Samtalsmetodik och
Undersökningsmetodik
Diskutera!
PATIENT-
SAMTALET
Vad är empati?
Empati
• att känna vad den andre känner (affektiv empati)
• att förstå vad den andre känner (kognitiv empati)
• att avgöra från vem (själv/annan) känslan härrör (empatisk precision)
Hinder för empati
• kultur
• genus
• att inte se den andre som lika
• förutfattade meningar
• obehag med andras känslor
• känner sig utnyttjat/ifrågasatt av patienten
• arbetsmiljö
Byrne & Long 1976
Doctors talking to patients
•
Majoriteten av samtalen dysfunktionella
•
Läkare och patient talar förbi varandra
•
Läkaren har inte klart för sig patientens hela besöksorsak
•
Doktorns agenda styr, koncentrerat på symptom
•
Journalstruktur utgångspunkten för
frågeschema
Patientcentrerade beteenden
(Byrne & Long)
• Öppna frågor
• Visar förståelse för patienten
• Använder tystnad
• Sammanfattar för att öppna upp
• Söker, accepterar och använder patientens idéer
• Accepterar känslor
• Besvarar patientens frågor
Patientcentrering
•
Patientens agenda och doktorns agenda
•
En ofullständig patientagenda ger frågor om oro sent i konsultationen och gör att läkaren missar väsentlig information.
•
Att klargöra patientens agenda tar liten tid
Marvel, Epstein, et al. 1997
Evidens för patientcentrering
Resultat av Patientcentrering
• Mindre symtom, oro hos patienten
• Nöjdare patienter och läkare
• Färre remisser, labprover
• Kortare vårdtid
• Minskad läkemedelsförskrivning
- Little P et al. Observational study of effect of patientcentredness and positive approach on outcomes of general practice consultations.
BMJ 2001; 323(7318): 908-11.
- Ekman I, Wolf A, Olsson LE, Taft C, Dudas K, Schaufelberger M, Swedberg K.
Effects of person-centred care in patients with chronic heart failure: the PCC-HF study. Eur Heart J 2011 32:2395-2404.
- Patients’ ideas, concerns, and expectations (ICE) in general practice: impact on prescribing. Matthew.
Br J Gen Pract. 2009; 59(558): 29–36.
- Stewart M et al. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam. Pract 2000; 49(9): 796-804.
En metod för
patientcentrering
Patientens del
Läkarens del
Gemensam
del
Före: Vägen till doktorn
• Ett symptom registreras
• Symptomet tolkas
• Avvaktar – skam och ambivalens
• Bokar tid
• Besök hos doktorn
Quiz samtalsmetodik
1. Vilka är patientens ”kort” i samtalsmodellen?
1. Förväntningar, farhågor, föreställningar X. Tanke, oro, önskan
2. Före, farhågor, förväntningar
• Tanke (Föreställningar)
• Oro (Farhågor)
• Önskemål (Förväntningar)
Larsen J-H, Neighbour R (2014). Five cards – a simple guide for beginning the consultation. BJGP 64: 150-1.
Patientens 3 kort
2. Vilka är läkarens ”kort” i samtalsmodellen?
1. Kvitto och sammanfattning
X. Icke-verbala och verbala kvitton 2. Kvitto och känslor
Läkarens 2 kort
• Kvitto – ger besöket legitimitet, skuld och skam försvinner
• Sammanfattning – läkaren kan ta kontroll över samtalet
”Innan jag ställer lite kompletterande frågor/undersöker dig vill jag
försöka sammanfatta…”
3. Vilket av nedanstående är ett kvitto?
1. ”Bra att du kom”
X. ”Det låter jobbigt”
2. ”Jag ser att du har ont”
• Att inleda konsultationen med ett vänligt leende
• Hm, hm, ja, nej, tack
• Oj, då!
• Det låter besvärligt!
• Vad jobbigt!
• Vad bra att du berättade det – då förstår jag
• Vad bra att du kom!
