Krossning/delning av tabletter till patienter med sväljsvårigheter
-Olika professioners syn
Gizem Sertkaya
Fördjupningsprojekt i Farmakoterapi, 15 hp, Termin 2, Magisterprogrammet inom läkemedelsanvändning
Examinator: Karin Svensberg
Avdelningen för Farmakoterapi Institutionen för Farmaci Farmaceutiska fakulteten Uppsala universitet
2
Abstrakt
I samband med att den äldre populationen blir en större andel av jordens befolkning ökar även sväljningsproblematiken i befolkningen. Dysfagi är ett tillstånd som försvårar både födo- och vätskeintaget, följden av detta är att administreringen av fasta orala läkemedel (tabletter/kapslar) försvåras. Genom läkemedelsmanipulering, det vill säga krossning och delning av tabletter/kapslar kan läkemedelsadministreringen underlättas till dessa patienter. Riskerna med att krossa/dela fasta orala läkemedel kan bland annat ge upphov till irritation i magslemhinnan, obehaglig smak och i värsta fall förstärkt eller utebliven effekt. Syftet med detta fördjupningsprojekt är att få kunskap om olika professioners (läkare, logoped, klinisk farmakolog och klinisk apotekare) erfarenheter kring sväljbedömning, förskrivning och uppföljning av peroral läkemedelsbehandling till patienter med sväljsvårigheter. Denna kvalitativa intervjustudie utformades år 2021 och analyserades med en manifest innehållsanalys, där åtta studiedeltagare rekryterades.
Resultatet visar att bedömning av sväljförmågan kan utföras av läkare och annan inblandad personal men att logopeden anses ha den centrala rollen. Vid förskrivning ser läkarna över läkemedelslistan med avseende på sväljsvårigheter och möjlighet till krossa/dela om det framkommer att patienten har sväljproblematik. För att inhämta information kring krossning/delning och alternativa beredningsformer utgår läkarna från ungefär samma källor och som stöd finns kliniska farmakologer och apotekare. Samtliga nämner att det kan finnas risker med krossa/dela som exempelvis ökad risk för biverkan. Det framkom även att uppföljningen av läkemedelsbehandlingen till patienter med dysfagi är bristande. Slutsatsen som kan dras är att det finns förbättringspotential kring sväljbedömning, förskrivning och uppföljning av peroral läkemedelsbehandling till patienter med sväljsvårigheter, detta genom exempelvis tillämpning av rutiner, utbildningsinsatser och ett tydligare teamsamarbete.
3
Populärvetenskaplig sammanfattning
Dysfagi, nedsatt sväljförmåga är ett tillstånd som försvårar intaget av mat, dryck och läkemedel i form av kapslar och tabletter. Dysfagi kan drabba människor i alla åldersgrupper, dock är risken högre bland äldre- och multisjuka patienter. I dagsläget växer den äldre populationen tack vare läkemedel och förbättrad folkhälsa. Med en växande population och ökad livslängd, ökar även risken att en större andel av befolkningen drabbas av dysfagi. Genom att manipulera, det vill säga krossa/dela läkemedel till patienter med sväljsvårigheter kan deras läkemedelsintag underlättas.
Dock kan läkemedelsmanipulering medföra risker som exempelvis förstärkt eller utebliven effekt av läkemedlet. Syftet med detta fördjupningsprojekt är att få kunskap om olika professioners (läkare, logoped och klinisk apotekare) erfarenheter kring sväljbedömning, förskrivning och uppföljning av läkemedelsbehandling till patienter med sväljsvårigheter. Metoden gick ut på att genomföra individuella intervjuer med åtta personer, där resultatet baseras på deras upplevelser.
Resultatet visar att logopeden anses ha en central roll i sväljbedömningen men att läkare och annan inblandad personal också kan göra individuella bedömningar. I samband med att läkare skriver recept ser de bara över patienternas läkemedelslistor med avseende på sväljsvårigheter och möjlighet till krossa/dela läkemedel, om det framgår att patienten har besvär. Läkarna utgår från ungefär samma källor när de ska inhämta information kring krossning/delning eller alternativa preparat som exempelvis orallösningar. Vid frågor kring läkemedelsbehandlingen till patienter med sväljsvårigheter finns både kliniska farmakologer (läkare med specialisering inom medicin) och apotekare tillgängliga. Samtliga professioner nämner att det finns risker med att krossa/dela läkemedel exempelvis ökad risk för uppkomst av biverkningar. Det framkom även att uppföljningen av läkemedelsbehandlingen till patienter med dysfagi är bristande.
Sammanfattningsvis, det finns förbättringspotential kring sväljbedömning, förskrivning och uppföljning av läkemedelsbehandlingen till patienter med sväljsvårigheter, detta genom exempelvis tillämpning av rutiner, utbildningsinsatser och ett tydligare teamsamarbete mellan de olika professionerna.
4
Erkännanden
Ett stort tack till mina handledare som har varit ett stöd under projektets gång trots rådande corona pandemi. Tack till Karl Johan Lindner, Faiza Latheef, Mia Ling och Sanna Storgård.
Tack till kursansvarige, Karin Svensberg som har gett mig möjligheten att utföra denna studie. Jag vill även passa på och tacka alla deltagare som har medverkat och bidragit till den värdefulla studien.
Tack för tio lärorika veckor!
5 Innehållsförteckning
1. Inledning ... 6
1.1. Dysfagi ... 6
1.2. Manipulering av tabletter/kapslar ... 7
1.2.1. Olika tablettyper ... 8
1.3. Olika professioners roll ... 8
1.3.1. Logoped ... 8
1.3.2. Läkare ... 9
1.3.3. Klinisk apotekare ... 9
2. Syfte ... 10
3. Metod ... 10
3.1. Studiedesign ... 10
3.2. Datainstrument ... 10
3.3. Datainsamling ... 11
3.4. Dataanalys ... 11
3.5. Etiska överväganden ... 11
4. Resultat ... 12
4.1. Förskrivning av läkemedel ... 12
4.1.1. Sväljförmåga vid förskrivning ... 12
4.1.2. Alternativ till läkemedelsmanipulering ... 13
4.2. Bedömning av sväljförmåga ... 14
4.2.1. Roll i sväljbedömning ... 14
4.3. Uppföljning av läkemedelsbehandling till patienter med nedsatt sväljförmåga ... 15
4.3.1. Att följa upp patienter med dysfagi ... 15
4.3.2. Läkemedel/patientgrupper som kräver en mer noggrann uppföljning ... 16
4.4. Läkemedelsmanipulering ... 18
4.4.1. Risker med krossning/delning av tabletter ... 18
4.4.2. Källor att inhämta information ifrån ... 19
4.5. Förbättringspotential ... 20
4.5.1. Hur ser det ut generellt i vården ... 20
4.5.2. Samarbetet med sjuksköterskorna ... 21
4.5.3. Tillämpning av rutiner ... 22
4.5.4. Förslag på åtgärder ... 23
5. Diskussion ... 25
5.1.1. Resultatdiskussion ... 25
5.1.2. Metoddiskussion ... 28
6. Slutsats ... 30
7. Referenser ... 32
Bilaga 1: Frågor till läkare ... 35
Bilaga 2: Frågor till logoped ... 36
Bilaga 3: Frågor till klinisk apotekare ... 38
Bilaga 4: Frågor till klinisk farmakolog ... 40
Bilaga 5: Informationsbrev ... 41
6
1. Inledning
Dysfagi är ett tillstånd som ger upphov till nedsatt sväljförmåga och prevalensen beräknas ligga mellan 1,7 och 11,3 procent (Läkartidningen 2021; Sestili et al., 2018). Sväljningsproblematiken försvårar inte bara födo- och vätskeintaget utan även läkemedelsadministreringen, vilket gör att dessa patienter inte alltid kan tillgodoses med en optimal läkemedelsbehandling. Detta skapar utmaningar och begränsar vårdpersonal som är inblandad i sväljbedömningen, förskrivningen och hanteringen av läkemedel till patienter med dysfagi (Sestili et al., 2018). Det finns en mängd olika beredningsformer på läkemedelsmarknaden, den vanligaste är fasta orala beredningsformer där både tabletter och kapslar inkluderas. Trots ett stort utbud av läkemedelsformuleringar är det en utmaning för personalen i vården att finna rätt läkemedelsformulering till patienter med dysfagi eftersom det inte alltid är tillgängligt (Logrippo et al., 2017).
