• No results found

Regional handlingsplan 2012 - 2014 med särskilt fokus på de mest sjuka äldre

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Regional handlingsplan 2012 - 2014 med särskilt fokus på de mest sjuka äldre"

Copied!
48
0
0

Full text

(1)

Regional handlingsplan 2012 - 2014

med särskilt fokus på de mest sjuka äldre

Reviderad version

(2)

Innehåll

SAMMANFATTNING sid. 3

VARFÖR EN HANDLINGSPLAN? sid. 4

Att blir gammal i Västra Götaland

Äldre i Västra Götaland är individer med olika behov Svagheter och möjligheter

Vad tycker de som vi är till för? Uppdraget

Parallella uppdrag

Överenskommelsen staten och Sveriges Kommuner och Landsting

SÅ HÄR HAR PLANEN ARBETATS FRAM sid. 9

FÖRE, UNDER OCH EFTER

Viktiga delar och processer i en sammanhållen vård och omsorg sid. 10

MÅL OCH MÅLOMRÅDEN sid. 11

INSATSER FÖR ATT NÅ MÅLEN sid. 12

PROCESS FÖRE sid. 12

Samordnad information, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande, riskidentifiering, proaktiv hälso- och vårdplanering, hälsostyrning

PROCESS UNDER 1 sid. 13

God och nära vård, rehabilitering och omsorg

PROCESS UNDER 2 sid. 17

Tillfällig sjukhusvård

PROCESS EFTER sid. 18

Uppföljning och återkoppling på individnivå, registrering, analys, åter- föring, ständiga förbättringar, kompetensutveckling

SAMVERKAN OCH KOMPETENS sid. 19

FORTSATT ARBETE OCH IMPLEMENTERING sid. 20

Bilagor

Bilaga 1: Uppdragshandling Bilaga 2: Nulägesinventering

(3)

SAMMANFATTNING

Fler blir allt äldre och idag finns cirka 285 000 personer 65 år och äldre i Västra Götaland. Gruppen 65-79 ökar med 19 procent och gruppen över 80 år ökar med 8 procent fram till 2020. De allra flesta har en god hälsa och klarar sig självständigt i vardagen högt upp i åldrar-na. Det är den sista delen av ålderdomen som de flesta oroar sig för och det är också då som funktionsnedsättningar och behov av en god vård och omsorg ofta inträder.

Äldre är individer med olika behov vid olika tidpunkter. Handlingsplanen har därför en bred ansats och omfattar samtliga områden som kan vara aktuella för åldersgruppen. Den natio-nella satsningen och överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre utgör en viktig del.

Arbetet med att ta fram planen har skett i bred samverkan mellan representanter från kom-mun, primärvård och länssjukvård från de fem delregionala närvårdssamverkansgrupperna. Svagheter och möjligheter har identifierats och utifrån detta har förslag till förbättringsarbete tagits fram. Representanter för målgruppen har deltagit med synpunkter i fokusgrupper, work-shops och pensionärsträffar. Arbetet har efterhand förankrats i närvårdssamverkans- och ledningsgrupper och kontinuerligt stämts av i en styrgrupp.

Tre viktiga processer för en god och sammanhållen vård och omsorg identifierades och beskrevs i begreppen FÖRE, UNDER och EFTER. Därefter arbetade arbetsgrupperna fram mål och aktiviteter för att uppnå målen inom respektive process och i övergångarna dem emellan.

Det övergripande målet är att den enskilde ska uppleva trygghet och säkerhet, kontinuitet och samordning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan eller vilka vårdbehov hon eller han har. Vården och omsorgen ska vara jämlik, samordnad och sammanhållen, vilket innebär att hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och länssjukvård samverkar runt de sjuka äldre och att tillgodose behov som äldre med invandrarbakgrund kan ha. Den viktigaste uppgiften är att skjuta upp tidpunkten för att bli mest sjuk äldre och när detta inträffar ska vi erbjuda Sveriges bästa hälso- och sjukvård. Hälsa, service, delaktighet och vårdkvalitet ska genomsyra all vård och omsorg . Därtill kommer ett proaktivt arbetssätt.

Utifrån den enskildes perspektiv är målet:

(4)

VARFÖR EN HANDLINGSPLAN?

För att de allt fler äldre med bristande hälsa i Västra Götaland ska kunna leva ett gott liv ford-ras att vård och omsorg är sammanhållen, och att äldreomsorg, hemsjukvård, primärvård och sjukhus samverkar runt de sjuka äldre. Den enskilde ska också kunna uppleva trygghet och säkerhet, värdighet, välbefinnande, tillgänglighet och kontinuitet oavsett behov och var i vård-kedjan hon eller han befinner sig.

Att bli gammal i Västra Götaland

Fler blir allt äldre och idag finns det cirka 285 000 personer som är 65 år och äldre i Västra Götaland. Enligt Västra Götalandsregionens befolkningsprognos, med basår 2010, kommer antalet personer 80 år och äldre att öka med cirka åtta procent fram till 2020. Antalet personer mellan 65 och 79 år kommer samtidigt att öka med cirka 19 procent.

‐10 000 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 80 år och äldre 65‐79 år 45‐64 år 18‐44 år 7‐17 år 0‐6 år +3% Förändring mellan 2011 och 2020 +8% +19% +3% ‐0,3% +11%

Prognostiserad förändring av folkmängden (antal och procent) i Västra Götaland 2011-2020, fördelat på sex åldersklasser. Källa Västra Götalandsregionen, Statistikdatabasen, Regionutvecklingssekretariatet.

De allra flesta har en god hälsa och klarar sig självständigt i vardagen högt upp i åldrarna. I ett europeiskt perspektiv befinner sig Sverige i topp avseende självskattad hälsa bland personer över 85 år. 51 procent anser sig ha god eller mycket god hälsa.1

I Kairos Futures senaste attitydundersökning om framtidens äldre konstateras att upp till 80 år är de äldre som folk i största allmänhet. De är aktiva, vill jobba, resa och bo bra. Första hälf-ten av ålderdomen lever de flesta ganska bra. Trots att många klarar sig själva förknippas ökad ålder med risk för sjukdom och många lever med kroniska sjukdomar. Av dem som är 80 år och äldre har 24 procent hemtjänst i ordinärt boende och 15 procent bor i särskilt boen-de. Sammanlagt har alltså närmare 40 procent någon av dessa insatser från sin kommun. Det är den sista delen av ålderdomen som de flesta oroar sig för och det är också då funktionsned-sättningar ofta inträder.

