhusvård (Socialstyrelsen, 2016). Kommunal hemsjukvård drivs av kommunerna i Sverige och är sjukvård som utförs i patientens egna hem och särskilda boenden. För att få kommunal

hemsjukvård ska patienten ha behov av stående, medicinska insatser över tid och/eller inte kunna ta sig till primärvården. Den vård som utförs i hemmet blir alltmer avancerad och målet med den kommunala hemsjukvården är att patienten ska kunna vårdas i sitt hem så länge det är möjligt (Johansen & Fagerström, 2010).

Den äldre patienten

Kirkevold, Brodtkorb & Ranhoff definierar begreppet äldre där de beskriver att den äldre kan delas in i två kategorier som benämns yngre äldre och äldre äldre. Yngre äldre är personer över 65 år. Äldre äldre är över 80 år. Enligt SBU (2014) har äldre patienter över 65 år ökad risk att drabbas av svårläkta bensår. I den här studien används begreppet äldre och innefattar personer över 65 år med svårläkta bensår.

För den äldre patienten kan det svårläkta bensåret innebära nedsatt livskvalitet och för sjukvården innebär det oftast ett omfattande vårdbehov och stora kostnader för behandling av de svårläkta bensåren. Kostnaderna för sårbehandling beräknas till två till fyra procent av alla kostnader inom sjukvården och år 2030 beräknas var fjärde person i Sverige vara över 65 år (SBU, 2014). RiksSår är ett nationellt kvalitetsregister för svårläkta sår. RiksSår syftar till att ge patienterna med svårläkta sår rätt diagnos och utifrån diagnos erbjuda adekvat behandling. Vid fördröjd sårläkning identifieras riskfaktorer hos en patient och vikten av levnadsvanorna poängteras i samband med sårläkning. Alla vårdgivare har tillgång till RiksSårs register (RiksSår, 2019: SBU, 2014). Distriktssköterskan förväntas ha kompetens kring sår och gör även en helhetsbedömning av den äldre patienten. I

helhetsbedömningen ska levnadsvanorna tas upp, då de påverkar sårläkningen.

Samtidigt har patienten själv ett ansvar att förändra sina levnadsvanor. Detta kan göras med hjälp av med distriktssköterskan. Tillsammans kan de samarbeta kring levnadsvanorna vilket kan bidra till att förkorta tiden för sårläkningen och samtidigt öka patientens livskvalitet (Sparkes & Tyrer, 2010; Björkman, 2016).

Distriktssköterskans hälsofrämjande arbete

I en studie av Eskilsson och Carlsson (2010) beskrivs att sjuksköterskor i hemsjukvården upplever frustration om patienterna inte följer deras

rekommenderade behandling gällande bensåret. Samtidigt inser sjuksköterskorna att

de inte kan tvinga patienten. Vidare beskriver Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017:30) att hälso- och sjukvården ska arbeta förebyggande och att målet är en god hälsa för hela befolkningen. Kompetensbeskrivningen för avancerad nivå

distriktssköterska (2019) lyfter även att det förebyggande arbetet och att stärka patientens motivation till egenvård är en av distriktssköterskans mest fundamentala arbetsuppgifter. Distriktssköterskan bidrar med detta i sitt dagliga arbete genom att stödja patienter med olika sjukdoms- och ohälsotillstånd (Svensk

sjuksköterskeförening, 2019). Genom att stödja patienten bidrar distriktssköterskan till en hållbar hälsa för patienten och gör att samhällskostnaderna för hälso- och sjukvården minskar (Socialstyrelsen, 2018). Det är även viktigt att

distriktssköterskan främjar patientens delaktighet och självbestämmande (SFS, 2014:821). Att identifiera ohälsosamma levnadsvanor hos den äldre patienten är därför av vikt och distriktssköterskan har en betydande roll i att undervisa och motivera till goda levnadsvanor (Lindholm, 2017). Hur och när distriktssköterskan ska tala med patienterna om levnadsvanorna måste bedömas beroende på den äldre patientens unika situation, värderingar och motivation och detta kräver lyhördhet hos distriktssköterskan. Ofta är det naturligt att fråga om levnadsvanorna när

distriktssköterskan ser att det finns ett samband med symtomet man söker för (Holm Ivarsson, 2014). En majoritet av patienterna önskar och är även positiva till att frågor om levnadsvanor ställs (Sveriges kommuner och landsting Vårdbarometern, 2011). När ohälsosamma levnadsvanor identifierats ska distriktssköterskan erbjuda stöd till förändring förutsatt att patienten önskar det. Här bör även

distriktssköterskan vara lyhörd för patientens förmåga till egenvård (Matarese, Lommi, Grazia De Marinis & Riegel, 2018).

Ett sätt att stödja den äldre patientens förändring av ohälsosamma levnadsvanor och samtidigt stötta patientens förmåga till egenvård är att använda motiverande samtal.

Motiverande samtal (MI) är en samtalsmetod och innebär att man för ett personcentrerat samtal som syftar till förändring genom att stödja den äldre patientens egen motivation. Motiverande samtal är ett personcentrerat

förhållningssätt som innebär att patienten är expert på sin egen situation och att distriktssköterskan lyssnar in, bekräftar och reflekterar tillsammans med patienten.

Distriktssköterskan har på detta sätt en möjlighet att stötta äldre personen att själv komma fram till att förändring behöver göras (Barth & Näsholm, 2006). En annan faktor är att omvårdnadsdokumentationen kring levnadsvanorna behöver framhävas och att det är viktigt att utvärdering också sker (Socialstyrelsen, 2018).

