Skolsköterskans arbete med psykisk ohälsa hos elever
- En intervjustudie
Författare: Lisa Dahl och Amanda Sjögren
Termin: HT 14 Ämne: Vårdvetenskap
Sammanfattning
Titel: Skolsköterskans arbete med psykisk ohälsa hos elever.
Bakgrund: En god psykisk hälsa beskrivs som en viktig del för att klara av vardagens problematik hos elever. För att känna en god psykisk hälsa krävs att det finns
välfungerande relationer och att det finns en framtidstro hos individen. Skolan är idag en viktig del i elevens första år och därför är det naturligt att elevhälsan blir en viktig del i uppväxten. Skolsköterskan är en del av skolhälsovården och ansvarar för
vaccinationer, kontroller och hälsosamtal. En stor del av skolsköterskans arbetsuppgifter är samtal med elever som upplever en psykisk ohälsa av olika orsaker. Antalet elever med denna problematik ökar ständigt.
Syfte: Syftet var att belysa skolsköterskans arbete för att öka den psykiska hälsan hos elever.
Metod: Författarna använde en kvalitativ ansats. Semistrukturerade intervjuer gjordes med åtta skolsköterskor och analyserades genom manifest innehållsanalys.
Resultat: Resultatet presenteras med två huvudkategorier och åtta underkategorier.
Perspektiv på psykisk ohälsa: deltagarna beskrev att psykisk ohälsa är ett ökande problem som behöver mer resurser för att minska. Deltagarna förtydligade vilka faktorer som kan ge psykisk ohälsa och hur den definieras av dem.
Under kategorin Arbetet för att skapa god psykisk hälsa specificerades arbetsutförandet med det viktiga hälsosamtalet i fokus. Även samarbetet med andra instanser inom skolan granskades djupare.
Slutsats: Att lida av psykisk ohälsa är oerhört ansträngande för den som är utsatt.
Skolsköterskan är en viktig person i skolhälsovården och ska fungera som en vägledare i arbetet mot psykisk ohälsa. Skolsköterskan behöver mer resurser för att kunna utföra sitt arbete på bästa tänkbara sätt.
Nyckelord: Skolsköterskor, psykisk ohälsa, arbete, elever, barn och unga.
Abstract
Title: School nurse work with mental health problems among students
Background: A good mental health and psychosocial wellbeing is considered to be an important aspect of how students can cope with everyday challenges. In order to experience psychosocial wellbeing well working interpersonal relations and a belief in the future is important. School is an important aspect of the student’s early years in life and therefore it is vital that school health services become important part of the childhood. The school nurse is an important part of student health and he or she is responsible for vaccinations and health check-ups. Another important part of the school nurse work is counselling of students who experience issues with their mental health or psychosocial wellbeing. The incidence of these issues among students are constantly increasing.
Study aim: The aim was to describe school nurse efforts to increase mental health of students.
Method: A qualitative approach was used. Semi-structured interviews with eight school nurses were made. The interviews were then analyzed with manifest content analysis.
Results: The results were presented with two main categories and eight sub-categories.
The first main category is Perspectives on issues with mental health or psychosocial wellbeing on students. In this category the school nurses describe that students with mental illness is an growing problem which needs resources to reduce. The informants’
different experiences with meeting students with issues of mental health and psychosocial wellbeing are being discussed.
In the second category, The work to create good health we describe how health counselling is being carried out. In addition, the collaboration between different actors within the educational system is investigated and discussed.
Conclusion: To suffer from issues with mental health and psychosocial wellbeing can cause a lot of suffering. The school nurse is an important person within the school health services who should act as a guide in the work with these issues. More resources is needed by the school nurses in order for them to be able to continue their work in the best way possible.
Key words: school nurses, mental health and psychosocial wellbeing, students, children and adolescents.
Tack
Tack till alla skolsköterskor som deltog i denna intervjustudie och delade med sig av sina erfarenheter och tankar kring psykisk ohälsa hos elever.
Vi vill också tacka vår handledare Birgitta Semark och kursansvarige Ulla Petersson för det stöd och vägledning vi fått under arbetets gång.
Innehåll
1 Inledning... 1
2 Bakgrund ... 1
2.1 Psykisk hälsa och ohälsa hos elever ... 1
2.2 Skolhälsovården... 4
2.3 Skolsköterskans roll... 5
2.4 Skolsköterskans samtal med elever ... 7
2.5 Teoretisk referensram ... 7
3 Problemformulering ... 9
4 Syfte... 9
5 Metod ... 9
5.1 Design ... 9
5.2 Urval ... 10
5.3 Datainsamling ... 11
5.4 Dataanalys... 11
5.5 Etiska överväganden ... 13
6 Resultat ... 14
6.1 Perspektiv på psykisk ohälsa ... 14
6.1.1 Ett förändrat beteende ... 14
6.1.2 Faktorer som kan leda till psykisk ohälsa ... 15
6.1.3 Ett ökande problem ... 16
6.2 Metoder i arbetet med syfte att skapa god psykisk hälsa ... 17
6.2.1 Strävan mot god psykisk hälsa ... 17
6.2.2 Det goda mötet... 17
6.2.3 Hälsosamtalet ... 18
6.2.4 Teamarbetet kring eleven... 19
6.2.5 Önskemål om ökad kompetens ... 20
7 Diskussion... 21
7.1 Metoddiskussion ... 21
7.1.1 Design ... 21
7.1.2 Urvalsförfarande ... 21
7.1.3 Datainsamlingsmetod ... 22
7.1.4 Analysmetod... 23
7.1.5 Förförståelse... 23
7.1.6 Överförbarhet ... 24
7.1.7 Etiska reflektioner... 24
7.2 Resultatdiskussion ... 24
8 Slutsatser ... 28
9 Kliniska implikationer... 28
10 Förslag till fortsatt forskning... 29
11 Referenser... 30
Bilagor
Bilaga 1 Informationsbrev till skol och barnomsorgschef
Bilaga 2 Informationsbrev till skolsköterskorna Bilaga 3 Intervjuguide
Bilaga 4 Blankett för etisk egengranskning
1 Inledning
Internationella befolkningsundersökningar har visatatt 10-15 procent av alla elever uppfyller kraven för minst en psykisk sjukdom och 20-30 procent uppfyllde kriterierna för att ha en psykiatrisk diagnos. År 2007 fanns det 2 miljoner barn i Sverige, varav 1,8 miljoner barn var inom skol- och barnomsorgen. Av dessa barn var det 5 procent som hade kontakt med barn och ungdomspsykiatrin. Detta innebär att skolan, förskolan och skolhälsovården kan vara avgörande arenor för barn som riskerar en utveckling av psykisk ohälsa då de tillbringar en större del av sitt liv där (Socialstyrelsen, 2013).
Förväntningarna med denna studie var att få en bild av hur skolsköterskor arbetar och möter elever med psykisk ohälsa från förskoleklass till och med högstadium. Författarna till denna studie har sedan tidigare ett intresse för och erfarenhet av arbetet med psykisk ohälsa och har under utbildningen till distriktssköterskor även väckt ett intresse för arbete inom skolhälsovården. Med detta fokus fann författarna det intressant att göra en studie som denna.
2 Bakgrund
2.1 Psykisk hälsa och ohälsa hos elever
Psykiskt välbefinnande är en stöttepelare i WHOs kriterier för god hälsa. Psykisk hälsa bidrar till att individen kan nå sin fulla potential inom skola/arbete och denne har lättare att hantera vardagens bekymmer. WHO har satt upp mål för att befolkningen ska nå psykisk hälsa. Mer ansvar läggs på myndigheten som måste utveckla omsorgen av personer med psykisk ohälsa. Resurser ska läggas på ett preventivt arbete, (WHO, 2013).
Psykisk ohälsa blir ett problem när elevens välbefinnande försämras. För att förhindra detta behövs förebyggande och hälsofrämjande insatser på en nationell nivå. Ett exempel på förebyggande insatser är att ge kunskap om vad som är normalt och hur eleven kan hantera en situation när han eller hon mår dåligt (Pihlblad & Åberg, 2011).
Pihlblad & Åberg (2011) beskriver psykisk hälsa med att en tillfredställelse upplevs med inre och yttre möjligheter att hantera sitt liv. Viktiga faktorer för att uppleva hälsa är relationer och kvaliteten som finns i förskola och skola, att ha goda
uppväxtförhållanden i hemmet samt att i vuxenlivet ha en framtidstro. En trygg anknytning både under spädbarnsperioden, under skolåldern och även under senare skeden i livet utgör skyddsfaktorer för den psykiska hälsan. Kamratrelationen och ett socialt nätverk blir viktigare med åren. De främsta faktorer som främjar elevers hälsa är familjen, förskolan, skolan, levnadsvanor, kamrater och fritid, samt en framtidstro och ett arbete. Alla dessa delar har en avgörande roll för hälsan och de olika verksamheterna arbetar med olika insatser som till exempel elevhälsans funktion för en hälsofrämjande skolutveckling. För att motverka den psykiska ohälsan ses ett behov av att främja den psykiska hälsan (Pihlblad & Åberg, 2011).
