Människors upplevelse av smärta i samband med höftoperation: en litteraturstudie

C - U P P S A T S

Människors upplevelse av smärta i samband med höftoperation

En litteraturstudie

Gunilla Enström Maria Noppa

Luleå tekniska universitet C-uppsats

Omvårdnad

Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad

2006:173 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--06/173--SE

Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad

Människors upplevelse av smärta i samband med höftoperation

- en litteraturstudie

People’s experience of pain related to hip surgery

– a literature review

Gunilla Enström Maria Noppa

Vetenskapligt arbete (Omvårdnad C, 51-60 poäng) Vårterminen 2006

Fristående kurs

Handledare: Inger Lindberg

Människors upplevelse av smärta i samband med höftoperation – en litteraturstudie

Gunilla Enström Maria Noppa

Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap

Avdelningen för omvårdnad

Abstrakt

Med stigande ålder ökar risken drastiskt att drabbas av en höftfraktur.

Smärta är ofta vanligt förekommande i samband med fraktur i höften och smärtan kan många gånger kvarstå lång tid efter operationen. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva människors upplevelse av smärta i samband med höftoperation utifrån frågeställningarna: Hur beskriver människor upplevelsen av smärta före och efter höftoperation, hur beskri- ver människor upplevelsen av smärtbehandlingen efter höftoperation.

Med hjälp av kvalitativ innehållsanalys analyserades tretton vetenskapli- ga artiklar. Analysen resulterade i sju kategorier: smärta finns dag som natt, smärta vid mobilisering och lindring i vila, smärtan är fruktansvärd skrämmande, smärta förväntas och accepteras, oro för smärtans orsak och för framtiden, dåligt smärtlindrad och rädd för biverkningar, se persona- len som experter men är rädd för att vara besvärlig. Denna litteraturstudie visade att smärta hos patienter efter höftopereration ofta var underbehand- lad och många gånger avstod patienterna från att be om hjälp. Sjukskö- terskan bör vara uppmärksam på patientens behov och sättet att uttrycka smärta.

Nyckelord: upplevelser, smärta, smärtlindring, höftfraktur, operation,

kvalitativ innehållsanalys.

Smärta är något som de flesta människor någon gång upplever. Och i samband med operation är den upplevelsen mycket vanlig. Som vårdpersonal måste man ständigt vara uppmärksam och kunna hantera patientens upplevelse av smärta. Smärta är känd för sin åtskilliga och högst per- sonliga natur och definieras enligt International Association for the Study of Pain (1979) som en obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada, el- ler beskriven i termer av sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada. Människor upplever smärta högst individuellt och med åldern ökar acceptansen på att ha värk och smärta. De äldre samt anhöriga och vårdpersonalen accepterar smärtan som en normal del i att bli gammal (Grimby et al., 1999; Harkins, 1998). Bland äldre är smärta och värk mycket vanligt och det finns olika studier som visar det. Brochet, Michel, Barberger-Gateau &

Dartigues (1998) har visat att smärta från muskler och skelett är den vanligaste formen av smärta hos äldre. Kungsholmsprojektet (1992) visade att ca 60 % av alla äldre lider av denna form av smärta. På grund av att många äldre redan lider av smärta och värk innan de drabbats av höft- fraktur får den nu en ytterligare pålagring av smärta och de ger i sin tur en större påfrestning för den gamla människans kropp. Svår smärta som inte behandlas kan utvecklas till ny smärta och in- tensifierad behandling är nödvändig annars finns risken att smärtan blir kronisk och mer svårbe- handlad (Arnér, 1996).

Höftfrakturer är något som ca 18 000 människor årligen råkar ut för i Sverige. Antalet höftfraktu- rer har stigit kraftigt under slutet av 1900-talet, och det antas även stiga framöver främst beroen- de på det ökande antal äldre i befolkningen. Medelåldern på människor som ådrar sig höftfraktu- rer ligger på 80 år. Tre fjärdedelar av dessa patienter är kvinnor, vilket dels beror på att det finns fler kvinnor i denna åldersgrupp, men också på att de har en uttalad osteoporos, vilket påverkas av östrogenminskningen efter menopausen (Socialstyrelsen, 2003). I en SBU-rapport (2003) an- gående osteoporos framkommer det att varannan svensk kvinna i 50-årsåldern riskerar att drab- bas av fraktur under sin fortsatta livstid, för män är den siffran 25 %. Risken att drabbas av en höftfraktur under resterande livstid för kvinnor i 50-årsåldern är 23 %, för män är 11 %. Enligt Zuckerman (1996) är dålig balans en annan riskfaktor för höftfraktur. Men även överdriven kon- sumtion av alkohol och koffein, fysisk inaktivitet, låg kroppsvikt och tidigare höftfrakturer.

Många patienter lider dessutom ofta av andra medicinska och psykiska sjukdomar som kan orsa-

ka fall och i sin tur leda till fraktur.

Höftfraktur definieras som ett brott på övre delen av lårbenet genom lårbenshalsen eller muskel- fästena strax nedom denna. Frakturerna delas in i olika grupper beroende på i olika typer beroen- de på var i höften brottet sitter. Det finns två huvudgrupper: cervikal och trochantär fraktur. De cervikala frakturerna delas sedan in i undergrupper beroende på om frakturen är dislocerad eller ej. Trochantära brott indelas i tvåfragmentsfrakturer eller flerfragmentsfrakturer. Patienter med höftfraktur behöver akut operation. De opereras genom att tillrättalägga brottet och sammanfoga med skruvar, pinnar och/eller plattor av metall. Under 1999 och i början av 2000-talet har en ökad mängd primära artroplastiker opererats på dislocerade cervikala frakturer (Socialstyrelsen, 2003).

Behovet av smärtlindring i akut skedet av höftfraktur bör tas för givet då höftfraktur är förenat med svår smärta och nedsatt rörlighet (Roberts & Eastwood, 1994). Enligt Foreman (1986) bör smärtan behandlas av flera skäl då smärtan gör att andningen försämras, den stegrar oro och räds- la samt anses utlösa förvirringstillstånd. I studier av Herrick et al. (2004) och Fastbom (2001) var måttlig/stor smärta förenligt med ökade symtom på depression. Detta stöds även av Hommel, Ulander och Thorngren (2003) som dessutom fann att smärtan ökar risken för att drabbas av tryckskador. Smärtan leder till immobilisering med risk för pneumoni och tromboembolism (Freeman et al., 2002).

Cree

Carreier och Solskolne (2001) fann i en studie av äldre patienter med höftfraktur att höft- smärtan ökade risken för beroende av hjälp de tre första månaderna efter operationen. Morrison, et al. (2003) refererar till 411 höftfrakturpatienter där det visade sig att smärta under de tre första postoperativa dagarna gav längre sjukhusvistelse, mer postoperativa komplikationer, ingen eller minskad sjukgymnastikträning, försenad mobilisering och sämre rörlighet sex mån efter höft- frakturen.

Idag används olika hjälpmedel för att skatta smärtan, ett sådant skattningshjälpmedel är VAS (Visuell Analog Skala). Det är ett verktyg som både är en hjälp för patienten och sjuksköterskan.

Med den kan patienten uppskatta sin smärta på en tiogradig skala och sjuksköterskan får därefter

ett underlag för smärtbehandlingen (DeLoch, Higgings, Caplan & Stiff, 1998). VA-skalan är inte ett tillräckligt instrument att använda då alla patienter inte kan uttrycka smärta verbalt, t.ex. män- niskor med demenssjukdomar. Sjuksköterskan får då se till ansiktsuttryck och kroppsspråk för att bedöma smärta.

En stor grupp av patienter med höftfrakturer är dementa eller akut förvirrade. Och för dessa är det särskilt viktigt att hitta bra metoder för att optimera smärtlindringen, verifiera hur smärta, smärt- stillning och akuta förvirringstillstånd interagerar (Hunt, 1995; Norvy & Jagmin, 1997). Morrison och Siu (2000) fann att patienter med demenssjukdom och smärta vid höftfraktur fick ca 1/3 av den smärtlindring som andra patienter fick. I en jämförelse mellan äldre kvinnors och mäns smärtupplevelser redovisar Simon och Malabar (1996) att män fick i huvudsak mer smärtlindring individuellt än vad kvinnor fick. Generellt sett visar en studie av Malek och Olivieri (1996) att hälften av alla ortopedpatienter var dåligt smärtlindrade under det första dygnet efter operation.

