Pevnost spoje chirurgického šicího materiálu
Bakalářská práce
Studijní program: B3107 – Textil
Studijní obor: 3107R006 – Textilní a oděvní návrhářství
Autor práce: Tereza Nováková
Vedoucí práce: doc. Ing. Lukáš Čapek, Ph.D.
Liberec 2018
Strength of joint of surgical sewing material
Bachelor thesis
Study programme: B3107 – Textil
Study branch: 3107R006 – Textile and Fashion Design - Textile Design and Technology
Author: Tereza Nováková
Supervisor: doc. Ing. Lukáš Čapek, Ph.D.
Liberec 2018
Technická univerzita
v Liberci
Fakultatextilní
Akademický rok: 2Ol7 /2OI8
zAD ^xí enKALÁRsKÉ pnÁcp
(pRoJEKTu. uH,lĚt
pcxBHrl nílr.
ultĚt BcxBucl vÝx()Nu).Jnrétlo a 1lŤíjnicní: Tereza Nováková
()scillrrí
č,íslo:
T15000297Strrtli.jní 1)1,og},i].lrr: B3107
Textil
Strrrli.jrrí
tl]ltlt,:
Textilrrí a oclěvní návrhářství\tizel ttltllatrt:
Pevnost spoje chirurgického šicího materiáluZadár,aiící liateclra:
Katedra
designuZ á
sa
clr,
1) 1,()
\, }- 1) l, il (:ov
ti ttí
:1. Uveclte tl-p1- chir:irrgiclií,clr šic:íclr rrrateriálri a jeiiclr r-lastntlsti.
2. Pot,rlr-trt.jte r,ílrclrlv ir ttt,r-í-lrtlch, rriztrí-c,lr rll,rrlrri chillrlgicliÝr,lr šit,íc,lr rrtatct,iálťt.
i]. L.i,t,<[tc tlt,tt]tl t,lrirrrlgit,lií,r,lr trzlů (slltl.iů).
f . Pror-eclte rrrěření a lrocltrocettí ilel-ttosti c,hirrrrgiclií-clr šicíclr rrratelirihi.
5. \'r,ltoclrroťte rričřelií.
Rrlzsah griifi c,liÝt,lr 1lrtir,í:
Rclzsalt 1lt,ttc,clvttí
z1-1t,;ivr,:
25Fot,trla zpracol,zittí llakalářskó prác,e: tištěná Sezlran oclborné literatur1,:
DUŠKOVÁ,
Markéta.Úvod
do chirurgie. Praha: IJniverzita Karlova, 2009.ISBN
978-80-25 4- 4656-0NECKÁŘ,
Bohuslav aDAS,
Dipayan. Tlreory of structure and mechanics of fiber assemblies. NovéDillí:
WoodheadPublishing
India, 2OI2.ISBN
978- 1-845 69-7 91-4NECKÁŘ,
Bohuslav. N,Iorfologie astrukturní
mechanika obecných vlákenných útvaru. Liberec: Technická urriverzita, 1989.ISBN
80-7083-318-1\ i,rlolrt,í l;alialářslié 1lr,ác,e : doc. Ing. Lukáš Čapek, Ph.D.
Iiitlr,<lla tct,lrrrtlltlgií a stt,ttlitttt,
D a t l tut zirr.liitlí J ltrlitrlá řské 1lliir:cl : Tertrlín o clel,zclii rrí llirktrlti řslié prticc :
5.
4.
října
2OI7 května 2018/,\ "tlt r
Ing. Renata Štorová, CSc.
vedoucí katedry
V Lillt,r,t,i tlrrr, 28. llřr,zrra 2()]8 c]ěkarika
Prohlášení
Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje zákon č.
121/2000 Sb., o právu autorském, zejména § 60 – školní dílo.
Beru na vědomí, že Technická univerzita v Liberci (TUL) nezasahuje do mých autorských práv užitím mé bakalářské práce pro vnitřní potřebu TUL.
Užiji-li bakalářskou práci nebo poskytnu-li licenci k jejímu využití, jsem si vědoma povinnosti informovat o této skutečnosti TUL; v tomto případě má TUL právo ode mne požadovat úhradu nákladů, které vynaložila a vytvoření díla, až do jejich skutečné výše.
Bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně s použitím uvedené literatury a na základě konzultací s vedoucím mé bakalářské práce a konzultantem.
Současně čestně prohlašuji, že tištěná verze práce se shoduje s elektronickou verzí, vloženou do IS STAG.
Datum:
Podpis:
Poděkování
Ráda bych poděkovala svému vedoucímu bakalářské práce doc. Ing. Lukášovi Čapkovi, Ph.D. za odborné vedení, za pomoc a cenné rady při zpracování této práce.
Anotace
Tato bakalářská práce pojednává o chirurgickém šicím materiálu. Přesněji o pevnosti chirurgického šicího materiálu a o tom, jak ovlivňuje pevnost počet uzlů. Cílem této práce je zjistit, jak moc se sníží pevnost příze, přidáme-li spojovací uzel a jak moc se sníží s přidáním dalších spojovacích uzlů. Dále práce pojednává i o technikách šití a uzlení, o stavbě a vlastnostech chirurgického šicího materiálu a o jeho dělení.
Klíčová slova
Chirurgie, šití, šicí materiál, uzlení, pevnost
Annotation
The bachelor thesis is content of information about surgical sewing material. More specifically, it examines the strength of surgical sewing material and how much it affects the number of knots strength. The aim of the bachelor thesis is to discover how much yarn strength decreases when we add a junction and how much it decreases by adding another knots. The bachelor thesis also looks into sewing and knotting techniques, the structure and properties of surgical sewing material and about its division.
Keywords
Surgery, sewing, sewing material, knotting, strength
9
Obsah
1 Úvod ... 11
2 Chirurgický šicí materiál ... 12
2.1 Historie ... 12
2.2 Rozdělení současných chirurgických šicích materiálů ... 14
2.2.1 Původ materiálu ... 14
2.2.2 Stavba vlákna ... 14
2.2.3 Rozdělení vláken podle průměru ... 16
2.2.4 Elasticita, plasticita a paměť vláken ... 17
2.2.5 Vstřebatelnost ... 17
2.3 Přehled chirurgických nití pro humánní použití... 19
2.3.1 Vstřebatelné chirurgické nitě z přírodních materiálů ... 19
2.3.2 Vstřebatelné chirurgické nitě ze syntetických materiálů ... 19
2.3.3 Nevstřebatelné chirurgické nitě z přírodních materiálů ... 19
2.3.4 Nevstřebatelné chirurgické nitě ze syntetických materiálů ... 20
2.4 Povrchové úpravy chirurgických nití ... 21
2.5 Chirurgické jehly ... 22
2.6 Techniky šití ... 23
2.7 Techniky vázání a uzle ... 24
3 Měření pevnosti ... 26
3.1 Popis technologie ... 26
3.2 Popis zkoušky... 26
3.3 Měřený materiál ... 27
3.3.1 Chirlac ... 27
3.3.2 Polydox ... 28
3.4 Výsledky měření ... 29
3.4.1 Chirlac ... 29
10
3.4.2 Polydox ... 31
3.5 Vyhodnocení měření ... 33
3.5.1 Chirlac ... 33
3.5.2 Polydox ... 40
3.5.3 Chirlac vs. Polydox ... 44
4 Diskuze ... 46
5 Závěr ... 47
6 Seznam použité literatury a informačních zdrojů ... 48
6.1 Seznam literatury a zdrojů ... 48
6.2 Seznam obrázků a tabulek ... 49
11
1 Úvod
Toto téma jsem si vybrala, protože mě velmi zajímá použití textilních materiálů ve zdravotnictví. Textilní materiály se ve zdravotnictví vyskytují nejčastěji ve formě zdravotnických oděvů, lůžkovin, obvazů, operačních textilií, roušek a šicích nití. V této práci se zaměřím především na šicí materiály. Šití v medicíně znamená uzavření rány stehy a je úzce spojeno s lékařským oborem chirurgie. Šití v chirurgii představuje základní techniku spojení tkání, v hloubce či na povrchu těla, které je třeba při každé operaci. Jak už název napovídá, já se zaměřím především na pevnost samotného chirurgického šicího materiálu a dále na jeho pevnost ve spoji. Konkrétněji jak pevnost ovlivňuje počet uzlů. Myslím, že je to velmi zajímavé téma, které může být do budoucna přínosné, hlavně proto, že pevnost v tahu je u chirurgických šicích materiálů jedna ze stěžejních vlastností. Problematika šití je aktuálně velmi řešena v oblasti robotické a miniinvazivní chirurgie, která se stále posouvá kupředu. Nebo může být technika šití nahrazena bezstehovým spojením, jako je například lepení.
