Psykossjukdom Vårdprogram Vuxenpsykiatri Region Gävleborg

Psykossjukdom – Vårdprogram

Vuxenpsykiatri Region Gävleborg

BAKGRUND OCH STRUKTUR FÖR VÅRDPROGRAMMET ...3

ÖVERGRIPANDE PRINCIPER ...6

DELAT BESLUTSFATTANDE ...6

SAMORDNING OCH SAMVERKAN ...7

ÅTERBESÖK/PÅMINNELSER ...8

STÄLLNINGSTAGANDE AVGIFTSHANTERING ...8

FYSISK HÄLSA ...8

TEAMARBETE ...9

NÄRSTÅENDEPERSPEKTIV ...10

PATIENTER MED BARN ...10

ÅTGÄRDER FÖR ATT ETABLERA KONTAKT ...10

AVSLUT AV KONTAKT ...11

BEHOVSFASER ...12

1.NYINSJUKNADE ELLER TIDIGARE OBEHANDLADE PATIENTER ...12

2.PATIENTER I BEHOV AV STÖD FÖR ÅTERHÄMTNING ...13

3.PATIENTER I STABIL FAS AVSEENDE SYMTOM OCH FUNKTION ...13

4.AKUT FÖRSÄMRING ...14

PATIENTER I BEHOV AV INSATSER INRIKTADE PÅ SUBSTANSBRUKSSYNDROM ...14

LÄKEMEDELSBEHANDLING ...15

FÖRDJUPAD BESKRIVNING AV INSATSERNA ...24

FAST VÅRDKONTAKT ENLIGT CM ...25

NÄRSTÅENDESTÖD/KRISINTERVENTION ...29

DIAGNOSTIK ...31

EVENTUELLT SPECIFIKA INSATSER INOM HELDYGNSVÅRDEN ...33

ÅRSUPPFÖLJNING ...33

PATIENT- OCH NÄRSTÅENDEUTBILDNING ...36

HÄLSOSAMTAL ...38

KBT(KOGNITIV BETEENDETERAPI) ...40

IMR(ILLNESS MANAGEMENT AND RECOVERY) ...42

IPT-K (INTEGRERAD PSYKOLOGISK TERAPI – KOGNITIV TRÄNING) ...43

CM-RACT(CASE MANAGEMENT-RESURSGRUPP ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT) ...45

INSATSER FRÅN ARBETSTERAPEUT ...46

REMISSIONSSKATTNING ...47

DOKUMENTINFORMATION ...49

ARBETSGRUPP ...49

SAMMANFATTANDE LISTA ÖVER FÖRKORTNINGAR ...49

RELEVANTA DOKUMENT ...50

REFERENSER ...50

Bakgrund och struktur för vårdprogrammet

Det reviderade vårdprogrammet för patienter med psykossjukdom syftar till att förtydliga vilka insatser som patienter med psykossjukdom skall erbjudas och underlätta för ställningstagande emellan dessa. Patienter med psykossjukdom har ofta långvariga, ibland livslånga, vårdkontakter men med varierande behov av stöd utifrån aktuell symtom- och funktionsnivå. För att på bästa sätt kunna ge patienterna det stöd som de är i behov av i en viss fas har arbetsgrupper tidigare inom ramen för behovsplaneringarbete (Helseplan) arbetat med att definiera olika undergrupper i den större patientgruppen med psykossjukdom. Dessa undergrupperingar är baserade på ett tankesätt som väger in både sjukdomsfas och aktuell funktionsnivå. Inom grupperingarna finns sedan insatser som bör eller kan bli aktuella beskrivna utifrån en enhetlig struktur. Syftet med denna uppdelning är att underlätta ställningstaganden i den kliniska vardagen vad gäller prioriteringar till olika insatser och besvara frågor såsom:

- I vilken fas ska patienten aktualiseras för en viss insats?

- Vad behöver vara gjort innan en viss insats för att uppnå bästa effekt?

- Vilka insatser är patienten i ett oundgängligt behov av?

- Vilka steg ska samtliga patienter ges som ett absolut minimum och vilka bör vi prioritera för de med kraftigare symtom/försämring?

Vårdprogrammet bygger till del på Region Gävleborgs tidigare vårdprogram för omhändertagande av patienter med psykossjukdom, även om strukturen och ramarna som används för att sammanfatta innehållet skiljer sig något. I oktober 2017 publicerade Socialstyrelsen sin remissversion av nya nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Region Gävleborgs nya vårdprogram har tagit hänsyn till det som beskrivs i remissversionen av riktlinjerna och innehållet är utformat för att kunna underlätta för kommande sannolika förändringar vad gäller hälso – och sjukvården (och specifikt vuxenpsykiatrin). Detta innebär dock att en del detaljer kan komma att uppdateras under 2018 baserat på de fastslagna riktlinjerna.

Vårdprogrammet inleds med ett avsnitt som beskriver särskilt viktiga principer vad gäller förhållningssätt och arbetssätt för patientgruppen som bör genomsyra hela vårdförloppet. I denna del beskrivs bland annat bemötandeprinciper i form av delat beslutsfattande, hantering av återbesök och påminnelser, modell för ställningstagande till avgiftshantering, helhetstänk vad gäller fysisk hälsa hos patienten, teamarbete och barn till patienter med psykisk ohälsa.

Därefter följer en beskrivning av de olika behovsfaserna som vårdprogrammet utgår från och sammanfattning av aktuella insatser för respektive fas.

Läkemedelsbehandling och -hantering lyfts därefter ut som en separat del. Detta bl.a. eftersom denna insats löper genom de allra flesta patienters totala vårdtid och

oftast är en förutsättning för att patienten ska kunna ta del av de övriga insatserna från psykiatri eller andra enheter.

Efter detta beskrivs samtliga insatser utifrån enhetlig struktur som innehåller beskrivning av indikation, kontraindikation, innehåll, material att använda samt ramar för dokumentation och administration.

Fast vårdkontakt är en funktion som tydligt löper genom de flesta patienters totala vårdtid (tillhör ingen specifik fas såsom flera av de övriga insatserna gör).

Uppdraget såsom formulerat i det nya vårdprogrammet innebär dock en utvidgning av rollen, som innefattar såväl att säkerställa att patienten erhåller insatser utifrån behov och riktlinjer, som omvårdnadsaktiviteter i stort. När denna insats beskrivs i vårdprogrammet följer den samma upplägg som övriga insatser.

Dock beskrivs innehållet något mer detaljerat d.v.s. det finns beskrivet vad som ingår i respektive behovsfas inom det övergripande uppdraget fast vårdkontakt.

Vid sidan av de 4 olika behovsfaserna som beskriver funktion- och symtomnivå finns fasen patienter i behov av insatser inriktade på missbruk/beroende.

Oberoende av vilken av de övriga 4 faserna en patient befinner sig i kan det bli aktuellt med parallella insatser inriktade på missbruk och beroende. Behovet av parallella insatser beror då förstås på om det finns samsjuklighet beroende/missbruk.

Strukturen för vårdflödet och insatserna sammanfattas i följande bild. Pilarna illustrerar att patienten rör sig på olika sätt mellan grupperna. Flödet skiljer inte tydligt på insatser som hör till öppenvård eller heldygnsvård. I praktiken är förstås inte exempelvis patienter i stabil fas gällande symtom och funktion patienter som befinner sig inom heldygnsvård. Flertalet av de insatser som finns beskrivna inom de övriga faserna kommer inte heller bli aktuella inom heldygnsvården. Dock kan det vara heldygnsvården som aktualiserar behovet i diskussion med öppenvården.

Modellen är således utformad för att beskriva patientens behov/symtomnivå snarare än en beskrivning baserat på var patienten vårdas.

Genom denna länk (Psykossjukdom Sammanfattning av vårdprogram) finns en sammanfattning av innehållet i vårdprogrammet i form av checklista för diagnostik respektive specifika vårdinsatser (skrivs med fördel ut som två dubbelsidiga A4 – ett för diagnostik och ett för behandling/uppföljning).

Under flödesbilden finns en tabell med där du kan komma direkt vidare till rätt del i vårdprogrammet (använd CTRL+klick).