Som framkommit i dessa studier blir äldre patienter med höftfrakturer underbehandlade vad gäll- er smärta av olika skäl. Som sjuksköterskor är vi skyldiga att se till patientens bästa och därför ska vi vara extra uppmärksam på patientens olika uttryckssätt som visar att de har ont. Om smärtbehandlingen inte är optimal får det konsekvenser framförallt för patienten, men också för sjukvården i stort med bland annat ökade sjukvårdskostnader som följd.

Det är viktigt att sjuksköterskan är uppmärksam på patientens upplevelse av smärta. Många pati- enter har ofta mer smärta än vad sjuksköterskan uppfattat och det resulterar i ett onödigt lidande för patienten. I dagens sjukvård finns effektiva behandlingsmetoder för att minska smärtan, men trots det underbehandlas många patienter av olika skäl. Kan sjuksköterskan lära sig att se och för- stå patientens behov av smärtlindring kan detta problem reduceras. I och med denna studie får sjuksköterskan insikt i patientens synsätt.

Syftet med denna studie var att beskriva människors upplevelse av smärta i samband med en

höftoperation.

Frågeställningar

Hur beskriver människor upplevelsen av smärta före och efter höftoperation?

Hur beskriver människor upplevelsen av smärtbehandlingen efter höftoperation?

Metod

Litteratursökning

Vetenskapliga artiklar till denna litteraturstudie hittades i databaser; Academic search, Cinahl, Eira och Medline. Koncentrationen lades på att söka kvalitativa forskningsartiklar men i studien har även kvantitativa artiklar tagits med. Sökorden som användes var: hip fracture, hip surgery, pain, elderly, patient, experience, attitudes, qualitative, narrative. Dessa utnyttjades i olika kom- binationer med varandra. För att finna ytterligare dokument utnyttjades de funna artiklarnas refe- renslistor. Artiklarnas abstrakt lästes igenom för att se om de var relevanta för studien. Sökning- arna resulterade i 46 artiklar. Artiklar som inte motsvarade syftet eller som på något annat sätt inte var relevanta valdes bort. Studier som handlade om kronisk smärta och barns upplevelse av smärta togs inte med i analysen. De artiklar som handlade om smärta i samband med andra sorts frakturer och smärta i samband med övriga operativa ingrepp exkluderades också från analysen.

Ingen begränsning i sökandet vad gäller årtal är gjort. Sökningen ledde slutligen fram till 13 ar- tiklar som motsvarade syftet. Dessa var publicerade mellan åren 1995-2005. Deltagarna i studier- na hade en medelålder på 60 år. De valda artiklarna har kvalitetsbedömts och granskats kritiskt enligt Willman och Stoltz (2002). Vid bedömningen av artiklarna kontrollerades etiskt resone- mang, relevant urval samt hur metoden var beskriven och att resultatet var tydligt beskrivet. En- ligt dessa kriterier rangordnades artiklarna i hög, medium eller låg kvalitet. Tolv artiklar hade hög kvalitet och en bedömdes ha låg. Den artikel som hade låg kvalité saknade etiskt resone- mang, urvalet var inte stort och bristfälligt beskrivet. Varför artikeln ändå togs med i analysen be- rodde på att den gav en bra beskrivning på patientens upplevelse av smärtan i samband med en höftfraktur vilket svarade mot vårt syfte. Artiklarna till analysen presenteras i tabell 1.

Analys

Enligt Holloway och Wheeler (2002) är kvalitativ forskning en form av social undersökning som

fokuserar på hur människor tolkar samt förstår sina egna upplevelser i världen de lever i. I denna

litteraturstudie använde vi oss av manifest kvalitativ innehållsanalys. Manifest innebär att lyfta

fram det tydliga och uppenbara i materialet. Man kan även använda sig av latent innehållsanalys och då tolka den underliggande innebörden i intervjuerna (Downe-Wamboldt, 1992; Graneheim

& Lundman, 2004). Forskaren är då tvungen att vara systematisk och öppen för att hitta under- liggande meningar i andra människors uppfattningar (Burnard, 1991). Enligt Downe-Wamboldt (1992) är innehållsanalys en forskningsmetod som står för ett systematiskt och objektivt medel för att få valida slutsatser från verbal, visuell och skriven data i syfte att beskriva ett specifikt fe- nomen. Objektiviteten i innehållsanalysen är till för att ge kunskap om och förståelse för fenome- net som studeras. Utifrån fokus på mänsklig kommunikation, lämpar sig innehållsanalysen speci- ellt för omvårdnadsforskning

Vi inspirerades av Burnards (1991) metod för innehållsanalys och använde oss av en stegvis sys-

tematisk analys. Först lästes alla artiklar igenom för att lära känna data och fördjupas i den. Ar-

tiklarna lästes sedan ytterligare en gång och textenheter som motsvarade frågeställningarna mar-

kerades. De textenheter som fanns i de kvantitativa artiklarna omformulerades med ett inifrånper-

spektiv. Textenheterna kodades genom numrering för att lättare gå tillbaka till källan och kontrol-

lera överensstämmelsen mellan del och helhet. Textenheterna kondenserades och kategorisera-

des. Antalet kategorier reducerades genom att liknande kategorier sammanfördes till bredare ka-

tegorier. Kategoriseringen gjordes i flera steg tills det inte gick att föra samman dem mer. Hela

tiden skedde en återgång till original texten för att inte förlora innehållet i texten och för att säkra

validiteten. Att återgå till originaltexten för att kontrollera att kategorierna är övergripande är nå-

got som Burnard (1991) betonar. I tabell 1 redovisas de artiklar som ingick i analysen och deras

huvudfynd.

Tabell 1. Översikt av artiklar som ingår i analysen (n=13)

Författare Typ av Studie

Deltagare Metod Datainsam- ling/Analys

Huvudfynd Kvalitet

Archibald (2003)

Kvalitativ 5 deltagare, 4 kvinnor, 1 man, över 65 år

Ostrukturerade in- tervjuer

Fenomenologisk in- nehållsanalys

Sjuksköterskor har stor kunskap om smärtbehandling och behovet av omvårdnad för höftfrakturpatienter på sjukhus, men det används inte i praktiken. Smärtbehandllingen bör förbättras och bra rehabilitering ef- ter höftfraktur behövs.

Hög

Bergh et al.

(2005a)

Kvalitativ 60 deltagare, över 65 år

Intervjuer Innehållsanalys

Undersökningen visar hur äldre människor pratar om smärta och det resulterar i att förståelsen ökar för dessa personer och smärtbehand- lingen kan optimeras

Hög

Bergh et al.

(2005b)

Kvalitativ 60 deltagare, 23 kvinnor, 27 män, medel- åldern

77 år.

Semistrukturerade och strukturerade in- tervjuer.

Innehållsanalys

Smärtskattning fokuserar ofta på in- tensiteten av smärtan, och för att få ett mer multidimensionellt perspek- tiv av patientens smärta bör andra smärtskattningsskalor användas med fördefinierade ord.

Hög

Closs &

Briggs (2002)

Kvantitativ och kvalita- tiv

417 deltagare, 198 kvinnor, 219 män, medelål- dern 64 år

Strukturerade Inter- vjuer

Innehållsanalys

Insikt i upplevelsen av smärta efter höftfraktur, kan användas till att förbättra den preoperativa omvård- naden och utveckla metoder för smärtbedömning.

Hög

Feldt &

Finch (2002)

Kvantitativ och kvalita- tiv

59 deltagare (27 kognitivt in- takta, 32 kogni- tivt nedsatta), över 65 år

Intervjuer och enkä- ter

Prospective compa- rative survey design

Smärtdokumentation och effektiva icke farmakologiska behandlingar behövs utvecklas för både kognitivt intakta och kognitivt nedsatta perso- ner äldre som ska återhämta sig efter en höftoperation

Hög

Feldt et al.