Det kan vara svårt att sätta en korrekt definition på psykisk ohälsa då det är individuellt och kan skilja från elev till elev (Pryjmachuk, Graham, Haddad & Tylee, 2011).
Socialstyrelsen (2008) definierar dock psykisk ohälsa med psykiska symtom som kan upplevas som oönskade och negativa och medföra en ökad risk för psykisk sjukdom.
Eriksson & Ljungdahl (2010) beskriver att psykisk ohälsa används som ett
samlingsnamn för nedstämdhet, ångest, oro, sömnsvårigheter och olika former av värk som kan ha en psykisk bakomliggande orsak (Ibid). Många tonåringar beskriver känslor av magont, muskelvärk och huvudvärk (Olsson, 2004). Den psykiska ohälsan kan bland annat bero på stress, vänskapsproblem, sexuell identitet och/eller skilsmässor. Detta kan visa sig i depressioner, självskadebeteende, missbruk eller ätstörningar (Pryjmachuk, Graham, Haddad & Tylee, 2011). Begreppet psykisk ohälsa innefattar också
koncentrationssvårigheter och svårigheter att sitta still. Dessa symtom är något som alla kan känna och uppleva under livets gång. Det är först när en person känner att det påverkar ens vardag negativt som det behöver uppmärksammas (Eriksson & Ljungdahl, 2010). Författarna till denna studie har valt att använda sig av Eriksson och Ljungdahls definition, då denna definition besvarar studiens syfte.
Tonåren är en tid när det sker stora förändringar vad gäller kropp och tankar. Kroppen förändras och blir mer kvinnlig respektive manlig. Sen utveckling kan innebära en känsla av att inte duga, att känna sig otillfredsställd. Det sociala livet betyder mycket för tonåringen, den första kärleken och/eller nya vänskapsrelationer binds. Relationen till
föräldrarna brukar förändras och blir för många turbulent. Psykiatriker och psykologer har likställt tonåringens psykiska omvälvningar med dem som kan uppfattas vid psykisk sjukdom. Tonårsperioden räknas som betydligt längre idag än för 100 år sedan. Detta på grund av att långa utbildningar försenar vägen ut i arbetslivet (Von Knorring, 2012).
Psykisk ohälsa, nedstämdhet, i tonåren är vanligt (Olsson, 2004) och förekommer ofta under en begränsad tid (Von Knorring, 2012). Denna nedstämdhet är inte likställd den egentliga depressionen. Tonårsnedstämdheten är en helt normal reaktion på att det är jobbigt med alla krav och måsten som ställs på en tonåring (Olsson, 2004).
Att uppleva hälsa och att göra ett gott arbete i skolan går oftast hand i hand. Eleven har lättare att lära sig och koncentrera sig i skolan om den upplever hälsa. De elever som mår dåligt har ofta problem med inlärning och oftast är det elever som har svårt i skolan som lider större risk att drabbas av psykisk ohälsa (Pihlblad & Åberg, 2011). Under perioder av psykisk ohälsa kan det vara svårt att koncentrera sig. Följderna av detta blir att skolarbetet blir lidande och att eleven får sämre betyg och kanske högre frånvaro i skolan (Olsson, 2004). Med psykisk ohälsa som inte är tagen på allvar och upptäcks kan eleven ha svårt att nå en akademisk examen (Puskar och Bernardo, 2007). Forskning visar att cirka en av fem barn och ungdomar lider av psykisk ohälsa och i dessa fall är så allvarligt att det påverkar deras akademiska karriär (Kuo, Vander, Herting & McCauley, 2012).
Det finns en mängd av anledningar till att eleven mår dåligt, bland annat; dålig relation till föräldrarna, svagt föräldraskap, upplevelser av våld i familjen och försummelse. Alla dessa anledningar kan i sin tur göra att eleven kommer att bruka våld mot sin
omgivning(Hootman, Houck & King, 2002). Elever kan i skolan uppvisa ett beteende och hemma ett annat beteende. Lärare och föräldrar kan ha tankar kring elevens psykiska hälsa som inte eleven delar. Därför är det relevant att se om barnet själv upplever psykisk ohälsa eller om det är något som föräldrar eller lärare skapat (Eriksson
& Ljungdahl, 2010).
Hälsoproblem är mer utbredda bland barn som växer upp under sämre sociala förhållanden, bland annat problem med inåtvända – samt utåtagerande psykiska problem är större hos dessa barn än hos de som växt upp under mer gynnsamma förhållanden. Även vid jämförelser med etiska minoriteter ses stora skillnader i vilka
sjukdomar och tillstånd som är mest utbredda. Det är dock fortfarande inte helt utrett vad detta tros bero på (Bremberg, 2007).
2.2 Elevhälsan
År 2011 gick skolhälsovården, elevvården samt de specialpedagogiska insatserna ihop till elevhälsan, vars syfte är att främja elevens goda hälsa och utveckling mot
utbildningens syfte. Varje profession inom elevhälsan har ett ansvar för elevens hälsa och att samarbetet kring denne fungerar. Enligt skollagen ska det finnas tillgång till ett elevhälsoteam. Teamet har stort ansvar för elevens utveckling och dennes psykiska hälsa. Elevhälsans huvuduppdrag är att främja skolarbetet och en god hälsa hos de som går på skolan (Socialstyrelsen, 2011). Enligt lagen om skolhälsovård (1985:1100) ska det finnas skolsköterskor och en skolläkare som står ansvarig för elevernas välmående, psykiskt som fysiskt. Från förskoleklass upp till gymnasium.
Av regeringens proposition (2007/08:110) framgår att det som är avgörande för en god folkhälsa är en välfungerande hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården skall fungera som en trygghet och alla ska få hjälp när behovet finns. Bland annat är det elevhälsan som har en avgörande betydelse för folkhälsan. Elevhälsan utgår från ett
hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande perspektiv. Genom att se den enskilde individen utifrån ett helhetsperspektiv och stötta denna utan att gå in i en maktposition främjar hälso- och sjukvårdspersonalen hälsan. Regeringen har fattat ett beslut om att elever som lider av psykisk ohälsa bör prioriteras och tidiga insatser bör sättas in (Regeringens proposition, 2007/08:110).
Elevhälsovården är en förlängning av barnhälsovården och har som syfte att främja elevens hälsa. Den är inrättad för eleverna och bör omfatta alla personer som befinner sig i skolan. Medicinsk vetenskap utgör grunden för att utforma förebyggande och behandlande insatser och det måste vara medicinskt utbildad personal som utför dessa insatser. För skolsköterskor krävs en vidareutbildning inom öppen hälso- och sjukvård alternativt barnsjukvård och för skolläkaren krävs en vidareutbildning på genomförd läkarutbildning. Insatser i skolmiljön har visat sig ha större effekt än åtgärder som görs på små grupper. Förklaringar till detta kan vara att insatserna på så sätt når alla elever.
Skolhälsovården har tre huvuduppgifter och dessa är; att förbättra den enskilde elevens
hälsa, den ska verka för en hälsobefrämjande skolmiljö samt stödja skolan som institution (Bremberg, 2007).
2.3 Skolsköterskans roll
Skolsköterskan har en ledande roll i att upptäcka och förebygga psykisk ohälsa inom skol och barnomsorg (Kuo, Vander, Herting & McCauley, 2012). Detta ligger även i skolans intresse då elever som mår psykiskt dåligt presterar sämre i skolan. Skolan kan dock inte stå som ensam ansvarig för processen. Skolsköterskan har dock en
betydelsefull funktion då denne skall finnas som en stöttande pelare för eleverna och vara lätt att nå och samtala med. Skolsköterskans tillgänglighet har visat sig kunna leda till ökat välbefinnande för eleverna (Morberg, 2013). För att förebygga psykiska problem är det relevant att identifiera elever som mår dåligt i ett tidigt stadium, vilket kan förhindra eventuella problem i framtiden. Skolsköterskan kan vara delaktig i denna uppgift genom att lokalisera och hjälpa elever med psykisk ohälsa.
Idag finns det en rad olika möjligheter och metoder för att upptäcka psykisk ohälsa hos elever inom för- grund- och gymnasieskolorna i Sverige. Ett flertal egenutformade metoder har skapats för att upptäcka och förebygga psykisk ohälsa. De flesta använder dock inte några regelrätta metoder utan mer sätt anpassade efter varje tillfälle.
Socialstyrelsen menar att det behövs nationella riktlinjer angående upptäckt av psykisk ohälsa för att inget ska förbises. För yrkesverksamma inom skol- och barnomsorg krävs en professionell utbildning för denna typ av arbete. Det är inte tillräckligt att ha egentillverkade metoder (Socialstyrelsen, 2008). Arbetet som görs ska framförallt vara förebyggande och tre kontroller ska göras för att säkerställa detta. Tillgången till vård ska vara fri och kostnadsfri (Lagen om skolhälsovård, 1985:1100).
