lngrid.Andersson@ivo.se Socialnämnden i Karlslcrona konnnun 371 83 Karlslcrona
Ärendet
Tillsyn av barnärende hos socialnämnden i Karlslcrona
Beslut
Med den kritik som ges avseende brister i handläggningen avslutas ärendet.
Underlag
En lex Sarah-amnälan inkom till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, angående allvarliga missförhållanden i hur socialnämnden hade hanterat en anmälan om misstanke om misshandel av en flicka som senare dog. IVO bedömde att nämnden hade åtgärdat de administrativa bristerna och vidtagit åtgärder för att förhindra liknande
missförhållanden. IVO inledde därefter en granskning av hur
socialnämndens handläggning av ärendet i sin helhet hade genomförts.
Underlag för detta beslut är nämndens samtliga handlingar och utredningar i ärendet samt ett möte med handläggare och chefer i Karlskrona den 29 oktober 2014. Syftet med mötet var att ställa kompletterande frågor utifrån genomgång av dokumentationen. IVO har sannnanställt ett underlag för beslut som har konnnunicerats med nämnden. Ansvarig chef har konnnenterat och lämnat synpunkter på underlaget. I viss mån har synpunkterna beaktats i beslutet.
Bakgrund
Ärendet gäller en flicka, född 2005, som kom till Sverige den 5 februari 2013 och togs om hand av släktingar i Karlskrona. En utredning av flickans behov enligt 11 kap. 1 § socialtjänstlagen, SoL, inleddes den 12 februari 2013 och avslutas utan åtgärd den 12 juni 2013. Flickan beslcrevs i utredningen som frisk och välmående och bedömdes inte ha något vårdbehov. Morbrodern och hans fru ansågs kunna tillgodose hennes behov.
Under den pågående utredningen av flickan inlcom den 8 mars 2013 en anmälan från familjens hyresvärd att tre barn (flickan samt familjens son och en kusin, båda ca 2 år gamla) hade lämnats ensamma hennna.
'"' o Inspektionen för vård och omsorg Telefon 010-788 50 00 Fax +46 1 o 788 56 44
:::~ Box4106 registrator@ivo.se Org nr 202100-6537
{!' > 203 12 MALMÖ www.ivo.se
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-16859/2014-6 2(8)
Flickan hade blivit mycket rädd och tagit sig ut ur lägenheten och på så sätt uppmärksammats. Morbrodern lämnade i samtal om händelsen olika uppgifter om anledningen till att de låst in barnen och om hur länge de vnxna varit borta. Ett skäl till händelsen uppgavs vara att han varit ute för att handla, ett annat att han varit i skolan. Han försäkrade socialtjänstens handläggare att det inte skulle hända igen. Dagen därpå beslutade ansvarig chef att inte inleda en separat utredning med anledning av anmälan, eftersom utredning redan pågick.
Händelsen analyserades under utredningens gång men bedömdes inte innebära behov av andra insatser. Flickan hade en god man som intygade att hon hade full tilltro till familjens omhändertagande av flickan.
En så kallad medgivandeutredning genomfördes och beslut om medgivande enligt 6 kap. 6 § SoL fattades av nämnden den 12 augusti 2013. Det framgår av utredningen att familjen bodde i en dåligt utrustad lägenhet och hade låg inkomst. Flickan saknade egen säng.
Kvinnan, som hade bott i Sve1ige sedan 2011, kunde ingen svenska.
Familjen hade själva ett litet barn och väntade ett barn till inom kort och de hade en svår ekonomisk situation. De uppgav bland annat att de inte hade råd att köpa alla kläder till flickan. En kontroll i polisens belastnings- och misstankeregister visade att kvinnan förekom i registren, skäligen misstänkt för stöld och för försök till stöld.
Utredningen salmar uppgifter om vardera makens inställning till att ta emot flickan.
I nämndens pärm för diarieförda handlingar som inte lett till utredning, den så kallade Kronpärmen, fanns en anmälan från polisen inlcommen 2012 som gällde våld i nära relation. Amnälan ledde inte till utredning.
Någon kontroll eller sökning i Kronpärmen gjordes inte. Därför uppmärksammades inte denna tidigare anmälan.
Nänmden inledde ett ärende med tillsyn enligt 6 kap. 8 § SoL av flickan i hemmet den 21 augusti 2013. Handläggare gjorde ett hembesök den 27 september 2013. Då väcktes frågan om att morbrodern skulle utses som särskilt förordnad vårdnadshavare.