(1998)

Kvantitativ och kvalita- tiv

88 deltagare (35 kognitivt intakta, 53 kognitivt ned- satta)

65 år och äldre

Intervjuer och obser- vationer

Prospective compa- rative survey design

Smärta behandlas dåligt hos äldre postoperativa patienter. Kognitivt nedsatta och äldre får mindre smärt- lindring än övriga patienter

Hög

Feldt & He- eyoung (2000)

Kvantitativ och kvalita- tiv

85 deltagare, 65 år och äldre

Intervjuer och enkä- ter

Prospective compa- rative survey design

Smärta vid rörelse var signifikant högre än smärta vid vila. Underbe- handlad postoperativ smärta bidrar till sämre funktionellt resultat.

Hög

Hallström et al. (2000)

Kvalitativ 9 deltagare, 6 kvinnor, 3 män 66-87 år

Intervjuer och obser- vationer

Innehållsanalys

Att ge förebyggande smärtlindring minskar patientens lidande, gör mo- bilisation lättare och minskar dagar- na på sjukhus

Hög

Tabell 1. (forts.) Översikt av artiklar som ingår i analysen (n=13)

Författare Typ av Studie

Deltagare Metod Datainsamling/

Analys

Huvudfynd Kvalitet

Hall-Lord et al. (2004)

Kvantitativ 49 deltagare, 37 kvinnor, 12 män, medelåldern 83 år

Strukturerade in- tervjuer och observa- tioner descriptive and prospective de- sign

Fysisk smärta är större vid rörelse än vid vila. Många patienter är un- derbehandlade vad gäller smärta på sjukhusen. Utvärdering av smärtbe- handling i både vila och rörelse är viktigt.

Hög

Pownall (2004)

Kvalitativ En 60-årig kvin- na

Fallstudie

Strukturerad intervju Innehållsanalys

Kommunikation och smärthanter- ingen kan förbättras ytterligare mel- lan patient och vårdgivare

Låg

Robinson (1999)

Kvalitativ 15 kvinnor, över 70 år

Ostrukturerade gruppintervjuer, Innehållsanalys

Hjälpmedel för att utvärdera funk- tionellt status och patientens till- fredsställelse bör utvecklas mer för att få en lyckad återgång till normalt liv efter en höftfraktur operation.

Hög

Santy &

Mackintosh (2001)

Kvalitativ 6 deltagare, 4 kvinnor, 2 män

Semistrukturerade djupgående intervju- er

Fenomenologisk in- nehållsanalys

Upplevelsen av smärta vid frakturer är högst individuell och varierande.

Vården och smärtbehandlingen bör utvecklas utifrån detta

Hög

Yates et al.

(1995)

Kvalitativ 42 deltagare, 35 kvinnor, 7 män, 65 år och äldre

Intervjustudie med gruppinterjuver Innehållsanalys

Att identifiera äldre människors syn och attityder angående smärta och smärtbehandling är viktig för att ut- veckla vården för denna patient- grupp

Hög

Resultat

Analysen resulterade i sju kategorier som redovisas tillsammans med frågeställningar (tabell 2).

Resultatet presenteras i löpande text och exemplifieras med citat från de analyserade vetenskapli- ga artiklarna.

Tabell 2. Översikt av frågeställningar och kategorierna till dessa (n=7)

Frågeställningar Kategorier Människors upplevelse av smärta före och

efter en höftoperation

Smärtan finns dag som natt

Smärta vid mobilisering och lindring i vila Smärtan är fruktansvärd skrämmande Smärta förväntas och accepteras

Oro för smärtans orsak och för framtiden

Människors upplevelser av smärtbehand- lingen efter en höftoperation

Dåligt smärtlindrad och rädd för biverkningar Se personalen som experter men är rädd för att vara besvärlig

Människors upplevelser av smärta före och efter en höftoperation

Smärta finns dag som natt

I studier av Feldt et al. (1998); Feldt och Finch (2002); Feldt och Heeyoung (2000); Hall-Lord et

al. (2004) och Robinson (1999) beskrev människor smärtan som närvarande dag som natt och

ibland kvarstående under en längre tid upp till nio månader. Människor uttryckte smärtan som in-

termittent, en smärta som kom och gick. Denna smärta kunde försvinna helt och sedan återkom-

ma när som helst och även variera i tid. Några patienter påstod sig uppleva smärtan som både in-

termittent och konstant (Archibald, 2003; Bergh et al., 2005a; Feldt et al., 1998; Feldt & Finch,

2002; Feldt & Heeyoung, 2000). Smärtan vid höftfraktur började direkt efter fallet då patienten

bröt benet och många människor upplevde sedan att den kvarstod en kortare eller längre tid även

efter vårdtiden (Archibald, 2003).

It’s there all of the time, but now and then it gets even worse (Feldt & Heey- oung, 2000, s. 37)

Well it’s grinding... so just disappears and it does ... it can disappear quickly...

because - I can have it for a while and then, then, it disappears and then it can return half an hour later or so (Bergh et al., 2005a, s. 355)

Det var vanligt förekommande att smärta var associerat med höftfrakturen men även motsatsen framkom (Archibald, 2003; Bergh et al., 2005a; Closs & Briggs, 2002; Feldt et al., 1998; Feldt &

Finch, 2002; Santy & Mackintosh, 2001). I dessa studier beskrev människor upplevelser av lite smärta under vårdtiden och andra sade sig inte kunna säga att de direkt haft smärta. De sade sig haft smärta hela tiden men att det inte varit outhärdligt. Enligt Archibald (2003) beskrev några människor att de inte haft smärta eller upplevt riktig smärta under hela vårdtiden.

Smärta vid mobilisering och lindring i vila

I litteraturstudien framkom det att människor upplevde smärta vid mobilisering. Smärtan startade eller ökade ofta vid mobilisering. De upplevde att varje rörelse som de gjorde resulterade i att det gjorde ont samt det blev svårt att ta sig fram och klara av det dagliga livet (Archibald, 2003;

Bergh et al., 2005a; Santy & Mackintosh, 2001). Människor upplevde fruktansvärd smärta i sam- band med träning och sjukgymnastik. (Bergh et al., 2005a; Feldt & Heeyoung, 2000). Och de undvek rörelse både före och efter operation på grund av smärtan. Detta i sin tur ledde till en pas- sivitet som gjorde att mobiliseringen försvårades (Hallström et al., 2000). Enligt Robinson (1999) upplevde människor som hade haft en aktiv livsstil innan frakturen att smärtan efter operationen påverkade mobiliseringen negativt. De kände trötthet och utmattning på grund av smärtan. Män- niskorna kände att det var svårt många gånger att inte kunna vända sig i sängen eller lyfta och röra benet utan att det gjorde ont (Bergh et al., 2005a; Hallström et al., 2000). Enligt Hallström et al. (2000) och Archibald (2003) uttrycktes smärtan som svår samt outhärdlig vid belastning och då människor själv steg upp från sängen. Personalen kunde också indirekt orsaka smärta då de hjälpte till vid uppstigning och bäddning (Bergh et al., 2005a).

There was a lot of pain when moving about, getting in and out of bed, strug-

gling eventually to get into the chair and to the toilet (Archibald, 2003, s. 388)

Oh, there’s very little, but on one occasion for example, yesterday evening when they handled my leg a bit roughly, I thought, when they were going to go underneath with the bedclothes and make the bed, then maybe they did it a bit roughly and then it ached... for some time afterwards (Bergh et al., 2005a, s.

356)

Flera människor berättade att de inte upplevde någon smärta vid total stillhet och kände sig smärtlindrade i vila. De tyckte att det var lättare att röra sig med mindre smärta (Archibald, 2003;

Bergh et al., 2005a). I en studie av Hall-Lord et al., (2004) så framkom det att människor upplev- de fysisk smärta vid vila och rörelse mest intensivt före operationen och mer intensiv i rörelse än vid vila.

