• No results found

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014"

Copied!
12
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

År 2014

Skutskär februari 2015 Britta Gustavsson

Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska

Beslut i Utbildnings-och Omsorgsnämnden: 2015-04-13 § 56

(2)

Innehållsförteckning

Sammanfattning………..3

Inledning……….4

Organisatoriskt ansvar………...4-5 Övergripande mål………..5

Struktur för uppföljning/utvärdering……….6

Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits, samt åtgärder för ökad Patientsäkerhet…….6

Uppföljning genom egenkontroll………...7

Samverkan för att förebygga vårdskador………..7

Riskanalys………..7

Hälso-och sjukvårdens rapporteringsskyldighet………7

Klagomål och synpunkter………..8

Sammanställning och analys……….8

Samverkan med patienter och närstående……….8

Övergripande mål och strategier för kommande år……… .8 Resultat………..9-12

(3)

Sammanfattning

Under året har hygienfrågorna stått i focus. Då främst utifrån

personalperspektivet som i sin tur ger effekter hos patienterna. VRI

(vårdrelaterade infektioner) blir ju allt vanligare och skapar nya utmaningar.

Hemskrivningsteamet som nu har arbetat under hela året har haft bra effekt på att säkra utskrivningarna från sjukhus. De avvikelser som inträffat beror enbart på att slutenvården inte följt överenskommelsen vid utskrivningen eller skrivit ut patienter utan vårdplanering.

Förskjutningen från slutenvården som vi sett under flera år fortsätter. Allt fler svårt sjuka vårdas i sina hem och det kräver mer resurser från all personal, där uppstår ofta brister, snabbare utskrivningar gör att planeringen inte alltid hinns med.

Antalet ökar inte speciellt men det är fler som är multisjuka nu än för bara 5 år sedan. Det kräver mer insatser både från hemtjänst personal men framförallt från Sjuksköterskor och Rehab. Den personalgruppen har ju inte blivit fler,

arbetsbördan har ökat och med det större risk för felbehandlingar.

Saknaden av sjukgymnast är allvarlig och vårdgivaren lever inte upp till sitt ansvar då den kompetensen saknas. Under året har behovet lösts tillfälligt genom köp från Primärvården. Detta kan leda till förlängd rehabilitering och längre vårdtider på Korttis.

Samarbetet med Gävle sjukhus ang. specialistanknuten Palliativ vård fortsätter som tidigare enligt det avtal som LUL slutit med Gävleborgsläns landsting.

Översyn av den Palliativa vården i länet har gjort under året men något resultat har inte presenterats. Hemsjukvården i Älvkarleby kommun har ju större ansvar och gör fler arbetsinsatser för denna grupp än vad som görs i andra kommuner i länet. En anledning är att det tar längre tid att bli inskriven i Teamet(G.S) nu än tidigare och då faller ju hela ansvaret på sjuksköterskorna att samordna vården med UAS. Vilket är mycket tidskrävande och de resurserna saknas ju eftersom någon ersättning inte betalas ut förrän remissen är godkänd av teamet.

Som vanligt så skapas god vård varje dag i Älvkarleby kommun tack vare

engagerad och duktig personal. Bemanning och förutsättningarna är ju inte

optimala men med tanke på det så görs underverk varje dag.

(4)

Inledning

Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse där det ska framgå; hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under föregående år, vilka åtgärder som vidtagits och vilka resultat som uppnåtts.

Den 1 januari trädde Patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet inom hälso-och sjukvård och jämförlig verksamhet. Lagen innehåller bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.

Förebyggande åtgärder behövs för att förhindra vårdskador. Vårdgivaren måste därför systematiskt riskbedöma verksamheten och utreda händelser som har medfört eller kunnat medföra vårdskador. Patienter och närstående ska informeras och ges möjlighet att delta.

Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört vårdskada eller kunnat medföra allvarlig vårdskada till IVO.