• Jag ska försöka hjälpa dig!
• Du måste ha haft det jättejobbigt (känt dig maktlös, ensam, övergiven, hotad, ledsen osv)!
• Jag ser att du är orolig, har ont, verkar trött …
Vad är ett kvitto?
Läkarens första kort: Kvitto
När är det dags att ge kvitto?
• När patienten uttrycker känslor
• När patienten ställer frågor
• När patienten kommer med önskemål
• När du känner dig överväldigad, maktlös, pressad osv
• När du håller på att avbryta/ får lust att fråga: ”När började det?”
• Innan du frågar om tanke, oro och önskan
Variera kvitton
• Icke verbala / verbala
• Bekräftande - det låter svårt, sorgligt…, ser att du har ont
• Berömmande - så bra att du kommit igång, bra att du kom
• Normaliserande - så skulle nog de flesta reagerat…
• Besvarande - då vet jag vad du önskar, oroar dig för…. vi återkommer till det om en liten stund
4. Hur länge pratar patienter i genomsnitt om de får tala
fritt och inte avbryts?
1. 3,5 minuter X. 2,5 minuter 2. 1,5 minut
5. Hur stor andel av patienterna är färdiga med sin berättelse inom 2 minuter?
1. 78%
X. 54%
2. 97%
Funkar fem korts-modellen alltid?
• Depression
• Lågbegåvning
• Demens
• Drogpåverkan
• Psykos
• Kris
Patientens del
Läkarens del
Gemensam del
• Tanke
• Oro
• Önskan
• Kvitto
• Sammanfattning
Läkarens/läkarstudentens del
Fördjupning av anamnes
• Ana = till, åter
• Mnesis = minne, hågkomst
• Patientens berättelse står i centrum!
Läkarens sjukdomsmodell
Anamnes – läkarens del
•
Fördjupade/riktade frågor om besöksorsak:
• Berätta mer om dina symtom
• Var/när/hur kommer smärtan/andfåddheten etc?
• Något som hjälper?
•
Tidigare sjukhistoria
• Har du några andra sjukdomar?
• Har du varit inlagd på sjukhus?
• Tar du några läkemedel?
Exempel på frågor!
Anamnes – läkarens del
•
Socialt
• Yrke
• Civilstånd/ familjesituation
• Boende
•
Levnadsvanor
• Rökning
• Motion
• Alkohol Exempel
på frågor!
Anamnes – läkarens del
•
Läkemedel
•
Allergi
• Är du allergisk mot något läkemedel
Exempel på frågor!
Läkarens del
Vad behöver man veta?
• Vid inläggning på sjukhus för operation?
• Vid sömnsvårigheter?
• Vid besked om en allvarlig sjukdom?
• Vid hosta?
Försök att rikta anamnesen utifrån aktuellt behov
Läkarens journalanteckning
• Kontaktorsak/inläggningsorsak
• Socialt
• Tidigare sjukhistoria
• Aktuellt problem
• Status
• Bedömning och åtgärd
• Diagnos
Exempel på VC
journalanteckning
• Kontaktorsak: Hosta
• Tidigare sjukdomar: Diabetes
• Aktuellt: För 5 dagar sedan debut av halsont, snuva, hosta. Senaste 2 dagarna tilltagande hosta, feber och andningssvårigheter
• Status
• Allmäntillstånd: Lätt rörelsedyspné. Något blek.
• Lymfkörtlar: förstorade lymfkörtlar på halsen
• Lungor: krepitationer basalt hö sida. Andningsfrekvens 22.
• Bedömning: CRP 120. Misstänkt pneumoni. Får Kåvepenin. Åter vid behov.
• Diagnos: Pneumoni
Samtalsmetodik
• Föreläsning idag
• Gruppövning 4-5 studenter/ grupp. Ta med minneskortet!