Smärtan är fruktansvärd skrämmande

I Santy och Mackintosh (2001) skildrade människor upplevelsen av smärtan så svår att de nästan kollapsade. Smärtan fanns där och blev värre, fruktansvärd redan före operationen. Människor upplevde smärtan som den värsta smärtan man känt jämfört med efter andra ingrepp som de varit med om (Santy & Mackintosh 2001). På grund av smärtans karaktär sade de sig veta att de fått en höftfraktur redan innan diagnosen fastställts (Archibald, 2003). Höftfrakturen medförde smärta i andra delar av kroppen (Bergh et al., 2005a; Santy & Mackintosh, 2001). Människor som led av smärta innan frakturen upplevde inte smärtan i höften som svår men artritsmärtan i knäna hade blivit fruktansvärd pga. immobiliseringen efter operationen (Feldt & Heeyoung, 2000).

Then it went into the groin and down into the knee...awful pain (Bergh et al., 2005a, s. 355)

När människor tillfrågades om hur de skulle beskriva sin upplevda smärta, tyckte många att det var svårt (Bergh et al., 2005a). De tyckte det var svårt att ge en klar beskrivning av omfattningen av smärtan. Några upplevde att det var svårt att jämföra smärtan med något annat (Santy &

Mackintosh, 2001). Eftersom många hade svårt att beskriva smärta kunde det ibland bli motsä- gande svar på frågorna om upplevd smärta. En människa upplevde att hon inte klarade av smär- tan längre men sade samtidigt att det inte är så farligt (Hallström et al., 2000).

Flera förnekade upplevelse av smärta då personalen frågade om de hade ont. Men samtidigt skat-

tade de smärta på smärtskalan när det skulle visa hur de graderade smärtan (Bergh et al, 2005b;

Hallström et al, 2000). Några uttryckte besvär av obehag istället för smärta. Andra valde att be- skriva smärtupplevelsen som måttlig eller lindrig. En annan vanlig beskrivning av smärtan var att den kändes som molande (Bergh et al., 2005a).

I can’t stand it anymore, but when asked about the pain she said, It’s not too bad (Hallström et al, 2000, s. 642)

Smärtan som upplevdes beskrevs med ord, liknelser och olika uttryck. Människor i litteraturstu- dien använde uttryck som tryckande och åtstramande för att förklara intensiteten av smärtan (Bergh et al., 2005a; Bergh et al., 2005b, Closs & Briggs, 2002; Santy & Mackintosh 2001), ett tryck på benet som fanns där hela tiden (Closs & Briggs, 2002). Smärtan upplevdes även som en stelhet eller en dragande känsla av smärta (Bergh et al., 2005a). Människor uttryckte smärtan som en känsla av värk och ville beskriva den som värk av ett blåmärke eller tandvärk, en besvärlig smärta (Bergh et al., 2005a; Bergh et al., 2005b). De upplevde även en krampsmärta och en sorts låsningssmärta som man kan känna när benet vrids. Krampsmärtan kändes så besvärlig att män- niskor ville hoppa ur sängen. Beskrivningar med orden att det kändes som att en nål blev vriden inuti mig eller som att någon sågade i benet var andra upplevelser av smärtan (Closs & Briggs, 2002). Smärtan liknades även med en sprängande, inflammerande smärta, som ett öppet sår (Closs & Briggs, 2002; Santy & Mackintosh 2001). Människor använde orden hemsk, obehag, smärtsam och ont för att beskriva sin upplevda smärta (Bergh et al., 2005b). Smärtan upplevdes också som skrämmande och olidlig, något som de inte ville uppleva igen (Pownall, 2004; Santy

& Mackintosh 2001). Smärtan uppfattades som något fruktansvärt och plågsamt, en svår smärta (Archibald, 2003; Feldt et al, 1998). Människor uttryckte upplevelsen av smärtan som den värsta de upplevt i hela sitt liv och den värsta smärtan de kunnat föreställa sig. Smärtan upplevdes så besvärlig att de inte kunde röra någon del av kroppen (Santy & Mackintosh 2001). De upplevde även smärtan som något konstigt, onaturligt och som en oförutsägbar händelse (Bergh et al., 2005a).

The pain was unbearable, I didn’t care what happened or what was said I just wanted to get rid of the pain (Pownall, 2004, s.152)

I en studie av Closs och Briggs (2002) beskrev människor smärta nattetid. De upplevde den natt-

liga smärtan som skarp, öm, huggande och värkande. Människor upplevde smärtan som mild,

lindrig, måttlig och svår under natten och nattsömnen blev störd pga. smärtan. Den vanligaste or- saken till obehag och smärta nattetid var en begränsad rörelse i sängen och andra problem kopp- lade till sängmiljön.

Smärtan förväntas och accepteras

I litteraturstudien beskrev människorna i studier av Bergh et al. (2005a), Hallström et al. (2000), Santy och Mackintosh, (2001) och Yates et al. (1995) att de hade förväntat sig och accepterade att ha smärta efter höftoperationen.

Hos äldre människor fanns en tendens att acceptera smärtan, de klagade sällan på otillräcklig smärtlindring samt tillät sig att ha en viss mängd smärta (Santy & Mackintosh, 2001; Yates et al., 1995). De uttryckte att de måste tolerera smärtan och att lära sig att leva med den (Feldt & Finch, 2002; Hallström et al., 2000). Flera hävdade att smärtan var något som inte gick att göra någon- ting åt och ansåg den istället som naturlig del av vårdtiden. De betraktade smärtan som en del i läkningsprocessen och efter höftoperationen var det något som de accepterade (Bergh et al., 2005a).

You accept that there will a bit of pain because it’s pretty large operation (Bergh et al., 2005a, s. 355)

Oro för smärtans orsak och för framtiden

I studier av Bergh et al. (2005a), Robinson (1999), Santy och Mackintosh (2001) uttryckte män-

niskor oro för och frustration av att inte riktigt veta orsaken till smärtan. Det gällde framför allt

människor som haft smärtan en längre tid. De sökte egna förklaringar till att smärtan fortfarande

fanns kvar. Vissa var oroliga för att operationen hade misslyckats och därför hade smärta även

lång tid efteråt, medan andra var övertygade om att smärtan var ett symtom på någon komplika-

tion t.ex. en infektion. De oroade sig också för framtida komplikationer pga. smärtan de kände

(Bergh et al., 2005a; Santy & Mackintosh, 2001). Vidare upplevdes ängslan att aldrig mera kun-

na gå igen eller att benet skulle gå av ännu en gång. Rädsla fanns också för att inte överleva och

klara av situationen under eller efter vårdtiden (Bergh et al., 2005a; Santy & Mackintosh, 2001).

I think the glue is falling out of my socket, and now some of the screws are loose. They say it’s arthritis, but they can always use that as an excuse (Robinson, 1999, s. 1343)

Människors upplevelser av smärtbehandlingen efter en höftoperation

Dåligt smärtlindrad och rädd för biverkningar

Enligt en studie av Archibald (2002) upplevde människor missnöje med smärtlindringen. Männi- skor uppgav att värktabletterna de fick inte alltid gav så stor effekt. Det framkom även att de upp- levde enformighet av att ta värktabletter. Tabletterna gav en dålig effekt och människorna ut- tryckte önskan om ett annat sätt att få hjälp med smärtlindringen (Robinson, 1999). Smärtan upp- levdes som om den inte gick att bota och att det inte gick att göra något åt smärtan (Feldt &

Finch, 2002; Bergh et al., 2005a).

Of course, I was on painkillers, like, but they didn’t seem to do much good (Archibald, 2003, s. 388)

Det framkom även i studierna en rädsla för biverkningar av smärtmedicinen (Feldt & Finch 2002;

Hallström et al., 2000). Många gånger avstod människor från värktabletter av rädsla då de hade upplevt biverkningar som obstipation, dåsighet och beroende. Att bli beroende av värktabletter och sprutor var en vanlig oro samt rädsla. Biverkningarna av värktabletterna upplevdes många gånger värre än själva smärtan (Feldt & Finch 2002; Hallström et al., 2000). En människa upp- levde att värktabletterna hjälpte bra, men hyste inte så stora förhoppningar på dem i längden då han menade att förr eller senare blev man immun mot dem (Yates et al., 1995).

