Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
År 2014
Skutskär februari 2015 Britta Gustavsson
Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska
Beslut i Utbildnings-och Omsorgsnämnden: 2015-04-13 § 56
Innehållsförteckning
Sammanfattning………..3
Inledning……….4
Organisatoriskt ansvar………...4-5 Övergripande mål………..5
Struktur för uppföljning/utvärdering……….6
Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits, samt åtgärder för ökad Patientsäkerhet…….6
Uppföljning genom egenkontroll………...7
Samverkan för att förebygga vårdskador………..7
Riskanalys………..7
Hälso-och sjukvårdens rapporteringsskyldighet………7
Klagomål och synpunkter………..8
Sammanställning och analys……….8
Samverkan med patienter och närstående……….8
Övergripande mål och strategier för kommande år……… .8 Resultat………..9-12
Sammanfattning
Under året har hygienfrågorna stått i focus. Då främst utifrån
personalperspektivet som i sin tur ger effekter hos patienterna. VRI
(vårdrelaterade infektioner) blir ju allt vanligare och skapar nya utmaningar.
Hemskrivningsteamet som nu har arbetat under hela året har haft bra effekt på att säkra utskrivningarna från sjukhus. De avvikelser som inträffat beror enbart på att slutenvården inte följt överenskommelsen vid utskrivningen eller skrivit ut patienter utan vårdplanering.
Förskjutningen från slutenvården som vi sett under flera år fortsätter. Allt fler svårt sjuka vårdas i sina hem och det kräver mer resurser från all personal, där uppstår ofta brister, snabbare utskrivningar gör att planeringen inte alltid hinns med.
Antalet ökar inte speciellt men det är fler som är multisjuka nu än för bara 5 år sedan. Det kräver mer insatser både från hemtjänst personal men framförallt från Sjuksköterskor och Rehab. Den personalgruppen har ju inte blivit fler,
arbetsbördan har ökat och med det större risk för felbehandlingar.
Saknaden av sjukgymnast är allvarlig och vårdgivaren lever inte upp till sitt ansvar då den kompetensen saknas. Under året har behovet lösts tillfälligt genom köp från Primärvården. Detta kan leda till förlängd rehabilitering och längre vårdtider på Korttis.
Samarbetet med Gävle sjukhus ang. specialistanknuten Palliativ vård fortsätter som tidigare enligt det avtal som LUL slutit med Gävleborgsläns landsting.
Översyn av den Palliativa vården i länet har gjort under året men något resultat har inte presenterats. Hemsjukvården i Älvkarleby kommun har ju större ansvar och gör fler arbetsinsatser för denna grupp än vad som görs i andra kommuner i länet. En anledning är att det tar längre tid att bli inskriven i Teamet(G.S) nu än tidigare och då faller ju hela ansvaret på sjuksköterskorna att samordna vården med UAS. Vilket är mycket tidskrävande och de resurserna saknas ju eftersom någon ersättning inte betalas ut förrän remissen är godkänd av teamet.
Som vanligt så skapas god vård varje dag i Älvkarleby kommun tack vare
engagerad och duktig personal. Bemanning och förutsättningarna är ju inte
optimala men med tanke på det så görs underverk varje dag.
Inledning
Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse där det ska framgå; hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under föregående år, vilka åtgärder som vidtagits och vilka resultat som uppnåtts.
Den 1 januari trädde Patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet inom hälso-och sjukvård och jämförlig verksamhet. Lagen innehåller bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.
Förebyggande åtgärder behövs för att förhindra vårdskador. Vårdgivaren måste därför systematiskt riskbedöma verksamheten och utreda händelser som har medfört eller kunnat medföra vårdskador. Patienter och närstående ska informeras och ges möjlighet att delta.
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört vårdskada eller kunnat medföra allvarlig vårdskada till IVO.
Vårdgivaren ska även anmäla till IVO om det finns anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso-och sjukvården och som är verksam hos vårdgivaren kan utgöra en risk för patientsäkerheten.
Med vårdskada avses i patientsäkerhetslagen; lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits skadorna dels in i vårdskada och allvarlig vårdskada. Allvarlig vårdskada betyder att patienten fått en skada som är bestående och inte ringa eller att det lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten
1. Utbildnings-och omsorgsnämnden
Nämnden ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i Hälso-och sjukvårdslagen (1982;763) upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen.
2. Verksamhetschefens ansvar
Verksamhetschefen ska enligt Hälso-och sjukvårdslagen svar a för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjar
kostnadseffektivitet. Inom ramen för kvalitetsledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten.
