• No results found

”Allt
ska
dokumenteras”


N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "”Allt
ska
dokumenteras”
"

Copied!
39
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Linnéuniversitetet

Institutionen för Samhällsvetenskaper

G3-uppsats i Statsvetenskap Författare: Marlene Sandblom

Handledare: Lena Agevall

Ht
 09


”Allt
ska
dokumenteras”


–
en
kvalitativ
studie
av
den
ökande
dokumentationen
inom
svensk
sjukvård






(2)

Abstract

The main purpose of this essay is to study the role of documentation in Swedish health care today and the consequences of the augmentations in paper work that have taken place during the last couple of decades. The method used in this study is interviews with health care personnel.

The following questions are treated:

- What kind of documentation has increased in Swedish health care?

- How is the patient/health care professionals affected?

- How is the work of the health care professionals affected?

The conclusion of the essay is that the increasing amount of time spent on documentation that for much part has never been performed before, (such as risk analyses, statistics and writing much more thorough charts), has consequently left very little time for actual patient care. The research also showed that faith in health care professionals has significantly decreased and that one of the major reasons for increased documenting is the anticipation of and therefore protection against potential complaints. Finally there seems to be a greater focus on being service-minded rather than on providing quality health care.

Key words: transparens, dokumentation, nyinstitutionalism, legitimerande administration

(3)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INTRODUKTION 5

1.1 Syfte 6

1.2 Frågeställningar 7

1.3 Disposition 7

1.4 Avgränsning 7

2. TIDIGARE FORSKNING OCH TEORETISKA

UTGÅNGSPUNKTER 8

2.1 Nyinstitutionell organisationsteori 8

2.1.1 Isomorfism 9

2.1.2 Översättning och handlingsutrymme 10

2.2 Olika typer av administration 11

2.2.1 Konstituerande och effektiviserande

Administration 11

2.2.2 Legitimerande administration 11

2.3 Direktiv, normer och standarder 12

2.4 Reformeringen av svensk sjukvård 13

2.4.1 Ökad strävan efter transparens inom

svensk sjukvård 14

2.4.1.1 Transparensens baksida 16

2.4.2 Transparensskapande teknologier 17

2.4.2.1 Granskning 17

(4)

2.4.2.2 Reglering 18

2.4.2.3 Redovisning 18

3. METOD 19

3.1 Samtalsintervjuer och källkritik 19

4. RESULTATREDOVISNING 22

4.1 Beskrivning av situationen – ”Allt ska dokumenteras” 22 4.2 Generationsskifte och brist på tillit 26

4.3 Rädsla för att bli anmäld 28

4.4 Konsekvenserna 29

5. ANALYS 30

5.1 Vilken typ av dokumentation är det som har ökat? 31 5.2 Hur påverkas relationen till patienten? 32 5.3 Hur påverkas sjukvårdspersonalens arbete? 33

5.4 Förändringarna inom svensk sjukvård 34

5.5 Sammanfattande slutdiskussion 34

6. REFERENSER 37

(5)

1. Introduktion

Dokumentationen inom den offentliga sektorn har de senaste åren ökat avsevärt och sjukvården är inget undantag. Flertalet studier visar att sjukvårdspersonalen använder en stor del av sin tid åt administration. En granskning gjord i Stockholm visar att administration och journaldokumentation har ökat under de senaste åren och nu upptar cirka en tredjedel av deras tid. Syftet angavs vara att skydda sig mot eventuella anmälningar.1 Sahlin-Andersson (2006) menar att ”vi har fått ett samhälle som karakteriseras inte bara av en stor och ökande dokumentation, utvärdering, revision och granskning, utan också ett samhälle där verksamheter utformar och dokumenteras så att de skall vara möjliga att revidera och med hänvisning till att de kommer att granskas och värderas.”2

Samtidigt har andelen administrativ personal minskat i stort i landet och till och med halverats på vissa ställen. Det har gjort att deras arbete istället har överlåtits på de medicinska professionerna, viket också förklarar varför de upplever att dokumentationen har ökat så dramatiskt. Man pratar om att administrationen har amatöriserats, dvs. förts över på personal som inte är specialiserad på detta område. Troligtvis påverkar detta också effektiviteten negativt. En orsak är den ekonomiska krisen i mitten av 1990-talet som resulterade i stora personalnedskärningar, bland annat då av den administrativa personalen.

En annan möjlig orsak är den ökade tillgången till datorer och it som gör det möjligt att omfördela administrativt arbete till fler än en profession.3









1 Forsell & Ivarsson Westerberg 2006: 202

2 Sahlin-Andersson 2006: 29-30

3 Forsell & Ivarsson Westerberg 2006: 205-206

(6)

Vid sidan av kärnverksamheten förväntas organisationerna även producera en mängd styrdokument i form av policys, strategier, riktlinjer och handlingsplaner för arbetsmiljö, kvalitetssäkring, jämställdhet, miljösäkring med mera.4 Den här formen av dokumentation kallas för legitimerande administration och enligt Forsell och Ivarsson-Westerberg (2006) ökar den som en konsekvens av expansionen ”av organisationers institutionella omgivning – manifesterad i mer reglering, mer granskning och utökade krav på redovisning.”5 På senare tid har man i organisationsforskningen fokuserat mer på hur de krav som organisationen upplever från omvärlden påverkar administrationen. Man menar att de administrativa konsekvenser som dessa krav resulterar i, kan ses som ett tecken på att organisationen vill uppnå såväl extern som intern legitimitet.6 Enligt Ivarsson Westerberg (2004) finns det ”både studier och teoretiska resonemang som visar att organisationers anpassning och hantering av den institutionella omvärlden leder till en förändrad eller ökande administration.” Problemet för organisationen om de skulle ta bort denna del av administrationen, är att det kan påverka deras bild utåt och göra att den betraktas som omodern och därmed mindre attraktiv.7

1.1 Syfte

Syftet med den här uppsatsen är att undersöka hur sjukvårdspersonalen upplever dokumentationens roll i svensk sjukvård idag. För att få en uppfattning av situationen har intervjuer med sjukvårdspersonal genomförts. Förändringarna kommer att analyseras med hjälp av nyinstitutionell teori som betonar omgivningens påverkan på organisationer.









4 Forsell & Ivarsson Westerberg 2006: 186-187

5 Forsell & Ivarsson Westerberg 2006: 193

6 Ivarsson Westerberg 2004: 29

7 Ivarsson Westerberg 2004: 40

(7)

1.2 Frågeställningar

För att uppnå syftet med uppsatsen har följande tre frågeställningar ställts8:

• Vilken typ av dokumentation är det som har ökat?

• Hur påverkas relationen till patienten?

• Hur påverkas sjukvårdspersonalens arbete?

1.3 Disposition

Uppsatsen inleds med ett teorikapitel där nyinstitutionell organisationsteori beskrivs tillsammans med begrepp som legitimerande administration, isomorfism och transparens.

För att få en djupare förståelse för de förändringar som sjukvården har genomgått, finner man även ett avsnitt som behandlar reformeringen av svensk sjukvård och dess ökade strävan efter transparens. Tredje kapitlet tillägnas metoden som använts i studien;

samtalsintervjuer. Information kring intervjuerna går också att finna här.

Resultatredovisningen återfinns i kapitel fyra. Resultaten analyseras med hjälp av bland annat nyinstitutionell organisationsteori i kapitel fem, där det även förs en sammanfattande slutdiskussion.

