• Dokumentera din undersökning och fynd i patientens journal inkl.
preliminär bedömning av dödsorsak.
• Undersök om personen varit i kontakt med sjukvården sista månaderna och informera relevanta vårdgivare, t ex pågående vårdkontakter med psykiatri eller primärvård.
• Eventuella tidigare vårdgivare ska ta ställning till utredning av vården före dödsfallet och eventuell vårdskada, gärna i diskussion med
chefläkare. Fortsatt skyldighet att anmäla allvarlig vårdskada enligt Lex Maria.
Elin Roos af Hjelmsäter, Chefläkare, Psykiatriker
Att tänka på vid suicid
Peter Blomstrand, docent i klinisk fysiologi Chefläkare
Hur kan vi förbättra den diagnostiska
säkerheten i primärvården?
• En stor del av Region Jönköpings läns lex Maria- anmälningar gäller diagnostiska fel.
• Det finns en osäkerhet i all diagnostik oavsett om den grundar sig på kliniska fynd eller diagnostiska undersökningar.
Diagnostiska fel
Radiologisk perceptionsmiss
• Abdominal CT skanning av 53-årig man med akuta buksmärtor.
• Lungemboli i höger nedre lob förbisågs vid bedömningen.
• Förändringar i lungbasen förbises ej sällan vid buk-CT eftersom lungorna ej är
primära målet för undersökningen.
Stephen Waite. AJR 2017;208:739-749
Diagnostiska fel
• Studier i USA har hittat diagnosfel vid ca 5% av primärvårdsbesök.
Sing H BMJ Qual Saf 2016
• I databaserna hos IVO, Löf, patientnämnderna och Nitha utgör diagnosfel och brister 10-20% av ärendena.
Läkartidningen 2017;114:EHD4
• Diagnostiken inom primärvården har av WHO utsetts till ett särskilt hög-risk område eftersom primärvårdsläkare möter många patienter och diagnostik underlaget ofta är osäkert.
Kostopoulou O. Fam Pract 2008;25:400-13
Definition
• Det saknas enhetlig konsensus för hur diagnostiska fel ska definieras.
• Patientnämnderna definierar diagnostiska fel som felaktig, fördröjd eller utebliven diagnos.
• Vi fokuserar här på diagnostiska misstag som är
undvikbara och givit eller riskerar att ge upphov till vårdskador.
Läkartidningen 2017;114:EHD4
Diagnostik processen
• Är ofta teambaserad med en rad olika roller och kompetenser.
• Ska ses som en helhet. Den kan börja med telefonrådgivning, bokning och triagering, följs av provtagning och tester även om patient-läkarmötet är den centrala delen.
• Påverkas av systemfaktorer såsom enhetens organisation och resurser, arbetsmiljö och belastning, egna mentala
välbefinnandet, hur väl olika IT-system kommunicerar, etc.
• Innehåller ofta ett stort inslag av osäkerhet. Trots det måste vi kunna fatta beslut och handla.
Läkartidningen 2017;114:EHD4
Jason N. Radiographics 2018;38:1845-1865
Orolig mage
50-årig man söker vårdcentral för orolig mage sedan ett år tillbaka.
Stressrelaterade gaser och lös avföringen men inget blod eller slem.
Prover är normala.
Tre veckor senare fortfarande besvär. Önskar remiss till
magtarmmottagning. Ingen viktnedgång. Rektoskopi planeras. Nya prover o Faeces-Hb är normala.
Två matskedar med färskt blod i avföringen 8 månader senare.
Vårdcentralen ber honom återkomma nästa dag vilket han ej gör.
Läkarbesök vid VC 9 månader efter första besöket. Fortfarande
besvär. Rektoskopi som visar misstänkt rectalcancer. SVF utredning.
Patienten opereras omgående och postoperativt förloppet var gott.
Händelsen utreds och anmäls enligt lex maria.
Orsaker till diagnostiska fel
• Systemfaktorer
• Kunskapsbrister
Bristande faktakunskaper eller lärandet.
Bristande insikt om den egna kunskapsbegränsningen.
Bristande förståelse för olika tests tillförlitlighet.