Ansvara för att personalen har rätt kompetens och befogenheter för att utföra sitt uppdrag på ett patientsäkert sätt.
3. Medicinska ansvarig sjuksköterska MAS/MAR ansvar
Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har tillsammans med verksamhetschefen att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns för de kommunala hälso-och sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utöver sitt ansvar genom att planera styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet.
4. Områdeschefens ansvar
Områdescheferna ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt är väl kända i verksamheten samt att ny hälso-och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårduppgifter.
5. Hälso-och sjukvårdspersonalens ansvar
Hälso-och sjukvårdpersonalen ansvarar för att hälso-och sjukvårdarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverks i det systematiska kvalitetsarbetet.
Att aktivt delta i kvalitetsarbetet och därmed arbeta för ständiga förbättringar av verksamheten samt att aktivt utveckla den egna kompetensen
Övergripande mål och strategier
Verksamheten ska arbeta för att öka patientsäkerheten för kommunens vårdtagare.
Varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakt med kommunens vård &omsorg för att medarbetarna ska kunna utföra detta behövs förutom tillräckliga resurser ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Detta ska göra det lättare att uppnå så hög kvalitet att
händelser som kan leda tillvårdskador, missförhållanden och andra avvikelser inte uppstår.
Minska vårdskador i samband med fallolyckor
Minska antalet läkemedelsrelaterade avvikelser
Fortsätta att arbeta för att bibehålla följsamheten av basala hygienrutiner
Öka medverkan av patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet
Öka antalet riskbedömningar i ordinärt boende, enligt Senior Alert.
Att arbeta på ett systematiskt och beprövat sätt för att minimera antalet infektioner.
Struktur för uppföljning/utvärdering
Uppföljning och utvärdering sker enligt;
Infektionsregistrering
Samtliga infektioner i ordinärt samt särskilt boende registreras och rapporteras månadsvis till medicinskt ansvarig sjuksköterska.
Enheten för vårdhygien, landstinget i Uppsala län informeras fortlöpande vid infektionsutbrott och vid risk för smittspridning.
Mätning av följsamhet till basala hygienrutiner har genomförs inom ordinärt- och särskilt boende minst 1 gång /år
Hygienronder varje år Uppsala läns landsting deltar vid hygienronder vart 4:e år.
Ansvarig chef, hygienombud, sjuksköterska ansvarar för hygienronder däremellan.
Läkemedelgranskning Extern granskning av läkemedelsförråd samt följsamheten till de lokalt upprättade riktlinjerna för läkemedelshantering, vartannat år: Intern
granskning av Mas och ansvarig chef v.a.år.
Enkät säkerhet på arbetsplatsen till alla anställda.
Nationella kvalitetsregister
Brukarundersökningar
Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
Fortbildning av hygienombud
Avvikelsehantering samt att dokumentation gällande insatser enligt SoL och HSL görs direkt i verksamhetssystemet av den icke legitimerade personalen.
Riskbedömningar har gjorts på samtliga boende på särskilt boende samt korttidsenhet för att upptäcka risk för trycksår, fall, undernäring.
För att säkerställa patientsäkerheten vid utskrivningar från slutenvården så har ett Hemskrivningsteam inrättats hösten 2013.
Detta team bestående av: Biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut har nu arbetat under hela 2013.
Säkerheten och informationsöverföringen har förbättrats , sen sker ständigt misstag för att slutenvårdens personal inte alltid läser i Prator.
Uppföljning genom egenkontroll
Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister. Senior alert , Palliativ registret, Svedem och BPSD
Jämförelser av verksamhetens resultat dels med öppna jämförelser och dels med övriga kommuner i länet.
Under året har läkemedelhanteringen för ordinärt boende granskat av apotekare från Apoteket AB. Riktlinjen för läkemedelhantering har justerats och en ny rutin för läkemedelansvarig sjuksköterska har upprättats.
Kontroll av följsamheten till basala hygienrutiner görs två gånger varje år.
Samverkan för att förebygga vårdskador
Revidering av lokal rutin för läkemedelshantering såväl i ordinärt som särskilt boende Beställer alla läkemedel till generella förrådet via Webbabest
Upprättat en ny rutin för läkemedelkontroll i samtliga generella förråd Fortsatt utveckling av Lokal rutin vid dataavbrott i verksamhetssystem
Genom inrättande av vårdplaneringsteam har patientsäkerheten vid in-och utskrivning från sluten vård SOSFS 2005:27 förbättrats optimalt från kommunens sida.