För dagens äldre med flera samtidigt förekommande sjukdomstillstånd och en skör livssitua-tion ställs stora krav på vård- och omsorgssystemet, som är organiserat efter diagnoser och

(5)

en bild av att sjuka äldres behov av en sammanhållen vård och omsorg inte uppmärksammats tillräckligt. Problemen handlar om att det är svårt att orientera sig, att hitta rätt och att hantera alla kontakter med vården och omsorgen. Många faller mellan stolarna och ett stort ansvar får tas av anhöriga och närstående. Inte sällan hamnar äldre på sjukhus för sjukdomstillstånd som en väl fungerande primärvård och äldreomsorg i samarbete hade kunnat förebygga. Detta innebär utvecklings-, resurs- och kvalitetsutmaningar för hälso- och sjukvården och äldre-omsorgen.

Äldre i Västra Götaland är individer med olika behov

Gruppen äldre utgörs av individer med olika och ibland mycket sammansatta behov. Det stäl-ler krav på en vård som organiseras utifrån patientens behov och som inte möter hinder till följd av olika huvudmän eller organisatoriska gränser. Varje insats måste sträcka sig in i nästa insats så att inga glapp uppstår avseende information och vård. Utmaningen för regionen till-sammans med kommunerna är att både tilltill-sammans och var för sig bidra till en sammanhållen vård och omsorg med ett helhetsperspektiv och hög kvalitet.

Friska äldre är listade på vårdcentral. Dessa personer bör få stöd i att ha kontroll över sin

hälsa och erbjudas livsstils- och hälsoorientering för att förebygga ohälsa/sjukdom.

Äldre med risk är listade på vårdcentral och hittas genom livsstils- och hälsoorienterat

arbete. Dessa personer bör erbjudas riskbedömning och riktade åtgärder på individ- eller gruppnivå.

Kroniskt sjuka äldre är listade på vårdcentral och omfattas oftast av vårdprogram med stan-dardiserade kontroller, till exempel vid diabetes, KOL eller hjärt-kärlsjukdom. Uppskattnings-vis har cirka 65 procent av befolkningen över 75 år fler än en kronisk sjukdom och har kon-takt med många olika vårgivare. Problemen för den här gruppen äldre, inte minst de med

Behovs- och situations-anpassad vård och omsorg

Standardiserade kontroller Riskbedömningar Riktade åtgärder Livsstils- hälsoorientering Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

(6)

invandrarbakgrund, handlar ofta om att det är svårt att orientera sig och hitta rätt inom vården. Detta beror bland annat på brist på kontinuitet, avsaknad av samordnad vårdplan och fast vårdkontakt.2

Mest sjuka äldre är listade på vårdcentral och är beroende av personcentrerad och

samman-hållen vård och omsorg.

I överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om sam-manhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012 definieras mest sjuk äldre enligt följande. ”Mest sjuk äldre är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom”.

Gruppen innefattar samtliga personer 65 år och äldre med behov av omfattande sjukvård eller omfattande omsorg.

Med omfattande sjukvård avses: Multisjuklighet (tre diagnoser de senaste tolv månaderna),

fler än 19 vårddagar eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller sju läkarbesök i öppen specialiserad sjukvård.

Med omfattande omsorg avses: Äldre som bor permanent på särskilt boende, har beslut om 25

eller fler timmar hemtjänst per månad, vistas på korttidsenheter eller har beslut om stöd och service enligt LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade).

I regionen finns uppskattningsvis 50 000 personer som kan definieras som mest sjuka äldre. Den nationella inventeringen3 av brister i vården vad gäller denna grupp visar att

 9 procent vårdas på sjukhus för sjukdomstillstånd som en väl fungerande primärvård i samarbete med äldreomsorgen skulle ha kunnat förebygga

 16 procent behandlas med minst ett läkemedel som kan vara direkt olämpligt för äldre  9,4 procent har tre psykofarmaka samtidigt

 hälften av landstingen har inte beskrivit de mest sjukas behov i förfrågningsunderlaget/-uppdraget till primärvården.

 inget landsting har system för att identifiera mest sjuka äldre

 mest sjuka äldre missgynnas av vårdvalet om de inte har en stark företrädare  många saknar en individuell vårdplan och fast vårdkontakt.

Svagheter och möjligheter

SKL har genomfört kvalitativa studier där 298 personer 75 år och äldre och deras anhöriga deltog.4 Från Västra Götaland deltog Orust och Uddevalla kommuner. De tillfrågade hade under en 18-månadersperiod i genomsnitt gjort 4 besök i primärvården och hade lika många slutenvårdsinläggningar. Primärvården utgjorde endast 3 procent av den totala resursinsatsen medan slutenvården utgjorde 58 procent. Enligt studiens beräkningar motsvarade kostnaderna för varje slutenvårdsinläggning 56 läkarbesök inom primärvården eller 105 hembesök av distriktssköterska. Slutsatserna i studien är att kommuner och landsting står inför ett antal utmaningar:

(7)

 Det finns brister i samordning och planering mellan olika aktörer i vården och omsorgen kring de mest sjuka äldre.

 Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser för de mest sjuka äldre.

 Det finns brister avseende informationsöverföring och helhetsansvar kring de mest sjukas läkemedelsanvändning.

 De mest sjuka äldre och deras anhöriga involveras inte i tillräcklig utstäckning i utform-ning av stöd och insatser.

 Kontinuiteten i kontakten med vården är bristfällig och det saknas någon som de äldre har en förtroendefull relation med.

 Anhöriga står för en stor del av omsorgen men ges inte tillräckligt stöd.

Studien visar också på konkreta möjligheter till förbättring och förnyelse:

 Det finns potentialer i tidig identifiering av sjuka äldre och evidensbaserat riskföre-byggande arbete.

 Värdet av att som beställare tillämpa styrsystem som kräver samordnad vård och omsorg om sjuka äldre.

 Anpassade personcentrerade lösningar.

 Potentialen i att involvera äldre och deras anhöriga i utformningen av vård och omsorg är undervärderad.

The commonwealth fund genomförde 2011 en enkät bland patienter i elva länder.5 I Sverige intervjuades drygt 10 500 personer. Av dessa var 4 800 stycken över 75 år. Alla som deltog ingår i en grupp som definieras ha ganska dålig eller dålig hälsa. Enkäten består av 92 frågor och Sverige ligger bra till inom många områden, men inom tre för sjuka äldre viktiga områ-den noteras bottenplaceringar och det finns således en stor förbättringspotential: Endast 55 procent uppgav att de fått tydliga instruktioner om symtom att hålla koll på och när det var dags att söka fortsatt vård, endast 44 procent uppgav att de fått en skriftlig plan för sin vård efter utskrivning och 40 procent att de fått en genomgång av sina läkemedel.