When they relieve the area it’s alright, but I don’t go too much for them, you get immune to them anyway (Yates et al., 1995, s. 67l)

I litteraturstudien framkom det att människor trodde på att smärtbehandlingen var något som kun-

de lindra smärtan, att värktabletterna gav god effekt samt en förhoppning att smärtan skulle för-

svinna (Bergh et al, 2005a; Feldt & Finch, 2002; Yates et al., 1995). När patienter själva fick sty-

ra över smärtlindringen upplevde man kontroll över situationen och ett lugn över att inte behöva

störa personalen och be om smärtlindring hela tiden (Pownall, 2004). Äldre personer med smärta

upplevde inte bara smärtlindringen som viktigt utan också hur de blev bemötta. Vänlighet och förståelse från vårdpersonalen i kombination med smärtlindringen ansåg människor som viktigt (Yates et al., 1995).

What can be done to help elderly people in pain? Oh, well medication but um I was going to say sympathy, but I don’t need sympathy, I mean kindness, under- standing, kindness (Yates et al., 1995, s. 672)

Se personalen som experter men är rädd för att vara besvärlig

I en studie av Hallström et al. (2000) uttryckte människor att de trodde att de fick optimal smärt- lindring, eftersom de ansåg personalen som experter som gav dem de vad de behövde. Människor upplevde att trots att de hade ont begärde de inte mer smärtlindring för att de förlitade sig på att de fått tillräcklig smärtlindring. De upplevde att deras behov av smärtlindring inte alla gånger togs på allvar och sjuksköterskans bedömning upplevdes inte stämma överens med deras egna.

Människor upplevde att då de ej klagade fick de mindre värktabletter och det resulterade i ore- gelbunden smärtlindring (Hallström et al., 2000). Människor ansåg sig tvungna att fråga efter smärtmedicin för att överhuvudtaget få lindring mot smärtan (Pownall, 2004).

Det framkom även att människor kände en rädsla att störa personalen, både för att personalen såg så upptagen ut och verkade ha mycket att göra (Feldt & Finch, 2002). Men det fanns även en oro för att klagan skulle kunna påverka smärtbehandlingen och den fortsatta vården negativt. Om de påkallade personalens uppmärksamhet för mycket kanske de inte skulle komma då de verkligen behövde det. Ibland visade människor inte att de hade smärta för personalen då de inte ville vara till besvär (Hallström et al., 2000). De ansåg att personalen hade nog att göra och för den skull ville de inte störa i onödan. De menade också att personalen ändå inte kunde säga hur ont de hade och då var det ingen större idé att förklara hur ont det var (Yates et al., 1995).

If I complain too much they might not come when I really need them (Feldt &

Finch, 2002, s. 31)

Diskussion

Syftet med denna studie var att beskriva människors upplevelse av smärta i samband med en höftoperation. Den första frågeställningen var: hur beskriver människor upplevelsen av smärta före och efter en höftoperation. Kategorier som uppkom var: smärta finns dag som natt, smärta vid mobilisering och lindring i vila, smärtan är fruktansvärd skrämmande, smärta förväntas och accepteras, oro för smärtans orsak och för framtiden. Den andra frågeställningen löd: hur beskri- ver människor upplevelsen av smärtbehandlingen efter en höftoperation. Här var kategorierna:

dåligt smärtlindrad och vara rädd för biverkningar, se personalen som experter men är rädd för att vara besvärlig.

I första kategorin smärta finns dag som natt berättade människorna att de upplevde smärtan dyg- net runt och hur den varierade i intensitet. Upplevelse av smärta nattetid påverkar människan ne- gativt på olika sätt. I en studie av Griffiths och Jordan (1998) beskrev patienter med frakturer hur smärtan gjorde att nattsömnen blev störd och höll dem vakna eller att de vaknade när den smärt- stillande verkan avtog. Resultatet i studien pekar på att smärta på natten behandlas bäst med smärtlindring och inte med sömntabletter som många sjuksköterskor ger i första hand till natten.

Människorna i vår litteraturstudie upplevde smärta nattetid som gjorde att sömnen blev störd.

Bowman (1997) kom fram i sin studie om patienter som genomgått ortopediska operationer att sömnstörningar kunde leda till förvirringstillstånd. Hon anser att sjuksköterskor ofta har kunskap om sömnens betydelse och hur man kan förbättra sömnen för patienterna men misslyckas med att tillämpa det i praktiken.

I litteraturstudien framkom även att smärtan kunde försvinna och återkomma när som helst. Någ-

ra av deltagarna upplevde inte att de hade haft så ont under hela vårdtiden, medan andra hade

smärta en lång tid efter operationen. Apfelbaum et al. (2003) såg också i sin studie om postopera-

tiv smärtupplevelse att smärtan kunde kvarstå en längre tid efter sjukhusvistelsen och att smärtan

många gånger var underbehandlad. Även Herrick et al. (2004) beskrev, i sin studie om äldre män-

niskor med kvarstående smärta efter höftfraktur, att nästan hälften av deltagarna i studien hade

medelsvår eller svår smärta i höften månaden efter utskrivningen från sjukhuset. I vår litteratur-

studie framkom att människor har smärta en lång tid efter höftoperationen och en orsak till detta

kan vara det som Herrick et al. (2004) också fann, att många inte tog sin smärtlindring regelbun- det av olika anledningar.

I kategorin smärta vid mobilisering och lindring i vila framkom att smärta var en vanlig upple- velse i samband med mobilisering och träning. I Herrick et al. (2004) upplevde äldre människor efter höftfrakturoperation att ADL-träningen blev mycket svårare att genomföra på grund av den svåra smärtan. Och i en studie av Willson (2000) om faktorer som påverkar smärtlindringen till höftfrakturpatienter såg hon att smärtan inför träning kunde förebyggas genom ett förbättrat sam- arbete mellan sjuksköterska och sjukgymnast. Genom att ge patienten smärtlindring i god tid in- nan sjukgymnastiken kunde patienten genomföra sitt program. I litteraturstudien fann vi att män- niskor upplevde mindre eller till och med ingen smärta då de låg stilla i sängen. Enligt Idvall (2004) är vikten av angående att använda sig av smärtskattningsskalor vid både vila och rörelse väldokumenterad och inte enbart fråga patienten om smärta då de ligger stilla i sängen. I en stu- die av Blomqvist (2003) beskrev personalens sitt sätt att se på mobilisering. De ansåg att mobili- sering, t.ex. att stiga ur sängen, promenera, var förebyggande mot smärtan och förhindrade den att bli värre. Det är viktigt att sjuksköterskan informerar patienten om mobiliseringens betydelse men också att sjuksköterskan är medveten om patientens individuella behov av smärtlindring in- nan.

I kategorin smärtan är fruktansvärd skrämmande upplevde människor smärtan som fruktansvärd,

olidlig och plågsam. Människor beskrev sin upplevelse av smärta ofta genom olika uttryck och

liknelser som t.ex. det känns som om någon sågar i mitt ben. I en studie av Svensson, Sjöström

och Haljamäe (2000) undersökte man postoperativ smärta hos kirurgiska patienter. Resultatet vi-

sar att 88 % hade upplevt måttlig eller svår smärta under de första två dygnen efter operation. Pa-

tienter som fick parenteral smärtlindring upplevde mycket mer smärta än de som behandlades

med epiduralanestesi. Svåra smärtepisoder uppkom även senare i den postoperativa fasen och då

främst vid mobilisering/rörelse. Flera studier rapporterade att patienterna upplevde svår smärta

efter operation (Carr, 2001; Herrick et al., 2004). Det framkom i litteraturstudien att människor

förväntade och accepterade smärtan. Liknande upplevelser fann Carr och Thomas (1997) i en

studie kirurgpatienters upplevelser av postoperativ smärta. Där framkom att patienterna förvänta-

de sig att ha smärta efter operationen och att de också accepterade detta. Men det visade också

sig att flertalet underskattade smärtintensiteten, smärtan var ofta mer än de än förväntat sig. I vår litteraturstudie visade det sig att många äldre människor tillät sig ha en viss smärta och uttryckte att det är något som de måste tolerera. MacDonald och Hilton (2001) fann att äldre ofta beskrev sin syn på smärta som något ”normalt” och ”harmlöst” för åldern och värktabletter som något far- ligt och riskabelt att ta. Vad som dessutom framkom i deras studie var att vårdpersonal generellt var dåliga på att uppmärksamma smärtan hos äldre människor och ofta ordinerades olämpliga mediciner för de äldre som också under- eller överdoserades. I Carson och Mitchell (1998) studie om upplevelser att leva med långvarig smärta beskrev några människor hur de hanterade sin smärta. De accepterade att smärtan påverkade deras liv och trots att den tidvis var plågsam och ångestfylld var de tålmodiga inför att smärtan formade deras dagliga liv.