Tvärprofessionell samverkan

Vikten av tvärprofessionella team med flera olika yrkeskategorier framhålls som en framgångsfaktor i sårläkning eftersom en mer tillförlitlig första bedömning av såret görs och ökar effektiviteten kring sårläkning. Exempel på andra yrkeskategorier som kan behöva samverka kring patienten är undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist och läkare (Cornforth, 2013). Det ses som en viktig omvårdnadsåtgärd att koppla in de olika professionerna när patientens

omvårdnadsbehov förändras. På så vis kan ett förebyggande arbete initieras direkt

när patientens omvårdnadsbehov förändras och förhoppningsvis ska inga sår

uppkomma. Det upplevs viktigt att det tvärprofessionella samarbetet fungerar

mellan alla de olika professionerna. Om ett bristande samarbete förekommer är det

större risk för ökat antal odiagnostiserade sår och förlängda väntetider. Det är av

stor vikt att det tvärprofessionella samarbetet ökar vilket görs genom tydlig arbetsfördelning och rutiner mellan de olika professionerna (Friman, Klang &

Ebbeskog, 2010). Kompetensbeskrivningen för distriktssköterskor (2019) lyfter också samverkan med andra professioner. Där beskrivs att det i distriktssköterskans arbetsuppgifter ingår att samverka med andra professioner för att främja hälsa. För äldre patienter som har bensår i kombination med fler diagnoser är det av värde att tidigt initiera förebyggande åtgärder tillsammans med andra professioner. Detta är av betydelse för att stötta patienten i sårläkningsprocessen och arbeta för att fler eller nya sår inte ska uppstå (Friman, Klang & Ebbeskog, 2010).

3 Teoretisk referensram

Teoretisk referensram presenteras utifrån salutogenes och middle-range theory of self-care.

Salutogenes

Det salutogena perspektivet innebär att fokus läggs på vad som främjar och bevarar hälsa istället för att fokusera på vad som orsakar sjukdom. För att kunna utföra hälsofrämjande åtgärder för sårläkning behöver distriktssköterskan stödja

patienterna i att stärka deras välbefinnande både psykiskt, fysiskt och socialt. Även delaktigheten och tilltron till att kunna klara sin situation och den egna

hälsoutvecklingen är viktig (Antonovsky, 2005).

Antonovsky (2005) har utvecklat begreppet KASAM, som betyder känsla av sammanhang. Begreppet handlar om hur man ser sin situation/sjukdom begriplig, hanterbar och meningsfull. Detta kan ses som ett verktyg att ha med sig i mötet med patienten och kan underlätta förståelsen för de resurser och förmågor samt vilken förståelse av situationen som finns hos patienten. Om patienten inte finner någon mening med sin situation kommer det heller inte finnas motivation till att ändra sina levnadsvanor. Distriktssköterskan kan då erbjuda stöd till patienten.

Middle-range theory of self-care

Egenvård kan definieras som en process hos patienten för att upprätthålla hälsan.

Det är åtgärder som patienten kan utföra själv för sin hälsa (Riegel, Jaarsma &

Strömberg, 2012). Riegel et al (2012) har utvecklat en modell för egenvård: Middle- range theory of self care. Modellen bygger på att egenvården hos kroniskt sjuka är en process. Processen innefattar tre kategorier (kärnelement). Kategorierna är betydande för att bevara hälsan och hantera den kroniska sjukdomen. Self-care maintenance innebär att patienten beslutar att förändra sin hälsa genom att sköta sin egenvård. Här är det av stor vikt att patienten är följsam till egenvården och det är upp till patienten att tolerera och acceptera förändringar som kan bibehålla hälsan.

Distriktssköterskans uppgift är att upplysa om vilka beteenden patienten kan ändra på och som kan bidra till en god hälsa. Self-care monitoring innebär att en

övervakning av den kroniska sjukdomens symtom och tecken utförs. Här är det av

vikt att hitta en strategi för att känna igen förändringar i tillståndet över tid. Om

patienten har en god förmåga att upptäcka förändringarna i tid och förstår

allvarlighetsgraden så kan åtgärder sättas in i ett tidigare skede. Patienten kan kommunicera det tillsammans med distriktssköterskan och detta samarbete kan bidra till en god vård. Self-care management innefattar hur patienten hanterar symtomförändringarna och hur åtgärderna utvärderas. Här behöver patienten kunskap kring sina symtom samt vilka symtom som är viktiga respektive mindre viktiga. Det är av vikt för att kunna ta ett aktivt beslut och vidta åtgärder. Samtidigt behöver patienten kunna utvärdera effekten av förändringarna. Modellen syftar till att fånga en holistisk syn kring hur kroniskt sjuka patienter sköter sin egenvård (Riegel, Jaarsma, Lee & Strömberg, 2019). Modellen kan ses som ett verktyg för distriktssköterskan. Den kan finnas med i mötet med patienten som har ett behov av att förändra en levnadsvana. Matarese, Lommi, Grazia De Marinis & Riegel (2018) beskriver att patienter som engagerar sig mer i sin egenvård har bättre livskvalitet och ett lägre antal sjukhusvistelser. Detta kan bidra till en god, hållbar hälsa.

4 Problemformulering

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2014) tar i sin rapport upp att kroniska bensår idag alltför ofta handläggs som en sjukdom. Bensår är ett symtom som tyder på andra bakomliggande sjukdomar. Svårläkta sår är vanligast hos patienter över 65 år (SBU, 2014). Det finns idag flera olika förbandsmaterial för sår i förråden på våra arbetsplatser i kommunal hemsjukvård och primärvård. Det är ofta flera olika förband som har samma funktion i sårläkningsprocessen. Nya upphandlingar av omläggningsmaterial görs kontinuerligt och stort fokus ligger på att välja rätt förband och omläggningsintervall för att gynna sårläkning. Självklart är val av förband och omläggningsintervall av stor vikt men det är flera faktorer som kan gynna sårläkningen. Faktorer som kan gynna sårläkningen är levnadsvanor som till exempel näringsberikad kost och aktivitet. Lindholm (2017) beskriver att patientfokus kring sårvård inte är helt utvecklad idag. En helhetssyn på patienten är av stor vikt för sårläkningsprocessen. Lindholm (2017) beskriver vidare att

patientens levnadsvanor påverkar sårläkningen och att det är av stor vikt att identifiera och förändra osunda levnadsvanor för att underlätta sårläkning. Detta bidrar till att minska patientens lidande och förkorta sårläkningen. Det bidrar även till att minska vårdkostnaderna och inläggningarna på sjukhus.

Få studier visar hur distriktssköterskor arbetar med patientens levnadsvanor. Genom studien är författarnas förhoppning att den äldre patientens levnadsvanor ska bli mer uppmärksammade i distriktssköterskans dagliga arbete i samband med svårläkta sår.

En förhoppning med att genomföra studien är också att faktorer som underlättar respektive hindrar arbetet med patientens levnadsvanor identifieras. Ett

hälsofrämjande förhållningssätt är en stor del av distriktssköterskans arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Därför vill vi belysa den äldre patientens

levnadsvanor vid sårbehandlingen.