12
2 Chirurgický šicí materiál
2.1 Historie
Důkazy o tom, že se rány na těle sešívaly, pocházejí už z doby 16 000 let před Kristem.
Nejčastěji se zřejmě používalo lněné a konopné vlákno a lýko, někdy také vlasy nebo dlouhá srst z ulovených zvířat. Kolem roku 500 př. n. l. například Susruta používal jako šicí vlákno tětivu luku. Tento indický lékař napsal i řadu svazků, které jsou známé jako Susrutha Samhita.[1]
Historie chirurgie začala 5000 - 3000 let př. n. l. Stehy se používali jako prostředek k opravě poškozených tkání a poškozených cév. Jak šel čas, používaly se pro stehy různé druhy materiálů: len, vlasy, pruhy plátna, prasečí štětiny, trávy, kusadla mravenců, bavlna, hedvábí, zvířecí střeva a kovy.
Do dějin chirurgie se dále zapsal rok 900 našeho letopočtu, kdy byl poprvé použit tzv.
katgut. Což je druh šicího materiálu, který se získává ze zvířecích tkání, obvykle ze střev.
Vývoj používání nejrůznějších materiálů a následně také technik šití pokračoval dále až do novověku, kdy se chirurgie přesunula výhradně do medicínských center, většinou při velkých univerzitách. V roce 1890 nechala patentovat společnost Johnson & Johnson svůj vynález - první jehlu bez ouška. Šicí vlákno se tak stalo součástí jehly. Tento typ spojení se používá dodnes. S novými materiály se vyvíjely také techniky znecitlivění, metody k odhalení choroboplodných zárodků v ráně a techniky k zabránění jejich šíření.[2]
Největší rozvoj zažilo lékařství v 19. století, kdy Louis Pasteur objevil příčiny hnisání, a lékaři začali používat dezinfekčními prostředky. Další převrat také způsobil Joseph Lister, který objevil antisepsi. Dospěl k názoru, že hnisání ran se dá zabránit, použijeme- li chirurgický šicí materiál, obvazový materiál a nástroje, které jsou dezinfikovány kyselinou karbolovou. Nejprve použil jako šicí materiál hedvábí, které se vstřebá, a proto bude také dobře použitelné k ligaturám cév. Později hledal materiál, který by byl rychle vstřebatelný a brzy na to použil katgut.[3]
Do dvacátého století se nejčastěji používaly bavlna a ošetřené přírodní materiály.
Technologie chirurgického šití pokročilo s vytvoření polyamidu (nylonu) v roce 1938 a polyesteru v roce 1941.
13 V 60. letech 20. století chemici vyvinuli nové syntetické materiály, které by mohly být absorbovány lidským tělem. Byly to polyglykolické kyseliny a polylaktické kyseliny.
Syntetické vstřebatelné šicí materiály jsou nyní mnohem častěji používány než katgut, který byl začátkem 21. století zpochybněn kvůli výskytu BSE (Bovinní spongiformní encefalopatie, lidově nemoc šílených krav).[3]
V roce 1979 proběhly první pokusy použít tkáňová lepidla při resekcí ledvin.[4]
Obr 1. Fixace okrajů rány lepidlem [5]
Společně s vývojem šicích materiálů pro chirurgii pokračoval také vývoj chirurgických jehel. Objevily se jehly různých velikostí, profilů a tvarů pro různé druhy použití.[2]
14
2.2 Rozdělení současných chirurgických šicích materiálů
V následujících kapitolách bude pojednáváno o chirurgických šicích materiálech a jejich rozdělení podle původu materiálu, stavby a průměru vlákna a jejich vstřebatelnosti.
Chirurgické šití se používá k uzavírání a šití různých řezných ran nebo k opravám poškozené tkáně. Mezi chirurgický šicí materiál patří i jehly. Je mnoho druhů šicích materiálů s různými vlastnostmi vhodnými pro různé použití. Chirurgická vlákna musí splňovat mnoho požadavků. Vlákno by mělo mít dostatečnou pevnost, aby se netrhalo při manipulaci, jako například při uzlení a dotahování. Zároveň nesmí řezat tkáň a musí mít požadovanou hladkost umožňující snadný skluz ve tkáni. Důležitá je i délka, elasticita a plasticita vlákna. Dále by vlákno mělo být z co nejméně savého materiálu, aby se předešlo infekci a nemělo by nijak dráždit tkáň. Existuje mnoho materiálů, z nichž se šicí vlákna vyrábějí. K nejdůležitějším kritériím patří vstřebatelnost, původ a stavba vlákna.[6]
2.2.1 Původ materiálu
Šicí materiál se podle původu rozděluje na přírodní a syntetický.[3]
Mezi přírodní šicí materiály patří hedvábí, len a katgut, což je v podstatě vysušené a upravené střevo ze skotu či ovce. Katgut patří mezi vstřebatelné šicí materiály.
Syntetické šicí materiály jsou vyráběny z textilních přízí, jako například Polyamid (Nylon), Polyester nebo Polypropylen, připravených speciálně pro lékařské účely.
Vstřebatelné syntetické chirurgické šití se nejčastěji vyrábí z polymerů kyseliny glykolové nebo mléčné.[6]
2.2.2 Stavba vlákna
Podle stavby vlákna rozeznáváme vlákna monofilová, multifilová a pseudomonofilová.
Chirurgové si vybírají vhodný typ šití podle typu zákroku.
Monofilová vlákna se skládají z jediného vlasce. Získávají se speciálním tavícím procesem, při kterém se roztavená umělá hmota protlačí jemnými tryskami pod vysokým tlakem. Tento proces se nazývá extrudace. Monofilní vlákna se vyrábějí převážně v tenčích velikostech, u silnějších vláken se zhoršuje manipulace (především se hůře uzlují). Díky jejich hladkému povrchu monofilní vlákna umožňují nízký odpor tkáně,
15 tudíž nejlépe procházejí tkání, ale může docházet i k povolení uzlů (tzv. pevnost uzlu na rozvázání).