Nyinsjuknade eller tidigare obehandlade

patienter

Patienter i behov av stöd för återhämtning

Patienter i stabil fas avseende symtom

och funktion

Akut försämring

Fast vårdkontakt/CM Fast vårdkontakt/CM Fast vårdkontakt/CM Fast vårdkontakt/CM Närståendestöd/

krisintervention Årsuppföljning Årsuppföljning Närståendestöd/

krisintervention Diagnostik Patient- och

närståendeutbildning Patient- och

närståendeutbildning Specifika insatser HV Hälsosamtal Hälsosamtal

Insatser från arbetsterapeut IPT-k

IMR CM-RACT KBT

Övergripande principer

I detta avsnitt kommer troligtvis tillägg/ändringar göras framöver, särskilt då nya riktlinjer från socialstyrelsen är fastslagna. I detta skede beskrivs viktiga principer vid behandling av patienter med psykossjukdom dels utifrån tidigare riktlinjer och kunskap men också med hänsyn taget till större övergripande förändringar i kommande riktlinjer. Exempelvis ligger fokus i remissversionen av nya nationella riktlinjer till stor del på vikten av samordning, delat beslutsfattande samt tydligare uppföljning avseende patienternas fysiska hälsa.

Delat beslutsfattande

Personers aktiva deltagande i planeringen av sin egen vård och sitt eget stöd ska prägla vårdplaneringen. Deltagandet utgör en rättighet enligt svensk hälso- och sjukvårdslag och det finns erfarenheter som tyder på att om patientens vilja tas tillvara så påverkas patientens upplevelse av vården positivt. Generellt sätt uppskattas 40-60 % med schizofrenidiagnos avbryta sin behandling. Bemötandet av patienten uppfattas (bland andra faktorer) kunna påverka huruvida detta sker.

En modell som fokuserar på att öka patientens delaktighet och ansvar över besluten om åtgärdernas planering och innehåll är den så kallade ”shared decision-making” modellen som finns beskriven och studerad i forskning.

Modellen syftar till att hjälpa patienterna till att ha en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa, vård och stöd. I modellen ingår att förmedla information om alternativen, tydliggöra patienternas behov och att vara ett stöd till gemensamma beslut om behandling.

Dessa punkter bör ingå:

1. Både behandlare och patient är involverade i processen kring delat beslutsfattande

2. Både behandlare och patient delar information med varandra 3. Både behandlare och patient tar steg för att delta i processen

genom att uttrycka sina preferenser (val av alternativ)

4. Ett beslut fattas kring behandling och både behandlare och patient är överens om hur behandlingen implementeras

Delat beslutsfattande kan kortfattat beskrivas innehålla följande steg:

1. Uppmärksamma att beslut behöver göras

2. Tydliggöra alla inblandade personers roller och ansvar 3. Presentera alternativ

4. Informera om nytta och riskförhållande med de olika alternativen 5. Undersök patientens förståelse, värderingar och förväntningar 6. Identifiera inblandade personers preferenser

7. Diskussion

8. Fatta beslut som alla personer samtycker till 9. Planera uppföljning och utvärdering

Mer om delat beslutsfattande finns bl.a. i socialstyrelsens publikation Shared decision making – en introduktion till delat beslutsfattande inom psykiatrisk vård (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-6-52).

Samordning och samverkan

Samverkan och stöd till samordning av insatser lyfts ut som en mycket viktig del av vården för patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd i de nationella riktlinjerna. Tillvägagångssättet som förespråkas är att baserat på olika symtom- och funktionsnivåer (inkl. ev. samsjuklighet med t.ex. missbruk) variera möjligheten till stöd och kontinuerlig kontakt. Case Management (CM) ges högsta prioritet i remissversionen för de nya riktlinjerna.

CM innebär att man ser till att patienten får tillgång till adekvat vård och stöd samt en samordning och integration av stödet. Case managern är nyckelpersonen i ett multiprofessionellt team och den som har den närmaste relationen till patienten. Arbetsalliansen med patienten är central och det förekommer ett nära samarbete med teamet. Insatsen utgår från individens behov och är inte tidsbegränsad.

I detta vårdprogram kallas funktionen som ansvarar för samordning istället för fast vårdkontakt/CM:are. Uppdraget för denna funktion är utvidgat till att överensstämma med de funktioner/uppgifter som beskrivs inom CM kombinerat med uppgifter som rör omvårdnad och utvärdering. Motivering till detta är att trots lokala begränsningar kunna möjliggöra god samordning för fler patienter.

För nyinsjuknade patienter planeras t.ex. för utvidgad kartläggning och samordning. På så sätt finns en möjlighet att vid behov (försämring, svikt) aktualisera patienten för en fullskalig CM-RACT (Resursgrupp-Assertive Community Treatment). Insatsen samordning kan således beskrivas enligt ett kontinuum där de patienter som är i störst behov av insatser/samordning ges mest omfattande sådana insatser. Detta beskrivs mer under funktionen/insatsen fast vårdkontakt.

Samordnad individuell plan (SIP) bör användas som ett hjälpmedel för att underlätta samverkan, v.g. se separat rutin för detta Samordnad individuell plan - Hälso- och sjukvård Region Gävleborg. Lag (2017:612) för utskrivning från sluten hälso-och sjukvård reglerar när SIP ska genomföras. Generellt sett så kan man säga att om en patient har behov av insatser från fler huvudmän (öppenvård, primärvård, kommunen) så ska en fast vårdkontakt etableras under vårdtiden.

Denna ansvarar sedan för att senast 3 dagar efter utskrivning kalla till SIP för vidare planering. I undantagsfall kan denna SIP behöva göras redan på sjukhus

men det är fortfarande den fasta vårdkontakten i öppenvård då som ansvarar för kallelse och är den som håller i SIP.

För ytterligare detaljer v.g. se Överenskommelse om samverkan vid utskrivningar från sluten hälso- och sjukvård inom Gävleborg

(http://www.regiongavleborg.se/samverkanswebben/halsa-vard-och-

tandvard/kommun--och-regionsamverkan/samverkan-vid-utskrivning/) samt Utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård – samverkan mellan heldygnsvård, öppenvård och externa aktörer.

Återbesök/påminnelser

Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd, liksom andra grupper av personer med psykiska funktionshinder, kan ha svårigheter vad gäller att få struktur på vardagen, passa mötestider m.m. Bristande följsamhet till behandlingsprogram (vanligen läkemedelsordinationer) hos patienter med psykosdiagnoser är också ett stort bekymmer. Då patienten uteblir från ett vårdbesök innebär det naturligtvis också att chansen till vård och uppföljning kan missas och att resurserna utnyttjas sämre.

Utifrån detta blir det viktigt att från vårdens sida ge stöd till patienten vad gäller t.ex. påminnelser. Vissa patienter kan också behöva mer specifikt inriktade insatser kring detta (genom stöd från arbetsterapeut exempelvis). Vuxenpsykiatrin bör underlätta för patienten på sådant sätt att fråga patienten om och aktivera påminnelsefunktion inför besök samt att i möjligaste mån skapa förutsägbarhet/tydlighet såsom t.ex. i form av att den som ska skrivas ut från heldygnsvård får träffa sin kontaktperson i öppenvården innan utskrivningen sker.

Viktigt är också att se till att patienten vid behov får bussbiljetten som medföljer kallelse.

Ställningstagande avgiftshantering

För patienter med bristande insikt och motivation i kombination med någon form av allvarlig risk vid skov (såsom risk för s-försök, hot mot andra, minderåriga barn i hushållet) och där ett reellt motivationsarbete genomförts utan framgång, kan avgiftsbefrielse bli aktuellt. Detta i syfte att säkerställa behandling som bedöms nödvändig för att hantera dessa risker hos svårt sjuka patienter. Beslutet tas i teamet enligt särskild rutin och utvärderas regelbundet Avgiftsbefrielse läkemedel och/eller besök, i särskilda fall - Vuxenpsykiatri

Fysisk hälsa

Socialstyrelsen lyfter i sina kommande riktlinjer ökat fokus på fysisk hälsa som något som ska inkluderas vid vård av patienter med psykossjukdom. Det finns flera skäl till den ökade uppmärksamheten på detta, bl.a. att läkemedelsbehandling

vid psykossjukdom är förknippat med metabola biverkningar, att det ofta är svårt för patienten att initiera vårdkontakter själv, fullfölja vårdbesök/provtagning samt komma igång med och vidmakthålla viktiga hälsobeteenden (motion, god kosthållning). Psykossjukdomen gör det också svårt att varsebli och tolka signaler från den egna kroppen. Personer med schizofreni uppvisar i högre grad än befolkningen i övrigt metabola avvikelser - övervikt, diabetes eller rubbning av blodfetter – samt en ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Underdiagnostik och underbehandling av somatiska sjukdomar hos personer med allvarlig psykisk sjukdom är fortsatt vanligt.