5 Syfte

Syftet med studien är att beskriva hur distriktssköterskan arbetar med den äldre patientens levnadsvanor i samband med svårläkta bensår.

6 Metod

Metoden presenteras utifrån design, urval, datainsamling, dataanalys och forskningsetiska överväganden.

Design

Kvalitativ metod med induktiv ansats valdes för studien då studiens syfte var att undersöka distriktssköterskors erfarenheter av patientens levnadsvanor vid svårläkta sår. Billhult (2017) beskriver att i en kvalitativ studie vill upplevda erfarenheter av valt fenomen identifieras. Författarna ville granska och tolka distriktssköterskornas erfarenheter så förutsättningslöst som möjligt och en kvalitativ metod med induktiv ansats användes. Polit & Beck (2016) menar att den kvalitativa designen belyser det unika i händelser från verkligheten och hur de händelserna erfars.

Urval

I en kvalitativ studie styr syftet med forskningen hur urvalet tillämpas. Vi tillämpade ett ändamålsenligt urval i studien. Det innebär att urvalet bestod av distriktssköterskor med erfarenhet kring det fenomenet som avsågs undersökas (Polit & Beck, 2016). För att fånga erfarenheter av att behandla och bemöta patienter med svårläkta bensår tillfrågades distriktssköterskor i Sveriges sydöstra region om medverkan. De arbetade inom den offentliga primärvården samt i den kommunala hemsjukvården. Just distriktssköterskor valdes eftersom de har en specialistutbildning med fördjupade kunskaper inom hälsofrämjande arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). För att hitta rätt urval till studien kontaktades först distriktssköterskornas enhetschefer via mail i juni månad. De fick då ett

informationsbrev (Bilaga 1) där syftet med studien beskrevs och att den skulle genomföras i september månad. De enhetschefer som var intresserade fyllde i ett samtycke och returnerade det via mail, tillsammans med mailadresser till respektive distriktssköterska. Efter detta skickade vi ut samma information till

distriktssköterskornas mail samt bifogade samtyckesblankett (Bilaga 2) och enkäten (Bilaga 3). Totalt fick vi 115 mailadresser till distriktssköterskor inom

primärvården och den kommunala hemsjukvården. Kvale & Brinkmann (2014) beskriver att urvalet bör vara tillräckligt stort för att få så djup förståelse för fenomenet som möjligt. Vanligen är det ett mindre urval inom kvalitativ metod då förståelse på ett djupare plan eftersträvas istället för att få svar som är

standardiserade och mätbara. Trost (2012) beskriver att det är vanligt att många

tackar nej och inte svarar i en enkätstudie. Därför valde vi att tillfråga alla 115

stycken distriktssköterskor om deltagande. Slutligen inkom svar från 34 stycken

distriktssköterskor. Av dessa 34 var det sex distriktssköterskor som inte vill delta,

två som arbetade natt och inte utförde såromläggningar regelbundet och tre

distriktssköterskor som inte arbetade med denna patientkategori alls. Totalt deltog

23 distriktssköterskor i studien. Av de 23 svaren är 14 svar från distriktssköterskor

verksamma inom primärvården. Nio enkätsvar är från distriktssköterskor verksamma inom den kommunala hemsjukvården. Alla distriktssköterskorna är kvinnor. En variation i deltagarnas ålder fanns och var mellan 32-60 år. Deras yrkesverksamma år som distriktssköterska var mellan 2-23 år.

Datainsamling

För studien valdes en enkät till datainsamlingen. Trost (2012) beskriver att en enkät fungerar som en form av personlig intervju. Skillnaden är att deltagaren får skriva ner sina svar utan att forskaren är närvarande. Vidare skriver även Patel (1987) att en enkät är en typ av intervju där forskaren även kan komplettera eller förtydliga frågorna om det behövs. I den här studien skickade vi ut en egenkonstruerad enkät till varje distriktssköterska via webb. Överst i enkäten informerades det om studiens syfte samt hur och när frågorna skulle vara besvarade. Enkäten utformades i ett dokument där vissa delar av dokumentet var skrivskyddat. Där distriktssköterskorna skulle skriva sina svar kunde hur lång text som helst fyllas på med i svarsrutan. Vi uppmanade distriktssköterskorna att skriva utförliga och beskrivande svar så att vi skulle kunna få tillräckligt med material att analysera, granska och basera studiens resultat på. I vår enkät ställdes öppna frågor med hög grad av standardisering. Det innebär att samma öppna frågor ställdes till distriktssköterskorna kring deras erfarenheter av patienters levnadsvanor. Öppna frågor användes för att deltagarna skulle få möjlighet att uttrycka sina erfarenheter så informativt och detaljrikt som möjligt (Kavle & Brinkmann, 2014). Patel (1987) lyfter även att forskaren bör reflektera över att frågorna verkligen svarar på syftet. Onödiga frågor bör undvikas.

I vår studie var de första fyra frågorna bakgrundsfrågor följt av sex öppna frågor som avsåg besvara syftet. Huvudfrågan som ställdes var: Beskriv hur du som distriktssköterska samtalar kring levnadsvanor när du träffar en äldre patient med svårläkta bensår? Distriktssköterskorna informerades om att de själva fick välja tidpunkt för att besvara frågorna. Detta innebar därför att enkäten var asynkron (Ali

& Skärsäter, 2017). De fick även själva välja om de ville svara på enkätstudien på arbetet eller fritiden och valde själva den tidpunkt som passade (Henricson, 2017).

Distriktssköterskorna hade tre veckor på sig att besvara enkäten. Två påminnelser skickades ut med en veckas mellanrum. Totalt inkom 23 svar. Till fyra

distriktssköterskor skickade vi kompletterande frågor. En fråga som ställdes var till exempel: Kan du vidare beskriva hur du menar att du diskuterar levnadsvanorna med patienten? Då författarna även fått svar på kompletterande frågor från distriktssköterskorna upplevdes syftet besvarat (Polit & Beck, 2016). Resultatet baseras därför på de här 23 enkätsvaren och författarna gick vidare med

analysprocessen.