Genom läkemedelsmanipulering, det vill säga krossning och delning av tabletter/kapslar underlättas administrering av läkemedel till patienter med dysfagi (Helmy et al., 2015).
Konsekvenser läkemedelsmanipulering kan medföra är att läkemedelseffekten antingen uteblir eller förstärks. En tidigare studie beskrev ett fall där en multisjuk patient fick sina depottabletter krossade, det resulterade i att läkemedelseffekten blev förstärkt vilket i tur ledde till att patienten avled (Schier et al., 2003). En annan studie har även visat att risken för sjukhusvistelser ökar i samband med manipulering av läkemedel till patienter med sväljsvårigheter (Sestili et al., 2018).
1.1. Dysfagi
Dysfagi i sig är ett subjektivt symtom och en objektiv beskrivning av tillståndet är att det uppstår problem under sväljningsprocessen (Abdel Jalil et al., 2015). Det kan exempelvis uppstå en fördröjning vid nedsväljning av föda, läkemedel eller dylikt (Sestili et al., 2018). Vissa patienter upplever att fördröjningen pågår under en kortare tid medan andra upplever en permanent fördröjning under sväljningsprocessen. Hur ofta det förekommer och vilka konsistenser som är behagliga att svälja kan också variera mellan olika patienter (Abdel Jalil et al., 2015). Dysfagi kan drabba människor i alla åldersgrupper men är mest förekommande i den äldre populationen (Sestili
7 et al., 2018). Medicin och förbättrad folkhälsa har bidragit med förlängd livslängd i framförallt utvecklingsländerna, den äldre populationen har med andra ord blivit en större andel av jordens befolkning. Samtidigt som livslängden ökar, ökar behovet av läkemedel och geriatrisk vård (Logrippo et al., 2017).
Följden av dysfagi är att det ger en ökad risk för uttorkning, undernäring, aspiration, sjukhusvistelser och i värsta fall mortalitet (Applebaum et al., 2020; Madhavan et al., 2018).
Oförmåga att svälja eller svårigheter med sväljningen kan uppkomma på grund av en rad olika sjukdomar som exempelvis stroke, Parkinsons sjukdom och demens (Madhavan et al., 2018).
Dysfagi kan även vara åldersrelaterat eller ett tecken på en nytillkommen sjukdom (Madhavan et al., 2018). Att svälja fasta orala läkemedel ses som en utmaning bland patienter med nedsatt sväljförmåga, vilket gör att många patienter väljer att krossa/dela sina läkemedel medan andra inte vill ta perorala läkemedel alls (Carnaby-Mann och Crary, 2015).
1.2. Manipulering av tabletter/kapslar
Tablettdelning, tablettkrossning, kapseltömning och även upplösning av tabletter/kapslar i vätska eller föda innefattas av begreppet läkemedelsmanipulering. Fördelen med manipulering av kapslar eller tabletter är att administreringen underlättas till patienter som upplever sväljningsproblematik och att det är mindre kostsamt än flytande orala beredningar (Logrippo et al., 2017; Nidanapu et al., 2016). En nackdel är att metoden kan ha en negativ inverkan på terapiresultatet då risken för utebliven effekt eller risken för biverkningar kan öka beroende på vilken läkemedelssubstans det rör sig om (Logrippo et al., 2017). När fasta orala beredningar delas eller krossas kan det påverka effekten//bieffekten av patientens läkemedelsbehandling genom exempelvis ökad risk för försämrad doseringsnoggrannhet, ökade plasmakoncentrationer av läkemedlet och förändrade absorptionsegenskaper. Dessutom kan obehaglig smak eller lokala biverkningar i mun/svalg ha negativ påverkan på följsamheten (Nidanapu et al., 2016). Det är lämpligt att manipulera fasta orala läkemedel med brett terapeutiskt fönster, där effekten kan följas upp, formulering som lätt kan lösas upp i vatten och okomplicerad absorption i (Läkemedelsverket, 2013).
8 1.2.1. Olika tablettyper
Det finns en mängd olika fasta orala läkemedel, alla fasta orala läkemedelsformer är dock inte benägna till att bli krossade/delade. En del tabletter är dragerade på grund av att de har en obehaglig smak, om dessa tabletter krossas kan det leda till patienten inte blir följsam vilket innebär att läkemedelsbehandlingen inte fullföljs och att patienten inte får önskad effekt. Andra tabletter blir enterodragerade, vid krossning av enterodragerade tabletter förstörs skyddet av läkemedelssubstansen vilket kan leda till nedbrytning av läkemedlet i magsäcken, irritation på magslemhinnan samt/eller att läkemedlet verkar på ett oönskat ställe (Läkemedelsverket, 2013).
Det finns olika typer av kapslar, både hårda och mjuka. En del hårda kapslar går att öppna om det är nödvändigt och innehållet kan sedan slammas upp i vatten eller ges på sked med exempelvis kräm. Det finns även hårda kapslar som innehåller antingen pulver eller enterodragerade korn som varken får krossas eller tuggas på (Läkemedelsverket, 2013; Oslo Universitetssykehus HF, 2020).
Utmaningen med manipulering av mjuka kapslar är att de består av flytande vätska som inte alltid löser upp sig i vätska, vilket leder till minskad doseringsnoggranhet (Läkemedelsverket, 2013).
Depottabletter, tabletter med en fördröjd frisättning ska inte manipuleras och bör inte ordineras till patienter med sväljsvårigheter. Krossning av dessa tablettyper kan leda till snabbare absorption än önskad och på så vis kan för höga läkemedelskoncentrationer uppnås, vid för höga koncentrationer av läkemedel ökar risken för biverkningar markant (Schier et al., 2003).
1.3. Olika professioners roll
1.3.1. Logoped
Logopedens roll är att göra sväljbedömningar och avgöra hur omfattande patientens tillstånd är.
Målet är att förbättra patientens sväljförmåga och/eller underlätta administrering till patienten och på så vis förhindra uppkomst av komplikationer som dysfagin kan ge upphov till. Genom att analysera sväljförmågan kan logopeden ge förslag om anpassade konsistenser till patienten och tekniker som hjälper till att återställa sväljförmågan (Archer et al., 2013). Med hjälp av screeningsverktyget, EAT-10 (Eating Assessment Tool), kan tecken på dysagi identifieras i tidigt skede. Verktyget består av tio frågor där patienten får skatta hur omfattande sväljproblematiken är
9 och dess påverkan på livskvaliteten (Andrade et al., 2018). Vid misstänkt dysfagi kan patientens tillstånd även utredas med fiberendoskopi och röntgen som är instrumentella undersökningsmetoder (Läkemedelsverket, 2013).
1.3.2. Läkare
När läkare ska ordinera läkemedel till patienter med sväljsvårigheter bör de i första hand identifiera läkemedel som är inaktuella för att minska tablettbördan för patienten. Om patienten är i behov av ett läkemedel kan läkaren istället välja en lämplig beredningsform som möjliggör eller underlättar läkemedelsadministrering, som till exempel oral lösning (Läkemedelsverket, 2013; Sestili et al., 2018). Ett alternativ är att välja en annan administreringsväg om det är möjligt. Om det varken är möjligt att ordinera ett preparat som finns i lämplig beredningsform eller kan administreras via en annan administreringsväg, finns det inga andra val än att ordinera fasta orala läkemedel som i sin tur bör manipuleras. Fasta orala läkemedel som inte är lämpliga att manipulera och som ordineras till patienter med dysfagi, trots att det finns alternativa beredningsformer klassas som olämplig förskrivning (Sestili et al., 2018).
En klinisk farmakolog, är en läkare som är specialiserad inom kliniska men även de farmakologiska aspekterna kring användandet av läkemedel. Denna profession arbetar på sjukhus, myndigheter och även inom industri (Moore, 2012). Den kliniska farmakologens roll är att se över läkemedelsanvändningen i sjukvårdssystemet där målet är att uppnå en optimal och kostnadseffektiv användning av läkemedel, genom att exempelvis ge rådgivning kring den mest ändamålsenliga och förmånliga läkemedelsanvändningen (Williams, 2012).