Skolsköterskorna ansvarar för hälsokontrollerna, som sker vartannat år under grundskolan. De genomförs under elevens skoltid och syftar till att främja barnens hälsa. Under hälsokontrollerna lyfts bland annat elevens hälsa och/eller ohälsa och då har eleven möjlighet att samtala kring detta. Skolsköterskan har också spontana hälsobesök med eleverna under skolterminerna för att arbeta förebyggande, tidigt upptäcka fysiska och psykiska hälsoproblem och bygga upp en förtroendefull relation så att en trygghet skapas mellan eleven och skolsköterskan (Moberg, 2012).
Enligt Klein et al (2013) har skolsköterskan ett ansvar för att undervisa i vad god hälsa är. Många skolsköterskor känner sig inte bekväma i att vara i ett klassrum och berätta om sitt arbete. Skolsköterskorna kan uppleva känslor av att vara ovälkomna på skolan då de inte har någon annan av samma yrkeskategori att ventilera sina tankar och upplevelser med. En tydligare rollbeskrivning och ett bra samarbete med övrig
skolpersonal kan vara avgörande för arbetet med att upptäcka psykisk ohälsa hos elever (Klein et al, 2013). I en studie gjord av Reuterswärd och Lagerström (2010) har det visat sig att alla skolsköterskorna arbetade hälsofrämjande och att de upplevde att det var ett högprioriterat arbete. Främst arbetade skolsköterskorna på en individanpassad nivå med exempelvis hälsosamtal. Skolsköterskorna arbetade också hälsofrämjande på en generell nivå tillsammans med ledningen och lokala myndigheter om bland annat vilka förväntningar de hade på skolsköterskan och dennes hälsofrämjande arbete. I studien beskrivs även samarbetet med myndigheter och ledningen som relevanta då förståelse och stöd av dessa skapade möjligheter för skolsköterskan att arbeta hälsofrämjande. En annan viktig punkt var att skolsköterskan hela tiden fick chans till att inhämta nya kunskaper baserade på vetenskapliga teorier och metoder för fortsatt utveckling av sitt hälsofrämjande arbete. Utan stöttning, tid avsatt till att inhämta nya kunskaper och en förståelse av ledningen begränsas skolsköterskan i sitt hälsofrämjande arbete (Ibid).
Skolsköterskorna och övrig personal som vistas i skolan har ett behov av ökade kunskaper i hur ett hälsofrämjande arbete ska bedrivas. Ökade kunskaper kring psykisk hälsa och ohälsa kan rätt informationen ges till eleverna, så de i sin tur kan få vetskap om vad en god hälsa innebär och hur de kan påverka den positivt eller negativt. Med rätt information kan dessa elever göra hälsosamma val samt fatta kloka beslut (Su, Sendall, Fleming & Lidstone, 2013). I Portland ,USA har ett program skapats av departementet för skolhälsa. Detta som stöd för skolsköterskorna i deras arbete med elevernas psykisk ohälsa. Programmet delades upp i olika delar med syfte att ta upp svårigheter i mötet med eleven. Då det är ett välkänt faktum att ohälsa är ett ökande problem är det därför viktigt att försöka göra något åt det, innan en eventuell ohälsa har rotat sig hos eleven.
Skolsköterskan har en stor del i arbetet med att främja en god psykisk hälsa hos eleverna (Hootman, Houck & King, 2002).
I en intervjustudie av Haddad, Butler och Tylee (2010) framkommer det att de flesta skolsköterskorna menar att deras huvudsakliga arbetsuppgifter är att arbeta med psykisk ohälsa hos eleverna. Arbete tar upp större delen av deras arbetsdag och att det är viktigt att låta arbetet ta tid i anspråk. Problemet anses vara globalt och ständigt ökande (Haddad et.al, 2010).
2.4 Skolsköterskans samtal med elever
Många skolsköterskor anser att det så kallade hälsosamtalet är deras viktigaste möte med eleverna (Bremberg, 2007). Under hälsosamtalet fungerar skolsköterskan som en handledare för eleverna, hon eller han stöttar dem till att fatta hälsosamma val, lägger fokus på elevens styrkor och svagheter och stöttar eleven till att ta kontroll över sin egen hälsa. Efter ett hälsosamtal är det mer än 60% av eleverna som reflekterar och tar beslut över sin hälsa. Elever som upplever psykisk ohälsa drar ofta nytta av hälsosamtalen och tycker det är skönt om skolsköterskan alltid finns på plats för spontana besök
(Arnesdotter, Olander & Ragneskog, 2008). Golsäter, Lingfors, Sidenvall och Enskär (2012) beskriver dialogen mellan eleven och skolsköterskan. Det visade sig att det var mest skolsköterskan som pratade och eleven höll oftast med om skolsköterskans påståenden. Strategier för att få mer aktiva elever håller på att utformas för att de ska bli delaktiga i samtalen. Det finns behov av en evidensbaserad modell för att få eleverna mer samtalsvilliga. Eleverna har påtalat att de behöver mer tid för att få hälsosamtalen att bli så bra som möjligt (Golsäter et.al, 2012).
Arnesdotter, et. al (2008) menar, för att skolsköterskan ska få ett så innehållsrikt samtal som möjligt behöver han/hon individanpassa samtalet, där hänsyn tas till ålder och utveckling. Några av de viktigaste faktorerna för att en elev skall kommunicera öppet med skolsköterskan är att denne upplevs kompetent, öppen, ärlig samt har tid för reflektion. Även skolhälsovårdens lokaler spelar roll för om eleven skall känna sig trygg och öppna sig (Arnesdotter et.al, 2008).
2.5. Teoretisk referensram
Vi har valt att utgå från Aaron Antonovskys begrepp KASAM, känsla av sammanhang.
En känsla av sammanhang kan minska risken för att utveckla stress, individen ges verktyg för att hantera oro och spänningar. Mindre stress och ett ökat välmående ger i sin tur bättre psykisk och fysisk hälsa. Som människa, barn som vuxen, utsätts du för
påfrestningar i livet. Vissa är större och mer energikrävande än andra. Varför människan reagerar olika på liknande påfrestningar tros bero på motståndskraften hos individen.
Antonovsky myntade begreppet KASAM som en förklaring till denna motståndskraft.
Bakom begreppet står de tre orden hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet. Orden är starkt kopplade till varandra och har en inbördes relation. Under uppväxten förändras och utvecklas begreppet, en, från barndomen uppbyggd stark känsla av sammanhang raseras under tonårens turbulens. För att åter kunna bli en stark och harmonisk individ krävs det en trygg skolgång och en trygg fritid där tydliga förebilder finns (Antonovsky, 1991). Skolsköterskorna hjälper eleven att förstå och hantera olika situationer, samt finns som ett stöd i utvecklingen till att barnet bli tonåring. Detta ställer krav på skolsköterskan att hon/han har kunskap om att elevens känsla av sammanhang och att den kan vara skör under skoltiden, framför allt upp mot tonåren. Skolsköterskan behöver vara medveten om att känslan av sammanhang kan minska elevens psykiska ohälsa. I enlighet med vårt syfte har skolsköterskan en betydelsefull roll med att skapa en känsla av sammanhang hos eleverna.
Begreppen hälsa och lidande har en central roll i vårdvetenskapen och även i författarnas studie. Elevens hälsa, eller avsaknad av en god hälsa, kan ge ett stort lidande för framförallt den drabbade men även dennes anhöriga. Skolsköterskan blir en förebild i ett hälsofrämjande arbetet och hjälper eleven att hantera sin psykiska ohälsa.
Enligt Wiklund (2005) så uppfattas hälsa och ohälsa olika beroende på människans förhållande till världen, det går inte att dra några tydliga gränser om vad som är en god hälsa och inte. Ofta är det ohälsa som diskuteras och inte hälsa, då en god hälsa inte ifrågasätts utan snarare tas för given. En god hälsa kan beskrivas som en upplevelse av sundhet, friskhet och välbefinnande. Varav de två första är mätbara medan den sista är en fråga om eget tycke och saknar därmed objektiva bedömningsgrunder. För att nå upplevelsen av hälsa så måste alla hinder övervinnas, avsaknad av sjukdom är dock inte nödvändigt för att känna hälsa. Hälsans helhet kan rubbas av lidandet, men med rätt strategier kan detta återuppväckas (Wiklund, 2005).
3. Problemformulering
Trots att barn och ungdomar i Sverige har en av de främsta hälsosituationerna i världen (Morberg, 2013), lider mellan 20-40% av alla barn och unga av någon form av psykisk ohälsa. I många fall kan detta ge allvarliga konsekvenser, inte bara för välbefinnandet, utan även för vilken utbildningsnivå individen uppnår (Socialstyrelsen, 2013 & Kuo et al, 2012). En ökning kan ses gällande den psykiska ohälsan hos barn och unga.
