Analysrapport 2 1
BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE
Analysrapport 2
SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG 2013
Sveriges Kommuner och Landsting har tecknat en överenskommelse med regeringen, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre för 2013 (S2012/8765/FST ), avseende prestationsbaserade statsbidrag. Satsningen på sjuka äldre omfattar mandatperioden 2011- 2014.
De två indikatorerna undvikbar slutenvård och återinskrivningar på sjukhus inom 30 dagar används för att mäta förbättring.
SKL har ansvarat för samordning av arbetet och analysarbetet ingår som en viktig del i länens arbete med att förbättra vård och omsorg för mest sjuka äldre.
Denna rapport, den andra i en serie om tre, är en sammanställning av viktiga slutsatser som dragits i detta arbete. Kapitel 1 är skrivet av Jan-Olov Strandell, hälso- och sjukvårdsdirektör i Gävleborg och ansvarig samordnare för
analysarbetet, SKL. Kapitel 2 är skrivet av Maj Rom, projektchef SKL. Health Navigator AB har bidragit till kapitel 3och kapitel 4 är skrivet av Lars
Bourelius, chef Learning Lab vid Blekinge Tekniska Högskola.
Stockholm i januari 2014
Maj Rom
Vård och omsorg
Förord
Analysrapport 2 3
Sammanfattning ... 4
Indikatorer för sammanhållen vård och omsorg ... 6
1. Undvikbar slutenvård ... 7
2. Återinskrivningar 1-30 dagar ... 8
3. Mätetal, rapportering och återrapportering ... 9
4. Lärdomar om indikatorerna ... 10
Regionalt och lokalt analysarbete ... 13
1. Vad utmärker vårdtillfällen med undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar? ... 13
2. Ekonomiska beräkningar av vårdkonsumtion bland 65 år och äldre i livets slutskede ... 18
3. Hur kan man identifiera de mest sjuka äldre? ... 19
4. Exempel på interventioner kopplade till lokala analyser ... 19
5. Vad säger litteraturen om undvikbar slutenvård? ... 22
Huvudinsikter från lokalt analysarbete 2013 ... 25
Beskrivning av målgruppen ... 28
Analyser av indikatorer för sammanhållen vård ... 35
Introduktion ... 35
Definition av Indikatorer för sammanhållen vård ... 36
Resultat och insikter kopplade till analyser av indikatorer för sammanhållen vård ... 37
Webbkollen - uppföljningsverktyg i vardagen. ... 47
Sammanfattning ... 47
Utveckling under året och spridning ... 48
Webbkollen hemma (från 2014: Webbkollen sjukhus – Ring upp) ... 49
Uppföljningsfrågor efter genomförd intervju ... 50
Webbkollen återinskrivna. (från 2014: Webbkollen sjukhus – återinskrivna) ... 51
Metoden ... 52
Lokala interventioner och lärdomar ... 53
Portalen ... 53
Nästa steg ... 53
Innehåll
Sammanfattning
Äldre mår bra i Sverige. De flesta personer 65 år och äldre har varken omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. Hela 82 procent av befolkningen 65 år och äldre klarar sin vardag utan hjälp från kommunen.
Socialstyrelsen har bedömt att de mest sjuka äldre består av drygt 300 000 personer med omfattande sjukvård och/eller omfattande omsorg. Analyser i länen visar att detta inte är någon homogen grupp. Endast cirka 2 – 4 procent av den totala befolkningen 65 år och äldre får både omfattande sjukvård och omfattande omsorg. De flesta personer får sitt samlade behov av vård och omsorg inom den kommunala vården, ett kvitto på att ÄDEL-reformen i stort fungerar som det var tänkt.
Omkring 100 000 personer 65 och äldre får enbart stora insatser från landstingen och har inte kontakt med kommunens omsorg.
För sjuka äldre kan sjukhusmiljön sänka livskvaliteten och öka risken för vårdskada. Ett av sex vårdtillfällen klassas som undvikbart eller som en återinskrivning. Risken för återinskrivning är störst under den första veckan efter utskrivning och minskar sedan över tid.
De flesta återinskrivningar sker bland personer som bor i ordinärt boende och som saknar kontakt med kommunal omsorg. En väldigt liten andel av alla som bor på särskilt boende återinskrivs eller skrivs in i undvikbara slutenvårdstillfällen.
Det är oftast olika personer som återfinns i grupperna undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 30 dagar. De vanligaste diagnoserna för undvikbar slutenvård är hjärtsvikt, KOL, diabetes, njurbäckeninflammation och kärlkramp.
Vård i livets slut är en vanlig orsak till sjukhusvård. Hälften av vårdtillfällena sista levnadsmånaden karakteriseras av andningsorganens och cirkulationsorganens sjukdomar, och är oplanerade.
En (1) procent av gruppen 65 och äldre står för 30 procent av alla vårddagar. För gruppen 65 år och äldre går totalt 60 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna till slutenvård på sjukhus. Såväl undvikbar slutenvård som återinskrivningar inom 30 dagar är vanligare bland de mest vårdtunga äldre. Mäns sjukvårdskostnader är högre än kvinnors. Kostnaderna är högre sista levnadsåret till följd av mer slutenvård.
Då en liten grupp står för en stor del av vårddagarna är det viktigt att tidigt kunna identifiera de personer som riskerar att behöva vårdas på sjukhus i onödan.
Flera olika modeller och sökvägar behövs, beroende på var i vårdkedjan den äldre befinner sig. Demenssjukdom är den diagnos som tydligast signalerar att det finns behov av strukturerad uppföljning och särskilda insatser från vårdcentralen.
Det finns stor variation i undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 1-30 dagar, både mellan geografiska områden, vårdenheter och grupper av slutenvårdade, vilket tyder på att det finns utrymme för förbättringar. En vårdcentral med hög andel återinskrivna har oftast även en hög andel undvikbar slutenvård.
Undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar utgör trögrörliga indikatorer som kräver flera interventioner i stor skala innan förändring ses på systemnivå. Såväl primärvård, sjukhus som kommunal omsorg måste bidra med sin del och därtill samverka i vårdens övergångar för att de mest sjuka äldre ska få sina behov tillgodosedda.
Analysrapport 2 5
Interventioner som fungerar finns nu inom alla vårdformer. I kommunal vård är det koncept kring trygg hemgång/trygg hemtjänst som nu får mest spridning. Att den äldre personen som nyss skrivits ut från sjukhus möts upp med mycket resurser de första dagarna kombinerat med upprepad vårdplanering har visat sig skapa trygghet och bidra till färre återinskrivningar, snabbare återhämtning och ökad förmåga att på egen hand klara sin vardag. Många sjukhus har börjat arbeta strukturerat med säker utskrivning som innefattar skriftlig och muntlig information samt uppringning inom 72 timmar efter utskrivning för att följa upp hur det går och ge svar på frågor. Hittills har över 10 000 personer blivit uppringda.
Inom primärvården pekar många på att kontinuitet i vårdrelationen har stor betydelse. Att få ett direktnummer till sin egen sjuksköterska skapar trygghet.
Rutiner för samordnad vårdplanering i öppen vård är något som många arbetar med men som är svårt att få att fungera i praktiken.
Den medicinska kvaliteten på SÄBO har inte har med driftsform att göra. Både privata och landstingsdrivna vårdcentraler ger en god vård men finns också representerade bland de vårdcentraler som behöver göra förbättringar.
I intervjuverktyget Webbkollen tillfrågas sjuka äldre om sin upplevelse av vården. I resultaten ses ett mönster som är likartat över hela landet:
• Många återinskrivs av samma orsak som de vårdades förra gången
• Vanliga orsaker till återinskrivning på sjukhus är andningsrelaterade besvär,
”ingen ork” och yrsel.
• Ambulans är det vanligaste transportsättet till sjukhus och i de flesta fall är det närstående eller den sjuke själv som tagit initiativet
• Många uppger att de kunnat stanna kvar hemma om de fått annan hjälp
• Långt ifrån alla upplever att de är delaktiga i planeringen inför sin hemgång eller att de fått information om vad som planerats.
Det analysarbete som nu pågår i alla län har gett möjlighet för statistiker och utvecklingsledare att mötas i en dialog kring vilka förändringar som säkrast leder till att sjuka äldre personer inte i onödan ska behöva vårdas på sjukhus. Arbetet har kommit en bit på väg men det finns fortfarande mycket kvar att följa upp och analysera.