I vår litteraturstudie framkom att människor var oroliga för smärtans orsak och för framtiden. De var oroliga för varför de hade ont och när de inte fick ett godtagbart svar försökte de hitta egna förklaringar till smärtan. I en studie av Carr och Thomas (1997) beskrev också patienterna en oro för att inte veta orsaken till smärtan. Patienterna kände en oro för att smärtan betydde att något var fel. De hade inte fått information om hur smärtan kunde te sig efter operationen och diskute- rade därför istället symtom och orsak mellan varandra inne på salen. De jämförde smärtan med sinsemellan då ge genomgått samma operation.

I kategorin dåligt smärtlindrad och vara rädd för biverkningar framkom att smärtlindringen efter höftoperation inte alltid var tillfredsställande. Värktabletterna gav inte så stor effekt och en rädsla för biverkningar fanns av smärtmedicinen. Liknande resultat beskrev även Carson och Mitchell (1998) i en studie om människors upplevelse att leva med ständig smärta. Vår litteraturstudie vi- sade att inte erhålla adekvat smärtbehandling var en jobbig upplevelse för den enskilde männi- skan. Detta bör i sin tur kunna påverka rehabiliteringen och det totala tillfrisknandet efter opera- tionen.

Enligt Granberg (2001) påverkar dålig smärtlindring patienten genom att ge förvirring. Förvir-

ringen kan ofta vara en kombination av flera olika faktorer som exempelvis biverkningar av me-

diciner, patientens rädsla, obstipation och sömnbrist. Men genom att ha en god smärtbehandling

reduceras risken för symtom väsentligt. Kedziera (2001) uppger att stor vikt bör läggas att indi-

vidanpassa smärtlindringen då äldre människor ligger i riskzonen för att drabbas av biverkningar

som exempelvis yrsel och förvirring. Vidare menar Kedziera att all vårdpersonal har ett person- ligt ansvar att vara lyhörd för patientens uttryck för smärta och se till att den behandlas. Bra smärtlindring är en självklar del av god omvårdnad och smärtlindrande läkemedel skall hela tiden utvärderas vad som än händer. Här läggs stor vikt på en individuell behandling och kännedom om hur smärtlindringen påverkar den äldre kroppen samt hur äldre upplever och uttrycker sin smärta.

I vår litteraturstudie uttryckte människor att vänlighet och förståelse också var en viktig del i smärtbehandlingen.

Åldern är den viktigaste variabeln på hur läkemedel ger effekt enligt Pascero, Reed och McCaffe- ry (1999). Eftersom att den normala åldersprocessen gör att kroppsmetabolismen och eliminatio- nen av läkemedel ändras så ökar risken för biverkningar med åldern. De äldres rädsla för biverk- ningar är därmed befogad. Därför måste sjuksköterskan känna till vilka biverkningar de olika smärtlindrande preparaten ger och vara observant på om dessa utvecklas. Många biverkningar är välkända och går att förebygga som exempelvis obstipation vid användning av opioida preparat.

Även oron för dåsighet och att bli förvirrade av läkemedlen är befogat vid användning av opioi- der, men med individuell dosering och uppföljning reduceras den risken. I litteraturstudien upp- levde människor också en oro för beroende av de opioida preparaten, men den biverkan är obefo- gad anser Kedziera (2001), om patienten endast använder läkemedel en kortare period, några da- gar till någon vecka och sedan övergår till andra svagare preparat.

Vikt bör också läggas på hur sjuksköterskan fattar sina beslut för smärtlindringen. Dihle, Bjolseth

och Helseth (2006) fann i sin studie av sjuksköterskors roll vid postoperativ smärtbehandling att

det var en skillnad mellan vad sjuksköterskan sa sig veta om smärtlindring och vad hon gjorde åt

den postoperativa smärtan. Men skillnaden var mindre hos de sjuksköterskor som aktivt försökte

påverka smärtbehandlingen genom en öppen dialog med patienten och var uppmärksamma på pa-

tientens smärtuttryck samt att de gav den medicin som var ordinerad. Enligt Dihle, Bjolseth och

Helseth (2006) representerar smärtbehandling en stor del av sjuksköterskans arbete vilket gör att

hon måste vara ordentligt förberedd att ta en aktiv roll i smärthanteringen. Sjuksköterskan är en

viktig del av teamet och har en unik möjlighet att uppskatta smärtan och kontinuerligt utvärdera

behandlingen. De menar också att sjuksköterskeutbildningen och praktiken måste båda verka för

att smärta och smärthantering, likväl som empati och empatiskt förhållningssätt i relation till

smärta bör förbättras. Ett sätt är att sjuksköterskor som har vidareutbildning i smärta bör kunna vägleda andra sjuksköterskor så den teoretiska kunskapen och kompetensen av omvårdnadsåt- gärderna vid smärthanteringen höjs.

I vår litteraturstudie framkom att människorna var dåligt smärtlindrade. För att undvika detta och kunna utvärdera smärtlindringen som är en viktig del i smärtbehandlingen finns det olika verk- tyg. Här är det viktigt att vara flexibel i valet av de olika bedömningsverktyg för smärtskattning som finns. VAS- skalan med numrering från 0-10 är ett användbart redskap (Jensen & McFar- land, 1993). Då patienten av olika skäl, t.ex. språkproblem, inte förstår och kan bedöma sin smär- ta med hjälp av siffror är den verbala beskrivningsskalan med ingen, mild, intensiv och svår smärta, att föredra (Carr, 1990). Men eftersom många patienter som får en höftfraktur är dementa och av andra olika orsaker kognitivt nedsatta kan även denna smärtskattningsskala vara svår att använda. Det är viktigt att observera de patienter som har svårt att uttrycka sig verbalt. Enligt Feldt (2000) kan man genom att studera patientens uttryck som andning, grimaser, agitation, stönande, förhöjd puls och förändrat gångmönster få en bild av hur patienten mår. Fantasi och in- levelseförmåga krävs dessutom för att nå bästa resultat men det krävs det mer forskning för den- na grupp av patienter.

I kategorin se personalen som experter men vara är för att vara besvärlig framkom det att äldre personer med smärta ofta avstår från smärtlindring pga. av bl.a. rädsla för att besvära personalen och en tro att sjuksköterskan är en expert som ger smärtlindring när de behöver. Men då patien- terna sällan klagade fick de mindre värktabletter som resulterade i oregelbunden smärtlindring.

Många trodde att om de klagade för mycket så kunde det påverka vården negativt. Det visade sig

att patientens upplevelse av smärtlindring och sjuksköterskans bedömning av patientens behov av

smärtlindring inte stämde överens. Watt-Watson et al. (2001) menar att sjuksköterskor förväntade

sig att patienter självmant skulle uppge om de hade smärta efter operationen. Kedziera (2001) såg

också att sjuksköterskor har en tendens att undervärdera patienternas upplevelse av smärta när

det gäller smärtförlopp och hur smärtan upplevs. Carson och Mitchell (1998) såg också att många

människor inte berättar om sin smärta då de inte ville besvära och oroa omgivningen. De höll

smärtan för sig själva. Många var rädda för att inte bli trodda då de beskrev sin smärtupplevelse

och därför sa de ingenting om att de hade värk. Carr och Thomas (1997) såg i sin studie om pati-

enters postoperativa smärta att de upplevde sjuksköterskans roll var att ge dem värktabletter för att lindra smärtan efter operation, men det framkom också att de uppfattade sjuksköterskan allde- les för upptagen med annat så de ville inte störa. I och med att patienterna var ovilliga att störa personalen resulterade i förlängningen att patienten fick lida i onödan.