Ökningen gäller framförallt symtom som oro, ångest, nedstämdhet och psykosomatiska symtom (Bremberg, 2010). Skolhälsovården har en avgörande funktion när det gäller barn och ungas hälsa (Regeringens proposition, 2007/08:110). Skolsköterskan har en viktig roll i att upptäcka och förebygga den psykiska ohälsan (Puskar & Bernardo, 2007
& Kuo et al, 2012). Skolsköterskan har genom sitt arbete med skolhälsovården ett övergripande ansvar gällande barn och ungdomars psykisk hälsa och ohälsa. Den psykiska ohälsan ökar hos barn och ungdomar, vilket i sin tur borde leda till ökad belastning på skolsköterskorna? Kan skolsköterskor hantera denna problematik med allt större elevantal som behöver skolsköterskors stöd och hjälp. Dessutom kan effekten av mer kunskap hos skolsköterskor öka möjligheter att upptäcka elever med psykisk ohälsa tidigt. Besitter dagens skolsköterskor tillräckligt med kunskaper för att känna sig trygga i att möta elever med psykisk ohälsa? Fokus för detta arbete är därför att få veta mer om hur skolsköterskor hanterar detta angelägna område.
4. Syfte
Syftet var att belysa skolsköterskans arbete för att öka den psykisk hälsa hos elever.
5. Metod
5.1 Design
En kvalitativ ansats har använts i studien med semistrukturerade intervjuer som utgår från en intervjuguide, med öppna frågor för att på bästa sätt beskriva hur skolsköterskan arbetar med psykisk ohälsa hos elever. Enligt Polit och Beck (2012) är
semistrukturerade intervjuer ett bra instrument att använda när forskaren har ett specifikt ämne som skall besvaras. Studien utformades som en kvalitativ intervjustudie för att fånga skolsköterskors upplevelser av arbetet med elever med psykisk ohälsa i låg-, mellan– och högstadieklasser.
Kvalitativ innehållsanalys används framförallt inom beteendevetenskap,
humanvetenskap samt vårdvetenskap. I en kvalitativ innehållsanalys anses det att det är den som upplever händelsen som vet vad som hände (Lundman och Hällgren
Graneheim, 2012).
5.2 Urval
Ändamålsenligt urval användes för att ge svar på syftet. Att använda ett ändamålsenligt urval betyder att ett strategiskt urval skett för att rekrytera deltagare som lämpligast kan gynna studien (Polit & Beck, 2012). Telefonkontakt togs med två närliggande
kommuners skolbarn och skolomsorgschefer i södra Sverige. De informerades om studiens innehåll och förfrågan om att få ett godkännande till att genomföra studien.
Därefter mailades informationsbrev (Bilaga 1) ut till dessa två skol- och barnomsorgs chefer som gav sitt godkännande till studien. Därefter skickades informationsbrev (Bilaga 2) ut via mail, vid två olika tillfällen, till den ena kommunens skolsköterskor.
Den andra kommunen anordnade ett informationsmöte, där vi författare informerade muntligen deras skolsköterskor om studiens tänkta innehåll och syfte. De som tackade ja och ville delta skrev på informationsbrevet på plats och bestämde tid, datum och intervjuplats för intervjuerna.
Skolorna som skolsköterskorna arbetade på var både mindre skolor på landsbygden samt större skolor i centrum, sammanlagt 13 skolor. Inklusionskriterierna för skolsköterskorna var att de minst skulle haft en termins erfarenhet av arbete med elevhälsa. Sammanlagt tillfrågades 20 skolsköterskor som arbetade med elevhälsan från förskoleklass till högstadieklass, varav åtta valde att deltaga. Tre skolsköterskor arbetade på skolor upp till högstadienivå och resterande upp till mellanstadiet.
Intervjuer genomfördes under maj och juni månad, 2014. Alla skolsköterskor som deltog var kvinnor mellan 33-63 år. Antal år som yrkesverksamma skolsköterskor varierade mellan sex månader till 33 år. Två deltagare var utbildade barnsjuksköterskor
och sex deltagare distriktssköterskor. Alla hade erfarenhet av att upptäcka och arbeta med psykisk ohälsa hos elever inom skolhälsovården.
5.3 Datainsamling
Skolsköterskorna valde själva vart intervjuerna skulle äga rum, detta för att de skulle känna sig trygga för ett samtal. Sju valde att genomföra intervjun på respektive arbetsrum och en valde hemmet. Vi utgick från en intervjuguide (bilaga 3) under samtliga intervjuer och vi delade upp ansvaret att hålla i intervjuerna lika. Båda var dock aktiva under intervjuerna, men en intervju gjordes med bara en av författarna då den andra fick förhinder och skolsköterskan kunde inte någon annan dag. Intervjuerna varade mellan 11-35 minuter och spelades in både digitalt med Iphone och med diktafon. Polit och Beck (2012) beskriver att inspelning av data är en bra metod att använda då antecknande under intervjun kan vara distraherande för både författaren och informanten. Den första intervjun som utfördes var en pilotintervju för att se om frågorna i intervjuguiden gav svar på syftet. Pilotintervju var av tillfredställande kvalitet och inkluderades i resultatet.
5.4 Dataanalys
Författarna valde en manifest innehållsanalys för att analysera intervjuerna. Manifest innehåll beskrivs av Lundman och Hällgren Graneheim (2012) som det textnära och uppenbara. I en manifest innehållsanalys finns det inte utrymme för tolkningar av det underliggande budskapet. Även Forsberg och Wengström (2013) beskriver manifest analys som en tolkning av synliga mönster i texten och ingen analys av dolda budskap.
Innehållsanalys som metod skapades för att hantera en stor mängd data, de första användningsområdet var inom kvantitativ metod. I en kvalitativ innehållsanalys däremot beskrivs variationerna i textinnehållet. Texten delas upp i kategorier för att förtydliga likheter och skillnader i innehållet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012).
Den insamlade informationen i form av intervjuer transkriberades ordagrant. De flesta intervjuerna transkriberade vi tillsammans och några var för sig. De intervjuer författarna transkriberat själva lyssnade båda av tillsammans och jämförde med det transkriberade materialet och det inspelade materialet. Intervjuerna skrevs ut och lästes igenom ett flertal gånger därefter, togs meningsbärande enheter ut ur samtliga texter.
Dessa meningsbärande enheter skrev författarna tillsammans ut och nästa steg bestod av kondensering och abstrahering där texten kortas ner utan att förlora sin innebörd.
Textmaterialet kodades och detta skapade underkategorier och kategorier. Författarna hade en öppen diskussion i samtliga steg samt om de olikheter författarna hade under analysen, för att sedan gemensamt komma fram till vad intervjutexten handlade om.
Slutligen skapades två kategorier och sju underkategorier.
Tabell 1, Exempel på analys
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Under
kategori
Kategori
Den psykiska ohälsan har ökat under min arbetstid och jag tror att det är den här stressen.
Den psykiska ohälsan har ökat och kan bero på stress.
Faktorer som stress kan leda till att den psykiska ohälsan ökar.
Faktorer som kan leda till psykisk ohälsa
Perspektiv på psykisk ohälsa
För mig är psykisk hälsa mycket balans i vardagen, hur man hanterar vardagen, trygghet.
Psykisk hälsa innebär balans i vardagen, att kunna hantera sin vardag samt trygghet.
Trygghet och balans i vardagen kräva för att uppnå psykisk hälsa
Strävan mot god psykisk hälsa
Arbetet med syfte att skapa god psykisk hälsa
..hälsosamtal det har vi ju, alla elever på skolan . Hur de trivs i skolan, hur de äter och sover å så att det är ju liksom hela
Genom hälsosamtal får vi information om eleven och dennes mående.
Fånga upp eleven genom hälsosamtalet.
Hälsosamtal Arbetet med syfte att skapa god psykisk hälsa
balansen i livet.
5.5 Etiska överväganden
Det är forskarens ansvar att ta hänsyn till individen forskningen görs på och det material som framställs ur den. Forskning definieras som ”vetenskapliga experiment eller teoretiskt arbete för att inhämta ny kunskap på vetenskaplig grund”.
Personuppgiftslagen reglerar hur personuppgifterna hanteras och sekretesslagen reglerar vilka uppgifter som får ges ut. En forskning får bara genomföras om den som utför den har respekt för människovärdet och mänskliga rättigheter (CODEX, 2013).