Multifilová (nebo polyfilová) vlákna se skládají z mnoha jednotlivých filamentů, které mohou být splétány nebo stáčeny. Stáčení se provádí nejčastěji v pravém směru. Všechna stáčená vlákna mají silně kolísavý průměr. Jejich povrch je převážně hrubý a vykazuje větší odpor tkáně. Ovšem na stáčených i pletených vláknech se mnohem snadněji vytváří uzlíky a ty pak mají větší pevnost než u monofilních vláknech. Splétaná vlákna oproti monofilním více drhnou a jejich průnik tkání je obtížnější a méně šetrný. Třecí odpor lze snížit syntetickým potahem.
Multifilová vlákna jsou velmi často i povrchově upravena. Pokrytí vyrovnává nepravidelný povrch a snižuje odpor tkáně, tím pádem i zjednodušuje průchod tkání. Na uzle to ovšem nemá vliv, ty zůstávají pevné a oproti monofilním vláknům jsou méně tuhé a křehké.[3]
Obr. 2 Monofilní a multifilní vlákna [7]
Pseudo-monofilamenty mají pletené či stáčené jádro s jemným opletem extrudovaného materiálu.[8]
Obr. 3 Pseudomonofilní vlákno [8]
16 2.2.3 Rozdělení vláken podle průměru
Pevnost a vazatelnost chirurgického vlákna je dána především jeho průměrem. Rozdělení podle průměru je proto závazně předepsáno. Používá se Evropská stupnice (EP) a Stupnice americká (USP). Evropská stupnice udává sílu v desetinách milimetru.
Americká stupnice udává pevnost vlákna v tahu. Běžně se využívají ta vlákna, u nichž je za lomítkem uvedena nula. Pak platí, že čím je nižší číslo před lomítkem, tím je pevnost vlákna v tahu vyšší. Při výběru je třeba vždy zohlednit kromě lokalizace také napětí stehu.[9]
Tab. 1 Srovnání evropského a amerického značení vláken [3]
EP USP Průměr v mm
0,1 11 - 0 0,010 - 0,019
0,2 10 - 0 0,020 - 0,029
0,3 9 - 0 0,030 - 0,039
0,4 8 - 0 0,040 - 0,049
0,5 7 - 0 0,050 - 0,059
0,7 6 - 0 0,070 - 0,099
1 5 - 0 0,100 - 0,149
1,5 4 - 0 0,150 - 0,199
2 3 - 0 0,200 - 0,249
2,5 - 0,250 - 0,299
3 2 - 0 0,300 - 0,349
3,5 0 0,350 - 0,399
4 1 0,400 - 0,499
5 2 0,500 - 0,599
6 3+4 0,600 - 0,699
7 5 0,700 - 0,799
8 6 0,800 - 0,899
9 7 0,900 - 0,999
10 8 1,000 - 1,099
17 2.2.4 Elasticita, plasticita a paměť vláken
Elasticita znamená schopnost použitého materiálu natáhnout se, např. při otoku rány, a pak se vrátit do původního tvaru. Naopak plasticita je schopnost šicího materiálu zachovat si po natažení svou novou délku.
Paměť vlákna je schopnost vlákna vrátit se po deformaci do původního tvaru. S vlákny s vysokou pamětí se obtížněji manipuluje a hůře se uzlí. Na paměti vlákna významně závisí pevnost v uzlu na přetržení. Ta bývá o polovinu nižší než pevnost v tahu, což je třeba mít na paměti a při uzlení za vlákno prudce netrhat. Výběr délky vlákna se řídí délkou stehu.[9]
2.2.5 Vstřebatelnost
Jednou z nejdůležitějších vlastností šicích vláken je vstřebatelnost. Pod pojmem vstřebatelnost se rozumí schopnost rozpuštění vlákna se současným hojením rány v lidské tkáni. Existují materiály vstřebatelné a nevstřebatelné, přičemž je třeba si uvědomit, že i nevstřebatelné materiály se po delším časovém období mohou ve tkáni rozpadat (například hedvábí nebo polyamid).
Vstřebatelnost probíhá enzymaticky, jako u catgutu, nebo hydroliticky, jako u synteticky vstřebatelných polymerů. Nejdůležitější kritérium je poločas rozpadu. Ten je definován jako období, za které materiál vlákna ztratí 50% své pevnosti. Doba vstřebatelnosti pak vyjadřuje dobu, ve které dojde k úplnému rozpuštění vlákna. Další důležité kritérium je doba rozpuštění. Tento pojem popisuje časový úsek, při kterém dojde k úplnému makroskopickému rozpuštění vlákna ve tkáni. Doba poločasu rozpadu i doba rozpuštění je však ovlivněna různými faktory jako je například síla vlákna, druh tkáně i stav pacienta.[3]
Vstřebatelná šicí vlákna se nejčastěji používají při šití útrob zažívacího ústrojí.
Nevstřebatelné šicí materiály se v těle nerozpouští a mohou být vyjmuty chirurgem po zahojení rány. U těchto materiálů je podstatná hlavně pevnost a odolnost. Výběr materiálu se určuje podle techniky šití a uzlení a podle tkáně, které se šití týká.
Nevstřebatelné stehy jsou nezbytné například při šití cév.
18
Obr. 4 Resorpční reakce vstřebatelných vláken [3]
19
2.3 Přehled chirurgických nití pro humánní použití
V následujících kapitolách budou popsány nejznámější druhy chirurgických šicích nití pro humánní použití.
2.3.1 Vstřebatelné chirurgické nitě z přírodních materiálů Sterilní katgut
Sterilní katgut se vyrábí z kolagenu získaného z podslizniční vrstvy střívek savců. Po vyčištění se blány podélně rozdělí na pásy různé šířky a spojí se do požadovaného průměru. V napnutém stavu se předou, suší, leští, třídí a sterilizují. Nitě se mohou upravovat chemickými látkami, například solemi chromu, aby se prodloužila doba vstřebávání, nebo glycerolem pro zlepšení pružnosti. Pochromování snižuje dráždivost vlákna, ale zvyšuje jeho alergenní potenciál. V současné době se může podle norem Evropské unie používat pouze pro veterinární účely. [4]
2.3.2 Vstřebatelné chirurgické nitě ze syntetických materiálů Sterilní syntetické vstřebatelné monofilamentní a splétané nitě
Sterilní syntetické vstřebatelné monofilamentní nitě se skládají ze syntetického polymeru, polymerů nebo kopolymerů, které se po zavedení do živého organismu vstřebávají a nezpůsobují žádné nevhodné podráždění tkání. Jsou vyrobeny ze zcela polymerizovaného materiálu. Slouží pro spojení tkání po dobu hojení a postupně se rozloží. Tyto nitě můžeme nalézt např. pod obchodním názvem Safil®, Safil® Quick, Monolac, Chirlac Rapid Braided, Polydox, Monosyn®, MonoPlus®.[4]
2.3.3 Nevstřebatelné chirurgické nitě z přírodních materiálů Hedvábí
Sterilní pletená hedvábná nit se vyrábí splétáním jednotlivých vláken na požadovaný průměr z čistého hedvábí získaného ze zámotků bource morušového. Používá se na šití kůže, tkání trávicího ústrojí, v oční mikrochirurgii a ve stomatologii. Obchodní názvy jsou Silk Braided, Silk Twisted. Silkam®/Virgin Silk.