1.4 Avgränsning

För att avgränsa min uppsats har jag valt att fokusera på hur det dagliga arbetet påverkas som en konsekvens av den ökning som har skett och hur sjukvårdspersonalen upplever situationen idag. Även om uppsatsen diskuterar drivkrafterna bakom ökningen av dokumentationen kommer den inte att försöka fastställa orsakerna.









8 Frågeställningarna utgår från tidigare forskning som slår fast att dokumentationen inom offentlig sektor (däribland sjukvården) har ökat på senare år. Se exempelvis Ivarsson Westerberg (2004).

(8)

2. Tidigare forskning och teoretiska utgångspunkter

I detta kapitel presenteras det teoretiska ramverket. Nyinstitutionell teori med vilken forskningen skall analyseras, kommer beskrivas tillsammans med viktiga begrepp som legitimerande administration, isomorfism och transparens.

2.1 Nyinstitutionell organisationsteori

”Insikten från nyinstitutionell teori är bl.a. att kraven och komplexiteten från den institutionella omgivningen resulterar i att organisationer förändras och att administrationen växer mer i komplexa institutionella omgivningar.”9

Med introduktionen av nyinstitutionalismen förändrades synen på förhållandet mellan organisationer och deras omgivningar. Fram till 1960-talet hade organisationer betraktats som självständiga slutna system men nu började det ifrågasättas. De dominerande teorierna såg organisationer som i grunden rationella och de ansågs agera strategiskt och målinriktat i förhållande till omgivningen. Nyinstitutionalismen blev en motreaktion då man istället hävdade att det var den institutionella omgivningen som begränsade deras handlingsfrihet.10 ”Här hamnar det ömsesidiga sociala och kulturella beroendet mellan organisation och omgivning i centrum för intresset.”11









9 Ivarsson Westerberg 2004: 28

10 Johansson 2006: 17

11 Johansson 2006: 18

(9)

Inom nyinstitutionalismen anser man med andra ord att organisationer är känsliga för de normer som finns i samhället och i den institutionella omvärlden. För människovårdande organisationer är hög trovärdighet och legitimitet en nödvändighet för att överleva och/eller öka sitt handlingsutrymme. Detta uppnås genom att anpassa sig efter omgivningens krav och förväntningar.12 Institutionella regler uppstår genom att vissa aktiviteter anses av allmänheten, politiker, lagstiftning osv. bli bäst utförda på ett speciellt sätt. Detta får i sin tur hög legitimitet oavsett hur det påverkar effektiviteten. Strävan efter att anpassa sig efter omgivningens institutionella krav, så kallad institutionell isomorfism, är viktig eftersom det är på detta sätt som organisationen kan stärka sin legitimitet.13 Problemet blir senare att det inte räcker att anpassa sig efter kraven, utan att man även måste ge intrycket av att de också fungerar, även om de inte gör det. Resultatet blir att organisationen i de fall då omgivningens krav inte fungerar, skiljer på den formella strukturen och det praktiska handlandet. Genom att särkoppla på det här viset kan man behålla legitimiteten utåt, samtidigt som det dagliga arbetet kan skötas mer effektivt.14

2.1.1 Isomorfism

En del forskare pratar om organisatoriska fält och menar att organisationer inom samma fält tenderar att bli allt mer lika varandra. Johansson (2006) definierar organisatoriska fält som ett ”… kollektiv av organisationer som i något avseende ’sysslar med samma saker’”

och menar att studiet av enskilda organisationer blir mindre intressant eftersom de har ett allt mindre handlingsutrymme och istället likställs inom fältet.15 Man skiljer på tre olika former av institutionell likformning eller isomorfism:

- tvingande isomorfism, är en reaktion på de anpassningskrav som svaga organisationer utsätts för av starkare, vilket i de flesta fall är staten.

- Mimetisk isomorfism, är termen som används när organisationer inom samma fält imiterar de som man uppfattar som framgångsrika.









12 Ineland 2006: 98

13 Johansson 2006: 19

14 Johansson 2006: 20

15 Johansson 2006: 18

(10)

- Normativ isomorfism, betyder att människor med samma utbildningsbakgrund utformar sina organisationer på ett likartat sätt eftersom de har formats på samma sätt genom sin utbildning.16

2.1.2. Översättning och handlingsutrymme

När det inom företagsekonomin har forskats på idéspridning har man fokuserat på ”...

förhållandet mellan lokala aktörer och translokala idéer om organisation”. Man anser inte att idéer kopieras precis som de är, utan snarare att de omvandlas när de går mellan aktörerna. Begreppet som används för att beskriva fenomenet är översättning och ur detta perspektiv blir mottagnarna viktiga eftersom det är de som ser till att spridningen blir av.

”Mottagarna blir inte bara transportörer, utan också transformatorer (och därmed innovatörer) av idéer.” Handlingsfriheten begränsas av såväl omgivningen som ”den egna organisatoriska identitetens restriktioner för vad som framstår som lämpligt eller möjligt att göra.” Innehållet i de idéerna som ska översättas är ytterligare en faktor som påverkar graden av handlingsutrymme. De kan variera från att vara mycket ospecifika (stort handlingsutrymme) till att vara färdigförpackade och därmed inte lämna så stort utrymme för lokala omtolkningar. Resultatet kan med andra ord variera från ren kopiering till total omtolkning. Möjligheten till översättning verkar vara som störst för idéer som rör sig mellan olika organisatoriska fält som t.ex. när den offentliga sektorn tar principer från företagsvärlden. Idéer som däremot flyttas geografiskt men stannar inom samma typ av organisatoriska fält kan förpackas på ett sådant sätt, att lokal omtolkning inte är lika genomförbar.17

Översättningsbegreppet är viktigt eftersom det betonar skillnaden mellan idéer och hur de slutligen tas emot. Det sätter fokus på hur lokala aktörer förhåller sig till de idéer som de utsätts för och deras möjlighet att tolka och förändra det som sprids.18









16 Johansson 2006: 21

17 Johansson 2006: 30-31

18 Johansson 2006: 33

(11)

2.2 Olika typer av administration

Ivarsson Westerberg (2004) skiljer på tre olika typer av administration. Konstituerande administration, effektiviserande administration och slutligen legitimerande administration.

2.2.1 Konstituerande och effektiviserande administration

Den konstituerande administrationen utgör basen för all organisering och är den mest grundläggande administrationsformen. Exempel på aktiviteter tillhörande den konstituerande administrationen är arbetsfördelning, samordning, planering och kommunikation.19

Den effektiviserande administrationen kan ses som ett andra steg i organiseringen som uppstår när den första är befäst. För en bättre effektivitet vid upprätthållandet, driften av organisationen samt utbytet med den tekniska omgivningen krävs fler insatser än de mest grundläggande. Effektiviserande administration har därför inte heller ett lika konkret samband med kärnverksamheten i organisationen, vilket också gör den lättare att förändra.

Den effektiviserande administrationen förändras då organisationen eller den tekniska omgivningen blir mer komplex, eftersom den anpassar sig till olika förutsättningar i omgivningen genom att förändra organisationsstrukturen.20 Ledning, styrning, kontroll och organisering är exempel på effektiviserande administration.21

2.2.2 Legitimerande administration

”Den institutionella omgivningen kan sägas bestå av olika typer av regler eller institutioner, mer eller mindre formaliserade, som organisationen måste anpassa sig efter eller hantera på annat sätt.”22









19 Ivarsson Westerberg 2004: 32

20 Ivarsson Westerberg 2004: 36-37

21 Ivarsson Westerberg 2004: 42

22 Ivarsson Westerberg 2004: 37

(12)

Detta tar sig ofta uttryck i informationsåtgärder, presentationer, planer, policys och strategier och brukar klassificeras under det som kallas för legitimerande administration.23 Ivarsson Westerberg (2004) menar att ”den legitimerande administrationen har alltid funnits i den bemärkelsen att organisationer haft olika typer av regelverk att följa, men de senaste 30 åren är en ökande tendens att andra normer och krav på förändring blivit fler.”