Distriktssköterskorna i den ena kommunen fick information skriftligt via mail, där de som ville deltaga skrev på ett samtycke. Vid mötet fick de också information muntligen innan intervjun påbörjades. Informationen bestod av en kort beskrivning om studien och dess syfte. Den andra kommunens skolsköterskor informerades under ett möte med alla deras skolsköterskor om syftet med studien och om underskrift som ger samtycke. Alla informerades om att det var frivilligt att deltaga, samt att deras svar var konfidentiella och att deras svar avidentifierades i studien och att de hade rätt att avsluta sitt
medverkande i studien när de önskade utan att ange orsak. Uppgifter som informanterna lämnade ut användes endast till denna studie och det insamlade datamaterialet
förvarades så att inga obehöriga kunde ta del av materialet. Kvale (1997) menar att informerat samtycket betyder att de som är med i studien får information om vad studien innebär samt hur studien kommer att gå tillväga, de tillfrågade få sedan ge sitt samtycke om de vill delta i studien. Deltagandet är frivilligt och kan avbrytas när som helst, utan att ange skäl. Konfidentialitet innebär att det informanterna delger inte kommer att bli tillgängliga för obehöriga (Kvale, 1997).
En etisk egengranskning har gjorts enligt Etikkommittén Sydosts blankett (Bilaga 4).
Ingen vidare ansökning behövde skickas enligt den etiska egengranskningen till Etikkommittén Sydost om rådgivning för att genomföra studien.
6 Resultat
Resultatet presenteras i två kategorier och åtta underkategorier i tabell 2 nedan:
Tabell 2. Kategorier och underkategorier.
Kategorier Underkategorier
Perspektiv på psykisk ohälsa - Ett förändrat beteende
- Faktorer som kan leda till psykisk ohälsa
- Ett ökande problem Arbetet med syfte att skapa god psykisk
hälsa
- Strävan mot psykisk hälsa - Det goda mötet
- Hälsosamtalet
- Teamarbetet kring eleven - Önskemål om ökad kompetens
6.1 Perspektiv på psykisk ohälsa
6.1.1 Ett förändrat beteende
Psykisk ohälsa hos eleven beskrevs av skolsköterskorna som oro och/eller förlorad ork och lust att göra något. De upplevde också att barnen inte kände sig trygga.
Skolsköterskorna betonade att psykisk ohälsa var individuellt och det som skapade psykisk ohälsa hos en elev behövde inte skapa psykisk ohälsa hos en annan. Hos de flesta elever var den psykiska ohälsan övergående och särskilt hos yngre barn. Ibland handlade det om att eleven var ledsen över något som hänt och var i behov av extra samtal och stöd under en viss period.
”Man mår inte helt perfekt under tonåren. Det gör man ju inte, det är ju kriser, ett inferno inne i deras kroppar och tänker man då att vi bara på denna skola har cirka
350 elever som är i samma tillstånd, då är det ju inte helt lätt att alltid må bra…”
Intervju 6.
Psykisk ohälsa kunde visa sig i fysiska problem, så som utåtagerande elever, tysta elever som kanske inte alltid syns och märks, samt de som hade lite ströfrånvaro. Oftast kom eleverna med åkommor som magknip, sömnsvårigheter eller huvudvärk och under samtalets gång kunde det uppdagas att problemen var mer av psykisk karaktär. Därför kunde det behövas åtskilliga samtal med eleven för att nå fram till vad problematiken berodde på.
” det är ju inte lätt att upptäcka ett barn som lider av psykisk ohälsa alltid” Intervju 7
6.1.2 Faktorer som kan leda till psykisk ohälsa
Deltagarnas erfarenheter av vad psykisk ohälsa kunde bero på, var till exempel konflikter i skolan eller i hemmet. I skolan var det vanligast med konflikter mellan kamrater och mobbning. Hemmets inverkan nämndes också som en bidragande orsak till psykisk ohälsa hos barn och unga. Föräldrarna ställde orimliga krav på sina barn och detta kunde i sin tur leda till ohälsa. Att inte se och/eller bekräfta barnet kunde också leda till problem. Små konflikter bidrog ibland till stort lidande för eleverna. Det fanns många faktorer som ledde till psykisk ohälsa. En allt för stressig fritid med mängder av aktiviteter och ingen tid för återhämtning nämndes också som en anledning till psykisk ohälsa. Stress och dåliga sömnvanor var en stor bidragande orsak till psykisk ohälsa enligt skolsköterskorna. Skilsmässa och/eller missbruk hos familjen kunde vara en stressfaktor som kan skapade psykisk ohälsa. Deltagarna lyfte också att många barn och unga kom som flyktingar till Sverige nu och det var inte ovanligt att dessa upplevt trauman, krig och svält som i sin tur kan bidragit till psykisk ohälsa.
”Psykisk ohälsa kan bero på mycket olika saker, familjesituationer, på stress, på krav på eee.. på skolprestationer, på..ee..aa krav på sig själv utifrån det samhälle vi lever i idag, tv-program och förebilder…många olika saker som aktiviteter, för mycket – för
lite..mm” Intervju 3
Skolsköterskorna upplevde att eleverna som gick på låg- och mellanstadiet skiljer sig mot eleverna som gick på högstadiet. Problem som kunde ge psykisk ohälsa i låg- och mellanstadiet uppkom vanligt vis av att eleven inte hade några vänner att umgås med och detta kunde eleverna må dålig över. Skolsköterskorna hade också sett att existentiella frågor som tidigare låg i årskurs fyra nu ligger tidigare i åldrarna. På
högstadienivå upplevde skolsköterskorna att dålig självkänsla och dåligt självförtroende var vanligt och att detta kunde vara en bidragande orsak till psykisk ohälsa. Deltagarna uppmärksammade att oavsett elevens ålder vill denne i första hand skydda sina föräldrar och en sviktande hemsituation inte var något eleverna vill prata om högt.
”Psykisk ohälsa handlar ju oerhört mycket om kroppsspråk också att de vad har du framför dig….. du kan skratta och le med du ser att det når inte ögonen….” Intervju 2
Flera skolsköterskor nämnde att i dagens samhälle ville alla ha allt på en gång. Många elever kunde inte vänta utan ville ha hjälp här och nu. Fick de inte hjälp direkt så mådde de ännu sämre.
6.1.3 Ett ökande problem
Några av skolsköterskorna hade arbetat med elevhälsovård endast en kortare tid och andra en längre tid. Trots den varierade erfarenheten hade alla skolsköterskor mött elever med psykisk ohälsa av olika grad. Deltagarna upplevde att den psykiska ohälsan hade ökat under de senaste åren, fler unga lider av psykisk ohälsa idag än vad de gjorde för några år sedan.
”Alltså, jag kan ju säga att man träffar ju barn dagligen här med psykisk ohälsa…”
Intervju 4
Belastningen på olika skolor var väldigt varierad. Ett ständigt ökande elevantal medför att skolsköterskorna fick en ökad belastning. Vissa skolor hade också ett ökat antal flyktingbarn som kom och här såg skolsköterskorna att den psykiska ohälsan var vanlig, framför allt hos de barn och unga som upplevt något slags trauma i hemlandet.
Deltagarna beskrev att deras tjänstetider på skolorna kortades ner och att deras arbetstid delades upp på fler än en skola, vilket gjorde att de bara vistades ett visst antal dagar på varje skola. Skolsköterskorna upplevde att detta påverkade deras arbete med psykisk ohälsa hos barn och unga negativt. Skolsköterskorna ansåg att tid var något som de saknade och då de upplevde att problemet med psykisk ohälsa ökade hos de flesta elever var detta något som de vill prioritera.
6.2 Arbetet med syfte att skapa god psykisk hälsa 6.2.1 Strävan mot god psykisk hälsa
En god psykisk hälsa innebar för flertalet av skolsköterskorna att eleven mådde väl i sitt sinne och att det fanns en balans mellan fritid och skola. Det kunde vara att det finns en mening med livet och en lust till att utforska det. Att eleverna ville gå till skolan och tyckte det var roligt. Alla skolsköterskorna betonade tillit och trygghet som en betydelsefull del i den psykiska hälsan. Även en person med funktionshinder kunde uppleva en god psykisk hälsa, det behövde inte vara kopplat till den fysiska funktionen.
”Man kan ju ha olika pålagringar och bekymmer och svårigheter men ändå uppleva själv att man mår psykiskt bra, så tänker jag..” Intervju 4
Att eleven hade styrkan av att klara av små nederlag kunde vara att ha god psykisk hälsa. För att nå en god psykisk hälsa behövdes stöd och stöttning från hemmet, men även från andra vuxna personer i barnet/ungdomens omgivning. Det fanns behov av goda relationer till sin familj och vänner, att känna sig frisk och att ha meningsfulla aktiviteter att sysselsätta sig med. Att ha vänner var betydelsefullt i alla åldrar, men framförallt i tonårstiden där många identifierar sig med sitt umgänge. En uppväxt i ett otryggt hem med få goda vuxenförebilder försvårade upplevelsen att känna en god psykisk hälsa. Det ledde till att det fattades tillit och förtroende för vuxenvärlden och där var det viktigt att barnet/ungdomen hittade en förebild i skolans värld.
”Trygghet, kompisar, tillit, är jätteviktiga ord….” Intervju 2.