20 Len
Sterilní lněná nit se skládá z pericyklických vláken ze stonků lnu setého. Jednotlivá vlákna se uspořádávají do svazků a spřádají se na souvislou nit s požadovaným průměrem. Obchodní název je Linatrix®.[4]
2.3.4 Nevstřebatelné chirurgické nitě ze syntetických materiálů Polyetylentereftalát
Sterilní polyetylentereftalátová nit se vyrábí zvlákňováním přes hubici. Získaná velmi jemná vlákna se splétají v potřebném počtu v závislosti na požadovaném průměru.
Obchodní název je například Miralene®, Tervalon, TervalonPlus, PremiCron®.
Polyamid 6
Sterilní nit z polyamidu 6 se vyrábí ze syntetického polymerního materiálu zvlákňováním z hubice. Dodává se ve formě hladkých nití z nekonečných vláken. Má hladký neporézní povrch a velkou pevnost v uzlu. Používá se v plastické chirurgii, k šití kůže a tepen.
Obchodní název je například Sulfamid, Silon Monofil, Orsilon Braided.
Polyamid 6/6
Sterilní nit polyamidu 6/6 se vyrábí ze syntetického polymerního materiálu, získaného polykondenzací hexamtylendiaminu a kyseliny adipové zvlákňováním přes hubici.
Dodává se ve formě hladkých nití z nekonečných, jemně soukaných a povrstvených vláken. Dobré mechanické vlastnosti zajišťují pevnost i při velmi malých průměrech nitě.
Obchodní název je Dafilon®.
Polypropylen
Polypropylenová nit se vyrábí zvlákňováním polypropylenu přes hubici. Dodává se ve formě hladkých nití z nekonečných vláken. Vlákna z těchto syntetických polymerů přetrvávají v organismu prakticky po neomezenou dobu. Jsou velmi pevná, hladká a hydrofobní. Obchodní názvy jsou např. Premilene®, Chiralen.
Polyvinyldendifluorid
Tento materiál nepodléhá enzymatické degradaci. Jeho výhodou je hladkost, výborná uzlitelnost a malý paměťový efekt. Využívá se v kardiochirurgii, ortopedii a cévní chirurgii. Jeho obchodní název je Chiraflon.[4]
21
2.4 Povrchové úpravy chirurgických nití
Některé druhy chirurgických nití je vhodné upravovat. Úprava vede například ke zvýšení odolnosti vlákna vůči degradaci. Množstvím upravující látky lze regulovat dobu degradace nebo rozkladu. Používá se buď vrstva polymeru, ze kterého je nit vyrobena nebo je povrstvena jinou vhodnou látkou. K těmto látkám řadíme například chrom, který výrazně prodlouží degradační dobu nitě. Používá se třeba na katgut. Jinou povrchovou úpravou je potažení tenkou vrstvou teflonu, která se používá u nevstřebatelných nití (např. polyesteru) k zajištění vysoké hladkosti povrchu. Povrstvování se provádí podle použití chirurgické nitě a v závislosti na tom, zda je či není vstřebatelná. Pro vstřebatelné nitě se pro povrstvení používá povrchově aktivní látka Poloxamer 188 nebo stearát vápníku s kopolymerem glykolid-laktid a polykaprolaktonem. Nevstřebatelné nitě se povrstvují voskem, silikonem, fluorokarbonem nebo adipanem polytetrametylenu.
K dalším úpravám patří barvení, které se provádí z důvodu lepší viditelnosti nitě během šití. K barvení se používá například výtažek z tropického stromu kreveně neboli kampešky, který poskytuje modrou barvu, chromium kobalt aluminium oxid nebo ferric ammonium citrate pyrogall.[4]
22
2.5 Chirurgické jehly
Vedle vlákna tvoří chirurgické jehly velmi důležitou část šicího materiálu. Mají různé profily, velikosti a tvary. Každá jehla má určité využití a hodí se na šití určité tkáně.
Chirurgické šicí jehly mají speciálně konstruovaný profil, který umožňuje jejich dokonalé uchycení v jehelci.[8]
Jehly dělíme na rovné a zahnuté. Zahnuté jehly jsou nejčastěji půlkulaté (pro šití v hloubce a šití orgánů), půloválné (řezací jehla k šití kůže) a tvaru písmena J (pro sutury v hloubce). Jehly rovné se používají na základní stehy. Dále rozlišujeme jehly na klasické (s ouškem) a atraumatické (vlákno je zataveno v konci jehly a při jejím průniku tkání tak nedochází k jejímu nadbytečnému poškození). Průřez jehly může být trojúhelníkovitý, kulatý nebo kulatý s trojúhelníkovou špičkou. Jehly se vyrábějí nejčastěji z ušlechtilé, konkrétně tedy nerezové oceli.[10]
Atraumatické jehly patří v dnešní době k nejpoužívanějším. Autramatický šicí materiál se skládá z jehly a vlákna, které jsou k sobě pevně připojeny, což způsobuje minimální poškození tkáně. Není tedy třeba je navlékat, což je jejich velkou výhodou. Jsou to jehly s vysokou schopností ohybu a výbornými propichovacími vlastnostmi.
Obr. 5 Atraumatická jehla s vláknem [8]
23
2.6 Techniky šití
Stehy v chirurgii rozdělujeme do tří hlavních skupin: jednotlivý steh, knoflíkový steh a pokračovací steh. Každý z těchto stehů má své výhody i nevýhody. Techniku stehu si chirurg volí podle druhu tkáně, procesu hojení a typu chirurgického výkonu. Steh musí zajistit pevné spojení okrajů rány bez nadměrného napětí.[3]
Jednotlivý steh umožňuje přesné určení okrajů. Po každém stehu se vlákno zauzlí.
Nebezpečí dezinfekce je menší, protože se může uvolnit právě jen jeden steh. Jednotlivé stehy se užívají při šití útrob, svalů, cév, šlach a samozřejmě při šití kůže.
Obr. 6 Jednotlivý steh [10]
Knoflíkový steh je mnohem časově náročnější a spotřeba šicího materiálu je podstatně vyšší.
Steh pokračovací se šije jedním vláknem, jeden steh navazuje na druhý. Steh se uzlí na počátku a po sešití celé rány. Pokračovací steh má své místo při šití útrob, cév a podobně jako jednotlivé stehy při šití kůže. Výhodou pokračovacího stehu je rovnoměrné spojení rány. Tento steh se používá tehdy, má-li být rána nepropustná pro plyny a tekutiny.
Vlákno stlačuje obě části rány k sobě a tím dochází k jejímu pevnému uzavření.
Pokračovací stehy se šijí rychle a spotřeba materiálu je nižší.[3]
Obr. 7 Pokračovací steh [10]
24
2.7 Techniky vázání a uzle
Při šití rány lze využít velké množství materiálů a typů jehel, nicméně hlavním faktorem, který má rozhodující vliv na konečný výsledek je samotná technika uzlování. Nesprávné, či ledabylé zašití a zauzlení rány může ve výsledku způsobit velké komplikace. Volba vhodné techniky je ovlivněna řadou faktorů, jako je například druh tkání, či orgánů, které se chystáme sešívat. Důležitá je ale i volba materiálu a jeho struktura a hloubka rány.
