Beslut Regionkontoret
Kvalitet inom hälso- och sjukvård Charlotta Eriksson
Läkemedelsstrateg Datum
2020-12-18
Diarienummer RS201126
Regionstyrelsen
Ordnat införande av Emgality (galkanezumab), Aimovig (erenumab) och Ajovy (fremanezumab) – migränprofylax vid kronisk migrän.
Enligt förslag från Region Hallands prioriterings- och evidensråd
Förslag till beslut från Region Hallands prioriterings- och evidensråd Införa enligt NT-rådets rekommendation med undantag för första punkten där en regional anpassning har gjorts:
Att i valet mellan Emgality, Aimovig och Ajovy i första hand välja det läkemedel som har lägst listpris vid nyinsättning.
Att Emgality, Aimovig och Ajovy kan användas vid kronisk migrän (≥15 huvudvärksdagar per månad varav ≥8 migrändagar) till patienter som efter optimerad behandling inte har haft effekt av eller inte tolererar minst två olika profylaktiska behandlingar.
Att Emgality, Aimovig och Ajovy förskrivs av neurolog alternativt läkare verksam vid klinik specialiserad på behandling av svår migrän.
Att effekten (minskning i antal månatliga migrändagar) utvärderas efter tre månader och att läkemedlet sätts ut vid utebliven effekt eller om minskningen i antal
månatliga migrändagar understiger 30 %. Att patienterna registreras och följs upp i Neuroregistret. Patienten ska rapportera in skattning av sina besvär via PER- funktionen (Patientens Egen Registrering).
Bakgrund
Sedan tidigare finns regionalt beslut om ordnat införande av förmånsläkemedlen Aimovig och Ajovy. Emgality ingår i läkemedelsförmånerna sedan augusti 2020 på samma
indikation, vilket medför att NT-rådet har kommit med en ny rekommendation gällande migränprofylax vid kronisk migrän. Förskrivning av Aimovig, Ajovy och Emgality ska endast ske av neurolog eller specialistläkare verksam vid klinik specialiserad på behandling av svår migrän.
NT-rådet avser att se över denna rekommendation igen när nuvarande avtal om återbäring för Aimovig och Ajovy löper ut.
Godkänd indikation aktuell för ordnat införande
Emgality (galkanezumab), Aimovig (erenumab) och Ajovy (frenezumab) är monoklonala antikroppar som verkar som kalcitoningenrelaterad peptidantagonister (CGRP-
antagonister).
Alla tre läkemedlen har indikationen migränprofylax hos vuxna som har minst fyra migrändagar per månad.
Kriterier för behandling
För att få god följsamhet till förmånsbesluten, och med tanke på den stora
patientpopulationen, bör behandlingen ges enligt kliniska kriterier. För att behandling med Emgality, Aimovig eller Ajovy ska vara aktuell bör följande kriterier vara uppfyllda:
Kronisk migrän ska föreligga (det vill säga minst 15 dagar per månad varav minst 8 dagar av migräntyp).
Huvudvärken ska förhindra arbete eller planerade vardagliga aktiviteter helt eller delvis minst fem dagar per månad.
Minst två, men gärna fyra, andra förebyggande behandlingar av olika typ ska ha provats utan tillräcklig effekt i adekvata doser under rimlig tid, alternativt ha bedömts som olämpliga av medicinska skäl. Vid samsjuklighet ska patienten ha bedömts och behandlats med icke-farmakologiska metoder.
Läkemedelsutlöst huvudvärk ska ha uteslutits och vid behov åtgärdats innan behandling med Emgality, Aimovig eller Ajovy påbörjas.
Patienten ska föra migrändagbok två månader före insättandet för att få en baseline och tillse att patienten uppfyller de kriterier som anges i
subventionsbegränsningen.
När behandlingen initieras ska följande beaktas:
Patienterna ska registreras och följas upp i Neuroregistret. Patienten ska föra migrändagbok för att rapportera in antal dagar med huvudvärk,
huvudvärksintensitet och funktionsnivå samt vilka och hur mycket migränattackläkemedel som har använts.
Effekten (minskning i antal migrändagar/månad) bör utvärderas efter tre månader.
Behandlingen bör sättas ut vid utebliven effekt eller om minskningen i antal migrändagar/månad understiger 30 %.
Behandlingen bör vara tidsbegränsad. Efter 12-18 månader med god effekt bör utsättningsförsök göras då migrän sällan är en statisk sjukdom utan går i cykler.
Behandling med CGRP-antagonister kan öka risken för hjärt-/kärlhändelser och därför ska behandling av patienter över 50 års ålder föregås av genomgång och åtgärder av
kardiovaskulära riskfaktorer innan behandlingsstart.
Sjukdomens svårighetsgrad
Svårighetsgraden för patienter med kronisk migrän är hög (på en skala av låg, medelhög, hög och mycket hög). WHO rankar svår migrän som den högsta klassen av
funktionshinder (tillsammans med exempelvis aktiv psykos, svår depression, samtidig förlamning i armar och ben samt obotlig cancer). Patienter är normalt drabbade under lång tid, vilket bidrar till att sjukdomen hamnar i den högsta klassen av funktionshinder.