6.2.2 Det goda mötet
Flera skolsköterskor betonade vikten av att bygga ett långsiktigt förtroende elev och skolsköterska emellan. Skolsköterskorna hade erfarenheter av att möta elever med psykisk ohälsa och de mötte dessa elever dagligen. Skolsköterskorna framställde sin roll som en vuxenroll, dit eleverna kunde vända sig. De hade tystnadsplikt och det vara en fristad för eleverna att komma dit och samtala. Deltagarna berättade att de informerade eleverna om att de hade anmälningsplikt samt att de kunde behöva kontakta föräldrarna.
Ibland gjorde denna information att eleverna valde att inte komma till skolsköterskorna,
men enligt skolsköterskorna kom eleverna oftast tillbaka efter en tids betänketid och önskade samtal.
”Jag har alltid min dörr öppen om jag är ledig och jag försöker va tillgänglig så att man ska kunna komma”. Intervju 7.
Något som var betydelsefullt i mötet med eleven var att ordinarie skolsköterska fanns på plats som eleverna kände och hade tillit till. Deltagarna beskrev att de hade sett elever vända och gå från expeditionen när en okänd skolsköterska befunnit sig där. I mötet och samtalet med eleverna menade skolsköterskorna att det var väsentligt att ta eleverna på allvar och att de blev sedda och lyssnade på. Eleverna beskrev sina upplevelser och verklighet och den måste skolsköterskorna ta hänsyn till.
”Lyssna och se och titta mellan raderna, är jätteviktigt. Det dom inte säger, för det står för nånting”. Intervju 2
Flertalet skolsköterskor beskrev att det var betydelsefullt att bygga upp en relation till eleverna. Deltagarna menade att en god relation till eleverna skapades genom att de vistas utanför sina rum bland eleverna, ute på skolgården, de presenterade sig för nya elever och satte sig bland eleverna på rasterna och samtalade om vardagliga ting. Det var betydelsefullt att vistas i klassrummen då deltagarna upplevde att de fått en bra uppfattning om eleverna där. Genom att skolsköterskorna befann sig bland eleverna vara det ett sätt att bli medveten om problematiken som var i skolan.
”Att synas är viktigt, fast det hinns ju inte med att gå ut och synas i klassrummet. Ju mer man är i klassrummet ju mer upptäcker de att man finns”. Intervju 5
De skolsköterskor som hade erfarenhet av både högstadie- och lågstadienivå hade sett att de äldre eleverna uppvisar en större mognad. Eftersom de äldre eleverna visade en större mognad kom de oftare på egen hand då de hade en större medvetenhet om att vilja ändra sin livssituation. I lägre åldrar sökte inte eleverna på samma sätt till skolsköterskorna och därför blev de samtalen mer styrda av den vuxna.
6.2.3 Hälsosamtalet
Skolsköterskorna hade hälsosamtal med eleverna vartannat år under grundskolan.
Hälsosamtalet var ett bra redskap för skolsköterskan att upptäcka elever med psykisk ohälsa. Viktigt var också att skolsköterskan hade ett öppet sinne, var välkomnande för barnen som kom och ta sig tid att lyssna. Att vara en medmänniska.
”Mmm hälsosamtal det har vi ju, alla elever på skolan och de är ju... dels det vanliga med vikt, och längd och synkoll och ryggkoll. Har, dem har, hur dem trivs i skolan, hur de äter och sover å så att det är ju liksom hela balansen i livet” Intervju 1
En välkomnande attityd med öppna ögon och öron var a och o för att få ett
samtalsklimat som stimulerade till att eleverna berättade om sina eventuella svårigheter.
Hälsosamtalet började med att eleverna först fyller i en enkät om bland annat hur de hade det, hur de mådde, om de trivdes i skolan, mat- och sömnvanor, hur det var i klassen och kompisarna. Därefter träffade skolsköterskorna barnen individuellt och lyfte de punkter de svarat på och här kunde de bland annat upptäcka om ett barn med psykisk ohälsa. Några av skolsköterskorna beskrev att det var svårt att upptäcka elever med psykisk ohälsa och det inte alltid var en självklarhet att de upptäckte det.
6.2.4 Teamarbetet kring eleven
Skolsköterskorna fick information av lärarna, föräldrarna eller av elevens kompisar och ibland även eleverna själva om elevens psykiska hälsa. Lärarna meddelade
närvarolistorna för skolsköterskorna där det framkom om en elev hade hög frånvaro.
Det var inte alltid att eleverna med frånvaro led av psykisk ohälsa men det var heller inte ovanligt.
I flera av intervjuerna framkom den viktiga kontakten med barn- och ungdomshälsan som etablerats på senare år. Till barn- och ungdomshälsan remitterade skolsköterskorna ett flertal elever med psykisk ohälsa. Där vidare behandling av elever med den psykisk ohälsa övertogs. Det ingick i skolsköterskans arbetsuppgifter att avgöra vilken elev som var i behov av att slussas vidare.
” jag är ingen behandlare. Är en avgörare…” Intervju 8
Skolsköterskorna i kommunen träffades regelbundet och diskuterade situationer med elever där de kunde behöva rådgöra med varandra, detta upplevde flertalet
skolsköterskor som något positivt.
De flesta skolsköterskorna beskrev ett välfungerande samarbete med andra instanser som positivt, där det fanns förutbestämda roller alla intog. Vid elevhälsoteam deltog olika personalgrupper för att ge en bred bild av hur elevsituationen såg ut. Alla skolsköterskor i studien var nöjda med samarbetet mellan dem, lärarna och rektorerna.
Bristen på kuratorer samt att få tider för eleverna hos kuratorn beskrevs av samtliga sjuksköterskor som ett problem. Detta i sin tur innebar att väntetiderna till kuratorn blev långa. Skolpsykologen var en annan part i det hela, de ansågs vara ännu mer
svårtillgängliga. Deras arbete fokuserade mest på bedömning och utredning av neuropsykiatriska diagnoser, så som ADHD och ADD och de hade inte så stora möjligheter att ta emot elever som hade behov av samtalsstöd.
6.2.5 Önskemål om ökad kompetens
Deltagarna beskrev att det ingick i deras roll att avgöra om de besatt tillräckligt med kompetens att möta eleven i dennes psykiska ohälsa eller om eleven skulle slussas vidare och i så fall vart. Ibland tog det enligt skolsköterskorna tid innan eleverna slussades vidare, detta kunde tillexempel bero på väntetider. Det innebar att deltagarna fick vara ett tillfälligt stöd för eleven, oftast i form av samtalsstöd, även om de upplevde att deras kompetens inte alltid räckte till för att möta eleven i detta. Skolsköterskorna ansåg att de hade ett ansvar för elevens hälsa tills dess att de slussades vidare.
Skolsköterskorna hade en viss utbildning i motiverande samtal. Vissa upplevde att det var ett bra redskap i arbetet med elever och vissa kände att utbildningen var otillräckligt.
Deltagarna beskrev också att de önskade mer samtalsutbildning under specialistutbildningen.
”Men jag skulle definitivt tycka att jag ville ha mer utbildningen i just, vad man ska säja, samtal för att få dom att må bättre”. Intervju 4
Skolsköterskan hade ingen formell kompetens för samtalsstöd, erhöll ingen särskild utbildning i samtalsmetodik eller liknande. Flertalet skolsköterskor betonade behovet av
elever med psykisk ohälsa som var i behov av samtal. Mer kunskaper om psykisk ohälsa efterfrågades, skolsköterskorna menade att det var svårt att hinna med kunskapssökningen på arbetstid.
7 Diskussion
Författarnas syfte var att belysa hur skolsköterskorna arbetade med psykisk ohälsa hos elever. En kvalitativ metod användes för att besvara studiens syfte.
7.1 Metoddiskussion 7.1.1 Design
För att få en helhetsbild av skolsköterskornas arbete med psykisk ohälsa hos barn och unga valdes kvalitativ design med semistrukturerade intervjuer. Wallén (2011) menar att kvalitativa studier är nödvändigt för att fånga det som är vagt, så som egna erfarenheter. Med utarbetade frågor beskriver individerna deras erfarenheter av deras arbete (Wallén, 2011). Polit och Beck (2012) beskriver att semistrukturerade intervjuer består av öppna frågor som ger informanterna möjlighet att tala fritt kring ämnet.
7.1.2 Urvalsförfarande
Ett ändamålsenligt urval användes då författarna ville intervjua skolsköterskor i två närliggande kommuner. Studien grundade sig på ett litet urval. Åtta skolsköterskor med ansvar för elever från förskola upp till högstadiet har intervjuats för att få den bredd på svar som önskats, dock har ingen skolsköterska på gymnasienivå förekommit i studien.