Vårdgivaren ska även anmäla till IVO om det finns anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso-och sjukvården och som är verksam hos vårdgivaren kan utgöra en risk för patientsäkerheten.

Med vårdskada avses i patientsäkerhetslagen; lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits skadorna dels in i vårdskada och allvarlig vårdskada. Allvarlig vårdskada betyder att patienten fått en skada som är bestående och inte ringa eller att det lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerheten

1. Utbildnings-och omsorgsnämnden

Nämnden ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i Hälso-och sjukvårdslagen (1982;763) upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen.

2. Verksamhetschefens ansvar

Verksamhetschefen ska enligt Hälso-och sjukvårdslagen svar a för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjar

kostnadseffektivitet. Inom ramen för kvalitetsledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten.

Ansvara för att personalen har rätt kompetens och befogenheter för att utföra sitt uppdrag på ett patientsäkert sätt.

(5)

3. Medicinska ansvarig sjuksköterska MAS/MAR ansvar

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har tillsammans med verksamhetschefen att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns för de kommunala hälso-och sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utöver sitt ansvar genom att planera styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet.

4. Områdeschefens ansvar

Områdescheferna ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt är väl kända i verksamheten samt att ny hälso-och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårduppgifter.

5. Hälso-och sjukvårdspersonalens ansvar

Hälso-och sjukvårdpersonalen ansvarar för att hälso-och sjukvårdarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverks i det systematiska kvalitetsarbetet.

Att aktivt delta i kvalitetsarbetet och därmed arbeta för ständiga förbättringar av verksamheten samt att aktivt utveckla den egna kompetensen

Övergripande mål och strategier

Verksamheten ska arbeta för att öka patientsäkerheten för kommunens vårdtagare.

Varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakt med kommunens vård &omsorg för att medarbetarna ska kunna utföra detta behövs förutom tillräckliga resurser ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Detta ska göra det lättare att uppnå så hög kvalitet att

händelser som kan leda tillvårdskador, missförhållanden och andra avvikelser inte uppstår.

 Minska vårdskador i samband med fallolyckor

 Minska antalet läkemedelsrelaterade avvikelser

 Fortsätta att arbeta för att bibehålla följsamheten av basala hygienrutiner

 Öka medverkan av patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet

 Öka antalet riskbedömningar i ordinärt boende, enligt Senior Alert.

 Att arbeta på ett systematiskt och beprövat sätt för att minimera antalet infektioner.

(6)

Struktur för uppföljning/utvärdering

Uppföljning och utvärdering sker enligt;

 Infektionsregistrering

Samtliga infektioner i ordinärt samt särskilt boende registreras och rapporteras månadsvis till medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Enheten för vårdhygien, landstinget i Uppsala län informeras fortlöpande vid infektionsutbrott och vid risk för smittspridning.

 Mätning av följsamhet till basala hygienrutiner har genomförs inom ordinärt- och särskilt boende minst 1 gång /år

 Hygienronder varje år Uppsala läns landsting deltar vid hygienronder vart 4:e år.

Ansvarig chef, hygienombud, sjuksköterska ansvarar för hygienronder däremellan.

 Läkemedelgranskning Extern granskning av läkemedelsförråd samt följsamheten till de lokalt upprättade riktlinjerna för läkemedelshantering, vartannat år: Intern

granskning av Mas och ansvarig chef v.a.år.

 Enkät säkerhet på arbetsplatsen till alla anställda.

 Nationella kvalitetsregister

 Brukarundersökningar

Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

 Fortbildning av hygienombud

 Avvikelsehantering samt att dokumentation gällande insatser enligt SoL och HSL görs direkt i verksamhetssystemet av den icke legitimerade personalen.

 Riskbedömningar har gjorts på samtliga boende på särskilt boende samt korttidsenhet för att upptäcka risk för trycksår, fall, undernäring.

 För att säkerställa patientsäkerheten vid utskrivningar från slutenvården så har ett Hemskrivningsteam inrättats hösten 2013.