I litteraturstudien beskrev människor rädsla för att störa sjuksköterskan. Det är sjuksköterskans ansvar att skapa ett klimat där patienten inte känner sig till besvär eller behöver vara orolig för att uttrycka sina upplevelser och önskningar. MaCabe (2004) fann i sin studie om sjuksköterskor och patientkommunikation utifrån patientens upplevelse att när sjuksköterskan kommunicerade med ett mer patientcentrerat synsätt så skapade det en grund för en tryggare vård. Då sjuksköterskorna visade medkänsla upplevde patienterna att deras känslor var bekräftade och de kände att sjukskö- terskan förstod deras situation och brydde sig om dem personligen. De litade på sjuksköterskor som visade empati vilket resulterade i att de kände sig mindre besvärande att be om hjälp.

Carson och Mitchell (1998) menar att sjuksköterskan har ansvar för att lyssna till patienten och deras åsikter då de talar om hur de upplever sin smärta och respektera de som inte vill tala om den. Sjuksköterskan har även ett ansvar att ta reda på att patienten förstått medicinordinationen och hur de ska använda preparaten vid utskrivning.

I flera studier (Griffith & Jordan, 1998; Watt-Watson et al., 2001 och Willson, 2000) framkom att

sjuksköterskorna hade dålig kunskap i att ha ett individanpassat synsätt på smärtlindringen. Trots

att det fanns en ordination på smärtlindringen så gavs en lägre dos av analgetika fast patienten

upplevde smärta. Ibland ifrågasattes patientens behov och trovärdighet då de krävde en längre

behandlingstid med morfin än vad som var vanligt. Willson (2000) såg i sin studie att sjukskö-

terskan kunde påverka läkaren att byta ut de starkare läkemedlen till NSAID preparat och att tid-

punkten kunde avgöra om patienten fick smärtlindrande läkemedel eller inte. Administrationen

av värktabletter var bunden till de ordinarie medicintiderna och begärde patienten smärtlindring

mellan dessa tider fick han ofta en lägre dos. Willson anser vidare att sjuksköterskans utbildning i

individuell smärthantering är av yttersta vikt för patientens välbefinnande. Smärta är en individu-

ell upplevelse och det är patientens behov av smärtlindring som ska vara styrande och inte ruti-

nerna på avdelningen.

Kvalitativ forskning handlar bl.a. om att sätta människan i centrum och ha ett holistiskt perspek- tiv. Den är användbar vid forskning av människors upplevelser från ett inifrånperspektiv och en metod för omvårdnadsforskning då ger en ökad förståelse och kunskap hos vårdpersonalen (Hol- loway & Wheeler, 2002). Enligt Graneheim och Lundman (2004) ska tillförlitligheten i kvalitati- va studier granskas utifrån begreppen trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet. Trovärdigheten i studien är beroende av bl.a. hur data och analysprocess är kopplat till syftet med studien. Ge- nom att redovisa resultatet tillsammans med citat från originaltexten så har vi visat på trovärdig- het i studien. Studien har dessutom granskats av handledare samt andra studenter vid olika semi- narier.

Pålitlighet handlar om att ge en klar och tydlig beskrivning av forskningen som är gjord. Läsaren skall kunna följa analysarbetet och kunna utvärdera lämpligheten av resultatet. Vi har redovisat de granskade artiklarna och med uppgifter om deltagare samt huvudfynd för att läsaren skall kunna gå tillbaka till källan. Tillförlitligheten av studien stärks om den kan visa på överförbarhet.

Överförbarhet innebär hur resultatet av studien kan överföras till liknande situationer eller miljö- er. För att överförbarheten skall underlättas och styrkas är det viktigt att ge en tydlig beskrivning av urval, datainsamling, analysprocess och en bra presentation av resultat tillsammans med lämp- liga citat (Graneheim & Lundman, 2004). Analysen innehåller flera svenska artiklar som ökar överförbarheten. Resultatet av vår studie bör kunna överföras till praktiska omvårdnadssituatio- ner.

Fördelen med kvalitativ forskningsmetod är att resultatet ger en ökad kunskap och förståelse för

människan egna upplevelser. Nackdelen är att endast ett fåtal personer kommer till tals samt att i

analysarbetet kan sakinnehåll förändras om man inte kontinuerligt under arbetets gång återgår till

ursprungstexten (Holloway & Wheeler, 2002). Begränsningar med denna studie kan vara att vi

hade svårt att finna kvalitativa artiklar till analysen. Litteratursökningen resulterade endast i ett

fåtal kvalitativa studier om höftoperation och smärta. Alla artiklar var skrivna på engelska och i

översättningen av textenheter till svenska så fanns en risk att det ej blivit korrekt och att upple-

velser gått förlorade. Vi granskade artiklarna som ingick i studien enligt Willman och Stoltz

(2002). Utifrån vår begränsade kunskap så finns en risk att några artiklar fått en för hög eller för låg kvalitetsgradering.

Slutsats

Vårt resultat visar på att postoperativsmärta behandlas dåligt hos äldre patienter efter en höftope- ration. I vår studie framkom att människor förväntade sig en viss smärta och accepterade smärtan då det var en stor operation. I litteraturstudien visade det sig att människor avstod från att höra av sig till sjuksköterskan för att be om smärtlindring. Många människor upplevde lite smärta i vila men vid rörelse och mobilisering så upplevdes smärtan fruktansvärd.

Enligt Socialstyrelsen (2003) har antalet höftfrakturer under de senaste decennierna ökat kraftigt och kommer att fortsätta öka i och med att antalet äldre i befolkningen stiger och därmed stiger också frakturantalet. Vi anser att denna studie är betydelsefull för att optimera vården kring de äldre som drabbas av höftfraktur. Genom studien vill vi belysa patienternas upplevelse av smär- tan och hur detta kan förbättra vården i samband med en höftoperation, dessutom visa på vikten av god smärtbehandling för denna patientgrupp.

Efter att genomfört denna studie kan vi konstatera att det behövs mer omvårdnadsforskning om

smärta och smärtbehandling för patienter med höftfraktur. Många studier finns om kronisk smär-

ta och de flesta studier är kvalitativa Det är endast ett fåtal studier som är gjorda som undersöker

människors upplevelser av smärta i samband med höftoperationer. Trots vetskap om betydelsen

av smärtbehandling underbehandlas patienterna ofta. Vidare studier varför denna skillnad finns

bör studeras vidare. Vad som också framkom i en studie av Herrick, et al. (2004) var att bara ett

fåtal patienter tog sin smärtlindring regelbundet. Information angående administrering av smärt-

lindring gällande dosering och tidsintervall är en viktigt i förberedelserna inför patientens hem-

gång. Men fortsatta studier i detta ämne behövs.

Referenser

Artiklar märkta med * ingår i analysen.

Apfelbaum, J. L., Chen, C., Mehta, S. S., & Gran, T. T. (2003). Postoperative pain experience:

results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anaes- thesia and Analgesia, 97, 534-540.

* Archibald, G. (2003). Patients’ experiences of hip fracture. Journal of Advanced Nursing, 44, 385-392.

Arnér, S. (1996). Anestesiologiska synpunkter på smärta. I B. Beck-Friis & P. Strang (Red.), Pal- liativ medicin (pp. 133-158). Liber AB.

*Bergh, I., Gunnarsson, M., Allwood, J., Odén, A., Sjöström, B., & Steen, B. (2005b). Descrip- tions of pain in elderly patients following orthopaedic surgery. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19, 110-118.

* Bergh, I., Jakobsson, E., Sjöström, B., & Steen, B. (2005a). Ways of talking about experiences of pain among older patients following orthopaedic surgery. Journal of Advanced Nursing, 52, 351-359.

Blomqvist, K. (2003). Older people in persistent pain: nursing and paramedical staff perceptions and pain management. Journal of Advanced Nursing, 41, 575-584.

Bowman, A. M. (1997). Sleep satisfaction, perceived pain and acute confusion in elderly clients undergoing orthopaedic procedures. Journal of Advanced Nursing, 26, 550-564.