För att en organisation ska kunna ha hög legitimitet idag är en förändringspositiv inställning nästan en nödvändighet.24 ”Men legitimering kan även handla om att organisationen lever upp till de formaliserade regelverk och de professionella normer som finns. Ibland kan det även finnas krav från kunder eller beställare på att organisationen måste ha vissa egenskaper eller bete sig på ett visst sätt.”25 Den legitimerande administrationen förändras i takt med att den institutionella omvärlden blir mer komplex och man vill anpassa sig efter rådande regler och normsystem.26

2.3 Direktiv, normer och standarder

Man skiljer på tre olika typer av regler; direktiv, normer och standarder. Direktiv är tydliga regler med klar upphovsman som till exempel en lagstiftning till skillnad från normer som oftast är implicita och saknar tydlig upphovsman. ”Benägenheten att följa dem är kopplad till ’inre’ snarare än yttre tvång”. Standarder liknar direktiv på det sättet att även de är explicita och har en identifierbar upphovsman, men de är formellt sett frivilliga och motiveras ofta istället med mottagaren tjänar på att följa dem.27









23 Ivarsson Westerberg 2004: 39

24 Ivarsson Westerberg 2004: 40

25 Ivarsson Westerberg 2004: 38

26 Ivarsson Westerberg 2004: 42

27 Johansson 2006: 34

(13)

2.4 Reformeringen av svensk sjukvård

Sedan 1950-talet har man i stora delar av världen letat efter bättre sätt att administrera den offentliga sektorn, som ansetts brista i effektivitet och vara för resurskrävande. I Sverige blev Storbritannien, som fokuserade på att skapa konkurrens, ge finansiell självständighet, skapa tydlig koppling mellan resursåtgång och prestationer, införa näringslivets ledningsformer samt betona effektivitet och sparsamhet i resursanvändningen, en stor förebild. 28

I slutet av 1980-talet påbörjades därför radikala förändringar av marknadsliknande karaktär. Det handlade dels om att höja effektiviteten men officiellt pratade man även i termer av ”fördjupad demokrati, ökad service till medborgarna och bättre möjligheter till prioritering”. Blom (2006) menar att det även handlade om att vinna legitimitet. Den offentliga sektorn hade haft hög legitimitet under 1960- och 1970-talen men började sedan kritiseras. Genom att låta förändringar ha tydliga anknytningar till marknaden, som hade hög legitimitet, var det lättare att få folk att se förändringarna som något positivt.29 Flertalet författare menar att ett viktigt mål har varit att visa sig handlingskraftig och modern för att på så vis vinna legitimitet från omgivningen. Man menar att denna legitimitet inte enbart vinns från den faktiskt genomförda förändringen, utan uppnås bara genom att prata om förändring.30

Förändringarna som har kunnat konstateras inom svensk hälso- och sjukvård är dels en konsekvens av de marknadslika reformer som har införts men även de besparingskrav som landstingen har haft på sig. Andra orsaker är även de medicinska framstegen och det ökade kravet på tillgång till vård från patienter. Den försämrade ekonomin har ställt högre krav på såväl produktivitet som effektivitet och förändringarna har därför implementerats i hög takt.









28 SOU 1999:66: 13

29 Blom 2006: 174

30 SOU 1999:66: 12

(14)

Olika förändringar och processer har pågått samtidigt under 90-talet, såväl inom som utanför vårdsektorn och dessa förändringar var och en för sig, kan förväntas påverka personalens arbetsmiljö. Det är därför svårt att avgöra vad som är den direkta orsaken till den förändrade arbetsmiljön när man samtidigt har skurit ner på personalen, vilket har lett till en ökad arbetsbelastning för den kvarvarande arbetsstyrkan.31

2.4.1 Ökad strävan efter transparens inom svensk sjukvård

De senaste åren har kraven på att vårdens transparens ökat vilket har gjort att man har infört nya mätinstrument, rapporteringsrutiner och uppföljningssystem i syfte att öka insynen i vårdens kvalité och ekonomi och därmed göra den mer transparent.32 Levay &

Waks (2006) menar att det ställs ”allt starkare krav på en öppen redovisning av den svenska vårdens kvalité. Inte minst ställs krav på att de så kallade nationella kvalitetsregistren skall offentliggöras…”. Detta för att vårdgivarna ska kunna jämföras.

”Medier, politiker och enskilda debattörer driver på och det framställs som en rättighet för medborgare och politiker att få tillgång till sådan information.”33

Transparens ses oftast som ett positivt fenomen och som en förutsättning för att kunna göra ett bra val av vårdgivare, för att kunna effektivisera och utveckla verksamheten samt för att kunna hantera misstroende. Marknadsanpassningen har gjort att valmöjligheterna har ökat och därmed också konkurrensen. Patienterna ses som kunder och för att de ska kunna välja behövs information vilket är anledningen till att det har tagits fram nya mät- och värderingssystem. Bedömningskriterier, standarder och riktlinjer har utvecklats för att möjliggöra jämförelser. Ett ökat patientfokus hänger samman med det ökade kravet på transparens då det skapar en efterfrågan på transparens vilket i sin tur ytterligare betonar patientfokus.









31 SOU 1999:66: 97

32 Levay & Waks 2006: 11

33 Levay & Waks 2006: 12

(15)

Marknadsanpassningen skapar en efterfrågan på granskning, redovisning och riktlinjer som media belyser vilket också bidrar till skapande och utveckling av konkurrens och marknad.34

För att ytterligare förstå varför strävan efter transparens har ökat just på senare år behövs även ett institutionellt perspektiv. Marknadsanpassningen av vården som skedde under 1980- och 1990-talen var så radikal att den ses som ”en institutionell förändring”. Den ledde till en ökning av antalet aktörer och mätningar men den ökade även distansen till politiken, utan att viljan att styra minskade. Resultatet blev en större fokusering på transparens inom sjukvården.35

När det kommer till drivkrafterna bakom transparensen så kan man framförallt urskilja tre stycken. För det första har det att göra med marknadsorienteringen av sjukvården som har betonat vikten av att kunna välja, precis som det nämns ovan.36 För det andra kan den kopplas till viljan att höja såväl kvalitet som effektivitet. Kostnadsmedvetenheten är hög och behovet att spara in och prioritera aldrig sinande, varför ekonomiska redovisningar ses ett användbart verktyg för att öka insynen och därmed skapa underlag vid rationaliseringar.37 För det tredje ser man det som ett sätt att svara på uttryck av missnöje eftersom det ofta är ett tillfälle då granskningar efterfrågas. Dessvärre kan det få motsatt effekt då granskningar har till uppgift att leta fel och ingen organisation är perfekt, kan det leda till en ond cirkel där granskningarna avlöser varandra.38









34 Sahlin-Andersson 2006: 21-25

35 Sahlin-Andersson 2006: 35-36

36 Sahlin-Andersson 2006: 24

37 Sahlin-Andersson 2006: 25

38 Sahlin-Andersson 2006: 27

(16)