Indikatorer för
sammanhållen vård och omsorg
Många äldre saknar förmåga att rätt hantera och administrera nödvändiga och ofta frekventa kontakter med vården och omsorgen. Det är lätt att den som är sjuk och gammal hamnar mellan stolarna trots många kontakter och mycket personal runt den äldre. De mest sjuka äldre har av naturliga skäl ett särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg som ställer stora krav på helhetssyn, kontinuitet och samverkan över specialitets-, professions- och organisationsgränser. Problemet är att vården och omsorgen inte är uppbyggd för att på ett lämpligt sätt möta äldre sköra personer med omfattande eller snabbt föränderliga behov. Inriktningen måsta vara att skapa en sammanhållen vård och omsorg av god kvalitet som bidrar till att de mest sjuka äldre känner sig trygga och att behovet av sluten hälso- och sjukvård därmed kan minska. Det krävs i detta sammanhang åtgärder för såväl organisation och annan infrastruktur som åtgärder för ökad kompetens inom planering och direkt verksamhet.
Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas, s.k. ”undvikbar slutenvård”. Exempel på sådana sjukdomstillstånd kan vara hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och diabetes. För den enskilde äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig och farlig exponering för infektioner, långa väntetider och ökade förvirringstillstånd.
För att ur ett hälsofrämjande perspektiv åstadkomma en mer sammanhållen vård och omsorg som utvecklar vård, rehabilitering och ett tryggt och gott omhändertagande utifrån den äldres behov, ges resultatbaserat ekonomiskt stöd till kommuner och landsting. För att mäta utvecklingen används de etablerade indikatorerna ”undvikbar slutenvård” och ”återinläggning inom 30 dagar”. 70 procent av medlen ges till kommuner och 30 procent till landsting som på länsnivå uppnår uppsatta mål.
Exempel på åtgärder som kan verka förebyggande och stimulera till positiv utveckling för målgruppen är bättre användning av e-hälsoverktyg, arbete i form av aktiv hälsostyrning, användning av individuella planer, mobila lösningar, fler hembesök av läkare och sjuksköterskor, rehabilitering i hemmet, kontaktsjuksköterskor, mer avancerad hemsjukvård eller s.k. virtuella vårdavdelningar, regelbundna läkemedelsuppföljningar, m.m.
KAPITEL
1
Analysrapport 2 7
Mot bakgrund av att inget län fick del av någon prestationsersättning enligt överenskommelsen för 2012 gjordes stora förändringar i regelverket för vad som krävdes för att ta del av ersättningen för 2013.
Beräkning av prestationsbaserad ersättning.
En förutsättning för att få del av medlen var att landstingens inrapportering av data skulle ske månadsvis med början i februari 2013. Rapporterna skulle finnas hos SKL senast den 20:e i varje månad efter den månad som mätperioden avsåg.
125 miljoner kronor fördelades till de län som påvisade en statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn Undvikbar sluten vård fram till den 30 september 2013.
200 miljoner kronor fördelades till de län som påvisade en statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn Återinläggningar inom 30 dagar fram till den 30 september 2013. Liksom 2012 skulle 70 procent av medlen för ett län som uppnått uppsatta mål utbetalas till kommunerna och 30 procent till landstinget.
I Genomförandeplanen definierades vad som skulle uppnås för att förändringen skulle ses som statistiskt säkerställd. Definitionen innebar att på länsnivå skulle de månadsvisa mätetalen för respektive indikator för 4 av de 6 månaderna april till och med september 2013 vara lägre än samma månader 2012.
Inför starten av landstingens rapporterande i februari 2013 fastställde SKL formerna för rapporteringen och hur mätetalen för indikatorerna skulle beräknas.
Några mindre justeringar och förtydligande gjordes i jämförelse utformningen av manualen för mätningarna under föregående år. Manualen för rapporteringen under 2013 finns i bilaga 1.
1. Undvikbar slutenvård
Måttet visar antal vårdtillfällen orsakade av utvalda sjukdomstillstånd som med en väl fungerande öppenvård bedöms kunna undvikas inom den slutna vården.
Bland de diagnoser som valts ut finns sådana som bedöms belysa hur väl den öppna vården handlägger kroniska eller mer långvariga sjukdomstillstånd. Även några mer akuta tillstånd där adekvat behandling given inom rimlig tid bedöms ha kunnat förhindra inläggning på sjukhus ingår. Måttet avser att vara indikator för kvaliteten i den öppna vården och en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre.
Under 2013 mättes indikatorn som ett nyckeltal där antalet vårdtillfällen med undvikbara diagnoser relaterades till totala antalet diagnossatta vårdtillfällen under samma period. De definitioner och avgränsningar som gjordes var:
• Endast under mätmånad avslutade och diagnossatta vårdtillfällen för länsinnevånare 65 år eller äldre ingick.
• Ålder avsåg den ålder som personen hade vid utskrivningsdatum.
• Vårdtillfällen hos privata vårdgivare med offentlig finansiering inkluderades om datafångst var möjlig.
• Vårdtillfällen i sluten primärvård ingick inte.
• Vårdtillfällen med hjärtoperationer, (åtgärdskoder som börjar med ”FN…” och
”FP…”) exkluderades.
2. Återinskrivningar 1-30 dagar
Återinskrivningar är en nationellt och internationellt väl etablerad indikator för kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården och används i flera kvalitetsregister.
I Öppna Jämförelser finns den som områdesvis indikator för hjärtsjukvård och psykiatrisk vård.
En majoritet av inskrivningarna på sjukhus är nödvändiga och ändamålsenliga.
En inte oväsentlig del av all sluten vård utgörs av vårdtillfällen där patient återvänt till sjukhus en kort tid efter en tidigare vistelse. Sådana återinskrivningar kan ofta undvikas genom förbättrad planering inför utskrivning, förbättrade processer för övergång till öppen vård och genom att förbättra information till patient och närstående i samband med utskrivning. För området vård och omsorg om de mest sjuka äldre avser måttet att belysa alltför tidig utskrivning från den slutna vården, eller utskrivning där uppföljning och fortsatt omhändertagande via den öppna vården inte är tillräckligt samordnad. Måttet avser att vara indikator för en sammanhållen vård och omsorg.
Under 2013 mättes indikatorn som ett nyckeltal där antalet vårdtillfällen som var återinskrivningar relaterades till totala antal vårdtillfällen under samma period för åldersgruppen 65 år och äldre. Definitionen som användes var ”under mätmånaden avslutade vårdtillfällen där personen återinskrivits 1 – 30 dagar efter ett tidigare vårdtillfälle inom länet”.
Avgränsningarna som användes för övrigt var:
• Under mätmånad avslutade vårdtillfällen för länsinnevånare 65 år eller äldre
• Ålder avsåg den ålder som personen hade vid utskrivningsdatum för det vårdtillfälle som var återinskrivningstillfälle
• Ingen avgränsning till diagnos, sjukhus, verksamhetsområde/klinik, planerad/oplanerad vård
• Vårdtillfällen hos privata vårdgivare med offentlig finansiering inkluderades om datafångst var möjlig
• Vårdtillfällen som var återinskrivningar och där återinskrivning skett samma datum som utskrivning från det tidigare vårdtillfället räknades inte. (Detta för att undvika att fånga överföringar av patienter mellan verksamhetsområden och sjukhus och som ju inte är en återinskrivning)
• Vårdtillfällen i sluten primärvård räknades inte med
Analysrapport 2 9
3. Mätetal, rapportering och återrapportering
Rapporteringen innehöll mätetal för följande fyra mått:
Mått 1: Antal avslutade vårdtillfällen under var och en av de senaste 12 kalendermånaderna och som svarar mot den definition och de avgränsningar som gäller för måttet undvikbar slutenvård.
Mått 2: Antalet avslutade vårdtillfällen under var och en av de senaste 12 kalendermånaderna och som svarar mot den definition och de avgränsningar som gäller för måttet totalt antal diagnossatta vårdtillfällen.
Mått 3: Antal avslutade vårdtillfällen under var och en av de senaste 12 kalendermånaderna och som svarar mot den definition och de avgränsningar som gäller för måttet återinskrivningar inom 1 – 30 dagar.
Mått 4: Antalet avslutade vårdtillfällen under var och en av de senaste 12 kalendermånaderna och som svarar mot den definition och de avgränsningar som gäller för måttet totalt antal vårdtillfällen.