1.3.3. Klinisk apotekare
Idag finns en del farmaceuter som arbetar kliniskt på exempelvis vårdcentral- och sjukhusavdelningar, där dem samarbetar med andra professioner i så kallade vårdteam och är involverad i patientens vård. Med sin läkemedelskompetens är den kliniska apotekaren med och bidrar till att en rationell läkemedelsterapi uppnås. Genom att vara ett kliniskt stöd i läkemedelsfrågor, hantering och även förbereda läkemedelsgenomgångar på avdelningarna minskar risken för läkemedelsrelaterade problem (Abdel-Latif, 2017).
10
2. Syfte
Syftet med detta fördjupningsprojekt är att få kunskap om olika professioners (läkare, logoped, klinisk farmakolog, kliniska apotekare) erfarenheter kring sväljbedömning, förskrivning och uppföljning av peroral läkemedelsbehandling till patienter med sväljsvårigheter.
3. Metod
3.1. Studiedesign
Målet med en kvalitativ studiemetodik är att studiepopulationens erfarenheter/åsikter reflekteras i empiriskt datamaterial (Malterud, 2009). Denna studie är utformad som en kvalitativ studiedesign med en induktiv ansats där semistrukturerade intervjuer tillämpades för att kunna få kunskap om olika professioners erfarenhet kring läkemedelsmanipulering till patienter med dysfagi. För denna studie är den metodologiska ansatsen induktiv eftersom analysen är baserad på professionernas erfarenhet (Lundman och Graneheim-Hällgren., 2008). Semistrukturerade intervjuer innebär att intervjuaren utgår från samma frågor till varje informant, dock behöver dessa inte ställas i samma ordning. Informanten får tillfälle att prata fritt eftersom frågorna är öppna och inte slutna (Kristensson, 2014). Till studien rekryterades, med handledarnas hjälp, läkare, apotekare och logopeder med olika erfarenhet av att möta patienter med dysfagi.
3.2. Datainstrument
I förväg utarbetades intervjuguider (Bilaga 1,2,3 och 4) med hjälp av ytterligare en student på Uppsala universitet och handledarna. Intervjuguiderna innehöll tre huvudområden: 1) Bedömning av sväljförmåga- förskrivning, 2) Klinisk relevans/uppföljning och 3) Samarbete med andra professioner- kunskap. Varje huvudområde bestod av ett antal öppna huvudfrågor som i sin tur hade följdfrågor. Intervjuerna utfördes på distans via Zoom som är en programvara för online möten och varade i cirka 30 minuter.
11
3.3. Datainsamling
För att kunna rekrytera deltagare till studien utformades ett informationsbrev, (Bilaga 5) som innehöll information om studien, förfrågan om inspelning och en bifogad länk till en artikel av Sestili et al. (2018), se bilaga 5. Syftet med den bifogade artikeln var att deltagarna skulle få en inblick i ämnet intervjun skulle handla om. Informationsbrevet skickades sedan ut till de potentiella studiedeltagarna via handledarna. Därefter hänvisades de som tackade ja till författaren som i sin tur bokade in en intervjutid med varje deltagare. En pilotintervju ägde rum strax innan den första intervjun. En pilotintervju är ett tillfälle att se om intervjuguiden som har utformats är lämplig för studiens syfte och om det bör ske några omformuleringar av frågorna (Kristensson, 2014). Innan den individuella intervjun påbörjades höll författaren en kort presentation om sig själv, nämnde syftet med studien och säkerställde att deltagarna gav samtycke till inspelning.
Därefter fick varje deltagare nämna kort om hur länge de hade arbetat inom sin profession.
Avslutningsvis fick informanterna tillägga något de ansåg vara viktigt inom ämnet som de inte fick möjlighet att ta upp under intervjuns gång.
3.4. Dataanalys
Intervjuerna transkriberades och analyserades med en manifest innehållsanalys (Kristensson, 2014). Ljudfilerna användes om oklarheter uppstod när det transkriberade materialet genomlästes.
Det var även ett tillfälle för författaren att bli bekant med materialet, både genom text och ljudupptagningar. När alla intervjuer hade transkriberats lades fokusen på att tolka innehållet i texten, det vill säga en innehållsanalys. I denna studie utgick författaren från en manifest innehållsanalys, det innebär att uppenbara likheter eller skillnader tas fram från det transkriberande innehållet (Kristensson, 2014). Meningsenheter skapades som i sin tur kodades och slutligen skapades fem huvud- och elva subkategorier.
3.5. Etiska överväganden
Studiedeltagarna tillfrågades om sitt deltagande i studien. De informerades att deltagandet var frivilligt, att man när som helst under intervjun eller därefter kunde begära att intervjun avbröts och/eller material inte fick användas samt att samtalet spelades in. Deltagarnas transkriberingar
12 anonymiserades. Efter projektets gång kommer allt inspelat material att destrueras och studiedeltagarna kommer få ta del av studieresultatet.
4. Resultat
I denna studie deltog åtta informanter, sex läkare varav en av dem var specialiserad inom klinisk farmakologi, en klinisk apotekare och en logoped. Det var både kvinnor och män som deltog i studien och deltagarna hade en arbetslivserfarenhet som låg mellan tre och fyrtio år. Resultatet framkom i följande huvudkategorier: ”Förskrivning av läkemedel”, ”Bedömning av sväljförmåga”, ”Uppföljning av läkemedelsbehandling till patienter med nedsatt sväljförmåga”,
”Läkemedelsmanipulering” och ”Förbättringspotential”. Dessa huvudkategorier genomgås i detalj nedan...
4.1. Förskrivning av läkemedel
Denna huvudkategori består två subkategorier: ”Sväljförmåga vid förskrivning” och ”Alternativ till läkemedelsmanipulering”. Informanterna fick beskriva hur de går tillväga vid förskrivning av läkemedel till patienter med dysfagi och hur de gör i situationer då det inte är lämpligt att
förskriva fasta orala läkemedel.
4.1.1. Sväljförmåga vid förskrivning
Utifrån läkarnas respons framkom det att de möter patienter med sväljsvårigheter i olika utsträckning och att tillvägagångssättet kan skilja sig åt. På avdelningar med patienter som har neurologiska sjukdomar, som exempelvis stroke, framkom det att det är vanligare att stöta på patienter med sväljsvårigheter. Medan de läkare som möter yngre/patienter utan neurologiska sjukdomar inte stöter på sådan problematik i samma utsträckning. Läkarna beskrev i vilken omfattning de brukar tänka på sväljförmågan vid förskrivning av läkemedel. Alla beskrev att de tänker på sväljförmågan om det framkommer att patienten har sväljproblematik. Denna del berördes inte av de resterade professionerna då det är läkarnas roll att förskriva läkemedel. Vilka patienter läkarna träffar på i sin dagliga vardag visade sig vara en faktor som verkar påverka hur ofta de tänker på sväljförmågan när de ska förskriva läkemedel:
13
”…Alltså till dem patienter jag har nu så händer ju inte det särskilt ofta. Tidigare när man var på akuten och på en internmedicinsk vårdavdelning, då var det ju klart oftare och då kan jag tänka mig att då borde det ha varit närmaste dagligen…”
LÄKARE 1
Det som kan få läkare att reflektera över preparatvalen till patienter med dysfagi vid förskrivning, är om patienterna själva nämner att de har sväljbesvär:
”…Återigen, det beror på. Om det inte framkommer att patienten har en sväljningsproblematik och om patienten inte nämner det själv, då ordinerar jag…”
LÄKARE 2
4.1.2. Alternativ till läkemedelsmanipulering
Läkarna fick beskriva hur de gör i en situation då de ska förskriva ett läkemedel som enbart finns i fast oral beredningsform till en patient med sväljsvårigheter. De övriga professionerna nämnde att de blir som ett stöd till läkarna som i sin tur fattar kliniska beslut gällande läkemedelsbehandlingen till patienterna. Vid frågor kring hur man bör ta ställning till val av beredningsform till patienter med dysfagi kan vården vända sig till den kliniska farmakologen och apotekaren. Det framkom även att den kliniska apotekaren kan upptäcka läkemedel som inte är lämpliga att krossa i samband med utförandet av läkemedelsgenomgångar och på så vis kunna ge läkarna ett åtgärdsförlag som exempelvis byte av beredningsform eller utsättning av inaktuella läkemedel. Det generella som alla läkare sa var att de brukar föreslå en alternativ beredningsform som exempelvis flytande oral lösning. En läkare uttryckte även att det var viktigt att även ta ställning till patientens önskemål, särskilt i de fall då det fanns en del beredningsformer att välja mellan:
”… Då brukar jag efterhöra med patienten om man har några preferenser. Jag menar, jag tänker som patienter med demenssjukdom, där finns det ju olika beredningsformer och då är det patienten som själv får önska om man vill ha, plåster, lösning eller så. Oavsett om man har sväljningssvårigheter eller inte…”
14 LÄKARE 6
En annan läkare menade att det är lätt att glömma byte av beredningsform:
”… Då hade jag nog fått kanske fundera på något alternativ men jag kan tänka mig att jag skulle ha missat att fundera på något alternativ…”
LÄKARE 1
4.2. Bedömning av sväljförmåga
Denna huvudkategori resulterade i en subkategori: ”Roll i sväljbedömning”, där läkarinformanterna, apotekaren och logopeden fick beskriva om och på vilket sätt de är involverade i utförandet av sväljbedömningar.