2.4.1.1 Transparensens baksida

Att sjukvården skall vara transparent framställs ofta inte bara som en nödvändighet utan även som något enkelt och helt utan negativa konsekvenser, men det finns mycket som borde problematiseras. Fokuserar man mycket på en sak så är det annat som per automatik tenderar andra att falla i glömska och hur ska man hantera det? Samtidigt visar undersökningar att trots att det efterfrågas information om vårdkvalitén, så är det inte den som ligger till grund när valet av vårdgivare väl ska göras. Man förlitar sig istället på bekantas rekommendationer och medias rapporteringar. Sedan kan man fråga sig hur man egentligen mäter vårdkvalité? De bästa läkarna och kirurgerna kan mycket väl få de sämsta resultaten, eftersom de därmed också kanske får de svåraste fallen vilken ökar risken för ett misslyckande och påverkar deras statistik negativt trots att de är skickliga.39

Det finns också en risk att vårdpersonalens arbete påverkas. Levay och Waks (2006) menar att ”metoderna som används för att följa upp, utvärdera och reglera sjukvården kan alltså leda till att professionsmedlemmarnas arbete standardiseras och på så vis utarmas. Istället för att göra självständiga bedömningar grundade på den egna utbildningen och yrkeserfarenheten riskerar de att omgärdas av alltmer detaljerade föreskrifter, externa kontroller och krav på registrering och uppföljning.”40

En annan konsekvens att ta i beaktning är de ökade kostnaderna som transparensen för med sig. Man uppskattar att den delen av administrationen inom sjukvården som avser extern transparens kostar upp emot 9 miljarder per år.41

Om man med transparens syftar på öppenhet och tydlighet är den ett måste för ett fungerande system men det som är viktigt är att vara medveten om att resultatet inte nödvändigtvis blir exakt det man eftersträvar och att den kan få negativa konsekvenser.









39 Levay & Waks 2006: 12

40 Levay & Waks 2006: 220-221

41 Forsell & Ivarsson Westerberg 2006: 209

(17)

Det må vara ett sätt komma till rätta med slarv och fusk men risken är också att man får en personal som ”undviker fel till den grad att utvecklingsarbete drivs av att man undviker fel snarare än att se till att man gör rätt”. Vidare kan resultatet i ett senare skede bli en hög grad av ”… ansvarsundvikande, slutenhet och uppbyggandet av särskilda fasader och skydd mot insyn.”42 Problemet är också enligt en del författare att någon egentlig genomskinlighet egentligen aldrig uppnås. ”Istället skapar alla dessa procedurer bilder av vården; det handlar med andra ord om en skapad och förmedlad transparens.”43

2.4.2 Transparensskapande teknologier

Med transparensskapande teknologier syftar man på de teknologier som används för att göra en organisation mer transparant, vilka brukar delas in granskning, redovisning och reglering.44 Förekomsten av samtliga har ökat enormt inom sjukvården de senaste åren.

Man pratar om uppkomsten av ett ”revisionssamhälle” som har resulterat i att organisationer dokumenterar för att man kommer att granskas och värderas.45

Transparensteknikerna kan även användas av professionerna för att legitimera den egna verksamheten. Om teknikerna bidrar till ökad kvalité kan detta användas för att stärka legitimiteten och ställningen i samhället och samtidigt argumentera för ökade resurser.46

2.4.2.1 Granskning

Granskningen involverar allt från revision till inspektion, utvärdering, mediabedömningar och rankningslistor av alla de slag. Gemensamt är att de alla utförs av någon utanför organisationen medan motiven däremot kan se lite olika ut.









42 Sahlin-Andersson 2006: 40

43 Sahlin-Andersson 2006: 20

44 Sahlin-Andersson 2006: 20

45 Sahlin-Andersson 2006: 29

46 Levay & Waks 2006: 224

(18)

Granskningar initieras ofta som ett resultat av misstroende av någon form. Den som inte är nöjd efterfrågar transparens. Tyvärr kan det konstateras att redovisningar och granskningar inte minskar misstroendet utan snarare ökar det, eftersom granskningar har till uppgift att hitta brister. Det leder i sin tur till ännu fler granskningar precis som det har pratas om tidigare i uppsatsen. Ett mål med granskningar är att fördela ansvaret för problemen inom verksamheten men då granskningen inte kan svara på detta kan det leda till en efterfrågan på ytterligare granskningar.47 Samtidigt skall de kommas ihåg att det framförallt är professionernas arbete som synas och att det framförallt är de, och inte i lika hög grad politiker och tjänstemän, som hålls ansvariga vid eventuella brister.48

2.4.2.2 Reglering

Skapandet av regler beror oftast på en strävan efter transparens. Det har pratats mycket om avreglering men i själva verket har det snarare ökat. Sahlin-Andersson (2006) menar att

”det som ibland kallas för avreglering handlar snarare om att vi idag ser fler regelsättare än tidigare. Nedmontering av vissa regler kombineras ofta med utveckling av nya.” Det är snarare fråga om en omreglering då formerna, motiven och drivkrafterna har förändrats.49 Nya regler har bland annat tillkommit för att stärka patientens rättigheter. Men man ser även en tendens till en ökning av så kallade frivilliga regler i form av rekommendationer, standarder, riktlinjer och överenskommelser och merparten av dessa skapas just för att uppnå öppenhet, tydlighet och för att möjliggöra jämförelser verksamheterna emellan.50

2.4.2.3 Redovisning

Bland de olika typerna av redovisning finner vi bland annat finansiell redovisning, kvalitetsredovisning och journaler. Ofta är redovisning en följd av såväl granskning som reglering även om så inte alltid är fallet.51









47 Sahlin-Andersson 2006: 27-28

48 Levay & Waks 2006: 217

49 Sahlin-Andersson 2006: 30

50 Sahlin-Andersson 2006: 30-32

51 Sahlin-Andersson 2006: 33-34

(19)

Redovisningar efterfrågas även inom sjukvården för att få reda på hur resurserna används och vad det får för resultat. Den informationen kan sedan användas för att utveckla och effektivisera verksamheten men även för att göra vissa prioriteringar. 52

3. Metod

3.1 Samtalsintervjuer och källkritik

Metoden som används för att svara på uppsatsens frågeställningar är samtalsintervjuer i form av en respondentundersökning. Jag har valt att göra 8 intervjuer med sjukvårdspersonal i Hallands län, varav tre är läkare, fyra är sjuksköterskor och en är barnmorska. Två av läkarna samt en sjuksköterska jobbar även som avdelningschef.

Intervjuerna är gjorda på två olika sjukhus och samtliga har en neutral relation till undertecknad. I enlighet med Vetenskapsrådets forskningsetiska principer om informationskrav har undersökningsdeltagarna informerats om uppsatsens syfte, att deras deltagande är frivilligt samt att de när som helst kan avbryta sin medverkan.53 Deras samtycke har inhämtats i enlighet med samtyckeskravet och de har även fått lov att bestämma villkoren för sitt deltagande.54 Respondenterna har garanterats konfidentiell behandling och uppgifterna som framkommit i intervjuerna kommer endast att användas till uppsatsen i fråga.55

Att valet föll på just Hallands län har enbart att göra med min egna geografiska placering och att jag ville ha möjligheten att träffa och intervjua samtliga respondenter personligen.

Urvalet gjordes genom att chefer på slumpvis utvalda avdelningar kontaktades via e-post.

Några av dem intervjuades också själva men de stod även för förmedlingen utav kontakten med personal som var intresserad av att delta.