Dataanalys

Kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004) valdes för att

analysera data och en induktiv ansats användes. Analysen påbörjades genom att

avidentifiera alla enkätsvar och ge enkäterna ett nummer. Enkäterna kopierades i

nummerordning in i ett gemensamt dokument för författarna till studien. Vi läste

igenom svaren på enkäterna flertalet gånger enskilt för att få en helhetsbild och en

förståelse för distriktssköterskornas erfarenheter kring fenomenet. Vi träffades

sedan fysiskt och läste igenom allt material tillsammans. Vi skapade ett nytt

dokument med texten där vi byggde upp meningsenheter från enkätsvaren.

Meningsenhet innebär att meningar identifieras som svarar på syftet. Likheter och skillnader i det insamlade data identifierades och olika mönster kunde ses i texten.

När meningsenheterna var identifierade kondenserades de. Koder skapades genom att identifiera ett ord som speglade de kondenserade meningsenheterna. Utifrån koderna skapades subkategorier och till sist kategorier där innehållet i enkätsvaren beskrevs och svarade till studiens syfte och frågeställningar. Efter att detta var klart lästes det igenom flertalet gånger av författarna. Kategorier och subkategorier justerades flera gånger under studiens gång. Sammanställning av meningsbärande enheter, kondenserade meningsenheter, koder, subkategorier och kategorier gjordes enligt exemplet i tabell 1 (Graneheim & Lundman, 2004; Henricsson, 2017).

Tabell 1. Exempel på analysprocessen.

Meningsbärande enhet

Koder Subkategori Kategori

Jag får erkänna att jag ofta skriver kortfattat.

Jag försöker tänka att jag ska göra en omvårdnadsplan där jag gör en plan för levnadsvanorna.

Dokumentation Bristande

dokumentation av levnadsvanor

Strukturer i arbetet

Jag brukar

dokumentera i aktuell mall i Cosmic, men det är svårt ibland, mallen kan ju vara olika beroende på vilken mall jag använder. Alla skriver vi lite olika.

Dokumentation Informationsöverföring Strukturer i arbetet

Forskningsetiska överväganden

I en forskningsstudie som involverar människor ska ett etiskt övervägande göras.

Det innebär att värna om människors integritet, självbestämmande och lika värde.

En reflektion kring etiken bör finnas med i hela forskningsprocessen (Henricson, 2017). I samband med starten av den här studien genomförde vi först en etisk egengranskning enligt Etikkommittén sydosts (2017) mall för etisk egengranskning (Bilaga 4). Enligt mallen krävde studien ingen ansökan till Etikkommittén sydost.

Enligt Lagen om etikprövning som avser forskning i Sverige (SFS, 2003:460) får forskning med människor endast genomföras om samtycke från deltagarna finns. De distriktssköterskor som deltar i studien har gett sitt skriftliga samtycke att delta. De har fått information om studien samt själva fått bestämma om de ville delta. Vi informerade om att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande. Detta innebär att autonomiprincipen tillämpades (Henricson, 2017). Distriktssköterskorna

informerades om att deras uppgifter skulle behandlas konfidentiellt, det vill säga att

inga uppgifter skulle lämnas ut till utomstående (Sandman & Kjellström, 2018). Det

gjordes genom att de samtycken som kom in dokumenterades i ett gemensamt dokument som enbart författarna hade tillgång till. Där samlades även enkätsvaren från distriktssköterskorna. De citat som presenterades i resultatet avidentifierades och numrerades. Distriktssköterskorna informerades även om att enkäterna kommer förstöras efter studien är avslutad. Materialet på datorn kommer att raderas och kommer inte användas i någon annan studie. Det gjordes för att skydda och respektera distriktssköterskorna, och syftade till göra gott principen (Polit & Beck, 2016). När det gäller rättviseprincipen är det enbart kvinnor med i studien. Att det bara är kvinnor som deltar är inget som vi fokuserat på, utan det fanns inga män tillgängliga när informationen och samtycket skickades ut.

I en studie bör en reflektion och diskussion kring fördelarna och riskerna med studien göras. Det kallas att ett övervägande görs enligt risk-och-nyttoprincipen. I kvalitativa metoder är det vanligt att datainsamlingen består av intervjuer.

Intervjuerna ger en form av närhet och det finns en risk för intervjuareffekt. Det innebär att de finns en risk att de som deltar i studien anpassar svaret till det de tror att forskaren vill veta. Forskaren kan upplevas ha en maktposition. Det kan innebära att den som deltar upplever intervjun som påtvingad (Henricson, 2017). Det har undvikits i studien eftersom en enkät valdes som datainsamlingsmetod. När det gäller enkäten fick distriktssköterskorna totalt två påminnelser om att svara på enkäten. Risken med att skicka påminnelser till distriktssköterskorna kan vara att de kände sig pressade att delta. Denna risk minimerades genom att det i påminnelserna togs upp att det var frivilligt att delta i studien (Patel & Davidsson, 2019).

Distriktssköterskorna kunde möjligtvis känna sig ifrågasatta eller granskade i sin yrkesroll när frågor ställdes kring hur levnadsvanor diskuteras i mötet med

patienten. Distriktssköterskorna kunde därmed se frågorna som kritiska men också som en inspiration till sitt dagliga arbete. Det kan ses som en fördel att

distriktssköterskorna som deltog i studien delar med sig av olika erfarenheter och kan ge inspiration, kunskap och praktiska tips kring levnadsvanor hos patienter med svårläkta sår (Sandman & Kjellström, 2018). En annan nytta med studien är att det finns en förhoppning om att studien kan medvetandegöra och förbättra arbetet med den äldre patientens levnadsvanor. Det skulle i längden kunna bidra till att minska antalet sjukhusinläggningar för den äldre patienten. Det skulle också innebära att vårdkostnaderna kan minskas genom att patientens livskvalité förbättras och samtidigt minska risken för nya svårläkta sår (Wounds International, 2016).

Sammantaget gjordes en reflektion kring att fördelarna med studien därför övervägde nackdelarna.

7 Resultat

Vid analysprocessen av arbetet framkom tre kategorier och sex subkategorier (Tabell 2). Resultatet baserades på 23 enkätsvar.

Tabell 2. Redogörelse av kategorier och subkategorier

Kategorier Subkategorier

Strukturer i arbetet med levnadsvanor

·

Dokumentation av levnadsvanor.