Brochet, B., Michel, P., Barberger-Gateau, P., & Dartigues, J-F. (1998). Population-based study of pain in elderly people: a descriptive survey. Age and Ageing, 27, 279-284.

Burnard, P. (1991). A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, 461-466.

Carr, E. C. J. (1990). Postoperative pain: patients’ expectations and experiences. Journal of Ad- vanced Nursing, 15, 89-100.

Carr, E. C. J. (2001). Impact of postoperative pain on patients experience and recovery. Profes- sional Nurse, 17, 37-40.

Carr, E. C. J., & Thomas, V. J. (1997). Anticipating and experiencing post-operative pain: the pa- tients’ perspective. Journal of Clinical Nursing, 6, 191-201.

Carson, M. G., & Mitchell, G. J. (1998). The experience of living with persistent pain. Journal of Advanced Nursing, 28, 1242-1248.

* Closs, S. J. & Briggs, M. (2002). Patients’ verbal descriptions of pain and discomfort follow-

ing orthopaedic surgery. International Journal of Nursing Studies, 39, 563-572.

Cree, M. E., Carreier, K. C., & Solskolne, C. L. (2001) Functional dependence after hip fracture.

American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 80, 736-743.

DeLoch, L. J., Higgins, M. S., Caplan, A. B. & Stiff, J. L. (1998). The visual analogue scale. An- aesthesia and Analgesia, 86, 102-106.

Dihle, A., Bjolseth, G., & Helseth, S. (2006). The gap between saying and doing in postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing, 15, 469-479.

Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications, and issues. Health Care for Women International, 13, 313-321.

Fastbom, J. (2001). Äldre och läkemedel. Liber AB

Feldt, K. (2000). The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manage Nursing, 1, 13-21.

* Feldt, K. S., & Finch, M. (2002). Older adults with hip fractures: treatment of pain following hospitalization. Journal of Gerontological Nursing, 28, 27-35.

* Feldt, K. S., & Heeyoung, L. O. (2000). Pain and hip fracture outcomes for older adults. Ortho- paedic Nursing, 19, 35-45.

* Feldt, K. S., Ryden, M. B., & Miles, S. (1998). Treatment of pain in cognitively impaired com- pared with cognitively intact older patients with hipfracture. Journal of the American Geriatrics Society, 46, 1079-1085.

Freeman, C., Toff, C., Camilleri-Ferrante, C., Laxon, C., Murell, P., Palmer, C. R., Parker, M., Payne, B., & Rushton, N. (2002). Quality improvement for patients with hip fracture: experience from a multi-site audit. Quality and Safety in Health Care, 11, 239-245.

Foreman, M. (1986). Acute confusional states in hospitalized elderly: A research dilemma. Nurs- ing Research, 35, 34-38.

Granberg, A. A. (2001). The intensive care unit syndrome/delirium, patients’ perspective and clinical signs. Doktorsavhandling; Lunds universitet.

Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Con- cepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurses Education Today, 24, 105- 112.

Griffiths, H., & Jordan, S. (1998). Thinking of the future and walking back to normal: an explora- tory study of patients’ experiences during recovery from lower limb fracture. Journal of Ad- vanced Nursing, 28, 1276-1288.

Grimby, C., Fastbom, J., Forsell, Y., Thorslund, M., Claesson, C.B., & Winblad, B. (1999). Mus-

culoskeletal pain and analgesic therapy in a very old population. Archives of Gerontology and

Geriatrics, 29, 29-43.

* Hall-Lord, M-L., Wilde-Larsson, B., Bååth, C., & Johansson, I. (2004). Experiences of pain and distress in hip fracture patients. Journal of Orthopaedic Nursing, 8, 221-230.

* Hallström, I., Elander, G., & Rooke, L. (2000). Pain and nutrition as experienced by patients with hip fracture. Journal of Clinical Nursing, 9, 639-646.

Harkins, S. W. (1998). Issues in the study of pain and suffering in the relation to age. Interna- tional Journal of Technological Ageing, 1, 146-155.

Herrick, C., Steger-May, K., Sinacore, D., Brown, M., Schechtman, K., & Binder, E. (2004). Per- sistent pain in frail older adults after hip fracture repair. Journal of American Geriatrics Society, 52, 2062-2068.

Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing (2

ed.). Oxford: Blackwell Sciences.

Hommel, A., Ulander, K., & Thorngren, K-G. (2003). Improvements in pain relief, handling time and pressure ulcers through international audits of hip fracture patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17, 78-83.

Hunt, K. (1995). Perceptions of patients’ pain: a study assessing nurses’ attitudes. Nursing Stan- dard, 10, 32-35.

Idvall, E. (2004). Quality of care in postoperative pain management: what is realistic in clinical practice? Journal of Nursing Management, 12, 162-166.

Jensen, M. P., & McFarland, C. A. (1993). Increasing the reliability and validity of pain intensity measurements in chronic pain patients. Pain, 55, 195-203.

Kedziera, P. L. (2001). Easing elders’ pain. Holistic Nursing Practice, 15, 4-16.

Kungsholmsprojektet. (1992). Stockholm: Stift. Stockholms läns äldrecentrum.

MaCabe, C. (2004). Nurse-patient communication: an exploration of patients’ experiences. Jour- nal of Clinical Nursing, 13, 41-49.

MacDonald, V., & Hilton B. A. (2001). Postoperative Pain Management in frail older adults. Or- thopaedic Nursing. 20, 63-76.

Malek, C. J., & Olivieri, R. J. (1996). Pain management documenting the decision making proc- ess. Nursing Case Management, 1, 64-67.

Morrison, R. S., & Siu, A. L. (2000). A comparison of pain and its treatment in advanced demen-

tia and cognitively intact patients with hip fracture. Journal of Pain and Symptom Management,

19, 240-248.

Morrison, R. S., Magaziner, J., McLaughlin, M. A., Orosz, G., Silberzweig, S. B., Koval, K. J., &

Siu, A. L. (2003). The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain, 103, 303-311.

Novy, C. M., & Jagmin, M. G. (1997). Pain management in elderly orthopaedic patient. Ortho- pedic Nursing, 16, 51-57.

Pascero, C., Reed, B., & McCaffery, M. (1999). Pain in elderly. Pain: A clinical manual (2

ed.) St Louis: Mosby; 674-710.

* Pownall, E. (2004). Using a patient narrative to influence orthopaedic nursing care in fractured hips. Journal of Orthopaedic Nursing, 8, 151-159.

Roberts, H. C., & Eastwood, H. (1994). Pain and its control in patients with fractures of the femoral neck while awaiting surgery. Injury, 25, 237-239.

* Robinson, S. B. (1999). Transitions in elderly women who have sustained hip fractures. Jour- nal of Advanced Nursing, 30, 1341-1348.

* Santy, J., & Mackintosh, C. (2001). A phenomenological study of pain following fractured shaft of femur. Journal of Clinical Nursing, 10, 521-527.

Simons, W., & Malabar, R. (1996) Assessing pain in elderly patients who cannot respond ver- bally. Journal of Advanced Nursing, 22, 663-669.

SBU. (2003) Rapport. Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.

Socialstyrelsen. (2003). Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur. Stock- holm: Socialstyrelsen.

Svensson, I., Sjöström, B., & Haljamäe, H. (2000). Assessment of pain experiences after elective surgery. Journal of Pain and Symptom Management, 20, 193-201.

Watt-Wattson, J., Stevens, B., Garfinkel, P., Streiner, D., & Gallop, R. (2001). Relationship be- tween nurses’ pain knowledge and pain management outcomes for their postoperative cardiac pa- tients. Journal of Advanced Nursing, 36, 535-545.

Willman, A., & Stoltz, P. (2002). Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

Willson, H. (2000). Factors affecting the administration of analgesia to patients following repair of a fractured hip. Journal of Advanced Nursing, 31, 1145-1154.

* Yates, P., Dewar, A., & Fentiman, B. (1995). Pain: the views of elderly people living in long- term residential care settings. Journal of Advanced Nursing, 21, 667-674.

Zuckerman, J. D. (1996). Hip fracture. New England Journal of Medicine, 334, 1519-1525.