Vad tycker de som vi är till för?

I genomförda dialogmöten, workshops och fokusgrupper med invånare i Västra Götaland framkommer framförallt att

 information och vägledning ska vara lättillgänglig, samordnad och enhetlig

 mjuka värden, empati, helhetssyn, bemötande, service och vårdmiljö, är lika viktiga som god vård

 vårdcentralerna bör ha mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet  kommunikation och information under vårdepisoden kan bli bättre, namngiven

vård-kontakt behövs

 logistik, samordning och samverkan mellan vårdgivare måste bli bättre  läkare och sjuksköterskor ska vara mer i vården och inte administrera  anhöriga och närstående behöver stöd

 tekniken för delaktighet, information, kommunikation, egenvård och möjlighet att vårdas hemma behöver utvecklas

5

(8)

 äldre kan stödja äldre, delta i planering och utförande

Uppdraget

Hösten 2011 gav hälso- och sjukvårdsutskottet i uppdrag åt hälso- och sjukvårdsdirektören att ta fram en handlingsplan avseende hälso- och sjukvård för åldersgruppen 65 år och äldre med särskilt fokus på de mest sjuka äldre. Planen skulle tas fram i bred samverkan med regionens olika aktörer samt med den kommunala vård- och omsorgsverksamheten. Vidare skulle arbe-tet synkroniseras med ”Framtidens hälso- och sjukvård 2025”, övriga utredningar med bäring på äldre samt med den kommande överenskommelsen mellan regeringen och SKL.6

Parallella uppdrag

Under arbetets gång har regionstyrelsen uppdragit åt regiondirektören att beskriva aktiviteter som ska stödja verksamheternas effektiviseringsarbete. Flera av de planerade aktiviteterna har direkt anknytning till och finns i liknande form beskrivna i arbetet med handlingsplanen för sjuka äldre. De mest närliggande aktiviteterna är ”Akutsjukvård i hemmet” och ”Utvecklad samverkan med kommunerna”. Dessa projekt har en senare tidplan men har stämts av under arbetets gång. Andra projekt och arbeten med nära koppling till sjuka äldre är aktiv hälsostyr-ning och utveckling av 1177.

Överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting

Regeringen satsar 4,3 miljarder kronor under mandatperioden för att förbättra vården för de mest sjuka äldre. För 2012 avsätts knappt 1,3 miljarder kronor och för de kommande två åren motsvarande nivåer. Sedan 2010 har årliga överenskommelser ingåtts med SKL avseende vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Stimulansmedlenhar inriktats mot att stödja ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete inom hälso- och sjukvårdsnämndsområdena. Medlen har också använts till försöksverksamheter som bygger på sammanhållen vård och omsorg och helhetslösningar kring de mest sjuka äldre. I Västra Götaland pågår ett par sådana försöksverksamheter: In- och utskrivningsklar patient - en sammanhållen vårdkedja för mest sjuka äldre - i Storgöteborg och TryggVE i Södra Älvsborg inom vilket utveckling sker inom flera områden. Medel har också använts till kommun- och landstingsgemensamma utveck-lingsledare. Av de nya medel som avsätts 2012 och framåt fördelas merparten enligt en prestations- och resultatbaserad modell där ersättning utgår om indikatorer för undvikbar slutenvård, återinskrivningar och olämpliga läkemedel förbättras. Överenskommelsen inne-håller också en satsning på ledningskraftsteam och på kvalitetsregister.

Målet för äldresatsningen 2011-2014 är att skapa samverkan och samordning, god hälsa, vård och omsorg, god och säker läkemedelsanvändning, god vård i livets slutskede, god vård vid demenssjukdom, bättre tillvarata individens och anhörigas resurser och synpunkter samt att utveckla kunskap, kvalitet och kompetens.

(9)

SÅ HÄR HAR PLANEN ARBETATS FRAM

Arbetet med handlingsplanen startade med en kartläggning av befintlig verksamhet och på-gående utvecklingsarbete i den delregionala vårdsamverkan i Fyrbodal, Södra Älvsborg, Skaraborg, Storgöteborg (LGS) och Mellersta Bohuslän och Ale (SIMBA). Det goda arbete som redan pågår fick utgöra utgångspunkten för det fortsatta arbetet med planen.

Vårdsamverkan- och närvårdsorganisering i Västra Götalands län

Vårdsamverkan Skaraborg Vårdsamverkan S Älvsborg Vårdsamverkan SIMBA Vårdsamverkan LGS Götaälvdalen Uddevalla/ Orust Psykiatrigrupp Dalsland Munkedal, L-kil, Sotenäs Strömstad Tanum Norra S-borg Södra S-borg Östra S-borg Västra S-borg Äldre Alingsås Herrljunga Lerum Vårgårda Bollebygd Borås Mark Svenljunga Tranemo Ulricehamn Härryda Partille Öckerö Angered Centrum

Askim, F-lunda, H-bo

Lundby N Hisingen Majorna, Linné Östra Gbg V Göteborg Mölndal V Hisingen Ale Kungälv Stenungsund Tjörn Vårdsamverkan Fyrbodal Närvårdsledningarna inbjöds att delta i arbetet och utsåg vardera sina representanter från kommun, primärvård och sjukhus att ingå i arbetsgrupperna. Tillsammans med specialister inom tandvård, läkemedel, samordnad vårdplanering, rehabilitering och palliativ vård identi-fierades styrkor och svagheter. Goda exempel studerades i och utanför regionen.

Parallellt genomfördes ett stort antal dialogmöten med intressenter från målgruppen; pensionärsråd, pensionärsorganisationer, olika nätverk och workshop i Vinnovas regi. Tjänstemän och specialister inom olika områden har konsulterats eller medverkat. Ledningskraftsteam bildades och deltog i arbetets slutfas.

Närvårdsledningarna i länet har informerats och haft tillfälle att komma med synpunkter. Arbetet har samordnats med det långsiktiga arbetet ”Framtidens hälso- och sjukvård 2025”, VG primärvårds utredning avseende omhändertagande av sjuka äldre. Avstämningar har skett med projektet aktiv hälsostyrning. Under arbetets gång har samarbete och avstämningar skett med Sveriges kommuner och landsting och med regeringens samordnare för äldrefrågor. Regeringens satsning för att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre har varit vägledande inom tillämpliga områden.