Samarbete med primärvårdens läkare för att förbättra patientsäkerheten genom möten och revidering av lokala rutiner. Överenskommelsen ang. samarbete med Landstinget, för särskilda boenden har reviderats under året. Där har kommunens Mas medverkat.
Riskanalys
Fortlöpande bedömningar görs av chefer samt medicinskt ansvarig sjuksköterska genom analys av avvikelser för att kunna uppmärksamma om det finns risk för att händelser skulle kunna medföra brister i verksamheten.
Riskanalys av arbetsmiljö görs vid ändring av verksamhet
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4§ och SOSFS 7 kap. 2 § p 5
Hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt patientsäkerhetslagen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.
Avvikelser rapporteras via det integrerade avvikelsehanteringsprogrammet i verksamhetssystemet enligt de lokala rutinerna för avvikelsehantering.
Analys samt åtgärder görs av enhetschefer samt legitimerad personal.
Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska bedömer åtgärder samt avslutar avvikelserna enligt HSL.
Klagomål och synpunkter
Inkomna klagomål och synpunkter utreds enligt kommunens rutiner.
Inkomna klagomål från Patientnämnd och Socialstyrelsen utreds av medicinskt ansvarig sjuksköterska alternativt av områdeschef beroende av klagomålets art.
Sammanställning och analys
Sammanställning och analys sker via det integrerade avvikelseprogrammet och görs av ledningsansvariga samt legitimerad personal.
Rapport till Utbildnings-och omsorgsnämnden görs varje kvartal och i Patientsäkerhetsberättelsen
Samverkan med patienter och närstående
Synpunkter från patienter och närstående fångas upp genom att kontakt tas av ledningsansvarig.
Vid upprättande av genomförandeplaner bjuds närstående in för att kunna lämna synpunkter.
Vid vårdplaneringar med sluten vården inbjuds anhöriga/närstående/godemän att medverka.
Om de har svårt att delta på sjukhuset så får de sitta tillsammans med kommunens hemskrivningsteamet och delta via länk.
På Tallmon och Östangård har anhöriga möjlighet att närvara och lämna synpunkter på Gårdsråden där även politiker medverkar
Övergripande mål och strategier för kommande år
Skapa rutiner och förutsättningar för att genomföra läkemedelsgenomgånger för personer i ordinärt boende.
Identifiera varför antalet UVI-infektioner är dubbelt så många på Östangård och vidta adekvata åtgärder.
Riskbedömning enligt Senior alert ska göras på alla för att finnas med som underlag vid upprättande av den personliga genomförandeplanen. Utföra specifika
fallriksronder hos de personer som faller ofta.
Fortsätta med registrering i de nationella kvalitetsregistret BPSD, Swedem, Palliativa registret.
Mätning av patientsäkerhet på respektive arbetsplats
Fortsatt mätning av följsamhet till basala hygien rutiner
Påbörja systematisk granskning av dokumentation och loggar.
Upprätta riktlinjer enligt PUL(personuppgiftslagen)
Fortsatt arbete med NPÖ, Nationell patient översikt.
Inom detta område har utvecklingen stått still även under detta år.
Resultat
Resultat från Rehabenheten
Det har saknats sjukgymnast under större delen av 2014. Detta innebär att Arbetsterapeuterna inte kan arbeta optimalt då de saknar sjukgymnastens kompetens vid bedömningar. De har fått viss rådgivning från primärvårdens sjukgymnast med det har inte varit tillfredställande.
Här brister vårdgivaren då denna kompetens saknas.
Arbetsterapeuterna ingår i Hemskrivningsteamet och deltar vid all utskrivningar från
slutenvården. Då kan de göra insatser tidigt och medverka till att personer blir självständiga så snart som möjligt.
De medverkar vid utredningar av fall.
De har identifierat fallrisker hos 115 patienter.
Rehabplaner skrivs för ex. förflyttningar, toabesök, personlig hygien, vila m.m. Totalt 131 st.
Resultat från Hemskrivningsteamet Statistik från Prator 2014
Kallelser 109
Vårdplaneringar 113
Makulerade 41
Likvärdig statistik från Gävle sjukhus(Meddix) har inte kunna tas fram. Det som finns dokumenterat är att 81 personer från VOM har fått vård på Gävle sjukhus. Och ca 10 vårdplaneringa har utförts på sjukhuset. De flesta patienter som läggs in på Gävle sjukhus flyttas över till Uppsala efter 1-2 dagar.