Den 19 november 2013 fick nänmden en anmälan från en privatperson som gällde upprepade och oroväckande iakttagelser av en flicka.
Flickan uppgavs vara dåligt klädd efter väderleken och hade setts gå rakt ut på gatan utan att se sig för. Handläggaren kontaktade skolans rektor den 2 december för att få hjälp att identifiera flickan. Rektor identifierade henne som den i detta ärende aktuella flickan och meddelade att skolan inte hade någon oro för henne. Den 3 december 2013 fattade ansvarig chefbeslut att inte inleda utredning med
anledning av anmälan. I detta beslut skrevs det att det inte farms några tidigare anmälningar av barnet som inte lett till utredning.
Den 22 november 2013 beslutades att den planerade fortsatta tillsynen av flickan enligt 6 kap. 8 § SoL inte behövde göras eftersom
tingsrättens beslut om att utse morbrodern till ny vårdnadshavare väntades den 23 december 2013.
I april 2014 ringde rektorn till barnhandläggaren på socialtjänsten.
Syftet med telefonsamtalet var att anmäla två lärares iakttagelser av missförhållanden i flickans hem som gjorts vid ett hembesök hos familjen i mars. Någon anmälan gjordes dock inte vid samtalet.
Barnhandläggaren informerade rektorn om att ärendet var avslutat eftersom ny vårdnadshavare var utsedd.
Den 18 april 2014 skickade polisen ett meddelande med fax till socialtjänsten om eventuella missförhållanden i flickans hem.
Meddelandet stämplades in den 22 april men upptäcktes inte föirän den 1 maj. Flickan var då död. Socialnämnden utredde och anmälde
händelsen med den missade anmälan som ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah till NO den 5 maj 2014.
Nämndens analys och planerade förändringar
På uppdrag av Karlskrona kommrm genomfördes en oberoende utredning av samtliga inblandade närrmders ansvar i
händelseutvecklingen. Derma utredning och sociahlämndens egen analys av handläggningen har resulterat i en rad genomförda och planerade förändringar.
• En ny organisation ska gälla från den 1januari2015. I derma ska en mottagningsgrnpp ta emot alla amnälningar. Vidare ska alla ensamkommande barn som kommer för att bo hos sina släktingar hädanefter utredas och släktingarnas hem utredas som alla andra familjehem.
• Nämnden har, efter en analys av kvaliteten på utredningen av familjen, kommit fram till att personer som har gjort sig skyldiga till brottsliga handlingar inte kan godlcärmas som familjehem.
• Antalet handläggare i det granskade ärendet har varit alltför stort. Nämnden har därför beslutat att antalet handläggare med ansvar för arbetet med barn ska minskas. För placerade barn ska det firmas en kontinuitet i uppföljningen av barnen under hela placeringen.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-16859/2014-6 4(8)
• I nämndens utredningar bedömdes flickan inte ha något
ytterligare vårdbehov. De intervjuade är nu överens om att alla barn som kommer till Sverige utan vårdnadshavare har ett vårdbehov.
• Nya rutiner, som ska garantera att amnälningar om barn som far illa inte glöms bort, har upprättats. Förvaltningen har fått hjälp att göra ett kvalitetsledningssystem.
• Samverkan med andra myndigheter stärks upp, man har bland annat påbörjat nya möten om anmälningsplikten för andra myndigheter enligt 14 kap. 1 § SoL. Enskilda lärares ansvar att anmäla barn som far illa är i fokus.
Skälen för beslutet
Tillämpliga bestämmelser
• 5 kap 1 §, 6 kap. 6 §och 11 kap. 1 och la§ socialtjänstlagen, 2001:453, SoL
• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om
socialnänmdens ansvar för barn och nnga i familjehem, jourhem eller hem för vård eller boende, SOSFS 2012:11
Bedömning
Handläggning av flickan, hennes placering och utredningen av familjen För att ett barn ska kunna tas emot för stadigvarande vård och fostran i ett enskilt hem som inte tillhör någon av föräldrarna eller någon annan som har vårdnaden om barnet, måste socialnänmden ha lämnat ett medgivande eller fattat beslut om vård.