Technika uzlování se musí přizpůsobovat vlastnostem šicího materiálu. Výsledné uzle by měli být dostatečně pevné a co nejmenší. Základním principem vázání uzlů je vykonávat ho tak, abychom měli neustálou kontrolu nad oběma konci vlákna.[11]
Techniky uzlení mohou být jednoruční, obouruční nebo nástrojové a polonástrojové. Při jednoručním uzlení jedna ruka drží konec vlákna a druhá váže. Při obouručním uzlení vážou obě ruce najednou. Při nástrojové nebo polonástrojové technice část nebo celé vázání smyček přebírají nástroje.[3]
Mezi nejpoužívanější uzle patří základní (jednoduchý) uzel, čtvercový (ambulanční) uzel a chirurgický uzel. Při zhotovování čtvercového neboli ambulančního uzle vážeme dvě jednoduché smyčky nad sebe a konce vlákna paralelně uložíme. Při utahování se uzel stále více zpevňuje a usazuje. Chirurgický uzel se zhotovuje tak, že základní uzel uvážeme dvojitě. Výhodou tohoto uzle je jeho přesné a pevné držení. Nevýhodou je větší spotřeba materiálu a nesouměrnost.[11]
Obr. 8 Jednoduchý (základní) uzel [12]
25 Obr. 9 Čtvercový (ambulanční) uzel [12]
Obr. 10 Chirurgický uzel [13]
26
3 Měření pevnosti
3.1 Popis technologie
Měření pevnosti chirurgického šicího materiálu probíhalo na přístroji Testometric M350- 5CT. Tento přístroj slouží k testování mechanických vlastností plošných a délkových textilií. Je to stolní, dvou sloupový, počítačem řízený univerzální zkušební stroj a je řízen pomocí moderního softwaru Wintest Analysis. Přístroj se skládá z pevného rámu a posuvných čelistí. Rychlost posuvu se pohybuje od 0,001 až do 2000 mm/min.
Obr. 11 Přístroj Testometric M350-5CT
3.2 Popis zkoušky
Prvním krokem bylo správné nastavení přístroje a příprava materiálu. Délka vzorku byla 400 mm a délka měřené části byla 100 mm. Rychlost zkoušky byla zvolena 100 mm/min a probíhala při počátečním předpětí 0,10 N. Měření bylo prováděno v následujícím sledu:
1. Pevnost šicího materiálu, tj. maximální nosnost šicího materiálu
2. Pevnost šicího materiálu, který je spojen jedním chirurgickým uzlem (obr. 10) 3. Pevnost šicího materiálu, který je spojen dvěma chirurgickými uzly (obr. 10) Každé měření bylo provedeno pro 20 vzorků až do přetržení nebo vyvlečení. Byly zkoušeny následující materiály: Chirlac, Polydox.
Statistické vyhodnocení bylo provedeno pomocí softwaru QC.Expert na hladině významnosti α = 0.05.
27
3.3 Měřený materiál
3.3.1 Chirlac
Pro první měření byl použit materiál od firmy Chirmax – Chirlac Rapid Braided o průměru EP 2 (USP 3/0). Je to syntetický, vstřebatelný, pletený chirurgický šicí materiál z polymeru glykolové kyseliny. Materiál má povrchovou úpravu, která je neantigenní a není fibroproduktivní. Vlákna jsou dodávána obarvena fialovým nedráždivým barvivem nebo neobarvená. Ke kompletní ztrátě původní mechanické pevnosti dochází až po 12–
14 dnech. Chirlac rapid je určen pro šití kůže, v dětské chirurgii, gynekologii (episiotomie), v oční chirurgii (sutura spojivky) a zubní chirurgii pro šití sliznice dutiny ústní.[14]
Obr. 12 Chirlac – pohled pod optickým mikroskopem
28 3.3.2 Polydox
Pro druhé měření byl opět použit materiál od firmy Chirmax – Polydox o průměru EP 2 (USP 3/0). Polydox je chirurgické syntetické vstřebatelné monofilní vlákno z polymeru polyesteru poly(p-dioxanonu). Monofilní vlákno není antigenní ani pyrogenní a vyvolává minimální akutní zánětlivou reakci ve tkáních. Postupná ztráta pevnosti v tahu a resorpce probíhá hydrolýzou. Resorpce vlákna se projevuje postupnou ztrátou pevnosti v tahu, bez viditelné změny tloušťky vlákna. Ke kompletní resorpci materiálu dochází mezi 180 až 210 dny. Polydox je vhodný pro spojování měkkých tkání, včetně použití v pediatrické kardiovaskulární chirurgii a v oftalmologii. Vlákno udržuje svou pevnost v tkáni déle než jiné vstřebatelné materiály. Toto vlákno je vhodné především u případů, kde je potřebné kombinovat použití vstřebatelného materiálu s prodlouženou dobou podpory rány (až do 6 týdnů).[14]
Obr. 13 Polydox – pohled pod optickým mikroskopem
29
3.4 Výsledky měření 3.4.1 Chirlac
Obr. 14 Graf pevnosti Chirlacu
Obr. 15 Graf pevnosti Chirlacu s jedním uzlem
30 Obr. 16 Graf pevnosti Chirlacu se dvěma uzly
Na obrázku 14, 15 a 16 jsou vidět data jednotlivých měření, přesněji závislosti síly na prodloužení vzorku do přetrhu nebo vyvlečení. U šicího materiálu spojeného dvěma uzly docházelo k přetrhu vždy v místě uzlu nebo těsně vedle něj (obr. 17). K úplnému vyvlečení došlo v šesti případech pouze u šicího materiálu spojeného jedním chirurgickým uzlem. U šicího materiálu spojeného dvěma chirurgickými uzly docházelo v některých případech k postupnému popraskání jednotlivých vláken příze, než došlo k úplnému přetrhu.
Obr. 17 Přetržení Chirlacu s chirurgickým uzlem (pohled pod optickým mikroskopem)
31 3.4.2 Polydox
Obr. 18 Graf pevnosti Polydoxu
Obr. 19 Graf pevnosti Polydoxu se dvěma uzly
32 Na obrázku 18 a 19 jsou vidět data jednotlivých měření, přesněji závislosti síly na prodloužení vzorku do přetrhu. U Polydoxu byla měřena pouze jeho pevnost a pevnost s přidáním dvou spojovacích uzlů. Spojení jen jedním chirurgickým uzlem nebylo možné, jelikož materiál prokluzoval a uzel se povoloval. K přetrhu docházelo vždy najednou, bez postupného popraskávání nebo povolování (obr. 20).
Obr. 20 Přetžení Polydoxu – pohled pod optickým mikroskopem
33
3.5 Vyhodnocení měření 3.5.1 Chirlac
Obr. 21 Graf poklesu průměrné pevnosti Chirlacu s přidáním spojovacího uzlu
Na obrázku 21 je znázorněna naměřená průměrná pevnost jednotlivých spojení v porovnání s průměrnou pevností Chirlacu. Pevnost s přidáním spojovacího uzlu klesá.