52 Sahlin-Andersson 2006: 25

53 Forskningsetiska principer: 7

54 Forskningsetiska principer: 9-10

55 Forskningsetiska principer: 12, 14

(20)

Jag är medveten om att det är ett tillvägagångssätt som kan ge en vinklad bild, då chefen har möjlighet att medvetet eller omedvetet välja ut personer som denne tror kommer förmedla en bild som han/hon finner lämplig. Samtidigt är det svårt att komma in kontakt med personal utan att gå genom cheferna eftersom det endast är deras e-postadresser som går att finna på officiella hemsidor.

Samtalsintervjuer anses som ett bra instrument bland annat, när det handlar om att ta reda på hur människor själva uppfattar sin situation, vilket är fallet här, då målet med uppsatsen är att ta reda på hur den ökade dokumentationen påverkar arbetssituationen, och hur de medicinska professionerna själva upplever de förändringar som har skett.56

Man skiljer på två typer av frågemetoder; informantundersökningar och respondentundersökningar. Vid en informantundersökning har de som intervjuas rollen som upplysare som ska bringa klarhet i hur det gick till vid en viss händelse. Vid en respondentundersökning däremot, så är det respondenten själv som ska undersökas då forskaren vill veta vad denne tycker, tänker och upplever det som ska undersökas. En respondentundersökning är därför ett givet val för den aktuella uppsatsen.57

Fördelen med samtalsintervjuer är möjligheten att få oväntade svar som man sedan kan följa upp med ytterligare frågor, vilket inte är möjligt vid exempelvis en enkätundersökning. Jag utgick därför från mina tre frågeställningar men lät respondenterna tala fritt och ställde därefter följdfrågor på det de berättade. Man kan se mönster i ett beteende som man kanske inte hade förutsett och därför inte hade haft med som en fråga i en enkätundersökning. Vidare sker det en interaktion mellan forskare och intervjuperson som kan vara värdefull.58 Intervjuerna varade i snitt i ungefär en timme och jag tog anteckningar för hand som jag sedan sammanfattade direkt efter varje intervju.









56 Esaiasson, Gilljam, Oscarsson & Wängnerud 2005: 282-283

57 Esaiasson, Gilljam, Oscarsson & Wängnerud 2005: 253-254

58 Esaiasson, Gilljam, Oscarsson & Wängnerud 2005: 279

(21)

Gällande urvalet så har jag valt att intervjua ett litet antal, vilket brukar rekommenderas vid respondentundersökningar.59 Under intervjuernas gång och efter de 8 intervjuer som gjordes kände jag en teoretisk mättnad.

För källkritik och analys av bl.a. texter, uttalanden och intervjuer använder sig Lundquist (1993) av ”… en modell med tre plan och två mekanismer. Planen är utsagoplanet, med aktörens motiveringar och verklighetsbeskrivningar, informationsplanet, med hans medvetna motiv och verklighetsuppfattningar, och verklighetsplanet, med de faktiska motiven (eventuellt omedvetna för aktören själv) och verkligheten.”60

Lundquist menar att om man för att kunna svara på sina forskningsfrågor behöver komma djupare än till det som respondenterna har delgett, så är det nödvändigt gå från utsagoplanet till informations-/verklighetsplanet.61 Med det materialet jag har samlat ihop kan jag endast dra slutsatser om hur en del av den medicinska professionen upplever vården idag och inte några generella slutsatser om hur det faktiskt är. Men även om jag inte lyckats att nå informationsplanet, så upplevde jag respondenterna som öppna och villiga att svara på alla frågor jag hade. Jag fick många spontana svar och man var generös med exempel och utförliga beskrivningar om hur vården ser ut. De var positivt inställda till studien, samtidigt som de var glada över att kunna bidra till att belysa något som de, länge ansett varit ett stort problem. De två mekanismerna som nämns ovan är perceptionsmekanismen samt beslutsmekanismen där den första handlar om huruvida

”aktören uppfattar sina faktiska motiv och verkligheten korrekt…” och den andra som handlar om ”…aktören verkligen förmedlar den information han har eller om han av något skäl söker framställa sina motiv och sin verklighetsuppfattning på annat sätt.” För att komma vidare i sin analys är det viktigt att ta reda på hur dessa mekanismer har påverkat respondenternas beskrivning av verkligheten.62









59 Esaiasson, Gilljam, Oscarsson & Wängnerud 2005: 286

60 Lundquist 1993: 109

61 Lundquist 1993: 110

62 Lundquist 1993: 110

(22)

Det innebär att respondenterna kan välja att säga som det är eller att anpassa sin berättelse av en eller annan orsak och motiven kan vara såväl medvetna som omedvetna. Med tanke på att frågeställningarna främst rörde hur personalen uppfattar verkligheten och inte hur väl t.ex. en reform har implementerats bör rimligtvis risken för medvetna modifieringar minska även om den aldrig är att betrakta som obefintlig.

Men även om det inte finns någon direkt vilja att medvetet framställa saker på ett visst sätt så kan man tänka sig att perceptionen färgas av faktorer som personlig inställning och allmänt synsätt som kan vara mer eller mindre negativ/positiv till exempelvis förändring överlag.

Den skulle även kunna påverkas av hur länge man har arbetat inom vården (om man började arbeta innan dokumentationen började inskränka på kärnverksamheten, bör det rimligtvis påverka de förväntningar man har på arbetet i sig och därmed också leda till att man har en mer eller mindre positiv bild av dokumentationen).

4. Resultatredovisning

Resultatredovisningen är uppdelad i olika teman kring hur respondenterna upplever sin arbetssituation.

4.1 Beskrivning av situationen - ”Allt ska dokumenteras”

Intervjuerna för den här uppsatsen har alla gjorts i Halland som har en mindre administrativ enhet i jämförelse med andra län. 1 % av budgeten avsätts till detta ändamål att jämföra med 5 % i andra.63









63 Respondent G

(23)

Att kravet på dokumentation har ökat och att det tar allt mer tid i anspråk och därmed inskränker på kärnverksamheten råder det inget tvivel om efter genomförda intervjuer, som ger en mycket enhetlig bild av situationen. ”Allt ska dokumenteras!” är en fras som återkommer flera gånger i varje intervju.

En avdelningschef uppskattar att 50 % av dokumentationen, är av den typen som inte är nödvändig för att bedriva en kvalitativ vård. Man mäter antalet besök, nybesök samt telefonkontakter och förloppet skall sedan dokumenteras utförligt. Likadant är det med dokumentationen kring miljö-, budget- och personalfrågor. Ett exempel på personaldokumentation är den process som utförs när personal inte fungerar på arbetet.

Alla led skall noggrant dokumenteras, alla samtal samt var, när, hur och på vilket sätt.