Åtgärdens effektstorlek Effektstorleken är inte bedömd.
Emgality, Aimovig och Ajovy kan vara av värde i de fall patienterna har hög anfallsfrekvens och anfallsintensitet som förhindrar planerad aktivitet och påverkar arbetsförmågan när andra aktuella förebyggande behandlingar har prövats.
NT-rådet bedömer att behandlingseffekten är jämförbar mellan Emgality, Aimovig och Ajovy (trots avsaknad av direkt jämförande kliniska studier) vid behandling av patienter med migrän som tidigare sviktat på två till fyra behandlingar. Denna bedömning har gjorts i samråd med kliniska experter inom det nationella programområdet för neurologi.
Anfallsförebyggande behandling rekommenderas vid tre eller fler invaliserande migränattacker i månaden. Betablockad rekommenderas ofta som förstahandsval för migränprofylax. Andra alternativ är antiepileptika (ex. topiramat, lamotrigin, valproat), antidepressiva läkemedel (ex. amitriptylin, fluoxetin eller klomipramin), ACE-hämmare, kalciumantagonist, angiotensin-2-receptorblockerare eller botuliniumtoxin.
Sjukdomens sällsynthet
Sjukdomen har en hög prevalens. Ingen ny uppskattning av antalet patienter har presenterats i samband med den uppdaterade rekommendationen från NT-rådet.
Vid NT-rådets initiala rekommendation till regionerna (2019-01-23) uppskattades antalet patienter med svår migrän som var aktuella för Aimovig i Sverige vara cirka 2000 st. Redan ett halvår efter rekommendationen hade antalet patienter som inlett behandling med Aimovig uppnått 2000 st. Detta indikerade att antalet behandlade patienter troligen kommer att överskrida NT-rådets initiala prognos. Regionala experter framhöll även detta vid senaste synpunktsrundan.
Kostnadseffektivitet
För Emgality uppgår kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) till ca 546 000 kr, och i genomsnitt vinner patienten 0,20 QALY i jämförelse med bästa
understödjande behandling. Kostnaden per vunnet QALY för Emgality utan avtal är i nivå med kostnaden per vunnet QALY med avtal för Aimovig respektive Ajovy.
NT-rådet rekommenderar i första hand Emgality (i valet mellan Emgality, Aimovig och Ajovy) eftersom kostnaden för behandling med Emgality är offentlig och inget avtal behöver tecknas mellan regionerna och företaget. Förslaget från Region Hallands prioriterings- och evidensråd är dock att denna rekommendation ska ändras till att läkemedlet med lägst listpris vid insättning ska väljas. Detta eftersom avtalen mellan regionerna och företagen som tillverkar Aimovig och Ajovy upphör att gälla 2020-12-31 och företagen har anpassat sina listpriser därefter.
Förmånsbeslut – TLV
TLV har beslutat att läkemedlen ingår i läkemedelsförmånerna med följande begränsning:
Subventioneras endast för patienter med kronisk migrän som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska läkemedelsbehandlingar.
Kronisk migrän definieras som minst 15 huvudvärksdagar per månad i mer än 3 månader, varav 8 dagar per månad ska ha varit med migränhuvudvärk (enligt ICHD-3). Läkemedlen subventioneras endast vid förskrivning av neurolog eller läkare verksam vid neurologklinik eller klinik/enhet specialiserad på behandling av patienter med kronisk migrän.
Aimovig och Ajovy ingår i läkemedelsförmånerna sedan 1 januari 2019 respektive 1 november 2019, enligt subventionsbegränsningen ovan. Från 28 augusti 2020 ingår Emgality i läkemedelsförmånerna, med samma begränsning.
Sidoavtal
För Emgality är kostnaden för behandlingen offentlig, och inga avtal är tecknade mellan regioner och företag.
För Aimovig och Ajovy finns i nuläget avtal tecknade mellan företagen och regionerna om återbäring av en del av kostnaden till regionerna (storleken på återbäringen är
sekretessbelagd). Detta avtal upphör att gälla 2020-12-31 och därefter kommer även Aimovig och Ajovy övergå till offentliga priser.
Regionala expertgruppsutlåtande
Neurologer vid Hallands sjukhus instämmer i bedömningen att Emgality, Aimovig och Ajovy är likvärdiga. Det antal patienter som uppskattades vara aktuella för behandling med CGRP-antagonister i Region Halland var vid senaste beslutet 80-150 st, något neurologerna uppskattade vara korrekt tills vidare. Dock har Hallands sjukhus ännu inte uppnått dessa patientnivåer.
Av de erfarenheter som Hallands sjukhus har hittills av CGRP-antagonister (främst Aimovig då denna rekommendation har funnits längst) avbryter ca 20 % av patienterna behandlingen på grund av otillräcklig effekt. Däremot är det ovanligt att någon avbryter på grund av biverkningar. De flesta patienter som har avbrutit behandlingen har behandlas minst sex månader. För Aimovig har patienter med svag eller svårtolkad effekt efter tre månader (den tidsram som anges ovan för utvärdering) fått höjd dos (från 70 mg till 140 mg).