Privat placering med socialnämndens medgivande enligt 6 kap. 6 § SoL avser fall då ingen arman medverkan från nämnden behövs än att nämnden försälaar sig om att förhållandena är tillfredsställande i det hem där barnet ska bo och att nämnden var sjätte månad överväger om placeringen fortfarande behövs (6 kap:s § SoL). Placeringen ska bygga på en överenskommelse mellan barnets vårdnadshavare och det
aktuella hemmet. Enligt 6 kap. 9 § SoL är det nämnden i
vårdnadshavarens hemkommun som prövar frågan om medgivande.
Socialstyrelsen framhåller i sin vägledning "Socialtjänstens arbete med ensamkommande barn och ungdomar" att det ur rättssäkerhetsaspekt är tveksamt att godkänna privata placeringar av ensamkommande barn.
Barnen går därigenom miste om nämndens skyldighet enligt 6 kap. 7b
§ SoL för andra placerade barn att noga följa vården.
När barn kommer utan sina vårdnadshavare till en släkting i Sverige ska socialnämnden utreda familjen enligt regelverket i SOSFS 2012:11.
Om förhållandena i det enskilda hemmet bedöms godtagbara fattas beslut om bistånd så, att det enskilda hemmet tillfälligt utses till jourhem medan nämndens barnavårdsutredning pågår. Det behövs, inom ramen för barnavårdsutredningen, göras upprepade bedömningar av om släktingen klarar att tillgodose barnets behov eller om en omplacering måste göras.
När alla inblandade är överens om att barnet ska bo stadigvarande hos släktingen inleds en familjehemsutredning. Sådana utredningar ska, enligt SOSFS 2012: 11, särskilt uppmärksamma förekomsten av våld mot närstående, annan brottslighet, missbruk eller andra
omständigheter i det tilltänlcta hemmet som kan äventyra ett barns eller en ung persons trygghet och säkerhet. Utredningen ska omfatta
uppgifter om familjens sammansättning, bakgrund, livssituation och levnadsvanor, boende och närmiljö, varje tilltänkt familjehemsförälders personliga förutsättningar, egenskaper och omsorgsfönnåga samt varje tilltänlct farniljehemsförälders inställning till uppdraget.
Enligt 5 kap 1 § SoL framgår att socialnämnden ska verka för att barn och ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden. Nämnden ska bland annat i sin omsorg om barn och ungdom tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan ett mål eller ärende om vårdnad, boende, umgänge eller adoption har avgjorts.
IVO bedömer inledningsvis att det inte funnits grund för att fatta beslut om medgivande till privat placering av flickan. Skälet är att en sådan placering avser fall då ingen annan medverkan från nämnden behövs än att nämnden försäkrar sig om att förhållandena är tillfredsställande i det hem där barnet ska bo och att nämnden var sjätte månad överväger om vård fortfarande behövs.
Nämndens utredning enligt 11 kap. 1 § SoL av flickan och hennes behov bedöms vara btistfållig med tanke på hennes bakgrund och utsatta situation. Hon beskrivs i utredningen som frisk och välmående, utan nä1mare analys av hennes bakgrund och flykt från Gaza till Svetige. Flickans gode man var positiv till flickans situation och boende hos familjen. Det är dock svårt att förstå vad som låg till grund för denna bedömning. Handläggarnas samtal och kontakter med flickan har varierat. Det är bland annat oklart om samtal med flickan har skett i ensldldhet eller tillsammans med morbrodern och hans frn. Det framgår inte heller om handläggarna följde upp det som hände i mars 2013 med flickan. Ingen frågade henne vad morbrodern sade till henne med
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-16859/2014-6 6(8)
anledning av att polis, socialtjänst och hyresvärd befann sig i hemmet.
Även information som gavs till flickan kan ifrågasättas. Hon informerades om anmälan i mars 2013 men i november samma år bedömdes hon vara för liten för att :fa information om den då inlcomna anmälan.
Nänmdens utredning av familjens lämplighet innehåller uppgifter som sammantaget borde ha väckt frågetecken om deras förmåga och lämplighet att ta hand om flickan. Det framgår t ex att de bodde i en dåligt utrustad lägenhet och hade låg inkomst. Kvinnan som hade bott här sedan 2011 kunde ingen svenska, de hade själva ett litet barn och väntade ett barn till inom kort och deras svåra ekonomiska situation innebar att de inte har råd att köpa kläder till flickan. En kontroll i belastnings- och misstankeregistren visade att kvinnan förekom där.