Facket ställer höga krav och därför måste allt kunna redogöras för. På personalavdelningen har man också jämställdhetsplaner att sätta sig in i och rätta sig efter. Miljöarbetet innefattar såväl arbetsmiljö som avfall, kemikalier och inventeringar.64

Även sjuksköterskorna dokumenterar mer än de gjorde tidigare, vilket lämnar lite tid över till patientkontakt som istället allt mer läggs över på undersköterskorna. Överlag dokumenterar alla yrkesgrupper mer idag än vad de gjort tidigare.65

Samtidigt har arbetsbelastning inom vården ökat på senare år bland annat därför att folk söker oftare idag än vad de gjorde förr. En läkare menar att det dels beror på att individen är sämre på egenvård, men även på det faktum att människor idag lever under en helt annan press. ”Samhället ställer idag stora krav på att vi ska vara arbetsdugliga 100 % av tiden.” Samma läkare säger också att det är så lite som 20 % av befolkningen som står för hela 80 % av läkarbesöken. Från vårdens sida menar man också att trenden har varit kvantitet över kvalitet, men att det nu finns tendenser på att det håller på att gå tillbaka.66









64 Respondent D

65 Respondent A, C, D

66 Respondent G

(24)

För en avdelningschef har konstanta underskott i budgeten lett till ständiga ifrågasättanden och hot om nedskärningar av personalen från ledningen. Nedskärningar som enligt henne skulle förvärra situation för en personalstyrka som redan är hårt ansatt.67

Det stora inflödet av patienter varje dag gör arbetet stressigare samtidigt som det ökar risken för misstag. En respondent upplevde av den anledningen inte den ökande dokumentationen som enbart tvingande, utan även som en trygghet för sig själv och som ett skydd om något skulle gå fel.68

”Stress är en anledning till att man dokumenterar - man helt enkelt är rädd för att missa något annars.” Verksamhetschef69

Dokumentationen som utförs idag är mer eller mindre relaterad till kärnverksamheten.

Relativt nytt är användandet av så kallade KVÅ-koder (kontroll-vård-åtgärd) som är ett beskrivningssystem för klassifikation av vårdåtgärder. Det är ett system som gör journalerna betydligt mer detaljerade och specifika än de var tidigare samtidigt som de naturligtvis också blir mer tidskrävande. Alla olika åtgärder, ingrepp och instrument som används har en egen kod vilket gör att ett ingrepp dels kan ha flera koder för att beskriva varje led i processen, men att det även kan ha olika koder beroende på vilket sätt de utförs.

Vid exempelvis ett kejsarsnitt finns det olika koder beroende på hur snittet läggs, när man förr kanske nöjde sig med att notera just ”kejsarsnitt” i journalen.70 Överhuvudtaget är journalerna betydligt utförligare idag och sjuksköterskorna skriver i dem precis som läkarna vilket inte var fallet förr. Man dokumenterar då inte enbart diagnosen och eventuella åtgärder utan man noterar även vad man har pratat med patienten om samt den information man delgett patienten och/eller de anhöriga.









67 Respondent D

68 Respondent G

69 Respondent G

70 Respondent H

(25)

Allt detta tar naturligtvis tid från patienterna.71 En av respondenterna uppskattade att av ett halvtimmesbesök går cirka tio minuter åt till dokumentation.72

Man registrerar vårdtyngden, vilket är ett mått på hur stor omvårdnad en patient kräver på en 1-5 skala. Dokumentationen ses som ett sätt att avgöra hur mycket resurser en avdelning är i behov av, vilket en avdelningschef uppskattade tog i genomsnitt 1,5 timme per dag.73

Det skrivs numera också mycket PM och vårdöverenskommelser för att ha skriftliga angivelser om hur olika ärenden skall hanteras. Detta är ett helt nytt sätt att arbeta som kommer mer och mer. I samma syfte finns det även ledningssystem som personalen ska konsultera när de inte vet hur de ska agera i ett speciellt fall. Överhuvudtaget är allt mer reglerat nu i syftet att öka patientsäkerheten.74

Arbetet med kvalitetsindikatorer tillhör den typen av dokumentation som inte är till för den enskilde patientens skull. Till exempel kan det röra sig om att undersöka känsligheten i fötterna hos diabetiker och vidarebefordra statistik på det.75 Man arbetar även mycket med olika typer av analyser och rapporter vilket är en relativt ny arbetsuppgift. Riskanalyser om till exempel ett nytt datasystem ska införas och avvikelserapporter när något har gått fel.

Man för statistik över antalet patienter, vilka intäkter/utgifter som var involverade och tillgängligheten. Konsekvensanalyser görs bland annat för att få en extra tjänst eller utreda en ekonomisk kostnad. Läkaren som tog upp det tyckte att det är positivt med den här typen av dokumentation, eftersom det ger en klarhet och överblick i frågan. Det hon däremot frågar sig är om inte läkarsekreterarna skulle kunna göra mer då läkarna i dagläget utför en stor del av dokumentationen själva.76









71 Respondent A, C, D, G

72 Respondent H

73 Respondent D

74 Respondent G

75 Respondent C

76 Respondent G

(26)

Något annat som tar mycket tid i anspråk är diagnosregistreringen eftersom många diagnoser är vaga. ”Man är idag ’diagnossättare’- när det tidigare räckte det med att skriva ner de symtom man hade observerat. Idag måste dessa symptom klassas som någonting och det tar tid.” Läkare77

Alla upplevelser kring den ökande dokumentationen är dock inte negativa. Trots att det fanns en viss frustration över den ökade arbetsbelastningen och det faktum att dokumentationen går ut avsevärt över patientvården, så såg man fördelar med förändringarna. Den ses även som ett redskap för att förmedla information; för sina kollegor, för patientens skull och samtidigt för att skydda sig själv som nämnts tidigare.78 Den kan även bidra till att öka kontakten med patienten då det kan hända att man när man går igenom journalerna, upptäcker att man har missat att prata med en viss patient den dagen och tack vare det administrativa bli påmind om det.79

4.2 Generationsskifte och brist på tillit

Förutom uppfattningen att kravet på dokumentation har ökat avsevärt, som jag noterade hos samtliga respondenter, så var man också överrens om att inställningen bland patienterna har förändrats.

”Innan skulle de vara glada att de fick vård överhuvudtaget – idag ställer de krav på ett helt annat sätt” Överläkare80

Man menar på att 80-talisterna är den första generationen att börja ställa krav på ett sätt som ingen har gjort tidigare.









77 Respondent C

78 Respondent A, B, C, D, E, G, H

79 Respondent F

80 Respondent A

(27)

De är ofta pålästa, ställer frågor och har högt ställda förväntningar. Åsikter kring valet av såväl medicin som prover hör inte längre till ovanligheterna, vilket läkarna menar naturligtvis också får konsekvenser. Man menar att patienten idag äger vården och har en helt annan makt än de hade förr.81

”Politikerna målar upp en bild av hur det ska gå till och vilka rättigheter de har vilket skapar förväntningar hos patienterna som sjukvården sedan måste leva upp till.” Läkare82

Det medborgarna ställer högst krav på är tillgängligheten, vilket också är svårt att tillgodose eftersom själva definitionen av begreppet är subjektiv. Det är också det som kritiseras mest enligt befolkningsenkäterna, medan man däremot är nöjd med själva besöket. En annan avdelningschef säger att tendensen att anmäla sjukhuset har ökat men det är ytterst sällan som det leder till något. I de allra flesta fall handlar det om frustrerade anhöriga och klagomålen rör nästan enbart det bemötandet som de upplever att de har fått och väldigt sällan rent medicinska misstag.83

Intygsskrivandet är också något som tar mycket tid i anspråk. Från att tidigare vara en kort notering består de idag av 2 A4 som skall fyllas i, vilket kan tolkas som ytterligare något som visar på att tilliten till professionens expertis har minskat. ”Man litar inte längre på läkarens omdöme.” säger en läkare.84

Flera respondenter menade också att man mäts på ett helt annat sätt idag.

Sjukvårdspersonalens utvärderas, kontrolleras och följs upp på ett helt nytt sätt, vilket också kan tolkas som ett tecken på minskad tillit.85









81 Respondent A, C, D, G, H

82 Respondent C

83 Respondent D

84 Respondent C

85 Respondent A, C, D, G, H

(28)

4.3 Rädsla för att bli anmäld

Flera av respondenterna menar att mycket utav dokumentationen idag handlar om att gardera sig mot eventuella anmälningar. Uttryck som ’hålla ryggen fri’ återkom flera gånger i nästan varje intervju. Ett exempel på det är att man dokumenterar allt man undersökt, även om det inte är något fel. Skulle det senare visa sig att patienten får problem så kan inte läkaren anklagas för att ha missat något.