Rapport lämandes en gång per månad med start i februari 2013. Då rapporterades mätetal för de 4 måtten för var och av månaderna januari 2012 till och med januari 2013. De skulle användas som jämförelsetal till grund för ersättningsberäkningen. Därefter lämnades rapport en gång per månad och då med mätetal för var och en av de senaste 12 kalendermånaderna. För 11 av månaderna innebar det att tidigare rapporterade mätetal uppdaterades.
SKL gjorde månadsvisa sammanställningar av resultatet och återkopplade månadsvis detta till rapportörer, till analys- och utvecklingsteam och till ledningskraftsteamen i länen.
Det har tydligt märkts att 2013 varit andra året som man i landstingen tar fram de aktuella mätetalen. Rapporteringen har fungerat helt klanderfritt och så långt det går att bedöma så är datakvaliteten mycket hög. Fel i rapporteringen har förekommit men de har korrigerats omgående och på SKL känner vi oss mycket trygga i att de resultat som rapporterats är tillförlitliga och fullt jämförbara inom respektive landsting över tid.
10 län av 21 klarade kraven för att få vara med och dela på den prestationsbaserade ersättningen som var kopplad till andel vårdtillfällen undvikbar slutenvård. Lika många klarade kraven för ersättning när det gällde återinskrivningar inom 1-30 dagar. Stockholms, Dalarnas och Gävleborgs län var med och delade på ersättning för båda indikatorerna.
4. Lärdomar om indikatorerna
Som tidigare nämnts har rapporteringen av mätetalen för indikatorerna fungerat helt bekymmersfritt. Erfarenheterna från 2012 års rapportering verkar ha haft en positiv effekt på alla landstings förmåga att ta fram uppgifter av den här karaktären ur de patientadministrativa systemen. De små, men nödvändiga, förändringar som gjordes i specifikationerna för hur mätetalen skulle tas fram har kunnat implementeras utan några större svårigheter. Det enda som vi kunde notera var att några inte uppmärksammat förändringarna och att några behövde få några förtydliganden för hur specifikationerna skulle tillämpas.
Till skillnad från 2012 så har utfallet för nyckeltalen för både undvikbar slutenvård och återinskrivningar redovisats kontinuerligt och helt öppet på den utdataportal som finns för satsningen Bättre liv för de mest sjuka äldre. Det måste ses som ett tecken så gott som något på att rapporterande landsting och vi på SKL som svarat för sammanställandet, varit trygga i tillförlitligheten hos rapporterade data.
Parallellt med att landstingens månadsvisa rapportering rullat på, så har förberedelser genomförts för att inför 2014 gå över till att landstingen automatiserat och månadsvis rapporterar in krypterade grunddata per vårdtillfälle till en gemensam analysdatabas. Ur den databasen kan sedan mätetalen för de aktuella indikatorerna tas fram på identiska sätt. Förutom att ge full jämförbarhet mellan landstingen så kommer det också att underlätta för rapportörerna och ge spännande möjligheter till gemensam analys på nationell nivå med aktuella data som grund.
Sådana jämförelser har hittills bara kunnat göras på data som är minst 9 månader gamla. Förutsättningar finns nu också för att definiera mätetalen mer precist så att de förhoppningsvis kan göras känsligare för mer kortsiktiga förändringar och därmed bättre att använda för att påvisa effekter av förbättringsarbete.
En förutsättning för att ett vårdtillfälle ska kunna definieras som undvikbar slutenvård är att det finns diagnos registrerad. Inom någon vecka finns i regel tillgång till övriga data som behövs för att beräkna mätetalet för indikatorn, men i de flesta landsting finns det en eftersläpning med 1-2 månader innan alla avslutade vårdtillfällen diagnossatts. Det här innebär att med rapporteringstillfälle senast den 20:e i varje månad så kommer inte alla så kommer inte alla vårdtillfällen med undvikbar slutenvård att bli identifieras för månaderna innan och antalet bli falskt lågt. Det i sin tur gör att det kan se ut som att det skett en förbättring mot de sista månaderna i en mätperiod. För att minimera att eftersläpning i diagnossättandet påverkar tillförlitligheten i mätetalen så har antalet vårdtillfällen med undvikbar slutenvård att relateras till antalet vårdtillfällen där diagnos satts.
I de båda diagrammen nedan beskrivs skillnaden i utfall för respektive månad, dels vid mätningen i december 2013 och dels vid mätningarna som gjordes senast den 20:e i månaden efter mätmånaden. Diagrammet illustrerar tydligt dels att vi generellt i Sverige har en kraftig eftersläpning i diagnossättande och diagnosregistrering. I genomsnitt under januari-september 2013 hade den inneburit ett värde för andelen vårdtillfällen undvikbar slutenvård som ligger 2,6 procentenheter lägre när man mäter som mest 3 veckor efter månaden jämfört med om man mäter ca tre månader eller mer efter mätmånaden. Relaterar man istället till antal diagnossatta vårdtillfällen minskas skillnaden till 0,6 procentenheter.
Analysrapport 2 11
Båda de indikatorer som valts för att spegla begreppet sammanhållen vård och omsorg för gruppen 65 år och äldre har, som framgår inledningsvis, använts i andra sammanhang för att övergripande spegla kvalitet- och effektivitet i hälso- och sjukvård. Erfarenheterna från det gångna året av att använda indikatorerna för att stimulera till en mer sammanhållen vård för de mest sjuka äldre, visar att de är just övergripande och fångar långsiktiga förändringar på en hög systemnivå. Främst gäller det undvikbar slutenvård men även återinskrivningar, som oftast uppfattas som mer konkret och lättrörlig, kräver att förändrade arbetssätt får ett brett genomslag för att utfallet ska påverkas.
Indikatorernas lämplighet för att användas som underlag för att fördela en statlig prestationsbaserad ersättning har ifrågasatts under processens gång.
Grunden för ifrågasättandet har i första hand varit just den svaga koppling mellan indikatorerna och vad man konkret behöver göra ute i vården för att andelen vårdtillfällen med undvikbar slutenvård och återinskrivningar ska minska.
Samtidigt kan man säga att den övergripande systemnivån som indikatorerna speglar gör att när vi får förbättring i resultaten så beror det av att vi fått ett brett genomslag för nya metoder, arbetssätt, processer och rutiner i vård och omsorg som helhet. Vi har då också färre patienter som onödigtvis åker in och ut på sjukhus och som vårdas på sjukhus för kroniska och akuta tillstånd som man normalt sett inte behöver vara inskriven på sjukhus för.
Det har också diskuterats varför mätningen sker med nyckeltal, där det faktiska utfallet i indikatorerna relateras till det totala antalet vårdtillfällen. Ett bekymmer med nyckeltal är ju att det innehåller både täljare och nämnare och att resultatet påverkas av förändringar i både täljare och nämnare. En utökning av vårdplatser som leder till ökat antal vårdtillfällen skulle alltså kunna leda till en minskad andel återinskrivna utan att den faktiska numerären återinskrivna minskat. Fördelarna med andelsmåttet har dock ansetts överväga, dels ger det jämförbarhet mellan länen och dels blir det inte känsligt för stängningar av vårdplatser under sommarperioderna och andra förändringar av strukturell karaktär.
Resonemangsmässigt förutsätter att antalet patienter som skrivs in med diagnoser som räknas som undvikbar slutenvård och antalet patienter som återinskrivs inom 1-30 dagar, inte påverkas på annat sätt än andra patientkategorier av vårdplatsförändringar och andra strukturella förändringar.
Indikatorn undvikbar slutenvård mäter i Öppna jämförelser hur många individer som vårdats i slutenvård med någon av de diagnoser som bedömts undvikbara under ett helår. Det relateras där till 100 000 invånare och åldersstandardiseras.
Det har under åren flitigt diskuteras om inte indikatorn såsom den används i satsningen för mest sjuka äldre borde följa den ursprungliga definitionen och mäta på individer för täljaren och befolkningen i länet för nämnaren. Svagheten med det sättet att definiera är att den blir känsligare för strukturella förändringar mellan mätperioderna och att den blir svårare att jämföra mellan länen.