Under 2014 har vårdgivaren betalt för 5 dagar på sjukhus(UAS) för färdigbehandlad patient.
2 av dessa dagar beror på att en patient smittades med VRE på sjuhuset och behövde
enkelrum med egen toalett när han skickades till Korttis. Och det tog två dagar extra att ordna.
Tack vare detta så smittades ingen annan heller. De andra 3 dagarna har bestridits för de är felaktigt debiterade, så de pengarna ska återbetalas.
Exempel på insatser som Hemsjukvården ansvarar för;
Enhet Läkemedels- ansvar
Läkemedels- genomgång
Inkontinens- hjälpmedel
Diab KAD Bedömda Senior alert
Avlidna
TV 4+6 ej Kortis
28 20 28 4 0 28 12
Östangård 43 38 43 6 3 39 14
Statistik från Hemsjukvården
Hemsjukvård 2011 2012 2013 2014
Antal inskrivna personer
399 420 308 327
Antal delegeringar - - - 341
Avvikelser fall 484 449 576 368
Fall med skada - 79 93 78
Avikelser läkemedel 166 133 204 265 Avvikelser till
andra vårdgivare
5 6 7 18
Lex Maria 1 2
Lex Sarah Anmälan om fel i vården till IVO
1
Infektionsregistrering 2014
Enhet Uvi
m.KAD Uvi ej KAD
Sårinf. Pneumoni VRE, magsjuka
Annat
TV 4+6 1 5 3 1 1
Östangård 3 18 11 3 4 1
Kortis TV8 2 4 7 4 2
Ordinärt boende
5 13 11 1 4 1
Statistik från Palliativa registret Områden 2012 2013 2014 Ej Trycksår 72 % 79 % 71 %
Munhälsa bedömd
79 % 65 % Smärta;
läkemedel Vb. enligt ord.
75 % 82 % 80 %
Läkemedel Vb.
vid illamående
13 % 76 % 25 % Läkemedel Vb.
vid ångest
47 % 70 % 58 % Läkemedel Vb.
vid Rosslighet
69 % 72 % 76 % Samtal m. läkare
i livets sista tid
64 % Info till anhöriga
av läkare
87 % Eftersamtal anh. 59 % Ej ensam i
dödsögonblicket
13 % 10 % 75 %
Munvård
Munhälso-bedömningar och munhälsoutbildningar Älvkarleby kommun
Statistik över munhälsobedömningar m.m.
C-län 2013 C-län 2014 Ä-by 2013 Äby 2014
Utförare FTV FTV
Antal personer Med intyg
6309 6348 182 188
Tackat ja till Munhälsobed.
4740 4334 177 173
Ja MHB 75 % 68 % 97 % 92 %
Antal som fått MHB
58 % 74 % 46 % 81 %
Utbildningstillfällen För Omsorgspers.
58 91 1 0
Antal som fått information
714 1014 44 0
Älvkarleby kommun var den enda i hela länet som inte hade haft någon grundutbildning i munhälsa inte heller någon timmes-information till samtlig personal.
Denna utbildning/information ingår i avtalet frö Tandvårdstödet och är gratis. Ska planeras in av ansvariga chefer i samband med APT 1 gång/år.
Patientsäkerhet
Resultat av enkät ”Säkerhet på Arbetsplatsen” Enligt SKL:s mall. Ska genomföras och redovisas 1gång/år
Enhet Antal svar
Snitt på enheten
Min poäng
Max poäng Hårstagatan 3 33,0 31 35 Borggatan 7 39,8 33 43
HJT bil 17 33,4 23 41
HTJ gå&cykel
13 34,2 28 43
HTJ Demens
12 33,7 24 41
Tallmon 29 35,1 25 44
Östangård 0 0 0 0
Övriga 5 34,6 28 44
Max poäng: 45 Genomsnitt samtliga enheter: 35,1 Bäst: Borggatan Sämst: saknar svar från Östangård
Följsamhet till basala hygienrutiner hösten 2014
Enhet Antal svar
Resultat
Hårstagatan 4 Bra
Borggatan 6 Bra . Någon har haft ring på sig. Det är inte ok
Vallvägen 7 Bra
Tallmon 31 Bra, Vissa har synpunkter på när förkläde ska användas
Östangård 28 Ganska bra. Någon har haft armband på sig. Förkläde har inte använts, handsprit har glömts.
Pers.ass Ganska bra. Slarv med förkläde och handsprit. Nagellack har förekommit Hemtjänst 41