Detta team bestående av: Biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut har nu arbetat under hela 2013.

Säkerheten och informationsöverföringen har förbättrats , sen sker ständigt misstag för att slutenvårdens personal inte alltid läser i Prator.

(7)

Uppföljning genom egenkontroll

Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister. Senior alert , Palliativ registret, Svedem och BPSD

Jämförelser av verksamhetens resultat dels med öppna jämförelser och dels med övriga kommuner i länet.

Under året har läkemedelhanteringen för ordinärt boende granskat av apotekare från Apoteket AB. Riktlinjen för läkemedelhantering har justerats och en ny rutin för läkemedelansvarig sjuksköterska har upprättats.

Kontroll av följsamheten till basala hygienrutiner görs två gånger varje år.

Samverkan för att förebygga vårdskador

Revidering av lokal rutin för läkemedelshantering såväl i ordinärt som särskilt boende Beställer alla läkemedel till generella förrådet via Webbabest

Upprättat en ny rutin för läkemedelkontroll i samtliga generella förråd Fortsatt utveckling av Lokal rutin vid dataavbrott i verksamhetssystem

Genom inrättande av vårdplaneringsteam har patientsäkerheten vid in-och utskrivning från sluten vård SOSFS 2005:27 förbättrats optimalt från kommunens sida.

Samarbete med primärvårdens läkare för att förbättra patientsäkerheten genom möten och revidering av lokala rutiner. Överenskommelsen ang. samarbete med Landstinget, för särskilda boenden har reviderats under året. Där har kommunens Mas medverkat.

Riskanalys

Fortlöpande bedömningar görs av chefer samt medicinskt ansvarig sjuksköterska genom analys av avvikelser för att kunna uppmärksamma om det finns risk för att händelser skulle kunna medföra brister i verksamheten.

Riskanalys av arbetsmiljö görs vid ändring av verksamhet

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 6 kap. 4§ och SOSFS 7 kap. 2 § p 5

Hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt patientsäkerhetslagen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.

Avvikelser rapporteras via det integrerade avvikelsehanteringsprogrammet i verksamhetssystemet enligt de lokala rutinerna för avvikelsehantering.

Analys samt åtgärder görs av enhetschefer samt legitimerad personal.

Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska bedömer åtgärder samt avslutar avvikelserna enligt HSL.

(8)

Klagomål och synpunkter

Inkomna klagomål och synpunkter utreds enligt kommunens rutiner.

Inkomna klagomål från Patientnämnd och Socialstyrelsen utreds av medicinskt ansvarig sjuksköterska alternativt av områdeschef beroende av klagomålets art.

Sammanställning och analys

Sammanställning och analys sker via det integrerade avvikelseprogrammet och görs av ledningsansvariga samt legitimerad personal.

Rapport till Utbildnings-och omsorgsnämnden görs varje kvartal och i Patientsäkerhetsberättelsen

Samverkan med patienter och närstående

Synpunkter från patienter och närstående fångas upp genom att kontakt tas av ledningsansvarig.

Vid upprättande av genomförandeplaner bjuds närstående in för att kunna lämna synpunkter.

Vid vårdplaneringar med sluten vården inbjuds anhöriga/närstående/godemän att medverka.

Om de har svårt att delta på sjukhuset så får de sitta tillsammans med kommunens hemskrivningsteamet och delta via länk.

På Tallmon och Östangård har anhöriga möjlighet att närvara och lämna synpunkter på Gårdsråden där även politiker medverkar

Övergripande mål och strategier för kommande år

 Skapa rutiner och förutsättningar för att genomföra läkemedelsgenomgånger för personer i ordinärt boende.

 Identifiera varför antalet UVI-infektioner är dubbelt så många på Östangård och vidta adekvata åtgärder.

 Riskbedömning enligt Senior alert ska göras på alla för att finnas med som underlag vid upprättande av den personliga genomförandeplanen. Utföra specifika

fallriksronder hos de personer som faller ofta.