Mot bakgrund av detta är det en viktig del även av den psykiatriska vården att till del följa upp somatisk hälsa, vara ett stöd i kontakt med somatisk vård samt att ge information till patienten om hälsorisker/hälsofrämjande insatser eller aktiviteter.

Somatiska enheter, framförallt primärvård, har förstås även ett ansvar för detta och kommunala instanser kan ge stöd till ökad aktivitet.

Utifrån dessa aspekter finns det inom ramen för flera insatser som beskrivs längre ner i vårdprogrammet flera delar som berör uppföljning av somatisk hälsa, provtagning eller information/stöd att ge till patienten relaterat till detta.

Exempelvis beskrivs olika uppgifter som berör fysisk hälsa inom rollen fast vårdkontakt, framförallt som en del av årsbesök till läkare (v.g. se dessa insatser).

Fokus på fysisk hälsa tydliggörs även under bl.a. delarna som rör läkemedelsbehandling och hälsosamtal. Fysisk hälsa kan dock även ses som en viktig övergripande princip att ha i åtanke vid användande av vårdprogrammet i stort.

Teamarbete

För patienter med psykisk ohälsa är det överlag viktigt med tillgång till team med flera yrkeskompetenser som kan möjliggöra breda utrednings- och behandlingsinsatser utifrån patientens behov. I socialstyrelsens riktlinjer för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd poängteras särskilt behovet av samordning kring insatser samt bred utgångspunkt vad gäller stödbehov (inklusive stöd till rehabilitering, stöd till boende, stöd till uppföljning av fysisk hälsa m.m.). Att kunna ta hjälp av och komplettera varandra inom ett team kring patienten blir således en resurs för att möjliggöra detta. Teamarbete kan innehålla mer tydligt specificerade arbetssätt såsom rutiner för att möjliggöra aktualisering av patienter som är försämrade/sköra. Rutiner för detta kan dock komma att se mycket olika ut beroende på förutsättningar, mottagningsstorlek/struktur m.m. varför vårdprogrammet i dagsläget inte inkluderar någon tydligare specificering av detta arbetssätt. Eventuellt kan dessa ramar komma att utvidgas på sikt, men troligtvis behövs i första hand lokala rutiner och ramar för hur teamarbetet ska se ut för att arbetet ska fungera ändamålsenligt på respektive mottagning i regionen.

Patient- och närstående bör se som en naturlig del av teamet, i enlighet med delat beslutsfattande.

Närståendeperspektiv

Att involvera närstående i vården av patienter med psykossjukdom är viktigt på flera olika sätt:

- Närstående utgör ett mycket viktigt stöd för patienten i vardagen

- Närstående har i sig ofta en tung situation och kan behöva specifika stödinsatser (se detta avsnitt)

- Närstående kan såväl som att utgöra en skyddande miljö även i vissa fall vara en del av en ökad sårbarhet/stress för patienten

- Möjliggöra observation av symtom/förbättring - Vara en kontaktväg till patienten vid försämring - Närstående kan ge en bild av tid före insjuknande

Här fokuseras främst på de främjande aspekterna, i detalj beskrivs insatser som involverar närstående längre ned i vårdprogrammet. Dessa insatser utgår då från patientperspektivet och fokuserar på att möjliggöra närståendemedverkan och stöd där patienten samtycker till det.

Det finns dock en grupp av närstående som inte lika frekvent ”fångas upp” utifrån att patienten inte samtyckt till att den närstående deltar vid vårdkontakter. För dessa finns på en del orter kommunal verksamhet anhörigstöd. Vuxenpsykiatrin bör dock också erbjuda ett visst stöd för denna grupp. Hur detta ska se ut kvarstår för arbetsgrupp att specificera.

Patienter med barn

När en förälder har en allvarlig psykisk sjukdom drabbar det även barnen i familjen. Barnen är beroende av föräldrarna för sin trygghet och utveckling.

Föräldrar med en psykisk sjukdom har samma behov och upplever samma utmaningar i sitt föräldraskap som övriga föräldrar men drabbas dessutom av extra påfrestningar som hänger samman med sjukdomen. Detta gäller även barnen. I rutin för Barn och unga till patienter som vårdas inom vuxenpsykiatri beskrivs dessa aspekter mer i detalj, inklusive insatser som särskilt utgår från barnens perspektiv. Där beskrivs även anmälnings-skyldigheten enligt 14 kap § 1 i socialtjänstlagen. Se även regionsövergripande rutinen Orosanmälan till

socialtjänst vid misstanke om att barn far illa.

Åtgärder för att etablera kontakt

Då det ingår i symtombilden vid psykossjukdom att dra sig undan eller ställa sig tveksam till kontakt med vården samt då sjukdomsinsikten i akut skede ofta kan vara mycket bristande kan det vara utmanande att fånga upp svårt sjuka patienter

enbart utifrån att patienten själv tar kontakt/får stöd till kontakt från närstående.

Vuxenpsykiatrin behöver således ha en beredskap för att fånga upp personer där andra instanser larmar om psykiatriska symtom och illabefinnande, vilket även lyfts som en mycket viktig del i remissversionen av socialstyrelsens nya riktlinjer.

Detta kan innebära mer av uppsökande aktiviteter i form av exempelvis hembesök, att delta vid besök vid andra enheter (t.ex. ungdomsmottagning). Det saknas i dagsläget tydliga ramar för hur dessa besök ska dokumenteras/registreras (detta då det inte nödvändigtvis varken finns egen vårdbegäran eller inremiss registrerad). Ramar för detta behöver förtydligas framöver av arbetsgrupp och kan komma att variera utifrån enheternas lokala förutsättning.

Därtill behöver vuxenpsykiatrin ha en hög tillgänglighet för bedömning av vårdbehov till patienter med misstänkt psykossjukdom samt ge stöd till primärvården vid handläggning av personer med misstänkt psykotiska symtom.

Pågående arbete görs för att underlätta vårdlinjerna mellan primärvård och psykiatri.

Avslut av kontakt

Ställningstagande till avslut bör generellt sätt harmoniera med sättet övriga patienter hanteras inom vuxenpsykiatrin, men för psykosgruppen blir det extra relevant med individuella bedömningar och värdering av sannolik orsak till att patienten exempelvis uteblivit. Att ha som riktlinje att överväga att avsluta patientens vårdtillfälle utifrån ett givet antal uteblivna besök är förstås möjligt, men vid varje sådant fall krävs en noggrann bedömning kring om orsaken till uteblivna besök kan vara försämrat sjukdomstillstånd alternativt om avslut av kontakt innebär en stor risk för kraftigt försämring.

Frågor för reflektion/”felsökning” kan utgöras av:

- Kan uteblivna besök bero på att patienten slutat med ett läkemedel och således är försämrad?

- Vilka risker innebär avslut? Hur har det tidigare sett ut med risk för suicid, våld?

- Finns barn i hemmet?

Om tveksamhet råder kring något av ovanstående bör i första hand hembesök genomföras. Det är inte möjligt att sätta några exakta ramar för avslut eftersom faktorer såsom kännedom om patienten och anamnes kan variera på så många olika sätt. Den kliniska bedömningen och gemensam diskussion i teamet behöver ligga till grund för beslutet i varje enskilt fall.

För att underlätta ställningstagande kring vad patientens uteblivna kontakt beror på är det klokt att vara proaktiv och stämma av tidigt med patienten om möjlighet att kontakta närstående vid oro för patienten. Eftersom detta innebär en

överenskommelse som rör sekretess bör ett sådant samtycke dokumenteras i patientens vårdplan.