”Vi går mot ett USA-tänk med en ökad tendens att visa sitt missnöje genom anmälningar.”

Överläkare86

Detta gör att läkarna agerar annorlunda då de inte längre kan förlita sig på sin erfarenhet eftersom det finns för mycket att förlora, och därför tas idag en stor mängd prover helt i onödan. Man gör helt enkelt allt för att skydda sig. Det finns en utbredd rädsla bland läkare för att bli anmäld och därför är man så utförlig som möjligt i journalerna. Man skriver idag ner hela förloppet och beskriver alla symptom, att jämföra med tidigare när man enbart skrev ”penicillin” om det exempelvis rörde sig om en halsfluss.87 En läkare såg dock detta som positivt eftersom det underlättar både för henne själv om hon av någon anledning skulle behöva gå tillbaka, men också om en annan läkare någon gång skulle behöva gå in i hennes ställe eftersom denne då har all information.88

Det finns också ett betydligt större antal prover att tillgå idag men det har också fört en ny inställning i ljuset. En överläkare uttryckte det som att: ”Det råder idag en stor tilltro till prover och utredningar och desto mindre till läkarnas erfarenhet.”89 Överhuvudtaget kan det utifrån respondenternas vittnesmål konstateras att läkarnas ställning håller på att förändras. Från att knappt ha blivit ifrågasatta alls till att vara tvungna att redovisa sitt arbete och styrka sina diagnoser med prover som kanske inte alltid är nödvändiga.









86 Respondent A

87 Respondent C

88 Respondent G

89 Respondent A

(29)

4.4 Konsekvenserna

En av konsekvenserna till den ökade dokumentationen är att patientvården blir lidande precis som nämnts tidigare i resultatredovisningen. ”Tiden att sätta sig ner några minuter och samtala med patienterna, existerar helt enkelt inte idag.” säger en sjuksköterska.90 En annan sjuksköterska menar dock att den personliga inställningen kan påverka mycket och att det blir vad man gör det till.91 Läkare och sin sida berättar att de tidigare brukade ringa upp patienter för att följa upp och fråga hur de mår, men att det är något man tvingats sluta med på grund av att tiden inte räcker till. Istället får de säga till patienterna att höra av sig efter 3 dagar om de inte mår bättre, något som sedan måste dokumenteras precis som allt läkarna säger till patienterna.92

Respondenterna ser flera risker med den ökande dokumentationen. Man menar att det måste finnas tid för att samarbeta och diskutera med patienten vilket riskerar att försvinna om man bara ska ”producera”. Samtidigt så betvivlar man att dokumentationen verkligen uppnår sitt syfte.93

”Dokumentation ska ge ökad patientsäkerhet men i slutändan så hinner man allt mindre med själva vårdbiten.” Avdelningschef94

En avdelningschef menar att en annan konsekvens av den ökade dokumentationen är att det inte finns tid att utveckla verksamheten. Den ökade dokumentationen gör att de nätt och jämt hinner med dagliga arbetet, något som dock hade det blivit aningens bättre sedan en extra administratör anställdes för att avlasta.95









90 Respondent D

91 Respondent F

92 Respondent A, C, G

93 Respondent A, B, C, D, G

94 Respondent D

95 Respondent D

(30)

Det förändrade fokus som marknadsorienteringen har inneburit, är inte heller utan konsekvenser. Förr var det på personalens villkor, nu är det på patientens. Politikerna betonar tillgänglighet och vikten av att uppfylla vårdgarantin. ”Det är mer fokus på beteende – att vara service minded är idag ett måste. Det finns helt enkelt ingen plats i vården idag för de som inte är det.” säger en barnmorska.96 En läkare menar att

”företagiseringen har inneburit att de starka kan ta sig fram medan de svaga ’lider i det tysta’.” Man menar att då sjukvården har mer fokus på service än vad den har på vård, så behovsprövas inte fallen vid tidsbokning. Samtidigt ifrågasätter man om de mätinstrumenten som politikerna använder verkligen är de rätta och menar att det inte är säkert att de sitter inne med adekvat kunskap om vad som egentligen är väsentligt.97

5. Analys

Inom nyinstitutionalismen menar man att organisationer är känsliga för rådande normer i samhället och att det är extra viktigt med en hög legitimitet för människovårdande organisationer vilket, uppnås genom att visa sig följsam. Man säger också att organisationer anpassar sig efter institutionella krav som i sin tur uppstår genom att vissa aktiviteter helt enkelt förutsätts. Och det är också den uppfattningen jag har fått efter genomförda intervjuer. Det förutsätts av media, politiker, allmänheten etc. att sjukvården ska dokumentera allt de gör. Det förutsätts att den när som helst ska kunna granskas, jämföras och hållas ansvarig. Och för det är dokumentationen ett måste. Sjukvården har anpassat sig efter de institutionella krav som finns. Man kan prata om en tvingande isomorfism i det här fallet då de helt enkelt måste dokumentera allt och även känner att de riskerar anmälningar om de skulle dra ner på den. Min tolkning är att det inte har skett någon särkoppling utan att man dokumenterar dels för att man i vissa fall inte har något val och dels för att man är rädd för att bli anmäld.









96 Respondent H

97 Respondent C

(31)

5.1 Vilken typ av dokumentation är det som har ökat?

Merparten av den dokumentation som respondenterna tog upp har inte bara ökat, utan är även relativt ny. Att mäta antalet besök, nybesök, telefonkontakter och sedan utförligt dokumentera förloppen är något som man överhuvudtaget inte ägnade sig åt tidigare.

Därtill kommer riskanalyser, avvikelserapporter, utförligare journaler och intyg, kvalitetsindikatorer, KVÅ-koder och statistik på allt från antalet patienter till deras symtom och utgifterna som deras besök involverade. Här är någon särkoppling inte möjlig eftersom allt kommer färdigförpackat och lämnar ytterst lite eller inget handlingsutrymme alls.

KVÅ-koderna t.ex. kommer med strikta instruktioner som det är bara är till att sätta sig in i och följa. Journalernas och intygens nya omfattande utformning, statistiken som skall föras på en mängd saker är några exempel på resultat av krav utifrån (försäkringskassan, landstingen m.fl.) som de måste anpassa efter. Möjligheterna till omtolkning och särkoppling är enligt mina observationer väldigt små.

Bland den dokumentationen som har ökat, är miljö- och jämställdhetsplaner, PM, vårdöverenskommelser och ledningssystem exempel på administration av den legitimerande sorten. De tre sistnämnda finns till för att reglera hur olika situationer och ärenden ska hanteras. Vårdpersonalen finner där specifika instruktioner för hur de ska agera i en rad olika fall. Det resulterar i att deras autonomi dras in och samtidigt är det ett tecken på att man inte längre förlitar sig på den medicinska professionens beprövade erfarenhet.

Personlighen hade jag väntat mig att den ökande dokumentationen till största del skulle vara legitimerande, men intervjuerna visade att den dagliga dokumentationen som utförs av vårdpersonalen, mestadels tillhör det som kallas effektiviserande administration.

Intervjuerna visade att det finns ett fokus på att ”producera” och vara kostnadsmedveten.