• Kognitiva orsaker. Hur vi fattar beslut. Daniel Kahneman Nobelpriset i ekonomi 2002.
System 1 snabba, reflexmässigt tänkande HÖG RISK
System 2, långsamma, baserat på logik&kunskap LÅG RISK Läkartidningen 2017;114:EHD4
Kognitiva fallgropar och tankefel
Att inte beakta differentialdiagnoser
• Framing bias = Fel på grund av hur patienten presenteras.
Triage-, styrnings- eller algoritmfel.
• Satisfaction of search (SOS) = Man slutar att leta vidare när man hittat en möjlig diagnos.
• Alliterative bias = Upprepa, överta någon annans tänkande utan att ifrågasätta.
• Anchoring = Enbart beakta symptom och fakta som talar för och inte mot en diagnos.
Läkartidningen 2017;114:EHD4
Fallbeskrivning
Äldre man med gallbesvär
Missad hjärtinfarkt var ofta
relaterad till atypisk anamnes
• Retrospektiv studie av anmälningar till Socialstyrelsen och IVO 2011 - 2015.
• Mer än hälften av all feldiagnostik vid hjärtinfarkt kunde hänföras till sjukvård innan patienterna kom till sjukhus.
• Misstagen drabbade till stor del patienter med atypisk eller svårvärderad sjukdomsbild.
• Otillräcklig initial utredning förekom i de flesta av fallen som anmäldes.
• En mer generös indikation för troponinmätning och EKG samt ökad kännedom om atypiska symtom skulle möjligen kunna reducera förekomsten av feldiagnostik.
Läkartidningen 2017;114:EHD9
Bristande initial handläggning vanligast vid missad höftfraktur
• Retrospektiv studie av lex Maria-ärenden och enskilda klagomål 2011 – 2015.
• En majoritet av missade höftfrakturer kunde härledas till brister vid initial handläggning: anamnesupptagning, statusundersökning eller
röntgenundersökning.
• De mest frekventa felhändelserna
orsakades av fördröjd läkarundersökning av patient utanför sjukhus.
• Ett betydande antal misstag var relaterade till röntgenundersökning.
• Missad diagnos ger fördröjd operation, vilket ökar risken för komplikationer och
dödlighet. Läkartidningen 2017;114:EHE3
Riskområden för diagnostiska fel
Område Sjukdom Överväganden
Infektioner Virus Feldiagnosticeras som bakteriella med onödig antibiotikabehandling
Hjärt-
kärlsjukdom
Hjärtinfarkt Stroke Hjärtsvikt
Klassas högt i obduktionsstudier.
Subtila symptom.
Över och underdiagnostik mkt vanligt.
Cancer Flera typer Otydliga debutsymptom.
Vissa cancrar är svårdiagnosticerade.
Överdiagnostik ej ovanligt Pediatrik Meningit,
appendicit, pneumoni
Fel eller fördröjd diagnos vanliga
Röntgen CT 4% av svaren är felaktiga
Bedömningen styrs av remissinnehåll Väldigt många bilder att granska Perceptionsmissar är vanliga.
Hur jämlik är hjärtsviktsvården i region Jönköpings län?
Förbättringsarbete, Svart Spår 2015/2016
Diagnosfel inom laboratoriemedicin
http://dx.doi.org/10.5539/gjhs.v7nl46
Mätosäkerhet
Det finns en osäkerhet i svaren på laboratorieprover, röntgen- och klin fys-undersökningar som klinikern behöver känna till för att undvika diagnostiska fel.
Svaret kan vara vilseledande utan att vara fel
Mätosäkerhet inom patologi
Läkartidningen 2019;116:FHDW
Tillämpad statistik
Sensitivitet (Se) = 100 x Antal sjuka med positivt test Antal sjuka (%)
Specificitet (Sp) = 100 x Antal friska med negativt test Antal friska (%)
Accuracy = Sant positiva+sant negativa
Sant positiva+sant negativa+falskt positiva+falskt negativa
Positivt prediktivt värde (PPV) = 100 x Antal sjuka med positivt test Antal med positivt test (%)
PPV = 100 x Prevalens Pr x Se
Pr x Se + 100−Pr (100−Sp) (%) (Bayes´ sats)
Bay´s sats vid misstänkt CAD
Arbetsprovets sensitivitet 67%
specificitet 72%
Bay´s sats
Om en 58-årig man med atypiska bröstsmärtor cyklar arbetsprov som utfaller positivt är
• Pretest sannolikheten för ischemisk hjärtsjukdom 49%.