Analysrapport 2 13
Regionalt och lokalt analysarbete
Via överenskommelsen om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre som tecknats mellan regeringen och SKL 2013 har alla län erhållit medel för att utveckla ett lokalt och mellan huvudmännen gemensamt analysarbete av indikatorerna Undvikbar slutenvård och Återinskrivningar inom 30 dagar. Analyser ska kunna besvara frågorna varför och när patienter i målgruppen har behandlats i slutenvård, vilka diagnoser och patientgrupper som har varit aktuella samt på vilket sätt slutenvård hade kunnat undvikas i de enskilda fallen. Analysen ska ha ett individperspektiv och omfatta både kommunens och landstingets ansvarsområden.
Den lokala analysgruppen ansvarar för att löpande återföra resultat och erfarenheter från sitt analysarbete till Ledningskraft och den gemensamma analysarbetsgruppen. För detta ändamål har de tre storstadslänen erhållit 4 miljoner kronor vardera och övriga län 2 miljoner kronor vardera. I uppdraget till länen har också ingått att varje månad redovisa aktuellt läge för indikatorerna undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar. I detta kapitel redovisas ett axplock av resultat och aktiviteter som utförts under året inom ramen för det lokala och regionala analysarbetet.
1. Vad utmärker vårdtillfällen med undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar?
Hur vanligt är undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar och när sker återinskrivningen?
I Västra Götaland utgörs femton procent av alla vårdtillfällen bland 65 år och äldre av ett vårdtillfälle med diagnoser som definieras som undvikbar slutenvård och 18 procent är återinskrivningar inom 1-30 dagar (inklusive planerade återinskrivningar). Detta innebär inte att alla dessa vårdtillfällen är onödiga.
Var sjätte vårdtillfälle för patienter 65 år och äldre i Östergötland är en återinskrivning inom 30 dagar. Risken för återinskrivning är störst under den första veckan och minskar sedan över tid. 38 procent av alla oplanerade återinskrivningar sker under första veckan efter utskrivning i Östergötland.
Vart femte vårdtillfälle som produceras för patienter över 65 år i Halland är en återinskrivning inom 30 dagar och ungefär vart sjätte tillfälle är ett undvikbart slutenvårdstillfälle. Fyra procent av vårdtillfällena i Halland uppfyller kraven för både undvikbara slutenvårdstillfällen och återinskrivningar.
KAPITEL
2
Vanliga diagnoser
Fyra av fem vårdtillfällen i Västra Götaland klassade som undvikbar slutenvård utgörs av hjärtsvikt, KOL, diabetes, njurbäckeninflammation och kärlkramp.
Hjärtsvikt, KOL och kärlkramp är även vanligast förekommande bland återinskrivningar, men andelen är mycket liten på grund av att många olika diagnoser förekommer totalt sett. Bland återinskrivningar utgörs cirka hälften av vårdtillfällena av cirkulationsorganens, andningsorganens, eller matsmältnings- organens sjukdomar. Cirka varannan återinskrivning har samma diagnos som vid det föregående vårdtillfället.
Vanligast förekommande diagnoser vid undvikbar slutenvård i Uppsala är hjärtsvikt, diabetes och KOL. Vanligast förekommande diagnoser vid återinskrivning inom 30 dagar i Uppsala är KOL, diabetes och hjärtsvikt
I Kalmar söker patienter till akuten på grund av bröstsmärtor, andnings- svårigheter och buksmärtor. Andningssvårigheter ökar med stigande ålder.
Var sker vården?
Återinskrivningar i Uppsala är vanligast på medicinklinikerna och därefter kirurgi, ortopedi och onkologi.
Varifrån kommer patienterna och hur sker kontakterna?
Analyser från Norrbotten visar att endast 13 procent av alla slutenvårdstillfällen har föregåtts av kontakt med allmänläkare veckan före inskrivning. Flera av besöksorsakerna på akuten är av sådan art att en allmänläkare skulle kunna ha gjort åtgärder för att förhindra ett akutbesök och en inskrivning på sjukhus.
I Västra Götaland har en av fyra har besökt primärvården 0-7 dagar före det undvikbara slutenvårdstillfället och 15 procent har besökt specialiserad öppen vård veckan före. Bland återinskrivningar är siffrorna de omvända; en av fyra har besökt specialiserad vård och 16 procent primärvård veckan innan.
Återinskrivna personer i Uppsala bor huvudsakligen i ordinärt boende utan insatser från socialtjänsten.
När det gäller gruppen som återinskrivs i Uppsala har de flesta varit i kontakt med vårdcentral i nära anslutning till inskrivningen. 86 procent som skrivs in med undvikbar slutenvårdsdiagnos har haft någon öppenvårdskontakt under de föregående 30 dagarna. I Östergötland är motsvarande siffra 72 procent.
Ambulans är vanligaste transportsättet till sjukhus och i de flesta fall är det närstående eller den äldre själv som tagit initiativet.
Det stora flertalet (92 procent) i Kalmar län skrivs ut till ordinärt boende. 8 procent skrivs ut till SÄBO.
Vanligaste diagnoser är hjärtsvikt och KOL. Ett av sex vårdtillfällen klassas som undvikbart eller som en återinskrivning. Flest återinskrivningar har medicinklinikerna
Analysrapport 2 15
Ungefär 20 procent av alla över 65 år i Halland har någon form av kommunal vård- och omsorgsinsats. En väldigt liten andel av alla som bor på särskilt boende återinskrivs eller skrivs in i undvikbara slutenvårdstillfällen.
Besök på akutmottagning bland äldre
Äldre gör klart fler besök på sjukhusbunden akutmottagning per invånare än övriga åldersgrupper. Skador av olika slag är den vanligaste orsaken till att personer 65 år och äldre uppsöker akutmottagningen.
Flest akutmottagningsbesök sker under dagtid, oavsett ålder. Men personer över 65 år besöker i högre grad akuten dagtid jämfört med personer under 65 år. Två av tre besök bland äldre sker mellan klockan 8-16, jämfört med drygt vartannat besök bland yngre. Yngre besöker oftare akutmottagning på kvällar och nätter jämfört med äldre.
De vanligaste besöksorsakerna på akutmottagning är bröstsmärta och buksmärta. Bland personer över 65 år är även yrsel och andnöd vanliga besöksorsaker, och över 80 år kompletteras bilden med höftfrakturer eller misstanke om höftfrakturer. De vanligaste färgkoderna vid triagering är gul och orange, oavsett ålder. Äldre personer får i högre grad gul, orange och även röd färg, jämfört med personer under 65 år.
Andelen inskrivna i slutenvård vid besök på akutmottagning ökar med stigande ålder. Bland 65-79-åringar skrivs 4 av 10 in i slutenvård vid ett akutbesök. Bland 80- åringar skrivs drygt vartannat besök in och bland personer 90 år och äldre skrivs två av tre besök in. Bland personer under 65 år skrivs cirka 20 procent in.
Bland personer 80 år och äldre skrivs 6 av 10 in vid ett akutbesök
Slutenvård i livets slutskede
Tolv procent av de som avlidit slutenvårdades på sjukhus minst två gånger sista 30 dagarna i livet. Slutenvård i livets slutskede är vanligare bland 65-79-åringar än bland äldre.
Sista levnadsårets vård utgör 20 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna bland personer 65 år och äldre, trots att den bara står för sju procent av kontakterna. Det beror på att slutenvården står för 80 procent av kostnaderna sista levnadsåret, jämfört med 50 procent av kostnaderna för övrig vård.
Drygt 9 000 vårdtillfällen år 2012 under de sista 30 dagarna i livet i Västra Götaland utgjordes av personer 65 år och äldre. Av dessa var cirka 1 900 för personer som gjorde två eller flera vårdtillfällen sista månaden.
Närmare nio av tio av vårdtillfällen sista månaden i livet var oplanerade.
Vårdtyngd
10 procent (ca 9000 personer) av invånarna 65 år och äldre står för 91 procent av vårddagarna för gruppen i Östergötland. 1 procent (ca 900 personer) står för 29 procent av vårddagarna i Östergötland.
En mycket liten grupp 1 procent (ca 630) individer i region Halland konsumerar 25 procent av vårddygnen. Medelåldern för dessa patienter är 78 år och andel kvinnor är 50 procent Dessa patienter har nästan 5 inskrivningar per person och år, varav 2 är återinskrivningar.
10 procent av invånarna står för 85 procent av vårddagarna. Medelåldern för dessa patienter är 79 år (ca 5700). Dessa patienter har två inskrivningar per person och år, varav mindre än ett vårdtillfälle är återinskrivningar.