Rozdíl v pevnosti je statisticky významný. S přidáním jednoho spojovacího uzlu pevnost klesla o 45,6 %. V případě dvou spojovacích uzlů pevnost klesla o 47,5 %. Rozdíl v pevnosti mezi šicím materiálem s jedním uzlem a šicím materiálem spojeným dvěma uzly je 1,9 %.
34 3.5.1.1 Pevnost šicího materiálu
Tab. 2 Pevnost v přetrhu (Chirlac)
Vzorek Pevnost v přetrhu Vzorek Pevnost v přetrhu
1 83,1 11 74,4
2 66,3 12 74,3
3 54,2 13 67,6
4 58,2 14 74,9
5 66,1 15 72,9
6 66,8 16 69,1
7 66,6 17 66,4
8 68,4 18 66,7
9 69,6 19 70,4
10 68,9 20 66,7
Průměr 68,58
Směrodatná odchylka 5,859
Obr. 22 Histogram – pevnost Chirlacu
Tabulka 2 ukazuje pevnost v přetrhu jednotlivých vzorků. Průměrná hodnota dvaceti měření je 68,58 N. Nejpevnější byl vzorek číslo 1 a nejslabší byl vzorek číslo 3.
V histogramu (obr. 22) jsou zachyceny četnosti přetrhu jednotlivých vzorků.
35 3.5.1.2 Pevnost šicího materiálu s jedním uzlem
Tab. 3 Pevnost v přetrhu u šicího materiálu s jedním uzlem (Chirlac)
Vzorek Pevnost v přetrhu Vzorek Pevnost v přetrhu
1 49,2 11 38,9
2 38,3 12 36,9
3 41,4 13 41,4
4 34,2 14 38,9
5 33,6 15 39,3
6 35,9 16 35,2
7 38,1 17 31,8
8 40,3 18 33,5
9 38,3 19 35,5
10 31,8 20 33,4
Průměr 37,30
Směrodatná odchylka 3,995
Obr. 23 Histogram – pevnost Chirlacu s jedním uzlem
Tabulka 3 ukazuje pevnost v přetrhu jednotlivých vzorků s jedním uzlem. Průměrná hodnota dvaceti měření je 37,30 N. U vzorků s jedním uzlem dochází buď k přetrhu nebo k prosmyku v uzlu. Ve čtrnácti případech došlo k přetržení šicího materiálu. K přetržení dochází nejčastěji v místě uzlu (nebo těsně vedle něj) a to z důvodu namáhání materiálu v uzlu. V šesti případech došlo k prosmyku v uzlu. Prosmyk může být následek buď špatně uvázaného uzlu nebo velkou rozuzlovostí materiálu. Histogram (obr. 23) nám ukazuje nejčastější intervaly přetrhu.
36 Obr. 24 Přetržení x prosmyk v uzlu u Chirlacu
Obrázek 24 zobrazuje průběh povolování uzlu a průběh přetrhu šicího materiálu s jedním uzlem. Než se Chirlac úplně přetrhne, dochází k postupnému popraskávání jednotlivých vláken. V případě prosmyku se uzel nejdříve postupně povoluje, než dojde k úplnému vyvlečení. Na obrázku 25 je vzorek, u kterého došlo k rozuzlení.
Obr. 25 Prosmyk v uzlu u Chirlacu
37 3.5.1.3 Pevnost šicího materiálu se dvěma uzly
Tab. 4 Pevnost v přetrhu u šicího materiálu se dvěma uzly (Chirlac)
Vzorek Pevnost v přetrhu Vzorek Pevnost v přetrhu
1 38,9 11 37,4
2 38,6 12 38,8
3 35,4 13 38,1
4 37,5 14 30,2
5 36,3 15 32,1
6 38,1 16 38,4
7 31,3 17 35,2
8 35,2 18 33,8
9 34,7 19 35,6
10 37,9 20 36,3
Průměr 35,99
Směrodatná odchylka 2,499
Obr. 26 Histogram – Pevnost Chirlacu se dvěma uzly
Tabulka 4 ukazuje pevnost v přetrhu jednotlivých vzorků se dvěma uzly. Průměrná hodnota dvaceti měření je 35,99 N. Nejpevnější byl vzorek číslo 1 a nejslabší byl vzorek číslo 14. K přetrhu dochází vždy v místě uzlu nebo těsně vedle něj. Z histogramu (obr.
26) je patrné, v jakém intervalu dochází nejčastěji k přetrhu. Rozdíl mezi žádným a dvěma uzly je v pevnosti statisticky významný.
38 3.5.1.4 Porovnání výsledků pomocí t-testu
Pevnost šicího materiálu bez uzlů x pevnost šicího materiálu se dvěma uzly
Obr. 27 Krabicový graf (Chirlac) t-statistika: 22,3028998036513
Počet stupňů volnosti: 38
Kritická hodnota: 2,02439416391117 Závěr: Průměry jsou ROZDÍLNÉ
Pravděpodobnost: 1,97266189639362E-023
Protože rozdíl mezi průměry je statisticky významný, spoj má na pevnost šicího materiálu velký vliv. Na obrázku 27 je zobrazeno porovnání pevnosti šicího materiálu bez uzlů a pevnosti šicího materiálu se dvěma uzly. Spojením šicího materiálu pomocí dvou chirurgických uzlů pevnost výrazně klesá. Písmeno C v grafu znázorňuje pevnost Chirlacu se dvěma uzly a písmeno A znázorňuje pevnost Chirlacu bez uzlů.
39 Pevnost šicího materiálu s jedním uzlem: přetržení x prosmyk v uzlu
Obr. 28 Krabicový graf (Chirlac) t-statistika: 17,29981593
Počet stupňů volnosti: 18 Kritická hodnota: 2,10092204 Závěr: Průměry jsou ROZDÍLNÉ Pravděpodobnost: 1,159000346E-012
Písmeno G v grafu znázorňuje vzorky, u nichž došlo k prosmyku a písmeno E znázorňuje přetržené vzorky. Na obrázku 28 je zobrazeno porovnání pevnosti šicího materiálu s jedním uzlem, u které docházelo k přetržení nebo prosmyku v uzlu. Rozdíl mezi pevností v prosmyku a při přetržení je statisticky významný. Pokud dojde k prosmyku uzlu, je pevnost nižší než při přetržení šicího materiálu.
40 3.5.2 Polydox
Obr. 29 Graf poklesu průměrné pevnosti Polydoxu s přidáním spojovacích uzlů
Na obrázku 29 je znázorněna naměřená průměrná pevnost Polydoxu spojena dvěma chirurgickými uzly v porovnání s průměrnou pevností Polydoxu. Pevnost s přidáním spojovacího uzlu klesá. Rozdíl v pevnosti je statisticky významný. S přidáním dvou spojovacích uzlů pevnost klesla o 60,3 %.
41 3.5.2.1 Pevnost šicího materiálu
Tab. 5 Pevnost v přetrhu (Polydox)
Vzorek Pevnost v přetrhu Vzorek Pevnost v přetrhu
1 111,3 11 105,7
2 88,2 12 104,8
3 97,9 13 108,5
4 109,7 14 100,3
5 110,2 15 102,8
6 106,6 16 94,8
7 111,5 17 94,9
8 108,8 18 93,3
9 103,1 19 90,8
10 97,9 20 96,9
Průměr 101,9
Směrodatná odchylka 7,044
Obr. 30 Histogram – Pevnost Polydoxu
Tabulka 5 ukazuje pevnost v přetrhu jednotlivých vzorků. Průměrná hodnota dvaceti měření je 101,9 N. Nejpevnější byl vzorek číslo 1 a nejslabší byl vzorek číslo 2.