Behovsfaser

Behovsfaserna är såsom beskrivet tidigare ett sätt att underlätta ställningstaganden och prioriteringar i det kliniska arbetet. Patienterna förväntas under sjukdomsförloppet och kontakten med psykiatrin att förflytta sig mellan de olika faserna och insatserna anpassas därefter. Strukturen bör ses som ett sätt att underlätta samsyn, planering och avstämning gällande insatser och kan ses som en slags behovstrappa. Beskrivningarna nedan är ett sätt att försöka underlätta ställningstagande till vilken grupp en viss patient aktuellt befinner sig i, men det kommer förstås finnas tillfällen och individer som av olika anledningar är svåra att placera i en viss grupp. I dessa lägen bör man ändå eftersträva att värdera vilken fas som ligger närmast patientens aktuella behov. Detta i syfte att lättare kunna planera insatserna. Patientens vårdplan bör användas för dokumentation.

Gruppen som innefattar patienter i behov av insatser inriktade på substansbrukssyndrom (missbruk/beroende) bör ses som separat från de övriga.

Patienter som tillhör denna grupp under en period kan samtidigt tillhöra någon av de andra 4 grupperna. Alkohol och droger samverkar med psykossjukdom och de psykotiska symtomen på flera olika sätt (kan ge upphov till psykotiska symtom, förvärra psykotiska symtom, vanligt med användande i försök att hantera symtom) varför denna grupp separat lyfts ut för att förtydliga behovet av insatser.

Insatser för patienter i denna grupp bör i första hand ges enligt Substansbrukssyndrom - Vårdprogram, Vuxenpsykiatri. Där lyfts patienter med psykossjukdom (tillsammans med de med svår bipolär sjukdom) ut som en grupp som är i behov av särskilda ställningstaganden vilka beskrivs mer detaljerat i vårdprogrammet.

1. Nyinsjuknade eller tidigare obehandlade patienter

Patienter med nydebuterad psykos eller misstanke om psykosutveckling (diffusa symtom). Även patienter med långvarig prodromalfas som ej tidigare haft kontakt. Fasen omfattar första kontakt, akut omhändertagande, diagnostik/utredning samt kartläggning. I denna fas räknas även påbörjande av rehabiliterande insatser med fokus på utbildning och arbete. För patienter i denna fas rekommenderas mer frekvent avstämning gemensamt i teamet.

Insatser:

 Läkemedelsbehandling

 Utvidgat uppdrag fast vårdkontakt/CM (inklusive uppsökande aktiviteter)

 Närståendestöd/krisintervention

 Diagnostik och utredning

 Ev. specifika insatser inom heldygnsvård

2. Patienter i behov av stöd för återhämtning

 Nyinsjuknandefasen övergår till behov av stöd för återhämtning när diagnostikprocessen är genomförd och de aktuella symtomen har avklingat. Insatser kopplade till nyinsjuknandefasen är genomförda och utvärderade. Patienten är inte längre i behov av heldygnsvård.

 Patienter som har ihållande men stabila symtom men är i behov av uppföljning. Som ej har fullständiga strategier för egenkontroll. Egenkontroll syftar här på insikt om sjukdom och tidiga tecken samt förmåga att kunna följa krisplan (med stöd av närstående vid behov).

Insatser:

 Läkemedelsbehandling

 Utvidgat uppdrag fast vårdkontakt/CM

 Årsuppföljning (samt extra planerade läkarbesök)

 Patient-och närståendeutbildning

 Hälsosamtal

 Kognitiv beteendeterapi (KBT)

 Illness management and Recovery (IMR)

 Integrerad psykologisk terapi – kognitiv träning (IPT-k)

 CM-RACT

 Insatser från arbetsterapeut

3. Patienter i stabil fas avseende symtom och funktion

 Patienter i remission enligt remissionsskattning. Upprepade skattningar som visat på remission (3 st på 6 månader d.v.s.

med 3 månaders mellanrum). Patienten kan själv hantera/reglera stödinsatser från psykiatri och socialtjänst/omvårdnad och har strategier för egenkontroll.

 Patienten som har kvarstående symtom men är delaktig i sin behandling och följsamhet till läkemedelsbehandling har möjliggjorts. Patienten kan själv hantera/reglera stödinsatser från psykiatri och socialtjänst/omvårdnad och har strategier för egenkontroll. Egenkontroll syftar här på insikt om sjukdom

och tidiga tecken samt förmåga att kunna följa krisplan (med stöd av närstående vid behov).

 Patienter som efter tidigare försök till ytterliga insatser valt att ej tacka ja till ytterligare insatser än årsuppföljning.

Insatser:

 Läkemedelsbehandling

 Utvidgat uppdrag fast vårdkontakt/CM

 Årsuppföljning

 Ev. Patient-och närståendeutbildning (påfyllnad)

 Hälsosamtal

 Intyg vid behov

4. Akut försämring

 Patienter (oavsett tidigare bedömd fas) som p.g.a. försämring söker mer vårdkontakt (via jourmottagning, genom att närstående uttrycker oro). Exempelvis patienter som befinner sig i behov av stöd för återhämtning men där det inte är tillräckligt med de insatser som ges där utan försämring sker.

Patienten är i behov av akuta insatser såsom hembesök, tätare uppföljning, förändrad läkemedelsbehandling, heldygnsvård, SIP.

Insatser:

 Läkemedelsbehandling

 Utvidgat uppdrag fast vårdkontakt/CM

 Närståendestöd/krisintervention

 Planerade läkarbesök och/eller akuta läkarbesök

Patienter i behov av insatser inriktade på substansbrukssyndrom

Beskrivning av gruppen

Patienter med aktivt, eller i riskzonen för, substansbrukssyndrom (exempelvis anamnes på missbruk).

Remissions-

skattning Kvalitets- SIP

register Insatser

Som nämnt ovan följs dessa enligt separat vårdprogram: Substansbrukssyndrom - Vårdprogram, Vuxenpsykiatri - Beroendecentrum. Dock bedöms följande ytterligare hänsynstagande särskilt behöva göras utifrån psykosgruppen samt sjukdomsfas:

 Patienter bör inte övervägas för avslut i samma utsträckning som beskrivs i inledande principer. Vikt av fortsatt kontakt/uppföljning/uppsökande insatser. Detta beskrivs även i vårdprogrammet.

 Dessa ärenden ska lyftas på behandlingskonferens minst var tredje månad.

Värdera behovet av LVM, LPT, köpt vård, avlastning för kontaktpersoner.

 Att patienten aktuellt befinner sig även i denna behovsfas (parallellt med någon av 1-4) kan komma att påverka planering inom dessa, t.ex. kan det utgöra kontraindikation för vissa insatser alternativt stärka indikation för annan insats (såsom ökad samverkan).

 Samordning och samarbete internt och externt bedöms av särskild relevans för att möjliggöra förbättring.

Övriga åtgärder

Utanför de mer fasspecifika insatserna är följande åtgärder framförallt aktuella:

Läkemedelsbehandling

Läkemedel utgör basen i behandlingen av psykossjukdom och är ofta en förutsättning för att andra insatser ska kunna ske. Psykosteamen erbjuder i normalfallet först sjukdomsbehandling och sedan rehabinsatser i utåtriktad verksamhet, gärna med strukturerad gemensam (mellan patient och team) plan.

Det finns en mängd olika antipsykotiska läkemedel. Den gemensamma faktorn är minskning av dopaminaktivitet i hjärnan. Valet mellan preparat och beredningsform behöver utgå från hur allvarligt patientens sjukdomstillstånd är och vilka risker som finns för individen vad gäller t.ex. suicidrisk och/eller metabola riskfaktorer. Avsnittet följer i stort samma struktur som övriga insatser (indikation, kontraindikation osv) men innehåller även en del underrubriker för att förtydliga vilka hänsynstaganden som kan bli särskilt aktuella och viktiga beroende på exempelvis sjukdomsfas.

Indikation

 Patient med diagnos F20-F29 bör bli aktuell för läkemedelsinsättning och uppföljning av denna. Även andra grupper kan komma ifråga för neuroleptikabehandling, men här behandlas i huvudsak nämnda psykossjukdomar.

 Revidering av läkemedelsbehandlingen kan bli aktuellt i samband med förändring i livssituation, förändrad sjukdomsbild, vid årsbesök samt vid önskemål från parterna.

 För specifika indikationer gällande varje preparat, se nedan.

Kontraindikationer:

 Oklar förvirring bör utredas somatiskt för att utesluta organisk orsak.

Primär psykos är uteslutningsdiagnos i det fallet.

 Olika preparat har delvis olika kontraindikationer, för information v.g. se FASS (www.fass.se).

 Relativa kontraindikationer är oreglerad krampsjukdom, hjärtrytmrubbningar, Parkinsons sjukdom.