4.2.1. Roll i sväljbedömning
I intervjuerna framkom det att en logoped oftast är inblandad då något avviker eller om patienten har mer omfattande sväljbesvär. Alla läkare nämnde att de på ett eller annat sätt kan vara involverade i bedömningen men att det är logopedens centrala roll. Den kliniska apotekaren nämnde att det kan framgå om en patient har sväljsvårigheter under läkemedelsgenomgångarna och att patienterna i första hand vänder sig till läkarna för en bedömning. Den kliniska apotekaren menade att läkarna involverar apotekaren vid frågor kring patientens läkemedel. Det framkom att läkare brukar identifiera problemet och kunna göra mindre undersökningar:
”…Jag vet att i geriatriken så kanske vi gjorde den första bedömningen iallafall. Sedan kopplade vi in logopeden för en mer utförlig undersökning av patienten och komplettering till att sätta diagnosen och sedan därav sätta upp en behandlingsregim…”
LÄKARE 2
Två läkare lyfte även upp andra professioner som har en viktig roll i sväljbedömningen:
”…Det är inte bara logopeder som vi nyttjar, genom åren har vi även utbildat våra undersköterskor. Så att undersköterskor har fått, vi kan inte säga att det är en formell
15 utbildning men det är ju erfarenhet men även viss fortbildning på avdelningen för att kunna göra en måltidsobservation till exempel…”
LÄKARE 3
”…Jag skulle säga att det är övriga personalkategorier som är mer delaktiga i det. I alla fall när jag jobbar på avdelning, utan min roll blir ju att inhämta övriga medarbetares upplevelse och det man har sett i bedömningar och i patientens funktioner…”
LÄKARE 6
4.3. Uppföljning av läkemedelsbehandling till patienter med nedsatt sväljförmåga
Denna del resulterade i två subkategorier: ”Att följa upp patienter med dysfagi” och
”Läkemedel/patientgrupper som kräver en mer noggrann uppföljning”. De olika professionerna fick beskriva hur de följer upp patienter med dysfagi, uppföljning av patienternas läkemedel och om det är särskilt viktigt med uppföljning av specifika läkemedel eller specifika patientgrupper som har dysfagi.
4.3.1. Att följa upp patienter med dysfagi
Läkarna fick beskriva hur de går tillväga vid uppföljning av läkemedelsbehandlingen till patienter med dysfagi. Där framkom det att en del läkare gör det på egenhand i kontakt med patienten, antingen på plats eller telefonledes medan andra remitterar sina patienter till andra avdelningar:
”… Inom primärvården träffar vi som sagt inte dessa patienter i samma utsträckning som man gör på rehab kliniken. Om vi märker att någon har en sådan problematik så hänvisar vi till eller remitterar vi patienten till den avdelningen eller kliniken och de sköter patienterna där då. Så jag har inte följt upp någon sådan patient iallafall under den här tiden…”
LÄKARE 2
16 Enligt logopeden kan tillvägagångssättet av uppföljningen bero på framförallt hur omfattande patientens tillstånd är:
”…Väldigt olika beroende på fynden och beroende på patienten såklart. Är man inneliggande hos mig, brukar jag ofta följa upp via personalen, via teamarbetet och stämmer av hur det har fungerat. Är det mer omfattande svårigheter går patienten oftast vidare i rehabkedjan på något vis och vidare till någon annan inneliggande rehab- avdelning. Då tar mina kollegor vid och tar över ansvaret. Ibland kan det vara så att patienten återhämtar sig så pass väl att den skrivs hem och har dem då haft sväljsvårigheter på avdelningen som jag har uppmärksammat, så brukar jag ganska ofta ringa och följa upp några veckor senare. Stämma av med dem i hemmet om hur det har funkat. Om de har märkt någonting så märks det ju om det är kvarstående eller inte. Så det beror ju liksom på var i rehabkedjan och fortsättningen man hamnar såklart…”
LOGOPED
Den kliniska farmakologen och apotekaren var enade om att det är viktigt att följa upp läkemedelsbehandlingarna till patienter med dysfagi och att det är extra viktigt om läkemedlen har manipulerats:
”…Man bör följa effekten så gott man kan i alla fall, då dels biverkningar och sen effektmässigt för att se om det händer något…”
LÄKARE 4 (Klinisk farmakolog)
4.3.2. Läkemedel/patientgrupper som kräver en mer noggrann uppföljning
Vid förfrågan om det är extra viktigt att följa upp patienter med något specifikt läkemedel, angav majoriteten av alla läkare veckotabletten, alendronat (bisfosonater) som intas vid behandling av osteoporos som exempel:
”…Jag tänker inom primärvården så förekommer den här veckotabletten mot osteoporosen. Den tycker jag att vi är väldigt noggranna med att ta bort om patienten stöter
17 på problem eller inte sätta in om vi upptäcker att patienten har problem. Eller följa upp och fråga patienten i samband med de här årliga kontrollerna…”
LÄKARE 2
En annan läkare nämnde att det finns en mängd olika läkemedel som bör följas upp och gav järntabletter som exempel. De övriga professionerna lyfte upp andra aspekter kring uppföljning där läkemedelsegenskaperna var en aspekt:
”…Det är väl de med smalt terapeutiskt intervall, den typen av läkemedel som antiepileptika och digoxin, det kan vara de typerna…”
LÄKARE 4 (klinisk farmakolog)
Apotekaren och logopeden menade att vissa patientgrupper bör få en noggrannare uppföljning på grund av olika orsaker. Den kliniska apotekaren nämnde att patienter med diabetes och högt blodtryck är patienter som ofta följs upp. Det framkom även att apotekarinformanten brukar få påminna läkare och annan involverad vårdpersonal om uppföljning av exempelvis psykiatriska diagnoser eller smärta. Enligt apotekaren är patienter med demenssjukdomar en patientgrupp som bör få en noggrannare uppföljning, detta på grund av att de inte alltid kan förmedla sig själva.
Logopeden nämnde ytterligare patientgrupper som är i behov uppföljningar:
”…Ja, det är väl strokepatienterna skulle jag nog säga och de med neurologiska sjukdomar som är kopplade till något av våra team här. Om man tänker patienter med progredierande neurologiska sjukdomar som ALS eller liknande, där man vet att det kan förändras snabbt.
De som faller i skymundan är väl de kanske mer multisjuka sköra äldre. De som har kommit in som man har lite tappat bort eller de med demenssjukdom, alla som bor på särskilda boenden egentligen är ett väldigt stort mörkertal tror jag. Och där tappar vi dem efter utskrivning någonstans…”
LOGOPED
18
4.4. Läkemedelsmanipulering
Detta avsnitt resulterade i två subkategorier: ”Risker med krossning/delning av tabletter” och
”Källor att inhämta information ifrån”. Professionerna fick ge exempel på vad som kan ske om många läkemedel krossas/delas i samma bägare och vilka källor som är användbara för att ta reda på om det är lämpligt att krossa ett visst läkemedel.
4.4.1. Risker med krossning/delning av tabletter
De olika professionerna fick berätta om de ser några risker med att krossa/dela flera läkemedel samtidigt som sedan ska ges peroralt eller slammas upp till patienter med sväljsvårigheter. En läkare menade att en del avvikelser som exempelvis uppkomst av biverkningar kan vara kopplade till att läkemedlen har manipulerats. Majoriteten av alla läkare nämnde att risken för interaktion mellan läkemedlen kan öka om de beblandas och krossas i en och samma bägare.