V histogramu (obr. 30) jsou zachyceny četnosti přetrhu jednotlivých vzorků.
42 3.5.2.2 Pevnost šicího materiálu s dvěma uzly
Tab. 6 Pevnost v přetrhu u šicího materiálu se dvěma uzly (Polydox)
Vzorek Pevnost v přetrhu Vzorek Pevnost v přetrhu
1 43,6 11 41,1
2 40,2 12 39,2
3 39,2 13 42,6
4 39,2 14 41,9
5 42,5 15 37,8
6 40,1 16 42,4
7 39,2 17 41,1
8 38,7 18 39,9
9 42,5 19 38,4
10 39,8 20 39,7
Průměr 40,46
Směrodatná odchylka 1,608
Obr. 31 Histogram – Pevnost Polydoxu se dvěma uzly
Tabulka 6 ukazuje pevnost přetrhu jednotlivých vzorků se dvěma uzly. Průměrná hodnota dvaceti měření je 40,46 N. Nejpevnější byl vzorek číslo 1 a nejslabší byl vzorek číslo 15. Histogram (obr. 31) nám ukazuje nejčastější intervaly přetrhu. Rozdíl v pevnosti mezi šicím materiálem bez spojení a šicím materiálem se dvěma uzly je statisticky významný.
43 3.5.2.3 Porovnání výsledků pomocí t-testu
Pevnost šicího materiálu bez uzlů x pevnost šicího materiálu se dvěma uzly
Obr. 32 Krabicový graf (Polydox) t-statistika: 37,0678165
Počet stupňů volnosti: 38 Kritická hodnota: 2,024394164 Závěr: Průměry jsou ROZDÍLNÉ Pravděpodobnost: 1,921808298E-031
Obrázek 32 zobrazuje porovnání pevnosti šicího materiálu bez uzlu a se dvěma uzly.
Písmeno C v grafu znázorňuje Polydox spojený dvěma chirurgickými uzly a písmeno A znázorňuje Polydox bez spojení. Rozdíl mezi žádným a dvěma uzly je v pevnosti statisticky významný. Spoj má na pevnost šicího materiálu velký vliv. Spojením šicího materiálu pomocí dvou chirurgických uzlů pevnost výrazně klesá.
44 3.5.3 Chirlac vs. Polydox
Pevnost šicího materiálu bez uzlu
Obr. 33 Krabicový graf (Chirlac x Polydox) t-statistika: 15,85167152
Počet stupňů volnosti: 38 Kritická hodnota: 2,024394164 Závěr: Průměry jsou ROZDÍLNÉ Pravděpodobnost: 2,449693855E-018
V grafu (obr. 33) je zobrazeno porovnání pevnosti Chirlacu s pevností Polydoxu.
Písmeno E v grafu znázorňuje pevnost Chirlacu a písmeno A znázorňuje pevnost Polydoxu. Rozdíl v pevnosti je statisticky významný. Polydox je výrazně pevnější materiál než Chirlac. Porovnání bylo provedeno pomocí t-testu.
45 Pevnost šicího materiálu se dvěma uzly
Obr. 34 Krabicový graf (Chirlac x Polydox) t-statistika: 6,550250027
Redukované stupně volnosti: 32 Kritická hodnota: 2,036933343 Závěr: Průměry jsou ROZDÍLNÉ Pravděpodobnost: 2,228675837E-007
Na obrázku 34 je zobrazeno porovnání pevností Chirlacu a Polydoxu spojených dvěma uzly. Písmeno G v grafu znázorňuje Chirlac a písmeno C znázorňuje Polydox. Rozdíl v pevnostech šicího materiálu se dvěma uzly je statisticky významný. I v tomto případě Polydox vykazuje větší pevnost než Chirlac. Porovnání výsledků bylo provedeno pomocí t-testu.
46
4 Diskuze
Tato bakalářská práce je zaměřena na šicí materiály používané v chirurgii. Jejím hlavním účelem bylo zjištění, jak moc ovlivňuje počet uzlů pevnost šicího materiálu. Uzly navíc nepřidávají správně uvázanému uzlu na pevnosti, přispívají pouze k většímu objemu spoje. Pevnost a vazatelnost chirurgického vlákna je dána především jeho průměrem.Šicí nit by měla mít dostatečnou pevnost, aby se netrhala při manipulaci, jako například při uzlení a dotahování.
Pevností šicího materiálu byla zkoumána řadou autorů. Práce je možné rozdělit na ty, které srovnávají vliv uzlu na celkovou pevnost spoje[15] a ty, které srovnávají různé šicí techniky[16]. Bohužel většina prací se zaměřuje pouze na syntetické materiály.
Vstřebatelné jsou zcela opomíjeny.
Měření pevnosti šicího materiálu probíhalo na přístroji Testometric M350-5CT. Tento přístroj slouží především k testování mechanických vlastností plošných a délkových textilií. Použity byly materiály od firmy Chirmax: Chirlac a Polydox. Chirlac je syntetický, vstřebatelný, pletený chirurgický šicí materiál. Polydox je chirurgický syntetický vstřebatelný monofil.
Průměrná pevnost Chirlacu je 68,58 N. Než se šicí materiál úplně přetrhl, docházelo k nepatrnému postupnému popraskávání vláken. Pevnost s přidáním spojovacího uzlu klesá. S přidáním jednoho spojovacího uzlu pevnost klesla o 45,6 %. V případě dvou spojovacích uzlů pevnost klesla o 47,5 %. U vzorků spojených jedním chirurgickým uzlem docházelo buď k přetrhu nebo k prosmyku v uzlu, což je při šití a uzlení nežádoucí. K přetržení docházelo nejčastěji v místě uzlu (nebo těsně vedle něj) a to z důvodu namáhání materiálu v uzlu. Prosmyk může být následek buď špatně uvázaného uzlu nebo velkou rozuzlovostí materiálu. U šicího materiálu spojeného dvěma uzly docházelo k přetrhu vždy v místě uzlu nebo těsně vedle něj. Pokles pevnosti s přidáním druhého spojovacího uzlu byl pouze 1,9 %.
Průměrná pevnost Polydoxu je 101,9 N. V porovnání s Chirlacem je Polydox výrazně pevnější. U Polydoxu nebylo možné měřit pevnost s jedním chirurgickým uzlem, jelikož materiál prokluzoval a uzel se, kvůli jeho hladkému povrchu, povoloval. S přidáním dalšího uzlu byl spoj pevnější a neprokluzoval.
Obecně jsou monofilní vlákna pevnější, ale mají nižší pevnost uzlu na rozvázání. Uzle na monofilních vláknech jsou tuhé a křehké. Multifilní vlákna mají nižší pevnost, ale mnohem snadněji se na nich vytváří uzlíky a ty pak mají větší pevnost.