Någon sölming i nämndens egen pärm för anmälningar som inte lett till utredning, den s.k. Kronpärmen, gjordes inte. Det borde enligt IVO vara en självklarhet. På grund av detta uppmärksammades inte den anmälan från polisen om våld i familjen som inkom 2012.
Nänmdens handläggning har genomgående haft fokus på de positiva faktorerna med flickans placering i familjen. Detta bedömer IVO har överskuggat de risker eller brister hos makarna som framkommit.
I november 2013 beslutade ansvarig chef att den planerade tillsynen av flickan inte behövde göras eftersom tingsrättens beslut om att utse morbrodern till ny vårdnadshavare väntades den 23 december 2013. · Detta beslut bedöms inte vara förenligt med bestämmelserna i 5 kap. 1
§ SoL.
IVO kritiserar nämnden för de otillräckliga utredningar som
genomfördes av flickan och hennes behov och av familjens lämplighet och förmåga att ta hand om flickan.
rvo
bedömer även nämndens medgivande för en privat placering olämpligt med hänvisning till att förutsättningar för en sådan placering salmades. Nämnden laitiseras även för bristen på uppföljning av flickan efter att ny vårdnadshavare utsetts.Nämnden har vidtagit åtgärder som IVO bedömer adekvata för att förbättra kvaliteten på utredning och placering av ensamkommande barn. IVO ställer därför inga krav på åtgärder med anledning av bristerna.
Hantering av anmälningar enligt 14 kap. 1 § SoL
Enligt 11 kap. 1 § SoL ska socialnämnden utan dröjsmål inleda en utredning av vad som genom ansökan, amnälan eller på mmat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Enligt 11 kap.la§ SoL ska nämnden, när det gäller en amnälan som rör barn eller unga, genast göra en bedömning av om barnet är i behov av omedelbart skydd. Bedömningen ska
dokumenteras. Beslut att inleda eller inte inleda utredning ska, om det inte fllll1s synnerliga skäl, fattas inom fjorton dagar. Om det redan pågår en utredning om barnet behöver sådant beslut inte fattas.
IVO bedömer att nänmdens hantering av de orosanmälningar som inkom under pågående eller avslutad utredning genomfördes utifrån de positiva uppfattningar som lämnades från den gode mannen och skolan.
IVO bedömer att det har funnits formella brister i handläggningen av amnälningarna. IVO bedömer också att det finns uppgifter i de
inkomna amnälningar som borde ha utretts. Ett exempel är att amnälan som inkom från en privatperson den 19 november 2013 hanterades felaktigt. Genom att kontakta skolans rektor den 2 december 2013 inledde nämnden i praktiken en utredning enligt 11 kap. 1 § SoL.
Beslut fattades den 3 december 2013 att inte inleda utredning med anledning av anmälan. I detta beslut står också att det inte finns några tidigare amnälningar som inte lett till utredning, vilket inte stämmer.
Den sist inlrnmna amnälan som skickade den 18 april 2014
uppmäTksammades inte. Det bedömer IVO vara den mest allvarliga bristen i den formella handläggningen.
Exempel på uppgifter som inte bedöms vara tillräckligt väl utredda i förhandsbedömningarna är mannens olika förklaringar av händelsen den 8 mars 2013. Det saknas även 1imliga skäl till varför nämnden inte tog direktkontakt med amnälaren den 19 november 2013 utan valde att ringa skolans rektor. Amnälaren var en icke anonym privatperson.
Nämnden utredde det allvarliga missförhållandet enligt lex Sarah när en anmälan inte togs om hand, och åtgärder vidtogs för att undanröja risken för liknande missförhållanden.
IVO riktar kritik mot nämnden för de brister som har uppmärksammats i hanteringen av anmälningar enligt 14 kap. 1 § SoL. Några krav på åtgärder ställs inte då nämnden redan anses ha vidtagit åtgärder för att komma till rätta med bristerna.
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-16859/2014-6 8(8)
Sammanfattningsvis bedömer IVO att de upprepade bristerna i nämndens handläggning, från 2013 och framåt, bidragit till att flickan inte har fått den vård och det skydd som hon varit i behov av och haft rätt till.
Beslut i detta ärende har fattats av enhetschefen Joonas Terje. I den slutliga handläggningen har inspektörerna Lena Bohgard och Mette Marldund deltagit. Inspektören Ingrid Andersson har varit
föredragande.
För Inspektionen för vård och omsorg