 Tänk på de olika preparatens biverkningsprofil i relation till patientens riskprofil i stort avseende t.ex. att utveckla familjär tremor, metabola sjukdomar som diabetes, övervikt, hypertoni.

 Beakta vilka beredningsformer patienten kan hantera på säkert sätt och hur han/hon får i sig medicinen. Exempelvis: klarar patienten att ta tabletter, går det att passa doseringstider, finns stickrädsla, hur ser det ut med insikt och motivation.

Syfte

Syftet med läkemedelsbehandling är att minska rena psykotiska symptom inklusive ångestkomponent samt förbättra patientens funktionsnivå och livskvalitet. Läkemedelsbehandling är ofta även nödvändigt för att patienten ska kunna tillgodogöra sig andra insatser både från psykiatrin och andra enheter.

Underhållsbehandling krävs för att undvika återfall. Ca 80% av patienterna som avbryter medicinering får återfall inom 1 år. Varje skov kan medföra varaktigt sänkt funktionsnivå.

Allmänna rekommendationer:

 Samverka med patienten, närstående, vårdpersonal, andra kategorier av personal, andra aktörer är värdefullt. Jämför intryck och lägg bilderna på varandra.

 Viktigt att ta på allvar och minska biverkningar för att förbättra följsamhet.

 Vid psykoterapi ska bensodiazepiner sättas ut och antipsykotiska dosen minskas om den orsakar nedsatt kognitiv förmåga (under förutsättning att varseblivning och tolkning av tankar och omgivning fungerar).

 Behandla associerade psykiatriska sjukdomar och ev. missbruk.

 Vid nyinsjuknanden eller tidigare i praktiken obehandlade tillstånd bör både bibehållen kontakt med patienten (i kombination med stegvis kartläggning och psykoedukation) och genomförande av diagnostik- och läkemedelsinsättning prioriteras.

Läkemedelsinsättning (i alla faser)

Behandlingsstart bör ske så snart man ringat in att det rör sig om en psykosspektrumsjukdom. Tid med obehandlad psykossjukdom påverkar långtidsprognos negativt och de psykotiska symptomen försvårar ofta genomförandet av sjukvårdskontakten. Basbehandlingen utgörs av neuroleptika.

För övriga preparatgrupper som kan vara aktuella hänvisas till

”Läkemedelsrekommendationer vid behandling av psykiatriska sjukdomar och symtom”.

Försök ta utgångsvikt före all neuroleptikabehandling p.g.a. risk för snabb viktuppgång.

Akutbehandling sker oftast i slutenvård och kräver vanligen högre doser än underhållsbehandling samt ibland flera preparat. Injektionsvätskor för akut intramuskulär användning finns för haloperidol, olanzapin, aripiprazol och phenergan (kliniklicens finns). Utöver neuroleptika finns lorazepam (kliniklicens), diazepam och biperidon (vid risk för extrapyramidala biverkningar, akut dystoni) att tillgå i injektionsform. Bensodiazepiner används vid hög grad av ångest och spänning, oftast tillsammans med neuroleptika. Lorazepam är även verksamt vid katatoni. I de fall som ej kräver akut behandling med neuroleptika i slutenvård startar man med peroral dosering, helst med tät uppföljning för möjlighet att justera dos, utvärdera följsamhet, biverkningar/effekt och samtidig psykoedukation. Viktigt i detta skede är att stödja att patienten får i sig tillräcklig medicinmängd genom exempelvis:

 att erbjuda veckovis medicindelning i dosett

 att använda smälttablett vid övervakat intag

 vara generös med mätningar av läkemedelskoncentrationer

Beakta individuell metabolism och att rökning kan påverka vissa preparat. Var i detta skede generös med drogscreening eftersom drogintag omöjliggör rättvis utvärdering av läkemedelsbehandling.

Stöd vid val av preparat:

 I nationella riktlinjer förordar man vid mildare symptom aripiprazol p.g.a.

gynnsam biverkningsprofil (mindre risk viktuppgång och sedering).

Överväg injektionsform då den förefaller ha lite bättre effekt än tablettform.

 Vid måttliga till svåra symptom är rekommendationen att välja risperidon, paliperidon eller olanzapin som förstahandspreparat. Olanzapin är något bättre mot ångest och affektiva svängningar medan risperidon är något bättre mot paranoida symptom. I övrig väljer man ofta utifrån biverkningsprofil.

 Klozapin rekommenderas vid svår sjukdomsbild och terapiresistens samt suicidala inslag.

 Vid komorbid beroendesjukdom (alkohol, narkotika) förordas risperidon i depotform.

 Nuvarande utvecklingen går mot att risperidon ersätts av metaboliten paliperidon p.g.a. god effekt, möjlighet till depotinjektioner både glutealt och i armen samt på sikt möjlig övergång till injektioner var 3e månad.

Nackdelen med de nyare preparaten är framförallt prisbilden. Både risperidon och paliperidon har stor risk för hormonella biverkningar.

 Olanzapin bedöms fortsatt ha god effekt, men bekymmersamma metabola biverkningar.

Uppföljning av läkemedelsbehandling:

Ångestdämpande effekt kommer omgående och antipsykotisk effekt efter två veckor. Stabilisering fortsätter sedan under flera månader. Vid akut injektionsbehandling i slutenvård bör antipsykotisk effekt kunna märkas inom en vecka. Utvärdering av första effekt vid peroral behandling i öppenvård bör kunna göras efter sex veckors rimligt säkert intag av peroral neuroleptika. Det är en stor fördel om patientens upplevda effekt kan valideras av omgivningen (omvårdnadspersonal, närstående, boendestöd m.fl.).

Vid läkemedelsuppföljning behöver vid sidan av värdering av effekt på symtom även inventering av biverkningar alltid göras (t.ex. extrapyramidala eller metabola biverkningar). Viktuppgång med minst 3 kg de första 6 veckorna med ett neuroleptikum ska föranleda övervägande om dosminskning eller preparatbyte.

Stöd vid värdering av dossänkning/preparatbyte/utsättning:

 Vid förbättring från en första psykotisk episod fortsätt neuroleptika behandlingen i ett år. Vid två eller flera psykotiska episoder bör behandlingen ske i minimum fem år. De flesta patienter behöver livslång behandling. Dossänkning kan vara aktuellt om patienten har varit stabil några månader efter skov.

 Vid drogutlöst psykos kan man ofta trappa ut neuroleptika inom 3-6 mån om patienten lever drogfritt.

 Vid kortvariga reaktiva psykoser kan man långsamt trappa ut neuroleptika under ett halvår.

 Vid utebliven behandlingseffekt av 2-3 förstahandsneuroleptika med olika receptorprofil bör klozapinbehandling övervägas. Begränsande är kravet på täta blodprover för att utesluta påverkan på vita blodkroppar och att

preparatet enbart finns i peroral form. Lamotrigin kan förbättra effekten av klozapin.

Vid dossänkning, preparatbyte och utsättning rekommenderas starkt att arbeta utifrån att känna igen tidiga tecken till skov och krisplan.

Provtagning/uppföljande skattningar inom ramen för läkemedelsutvärdering:

 Vikt, blodtryck tas inför nyinsättning av medicin, efter 6 veckor och årligen.

 Blodprover tas årligen. (Hba1c, blodfetter, s-prolaktin)

 EKG tas vid behov.

 Läkemedelskoncentration i blodet vid bristande effekt och vid biverkningar.

 RS-S skattningsskala genomförs för att följa upp intensiteten av psykosen samt remissionen. Var tredje månad första året, senare årligen och vid skov (under pågående sjukdom samt i efterförloppet).

 Kvalitetsregistrering: årligen (se årsbesök).

Terapiresistens:

Kombinera antipsykotiska (se Läkemedelsrekommendationer vid behandling av psykiatriska sjukdomar och symtom), lägg till stämningsstabiliserande (Ergenyl, Lithionit) vid affektiv komponent.

Hantering av läkemedel:

Exempel på tillvägagångssätt: Gör en vårdplan med dosettdelning och samtal 1g/vecka hos sjuksköterska under en 6-veckorsperiod och sedan utvärdering med läkare och gärna närstående. Tydlig tidsplan ökar sannolikheten för att vården håller bra tempo avseende läkemedelsutvärdering och vid behov dos-, berednings- eller preparatskifte. Det ger också patienten möjlighet att repetera information om behandlingen. Relevant att använda som stöd för utvärdering utöver egenrapport kan vara beskrivning från närstående, psykiatripersonal, boendestöd, arbetsplats samt RS-S.

