Information om avgifter och inkomstförfrågan

(1)

Information om avgifter och inkomstförfrågan

Du som betalar avgift inom förvaltningen för vård- och omsorg i Kungsbacka kommun behöver lämna in nya uppgifter för att vi ska kunna beräkna din avgift för 2020.

Avgifter

I broschyren Avgifter inom Vård & Omsorg/Individ & Familjeomsorg kan du läsa om taxor och avgifter i Kungsbacka kommun.

Inkomstförfrågan

Blanketten inkomstförfrågan fylls i för att Kungsbacka kommun ska kunna beräkna din avgift för vård- och omsorg utefter dina inkomster och utgifter. Är du gift ska inkomster för båda makarna fyllas i oavsett om det bara är den ena parten som har insatser.

Det är frivilligt att lämna inkomstförfrågan och vill du avstå från att ange ekonomiska förhållanden så kryssar du bara i angiven ruta för detta på blanketten, skriver datum och din namnunderskrift.

Väljer du att inte skicka in inkomstförfrågan debiteras du enligt maxtaxan.

Du kan alltid själv välja att övergå från maxtaxa genom att fylla i en ny inkomstförfrågan.

Ifyllda blanketterna återsänds snarast i bifogat svarskuvert inom 21 dagar från den dagen du mottagit inkomstförfrågan.

Det är viktigt att du återsänder inkomstförfrågan för att avgiften ska kunna beräknas. Om du inte gör det - eller om du inte vill medverka till att lämna in begärda uppgifter - kommer en avgift att tas ut enligt avgiftstaket för maxtaxan, utan någon prövning mot avgiftsutrymme/förbehållsbelopp.

(Avgiftstaket för maxtaxan i 2020 års prisnivå är 2 125 kr/månad.)

(2)

Instruktion till blanketten

Inkomst- och utgiftsuppgifter ska alltid anges för båda makarna/sammanboende/partner i ett hushåll oavsett om det bara är den ena parten som har insatser.

Tjänstepension

Anges före skatt och för båda makarna/sammanboende/partner i ett hushåll.

Utlandspension

Anges i den valuta den utbetalas. Om pensionen anges i utländsk valuta räknar avgiftshandläggaren om den till svenska kronor den dag beräkningen görs. Ange om pensionen redan är beskattad i ursprungslandet.

Inkomst av tjänst

Inkomster av tjänst, uppdrag eller annan inkomstgivande verksamhet av varaktig och tillfällig natur, t.ex.

hyresintäkter. Bruttoinkomst (inkomst före avdrag av skatt) ska anges.

Ränta/Utdelning av kapital

Kapitalinkomst/ränta ska uppges för föregående år. Det kan vara till exempel inkomsträntor, räntebidrag, utdelningar på aktier, kapitalvinst på andelar i räntefonder mm.

Boendekostnad

Boendekostnad för lägenhet är hyra eller avgiften till bostadsrättsförening. Om man har bostadslån får 70 % av årsräntan räknas med i boendekostnaden. I det fall man som makar har två olika boenden anges boendekostnaden var för sig. Boendekostnad för eget hus är uppvärmning, driftskostnad, bostadslån upp till 70 %, och kommunal fastighetsavgift. Hushållsel ingår i förbehållsbeloppet och tas inte med i beräkning av boendekostnaden. Vi använder oss av pensionsmyndighetens schablon för hushållsel, för att dra bort hushållsel från den totala elkostnaden.

Fördyrade levnadskostnader

Utgifterna skall vara av varaktig karaktär och medföra ökade kostnader. Med varaktig karaktär avses större delen av året. Exempel arvodering av god man, underhåll för barn, specialkost eller arbetsresor ska de anges här. Kostnaden ska styrkas med kvitto/intyg eller liknande. Har man ökad kostnad för specialkost ska ett läkarintyg för detta bifogas. Kostnader som redan ingår i förbehållsbeloppet ska inte anges, till exempel läkemedel, läkarvård eller resor.

Ifyllda blanketterna återsänds snarast i bifogat svarskuvert inom 21 dagar från den dagen du mottagit inkomstförfrågan.

(3)

Autogiro

Sätt ett kryss i rutan om du vill ha en autogiroblankett hemskickad.

Jag väljer att inte fylla i denna blankett

Genom att avstå från att fylla i ekonomiska förhållanden på nästkommande sidor i denna blankett som rör mig eller make/maka innebär det att jag betalar avgift enligt maxtaxa.

……… ………..………... ...

Datum Sökande Make/maka/sammanboende

Telefon make/maka/sambo Telefon

E-post

Postadress Adress

Personnummer Make/maka/sambo

Personnummer Namn

Personuppgifter

Civilstånd

Gift, sammanboende Sambo

Ensamstående

Gift, lever åtskilda

Fullmakt

Om du själv inte vill hantera din faktura eller avgiftsbeslut kan du ge fullmakt till någon annan att göra det. Nedan person ska ta emot faktura och/eller avgiftsbeslut och har fullmakt att agera för min/vår räkning i frågor som berör min/våra avgifter

Annan Förvaltare Anhörig

God man Relation:

Jag vill att avgiftsbeslutet skickas till nedstående Jag vill att fakturan skickas till nedstående

Telefonnummer Postadress

Postnummer Gatuadress

Personnummer Namn

(4)

Aktuella bruttoinkomster (inkomster före skatt)

Pensioner och övriga förmåner nedan är hämtade från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten.