Tre viktiga processer för en sammanhållen vård och omsorg identifierades i begreppen FÖRE, UNDER och EFTER. Därefter arbetade grupperna fram best practice inom respektive process och i övergångarna dem emellan. Arbetet skedde i så kallade flygningar och stämdes konti-nuerligt av i en styrgrupp för projektet.

(10)

FÖRE, UNDER OCH EFTER

Viktiga delar och processer i en sammanhållen vård och omsorg:

 FÖRE handlar om att strukturerat arbeta proaktivt för att främja hälsa och förebygga sjukdom och skada samt att identifiera personer med risk och skapa kontakt.

 UNDER delas i två delar där den ena, och största, handlar om den nära vården, det vill säga den vård som erbjuds av kommun, primärvård och öppen specialiserad sjukvård i nära samverkan. Den andra delen är när sjukhusets slutenvård krävs.

 EFTER handlar om uppföljning, registrering, utvärdering och återföring av resultat dels på individnivå i respektive process och dels på systemnivå för analys och förbättringar. I samtliga delar, processer och övergångar krävs samarbete och samordning mellan kommun, primärvård och specialiserad vård för att uppnå målet om en sammanhållen vård och omsorg. Hälsa, service, inflytande och vårdkvalitet är värden som ska genomsyra all verksamhet. Där-till kommer ett proaktivt arbetssätt. Proaktivitet innebär att planera och agera innan sjuk-vårdsbehov uppstår eller kronisk sjukdom förvärras. Alla invånare är listade inom vårdvalet och primärvården har goda möjligheter att nå sina listade personer och erbjuda riskbedöm-ning, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet i samarbete med kommunerna.

Hälsa: Hälso- och sjukvården arbetar för bibehållen eller återvunnen hälsa. Hälsofrämjande

förhållningssätt är en självklar del i alla möten och all vård. Hälso- och sjukvården motiverar och stöttar individen att ta ansvar för sin hälsa och vård oavsett funktionsnedsättning, sjuk-dom och tillstånd.

Service: Hög tillgänglighet, bra bemötande och empatisk personal. Alla medarbetare tar

(11)

Inflytande: Patienten har en individualiserad vårdplan och är medskapande i den egna

vård-processen. Patienten äger sin egen information och vårdplan. I mötet blir den enskilde lyssnad på, blir förstådd, förstår och kan göra egna val.

Vårdkvalitet: All hälso- och sjukvård ges i rätt tid, har patientens fokus, är effektiv och

jäm-lik i vårdkedjans alla delar. Behandlingsresultaten är av högsta klass.

MÅL OCH MÅLOMRÅDEN

För de samverkande organisationerna är den viktigaste uppgiften att verka för och stödja den enskilde i att skjuta upp tidpunkten för att bli sjuk eller mest sjuk äldre. När det inträffar är visionen att tillhandahålla Sveriges bästa hälso- och sjukvård och omsorg. Alla inblandade verksamheter ska arbeta för att tillgodose de äldres behov av förebyggande insatser, risk-bedömningar, standardiserade kontroller samt vid behov erbjuda en personcentrerad vård och omsorg. Preventivt arbete, god vård vid kronisk sjukdom inklusive god läkemedelsbehandling och god vård i livets slutskede är viktiga områden. Proaktivitet ska komplettera nuvarande arbetssätt inom alla områden.

I överenskommelsen mellan staten och SKL om en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre lyfts ett antal viktiga målområden fram: Sammanhållen vård och omsorg, god läkemedelsbehandling, riskförebyggande arbete, god vård vid demens, äldre och deras anhörigas insatser ska tillvaratas bättre och stöttas samt god vård i livets slutskede. Dessa områden är en viktig del i målet ”Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland”.

Utifrån den enskildes perspektiv är målet:

”Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande

med tillgång till en god vård och omsorg.”

Målet är att den enskilde ska uppleva trygghet, säkerhet, kontinuitet, samord-ning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan han eller hon befinner sig och oavsett vilka behov hon eller han har. Vården och omsorgen ska vara personcentrerad, jämlik, samordnad och sammanhållen, vilket innebär att hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och sjukhus samverkar med och runt de sjuka äldre.

(12)

INSATSER FÖR ATT NÅ MÅLEN

För varje insatsområde beskrivs mål, aktiviteter för att nå målet och uppföljning för att mäta om målet uppfyllts. För flera av uppföljningarna anges inriktningen medan det exakta inne-hållet återstår att definiera.

1. PROCESS FÖRE

innebär samordnad information, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet och riskidentifiering, proaktiv hälso- och vårdplanering samt hälsostyrning

1:1 Tillgänglig och samordnad information

Uppgifter om samhällets olika vård- och omsorgsverksamheter finns samlade, samordnade och är lättillgängliga. För äldre innebär det trygghet och säkerhet innan, om och när behov uppstår. Vårdens personal är kunnig och vet var informationen finns att hämta. Hög tillgäng-lighet, bra bemötande, empatisk och kompetent personal ansvarar för att vägleda och medve-rka till att individen kommer till rätt instans.

Mål: Den enskilde upplever att hon eller han alltid har kommit rätt och får adekvat

informa-tion och vägledning.

Aktivitet: 1177 utvecklas och breddas och utgör vårdens callcenter och naturlig ingång till

vården. Callcentret utvecklar en komplett utbudskatalog, som är tillgänglig via Webb för invånarna och vårdens personal. Kampanjer riktad till målgruppen och medarbetarutbildning genomförs och upprepas kontinuerligt. Appar för egenvård utvecklas och erbjuds.

Uppföljning: Tillgänglighet till information och vägledning. Genomförda aktiviteter. 1:2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet på vårdcentral

På vårdcentraler i regionen finns en funktion som i ett strukturerat program erbjuder personer 65 år och äldre att över tid ha kontroll över sin hälsa. I konceptet ingår samtal om hälsa, risk-bedömning, upprättande av hälsoplan och vägledning till egna aktiviteter eller i verksamhet med professionellt stöd. Funktionen är en arena för samverkan såväl internt och som med kommunens olika verksamheter. En fast namngiven vårdkontakt erbjuds.

Mål: Alla enheter i regionen har en funktion som erbjuder personer 65 år och äldre att på ett

strukturerat sätt ha kontroll över sin hälsa och har en fast namngiven vårdkontakt. Det

övergripande målet är att hälsa och välbefinnande behålls/återvinns och att ohälsa, skada och sjukdom förebyggs. En jämlik hälsa skall särskilt uppmärksammas.