”… Att de interagerar med varandra i skålen så att säga, när de blandas ihop. Det har inte varit för mig mycket känt tidigare, det är tack vare klinikapotekarna som har uppmärksammat mig och mina kamrater…”
LÄKARE 2
Apotekarinformanten höll med resterande informanter om att det kan finnas risker med att manipulera många läkemedel samtidigt, som exempelvis bildning av nya kemiska föreningar, förändradringar av de fysikaliska egenskaperna hos läkemedelsmolekylerna och nya fällningar vid upplösning i vatten. Dock nämndes det att evidensen är otillräcklig. En annan läkare nämnde även att det kan finnas risk för att det uppstår skillnader i doseringsnoggrannheten:
”…Om man krossar och slammar upp läkemedel, oavsett om det är många eller ett så är ju risken lite mindre att man inte får i sig hela dosen. Det beror ju också på om man ska ta det peroralt så kanske det är större chans även om man har slammat upp när man ska dricka ur en kopp till exempel men ska det ges i sond så ska ju upp i spruta då och sen vidare då... så att det är ju risken att man inte får i sig hela dosen…”
LÄKARE 6
19 Den kliniska farmakologen kommer in på att det kan gå väldigt illa för patienten om läkemedlet hanteras på fel sätt, det vill säga om det krossas/delas när det inte är lämpligt:
”…Det finns inte så mycket skrivet om det, man stöter ju på då och då sådana otäcka fallbeskrivningar om någon som har krossat depottabletter och patienten har dött rent av sådant. Men det är väl undantagsfall, sådan extrem otur…”
LÄKARE 4 (klinisk farmakolog)
4.4.2. Källor att inhämta information ifrån
För att inhämta information om det är lämpligt att dela eller krossa exempelvis en tablett, fick professionerna nämna olika källor de använder sig av. Det framkom att majoriteten av alla läkare använder samma källor. De vanligaste källorna som nämndes var: ”Sväljes hela-listan”, ”Stöd vid läkemedelshantering-Region Skåne” och den norska, ”Knuse-/delelisten”. Två läkare gav även
”Janusinfo” som exempel på en källa som de brukar använda sig av. Enligt majoriteten av informanterna är FASS det sista alternativet som används vid inhämtning av information kring krossning och delning av fasta orala beredningsformer:
”…Nej men är man van att kolla de här andra så blir det som en vana men FASS finns som ett tredje alternativ…”
LÄKARE 3
En källa som enbart en informant nämnde var:
”…Ja det är en bok som kallar för the handbok of drug administration via enteral feeding tubes. Är det något du känner till? Den är väldigt väldigt bra…”
LÄKARE 4 (Klinisk farmakolog)
20
4.5. Förbättringspotential
Denna huvudkategori består av fyra subkategorier: ”Hur ser det ut generellt i vården”, ”Samarbetet med sjuksköterskorna”, ”Tillämpning av rutiner” och ”Förslag på åtgärder”. Informanterna beskrev hur det kan se ut i dagsläget för patienter med dysfagi, de gav även exempel på vad de anser är bristande inom detta område och sedan åtgärdsförslag.
4.5.1. Hur ser det ut generellt i vården
Alla informanter var enade om att patienter med dysfagi är en underprioriterad patientgrupp i vården och att detta är ett väldigt eftersatt område. Logopeden nämnde att alla avdelningar inte ligger på samma kompetensnivå och att patienterna ibland kan lämnas själva och äta utan tillsyn vilket gör att deras sväljproblematik inte upptäcks. De övriga professionerna höll med logopeden om att det finns kunskapsluckor:
”…Ja, det är lågt, det är lågt tyvärr… bland sköterskor och läkare är det lågt. Medan det är något som passar en apotekare eller receptarie mycket bättre egentligen. Jag tror om det inte har skett ändringar på sistone så är det någonting som krävs i utbildningen, det finns det inte, den typen av kunskap…”
LÄKARE 4 (Klinisk farmakolog)
”… Att man har krossat någonting som bara förstörs av magsaften eller att man krossar depottabletter så får man hela effekten på en gång och sedan har man ingen blodtrycksmedicinering resten av dygnet. Så jag tycker nog det finns en okunskap och ja man tänker på det för lite…”
KLINISK APOTEKARE
En läkare nämnde att logopederna tillhör regionen, primärvården och sjukhusen. Läkaren menade att det finns ett ökat behov av sådana insatser i kommunerna där logopeder är en bristande resurs.
En annan läkare höll med om att det är brist på resurser i form av logopeder:
21
”…Det verkar vara en väldig brist på, framförallt logopeder så att jag tror att det missas nog en hel del patienter, där det kanske är framförallt öppenvårdspatienter och patienter som sedan går hem och inte kanske sväljer sina tabletter och inte hör av sig när det inte fungerar. Så jag vet inte om det skulle finnas mera resurser…”
LÄKARE 5
En läkare jämförde olika avdelningar/mottagningar och lyfte fram att det kan skilja sig beroende på vilken arbetserfarenhet läkaren besitter:
”…Inom geriatrik och äldrevården är man mera observant naturligtvis då. Men inom primärvården nej, ärligt talat. Men det glöms bort, det är precis samma sak när det gäller allergi mot antibiotika, det sitter i ryggmärgen liksom att man frågar först innan man ordinerar men dysfagi har inte blivit en sådan fråga än…”
LÄKARE 2
4.5.2. Samarbetet med sjuksköterskorna
Läkarna fick beskriva hur de tycker att dialogen och samarbetet fungerar mellan dem och sjuksköterskorna. Det framkom att dialogen i överlag är bra. En läkare nämnde att faktorer som erfarenhet kan vara av relevans. Ett exempel som angavs var att det finns sjuksköterskor med enorma erfarenheter som samarbetet fungerar bra med, medan de nyexaminerade sjuksköterskorna behöver mer stöd och utbildning av mer erfaren personal. Andra läkarinformanter menade att det kan finnas brister i kommunikationen mellan läkaren och sjuksköterskorna:
”…Jag upplever att sjuksköterskorna blir ibland frustrerade på oss doktorer. Jag är inte sjuksköterska men jag upplever att de inte känner att vi tar det här på mer allvar. Att vi kanske behöver berätta som jag till exempel nu berättar för dig. Varför vi väljer att ta ett visst beslut som inte kanske är helt korrekt teoretiskt…”
LÄKARE 3
Övriga professioner beskrev hur de upplever samarbetet med övrig vårdpersonal. Den kliniska apotekaren beskrev samarbetet som en kedja, att patienten kontaktar läkaren som i sin tur kontaktar
22 den kliniska apotekaren vid behov. Logopeden nämnde att samarbetet inte alltid är lika bra på alla ställen, speciellt där det inte finns tillgång till logopeder:
”…Nej men jag tycker ändå att vi har ett bra samarbete. Jag tycker ju att vi har en bra grundkompetens och grundinställning så sköterskorna och undersköterskorna vet att de kan komma till mig och rapportera sina observationer och jag vill ju jättegärna ha in det de ser.
Eftersom de är ju med patienten hela tiden. Så att tittar jag bara utifrån de avdelningar där vi logopeder finns, då trycker jag vi har ett bra samarbete. Sedan kunde det ju ha varit betydligt bättre på de ställena vi går som konsulter eller där man inte har en fast logoped på plats…”
LOGOPED
4.5.3. Tillämpning av rutiner
Denna subkategori består i sin tur av underkategorierna: ”Tillgängliga rutiner” och ”Behov av rutiner” som innefattar professionernas kännedom kring rutiner och om de anser att det finns ett behov av att tillämpa rutiner i dagsläget.
4.5.3.1. Tillgängliga rutiner
Läkarinformanterna nämnde att de inte känner till några rutiner eller lokala instruktioner de kan läsa vid frågor kring tillvägagångssätt vid förskrivning och hantering av läkemedel till patienter med nedsatt sväljförmåga. Det framkom att det finns osäkerheter kring om tillgängliga rutiner finns eller inte: En del informanter var osäkra på om det finns tillgängliga rutiner eller inte. Medan andra informanter nämnde att det inte finns på deras avdelningar/mottagningar men att det kan förekomma där patienter med dysfagi befinns i större utsträckning:
”…Nej jag känner inte till någon pm eller någon samverkan, det har jag inte sett faktiskt.
Som sagt, återigen inom primärvården är det väldigt sällan vi bemöter den problematiken.