47
5 Závěr
Závěrem lze říci, že pevnost s přidáním spojovacího uzlu klesá. Pokud šicí materiál spojíme pouze jedním chirurgickým uzlem, spoj může být nestabilní a může dojít k povolení nebo rozuzlení. Dva spojovací uzle jsou stabilnější, nedochází k rozuzlení a rozdíl v pevnosti s přidáním dalších spojovacích uzlů je minimální. Co se stavby vlákna týče, pevnější jsou monofilní vlákna při stejném průměru šicího materiálu. Multifilní vlákna mají nižší pevnost, ale lépe se uzlí a spoje jsou stabilnější. Další směřování práce je možné vidět především v zařazení zkoušek ve fyziologickém prostředí, pomocí kterých bychom se přiblížili reálnému prostředí lidského těla.
48
6 Seznam použité literatury a informačních zdrojů
6.1 Seznam literatury a zdrojů
[1] DUŠKOVÁ, Markéta. Úvod do chirurgie. Praha: Univerzita Karlova. 2009.
[2] KOKŠAL, Libor. Chirurgické šití. Praha: Dental Choice. [online]
http://www.dentalchoice.cz/cz/problematika/chirurgicke-siti
[3] SERAG-WIESSNER. Slabikář šicího materiálu. Cheb: Serag s.r.o. 2010
[4] Kolektiv autorů: Lékařské textilie 2. díl. Praha: Asociace inovačního podnikání ČR.
2008.
[5] OMNIPRAX. Fixace okrajů rány lepidlem. Ostrava: OmniPrax. 2018. [online]
https://www.omniprax.cz/index.php?kc=SPCEPISD001
[6] HOCH, Jiří. Šití v medicíně. Praha: FN Motol. 2006. [online]
https://zdravi.euro.cz/clanek/sestra-priloha/siti-v-medicine-279517
[7] Braunoviny: Grundlagen Nahtmaterial. Hessen, Germany: B. Braun Melsungen AG. [online] https://www.bbraun.de/de/produkte-und-therapien/wundverschluss/aspekte- naht/grundlagen-nahtmaterial-.html
[8] Braunoviny: Druhy šicích materiálů a šicích jehel. Praha: B. Braun Medical s.r.o.
2009. [online] http://braunoviny.bbraun.cz/druhy-sicich-materialu
[9] FREY, Tomáš; MARDEŠIÉOVÁ, Libuše: Šicí materiály v kožní chirurgii. Praha:
Subkatedra korektivní dermatologie IPVZ. 2007. [online]
http://www.zelenahvezda.cz/clanky-a-studie/odborne-clanky/sici-materialy/sici- materialy-v-kozni-chirurgii
[10] WikiSkripta. Druh stehů v chirurgii. 2016. [online]
http://www.wikiskripta.eu/index.php/Druhy_steh%C5%AF_v_chirurgii
[11] Braunoviny: Techniky uzlení a šití. Praha: B. Braun Medical s.r.o. 2009. [online]
http://braunoviny.bbraun.cz/techniky-uzleni-a-siti-uvod
[12] Braunoviny: Čtvrecový (ambulační) uzel. Praha: B. Braun Medical s.r.o. 2009.
[online] http://braunoviny.bbraun.cz/ctvercovy-ambulancni-uzel-dvourucni-technika [13] Braunoviny: Chirurgický uzel. Praha: B. Braun Medical s.r.o. 2009. [online]
http://braunoviny.bbraun.cz/chirurgicky-uzel-alternativni-postup-druha-cast-uzlu [14] Chirmax: Vstřebatelná vlákna. Praha. 2017. [online]
https://www.chirmax.cz/chirmax_multi/index.php?stranka_id=20
49 [15] MUFFLY, Tyler M.; BOYCE, Jamie; KIEWEG, Sarah L.; BONHAM, Aaron J.:
Tensile strength of a surgeon’s or a square knot. Arizona, Tuscon: Society for Gynecologic Surgery. 2010. [online]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4167833/
[16]ZIMMER, C. A.; THACKER, J. G.; POWELL, D. M.; BELLIAN, K. T.; BECKER, D. G.; RODEHEAVER, G. T.; EDLICH, R. F.: Influence of knot configuration and tying technique on the mechanical performance of sutures. The Journal of emergency medicine. New York. 1991. [online] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2050965
6.2 Seznam obrázků a tabulek
Obr. 1 Fixace okrajů rány lepidlem [5] 13
Obr. 2 Monofilní a multifilní vlákna [7] 15
Obr. 3 Pseudomonofilní vlákno [8] 15
Obr. 4 Resorpční reakce vstřebatelných vláken [3] 18
Obr. 5 Atraumatická jehla s vláknem [8] 22
Obr. 6 Jednotlivý steh [10] 23
Obr. 7 Pokračovací steh [10] 23
Obr. 8 Jednoduchý (základní) uzel [12] 24
Obr. 9 Čtvercový (ambulanční) uzel [12] 25
Obr. 10 Chirurgický uzel [13] 25
Obr. 11 Přístroj Testometric M350-5CT 26
Obr. 12 Chirlac – pohled pod optickým mikroskopem 27
Obr. 13 Polydox – pohled pod optickým mikroskopem 28
Obr. 14 Graf pevnosti Chirlacu 29
Obr. 15 Graf pevnosti Chirlacu s jedním uzlem 29
Obr. 16 Graf pevnosti Chirlacu se dvěma uzly 30
Obr. 17 Přetržení Chirlacu s chirurgickým uzlem (pohled pod optickým
mikroskopem) 30
Obr. 18 Graf pevnosti Polydoxu 31
Obr. 19 Graf pevnosti Polydoxu se dvěma uzly 31
Obr. 20 Přetžení Polydoxu – pohled pod optickým mikroskopem 32
50 Obr. 21 Graf poklesu průměrné pevnosti Chirlacu s přidáním spojovacího uzlu 33
Obr. 22 Histogram – pevnost Chirlacu 34
Obr. 23 Histogram – pevnost Chirlacu s jedním uzlem 35
Obr. 24 Přetržení x prosmyk v uzlu u Chirlacu 36
Obr. 25 Prosmyk v uzlu u Chirlacu 36
Obr. 26 Histogram – pevnost Chirlacu se dvěma uzly 37
Obr. 27 Krabicový graf (Chirlac) 38
Obr. 28 Krabicový graf (Chirlac) 39
Obr. 29 Graf poklesu průměrné pevnosti Polydoxu s přidáním spojovacích uzlů 40
Obr. 30 Histogram – Pevnost Polydoxu 41
Obr. 31 Histogram – Pevnost Polydoxu se dvěma uzly 42
Obr. 32 Krabicový graf (Polydox) 43
Obr. 33 Krabicový graf (Chirlac x Polydox) 44
Obr. 34 Krabicový graf (Chirlac x Polydox) 45
Tab. 1 Srovnání evropského a amerického značení vláken [3] 16
Tab. 2 Pevnost v přetrhu (Chirlac) 34
Tab. 3 Pevnost v přetrhu u šicího materiálu s jedním uzlem (Chirlac) 35 Tab. 4 Pevnost v přetrhu u šicího materiálu se dvěma uzly (Chirlac) 37
Tab. 5 Pevnost v přetrhu (Polydox) 41
Tab. 6 Pevnost v přetrhu u šicího materiálu se dvěma uzly (Polydox) 42