·

Informationsöverföring

Motiverande samtal ·

Vård utifrån patientens behov

·

Patientens egenansvar och delaktighet

Hälsofrämjande arbete ·

Tvärprofessionell samverkan och förebyggande arbete

·

Kompetensutveckling och reflektion

Struktur i arbetet med levnadsvanor

I den här kategorin beskriver distriktssköterskorna hur dokumentationen och informationsöverföringen påverkar arbetet med patientens levnadsvanor i samband med svårläkta sår.

7.1.1 Dokumentation av levnadsvanor

Distriktssköterskorna berättade att dokumentationen kring de äldres levnadsvanor brister. Dokumentationen gjordes på olika sätt, även fast distriktssköterskorna arbetar inom samma verksamhet. Inom primärvården dokumenterades det i datasystemet Cosmic där det finns sökord för levnadsvanor i olika mallar. Det innebar att de dokumenterade i olika mallar från ett tillfälle till ett annat. I journalsystemet Cosmic är en del sökord i mallarna tvingande vilket innebär att anteckningen inte kan signeras om inte sökordet dokumenterats. Inga av sökorden under levnadsvanor är tvingande vilket några av distriktssköterskorna nämnde som åtgärd för att förbättra dokumentationen och uppmärksamma levnadsvanorna mer. En reflektion distriktssköterskorna gjorde var att mallarna i datasystemet Cosmic innehåller många sökord vilket gör att en del sökord som gäller

levnadsvanor prioriteras bort. Ett annat hinder som försvårade distriktssköterskornas arbete var att primärvården och den kommunala hemsjukvården inte heller hade samma journalsystem. Inom den kommunala hemsjukvården kan journalsystemen vara olika i olika kommuner. Distriktssköterskorna i den kommunala

hemsjukvården berättade att det inte fanns specifika sökord för levnadsvanorna utan

reflekterade över att detta borde utvecklas. Distriktssköterskorna inom primärvården

och den kommunala hemsjukvården tyckte det var svårt att veta hur de skulle

dokumentera och en del av distriktssköterskorna skrev istället i löpande text. I de

fall där det inte fanns sökord för levnadsvanor skrev distriktssköterskorna under ett

annat sökord.

“Till exempel om patienten har som mål att bli mer aktiv kanske detta leder till mindre bensvullnad. Vilket främjar cirkulationen. Då kan jag dokumentera detta under just cirkulation.” (DSK 4)

Distriktssköterskorna berättade att de inte uppdaterade levnadsvanorna vid varje patientbesök. Däremot dokumenterades sårstatus och omläggningsmaterial efter varje besök. Ett fåtal distriktssköterskor beskrev att de enbart dokumenterade levnadsvanorna om de utgör en risk för sårläkningen.

“Om det finns uppenbara risker skulle jag dokumentera detta i löpande text i status för att poängtera problematiken och hur det inverkar på sårläkningen”.

(DSK 6)

Fåtalet distriktssköterskor inom den kommunala hemsjukvården upprättade istället en omvårdnadsplan angående kost och levnadsvanor med regelbundna

uppföljningar.

Strukturella brister gjorde att distriktssköterskorna upplevde att arbetet med

levnadsvanorna försvårades eftersom det var svårt att hitta information om den äldre patientens levnadsvanor på ett enkelt sätt. Distriktssköterskorna upplevde att det ledde till en oorganiserad dokumentation när levnadsvanorna dokumenterades på olika ställen i journalen. Det gjorde även att statistik inte kunde plockas fram på ett trovärdigt sätt. Distriktssköterskorna berättade dock att de tyckte att huvudsaken var att det dokumenterades och att det var mindre viktigt var det dokumenteras. De upplevde det viktigt att dokumentationen fungerade eftersom det kunde vara en annan distriktssköterska som mötte patienten vid nästa såromläggning. Det kunde bli svårt att hitta informationen. Det kunde även leda till att levnadsvanorna inte diskuterades alls med patienten eller att patienten fick upprepa informationen på nytt, vilket ledde till en otrygg och osäker vård.

7.1.2 Informationsöverföring

Distriktssköterskorna beskrev patienters omvårdnadsbehov som mer eller mindre omfattande. Flera av de äldre patienterna inom primärvården och hemsjukvården beskrevs som multisjuka och hade flera olika kontakter med sjukvården inom både slutenvård, primärvård och/eller hemsjukvård. Genom att dokumentationen inte utfördes på adekvat sätt ansåg distriktssköterskorna att det var svårt att hitta den information som efterfrågades i journalen.

“Om det är sparsamt dokumenterat och jag träffar patienten för första gången vet jag inte hur mycket som tagits upp om rökning till exempel”. (DSK 18)

Distriktssköterskorna nämnde att journalen var ett arbetsredskap. I journalen ska uppdaterad information kring patienten hittas på ett adekvat sätt men

distriktssköterskorna upplevde att det brast. Det blev ett hinder att överföra information på ett adekvat sätt om journalen inte var uppdaterad. Eftersom dokumentationen brast utgjorde det ett hinder för informationsöverföring mellan olika distriktssköterskor i verksamheterna och även vid olika huvudmän. Några distriktssköterskor reflekterade över att det kunde ses som en underlättande faktor om samma journalsystem kunde användas. Detta kunde leda till en bättre

informationsöverföring mellan alla huvudmän.

Motiverande samtal

Under rubriken motiverande samtal beskriver distriktssköterskorna att de arbetar med vård utifrån den äldre patientens behov. De beskriver även betydelsen av patientens egenansvar och delaktighet kring sina levnadsvanor.

7.2.1 Vård utifrån patientens behov

Samtal kring levnadsvanor utfördes oftast som ett vanligt samtal under pågående omläggning. Distriktssköterskorna beskrev att oftast kommer de äldre patienterna flertalet gånger för omläggning och en god relation skapades. Om en god relation uppstod upplevdes det mer naturligt för distriktssköterskorna att diskutera

levnadsvanor som behövde förändras med den äldre patienten. Öppna frågor kring levnadsvanor användes för att patienten skulle kunna berätta så mycket som möjligt kring sina levnadsvanor. Distriktssköterskorna beskrev även att de brukar be patienten själv berätta om sitt liv. På så sätt kom det fram vilka förutsättningar, resurser och levnadsvanor som fanns. Distriktssköterskorna beskrev att det var av stor vikt att inte ta upp för mycket information kring levnadsvanor vid första

besöket och de beskrev också att det vid första besöket fokuserades mer på att skapa en relation. Ofta brukade levnadsvanorna komma upp i samtalet efter hand.