Kanske inom rehab finns det klara och tydliga riktlinjer men jag kan tänka mig att kollegor som inte har något demensboende de träffar inte så ofta just en sådan patient…”
LÄKARE 2
23 Logopeden fick frågan om hen känner till någon rutinmässig observation och screening av dysfagi hos vårdpersonal på alla vårdnivåer inom sjukvård och kommunal omsorg:
”…Nej, det tror jag inte. Det är klart jag vet inte men jag hade ju önskat att det var så men nej det tror jag inte att man gör liksom som en rutin, alla överallt…”
LOGOPED
4.5.3.2. Behov av rutiner
Majoriteten av alla läkare tycker att det finns ett behov av rutiner och att det kan vara en vägledning eller ett stöd till att fatta beslut kring läkemedelsval vid förskrivning. En majoritet av de övriga professionerna instämde:
”…Jag tror det, absolut. Alltid när det förekommer rutiner eller lokala riktlinjer då blir jobbet mycket förenklat och man vet liksom vilken väg man ska ta om man om man stöter på problem och vad finns det för alternativ. Det blir ju… själva behandlingen på ett annat sätt, patientsäkerheten blir på ett annat sätt och det blir en rättvis vård oavsett vilken region man får sin behandling, att man gör rätt…”
LÄKARE 2
4.5.4. Förslag på åtgärder
De olika professionerna fick ge förslag på hur brister som rör läkemedelsbehandlingen till patienter med dysfagi kan minska. En del läkare föreslog utformning av ett dokument som ska innefatta instruktioner för hur man kan gå tillväga vid möte av en patient med sväljsvårigheter och vilka läkemedel som är olämpliga att manipulera. En läkarinformant tyckte främst att sedvanliga läkemedel som exempelvis smärtlindrande- och infektionsläkemedel bör inkluderas i dokumentet.
Detta på grund av att dessa tillstånd, enligt läkaren är vanligt förekommande hos framförallt äldre.
”…Jag tycker att det vore toppen att en grupp bestående av sköterska, läkare, logopeder och apotekare är med och skriver ett dokument i så fall, om man vill att dokumentet ska hålla så är de här nyckelpersonerna som borde vara med…”
LÄKARE 3
24
”…Om man tänker sig en instruktion eller ett dokument, det behöver man ju aktivt eftersöka. Man kan ju tänka sig i läkarutbildningen, till exempel att man lyfter frågan att det här är viktigt så att det kommer med hela vägen. För att vi som förskrivare ska ha med oss det tänket från början. Har man då med sig det tänket att man behöver ta ställning till det eller fundera över patientens sväljsvårigheter så skulle det väl vara bra, kanske med ett kortfattat dokument vad man gör med patient med sväljningssvårigheter och hur man kan tänka…”
LÄKARE 6
Enligt den kliniska farmakologen kan källorna vara ett tillräckligt stöd för att komma långt, vilket förgående läkare höll med om. Läkaren gav även ytterligare en idé gällande utformning av ett dokument och tillade även att det kan vara bra att samla ihop alla källor i ett och samma dokument, så de blir lättillgängliga samt ett stöd för de nyexaminerade läkarna:
”…Jag tänker också att gärna med information eller länkar till de här olika dokumenten man kan använda. För det är det stöter jag på ofta när jag har yngre kollegor som nyligen har börjat jobba, att man inte vet hur man går till väga, att man tittar i fass och där är ju oftast svårt att läsa sig till vad som gäller för tabletterna. Och ja, då känner man inte till de här andra källorna…”
LÄKARE 6
Logopeden och en läkarinformant lyfte upp samarbetsaspekten och nämnde att ett ökat samarbete mellan professioner med olika kompetenser kan bidra till goda terapiresultat för patienter med dysfagi:
”…Samarbete är alltid bra kunskapsöverföring och utbyte är alltid bra tänker jag. Det är det jag tycker är så bra med mitt jobb och där jag finns är att vi jobbar i så mycket teamarbete och att alla har ju sina infallsvinklar och ser observationer som påverkar. Så att det skulle man absolut kunna arbeta vidare med, hur har jag ingen aning om men att det skulle hjälpa, det tror jag…”
LOGOPED
25 Den kliniska apotekaren nämnde att de finns tillgängliga om det skulle dyka upp frågor och även vikten av läkemedelsgenomgångar:
”…Alltså det är ju viktigt att det inte bara blir en rutin som ingen läser. Det kanske finns fast jag inte känner till det. Men på särskilda boenden skulle det ju kunna finnas liksom en sån här: “Såhär gör du om du upptäcker att patienten har sväljningssvårigheter!” och så vem dem ska kontakta. Kanske man alltid borde koppla in en klinisk apotekare eller farmaceut, tänker jag. Som tittar igenom listan och ser om det finns några uppenbara problem…”
KLINISKA APOTEKARE
5. Diskussion
Resultatet visar att läkarna i denna studie inte reflekterar över patienternas sväljförmåga vid förskrivningen, om patienterna exempelvis inte nämner att de upplever besvär med att svälja sina läkemedel. I en situation då det inte är lämpligt att förskriva fasta orala läkemedel brukar alla läkarinformanter förskriva en alternativ beredningsform. Enligt professionerna är det främst logopeden som har kompetensen att utföra mer djupgående undersökningar för att utföra en sväljbedömning. När det kommer till uppföljning av patienter med dysfagi eller patienternas läkemedelsbehandling, framkom det att det finns brister. Alla professioner var enade om att det finns risker med att krossa flera läkemedel samtidigt. När det kommer till användandet av källor kring vilka läkemedel som är lämpliga att manipulera, utgår majoriteten av informanterna från samma källor. Generellt tycker professionerna att det finns ett behov av förbättring när det gäller området dysfagi.
5.1.1. Resultatdiskussion
5.1.1.1. Förskrivning
I detta urval så verkar sväljproblematiken ofta missas vid förskrivning, om det inte är något patienten eller inblandad vård- och omsorgspersonal förmedlar till läkaren. Detta kan medföra att patienten själv eller vård-/omsorgspersonal som ansvarar för läkemedelshanteringen väljer att
26 manipulera läkemedel för att underlätta administreringen. I de fall då det inte anses vara lämpligt att krossa eller dela ett läkemedel kan det tolkas som en off-label användning enligt Logrippo et al. (2017). Begreppet off-label innebär att läkemedel hanteras på ett sätt som inte anges i produktresumén. Att använda ett läkemedel på ett sätt som inte rekommenderas eller anges i produktresumén kan sluta upp i negativa behandlingsresultat (Logrippo et al., 2017). För att förhindra olämplig läkemedelshantering kan det vara till fördel att fråga patienterna om de upplever besvär med att svälja sina fasta orala läkemedel. Många av läkarna i denna studie uttryckte att de inte tänkte på sväljförmågan i sin dagliga vardag. Detta, enligt läkarna, berodde på att patientgruppen de oftast hade hand om inte var äldre/patienter med neurologiska sjukdomar där dysfagi kan uppstå mer frekvent. Studier har dock visat att dysfagi även kan förekomma hos yngre patienter men att det är vanligast bland äldre, av den anledningen är det viktigt att säkerställa sväljförmågan bland alla patienter trots föreliggande sjukdom eller ålder (Sestili et al., 2018).
Om det däremot framkommer att det föreligger någon sväljproblematik i samband med förskrivningen brukar läkarna se över patienternas läkemedelslistor med avseende på sväljsvårigheter och möjlighet till att krossa/dela. Antingen förskrivs en alternativ beredningsform som exempelvis flytande oral lösning, eller inhämtas information kring möjlighet att manipulera läkemedel som ska förskrivas. Det framkom att läkarna i denna studie utgår från ungefär samma källor. Majoriteten ansåg att FASS är en bristande källa men som kan användas i de fall då det inte framkommer någon relevant information i de övriga källorna. Vid frågor kring förslag på beredningsformer eller som rör läkemedelsmanipulering finns både kliniska farmakologer och kliniska apotekare tillgängliga som stöd till läkarna, dock inte på alla avdelningar. I en studie av Ali et al. (2018) var fyra farmaceuter på en neurologavdelning till hjälp genom att de identifierade läkemedelsrelaterade problem och gav läkarna rekommendationer om hur dessa kunde förebyggas.