Aktivitet: Utveckla formerna för en funktion som erbjuder personer 65 år och äldre att på ett

strukturerat sätt ha kontroll över sin hälsa.

(13)

1:3 Riskidentifiering, proaktiv vårdplanering och hälsostyrning i samverkan

På vårdcentraler i regionen identifieras listade personer med risk för ohälsa. Mun- och tand-hälsa, psykisk ohälsa och läkemedelsanvändning ingår. De olika vårdgivarna samarbetar för att äldre med risk erbjuds en uppdaterad, proaktiv och personcentrerad vårdplan. Denna plan kan snabbt aktiveras och verkställas om och när hälsan sviktar, vilket ger trygghet och väg-ledning både för den enskilde och för och omsorgspersonalen. En fast namngiven vård-kontakt ansvarar för samordning av vårdinsatserna. Ibland kommer dessa personer ändå att hamna på en akutmottagning eller bli inlagda på sjukhus. Riskidentifiering vid dessa tillfällen med efterföljande vårdplanering i hemmet kompletterar och samordnas med insatsen på den listande vårdcentralen. Utvecklingsprojektet aktiv hälsostyrning identifierar mångsökare och erbjuder vårdplanering och coachning och är ytterligare en viktig del i den proaktiva hälso-styrningen.

Mål: Personer 65 år och äldre med risk är identifierade och har en proaktiv vårdplan.

Undvik-bara besök inom akutsjukvården och undvikUndvik-bara inskrivningar i slutenvården minskar eller upphör. Vårdcentralerna har det övergripande samordningsansvaret för sina listade personer över 65 år.

Aktivitet: Inom ramen för funktionen på vårdcentralen identifieras personer med risk och en

proaktiv vårdplan upprättas, uppdateras kontinuerligt och är vägledande för den enskilde och inblandade vårdgivare. Riskidentifiering på akutmottagning med uppföljande vårdplanering i hemmet införs. Projektet aktiv hälsostyrning är en viktig samverkanspartner och rutiner för samarbete och samordning skapas.

Uppföljning: Antal riskidentifierade personer i Senior Alert eller motsvarande register i

för-hållande till antalet listade i åldersgruppen 65 år och äldre.

2. PROCESS UNDER 1

innebär en god och nära vård, rehabilitering och omsorg

2:1 Övergripande och samordnad vårdplan

För individer som har insatser från en eller flera vård- och omsorgsgivare upprättas en över-gripande och samordnad vårdplan tillsammans med patienten. Denna vårdplan är ett komplement till dokumentationen som finns på respektive inblandad enhet och ägs av patienten. Planen anger tydligt vad patienten ska vara uppmärksam på, vad som ingår i vården, vem som är ansvarig för de olika insatserna och vem som ansvarar för samordningen av dessa (fast vårdkontakt). En utsedd läkare har det samordnande medicinska ansvaret inklusive ansvar för att koordinera läkemedelsbehandlingen (fast läkarkontakt, oftast på den listande vårdcentralen).

Övergripande mål: Alla med insatser av en eller flera vårdgivare har en egen vårdplan som

kontinuerligt uppdateras i samband med kontakter med olika vårdgivare. Åtkomst av doku-mentationen över organisationsgränserna ska göras möjlig.

Aktivitet: Struktur, innehåll och rutin för en övergripande och samordnad IT-baserad

vårdplan skapas och införs. Medarbetarutbildning genomförs.

Uppföljning: Antal upprättade samordnade vårdplaner i förhållande till antal personer med

(14)

2:2 Sammanhållen nära vård, rehabilitering och omsorg

Den nära vården har ett preventivt arbetssätt, gemensamma rutiner för bedömning, erbjuder kontinuitet och vid behov hembesök av distriktssköterska, läkare, rehabiliteringspersonal eller hemsjukvårdsteam. Läkaransvaret i den kommunala hemsjukvården och på särskilda boenden är tydligt. Vårdens och omsorgens olika delar är tillgängliga 24 timmar om dygnet. Dialog mellan primärvårdens, sjukhusens, ambulanssjukvårdens och hemsjukvårdens personal med-verkar till att vård ges på rätt nivå. Efter bedömning av primärvårdsläkare och kontakt med sjukhuset kan direktinläggning ske. Sjukhusens specialister medverkar i den nära vården inom tillämpliga områden. Samordning av patientens vårdinsatser sker på den vårdcentral där han eller hon är listad.

Mål: Den nära vården bedrivs dygnet runt vilket också innefattar nyinsatt vårdplanering och

insatser i samverkan mellan kommun, primärvård och öppen specialiserad vård.

Aktiviteter: Införa preventivt arbetssätt genom kontinuerlig riskidentifiering och

förebyggan-de arbete. Skapa rutiner för snabbt insatt vårdplanering och insatser i samverkan mellan kommun och primärvård på hemmaplan under dygnets alla timmar och årets alla dagar. Skapa samarbetsavtal mellan kommunal vård, primärvård och ambulanssjukvård för optimalt resurs-utnyttjande. Tydliggöra läkaransvaret i hemsjukvård och på särskilda boenden. Inom

närområdena skapa mobila hemsjukvårdsteam som är tillgängliga dygnet runt.

Uppföljning:

Undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar

Antal registreringar i Senior Alert eller motsvarande i relation till aktuella patienter Antal hembesök från primärvården

Antal direktinläggningar i förhållande till inläggningar

2:3 God och säker läkemedelsbehandling

Insatser för att undvika olämplig läkemedelsanvändning hos äldre genomförs genom imple-mentering av ”Handlingsplan för äldre och läkemedel i VG” och ”Riktlinjer för användning av öppenvårdsdos”. Läkemedelsgenomgångar genomförs för alla över 75 år minst en gång årligen. I anslutning till inskrivning i hemsjukvård och vid inflyttning till särskilt boende görs alltid läkemedelsgenomgång. Samsyn och samverkan mellan primärvårdens och sjukhusens läkare är avgörande för god läkemedelsbehandling. En läkare finns utsedd som samordnings-ansvar för läkemedelsbehandlingen för varje enskild individ.

Mål: Olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos hos personer i särskilda boenden minskar .

Aktiviteter:

”Handlingsplan för äldre och läkemedel” och ”Riktlinjer öppenvårdsdos” implementeras. Läkemedelsgenomgång för alla över 75 år sker årligen av den listande vårdenheten.