Detta gjordes medvetet då författarna ville avgränsa arbetet och upplevde att det skulle räcka med att intervjua skolsköterskor med elever inom dessa åldersgrupper för att få svar på syftet. Skolsköterskorna hade allt ifrån sex månader erfarenhet till 33 års erfarenhet. Först tänkte författarna ha ett krav att deltagarna skulle arbetat minst ett år som skolsköterska. Redan vid första mötet meddeltagarna insåg författarna att även de med endast en termins erfarenhet också mött barn med psykisk ohälsa. Att
informanterna hade olika bakgrund och erfarenhet av att arbeta som skolsköterskor gav arbetet en bredd. Deltagarantalet var beroende av att det var svåra att hitta informanter till studien, de två kommuner som deltog hade tillsammans 20 skolsköterskor, varav 19 var kvinnor och en man. Åtta kvinnor valde att deltaga. Författarna upplever att informationen från dessa deltagare var tillräcklig för att ge svar på studiens syfte.
Skolsköterskornas upplevelser är något individuellt och därför inte relation till hur
många informanter som används. Polit och Beck (2012) menar att resultatets innehåll är viktigare än mängden deltagare.
Deltagarna i studien var endast kvinnor. Att ha manliga deltagare kunde ses av intresse av författarna då deras svar kanske skiljer sig gentemot kvinnornas. Om de manliga deltagarna hade mer att tillföra kunde det stärkt resultatets trovärdighet ytterligare. Detta kunde författarna se som en svaghet i arbetet.
7.1.3 Datainsamlingsmetod
Författarna till studien valde semistrukturerade intervjuer för att ge skolsköterskorna möjlighet att fritt beskriva deras erfarenheter och upplevelser av att arbeta med barn och ungdomar som lider av psykisk ohälsa. En intervjuguide låg till grund för intervjun.
Intervjuguidens frågor utformades efter den teoretiska referensramen och studiens syftet. När semistrukturerade intervjuer görs är det vanligt med följdfrågor. Följdfrågor används kring det som informanterna tog upp och som var relaterat till att ge svar på syftet. En pilotintervju gjordes som sedan inkluderades i studien då den gav svar på studiens syfte.
Författarna upplevde att användning av semistrukturerade intervjuer underlättade intervjuerna med varje deltagare. Då detta skapade en god struktur i varje intervju, deltagarna kunde tala fritt om sina erfarenheter och följdfrågor kunde ställas vilket ledde till en ytterligare tydlighet under intervjuerna. En av författarna hade tidigare
erfarenheter av intervjustudier, då alla utom en intervju genomfördes tillsammans sågs det inte som en nackdel att endast en av författarna hade erfarenheter. En styrka var att samma frågor användes vid intervjuerna och att en pilotintervju genomfördes. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2012) förstärks pålitligheten av en kvalitativ studie när författarna för en dialog och skapar liknande slutsatser kring resultatet. Intervjun som genomfördes med endast en av författarna tros inte påverkat trovärdigheten.
Författarna vägde för och nackdelar med att göra intervjun på egen hand och kom fram till att det var värdefull information som skulle gått förlorad om intervjun inte
genomförts.
Intervjuerna genomfördes där informanten önskade, detta för att det skulle vara smidigt för deltagarna och att inte det ska försvåra möjligheten att finna informanter.
Möjligheten att påverka var och när intervjun skulle genomföras gav även informanten en känsla av trygghet. Fördelarna att genomföra intervjun där deltagarna önskade såg författarna överväga eventuella nackdelar. Nackdelar kan vara att genomföra intervjun i hemmiljön då övriga familjemedlemmar kan närvara och på så sätt bidraga till att deltagaren blir ofokuserad.
7.1.4 Analysmetod
Manifest innehållsanalys användes i studien. För att fånga bredden och djupet i resultatet valde författarna att använda citat kontinuerligt, detta anses förstärka känslan av upplevelserna.
Författarna påbörjade sitt analysarbete tillsammans, där de två första intervjuerna transkriberades ihop. Därefter delades resterande transkribering av intervjuerna upp.
Författarna gick noga igenom intervjuerna som spelats in och gemförde det med det transkriberade materialet. Eftersom författarna gjorde en noggrann genomgång av denna del av processen så ses ingen nackdel att intervjuerna transkriberades var för sig.
Under analysprocessen såg författarna till att hålla sig textnära för att inte förvränga något av materialet. Meningsenheter, kondensering och kodning gjordes tillsammans under en öppen diskussion. Fanns det några oklarheter gick författarna igenom det igen och upplevelsen var att flertalet gånger var författarna överens eller blev överens efter dialog med varandra. Polit och Beck (2012) menar att författarna till en studie bör reflektera öppet över hur de kan ha påverkat analysprocessen och
datainsamlingsmetoden.
7.1.5 Förförståelse
Författarna har diskuterat sin förförståelsen under studiens gång med varandra för att en medvetenhet skulle skapas kring detta. Båda har arbetat inom sjukvården och mött personer med psykisk ohälsa. Författarna har även arbetat som sjuksköterskor inom psykiatrin där intresset för psykisk ohälsa väckts. Ett intresse för att arbeta med barn inom skolhälsovården fanns också hos författarna. Dock har ingen arbetat med
barnhälsovård på skolor och därför ansåg vi att vår förförståelse inte påverkat resultatet.
Författarnas förkunskaper kunde vara till fördel och nackdel i en kvalitativ studie.
Exempelvis kan dåligt med förkunskaper inom ämnet påverka på vilket sätt materialet
samlas in (Starrin & Renck, 2010). Enligt Thomsson (2002) är förförståelsen viktig att ha med sig och falla tillbaka på vid själva intervjusessionen. Författarna själva anser att de hade tillräckligt kunskaper för att kunna ställa tillfredsställande frågor som gett ett pålitligt resultat.
7.1.6 Överförbarhet
Studiens överförbarhet bestäms av läsaren. Ett överskådligt och lättläst urval,
datainsamling och analys underlättar för läsaren att avgöra överförbarheten (Lundman och Hällgren Graneheim, 2012). Författarna ansåg att studien var applicerbar på grundskolor runt om i landet, då psykisk ohälsa förekommer överallt. Metoden beskrevs noggrant och författarna valde att presentera arbetet lättöverskådligt för att nå ut till alla läsare.
7.1.7 Etiska reflektioner
Skolsköterskorna i studien informerades både muntlig och skriftligt om studiens etiska övervägande innan de gav sitt samtycke. Författarna gav en sparsam genomgång av studiens syfte och innehåll för att inte påverka deltagarnas tankar kring ämnet. Kvale och Brinkmann (2014) menar att författarna bör vara restriktiva med att ge ut för mycket information om studien då detta kan påverka deltagarnas svar kring ämnet (Kvale & Brinkmann, 2014). Alla tillfrågade skolsköterskor blev informerade om att studien var frivillig och kunde avbrytas utan vidare förklaring. Allt material som hade kunnat avslöja deltagarna avidentifierades och handskades av författarna själva och deras handledare. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) bör all privat- och avslöjande data avidentifieras av författarna, detta är extra viktigt under enskilda intervjuer då deltagarens uppgifter oftast kan avslöja uppgiftslämnaren.
7.2 Resultatdiskussion
Studien hade som syfte att belysa hur distriktssköterskor arbetar med den psykiska ohälsan hos elever. Det framkom i studien att alla skolsköterskor träffade elever med psykisk ohälsa dagligen och arbetet med dessa barn och unga var en av
skolsköterskornas främsta arbetsuppgifter.
I preventionsarbetet kring psykisk hälsa var det relevant att eleverna kände tillit och trygghet till skolsköterskan för att kunna öppna sig. Deltagarna vidhöll att det var en av
hörnstenarna i deras arbete. Enligt Pihlblad och Åberg (2011) är kvalitén och relationerna i skolan viktiga för att eleven ska uppleva hälsa. En trygghetskänsla i skolan kan utgöra en grund för att barnet skapar skyddsfaktorer mot psykisk ohälsa.
Att relationen mellan skolsköterskan och eleven var avgörande kunde visa sig genom att eleven vågar anförtro sig åt skolsköterskan. Enligt Moberg (2013) ingår det i
skolsköterskans arbetsuppgifter att upptäcka barn och unga med psykisk ohälsa.
Skolsköterskorna i denna studie beskrev att om de till exempel var lediga och/eller sjuka och en annan skolsköterska infann sig på skolan, hade elever med bland annat psykisk ohälsa vänt vid dörröppningen när de såg att de inte kände igen vederbörande.
Antovnovsky (1991) menar att en känsla av sammanhang är viktigt för att eleven ska uppnå psykisk hälsa (Ibid). Skolsköterskorna menade att man såg vikten av att en och samma skolsköterska var på en bestämd skola där de hade chans att bygga upp en god relation till eleverna även när eleven mådde väl. Nästan alla skolsköterskor i studien var överens om att deras arbete underlättades genom att vistas bland eleverna och ta sig tid för att lära känna dem. Deltagarna beskrev vid flera tillfällen att det var viktigt att vistas utanför respektive expedition för att kunna skapa en god relation till eleverna. Enligt Arnesdotter et.al, (2008) bygger en god relation mellan skolsköterska och elev på en öppenhet och ärlighet, där eleven känner sig lyssnad på (Ibid). Det beskrevs av skolsköterskorna i studien som nödvändigt att möta eleven på rasterna men även under lektionstid. Enligt Klein et. al (2013) har många skolsköterskor svårt att känna sig bekväma i undervisningssituationer. Detta kan vara något som kolliderar med elevens behov av att bli mött utanför skolsköterskans expedition. Författarna ansåg att det var relevant att inga elever med psykiska problem kände sig osäkra i mötet med
skolsköterskan utan kände sig bekväma i samtalssituationen.