Stöd att få i sig medicin:

- Dosett kan ges på flera sätt: dosett som patienten fyller hemma med eller utan stöd av närstående eller dosett som fylls från den psykiatriska mottagningen för 1-2 veckor i taget. Det finns även elektronisk dosett med påminnelse och utportionering av en dos i taget (detta avsnitt kommer förtydligas framöver vad gäller ev. möjlighet till förskrivning av elektronisk dosett som hjälpmedel, tills dess hänvisas till Hjälpmedel.

Hälso- och sjukvård, Region Gävleborg samt arbetsbeskrivning för arbetsterapeuter inom VUP (Arbetsterapeuter - Arbetsbeskrivning för Vuxenpsykiatrin).

- Apodos som levereras till apotek, gruppboende eller psykmott för två veckor i taget. Fördel är säker leverans utan att man behöver beställa recept och färdiga doseringspåsar. Detta är också bra om patienten har medicin förskrivet från olika enheter.

Patienten kan själv hämta sina påsar på önskat apotek. Dospåsarna kan även hämtas på den psykiatriska mottagningen. Nackdel med detta leveranssätt är om man har täta inläggningar eller medicinändringar (risk att uppdatering i pascal missas) och det tar tid att få in ordinationerna i apodos även om det finns akut leverans.

- Kortare perioder kan den psykiatriska mottagningen leverera mediciner vid hembesök, t.ex. vid försämring eller övergång till hemmet efter slutenvård alternativt enligt en formulerad vårdplan. Gällande delegering mellan huvudmän (kommun) v.g. se Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter samt Läkemedelshantering - Länsgemensam rutin för hälso- och sjukvård - Region Gävleborg.

- Depotinjektioner ges oftast på psykiatrisk mottagning eller filial. Till patient som ej klarar att ta sig till mottagning förekommer hembesök för injektion även i stabil fas. Detta förfarande förekommer även undantagsvis med peroral behandling.

- Det förekommer att distriktssköterskor, hemsjukvård och sjuksköterskor på äldreboenden administrerar injektioner.

Beredningsformer/administrationssätt:

Inom psykiatrin hanterar vi i dagsläget huvudsakligen intramuskulära injektioner (på andra enheter såsom IVA/HIA kan man ha önskemål att dosera t.ex.

haloperidol intravenöst).

Depotpreparat ges efter att peroral dos eller akutinjektion provats och man sett att inte intolerabla biverkningar uppstått. Vid övergång följer man FASS anvisningar.

Där anvisningar saknas summeras peroral dos under tänkt injektionsintervall och man ger den ackumulerade dosen i depotinjektion. Injektioner ges med 2-4 (-14) veckors intervall beroende på preparat och patientens upplevelse av effekt över tid samt biverkningar. Nackdel med injektionsbehandling är att man behöver vara i närheten av psykiatrisk mottagning eller vårdcentral vid tidpunkterna för injektion alternativt krävs hembesök.

Hos äldre eller/och somatiska multisjuka patienter kan man överväga att byta depotinjektion till tablettform p.g.a. risk för snabb försämring i somatisk status (cirkulations kollaps, organsvikt osv.).

Fördelen med depotinjektion är relativt jämn och god nivå av läkemedel. Man slipper även stressen att komma ihåg varje tablettdos (vilket kan vara särskilt utmanande för patienter med psykossjukdom vars hjärna redan är belastad av sjukdom). Vid igångsättningssvårigheter och ambivalens kan det också vara skönt att slippa momentet med dagliga medicindoser.

Peroral behandling utgörs till största del av tabletter eller smälttabletter. Oftast kan neuroleptika ges som en dos till kvällen, eller i andra hand som två-dos med en lite lägre morgondos. Vid behov av två-dos brukar patienten känna detta själv som behov av att dämpa oro eller psykotiska symptom dagtid.

Biverkningar och åtgärder baserade på dessa:

FGA = Försa generationens antipsykotiska läkemedel SGA= Andra generationens antipsykotiska läkemedel

1. Viktuppgång: Överväg risk/vinst ratio. OM möjligt: Minska dosen/byte till annat preparat (mer viktneutral: Aripiprazol, Ziprasidone, FGA). I fall beslut att fortsätta med samma läkemedel är aktuell, tillägg av Metformin 500 mg 1x3, kan rekommenderas. Vid viktuppgång under Clozapinbehandling kan man med fördel prova behandla med låg dos (150-250 mg) i kombination med Fluvoxamin (50 mg).

(Fluvoxamin inhiberar CYP 1A2 som metaboliserar Clozapin till Norclozapin vilket är farmakologiskt inaktiv metabolit och ansvarar för viktuppgång. Kombinationen tillåter behandling med lägre doser Clozapin och därmed mindre viktuppgång via metaboliten.

Dock plasmamonitorering av Clozapinkoncentration krävs regelbundet till stabilisering av underhållningsdosen).

2. Motoriska biverkningar (i de flesta fall relaterade till FGA):

a. Akut dystoni (framstår efter några timmar från initiering, doshöjning av AP främst hos unga patienter: Antikolinergiska preparat po, im, (beroende på allvarlighetsgrad).

b. Tardiv dystoni (framstår efter flera månader-år av behandling med AP (antikolinergiska preparat, kan svara på ECT).

c. Extrapyramidala rörelser (debuterar efter dagar - veckor från initiering/doshöjning av AP): Dossänkning, byte till SGA, rekommendera antikolinergiska vanligtvis under begränsad tid. Utvärdering var 3:e månad avseende behovet av fortsatt behandling bör övervägas (beakta kognitiva funktionsnedsättningar sekundära till antikolinergisk behandling).

d. Akatisi: 25 % mindre under behandling med SGA. I decreasing ordning:

Aripiprazol, Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Clozapin). Debuterar inom timmar till veckor efter initiering/doshöjning av AP: Om möjligt-dossänkning, alternativt byte till SGA (Quetiapine, Olanzapin låga doser). Därefter i prioriteringsordning: Betablockerare (Propranolol 30-80/dag), benzodiazepiner Diazepam upp till 15/dag, alternativt Clonazepam (låg dos 0,5-3 mg/dag), 5HT2 antagoniserare (Mirtazapin15mg, Mianserin 15-30 mg, Cyproheptadine 16 mg) kan bli behjälpliga. Clonidine 0,2-0,8 mg/dag.

Antikolinergiska å andra sidan har vanligtvis ingen effekt.

e. Tardiv dyskinesi: Oftare förekommande hos kvinnor, personer med affektiva inslag, efter flera månader - år av behandling med FGA. Ofta associerad med neurokognitiva svårigheter: Sluta antikolinerga preparat i fall dessa används,

sänka dosen av AP/byta till SGA (Clozapin är den AP som är associerad mest med symtomlindring). Quetiapin kan hjälpa till en viss mån).

3. Neuroleptiska malign syndrom: Riskfaktorer: 1 % av patienter som behandlas med potenta FGA höga doser, polifarmacy, akut utsättning av antikolinerga preparat, kombination av AP med SSRI, cholinesteras inhiberare, dehydrering, hypertyroidi, alkoholism, hjärnskada, mental retardation, Parkinsons sjukdom, agitation.

a. Klinisk bild: Feber, diaphoresis, rigiditet, förvirring, konfusion, variation av BT, takykardi. Parakliniskt: Förhöjd CK, leukocitos, avvikande leverprover.

b. Behandling sker vanligtvis på IVA p.g.a. att det är ett potentiellt livsfarligt tillstånd som kräver intensiv monitorering och specifik behandling efter omedelbar utsättning av AP.