Både undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar är vanligare bland de mest vårdtunga äldre. CNI och ACG verkar inte påverka återinskrivning inom 30 dagar i någon högre grad.
Stora variationer
Det finns stor variation i undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 1-30 dagar i Västra Götaland, både mellan områden, vårdenheter och mellan grupper av slutenvårdade, vilket tyder på att det finns utrymme för förbättringar. Det finns en positiv korrelation mellan de båda indikatorerna på vårdcentralsnivå. En vårdcentral som har en hög andel återinskrivna har oftast även en hög andel undvikbar slutenvård. En förklaring kan vara att de diagnoser som definierar undvikbar slutenvård är vanliga orsaker till återinskrivning.
Det föreligger stora skillnader i Östergötland och Kalmar mellan olika vårdcentraler avseende undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar.
I Halland finns stora skillnader när det gäller återinskrivningar och undvikbara slutenvårdstillfällen hos vårdcentraler, särskilda boenden och utförare av hemtjänst/hemsjukvård.
En liten grupp står för en stor del av vårddagarna. Det är inte diagnosen som avgör vårdtyngden.
Analysrapport 2 17
I små kommuner finns stora variationer i återinskrivningar inom 30 dagar över tid. I Aneby hade man 14,1 återinskrivningar per 1000 invånare 65 år och äldre i januari 2013 och 3,7 i april samma år. Aneby är alltså både sämst och bäst i länet under samma år. Samma gäller för undvikbar slutenvård. Som lägst hade Aneby 2,2 per 1000 invånare och februari 2013 och som högst 8,4 i november 2012.
Andelen äldre varierar i landet mellan olika kommuner. Kalmar är det län som har den äldsta befolkningen i landet. Där är 23 procent av befolkningen 65 år och äldre. Motsvarande siffra för Stockholm är 15,2 procent I Borgholms kommun är 30,1 procent av befolkningen 65 år och äldre.
Oplanerad vård
Utmärkande och gemensamt för undvikbar slutenvård och återinskrivningar 1- 30 dagar är att majoriteten av vårdtillfällena är oplanerade inskrivningar och patienterna definieras som multisjuka. Fyra av fem återinskrivningar är oplanerade.
Drygt 20 procent av vårdtillfällena med undvikbar slutenvård eller återinskrivningar inom 30 dagar är överlappande.
Ungefär hälften av alla vårdtillfällen utgörs av endast en återinskrivning eller ett undvikbart vårdtillfälle per person. Medeltiden till återinskrivningen är 12,5 dagar.
Oplanerad vård och multisjuk patient utmärker vårdtillfällena
En vårdcentral som har en hög andel återinskrivna har oftast även en hög andel undvikbar slutenvård
2. Ekonomiska beräkningar av vårdkonsumtion bland 65 år och äldre i livets slutskede
Under perioden 1 juli 2009 till 30 juni 2010 så skedde drygt 2,5 miljoner kontakter av personer 65 år och äldre i Västra Götaland och detta till en total kostnad av ca 8 400 miljoner kr. Detta motsvarar drygt 9 kontakter per invånare 65 år och äldre till en total kostnad per individ om ca 30 400 kr. Slutenvården står för ca 60 procent av kostnaderna, men fyra procent av kontakterna.
Kostnaderna ökar kraftigt mellan 65 och 80 års ålder men därefter avtar ökningstakten något delvis beroende på en minskning i kostnaderna för öppenvård.
Kostnaderna för slutenvård dominerar och framför allt efter 80 års ålder.
Mäns sjukvårdskostnader är högre än kvinnors. Detta beror både på att män har ett högre utnyttjande av slutenvård och att männens kontakter i genomsnitt är dyrare. Kvinnors primärvårdskostnader är dock högre än mäns i åldrarna 65-79 år.
Sista levnadsårets vård utgör 20 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna. Sju procent av vårdkontakterna under ett år utgörs av sista levnadsårets vård, men står för 20 procent av kostnaderna. Under sista levnadsåret är slutenvårdskostnaderna högst under de sista två-tre månaderna.
Slutenvård står för 60 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna bland 65 år och äldre
Mäns sjukvårdskostnader är högre än kvinnors. Vårdkostnader är högre sista levnadsåret till följd av mer slutenvård.
Analysrapport 2 19
3. Hur kan man identifiera de mest sjuka äldre?
Gruppen de mest sjuka äldre är ingen homogen grupp, utan flera och konsumtionsmönstret skiljer sig åt mellan olika kommuner och mellan olika sjukhus och vårdcentraler. Stor variation talar för att det finns en förbättringspotential.
För sjuka äldre kan sjukhusmiljön sänka livskvaliteten och öka risken för vårdskada. Då en liten grupp står för en stor del av vårddagarna är det viktigt att tidigt kunna identifiera de personer som riskerar att behöva vårdas på sjukhus i onödan.
Många fruktlösa försök har gjorts att hitta en modell som kan användas i stor skala. Det man kan konstatera är att flera olika modeller och sökvägar behövs beroende på var i vårdkedjan man befinner sig.
Demenssjukdom är den diagnos som tydligast signalerar att det finns behov av strukturerad uppföljning och särskilda insatser från vårdcentralen.
I flera län prövar man att ur landstingets databaser identifiera personer med ökad risk för återinskrivning och undvikbar slutenvård. Andra försöker identifiera personer med behov av extra vårdinsatser via geriatrisk riskprofil. Ännu finns inte tillräckliga erfarenheter för att kunna rekommendera något sätt framför de andra.
4. Exempel på interventioner kopplade till lokala analyser
De resultat som framkommit i lokala och regionala analyser leder vidare till olika former av interventioner såväl på organisationsnivå som i den direkta vården av sjuka äldre. Nedan ges en sammanfattning av några arbeten som pågår i syfte att förbättra vårdsystemet så att sjuka äldre inte ska behöva vårdas på sjukhus i onödan.
Uppföljning av medicinsk kvalitet i SÄBO i Västernorrland
Syftet har varit att få en bild av hur primärvården lyckas med sitt uppdrag i SÄBO som det fastställts i regelboken för Vårdval i Västernorrland. Resultatet visar att det finns skillnader mellan olika vårdcentraler. Nio vårdcentraler får betyget utmärkt resultat och vid sex vårdcentraler krävs omfattande förbättringar medan övriga endast med smärre förändringar ska kunna nå ett utmärkt resultat.
Uppföljningen kan kostatera att den medicinska kvaliteten på SÄBO inte har med driftsform att göra. Både privata och landstingsdrivna vårdcentraler ger en god vård men finns också representerade bland de vårdcentraler som behöver göra stora förbättringar.
I Västernorrland sker uppföljning av läkemedelsbehandlingen i SÄBO sedan 2006. Förbättringar som skett under perioden är:
• Stående ordination av neuroleptika har minskat med 34 procent mellan 2006 och 2013
• Stående ordination av NSAID-preparat har minskat med 75 procent mellan 2006 och 2013
• Tramadol förekommer ytterst sällan efter att mätningar påbörjats
• Antikolinerga läkamedel minskar.
Förstärkt utskrivning från sjukhus
I Norrbotten pågår ett breddinförande av en förstärkt utskrivningsprocess. Det handlar om att säkerställa att den sjuka äldre får en skriftlig sammanställning av innehållet i vårdtiden, en läkemedelsberättelse och en vårdplanering. Uppföljning per telefon inom 72 timmar ingår också. Uppföljning kommer att ske genom att mäta återinskrivningar på sjukhus och via webbkollen.
Förstärkt samverkan i öppenvård
Multi7 är en av de 19 försöksverksamheter som nu sprids i landet. Konceptet har utvecklats i primärvården i Umeå och tillförsäkrar på ett standardiserat och strukturerat sätt sköra äldre ett helhetsomhändertagande. Modellen håller på att spridas i hela Västerbotten och även i Norrbotten.
Vårdlotsar/vårdcoacher
Vårdlotsar och vårdcoacher har prövats i flera län med lite olika resultat. Först ut var Stockholm som redovisar stora förändringar för personer med stort behov av stöd för att koordinera vården. Även i Blekinge har ett stort lotsprojekt genomförts.
Erfarenheter finns också i Uppsala, Kronoberg, Östergötland och Västra Götaland.