(15)

2:4 God vård vid demenssjukdom

Nationella riktlinjer för demensvård är implementerade och enheterna är anslutna till de natio-nella demensregistren SveDem och BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens). Medverkan av och stöd och utbildning till närstående är en viktig del i vården.

Mål: En likvärdig behandling med tidig diagnostisering, samordnad och personcentrerad

omvårdnad för personer med demenssjukdom samt medverkan av och stöd till anhörig-vårdare.

Aktiviteter: Nationella riktlinjer implementeras och enheterna ansluts till de nationella

regi-stren SveDem och BPSD. Demensteam i samarbete mellan kommun och primärvård skapas. Gemensam kontinuerlig fortbildning för personal och närstående genomförs och upprepas över tid.

Uppföljning:

Antal utförda demensutredningar registrerade i SveDem i relation till antal personer som nyinsjuknat i demenssjukdom.

Antal nyregistreringar i BPSD.

Antal genomförda gemensamma utbildningar.

2:5 God nutrition förebygger sjukdom och skada

Komplikationer vid undernäring är förlust av muskelmassa, infektioner, förändrad läke-medelsomsättning, ökad sjuklighet och dödlighet. Förlust av muskelmassa medför ökad risk för funktionsnedsättning och för fall och frakturer. Nedstämdhet och depression är också vanliga komplikationer vid eller orsak till undernäring. Försämrad livskvalitet och ett ökat omvårdnadsbehov ses som en följd. En utarbetad och implementerad åtgärdsplan för vägled-ning vid nutritionsbehandling av patienter i riskzonen används på alla aktuella vårdenheter. När hälsorisk finns ska nutritionsproblemet utredas, behandlas och följas upp.

Mål: Personer med risk för undernutrition är identifierade och har insatta vårdåtgärder utifrån

en evidensbaserad och implementerad åtgärdsplan.

Aktivitet: Rutiner för riskidentifiering och möjlighet till konsultation och medverkan av

dietist införs. Fortbildning av personal genomförs kontinuerligt.

Uppföljning: Antal individer som registrerats i Senior Alert eller motsvarande register och

som fått åtgärder insatta.

2:6 God mun- och tandhälsa

Det finns klara samband mellan bristande munhälsa och en rad sjukdomar och symptom hos äldre, till exempel hjärt-kärlproblematik, malnutrition, funktionsnedsättning, demens och biverkningar vid läkemedelsbehandling. En god munhälsa är en viktig del i det allmänna välbefinnandet.

Mål: En god munhälsa hos äldre. Munhälsa beaktas som en del av den totala hälsan och ingår

i riskbedömningar, vårdplanering och i alla vård- och omsorgssituationer. Äldre med omfat-tande omvårdnadsbehov erbjuds uppsökande munhälsobedömning och nödvändig tandvård.

(16)

Aktiviteter: Utveckla former för samverkan, information och kunskapsutbyte mellan aktuella

vårdaktörer kring äldres särskilda behov när det gäller mun- och tandvård. Skapa rutiner för riskidentifiering och tidig upptäckt av sviktande munhälsa, möjligheter till konsultation och hjälpinsatser från tandvården. Munhälsoperspektivet kompletterar befintliga och nya riktlinjer och vårdprogram och beaktas vid implementering av dessa. Munhälsoperspektivet integreras vid utvecklingen av befintliga och nya vårdverksamheter och hälsofrämjande aktiviteter.

Uppföljning:

Antal munhälsobedömningar inom ramen för Senior Alert. Antal/andel som har remitterats till tandvården.

Antal genomförda utbildningar vad gäller ROAG (riskbedömningsinstrument för munhälsa i Senior Alert).

2:7 God och samordnad rehabilitering

Rehabiliteringens uppgift är att hjälpa sjuka och skadade att, oavsett ålder och diagnos, åter-vinna respektive uppnå bästa möjliga funktion och förmåga samt att förbättra förutsättningar-na för full delaktighet i samhället. Rehabiliteringstanken genomsyrar hela vårdkedjan, ända från det att personen söker vård, och rehabilitering utgör en parallell process till medicinsk behandling. En effektiv rehabiliteringsprocess ställer höga krav på olika professioners och aktörers rehabiliteringskompetens och samordning samt patientens delaktighet.

Mål: En god och sammanhållen rehabiliteringskedja för den äldre personen. God

tillgänglig-het till arbetsterapeut och sjukgymnast på alla vårdnivåer.

Aktiviteter: Fortsatt utveckling av rehabiliteringsnätverken i länet. Öppna föreläsningar om

bland annat förebyggande av fall. I alla möten med patienten ställs frågor om hälsa och livs-stil.

Uppföljning:

Antal patienter som har fått fysisk aktivitet på recept utskrivet. Antal patienter som har fått fallförebyggande åtgärder.

2:8 Specialistsjukvård i hemmet

Kompetens finns och ingår i den basala hemsjukvården eller utförs av särskilda team. Specia-listsjukvården deltar och tar ett större ansvar i patientens hem i samarbete med kommunens och primärvårdens hemsjukvård. Patienten får i hemmet möjlighet till bedömning, behand-ling, återbesök och fortsatt vård vid försämring och slipper därmed transporter till sjukhus.

Mål: Kompetens, resurser och organisation för specialiserad vård i den enskildes hem finns

inom den nära vården. Minskat behov av besök på sjukhusens akutmottagningar. Undvikbar slutenvård och återinläggningar minskar.

Aktivitet: Verksamhet beskrivs, utvecklas och etableras i samverkan mellan primärvård,

kommun och specialistsjukvård.

(17)

2:9 God vård i livets slutskede/palliativ vård

God vård och omsorg den sista tiden i livet är en viktig del såväl i den nära vården som på sjukhus. Brytpunktssamtalet är ett sätt att markera en gräns där målet för vården ändrar inrikt-ning och hålls när de livsförlängande insatserna inte längre har effekt. Vården inriktas på att skapa trygghet, lugn och symtomlindring av ångest, smärta och oro. God palliativ vård känne-tecknas av systematisk utvärdering och ger goda möjligheter att förebygga och minska beho-vet av sjukhusvård och påfrestande transporter.

Mål: Smärt- och ångestlindring, kommunikation, brytpunktssamtal, närståendestöd, ingen ska

behöva dö i ensamhet.