I tabellen sammanfattas och jämförs biverkningsprofilerna:

Sedation Vikt EPS Anti-

kolinerga Postural Hypo- tension

Metabol

påverkan Övrigt Haloperidol

(Haldol)

+ ++ +++ + + ++ TD

Perfenazin

(Trilafon) ++ ++ ++ ++ + ++ TD

Zuklo-pentixol (Cisordinol)

+++ ++ ++ ++ + ++ TD

Flupentixol (Fluanxol)

+ + ++ + + + TD

Risperidon (Risperdal)

++ + ++ (+) ++ ++ Prolaktin

-stegring Olanzapin

(Zyprexa)

+++ +++ (+) ++ + +++

Quetiapin

(Seroquel) ++++ ++ (+) + ++ ++

Ziprazidon (Zeldox)

++ (+) + + + + Viss

QT- påverkan Aripiprazol

(Abilify)

+ (+) + + + + Akatisi

Clozapin +++ +++ (+) +++ +++ +++ Agranul

ocytos Hyper- salivatio

n

Kompetens för att utföra olika moment avseende läkemedelsbehandling:

Specialistläkare i psykiatri, eller senare delen av psykiatri-ST med handledning (ej ensamt teamansvar) samt specialistsjuksköterska.

Tidsåtgång och ramar läkemedelsbehandling

OBS! Dessa tidsramar är en uppskattning och kan variera samt gäller besök som rör läkemedelsinsättning, -uppföljning eller hantering.

 Läkarbesök: 60min, administration 30min 1-2gg/år i stabil sjukdomsfas.

Akutbesök: 60min.

 Fast vårdkontakt: 30min/vecka, inklusive administration

 Läkemedelsdelning: tiden varierar bland mottagningarna

 Depot injektion administreras utifrån intervall

 Extra tid krävs vid behov av hembesök oavsett syfte med kontakten

Instrument att använda vid läkemedelsbehandling

Läkemedelsrekommendationer vid behandling av psykiatriska sjukdomar och symtom

 Vid medicininsättning: utgå från klinisk bedömning (försök profilera symptombild och beteendepåverkan) och bedömning gjord med hjälp av MINI/SCID I, PANSS, RS-S om det finns. Det är dock relativt vanligt att korrekt utredning är svårt att helt genomföra innan behandling.

 Försök göra RS-S vid uppföljning samt följ upp den kliniska bilden. Fråga både efter symptom och funktion. Ta om möjligt reda på både patientens upplevelse av behandlingen och vad omgivningen ser.

 Biverkningar (extrapyramidala, metabola, hormonella, energinivå) behöver inventeras genom förslagsvis UKU

 Mäta vikt (före behandling, efter 4-6 veckor och sedan årligen).

 Övrig provtagning: BT, Hba1c, blodfetter, s-prolaktin följs årligen och EKG tas vid behov.

 Läkemedelskoncentration i blodet tas vid behov eller enligt rekommendation utifrån preparat.

 VAS-livskvalitet.

 Psykos R.

 Pascal.

 FASS- vid byte till depot injektion samt för att bedöma kontraindikation.

Dokumentation, administration

Ordination ges i Melior, aktuella ordinationer eller i pascal.

Läkemedelsinsättning, justering, förklaringar dokumenteras av läkare i bedömningen/åtgärd under återbesök, akutbesök, hembesök, läkemedelsförändring eller anteckning läkare.

KVÅ koder, v.g. se KVÅ och åtgärdskoder - lathund öppenvård Vuxenpsykiatri

Material till Patient:

 Broschyr om sjukdom, insatser för att motivera till läkemedelsbehandling, rehabilitering.

 Kort med kontaktuppgifter.

 Läkemedelslista

 Vårdplan

Fördjupad beskrivning av insatserna

Nedan följer varje insats specificerad enligt samma ram d.v.s. insatserna är uppdelade enligt underrubrikerna indikation, kontraindikation, syfte, innehåll, kompetens för att utföra, tidsåtgång och ramar, instrument att använda, dokumentation och administration, material till patienten samt att tänka på.

Undantaget är ett par insatser som finns beskrivna inom ramen för andra vårdprogram/rutiner eller att det inte bedömts finnas ett behov av att i detta dokument specificera ramarna i dagsläget.

Följande insatser beskrivs (CTRL+klick för att komma direkt):

 Fast vårdkontakt enligt CM

 Närståendestöd/krisintervention

 Diagnostik

 Eventuellt specifika insatser inom heldygnsvården

 Årsuppföljning

 Patient-och närståendeutbildning

 Hälsosamtal

 KBT (Kognitiv beteendeterapi)

 IMR (Illness Management and Recovery)

 IPT-k (Integrerad psykologisk terapi – kognitiv träning)

 CM-RACT (Case Management-Resursgrupp Assertive Community Treatment)

 Insatser från arbetsterapeut

 Remissionsskattning

Fast vårdkontakt enligt CM

Indikation

 Patienter med aktuella eller tidigare psykotiska symtom och behov av samordning av behandlingsinsatser. Rekommenderat att alla patienter har en fast vårdkontakt.

Kontraindikation

 Patient som ej ska följas av psykosöppenvården utan där endast primärvård, hemsjukvård, kommunala insatser är aktuellt, ex.

demenssjukdom behöver ej etablera fast vårdkontakt inom öppenvården.

Syfte

 Skapa förutsättningar för att patienten får insatser utifrån behov och riktlinjer samt samordna dessa.

Innehåll

I undantagsfall kan uppdraget behöva delas av två personer, detta kan vara i särskilt komplexa fall såsom vid samsjuklighet med missbruk eller omfattande psykosociala belastningsfaktorer. Alternativ till att vara två formellt utnämnda fasta vårdkontakter är förstås att i dessa fall ta ett tydligare stöd av teamet för vissa specifika uppgifter. Den andra fast vårdkontakt kan finnas vid annan enhet.

Rollen som fast vårdkontakt innebär att man som vårdpersonal finns tillgänglig för patienten och utgör en slags trygg punkt för patienten. Fast vårdkontakt kommer därmed använda flertalet olika omvårdnadsinsatser för att möjliggöra att denna trygghet skapas. Det kan handla om att ge information och skapa förutsägbarhet, såväl som att ge bekräftelse och omsorg, ge stöd till autonomitet eller stöd till patienten att sätta ord på upplevelser/känslor. Ett annat psykopedagogiskt instrument som kan bli aktuellt är rösthantering. D.v.s. i uppdraget får den behandlare som patienten träffar möjlighet att använda sig av flertalet olika omvårdnadsinsatser utifrån patientens behov. Den övergripande funktionen fast vårdkontakt beskrivs i rutinen Fast vårdkontakt - Vuxenpsykiatri Öppenvård Dock ingår alltså ytterligare ansvarsområden och insatser inom ramen för uppdraget då patienten har psykossjukdom.

Vid sidan av de delar som kan sammanfattas som omvårdnadsinsatser listas nedan specifika steg för fast vårdkontakt som bedöms viktiga för patienter med psykossjukdom i varje behovsfas. Dessa syftar till att framförallt möjliggöra att fler patienter nås av fullgoda samverkansinsatser och att samtliga livsområden för patienten kartläggs. Detta för att på så sätt möjliggöra för mer riktad planering för åtgärder. Flera av delarna i kartläggningen bygger på CM metodiken och vissa

patienter kommer vara i behov av en fullskalig CM-RACT (se detta avsnitt). SIP kan användas som ett hjälpmedel vid kontakt med andra huvudmän.

Vid sidan av vissa ”fasspecifika” insatser med fokus på samordning och kartläggning består uppdraget av att följa upp patientens vårdinsatser och ge lämpligt stöd för att patienten ska nås av dessa. Det kan även innebära att ge stöd till kontakt med annan hälso- och sjukvård. Därtill innefattar uppdraget också att aktualisera patienten vid behandlingskonferens för stöd från teamet. D.v.s. det är inte nödvändigt att fast vårdkontakt själv genomför alla insatser utan fast vårdkontakt har det övergripande samordnande uppdraget. Teamet ansvarar dock gemensamt för patientens vård och för utförande av insatserna.

Sammanfattningsvis består uppdraget således av:

 Generella omvårdnadsinsatser/aktiviteter inkl. tillgänglig kontakt för patienten på mottagningen

 Kartläggning och stöd till samordning/samverkan

 Uppföljning:

o Av vårdplan samt ev. ytterligare insatser (inkl. diagnostik) o Kvalitetsregister, andra uppföljande registreringar/skattning o Delar av årsuppföljning

Utifrån patientens aktuella mående, funktions- och symtomnivå samt eventuella akuta händelser/försämring kommer det naturligtvis finnas flera tillfällen där delar av nedanstående insatser är svårare (eller inte möjliga) att genomföra, behöver avvaktas eller liknande. D.v.s. det är inte rimligt att förvänta sig att alla dessa delar ska flyta på utan utmaningar, men målsättningen bör vara att ta ställning till och arbeta för att genomföra samtliga delar regelbundet.