Mobila hembesöksteam och förstärkt hemsjukvård
Mobila hembesöksteam finns i flera län och erfarenheterna är goda när det har varit möjligt att rekrytera personal med rätt kompetens. Lidköping med sina sex omgivande kommuner kan visa att specialiserade team kan komplettera primärvårdens hemsjukvård med mycket goda resultat. Antalet vårddagar och återinskrivningar för målgruppen har minskat kraftigt sedan förändringen infördes.
I Uppsala samfinansierar kommun och landsting akuta hembesök av sjuksköterska och läkare till personer i ordinärt boende som är 65 år och äldre. Verksamheten var en av de 19 försöksverksamheterna som nu blivit permanentad. Mobila team finns också i Sörmland och i Kronoberg sedan flera år tillbaka.
Mobilt hjärtsviktsteam i Skellefteå (HOPP) är ytterligare en försöksverksamhet som visat goda resultat. Det är möjligt att bedriva det mesta av vården till denna svårt sjuka patientgrupp i hemmet med mycket god kvalitet. Mobilt hjärtsviktsteam som kan ge vård i hemmet eller akut tid på mottagning finns också i Enköping.
Trygg hemtjänst/Trygg hemgång/Anpassningsstöd
Trygg hemtjänst är en proaktiv vårdplaneringsprocess som testats i Sollefteå. Vid den samordnade vårdplaneringen erbjuds personer med risk för återinskrivning extra stöd i hemmet under första tiden efter utskrivning från sjukhus. Vårdtagarens behov av fortsatt vård och omsorg bedöms i hemmiljö av ett multiprofessionellt team bestående av omvårdnadspersonal, sjuksköterska och arbetsterapeut.
Trygg hemgång i Blekinge bygger på samma tanke som trygg hemtjänst. Efter utskrivning från sjukhus får den äldre initialt stor hjälp och rehabilitering i hemmet för att tillvaron ska fungera. Individuell vårdplan justeras med ökad förmåga för den äldre att klara vardagen på egen hand. Konceptet är nu infört i fyra av länets fem kommuner.
Analysrapport 2 21
Samma koncept med lite variation har även testats i Nacka, Huddinge och Täby under beteckningen anpassningsstöd. Anpassningsstöd är ett strukturerat arbetssätt riktat till äldre och som syftar till att:
• Öka individens funktionsförmåga och nivå av självständighet
• Minska förekomsten av undvikbar sjukvård och akuta återinläggningar på sjukhus
• Minska ökningstakten för behovet av äldreomsorg.
Detta koncept lämpar sig bäst i ett sammanhang där hemsjukvård är kommunaliserad varvid nödvändiga resurser finns tillgängliga hos samma huvudman.
5. Vad säger litteraturen om undvikbar slutenvård?
FoU i Väst/GR har gjort en flervetenskaplig kunskapssammanställning av vad vi idag vet om varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan, samt pekat på potentiella förbättringsmöjligheter och eventuella behov av mer forskning. Rapporten finns i sin helhet på webben1. Här följer sammanfattningen.
Syftet med denna kunskapsöversikt är presentera forskningsläget kring varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan och peka på potentiella förbättringar av äldres vårdsituation. Det finns ett mycket stort antal publicerade vetenskapliga studier om slutenvård av sköra äldre. Kunskapsöversikten bygger därför på 118 översiktsartiklar och ett flertal myndighets- och forskningsrapporter istället för vetenskapliga originalstudier. Översiktsartiklarna har publicerats i internationella vetenskapliga tidskrifter mellan 2003 och 2013.
I litteraturen har en rad faktorer identifierats som antas kunna förklara varför sköra äldre slutenvårdas i onödan. Dessa kan grupperas i tre nivåer: individ-, organisations- och samhällsnivå.
Individnivå
Bland de individrelaterade faktorerna finns bland annat multisjuklighet, undernäring, förvirringstillstånd, depression och bristande följsamhet till ordinerad behandling.
• Multisjuklighet är en av de största riskfaktorerna för onödig slutenvård.
Individer över 65 år som lider av fyra eller fler kroniska sjukdomar löper 99 gånger så stor risk att slutenvårdas för en diagnos som definieras som undvikbar. Antalet tidigare slutenvårdstillfällen förutsäger risken för återinläggning på sjukhus bättre än måttet sjukdomsbörda
• Undernäring är starkt kopplad till multisjuklighet och slutenvård av sköra äldre. Den ökar risken för läkemedelsbiverkningar, trycksår, infektioner och andra vårdrelaterade skador. Det är ovanligt att sköra äldres risk för undernäring kartläggs eller att patienter med konstaterad undernäring remitteras till dietist. Studier som specifikt undersökt sambandet mellan undernäring och onödig slutenvård av sköra äldre saknas
• Förvirringstillstånd är vanliga bland sköra äldre och utgör en stor riskfaktor för slutenvård, återinläggningar och långa vårdtider. De misstolkas och feldiagnosticeras ofta inom slutenvården. Samband finns mellan förvirring och tidig hemgång vilket ökar risken för onödig slutenvård. De flesta förvirringstillstånd kan förebyggas genom korrekt förskrivning av läkemedel, behandling mot uttorkning och tidig mobilisering
• Det finns ett starkt samband mellan depression och omfattande vårdbehov efter utskrivning från slutenvård. Antidepressiva läkemedel ordineras ofta till äldre utan välgrundad depressionsdiagnos. För patienter över 80 år finns bara mycket begränsad dokumentation av behandling mot depression. Kunskap saknas ifall tidig diagnosticering
1Onödig slutenvård av sköra äldre. En kunskapsöversikt. Theresa Larsen, Hanna Falk, Angela Bångsbo. Fou i Väst Rapport 3:2013. http://www.grkom.se/fouivast under publikationer.
Analysrapport 2 23
och behandling av depression hos sköra äldre minskar förekomsten av onödig slutenvård
• Bristande följsamhet till ordinerad behandling är en vanlig orsak till att sköra äldre slutenvårdas i onödan. Mer än hälften av all bristande följsamhet beror på att patienten själv väljer att inte följa behandlingen.
Ett skäl är låg hälsokunskap. Tydliga instruktioner, system för påminnelse och uppföljning i hemmet kan förbättra följsamhet till ordinerad behandling.
Organisationsnivå
Bland de organisationsrelaterade faktorerna som påverkar förekomsten av onödig slutenvård bland sköra äldre finns bland annat vårdplanering, kontaktsjuksköterskor, personcentrerad vård, uppföljning i hemmet och geriatrisk rehabilitering.
Det verkar finnas samband mellan kvaliteten på vårdplanering och frekvensen av återinläggningar av sköra äldre. Individuellt anpassad vårdplanering ger nöjdare patienter. En effektiv vårdplaneringsprocess kan minska stress och oro för patienter, anhöriga och vårdpersonal samt göra arbetsbördan mer överblickbar och förutsägbar. Den kan kvalitetssäkras genom standardiserade metoder och checklistor. Kunskapsläget är däremot oklart om vilka effekter individuellt anpassad vårdplanering har för sköra äldre på vårdkostnader, vårdtidens längd, sjuklighet och dödlighet.
Ett tydligt samband finns mellan brister i vårdens övergångar och onödig slutenvård. Kontaktsjuksköterskor upplevs som positivt bland sköra äldre. Flera insatser samtidigt både före, under och efter en slutenvårdsepisod kan minska problem i vårdens övergångar. Det är dock oklart om sköra äldres vårdkonsumtion påverkas när vården från olika vårdgivare integreras och koordineras bättre, likaså om kontaktsjuksköterskor minskar förekomsten av onödig slutenvård bland sköra äldre. Forskningen visar på motstridiga resultat.
Belägg saknas för att tidig hemgång från sjukhus eller vård i hemmet av sköra äldre skulle vara kostnadseffektivare än slutenvård. Uppföljning via telefon eller video kan minska frekvensen av återinläggningar, men sköra äldre har ofta uteslutits från studier som undersökt detta. Ökad delaktighet i vårdprocessen genom personcentrerad vård kan medföra kortare vårdtider. Hälso- och sjukvårdens organisering omöjliggör dock ofta ett personcentrerat omhändertagande. Effekterna av personcentrerad vård av sköra äldre är fortfarande i stort sett okända.