• Se på inspelat patientsamtal och ge varandra feedback
feedback
Ge feedback
• Var specifik
• Ge feedback om handling/beteende, inte om personlighet/egenskaper
• Var tydlig. Bidra till personens utveckling
• Använd JAG-perspektiv
Ta emot feedback -
Feedbacktrappan
Patientens del
Läkarens del
Gemensam del
• Tanke
• Oro
• Önskan
• Kvitto
• Sammanfattning
• Fördjupad anamnes
• Klinisk undersökning
Senare terminer!
Klinisk undersökning PU4
• Repetera PU3:
- Hjärta - Lungor
- Blodtryck
- Perifera pulsar
Klinisk undersökning PU4
• Nytt:
- Mun och svalg - Lymfkörtlar
- Buk
- Psykiskt status
Allmäntillstånd
Undersökningen börjar redan på väg från väntrummet:
• Färg (ex blek, högröd)
• Andning (ex andfåddhet vid rörelse)
• Hållning
• Smärtpåverkad?
• Orolig?
Kroppsundersökning
• Du representerar sjukvården!
• Informera patienten om vad du ska göra, visa empati
• Patienten relevant avklädd
• Anpassa undersökningen och visa empati
• Ordna för patienten
• Ordna för dig
• Var inte rädd för att röra vid patienten! Hygien
• Undersök med systematik
Hjärta
•
Hjärtrytm
•
Hjärttoner och klaffljud :
• Hö I2 Aortaklaff.
• Vä I2, Pulmonalisklaff.
• Vä I4 Tricuspidalisklaff.
• Vä I4-I5 Mitralisklaff.
• Apex – ictus (palpabel puls)
Auskultation lungor
• Perkussion
• Djupandning med öppen mun
• Auskultera symmetriskt dorsalt, ventralt, mellanlob!
• Inandning – inspiration
• Utandning - expiration
Auskultation lungor
• Ronchi
• Rassel/ krepitationer
Höger Vänster
Blodtrycksmätning
• Liggande/sittande+stående
• Arm i hjärthöjd
• Manschettbredd
• Medelvärde av 2 auskultatoriska tryck
• Normalvärden <140/<90 mmHg
Image: Bates´ guide to physical examination and history taking, Lynn S. Bickley, 11th edition
• A. radialis
• A. tibialis posterior (ATP)
• A. dorsalis pedis (ADP)
Perifera pulsar
Mun och svalg
Lymfkörtlar
• BILD
Buk
Status buk
Buk
Inspektion
• Ärr
• Spänd, utflytande (vätska, gas, förstoppning)
Buk
Auskultation
• Lyssna med stetoskopklockan
• Auskultera på ett ställe, förslagsvis strax till höger om naveln
• Normala tarmljud är intermittenta, diskreta
Buk
Palpation
• Systematiskt!
• Håll samman fingrarna, inte endast fingertopparna
• Ögonkontakt
• Börja långt från ev. smärtfokus
• Ytlig palpation (mjuk/ spänd, sidoskillnad)
• Djuppalpation och smärtlokalisation
Palpation
Övrigt:
• Dunkömhet över njurarna
• Per rektum (PR)
Psykisk ohälsa
Psykiskt status
• Kontakt
• Formell
(svarar ej på frågor, motfrågor)
• Emotionell (ögonkontakt, gester)
• Stämningsläge
• Sänkt
• Neutralt
• Förhöjt/ agiterat
• Psykomotorisk hämning/ ansiktsmimik
Grundstämning/affekter
https://www.youtube.com/watch?v=o_ziBs7jVBU
Vårdcentralsdag – vad ska ni göra?
•
Går med handledare
•
Akuta och/ eller utredningspatienter/ årskontroller
•
Prata med och undersök så många patienter som möjligt
•
Feedback från handledaren
Vårdcentralsdag - patientmöten
•
Patientsamtal
•
Patientens del
•
Läkarens del Undersökning
•
Hjärta, lungor, blodtryck, perifera pulsar
•