“Är det första gången jag träffar patienten så ligger fokus i mötet på att mer skapa en relation med patienten. Kanske fråga om patientens liv och vad som bekymrar patienten mest. Levnadsvanor vävs sedan in i detta samtal allt eftersom patienten uttrycker motivation till förändring eller bekräftelse på att deras levnadsvanor bidrar till bättre hälsa för dem”. (DSK 4)

Genom att använda samtalsmetoden motiverande samtal upplevde

distriktssköterskorna att det var lättare att få fram den äldre patientens motivation och vilja att skapa en förändring. Motiverande samtal beskrevs användas mer hos distriktssköterskor i primärvården än av distriktssköterskor i hemsjukvården.

Distriktssköterskorna i hemsjukvården sa istället att de lyssnar in patientens berättelse. Att fokusera på något område som kändes relevant, i samråd med patienten, upplevdes det som en viktig faktor av alla distriktssköterskorna för att få patienten motiverad till förändring av sina levnadsvanor.

”Jag försöker prata med allmänna ord kring levnadsvanor på första besöket.

Jag märker rätt så snabbt vilket område patienten upplever som mest relevant, då fokuserar jag mer på det”. (DSK 22)

Distriktssköterskorna beskrev att det kunde bli aktuellt att remittera patienten vidare till livsstilsmottagningen eller diabetesmottagningen där mer fokus och tid kunde läggas på att förändra patientens levnadsvanor.

7.2.2 Patientens delaktighet och egenansvar

Distriktssköterskorna betonade att den äldre patientens eget ansvar var en stor faktor i sårläkningen. Det var av yttersta vikt att informera, motivera och följa upp

levnadsvanor i samband med sårläkningen. Distriktssköterskorna betonade att patientens egenansvar inte fick förringas.

“Det känns viktigt att berätta för patienten att det inte bara är vi som

distriktssköterskor som ska göra jobbet, utan att det ligger i patientens ansvar

att lyssna och ta åt sig av det vi säger för att sårläkningen ska ske på ett tillfredsställande sätt”. (DSK 9)

Distriktssköterskorna i den kommunala hemsjukvården berättade att de försökte göra patienten delaktig och involverad genom att informera om vikten av goda levnadsvanor för sårläkningen samt vilka risker vissa levnadsvanor har för sårläkningen. Distriktssköterskorna berättade att de försökte motivera i den utsträckningen som gick. En distriktssköterska beskrev att hon försökte involvera den äldre patienten genom att utgå från vad patienten ansåg vara viktigt. Flera av distriktssköterskorna berättade att de tycker det var svårt att motivera till att förändra sina levnadsvanor. De berättade att de så gärna ville hjälpa men reflekterade samtidigt över att det är patienten själv som bestämmer.

“Jag kan aldrig tvinga någon att sluta röka och/eller äta näringsriktigt. Det är ju upp till patienten att fatta det beslutet”. (DSK 3)

Distriktssköterskorna upplevde att arbetet med den äldre patientens levnadsvanor var präglat av att försöka motivera och involvera patienten i sin vård. Samtidigt som de betonade patientens eget ansvar. De flesta distriktssköterskorna gjorde det genom att använda motiverande samtal. Att motivera patienten till förändring, där det är aktuellt, upplevde distriktssköterskorna som en naturlig del i arbetet.

Genom motiverande samtal lämnade distriktssköterskorna över ansvaret för

förändringen till den äldre patienten och fokus på patientens förmåga att förändra en levnadsvana. Distriktssköterskan upplevde sig som ett stöd i patientens förändring.

Motivationen hos de patienter distriktssköterskan mötte varierade och det kunde bero på flera olika faktorer. Ålder beskrev distriktssköterskorna som en faktor som minskade patientens motivation till förändring. En utmaning fanns i att hitta ett adekvat sätt att motivera den äldre patienten till förändring av en levnadsvana.

Motiverande samtal kunde inte tvinga en patient till förändring, ansvaret låg fortsatt hos patienten och distriktssköterskorna beskrev hur de ibland tvingades acceptera att det inte blev aktuellt med en förändring. Distriktssköterskorna beskriver att de patienter som var inskrivna i den kommunala hemsjukvården generellt sett hade ett mer omfattande omvårdnadsbehov än de patienter som besökte primärvården.

Distriktssköterskorna beskrev att patienter som bodde på särskilt boende hade kanske en, eller flera, diagnoser som låg till grund för omvårdnadsbehovet. Personal fanns oftast tillgänglig under större delen av dygnet för att hjälpa patienten med det som var nödvändigt för just den patienten. Patienten kanske inte var kapabel att utföra en förändring på egen hand och det upplevde distriktssköterskorna som en utmaning. De reflekterade samtidigt över att det ofta fanns personal inom äldreomsorgen. Personalen behövde medverka som stöd i levnadsvanorna kring patienter med svårläkta sår.

Hälsofrämjande arbete

Under denna rubrik berörs betydelsen av tvärprofessionell samverkan och vikten av

förebyggande arbete kring patientens levnadsvanor. Även betydelsen av kunskap

och reflektion diskuteras.

7.3.1 Tvärprofessionell samverkan och förebyggande arbete

Det framkom en önskan från distriktssköterskorna att ett närmare samarbete med slutenvården, och andra kliniker, skulle behövas i arbetet med den äldre patientens levnadsvanor. Distriktssköterskorna tog upp sjukgymnast och dietist som

professioner där ett närmare samarbete skulle kunna utvecklas.

Distriktssköterskorna i den kommunala hemsjukvården tog även upp att det var viktigt att samverka med personalen på boendet och hemtjänsten kring

levnadsvanorna. De beskrev att det många gånger var personalen på boendet eller hemtjänsten som behövde information då det är de som hjälper patienten i de flesta dagliga bestyr, lagar maten, planerar dagliga aktiviteter och ser till att patienten kom ut på promenader.

Några distriktssköterskor i den kommunala hemsjukvården lyfte att de saknar organisationens stöd just när det kom till att arbeta med den äldre patientens levnadsvanor.