Dessa uppgifter behöver inte fyllas i av sökanden.

kr/mån kr/mån

Bostadsbidrag

kr/mån kr/mån

Särskilt bostadstillägg

kr/mån kr/mån

Bostadstillägg

kr/mån kr/mån

Sjuk- och aktivitetsersättning

kr/mån kr/mån

Äldreförsörjningsstöd

kr/mån kr/mån

Premiepension

kr/mån kr/mån

Inkomstpension

kr/mån kr/mån

Efterlevandepension, ej skattepliktig

kr/mån kr/mån

Efterlevandepension, skattepliktig

kr/mån kr/mån

Tilläggspension

kr/mån kr/mån

Garantipension

Make/makas inkomst 2020 Egen inkomst 2020

Inkomst

kr/mån kr/mån

A-kassa

kr/mån kr/mån

Yrkesskadelivränta, ej skattepliktig

kr/mån kr/mån

Yrkesskadelivränta, skattepliktig

kr/mån kr/mån

Sjukpenning

kr/mån kr/mån

Övriga inkomster ej skattepliktiga t.ex Livränta och utlandspension

kr/mån kr/mån

Övriga inkomster skattepliktiga t.ex Livränta och utlandspension

kr/mån kr/mån

Inkomst av näringsverksamhet

kr/mån kr/mån

Inkomst av tjänst

kr/mån kr/mån

Arbetsskadelivränta

kr/mån kr/mån

Övriga pensioner, t.ex privata pensioner

kr/mån kr/mån

Tjänstepension, t.ex SPV, KPA, Alecta, AMF

Make/maka 2020 Föregående år Egen inkomst 2020

Föregående år Pensionsinkomster avseende 2020

Aktuella bruttoinkomster forts.

Inkomsterna ska anges före skatt och gälla innevarande år.De förifyllda beloppen är hämtade från uppgifter som är inlämnade till oss sen tidigare. Fyll i aktuella uppgifter i kolumnen 2020. Stryk ej aktuell inkomst.

Aktuella kapitalinkomster

Ange ränteinkomster samt inkomster från aktieutdelningar för 2019, dock ej realisationsvinter/förluster.

kr/år kr/år

Ränta/Utdelning av kapital

Make/maka 2019 föregående år Egen inkomst 2019

föregående år Inkomst

(5)

^Hyra ………..……….… ^kr/månad

Ingår värme? ……..… Ja Nej Ingår vatten? ……..…...Ja Nej Ingår varmvatten? ... Ja Nej Ingår hushållsel? ……..… Ja Nej Ingår sophämtning? …. Ja Nej

Bolån

Långivare... Skuldbelopp ... ^kr ^Räntesats ... ^%

Långivare... Skuldbelopp ... kr Räntesats ... % Bostadsrätt

Bostadsyta

... kvm

Hyra ………..……….… ^kr/månad

Ingår värme? ……..… Ja Nej Ingår vatten? ……..…...Ja Nej Ingår varmvatten? ... Ja Nej Ingår hushållsel? ……..… Ja Nej Ingår sophämtning? …. Ja Nej

Bostadsyta ... kvm Hyrd bostad Boendekostnad

Boendekostnad i särskiltboende kommer att inhämtas och behöver därför inte anges på denna blankett

Här kan du lämna uppgifter som ligger till grund för beräkning av din boendekostnad enligt Pensionsmyndighetens regelverk.

Totalt taxeringsvärde för fastighetsavgift ... ^kr

Eventuella inkomster av uthyrning ... ^kr/mån

Ägarandel...^%

Bolån

Långivare... Skuldbelopp ... ^kr ^Räntesats... ^%

Långivare... Skuldbelopp ... kr Räntesats... % Långivare... Skuldbelopp ... kr Räntesats... % Bostadsyta

... kvm Egen fastighet

(6)

Övrigt

Av tingsrätt förordnad god man eller förvaltare

Kostnad, kr/månad Orsak

Hemmavarande barn under 18 år (Ange födelsedatum för varje barn)

Kostnad, kr/månad Namn och personnummer

Underhåll till barn

Underhållsskyldighet gäller tills att barnet fyller 18 år eller tills dess att barnet slutat gymnasium, dock längst till och med 21 år.

Uppgifter för prövning av ökat minimibelopp

Minimibeloppet är ett schablonbelopp som ska täcka utgifter för exempelvis mat, kläder och andra personliga behov.

Kostnaderna ska vara varaktiga, över 6 månader och överstiga 200 kr per månad.

Uppgifterna ska styrkas med kvitto, faktura, registerutdrag om ställföreträdarskap och arvodebeslut eller motsvarande intyg.

Födelsedatum Namn

Underskrift

Härmed försäkrar jag/vi på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela ändrade förhållanden som kan påverka min avgift.

Lämnade uppgifter kommer att behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR) och överföras till administrativa avdelningens personregister.

Namnförtydligande och telefonnr Behjälplig vid upprättande av förfrågan

Namnförtydligande Sökandes underskrift

Ort/Datum