Stöd finns för att systematiska bedömningar av funktionsnedsättning kan minska risken för onödig slutenvård av sköra äldre om vården kan möta de kartlagda behoven. Omfattande stöd finns för att geriatrisk rehabilitering, vård på geriatriska avdelningar och stöd av multiprofessionella geriatriska team i hemmet minskar risken för återinläggning, utskrivning till särskilt boende efter slutenvård, fallskador, vårdrelaterade skador, inadekvat läkemedelsbehandling och förvirring.
Kunskapen om läkemedelsbehandling av sköra äldre är begränsad, trots att denna grupp idag använder i genomsnitt 10 preparat per person. 50 procent av alla patienter över 65 år som vårdas på sjukhus har någon form av läkemedelsrelaterade problem och 46 procent följer inte given ordination. Flera insatser behövs för att lösa problem med äldres läkemedelsbehandling, till exempel bättre rutiner för informationshantering, hjälpmedel vid förskrivning och behandlingsuppföljning, distribution av läkemedel och patientundervisning. Det finns ett stort behov av fler
studier kring läkemedelsbehandling hos sköra äldre och åtgärdernas kostnadseffektivitet.
Samhällsnivå
Faktorerna på samhällsnivå handlar om hur hälso- och sjukvården planeras och organiseras, vilket har stor betydelse för slutenvård av sköra äldre. Den ekonomiska styrningen i sin nuvarande form fokuserar nästan uteslutande på enhetsspecifik resursoptimering.
Ingen enskild åtgärd kan lösa problemen
Det är problematiskt att fler och fler policys skapas för vården av sköra äldre, trots att det många gånger saknas evidens för att de leder till förbättringar för den äldre patienten eller optimalt utnyttjande av samhällets resurser. Många policybeslut grundar sig på erfarenheter från insatser för patienter från 18 års ålder med en diagnos och inte multisjuka, sköra äldre med komplexa och sammansatta vårdbehov. Det är långtifrån självklart att slutsatser från studier av yngre patienter även gäller för gruppen sköra äldre.
Ingen enskild åtgärd kan lösa problemen med onödig slutenvård av äldre. Flera åtgärder på olika nivåer behövs samtidigt, likaväl som bättre samordning mellan vårdgivare. All vård av äldre borde genomsyras av ett geriatriskt förhållningssätt där man har kunskap och förmåga att möta sköra äldres behov.
Analysrapport 2 25
Huvudinsikter från
lokalt analysarbete 2013
Företaget Health Navigator har tillsammans med över 40 kommuner och fem landsting/regioner tagit fram detaljerade analyser på individnivå för samtliga individer 65 år och över för indikatorerna undvikbar slutenvård och åter- inskrivningar 30 dagar. Analyserna baseras på en sammanlänkning av vårdstatistik från landstingens vårddatalager och vård- och omsorgsstatistik från kommunernas verksamhetssystem. Samtliga analyser genomfördes under 2013, och baseras på 2012 års data.
Det lokala analysarbetet i dessa landsting och kommuner under 2013 har gett en ökad förståelse för hur målgruppens vård- och omsorgskonsumtion ser ut och vilka utmaningar som finns när det gäller sammanhållen vård och omsorg. Arbetet har vidare gett ett antal övergripande insikter kring värdet av analysarbetet och hur det kan användas i ett fortsatt förbättringsarbete. Dessa kan sammanfattas i fem punkter:
1. Stor spridning i indikatorernas utfall mellan olika verksamheter
En utfallsanalys av indikatorerna ”Återinskrivning inom 30 dagar” och
”Undvikbar slutenvård” på verksamhetsnivå visar stora och tydliga skillnader mellan hur ofta patienter eller brukare inom olika verksamheter söker sjukhusvård. Detta gäller verksamheter inom såväl landsting som kommuner. Skillnaderna kan inte förklaras av variationer i förutsättningar såsom patienternas eller brukarnas ålder, vårdtyngd eller casemix, och inte heller geografisk placering, driftsform (privat eller offentlig) eller verksamhetens storlek kan förklara skillnaderna.
Detta indikerar att det finns en reell skillnad mellan olika verksamheters organisering och arbetssätt som avspeglar sig i hur väl de lyckas förebygga sjukhusvistelser.
2. Län som uppvisar höga nivåer av indikatorerna på aggregerad nivå, tenderar även ha en större spridning mellan olika verksamheters resultat
I de län som i en nationell jämförelse har en relativt hög andel vårdtillfällen som uppfyller kriterierna för ”Återinskrivning inom 30 dagar” eller ”Undvikbar slutenvård”, tenderar spridningen mellan olika
KAPITEL
3
verksamheters resultat vara betydligt större än i län som ligger lägre i den nationella statistiken. I de län som uppvisar den största spridningen har de verksamheter med störst förbättringspotential mer än fem gånger högre indikatorvärden jämfört med de som har minst potential. Om jämförelsen av spridning istället görs relativt länets medelvärde så har de med störst potential ungefär dubbelt så höga nivåer. Följaktligen finns den största potentialen till förbättring koncentrerad till ett begränsat antal verksamheter.
3. Tillgång till både kommun- och landstingsdata är nödvändig om kommuner och landsting ska kunna fokusera sitt för- bättringsarbete till rätt verksamheter inom rätt geografiskt område
För att kunna styra förbättringsarbetet till de verksamheter som har störst förbättringspotential krävs tillgång till både landstings- och kommundata. Dessutom krävs att landstingen och kommunerna förmår att analysera utfallet på individ- och verksamhetsnivå. Det är inte möjligt att identifiera verksamheterna med störst förbättringspotential enbart genom att analysera data från en huvudman: begränsas analyserna till endast data från landstinget, är det inte möjligt att identifiera vilka kommunala verksamheter som är överrepresenterade när det gäller omsorgsinsatser till individer som konsumerar mycket slutenvård. Analyseras endast kommundata är det inte möjligt att inkludera någon av indikatorerna i analysen, eftersom dessa förutsätter tillgång till data över slutenvårdskonsumtion.
Värdet av att identifiera de verksamheter med den största förbättringspotentialen är dock stora. Fokus på att åstadkomma resultat hos dessa kommer ge målgruppen, landsting och kommuner betydligt större effekt jämfört med ett förbättringsarbete som inte fokuseras utan fördelas mellan samtliga verksamheter.
4. Båda indikatorerna saknar målvärde, vilket gör att det blir ännu viktigare att mäta och följa upp spridningsmått mellan verksamheter inom ett landsting och/eller kommun
En svaghet med båda indikatorerna är att det inte är möjligt att definiera en önskad utfallsnivå för någon av dem. Orsaken till detta ligger i hur indikatorerna är definierade; det är varken möjligt eller önskvärt att undvika samtliga vårdtillfällen som uppfyller kraven för
”Återinskrivning inom 30 dagar” eller ”Undvikbar slutenvård. Detta gör att det heller inte är möjligt att sätta mål på verksamhetsnivå, och det blir därför än viktigare att analysera jämförbara verksamheter som har liknande förutsättningar men med olika utfall av indikatorerna, samt att studera och följa spridningen mellan olika verksamheter över tid.
Analysrapport 2 27
5. För att fungera som en katalysator till ett fortsatt förbättringsarbete, bör indikatorernas utfall presenteras på verksamhetsnivå för alla landsting och alla kommuner
För att kunna använda indikatorerna på ett effektivt sätt i ett förbättringsarbete, är det nödvändigt att följa upp och mäta dem på verksamhetsnivå, för att på så sätt få en bild över hur spridningen inom ett geografiskt område ser ut. En annan styrka med att presentera indikatorutfall på verksamhetsnivå är att detta stimulerar till diskussion kring vilka bakomliggande faktorer som driver skillnaden mellan olika verksamheters resultat, vilket är en bra utgångspunkt för fortsatt förbättringsarbete. I många fall leder dessa diskussioner till lokalt initierade och drivna förbättringsprojekt som kräver lite eller ingen central koordinering.
Beskrivning av målgruppen
Målgruppen för regeringens och SKLs överenskommelse ”Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre” 2 blir allt större och viktigare i och med att Sveriges befolkning blir äldre. Varje år ökar såväl antalet som andelen individer över 65 år. År 2000 var 1,5 miljoner individer, det vill säga cirka 17 procent av befolkningen, 65 år eller äldre, tolv år senare utgörs gruppen av drygt 1,8 miljoner individer motsvarande en andel på 19 procent3.