“Då min tid som distriktssköterska sträcker sig över en längre period så känner jag att vi har långt kvar innan distriktssköterskan får en plats i den kommunala hemsjukvården. Idag jobbar vi distriktssköterskor i kommunerna inte i någon större utsträckning med folkhälsa och förebyggande arbete.”

(DSK 8)

Samtidigt som distriktssköterskorna beskrev hur de tog upp levnadsvanorna gjordes en reflektion över att de behövde påminnas om att diskutera och följa upp

levnadsvanorna regelbundet. De hade en önskan om att fokusera mer på den äldre patientens levnadsvanor i samband med såromläggningar. En del av

distriktssköterskorna upplevde att den äldre patienten behövde uppmärksammas mer när det gällde levnadsvanorna, oavsett ålder, status och boendeform.

“Jag tror att personal som arbetar med äldre behöver ha ett mer

hälsofrämjande förhållningssätt. Vi behöver arbeta mer förebyggande och ta vara på det som fungerar bra för patienter. Kan uppleva att det idag sätts in åtgärder alldeles för sent”. (DSK 4)

Att den äldre patientens levnadsvanor underskattades kunde ses som ett hinder i det hälsofrämjande arbetet kring den äldre patientens levnadsvanor.

“Alla patienter har ju något som kan förändras gällande levnadsvanor, även om det ibland kanske bara är en pytteliten åtgärd”. (DSK 18)

Att arbeta förebyggande samt samverka med andra professioner kring den äldre patientens levnadsvanor var något som distriktssköterskorna ville fokusera mer på.

Distriktssköterskorna var medvetna om att hälsofrämjande åtgärder och folkhälsa är en del av distriktssköterskans specialistkompetens. De reflekterade samtidigt över det positiva med att arbeta förebyggande och samverka med andra professioner redan vid första mötet med patienten. Genom att göra det upplevde

distriktssköterskorna att de olika professionerna kunde hjälpas åt att se

levnadsvanorna som en naturlig del i den äldre patientens status.

7.3.2 Kompetensutveckling och reflektion

Distriktssköterskorna beskrev att tid är något som saknades i deras dagliga arbete för att kunna diskutera levnadsvanor med den äldre patienten. Mer tid avsatt för ett första besök efterfrågades för att kunna göra en mer noggrann anamnestagning kring levnadsvanorna. I den kommunala hemsjukvården beskrev distriktssköterskorna att de önskade att tiden hos patienten skulle vara mer ostörd.

“Jag saknar mer tid utan att bli störd och avbruten av till exempel telefonsamtal. Jag har alltid en tjänstetelefon med mig och ibland är det många i till exempel hemtjänsten som ringer och frågar om råd kring någon patient. Att inte bli avbruten skulle skapa bättre tid och högre kvalitet i varje möte och samtal med patienten.” (DSK 7)

Distriktssköterskorna tog upp att kontinuiteten är en faktor som ofta saknas i deras dagliga arbete. De menade att det var av stor vikt för att skapa ett förtroende och en god relation med den äldre patienten. I förtroendet skapades en relation där det var enklare att ta upp svåra frågor gällande levnadsvanor. I den kommunala

hemsjukvården beskrev distriktssköterskorna att det ofta saknades kontinuitet bland personalen på boendet och hemtjänsten. Det gjorde att uppföljningarna kring den äldre patientens levnadsvanor försvårades. Här beskrev distriktssköterskorna att de saknar tid för reflektion. Reflektion kring patienters levnadsvanor med svårläkta sår gjordes sällan. En del distriktssköterskor beskrev att de tog hjälp av varandra när de upplevde att sårstatus försämrades. Reflektionen hade ingen avsatt tid i

verksamheterna utan genomfördes oftast när, och om, tid finns.

“Reflektion görs när vi har tid, men oftast blir det att vi diskuterar något ostrukturerade vid fikabordet”. (DSK 11)

En del av distriktssköterskorna nämnde att de är två som har gemensamt ansvar för den äldre patienten. Diskussion fördes då mellan varandra kontinuerligt. När reflektion genomfördes gjordes det kring sårstatus. Levnadsvanorna reflekterades det inte kring särskilt ofta. Distriktssköterskorna nämnde att utbildning kring levnadsvanor efterfrågas. Utbyte av kunskap och tid för reflektion mellan kollegor nämnde de som ett alternativ för att höja kompetensen hos varandra.

Distriktssköterskorna hade olika lång arbetslivserfarenhet och alla har erfarenheter att dela med sig av. En förbättringspotential som de reflekterade över var att avsätta tid för reflektion och kunskapsutbyte internt som ett alternativ för att skapa mer kunskap och förståelse kring levnadsvanor och sårläkning.

Distriktssköterskorna berättade att de i en del verksamheter har en, eller flera, sårvårdsansvariga distriktssköterskor som har ett större ansvar för just sårvården.

Det framkom inte hur mycket av deras arbete som fokuserar på levnadsvanor. De

berättade att sårvårdsansvariga höll sig speciellt uppdaterade kring sårvård och olika

faktorer som påverkar sårläkningsprocessen samt delade med sig av de senaste till

sina kollegor. De upplevde det som en stor tillgång för kompetensutvecklingen för

kollegor på enheten. Distriktssköterskorna upplevde att strukturerad reflektionen

och kontinuerligt utbyte av utbildning därför kunde bidra till ett ökat fokus kring

levnadsvanornas påverkan på den äldre patientens sårstatus.

8 Diskussion

Trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet är begrepp bör finnas med genom hela forskningsprocessen och ses som kvalitetsbegrepp (Lincoln &

Guba, 1985). Trovärdighet är det övergripande begreppet och påvisar studiens tillförlitlighet samt om tolkningen av data är trovärdig. Pålitlighet innebär att datainsamlingsmetoden diskuterats i samband med den egna förförståelsen och tidigare erfarenheter kring valt fenomen. Bekräftelsebarhet i studien indikerar att studiens resultat är väl analyserat och överensstämmer med det insamlade data och att data är generaliserad och neutral. Överförbarhet innebär i vilken utsträckning studiens resultat kan appliceras till andra sammanhang eller grupper (Polit & Beck, 2016).

I resultatdiskussionen sammanfattas studiens resultat kortfattat. En diskussion utifrån resultatet kopplas till tidigare forskning och vald teoretisk referensram.