Denna studie visade att det övergripande verktyg som användes för att upptäcka elever med psykisk ohälsa var hälsosamtalen. Före det planerade hälsosamtalet fyllde eleven i en hälsoenkät, under hälsosamtalet går skolsköterskan och eleven igenom det som eleven har besvarat. Bremberg (2007) menar att hälsosamtalen är skolsköterskornas viktigaste möte med eleverna. Enligt Socialstyrelsen (2008) användes flertalet egenutformade verktyg för att upptäcka och förebygga psykisk ohälsa. Deltagarna vittnade alla om att psykisk ohälsa var ett ökande problem, av denna anledning borde det finnas ett behov av tätare hälsosamtal och även andra utformade redskap som
bygger på forskning och erfarenhet. Ett så kallat egenutformat verktyg borde öka risken för att eleverna i alla kommuner inte får samma bemötande i sin psykiska ohälsa.
Deltagarna i studien beskrev att orsakerna till psykisk ohälsa kunde variera, men att det var framförallt åldersvariationen som bidrog till de olikheter som sågs. På högstadienivå var dålig självkänsla eller självförtroende bidragande orsaker till ett dåligt psykiskt mående. I de lägre åldrarna var det mer knutet till att sakna vänner att umgås med.
Existentiella frågor återfanns också ofta hos de lägre åldrarna. Enligt Reuterswärd och Lagerström (2010) ska skolsköterskan arbeta främst på en individanpassad nivå. Med hjälp av bland annat hälsosamtalet ska elevens personliga utveckling och välmående utvecklas.
Reuterswärd och Lagerström (2010) menar att skolsköterskan måste få stöttning av ledningen, det är relevant att skolsköterskan får tid och chans till att inhämta nya kunskaper för att utveckla sitt hälsofrämjande arbete. Denna kunskap ska bygga på vetenskapliga teorier. Skolsköterskorna i studien upplevde att de saknade både tid och kunskap i att möta elever med psykisk ohälsa. Samtliga önskade en förändring i form av mer utbildning i samtalsmetodik samt mer tid för att kunna bemöta elever med psykisk ohälsa på bästa sätt. Skolsköterskorna efterlyste också mer kunskaper om psykisk ohälsa, då de ansåg att just samtalet med elever var en av deras större arbetsuppgifter.
Skolsköterskorna ansåg att tidsbristen för ett gott möte med eleverna bland annat beror på omorganisationer i skolhälsovården. Skolsköterskornas heltidstjänster var vanligtvis uppdelade på flertalet skolor vilket ledde till att skolsköterskan endast hade fåtalet timmar på varje skola per vecka. Vissa av skolsköterskorna menade dock att det inte alltid beror på om det var personalbrist eller inte, utan vad skolsköterskorna gjorde med sin tid på skolan. Enligt Bremberg (2007) har skolhälsovården tre huvudsakliga
uppgifter; verka för en hälsofrämjande skolmiljö, förbättra den enskilda individens hälsa och stödja skolan som institution. Deltagarna i studien beskrev att deras arbetstider minimerades, belastningen med elever som upplever psykisk ohälsa ökade samt att skolsköterskorna önskade mer utbildningar inom detta område.
En av skolsköterskornas arbetsuppgifter var att avgöra om eleverna skulle slussas vidare för utredningar eller inte, denna uppgift var något som skolsköterskorna kände sig
trygga med. Trots detta uppfattades inte alltid uppgiften som enkel och det var inte alltid en självklarhet att eleverna och deras föräldrarna stöttade detta beslut.
Alla skolsköterskor i studien betonade samarbetet mellan olika instanser som viktigt.
Med instanser menade de kuratorer, lärare, rektorer, elevhälsoteam, skolpsykologer, barn och ungdomshälsan samt barn och ungdomspsykiatrin. Nästan alla deltagarna upplevde att de hade ett gott samarbete mellan dessa instanser. Några av
skolsköterskorna ansåg att det ibland var svårt att få tag på exempelvis barn och ungdomshälsan och när väl en utredning skulle ske, var det en mycket långsam process som de upplevde att barnen mådde dåligt av. Den långa väntetiden kunde leda till att eleverna kom till skolsköterskorna för djupare samtal, som informanterna inte kände sig kompetenta att leda. Enligt regeringens propositioner (2007/08:110) bör tidiga insatser sättas in när ett barn lider av psykisk ohälsa. Detta är något som författarna av studien sett brister i, då det kunde förekomma väntetider för att slussa barnet vidare hade författarna svårt att se att barnet blev prioriterat.
Bremberg (2007) diskuterar att sjukdomspanoramat inte ser likadant ut i alla folkgrupper och att mindre välbärgade samhällsgrupper kan ha en större andel människor med psykisk ohälsa. Detta var även något som deltagarna i författarnas studie tog upp som ett problem, då några av kommunens grundskolor hade en större del av elever från krigsdrabbade länder och även elever med mindre välbärgade föräldrar.
Skolsköterskornas ansåg att psykisk ohälsa hos elever kan skapas av föräldrar med missbruksproblematik men även av andra osäkra familjeförhållanden. I dessa
elevgrupper läggs mer energi åt arbetet med psykisk ohälsa. Många av dessa elever hade en mer avancerad psykisk problematik och skolsköterskorna upplevde inte att det fanns tid eller resurser att möta detta. Författarna ansåg att en allt större invandring kräver ökade resurser på arbetet med psykisk ohälsa och att detta inte prioriteras i dagens samhälle. På sikt leder detta till att skolsköterskorna måste börja prioritera bort annat som är viktigt i deras arbete.
Antonovsky (1991) menar att orden hanterbarhet, begriplighet samt meningsfullhet är nödvändiga för att skapa känsla av sammanhang, att höra till. Det lilla barnet utvecklar på ett eller annat sätt KASAM, under tonåren förändras karaktären för att åter bli en känsla av trygghet och självklarhet under vuxenlivet (ibid). Författarna ansåg att begreppet KASAM var viktigt i arbetet för att motverka psykisk ohälsa. Elever som
kände sig trygga och fann livet meningsfullt hade större potential att gå igenom skolåren med gott resultat, studiemässigt men även känslomässigt.
Författarna valde de vårdvetenskapliga begreppen hälsa och lidande som grund för sitt arbete. En avsaknad av god hälsa kunde innebära ett lidande för den drabbade och detta ansågs vara viktigt för att stödja elevernas goda hälsa. Enligt Wiklund (2005) är inte avsaknad av sjukdom ett krav för att känna god hälsa, men en känsla av välbefinnande är nödvändigt. Författarna menade att definitionen på god psykisk hälsa varierade från individ till individ, men att för alla så innebar en avsaknad av välbefinnande att eleven for illa och kände sig psykiskt nedsatt.
7.3 Slutsatser
Skolsköterskan möter nästan dagligen elever med psykisk ohälsa och är en viktig person i skolhälsovården. Skolsköterskan fungerar som en vägledare i arbetet mot psykisk ohälsa. Då psykisk ohälsa är ett ökande problem bland elever, leder det till att skolsköterskan har en högre arbetsbelastning och behöver mer resurser för att kunna utföra sitt arbete på bästa tänkbara sätt. Gemensamt för skolsköterskorna var en känsla av otillräcklighet och allt för lite resurser finns för att hjälpa dem. Trots detta kände de sig trygga i sin roll, och detta är en viktig faktor för att utföra ett bra arbete. Att vidareutbilda skolsköterskor i samtalsmetodik och ge kontinuerlig utbildning inom psykisk ohälsa skulle kunna resultera i ett tryggare bemötande av elever med psykisk ohälsa.
7.4 Kliniska implikationer
Resultatet belyser hur skolsköterskorna arbetar med psykisk ohälsa hos barn och unga.
Skolsköterskornas arbete med den psykiska ohälsan hos elever uppmärksammas och därmed lyfts inom organisationen. Att utbilda och förse skolsköterskorna med senaste forskning och utbildning inom psykisk ohälsa gynnar skolsköterskorna, eleverna och deras resultat i skolan. Det är viktigt att skolsköterskorna får tid till sitt arbete med eleverna och att deras tjänster på skolorna inte förkortas, då både elevantal och utbredningen med psykisk ohälsa ökar. Resultatet önskas av författarna gynna preventivt arbete mot psykisk ohälsa hos elever.