Aktiviteter: Nationella riktlinjer för palliativ vård samt nationellt och regionalt vårdprogram

implementeras. Samtliga enheter som vårdar patienter i livets slutskede ansluts till Svenska Palliativregistret. Former för allmän och specialiserad palliativ vård i hemmet utvecklas och rutiner för öppen retur skapas. Rutiner för kommunikation mellan vårdgivare utvecklas. Vali-derat symtomskattningsinstrument används.

Uppföljning:

Antal registreringar i Svenska Palliativregistret i förhållande till dödsfall i kommunen.

Antal genomförda brytpunktssamtal och utförda åtgärder i linje med nationellt och regionalt vårdprogram.

3. PROCESS UNDER 2

innebär tillfällig sjukhusvård

3:1 Direktinläggning på sjukhus

Om sjukhusets specialiserade resurser behövs ska direktinläggning på avdelning vara möjlig under förutsättning att primärvårdsläkare gjort bedömning och att vårdplanen är uppdaterad. Om akutmottagningens resurser behövs, omhändertas den äldre i särskild ordning.

Mål: Direktinläggning är möjlig på regionens samtliga länssjukvårdsenheter.

Aktiviteter: Kriterier för behov av sjukhusets resurser och direktinläggning tas fram. Rutiner

för direktinläggning, direktkontakt läkare-läkare och primärvårdens ordinationer, provtagning, röntgen tas fram, överenskommes och formaliseras.

Uppföljning: Antal och andel direktinläggningar.

3:2 Sjukhusvistelse, samordnad vårdplanering, utskrivning och uppföljning

En trygg och effektiv sjukhusvistelse kännetecknas av att ha föregåtts av kontakt mellan den nära vården och sjukhuset, att den enskildes vårdplan är aktuell, att relevanta uppgifter finns tillgängliga och att det finns kompetens för teambaserad vård. Bedömning av risker sker direkt på akutmottagningen eller vid inläggningen, den individuella vårdplanen uppdateras och förberedelser inför hemgång påbörjas. Läkemedelsgenomgång genomförs, läkemedels-berättelse och läkemedelslista aktualiseras. När patienten har bedömts som färdigbehandlad av sjukhuset och sjukvårdsansvaret ska övertas av annan part, kallas berörda till en samordnad vårdplanering, SVPL, som genomförs på sjukhuset. Patienten får skriftlig information om vad

(18)

som gjorts, vad som kommer att ske och vem som kan kontaktas. Vid behov görs hembesök efter hemkomst och vårdplaneringen kompletteras. Om SVPL inte är aktuellt skickas remiss till listande enhet för fortsatt handläggning. Uppgifter om patienter kan nås av alla berörda vårdgivare dygnet runt genom IT-lösningar.

Mål: Trygg och säker vårdvistelse, utskrivning och uppföljning efter hemkomst. Aktiviteter:

Rutiner skapas för

 utskrivning av patient som inte varit föremål för SVPL  epikris, läkemedelsgenomgång, läkemedelsberättelse  skriftlig patientinformation i samband med utskrivning  uppföljning efter sjukhusvistelse skapas och införs Samtliga rutiner görs kända hos all personal.

Kompetens för teamvård av äldre byggs upp.

Uppföljning:

 antal genomförda riskbedömningar vid inskrivning i Senior Alert

 antal information till fast vård kontakt innan hemgång i förhållande till antal utskrivna  antal kontakter 48 timmar efter hemgång i förhållande till antal utskrivna

 antal skriftlig information till patienten i förhållande till antalet sjukhusvistelser  minskat antal återinläggningar inom 30 dagar

4. PROCESS EFTER

innebär dels uppföljning och återkoppling på individnivå och dels registrering av resultat, analys, återföring av resultat till enheterna samt aktiviteter för ständiga förbättringar och kompetensutveckling

4:1 Uppföljning och återkoppling på individnivå

Återkoppling till den enskilde och i vissa fall anhörigom vården, insatta åtgärder, läkemedel och hur hon eller han bäst ska hantera sin situation och hälsa är rutin i alla vårdsituationer. Detta förutsätter god kommunikation och vilja att vid behov utbilda patienten och dennes anhöriga. Erfarenheter visar att detta leder till bättre följsamhet till behandling och att patien-ternas egen förmåga att söka vård tidigt och på rätt nivå stärks. Kontinuerligt uppdaterad vårdplan, skriftlig information om vad som hänt och ska hända under och efter en vårdepisod, fast vårdkontakt som vid behov vägleder och ansvarar för samordning och sammanhållning av vård- och omsorgsinsatserna bidrar till trygghet och säkerhet.

Mål: Vårdtagaren har uppdaterad vårdplan, skriftlig information, möjlighet till utbildning om

sina sjukdomar samt fast namngiven vårdkontakt. Uppföljning och återkoppling sker efter varje vårdepisod.

Aktiviteter: Rutin för uppföljning, återkoppling och utbildning på individnivå skapas. Uppföljning:

(19)

4:2 Uppföljning och analys på organisationsnivå

Ett systematiskt förändrings- och förbättringsarbete tar sin utgångspunkt i tillgänglig doku-mentation och registrering av resultat. Analys och diskussion i de olika samarbetsgrupperna leder till innovationer och nya arbetssätt. Att mäta uppsatta mål, utvärdera och pröva nya arbetssätt är nyckeln till framgång och därmed ett bättre liv för sjuka äldre.

Mål: Samtliga fem närvårdssamverkansgrupper har mål och delmål avseende handlingspla-nens föreslagna insatsområden och plan för hur målen skall uppnås, mätas, utvärderas och följas av ständigt förbättringsarbete.

Aktiviteter: Utifrån handlingsplanens mål sätternärvårdssamverkansgrupperna upp övergri-pande mål och delmål inom insatsområdena FÖRE, UNDER och EFTER. Inom områdena som omfattas av den statliga satsningen utgår man ifrån de mål och mått som där anvisas. Inom övriga områden diskuterar närvårdsområdena övergripande mål och delmål utifrån sina respektive lokala förutsättningar.

Uppföljning:

De nationella måtten och i övrigt utifrån de i planen föreslagna måtten. Antal möten med målgruppens företrädare.

4:3 Dialog och samverkan med målgruppen

Dialog med enskilda och målgruppen i sin helhet ger nya infallsvinklar.