Metoddiskussion

Studien genomfördes med kvalitativ design med induktiv ansats. Valet av metod och ansats bedömdes vara relevant för att besvara studiens syfte. Vi ville studera och tolka distriktssköterskornas erfarenheter på ett djupare plan genom att söka en förståelse för fenomenet. En kvantitativ metod ansågs inte relevant till studiens syfte då den metoden strävar mot att beskriva och förklara samt strävar efter

representativitet och precision (Polit & Beck 2016). Den induktiva ansatsen valdes eftersom studien är empirisk och har tolkats med förutsättningslöshet och med öppenhet för distriktssköterskornas erfarenheter. Slutsatser har sedan dragits utifrån resultatet. Det bedöms inte relevant med en deduktiv ansats eftersom ansatsen förutsatt att det fanns en modell eller teori som utgångspunkt i studien. Författarna utgick istället från innehållet i distriktssköterskornas beskrivna erfarenheter. En deduktiv ansats hade därför inverkat på studiens giltighet och trovärdighet (Henricsson, 2017).

Ett ändamålsenligt urval tillämpades till studien. Det bedömdes vara relevant till den valda kvalitativa metoden samt till studiens syfte, då urvalet hade erfarenhet kring fenomenet. Det stärker studiens trovärdighet. Urvalet hade även variation i ålder och antalet yrkesverksamma år vilket ökar trovärdigheten i urvalet. Det stärker även studiens överförbarhet (Henricsson & Billhult, 2017).

Samtycke inkom från 16 av 27 hälsocentraler och nio av tolv kommuner. Det kan vara en svaghet att svarsfrekvensen från enhetscheferna inte blev högre. En anledning kan vara att det var semestertider samt att pandemin Covid-19 pågick.

Baserat på de samtycke som inkom från enhetscheferna skickades sedan informationsbrev och enkäten ut till distriktssköterskorna. Av totalt 115 enkäter inkom svar från 23 distriktssköterskor. Det innebär att det blev ett stort bortfall vilket kan påverka studiens trovärdighet negativt. En webbenkät kräver även en viss datorvana av distriktssköterskorna. Det kan ha bidragit till bortfall i urvalet.

Samtidigt har distriktssköterskorna en viss datorvana då dokumentationsplikt i

elektroniska journaler är en del av det dagliga arbetet för distriktssköterskorna

(Kvale & Brinkmann, 2014). Eventuellt kan Covid- 19 ses som en anledning till att

bortfallet påverkats på grund av att verksamheterna omstrukturerat arbetet utifrån

pågående pandemi. Enligt Polit & Beck (2016) är 50 procent normalt bortfall vid

denna typ av studie. Studiens trovärdighet kan därför ha påverkats eftersom bortfallet var 70 procent. Vi hade räknat med ett bortfall i studien och valde därför att skicka ut enkäterna till alla de 115 distriktssköterskors mailadresser som inkom från enhetscheferna. Dessutom ville erfarenheterna både inom primärvården och den kommunala hemsjukvården fångas vilket var ytterligare en anledning till att vi ville skicka ut alla 115 enkäterna. Det är inom primärvården och den kommunala hemsjukvården distriktssköterskorna har erfarenheter av de här patienterna. När det gäller bortfallet tar Polit & Beck (2016) upp att det inte är antalet deltagare som är det huvudsakliga fokusområdet i kvalitativa studier. Det är emellertid av vikt att frågeställningarna istället är relevanta för studiens syfte och kan ge kvalité till studien. Larsson & Holmström (2017) menar även att en studie med färre än 20 deltagare kan leverera viktiga komponenter till ett resultat. Malterud, Dirk Siersma

& Dorrit Guassora (2016) tar samtidigt i sin artikel upp vikten av information power i urvalet. Detta innebär att om urvalet har innehållsrik information kring syftet krävs ett mindre urval. Det styrker studiens trovärdighet och överförbarhet.

Det var endast kvinnor som deltog i studien. Inget fokus har lagts på kön utan riktades mot distriktssköterskornas erfarenheter kring arbetet med patientens levnadsvanor. Eftersom distriktssköterskornas utbildning och arbetsuppgifter är lika oavsett kön stärker det studiens överförbarhet. En variation av kön hade däremot bidragit med ett bredare perspektiv på studien (Graneheim & Lundman, 2004).

För att undersöka distriktssköterskors erfarenheter av patientens levnadsvanor valdes en enkät som datainsamlingsmetod. Detta innebar att vi miste den personliga kontakten med distriktssköterskorna, vilket kan ses som en svaghet. Eftersom Covid-19 pandemin pågick sågs en fördel i att inte fysiskt möta deltagarna i studien och på så vis följa rådande rekommendationer från Folkhälsomyndigheten

(Folkhälsomyndigheten, 2020). Enligt Henricson (2017) kan vår valda

datainsamlingsmetod istället bidra till att distriktssköterskorna även upplever en större öppenhet att diskutera fenomenet som undersöks. Detta kan bero på att distriktssköterskorna inte ser oss som forskare och därmed upplever känslan av ökad anonymitet. Det kan även vara en fördel ur maktperspektiv eftersom

distriktssköterskorna själva i vår studie valde tidpunkt och plats att svara på enkäten.

Ali & Skärsäter (2017) menar att detta kan ge ökad tid för reflektion och eftertanke hos deltagarna. Mer utförliga svar kan framkomma och deltagaren kan besvara frågorna utan stress. De kan även redigera sina svar, om så önskas, innan de skickar in enkäten. Detta stärker studiens pålitlighet.

En annan fördel med att använda en enkät var att en geografisk spridning kunde ske men endast en region i sydöstra Sverige valdes att genomföra studien i. Detta kan ses som en svaghet då överförbarheten kan påverkas. Genom att inte sprida undersökning mer geografiskt kan överförbarheten och generaliserbarheten av studiens resultat påverkas negativt. I den region vi valt att genomföra studien är det övervägande glesbygd och om större städer inkluderats kan resultatet ha påverkats.

Samtidigt är det så att i spridningen på de deltagande enheterna i datainsamlingen

fanns både mindre och större hälsocentraler, sett till antalet listade. Även kommuner

med ett större och ett mindre antal invånare i fanns representerade i urvalet. Det

ökar generaliserbarheten och överförbarheten i studien genom att en variation i

storlek på de olika enheterna, oavsett primärvård eller kommunal hemsjukvård. Inga