Följande beskrivningar av innehåll är mycket preliminära och kan komma att omformuleras.

Nyinsjuknande:

 Etablera kontakt (via avdelning, hembesök m.m.), sätta sig in i patientens levnadssituation

 Delaktig i krisintervention för patienten och dess närstående (om möjligt tillsammans). (Se detta avsnitt).

 Aktualisera för och stämma av diagnostikprocess (vid behov stöd till patienten/närstående för genomförande) inkl. vid behov aktualisera för drogscreening. Använda checklista för diagnostik.

 Med fördel genomföra delar av basutredning såsom basuppgifter

 Påbörja kartläggning utifrån CM-verktygen:

o En vanlig dag

o QLS - 100 - skattning av olika livsområden inkl. hem, arbete

o Nätverkskarta/sociogram o Kartlägg dina resurser

o Självskattning psykiska funktioner o Arbetsblad färdigheter

o Riktning - Bulls Eye

o Skattning livskvalitet, psykiska besvär, fysiska besvär (VAS-skala)

 Rehabiliteringsåtgärder arbete/sysselsättning. Identifiera, initiera, medverka i/stödja, följa upp. D.v.s. hålla i ramarna för detta.

 Kartlägga stöd och resurser kring patienten. Kan med fördel göras med hjälp av verktygen ovan beskrivna. Eventuellt initiera samverkan/nätverksmöte med dessa (ex. omvårdnad, socialtjänst). Använd SIP som metod för detta. Samtliga dessa ska listas i vårdplan.

 Nyregistrering i kvalitetsregister.

 Uppdatera vårdplan.

I behov av stöd för återhämtning:

 Fortsatt kartläggning utifrån CM-verktygen (se ovan) o Inkl. uppföljande skattningar

 Erbjuda hälsosamtal vart 3:e år (se detta avsnitt).

 Erbjuda Patient- och närståendeutbildning till både patient och närstående gemensamt eller var för sig (se detta avsnitt).

 Ge fördjupad och invid anpassad information om sjukdom, återhämtning, tidiga tecken m.m. (psykopedagogisk utbildning)

 Aktualisera för övriga insatser utifrån patientens behov och indikation för dessa (se respektive avsnitt för dessa) inkl. läkemedel

 Uppföljande skattning RS-S – (se detta avsnitt för när detta bör bli aktuellt).

 Insatser inom ramen för årsuppföljning (inför läkarbesök) (se separat avsnitt) inklusive exempelvis:

o Uppföljning kvalitetsregister o Uppdatera vårdplan

Stabil fas avseende symtom och funktion:

 Insatser inom ramen för årsuppföljning (inför läkarbesök) (se separat avsnitt) inklusive exempelvis:

o Uppföljning kvalitetsregister o Uppdatera vårdplan

 1-2 kontakter per år för avstämning:

o Uppdatera vårdplan inkl. krisplan

 Vara tillgänglig för patienten via telefon

Akut försämring:

 Aktualisera för ytterligare insatser (via t.ex. digiboard eller BHK)

 Delta i och initiera samverkande insatser

Kompetens för att kunna utföra

 I första hand omvårdnadspersonal. I undantagsfall kurator eller psykolog.

Kännedom om riktlinjer, formulär, checklistor, kartläggningsmaterial som används krävs (ex. PsykosR, remissionsskattning). Läkare har ej rollen som fast vårdkontakt enligt CM.

 CM-utbildning är önskvärt.

 Tillgång till handledning i CM metodik ca 1/månad (med fokus på de verktyg som används, principer för delat beslutsfattande, rollspel m.m.).

Handledningens innehåll kan variera beroende på förkunskaper, tidigare CM-utbildning m.m.

Tidsåtgång och ramar

OBS! Dessa är uppskattningar. Tidsomfattning behöver utvärderas på sikt och ev.

då revideras.

Nyinsjuknande:

 2/vecka i 3-5 månader. 4 h/v.

I behov av stöd för återhämtning:

 Inledningsvis i denna fas: 1 gång/veckan, 8-12 veckor, 90 min/vecka adm:

60 min

 Därefter: 1/vecka 30 min (inkl. adm) enligt behovsplanering

 Avstämning efter givet antal veckor utifrån lokala rutiner Stabil fas:

 1-2 kontakter per år (90 min + 60 adm per kontakt) Akut försämring:

 Tidsomfattning baserat på behov hos patienten

Instrument att använda

 Lokala eller länsgemensamma checklistor som skapas för att se över ovanstående

 Vårdplan

 Formulär för utvärdering enligt CM (var 3:e månad brukartillfredsställelse, skattning av livskvalité, psykiska och somatiska besvär, var 6:e månad skattning av eget arbete med KSI/Kliniska strategier implementering).

Dokumentation och administration

 KVÅ-koder som bör bli aktuella inom uppdraget (kan vara ytterligare, v.g.

se KVÅ och åtgärdskoder - lathund öppenvård Vuxenpsykiatri):

o AU120 - Upprättande/uppdatering av vårdplan o AU118 - S-riskbedömning

o AU123 - Upprättande av krisplan

o DU023 - Utb/rådg/färdighetsträning som inte är del av beh. som kodas på annat sätt. Ex psykopedagogiska insatser som ges på individbasis till patienter med psykossjukdom.

o AU124 - Upprättande av Samordnad individuell plan (SIP)

o XS007 - Konferens med patient, används vid samverkan- och/eller nätverksmöten, komplettera med kod för medverkande ZVXXX samt ev vårdplan/SIP.

o XS008 - Konferens om patient, används vid samverkan-och/eller nätverksmöten, komplettera med kod för medverkande ZVXXX samt ev vårdplan/SIP.

 Ågärdskoder (Planerad åtgärd Elvis):

o STÖDSAMT – Stödjande samtal

o Åtgärdskoder baserat på fas i CM kommer sannolikt införas under 2021.

För fullständig kod-lista v.g. se KVÅ och åtgärdskoder - lathund öppenvård Vuxenpsykiatri

Material till patienten

 Se ovan under innehåll.

Närståendestöd/krisintervention

Indikation

 Misstänkt nyinsjuknad patient som exempelvis aktualiseras via ungdomsmottagning, skola eller primärvård

 Nyinsjuknad patient

 Patient med akut försämring/risk för svår försämring

Kontraindikation

 Det finns inget direkt kontraindicerat men däremot försvårande omständigheter

Syfte

 Underlätta tidig upptäckt och initiering av utredning och behandling

 Involvera nätverket runt patienten, ge ökad förståelse och kunskap om psykossjukdom

 Lägga grund till gott samarbete patient-närstående-psykiatri

 Ge stöd till närstående i hantering av sjukdom och förändring hos personen som är sjuk

Innehåll

Innehållet kan variera något utifrån ingången till vården och ”var” patienten befinner sig. D.v.s. om patienten fortfarande befinner sig i hemmet och kontakt endast skett via exempelvis skola eller om patienten befinner sig på avdelning.

Insatserna kan ofta behöva ske genom hembesök och vårdpersonal kan behöva delta vid andra vårdkontakter för att upprätta kontakt med patient/närstående.

 Analys av situation och aktuella symtom/funktionsnivå. Analys av aktuell belastning för familjen. Inventering av ev. nya symtom inkl. depressiva sådana. Bedömning av risk för våld eller suicid.

 Bjuda in och fråga efter övriga personer i patientens nätverk (utanför närmaste familjen)

 Initiera åtgärder utifrån behov:

o Påbörja läkemedelsbehandling.

o Individuell psykoedukation för familjen

 Krishanterande samtal. Ex. hjälpa patienten och närstående att formulera tankar som kan bidra till förståelse för vad som hänt patienten.

 Upprätta krisplan (vilket skall göras när Vårdplan upprättas), inkl.

kontaktvägar och tidiga varningstecken. Beredskap hos heldygnsvården kan behöva finnas.

Kompetens för att kunna utföra

 Bör vara två personer vid hembesök. I övrigt ej specifik kompetens utan arbete gemensamt i teamet.

Tidsåtgång och ramar

 Svårspecificerat, men själva krishanteringssamtalen tillsammans med familjen 4-6 tillfällen utifrån behov.