Troligtvis är det en konsekvens av de besparingar som vården har blivit utsatt för och den kritik den fått om att vara ineffektiv.

(32)

Effektivitetssträvan resulterar i krav på att mäta antalet besök, telefonkontakter etc., registrera vårdtyngd, föra statistik, diagnosregistrera samt skriva riskanalyser, konsekvensanalyser och avvikelserapporter. Även personaldokumentationen som en respondent tog upp tillhör den effektiviserande administrationen.

Ovannämnda exempel på den ökande dokumentationen är också påtagliga tecken på de krav på en transparent sjukvård som finns idag. Det är en dokumentation som används för att granska, redovisa och reglera vården med målet att öka insynen i vårdens kvalité och ekonomi.

5.2 Hur påverkas relationen till patienten?

Med undantag för ett par vittnesmål om de positiva aspekterna av den ökande dokumentationen, så som ökad patientkontakt i vissa fall och en bättre informationsöverföring kollegor emellan, så är bilden som förmedlas av samtliga respondenter tämligen enhetlig.

Enligt respondenterna har dokumentation ökat för samtliga yrkesgrupper inom vården och de anser att den utan tvekan går ut över kärnverksamheten. Den ”mänskliga” delen av vården dvs. att sätta sig ner vid sängkanten och låta patienten prata, ringa för att höra hur patienten mår etc. är förmodligen den som löper störst risk att försvinna om utvecklingen fortsätter i samma riktning som tidigare.

Det kan samtidigt konstateras att förhållandet patient/läkare, såväl som förhållandet patient/sjukvård har förändrats. Som en respondent uttryckte det så ”äger” patienten vården idag. Läkare blir ifrågasatta på ett nytt sätt av pålästa 80-talister som är fullt beredda att gå någon annanstans om de inte känner sig nöjda. Marknadsorienteringen har inneburit att det inte längre är på personalens villkor, utan på patientens, vilket i sin tur har resulterat i att det idag är större fokus på service. En konsekvens av det har också blivit att det oftare är den som argumenterar för sig som får vård och inte nödvändigtvis den som är i störst behov av det.

(33)

5.3 Hur påverkas sjukvårdspersonalens arbete?

Även om personlig inställning kan påverka, så är det ett faktum att dokumentationen enligt respondenterna, idag är en stor del av arbetsbeskrivningen. Och viktigast av allt, så är det något som de inte upplever att de har någon kontroll över. Den går inte enbart ut över kärnverksamheten utan även tiden som skulle kunna användas till att utveckla verksamheten. Att man uppskattar att så mycket som 50 % av dokumentationen inte är nödvändig för att bedriva en kvalitativ vård, säger en del om situationen. Samtidigt skall det påpekas, att eftersom den här ökningen har skett på senare år, så innebär det att alla som inte är relativt nyutbildade, får arbetsuppgifter som de dels inte var beredda på när valde yrkesinriktning och som de dessutom rimligtvis inte kan ha förberetts på under utbildningens gång. Vad det får för konsekvenser är i dagsläget svårt att svara på.

Rädslan för att bli anmäld gör att läkare agerar annorlunda och leder till att det tas prover som en försiktighetsåtgärd även om deras yrkeskunnande säger att det inte finns någon anledning till det. Man menar att det finns större tilltro till prover än läkarens erfarenhet, vilket också påverkar professionens ställning.

Läkarnas arbete är mer reglerat nu än det var tidigare. Tvånget att diagnosticera allt när det tidigare räckte att notera symtomen i de fall då adekvat diagnos saknades, kan ses som en form av reglering. Så kan även de utökade kraven på sjukintygens utformning och det faktum att en läkares professionella bedömning av patientens förmåga att arbeta inte längre är tillräcklig.

När det kommer till påverkan av den enskilde individens arbete är det framförallt två saker som man kan fundera över. Hur påverkas sjukvårdspersonalens arbete av att ständigt känna sig ifrågasatta, utvärderade och kontrollerade? Vad får det för konsekvenser för deras agerande såväl kort- som långsiktigt? Man kan också fråga sig hur det påverkar arbetet om man dagligen känner sig frustrerad över att dokumentationen tar allt mer tid och man knappt känner att man hinner med själva vårdbiten, som var anledningen till att man gjorde det yrkesval man gjorde från första början.

(34)

5.4 Förändringarna inom svensk sjukvård

Det återkommande i intervjuerna är hur mycket som idag handlar om service samtidigt som sjukvårdens transparens ses som en självklarhet. Patienterna har enligt vårdpersonalen förväntningar på sjukvården på ett helt annat sätt idag vilket får konsekvenser för deras agerande och krav. Bemötande, tillgänglighet och rätten att välja verkar ha blivit viktigare än en kvalitativ vård och det blir tydligt hur patienterna inte längre är patienter utan kunder. Politikerna i sin tur driver på förväntningarna och media gör sitt till med sin rapportering och sina rankningar av vårdcentraler.

Arbetsbelastningen har även ökat vilket dels har att göra med nedskärningarna inom vården men även det faktum att folk söker oftare idag och har blivit sämre på egenvård.

Den stress som det innebär driver även på dokumentationen ytterligare eftersom det gör personalen ännu räddare för att missa något.

När det kommer till bristen på tillit som togs upp i resultatredovisningen så måste jag säga att det var en rätt så dyster bild av patienternas inställning som målades upp. Efter att ha hört respondenternas vittnessagor fick jag intrycket av att patienterna generellt inte utgår från att vården består av kompentent personal som gör sitt yttersta för att göra ett bra jobb, utan att det snarare är fråga om en vård som gör mer fel än rätt. Denna brist på tillit driver på dokumentation ännu mer eftersom man hela tiden känner att man måste ha ”ryggen fri”

och risken för att bli anmäld hela tiden är överhängande. Vad det beror på är svårt att svara på men den nya mer krävande och kritiskt lagda generationen är säkert en del av svaret.

Media spelar sannolikt också en viktig roll i att påverka allmänhetens grundinställning.

5.5 Sammanfattande slutdiskussion

Uppsatsens ämne väcker många frågor hos mig. Ur ett organisationsteoretiskt perspektiv så är det framförallt sättet på vilket resurserna inom vården utnyttjas idag som kan ifrågasättas.

References

Related documents

Två lärare använder det praktiska arbetet med djur för att bygga upp kursen, sedan teorin för att öka förståelsen. Prov i praktiken istället för i sal har två lärare använt

Jag valde den här för att jag minns så himla tydligt när jag och Lena gjorde det här, och vi bara… för han berättar en historia i början om hur det gick till och vi bara så

Ett i författarnas ögon intressant och nödvändigt resultat att lyfta fram ur denna studie är att allmänheten har väldigt höga förväntningar på ambulanssjukvården, vilket

Vi har valt att undersöka hur pedagoger säger sig använda upplevelser för lärande i form av ett science center i detta fall Universeum vars uppdrag är att positivt påverka barn

Intervjuguiden utformades för besvara om förskolevikarierna upplever inkludering eller exkludering i den redan etablerade arbetsgruppen, för att få svar på denna

Det går också att dra ytterligare liknelser med läkaryrket. Läkaren förväntas inte klara av alla delar av läkaryrket utan att ha fått en utbildning och

gerillaledaren sade att det inte vore legitimt för andra länder att försöka hindra Östtimor från att ta emot militär utbildning från Kina.. Dili agerar för

Skulle ett socialavgiftsavtal slutas när svensk lagstiftning är tillämplig lagstiftning socialförsäkringsmässigt men inkomsten inte taxeras på grund av svensk intern