Befolkningen 65 år och över är inte en homogen grupp med likartade behov – snarare tvärt om. Ett mycket stort antal individer är friska, aktiva och en inte oansenlig andel förvärvsarbetar, samtidigt som det finns en grupp, framförallt bland de som uppnått en högre ålder, som är sjukare och som har ett betydligt större behov av vård och omsorg4.
Detta mönster blir tydligt vid en närmare analys av landstingens vårdinsatser.
Studeras den vård som produceras för individer över 65 år, så gäller genomgående att en stor del konsumeras av en liten grupp individer. Analyser visar att en procent av invånarna 65 år och över står för mellan 25 och 30 procent av de vårddagar som äldre konsumerar totalt, och 10 procent står för ungefär 80 till 90 procent (Figur 1).
Figur 1: En liten andel av den befolkningen över 65 står för en stor del av slutenvårdskonsumtionen (exempel från ett anonymiserat landsting)
2”Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013”, Socialdepartementet och SKL 3 Befolkningsstatistik från SCB, ”Folkmängd” och ”Äldre i befolkningen”, januari 2013
4 L. Fratiglioni, A. Marengoni, B. Meinow, and A. Karp, “Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år - En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård,” Stockholm, 2010.
Andel av vårddagarna
Andel av invånare 65 år och äldre 1% av invånarna
25-30% av vårddagarna 10% av invånarna 80-90% av vårddagarna
Vårdkonsumtionen bland äldre är koncentrerad
100%
0%
50%
0% 50% 100%
Analysrapport 2 29
Detta innebär att det stora flertalet av individer över 65 år inte konsumerar någon slutenvård alls under ett år. Om samma analys görs för gruppen över 85 år, så är kurvan något flackare (Figur 2), men fortfarande är vårdkonsumtionen koncentrerad till ett begränsat antal individer. I gruppen över 85 år står en procent för individerna för ca 10 till 15 procent av målgruppens totala sluten- vårdskonsumtion, och 10 procent står för 60 till 80 procent.
Figur 2: Även bland befolkningen över 85 år står en liten andel av den befolkningen för en stor del av slutenvårdskonsumtionen, men koncentrationen är betydligt lägre (exempel från ett anonymiserat landsting)
Det är även intressant att göra en jämförelse av de individer som konsumerar allra mest slutenvård (den mest vårdkonsumeranade procenten av individerna), och jämföra gruppen med de övriga individer som konsumerar slutenvård. Resultaten från en sådan analys visas i figur 3.
Andel av invånare 85 år och äldre 1% av invånarna
10-15% av vårddagarna
10% av invånarna 60-70% av vårddagarna
Koncentrationen bland de som är över 85 år är lägre
100%
0%
50%
0% 50% 100%
Andel av vårddagarna
Figur 3: Individer med störst slutenvårdkonsumtion konsumerar även mer öppenvård (exempel från ett anonymiserat landsting)
Här är det tydligt att skillnaden i hur mycket öppenvård som konsumeras är relativt liten mellan grupperna. Den skillnad som finns utgörs av att antalet öppenvårdsbesök är något högre bland de individer som konsumerar mest slutenvård. I figur 4 har en analys gjorts på vilka diagnoser som är de vanligaste förekommande bland de mest vårdtunga individerna, och bland övriga slutenvårdskonsumenter. Resultatet visar att det inte finns någon större skillnad, utan att samma diagnoser återkommer hos båda grupperna.
Utifrån dessa analyser kan två observationer göras: det tycks inte som om individer som konsumerar mindre slutenvård, istället konsumerar mer öppenvård, utan snarare gäller det omvända förhållandet: ju mer slutenvård som konsumeras, desto mer öppenvård konsumeras. En andra observation är att det inte finns någon enskild diagnos som kan förklara skillnaden mellan grupperna.
Det som däremot framstår som mest utmärkande och gemensamt för individerna i den mest högkonsumerande gruppen är just mängden vård som konsumeras och det sätt som den konsumeras på.
De 1% mest vårdkonsumerande
individerna
Övriga individer med slutenvårdskonsumtion Antal öppenvårds-
besök (inkl.
primärvård) 21 16
Antal inskrivningar i
slutenvård 4 2
Totalt antal
slutenvårdsdygn 60 12
Individer med stor slutenvårdskonsumtion tenderar
även att konsumera mer öppenvård
Analysrapport 2 31 Figur 4: Bland de mest vårdkonsumerande individerna är diagnosbilden mycket lik den för
övriga slutenvårdskonsumenter (exempel från ett anonymiserat landsting)
På samma sätt som behovet av landstingets sjukvårdsinsatser varierar stort inom gruppen, varierar även behovet av kommunala omsorgsinsatser. Kommunernas insatser är koncentrerade till en relativt liten grupp individer. I de drygt 40 kommuner som ingått i analysarbetet, gäller att av alla individer 65 år och över bor endast 4 till 7 procent i särskilt boende någon gång under året, och mellan 10 och 20 procent får någon hemtjänstinsats5 (se figur 5).
Figur 5: I en genomsnittlig kommun har runt 20 procent av individerna över 65 år någon kommunal insats
5Resultat baserat på analysarbeten genomförda tillsammans Health Navigator i fem landsting och 40 kommuner
Lårbensfraktur
1,8%
Cerebral infarkt
2,7%
Hjärtsvikt 3,7%
Lunginflammation
5,3%
KOL
5,5%
Sjukdom i urinorgan Sepsis
1,6%
Tarmvred 1,6%
7,4%
Sepsis Cerebral infarkt Lungcancer KOL Akut nefrit Endokardit Lunginflamation
2,3%
Lårbensfraktur
2,2%
2,3%
2,5%
3,3%
3,5%
3,8%
3,8%
De 1% mest vårdkonsumerande individerna
Övriga individer med slutenvårdskonsumtion
Samma diagnoser förekommer både bland de mest vård- konsumerande och bland övriga slutenvårdskonsumenter
I en genomsnittlig kommun har ca 20 procent av individerna över 65 år någon kommunal insats
Kommunala insatser för invånare över 65 år 100% = totalt antal individer 65 år och över
(80%) 10-20%
4-7%
Eget boende utan hemtjänst eller hemsjukvård Eget boende med hemtjänst eller hemsjukvård Särskilt boende
Eftersom behoven inom befolkningen 65 år och äldre skiljer sig mycket stort mellan olika individer, finns det anledning att göra en avgränsning av målgruppen.
Detta så att primärt de individerna med störst behov av vård och omsorg omfattas och att detaljerade analyser kan göras på subgruppen. Flera olika försök till sådana avgränsningar har gjorts, där ett exempel är Socialstyrelsens definition av ”Mest sjuka äldre”6. Denna definition syftar till att ringa in individer över 65 år som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Det finns två sätt att kvalificeras för definitionen: antingen genom ett
omfattande sjukvårdsbehov som primärt ligger inom landstingens ansvarsområde, eller genom stora omsorgsbehov som tillgodoses av kommunala huvudmän. 2012 fanns det uppskattningsvis runt 260 000 individer som uppfyller detta kriterium, vilket motsvarar 14 procent av landets invånare över 65 år (Figur 6).
Figur 6: Det är relativt få individer som både har stora behov av omsorg och sjukvård (exempel från ett anonymiserat landsting)
Styrkan med Socialstyrelsens definition av ”Mest sjuka äldre” är att det är möjligt att identifiera samtliga individer som uppfyller definitionen genom kvantitativ analys av vård- och omsorgsstatistik. Därmed är det även möjligt att göra aggregerade analyser för gruppen och följa dem över tid. För att göra en sådan analys krävs dock tillgång till statistik från både landsting och kommuner och sammanlänkning på individnivå av dessa båda dataset. Detta betyder att den praktiska tillämpningen av begreppet ”Mest sjuka äldre” blir begränsad, eftersom varken landsting eller kommun kan identifiera de individer som uppfyller kriterierna enbart genom att analysera den egna statistiken.
En annan svaghet med definitionen ”Mest sjuka äldre” är att analyser över tid visar att det är en hög omsättning bland individerna som uppfyllde kriterierna, då endast en tredjedel av individerna ingår i gruppen två år i rad7. I praktiken betyder
6
”
De mest sjuka äldre – avgränsning av gruppen”, Socialstyrelsen 20117 ”Bättre liv för sjuka äldre - Analysrapport 2013, sammanhållen vård och omsorg”, SKL 2013