Enligt en studie av Abdulghani et al. (2018) kan de läkemedelsrelaterade problemen och uppkomst av komplikationer minska genom att de kliniska apotekarna genomför läkemedelsgenomgångar och besvarar på frågor som är kopplade till patienternas läkemedelsbehandling. När det kommer till patienter med dysfagi är det viktigt att frågeställaren, exempelvis läkaren, inte bara frågar kring möjlighet att krossa/dela läkemedel utan även inkluderar patienten i frågeställningen. På detta vis kan apotekaren ge en individanpassad behandlingsrekommendation.
27 Gällande val av beredningsform, lyfte en läkare upp en viktig aspekt om att det även är viktigt att inkludera patientens önskemål kring val av beredningsform, i de fall det finns olika beredningsformer att välja mellan. Att inkludera patienten i läkemedelsbehandlingen kan resultera i ökad följsamhet vilket i sin tur kan resultera i goda terapiresultat. I en studie av Brown et al.
(2016) visade resultatet att patienter blir mer motiverade till att följa sina läkemedelsbehandlingar om val av behandling sker i samråd med läkaren.
5.1.1.2. Sväljbedömning och uppföljning
Det framkom i intervjuerna att logopeden har en central roll i sväljbedömningen. Läkarna nämnde att de kan identifiera om patienten har sväljproblematik och utföra mindre undersökningar, medan logopeden utför mer detaljerade undersökningar och kan ge rekommendationer om anpassad nutrition till patienter med dysfagi. En del läkare nämnde att det är brist på resurser och att vården är i behov av fler logopeder i framförallt kommunerna. Enligt en läkarinformant kan brist på logopeder vara anledningen till varför det är många patienter som missas eller att dysfagi inte uppmärksammas i lika stor utsträckning. Uppföljningen av läkemedelsbehandlingen till patienter med dysfagi sker på olika sätt beroende på vilken profession eller mottagning/avdelning som ansvarar för uppföljningen. En del läkare nämnde att det brukar ske telefonledes medan andra remitterar vidare sina patienter, vilket innebär att någon annan vårdenhet får ta över uppföljningen.
En av läkarna påstod att de brukar remittera vidare sina patienter till rehabavdelningen men var osäker på om en uppföljning gjordes efter övergången. Logopeden menar att uppföljningen kan skilja sig beroende på patientens tillstånd och att det finns ett stort mörkertal när det kommer till uppföljningen av multisjuka sköra äldre, specifikt de som är bosatta på särskilda boenden. Enligt den kliniska farmakologen och apotekaren bör uppföljning av effekt och biverkningar ske så gott det går men att en särskild vikt skulle läggas på uppföljningar av manipulerade läkemedelsbehandlingar.
5.1.1.3. Förslag på åtgärder
Samtliga professioner i denna studie var enade om att det kan finnas risker med läkemedelsmanipulering. Ett exempel på en fallbeskrivning som angavs under intervjun med den kliniska farmakologen var att en kvinna hade mist sitt liv efter att ha fått sina depottabletter krossade. I en studie av Schier et al. (2003) nämndes ett liknande fall där en annan kvinna som var
28 intuberad fick sina depottabletter krossade, vilket resulterade i att även hon miste livet. Enligt Schier et al. (2003) hade inte läkaren kunskap om att alla läkemedel behövde krossas till patienten och att sjuksköterskan inte hade informerats om att depottabletter inte skulle krossas. Sestili et al.
(2018) skriver i sin studie att kan finnas risker med att manipulera alla typer av fasta orala läkemedel eftersom läkemedlet får förändrade egenskaper efter att ha krossats/delats. I studien av Sestili et al. (2018) ökade antal sjukhusvistelser på grund av förskrivning av olämpliga doseringsformer och läkemedelsmanipulering till patienter med dysfagi. Enligt Sestili et al. (2018) och även informanterna i denna studie finns det ett ökat behov av utbildningsinsatser kring läkemedelsmanipulering. Förutom utbildningsinsatser framgår det även att det finns ett ökat behov av ett tydligare teamsamarbete, rutiner och ett dokument med en sammanställning av alla källor som de olika professionerna nämnde.
5.1.2. Metoddiskussion
En manifest innehållsanalys var analysmetoden som tillämpades. Denna analysmetod ansågs vara lämplig för denna studie eftersom syftet med analysen var att utgå från skillnader och likheter i professionernas beskrivningar kring deras upplevelser (Lundman och Graneheim-Hällgren., 2008). För bedömning av studiens kvalitet används begreppet ”trovärdighet”. Begreppet innefattar fyra delar: tillförlitlighet, överförbarhet, giltighet och verifierbarhet (Kristensson, 2014).
5.1.2.1. Tillförlitlighet
För att uppnå ökad tillförlitlighet genomfördes intervjuer med främst öppna frågor, på så vis kunde mycket material samlas in. Fördelen med intervjustudier är att deltagarna får prata fritt kring ämnet och att den som intervjuar kan ställa följdfrågor vid funderingar kring informanternas berättelser.
En nackdel är dock att endast ett begränsat antal deltagare kan rekryteras eftersom intervjustudier är tidskrävande och det är mycket material som kan samlas in under en enda intervju. Varje intervju varade i cirka 30 minuter, vilket var tillräckligt med tid för att kunna samla in datamaterial för att kunna besvara studiens syfte. När alla intervjuer hade ägt rum, diskuterade författaren stora delar av resultatet med handledarna. På så vis minskade risken att resultatet endast gav en avspegling av författarens förståelse eller tolkningar av den empiriska datan (Kristensson, 2014).
29 5.1.2.2. Överförbarhet
Överförbarhet är ett viktigt begrepp när det kommer till den kvalitativa studiedesignen. Att resultatet är överförbara innebär att de beskrivningar som samlas in under studiens gång ska gå att överföra till flera kontexter. Överföring till en viss population är inte målet med kvalitativa studier utan målet är att kunna få ut mycket information från olika håll, det vill säga heterogena data (Malterud, 2009). I denna studie rekryterades åtta informanter, både kvinnor och män. För att få med aspekter från flera synvinklar inkluderades olika professioner och på så vis uppnåddes en ökad överförbarhet.
5.1.2.3. Verifierbarhet och giltighet
Verifierbarhet är ett begrepp som beskriver i vilken utsträckning författaren väljer att representera resultatet utifrån de tolkningar som gjorts (Kristensson, 2014). För att kunna påvisa läsaren att resultatet kommer från det insamlade materialet har författaren valt att ge en kort beskrivning om varje område och sedan ta med citat från den empiriska datan. Genom användandet av intervjuguider stärktes denna studies giltighet. Fördelen med att använda en intervjuguide är att dem består av huvudområden som fokuserar på studiens syfte och att informanterna får prata fritt kring dessa (Kristensson, 2014).
5.1.2.4. Begränsningar
Det hade varit önskvärt att inkludera lika många informanter från varje yrkesgrupp för att uppnå mer mättnad. Eftersom studien pågick under en tio veckors period kunde bara ett begränsat antal deltagare rekryteras. När åtta deltagare hade tackat ja, avbröts rekryteringsprocessen. Den sammanlagda tiden för alla intervjuer motsvarade cirka fyra timmar vilket resulterade i 73 transkriberade sidor. Alla dessa 73 sidor lästes upprepande gånger och relevant data inkluderades i resultatet. En begränsning med att samla in en större mängd data, är att mycket material kan exkluderas, detta på grund av att det inte besvarar studiens syfte. Om författaren exempelvis missförstår vissa delar eller om något brus gör så att ljudet inte fångas upp av ljudinspelningen, kan detta medföra att relevant information sorteras bort (Kristensson, 2014). Fördelen med att författaren utför transkriberingen individuellt är om det dyker upp några oklarheter så kan dessa klargöras genom att författaren tänker tillbaka till intervjuerna och fångar upp det relevanta för syftet (Malterud, 2009). I informationsbrevet till de olika professionerna (Bilaga 5), inkluderades
30 en artikel av Sestili et al. (2018). En fördel med att bifoga en artikel i ett informationsbrev är att studiedeltagarna kan få kännedom kring ämnet som undersöks och på så vis bli mer förberedda inför intervjuerna. En nackdel är dock att deras åsikter kan påverkas och att de inte pratar helt fritt kring ämnet. En begräsning med denna studie var att författaren inte stämde av med deltagarna om de hade läst den bifogade artikeln eller inte.