 Fortsätta med registrering i de nationella kvalitetsregistret BPSD, Swedem, Palliativa registret.

 Mätning av patientsäkerhet på respektive arbetsplats

 Fortsatt mätning av följsamhet till basala hygien rutiner

 Påbörja systematisk granskning av dokumentation och loggar.

 Upprätta riktlinjer enligt PUL(personuppgiftslagen)

 Fortsatt arbete med NPÖ, Nationell patient översikt.

Inom detta område har utvecklingen stått still även under detta år.

(9)

Resultat

Resultat från Rehabenheten

Det har saknats sjukgymnast under större delen av 2014. Detta innebär att Arbetsterapeuterna inte kan arbeta optimalt då de saknar sjukgymnastens kompetens vid bedömningar. De har fått viss rådgivning från primärvårdens sjukgymnast med det har inte varit tillfredställande.

Här brister vårdgivaren då denna kompetens saknas.

Arbetsterapeuterna ingår i Hemskrivningsteamet och deltar vid all utskrivningar från

slutenvården. Då kan de göra insatser tidigt och medverka till att personer blir självständiga så snart som möjligt.

De medverkar vid utredningar av fall.

De har identifierat fallrisker hos 115 patienter.

Rehabplaner skrivs för ex. förflyttningar, toabesök, personlig hygien, vila m.m. Totalt 131 st.

Resultat från Hemskrivningsteamet Statistik från Prator 2014

Kallelser 109

Vårdplaneringar 113

Makulerade 41

Likvärdig statistik från Gävle sjukhus(Meddix) har inte kunna tas fram. Det som finns dokumenterat är att 81 personer från VOM har fått vård på Gävle sjukhus. Och ca 10 vårdplaneringa har utförts på sjukhuset. De flesta patienter som läggs in på Gävle sjukhus flyttas över till Uppsala efter 1-2 dagar.

Under 2014 har vårdgivaren betalt för 5 dagar på sjukhus(UAS) för färdigbehandlad patient.

2 av dessa dagar beror på att en patient smittades med VRE på sjuhuset och behövde

enkelrum med egen toalett när han skickades till Korttis. Och det tog två dagar extra att ordna.

Tack vare detta så smittades ingen annan heller. De andra 3 dagarna har bestridits för de är felaktigt debiterade, så de pengarna ska återbetalas.

Exempel på insatser som Hemsjukvården ansvarar för;

Enhet Läkemedels- ansvar

Läkemedels- genomgång

Inkontinens- hjälpmedel

Diab KAD Bedömda Senior alert

Avlidna

TV 4+6 ej Kortis

28 20 28 4 0 28 12

Östangård 43 38 43 6 3 39 14

(10)

Statistik från Hemsjukvården

Hemsjukvård 2011 2012 2013 2014

Antal inskrivna personer

399 420 308 327

Antal delegeringar - - - 341

Avvikelser fall 484 449 576 368

Fall med skada - 79 93 78

Avikelser läkemedel 166 133 204 265 Avvikelser till

andra vårdgivare

5 6 7 18

Lex Maria 1 2

Lex Sarah Anmälan om fel i vården till IVO

1

Infektionsregistrering 2014

Enhet Uvi

m.KAD Uvi ej KAD

Sårinf. Pneumoni VRE, magsjuka

Annat

TV 4+6 1 5 3 1 1

Östangård 3 18 11 3 4 1

Kortis TV8 2 4 7 4 2

Ordinärt boende

5 13 11 1 4 1

Statistik från Palliativa registret Områden 2012 2013 2014 Ej Trycksår 72 % 79 % 71 %

Munhälsa bedömd

79 % 65 % Smärta;

läkemedel Vb. enligt ord.