NT-rådet och företagen rekommenderar utsättningsförsök efter 12-18 månader vid god effekt. Neurologerna vid Hallands Sjukhus har för de flesta patienter ännu inte kommit så långt i behandlingen att frågan om utsättning har uppkommit. Det kommer att tas upp med och bedömas för varje individuell patient.
I kriterierna för behandling anges att patienterna ska föra huvudvärksdagbok och självrapportera. Neurologerna bedömer att patienterna är mer benägna att göra detta initialt, men att motivation och följsamhet till att självrapportera besvär naturligt minskar över tid, särskilt för patienter med god effekt av behandlingen.
Även Migränhjälpen, en digital vårdgivare som samarbetar med Husläkarna Falkenberg, har haft möjlighet att uttala sig om rekommendationen. De har i dagsläget inte satt in någon halländsk patient på CGRP-antagonister. Migränhjälpen instämmer i bedömningen att de tre CGRP-antagonisterna är likvärdiga i effekt på gruppnivå, men att alla alternativen behövs då patienter svarar olika på individnivå.
Konsekvensanalys
Ekonomiska konsekvenser
En injektionspenna för Aimovig kostar 4568:57 kr, oavsett om styrkan är 70 mg eller 140 mg, där en dos ges var fjärde vecka. Detta innebär 13 injektioner per år och en årskostnad
på ca 59 400 kr för Aimovig. 18 månaders behandling (efter vilken tid utsättningsförsök senast bör göras) innebär 20 doser och en kostnad på ca 91 400 kr.
För Ajovy kostar en injektionspenna/-spruta 4148:69 kr, där en injektion administreras en gång per månad. Detta resulterar i 12 injektioner per år och en årskostnad på ca 49 800 kr för Ajovy. 18 månaders behandling (efter vilken tid utsättningsförsök senast bör göras) innebär 18 doser och en kostnad på ca 74 700 kr.
Emgality ges en gång per månad, precis som Ajovy, men med en initial laddningsdos på dubbla styrkan, vilket resulterar i 13 doser under första året. En injektionspenna kostar 4106 kr, vilket innebär en årskostnad på 53 400 kr. 18 månaders behandling (efter vilken tid utsättningsförsök senast bör göras) innebär 19 doser och en kostnad på ca 78 000 kr.
Årskostnad Aimovig 80-150 patienter (13 doser/patient)
Årskostnad Ajovy 80-150 patienter (12 doser/patient)
Årskostnad Emgality 80-150 patienter (13 doser/patient)
2021 4,8 Mkr – 8,9 Mkr 4,0 Mkr – 7,5 Mkr 4,3 Mkr – 8,0 Mkr
Eventuell behandlingskostnad som kan försvinna vid insättning av CGRP-antagonister är peroral behandling, där betablockerarna metoprolol och propranolol är vanligast. En årsbehandling med betablockerare kostar ca 400 kr/patient. Andrahandsalternativ är vanligen topiramat eller amitriptylin där årskostnad blir ca 1000 kr/patient.
Alternativ behandling vid kronisk migrän är injektioner med botuliniumtoxin (Botox) som ges i samband med sjukvårdsbesök med 12-16 veckors mellanrum. För botuliniumtoxin får ca en tredjedel av alla patienter med kronisk migrän god effekt, en tredjedel får viss effekt och den resterande tredjedelen får ingen påtaglig effekt. Årskostnad ca 10 000 kr/patient.
Organisatoriska konsekvenser
Injektionspennorna bedöms vara likvärdiga när det kommer till användbarhet och behov av patientinstruktion, så därför ses inga organisatoriska konsekvenser i och med denna uppdaterade rekommendation.
Behov av utbildning
Läkemedelskommittén Halland hade planerat att arrangera en utbildning om huvudvärk under hösten 2020 utifrån kommentarer under tidigare synpunktsrunda, men till följd av covid-19 blev detta uppskjutet. Även denna gång ser neurologerna att det vore värdefullt med utbildningsinsatser gentemot primärvården. Utbildningen planeras därför
förhoppningsvis kunna hållas under 2021.
Kommunikationsplan
NT-rådets rekommendation och detta beslut förmedlas till berörda förvaltningar och aktuella förskrivare inom Region Halland samt till Migränhjälpen. Beslut kommer att publiceras på Region Hallands webbsida för ordnat införande.
Uppföljningsplan
Användandet av Aimovig, Ajovy och Emgality följs nationellt av NT-rådet, TLV och det nationella programområdet för nervsystemets sjukdomar, genom Neuroregistret samt Socialstyrelsens läkemedelsregister.
Användningen av läkemedlen följs regionalt av läkemedelsverksamheten på Regionkontoret. Återkoppling lämnas till förskrivande enheter.
Beslutets giltighet
Beslut om ordnat införande granskas och revideras 24 månader efter beslut eller vid nytt beslut från TLV, NT-rådet eller Läkemedelsverket.
Halmstad dag som ovan
………
Martin Engström
Hälso- och sjukvårdsdirektör
Bilagor
NT-rådets rekommendation