5.1.2.5. Framtida forskning
Framtida studier skulle kunna fokusera på att rekrytera fler deltagare från varje profession för att uppnå ökad mättnad. Dessutom kan det vara bra att vara mer än en författare vid utformning av en kvalitativ intervjustudie. Eftersom mycket handlar om tolkning och analys av textmassor kan det vara till fördel att flera personer tolkar texterna. Även om intervjuguiden bestod av öppna frågor i denna studie ställdes en del slutna följdfrågor. Något som kan vara bra i framtiden är att ställa mer öppna följdfrågor så att informanterna får friheten att tala fritt. En komplettering med en enkätstudie som innehåller slutna frågor skulle också kunna göras i framtiden. Förslag på vidare forskning som kan täcka in andra delar av detta område är att studera patientperspektivet, det vill säga vad patienter med dysfagi anser om krossning/delning av sina läkemedel. Apotekaren i denna studie nämnde att evidensen för hur läkemedlet påverkas vid manipulering är otillräcklig, vilket också är något som kan forskas vidare på.
6. Slutsats
Slutligen, enligt studiedeltagarna kan bedömning av sväljförmågan utföras av läkare och annan inblandad personal, dock anses det vara logopedens centrala roll. Vid förskrivning ser läkarna över läkemedelslistan med avseende på sväljsvårigheter och möjlighet till krossa/dela om det framkommer att patienten har sväljproblematik. För att inhämta information kring krossning/delning och alternativa beredningsformer utgår läkarna från ungefär samma källor och som stöd finns kliniska farmakologer och apotekare, dock inte på alla avdelningar. Samtliga nämner att det kan finnas risker med krossa/dela som exempelvis ökad risk för biverkan. Det framkom även att uppföljningen av läkemedelsbehandlingen till patienter med dysfagi är bristande. Slutsatsen som kan dras är att det finns förbättringspotential kring sväljbedömning,
31 förskrivning och uppföljning av peroral läkemedelsbehandling till patienter med sväljsvårigheter, detta genom exempelvis tillämpning av rutiner, utbildningsinsatser och ett tydligare teamsamarbete.
32
7. Referenser
Abdel Jalil AA, Katzka DA, Castell DO. Approach to the patient with dysphagia. Am J Med. 2015 Oct;128(10): 17-23.
Abdel-Latif MMM. Hospital doctors’ views of, collaborations with and expectations of clinical pharmacists. Eur J Hosp Pharm. 2017 Nov; 24(6): 343–348.
Abdulghani KH, Aseeri MA, Mahmoud A, Abulezz R. The impact of pharmacist-led medication reconciliation during admission at tertiary care hospital. Int J Clin Pharm. 2018 Dec; 40: 196–201.
Ali MAS, Khedr EMH, Ahmed FAH, Mohamed NNE. Clinical pharmacist interventions in managing drug-related problems in hospitalized patients with neurological diseases. Int J Clin Pharm. 2018 Oct;40(5):1257–1264.
Andrade PA, Santos CAD, Firmino HH, Rosa COB.The importance of dysphagia screening and nutritional assessment in hospitalized patients. Einstein (Sao Paulo). 2018 Jun 7;16(2).
Applebaum J, Lee E, Davis A, Hillel AT, Best SR, Akst LM. Characterization of Geriatric Dysphagia Diagnoses in Age-Based Cohorts. OTO Open. 2020 Jul-Sep; 4(3): 1-6.
Archer SK, Wellwood I, Smith CH, Newham DJ. Dysphagia therapy in stroke: a survey of speech and language therapists. Int J Lang Commun Disord. 2013 May-Jun;48(3): 283-96.
Brown MT, Bussell J, Dutta S, Davis K, Strong S, Mathew S. Medication Adherence Truth and Consequences. Am J Med Sci. 2016 Apr;351(4): 387-99.
Carnaby-Mann G, Crary M. Pill Swallowing by Adults With Dysphagia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Nov;131(11): 970-975.
Eek E, Bua Arenaz B, ABC om Orofaryngeal dysfagi. Läkartidningen. 2021; 118:20140.
33 Helmy SA. Tablet Splitting: Is It Worthwhile? Analysis of Drug Content and Weight Uniformity for Half Tablets of 16 Commonly Used Medications in the Outpatient Setting. J Manag Care Spec Pharm. 2015 Jan;21(1): 76-86.
Kristensson, J. (2014) Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.
Lau ETL, Steadman KJ, Cichero JAY, Nissen LM. Dosage form modification and oral drug delivery in older people. Adv Drug Deliv Rev. 2018 Oct;135: 75-84.
Logrippo S, Ricci G, Sestili M, Cespi M, Ferrara L, Palmieri GF, et al. Oral drug therapy in elderly with dysphagia: between a rock and a hard place! Clin Interv Aging. 2017 Jan;12: 241–251.
Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I Granskär, M. &
Höglund-Nielsen, B. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund:
Studentlitteratur.
Läkemedelsverket. Enteral läkemedelsadministrering – nytt kunskapsstöd [Internet]. Uppsala:
Läkemedelverket; 2013 [citerad 01 maj 2021]. Tillgänglig via:
https://www.lakemedelsverket.se/48e861/globalassets/dokument/behandling-och- forskrivning/behandlingsrekommendationer/bakgrundsdokument/enteral-
lakemedelsadministrering-bakgrundsdokumentation.pdf
Madhavan A, Carnaby GD, Chhabria K, Crary MA. Preliminary Development of a Screening Tool for Pre-Clinical Dysphagia in Community Dwelling Older Adults. Geriatrics (Basel). 2018 Dec;
3(4): 90.
Malterud, K. (2009). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning: En introduktion. Lund:
Studentlitteratur.
34 Moore N. The Role of the Clinical Pharmacologist in the Management of Adverse Drug Reactions.
Drug Safety. 2012 Nov; 24: 1-7.
Nidanapu RP, Rajan S, Mahadevan S, Gitanjali B. Tablet Splitting of Antiepileptic Drugs in Pediatric Epilepsy: Potential Effect on Plasma Drug Concentrations. Pediatric Drugs. 2016 Dec;
18(6): 451-463.
Oslo Universitetssykehus HF. Knuse-/delelisten. [webbsida]. Farmasøytiske tjenester, Sykehusapotekene Oslo; 2020. Tillgänglig via:
https://ehandboken.ous-hf.no/api/File/GetFile?entityId=149526
Schier JG, Howland MA, Hoffman RS. Fatality from Administration of Labetalol and Crushed Extended-Release Nifedipine. Ann Pharmacother. 2003 Oct;37(10): 1420-3.
Sestili M, Logrippo S, Cespi M, Bonacucina G, Ferrara L, Busco S, et al. Potentially Inappropriate Prescribing of Oral Solid Medications in Elderly Dysphagic Patients. Pharmaceutics. 2018 Dec;
10(4): 280.
Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. [webbsida]. Socialstyrelsen; 2017.
Tillgänglig via:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-6- 7.pdf
Williams D. Monitoring medicines use: the role of the clinical pharmacologist. Br J Clin Pharmacol. 2012 Oct; 74(4): 685–690.
35
Bilaga 1: Frågor till läkare
Läkare
1) Berätta gärna hur länge du har du arbetat som läkare…?
Bedömning av sväljförmåga- ordination
2) Kan du berätta hur du brukar göra om du träffar en patient med sväljningssvårigheter?
3) Berätta hur ofta, på ett ungefär du stöter på patienter som upplever svårigheter med att
4) Om du ska ordinera ett läkemedel som enbart finns som tabletter/kapslar till patienter med sväljningssvårigheter… berätta hur du brukar göra då?
5) Tidigare kom vi in på vilka källor du inhämtar information gällande krossning/delning av en viss tablett. Kan du komma på fler källor man kan använda sig av?
Klinisk relevans/uppföljning
6) Ibland kan det bli så att flera läkemedel krossas tillsammans och ges – antingen peroralt eller slammas upp till patienter med sväljningssvårigheter – hur ser du på det?
7) Berätta hur du brukar göra med uppföljning av läkemedelsbehandlingen vid dysfagi?
Samarbete med andra professioner- kunskap
8) Om en tablett måste delas/krossas för att kunna administreras, hur förs den informationen vidare till vårdpersonal som sköter läkemedelshanteringen?
9) Hur fungerar dialogen och samarbetet med ssk när det kommer till läkemedelsbehandling till patienter med sväljsvårigheter?
10) Känner du till om det finns några rutiner eller lokala instruktioner för hur man bör gå tillväga vid ordination till en patient med dysfagi?