75 % 82 % 80 %

Läkemedel Vb.

vid illamående

13 % 76 % 25 % Läkemedel Vb.

vid ångest

47 % 70 % 58 % Läkemedel Vb.

vid Rosslighet

69 % 72 % 76 % Samtal m. läkare

i livets sista tid

64 % Info till anhöriga

av läkare

87 % Eftersamtal anh. 59 % Ej ensam i

dödsögonblicket

13 % 10 % 75 %

(11)

Munvård

Munhälso-bedömningar och munhälsoutbildningar Älvkarleby kommun

Statistik över munhälsobedömningar m.m.

C-län 2013 C-län 2014 Ä-by 2013 Äby 2014

Utförare FTV FTV

Antal personer Med intyg

6309 6348 182 188

Tackat ja till Munhälsobed.

4740 4334 177 173

Ja MHB 75 % 68 % 97 % 92 %

Antal som fått MHB

58 % 74 % 46 % 81 %

Utbildningstillfällen För Omsorgspers.

58 91 1 0

Antal som fått information

714 1014 44 0

Älvkarleby kommun var den enda i hela länet som inte hade haft någon grundutbildning i munhälsa inte heller någon timmes-information till samtlig personal.

Denna utbildning/information ingår i avtalet frö Tandvårdstödet och är gratis. Ska planeras in av ansvariga chefer i samband med APT 1 gång/år.

Patientsäkerhet

Resultat av enkät ”Säkerhet på Arbetsplatsen” Enligt SKL:s mall. Ska genomföras och redovisas 1gång/år

Enhet Antal svar

Snitt på enheten

Min poäng

Max poäng Hårstagatan 3 33,0 31 35 Borggatan 7 39,8 33 43

HJT bil 17 33,4 23 41

HTJ gå&cykel

13 34,2 28 43

HTJ Demens

12 33,7 24 41

Tallmon 29 35,1 25 44

Östangård 0 0 0 0

Övriga 5 34,6 28 44

Max poäng: 45 Genomsnitt samtliga enheter: 35,1 Bäst: Borggatan Sämst: saknar svar från Östangård

(12)

Följsamhet till basala hygienrutiner hösten 2014

Enhet Antal svar

Resultat

Hårstagatan 4 Bra

Borggatan 6 Bra . Någon har haft ring på sig. Det är inte ok

Vallvägen 7 Bra

Tallmon 31 Bra, Vissa har synpunkter på när förkläde ska användas

Östangård 28 Ganska bra. Någon har haft armband på sig. Förkläde har inte använts, handsprit har glömts.

Pers.ass Ganska bra. Slarv med förkläde och handsprit. Nagellack har förekommit Hemtjänst 41

References

Related documents

Vårdgivaren har ett tydligt ansvar för att utreda händelser, förebygga vårdskador och se till att personalens kompetens med mera tillgodoser kravet på god vård.. Planeringen

Yttrande till Inspektionen för vård och omsorg och patientnämnden på inkomna klagomål eller synpunkter inom hälso - och sjukvårdslagen utförs av Medicinskt ansvarig sjuksköterska

Sjuksköterska skall ansvara för att patienten har ett ordinationsunderlag för läkemedel till hands då läkemedel skall administreras till patienten.. Ordinationsunderlaget skall också

Ovanstående grupper samordnas med den länsövergripande arbetsgruppen för trygg utskrivning representanter

- Länsöverenskommelse mellan Järfälla kommun och Stockholms läns landsting om vård och omsorg för personer med demens sjuk- dom eller kognitiv svikt och stöd till

- Länsöverenskommelse mellan Järfälla kommun och Stockholms läns landsting om vård och omsorg för personer med demens sjuk- dom eller kognitiv svikt och stöd till

Ansvarar också för att anmäla hälso- och sjukvårds- personal som utgör en patientsäkerhetsrisk till ledning och Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO).. Medicinskt

De verksamheter som inte har kommunens avvikelsesystem ansvarar för att årligen sammanställa föregående årets avvikelser och skicka denna samman- ställning till medicinskt