• PPV = 100 x Prevalens Pr x Se
Pr x Se + 100−Pr (100−Sp) (%)
• PPV = 100 x 49 x 67
49 x 67 + 100−49 (100−72) (%) = 70%
Om en 58-årig kvinna med atypiska bröstsmärtor cyklar arbetsprov som utfaller positivt är
• Pretest sannolikheten för ischemisk hjärtsjukdom 20%.
• PPV = 100 x Prevalens Pr x Se
Pr x Se + 100−Pr (100−Sp) (%)
• PPV = 100 x 20 x 67
20 x 67 + 100−20 (100−72) (%) = 37%
Bay´s sats gör att vi måste använda rätt modalitet
Arbetsprovets sensitivitet 67%
specificitet 72%
Fallbeskrivning
Ung kvinna med atypiska
bröstsmärtor
Åtgärder
• Ledarskap. En öppen, tillåtande och ej skuldbeläggande kultur.
• Arbetsmiljö. Gynnsamma arbetsvillkor avseende ljus, buller, vila, samarbete.
• IT. Tilltång till beslutsstöd, kunskapsstyrning, feedback, databaser tex: FAKTA, Uptodate.com, Clinikcalkey.com,
Internetmedicin.se, Viss.nu, Socialstyrelsens nationella riktlinjer, Läkemedelsverket, SBU.
• Lärandestrategi. Kultur som främjare en djupare förståelse, lärande och reflektion. Möten där man diskuterar differential diagnoser, risker och misstag. Rutin för att hantera diagnosfel.
Åtgärder
• Ställ kontrollfrågor: Vad talar för diagnosen? Vad talar emot diagnosen? Vad kan det annars vara?
• Tre-regeln: Ha alltid minst tre differentialdiagnoser. Behåll ett lateralt tänkande.
• Nya läkare bör inte arbeta ensamma utan stöd från mer erfarna kollegor.
• Teamarbete med möjlighet till förnyad bedömning och att diskutera problem och symptom.
Läkartidningen 2017;114:EHDZ
Åtgärder
• Lär patienterna att ställa kontrollfrågor och läsa journalen på nätet.
• Förbättrad utbildning och träning i den diagnostiska processen – var medveten om kognitiva fallgropar.
• Tänk högt, engagera andra i teamet, konsultera kollegor eller konsult.
• Identifiera lokala risker och minimera dessa. Hur säkerställa att provsvar hanteras? Hur säkerställs patientens uppföljning?
Läkartidningen 2017;114:EHDZ
Stöd till utformning av patientinformation för att förebygga diagnostiska fel och misstag
Nedanstående punkter kan användas i patientinformation vid till exempel tidsbokning, ”Att tänka på inför ditt läkarbesök”, på hemsidor eller som text på baksidan av kallelser.
• Var tydlig med dina symtom, skriv gärna ned dem före besöket och beskriv dem noga
• Koordinera din vård – lista dig hos en husläkare/vårdcentral
• Fråga om det är något du inte förstår!
• Läs din journal via 1177.se och meddela om det är något som inte stämmer eller om du har några frågor
• Om du tvivlar på din diagnos, ta upp det din läkare eller sök en second opinion. Fråga gärna din läkare ”Vad skulle det kunna vara annars?”
• Ta gärna med dig någon till läkarbesöket för att få hjälp att höra allt. Be om skriftlig information att ta med hem
• Följ de rekommendationer du får – fråga om du är tveksam till något!
• När du varit på vårdcentralen ska du ha fått ett tydligt besked om när du ska söka på nytt om du inte blir bra, eller vilka symtom som ska leda till ny kontakt.
SKL 2019