Mål

:

Regelbunden kommunikation med företrädare för målgruppen, där resultat och behov av utveckling diskuteras. Samråd med målgruppen sker kontinuerligt

Uppföljning: Antal möten och sammankomster med målgruppen

5. SAMVERKAN OCH KOMPETENS 5.1 Gemensam ledning och styrning

En sammanhållen vård och omsorg kräver att det finns enformaliserad gemensam ledning och styrning i vård- och omsorgsverksamheten, att ett ledningssystem inom respektive organi-sation är infört och att en gemensam handlingsplan har tagits fram. Detta är också förutsätt-ningar för att få del av de statliga medlen i överenskommelsen mellan staten och SKL. Det är avgörande att handlingsplanens intentioner stöds av beställningsunderlag och ersättnings-system.

De ledningskraftsteam som finns utbildas fortlöpande och har en viktig funktion i att stödja och medverka i utvecklingen, dels i närområdessamverkan och dels i respektive ledningsorga-nisation. Utvecklingsledare finns finansierade genom statliga medel till och med 2012 och är tillgängliga för alla berörda verksamheter inom närvårdssamverkansområdet. Deras uppgift är att planera, skapa och medverka i utbildningar, utveckling och uppföljning, ge stöd i arbetet med att utveckla registrering och uppföljning av resultat samt att återföra desamma till berör-da ledningsorganisationer.

(20)

5:2 Kompetens och gemensam fortbildning

En fungerande nära vård, där hemmet är en naturlig vårdplats förutsätter hög kompetensnivå och vilja till samverkan mellan primärvård, kommun och länssjukvård. Kombination av kompetens inom omvårdnad, rehabilitering, allmänmedicin, gerontologi och geriatrik är en förutsättning för bästa hälso- och sjukvård för de äldre. Kunskap om och tillit till varandra innebär att alla tar större ansvar in i nästa del av vårdprocessen och därmed överbryggar grän-ser i syfte att åstadkomma en sömlös vård för sjuka äldre. Gemensam fortbildning för

personal behöver anordnas kontinuerligt.

FORTSATT ARBETE OCH GENOMFÖRANDE

Denna handlingsplan är ett avstamp för att åstadkomma ett gott liv för äldre i Västra Götaland och att uppnå målet om att den äldre kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Efter att hälso- och sjukvårdsutskottet tagit ställning till hand-lingsplanen fortsätter arbetet med att informera, klarlägga och föra dialog med närvårdssam-verkansgrupperna och ledningsorganisationerna. En genomförandeplan tas fram tillsammans med närvårdssamverkansgrupperna, som efterhand anpassar den regionövergripande planen till sina respektive förutsättningar och kompletterar befintlig, alternativt upprättar en ny, lokal verksamhetsplan. Målen och uppföljningsparametrarna utvecklas och fastställs utifrån lokala behov och möjligheter.

(21)

Bilaga 1

Hälso- och sjukvårdsavdelningen Strategiska utvecklingsenheten

Mats Johansson 2011-09-27

Uppdragshandling - Regional handlingsplan för de mest sjuka äldre

Bakgrund

Majoriteten av de äldre i Sverige mår bra och klarar sig själva långt upp i åren. Äldre personer med omfattande och sammanfattande vårdbehov är dock en växande grupp i vårt samhälle. Redan idag får gruppen i många avseenden en god vård och omsorg men behovet av att ytterligare förbättra livsvillkoren för de mest sjuka äldre är ett prioriterat område såväl regio-nalt som nationellt. Hälso- och sjukvårdsnämnderna arbetar tillsammans med vårdgivarna med satsningar för denna behovsgrupp bland annat inom ramen för närsjukvårds-planerna/närvårdsamverkan. En särskild handlingsplan för äldre och läkemedel har tagits fram och mest sjuka äldre är ett av fokusområdena i ”Framtidens hälso- och sjukvård”.

I budgetpropositionen för 2011 anger regeringen att satsningar ska göras för att förbättra sam-ordningen i vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Inom ramen för detta finns för 2011 avsatt 150 mkr, för 2012 1 mdkr och för 2013 och 2014 vardera 1,3 mdkr. Totalt under mandatperioden uppgår satsningen således till 3,75 mdkr. De medel som avsätts för 2012 och framåt ska huvudsakligen fördelas enligt en prestationsbaserad modell och endast utges till huvudmän som uppfyller bestämda krav. Syftet är att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Utöver denna nya satsning finns sedan tidigare särskilda statliga stimulansmedel för olika projekt inom vård och omsorg om äldre. I den nya satsningen ingår att regeringen i januari 2011 tillsatte en äldresamordnare och tillika ordförande i en arbets-grupp på Socialdepartementet. Socialdepartementet anger i promemoria 2011-05-16 bland annat följande brister och problem att åtgärda:

- äldres hälsa och funktionsförmåga

- ökad tillgänglighet och goda resultat för många - brister i vården av de mest sjuka äldre

- brister i samordning, kvalitet och effektivitet - anhörigas insatser

- mun- och tandvård - meningsfull vardag

- organisering av hälso- och sjukvård - kompetensbrist

- äldrevård och -omsorg har låg ”status” - primärvården

- brister i läkemedelshanteringen - vårdplatser

- dokumentation - ersättningssystem

(22)

- forskning om äldre

Syfte

Syftet med handlingsplanen är att stödja utvecklingen för att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuka äldre i regionen, i detta läge för perioden 2011-2014. Planen ska redovisa konkreta förslag på förbättringar, hur de ska uppnås samt tidplan för verkställande. Fram-tidens hälso- och sjukvård 2025 har som vision ”Det goda livet med Sveriges bästa hälso- och sjukvård.” Att förbättra livsvillkoren för de mest sjuka äldre är ett steg på vägen för att förverkliga detta.

Samverkan och närliggande projekt

Arbetet ska harmoniseras med det långsiktiga arbetet inom ramen för ”Framtidens hälso- och sjukvård” men med fokus på perioden 2011-2014. Arbetet ska ske i samverkan med den kommunala vården och omsorgen inom ramen för VästKom, till exempel ”Program för en god äldreomsorg i Västra Götaland”. Projektet samfasas med utredningen inom VG Primärvård om omhändertagande av sjuka äldre med särskilt fokus på läkarbesök i hemmet.

Uppdrag

Följande delar ska behandlas inom uppdraget.

Steg 1 Nulägesinventering och identifiering av bristområden

I nulägesbeskrivningen belyses bristområden samt utvecklingsarbete som pågår inom områden såsom:

- Närsjukvårdsplaner/närvårdsamverkan avseende gruppen äldre. - Pågående projekt inom ramen för stimulansmedel

- Läkemedel: Nationella läkemedelsstrategin, regional handlingsplan äldre och läkemedel - Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom

- ”Aktiv hälsostyrning”, vårdkedjeprojekt Mölndal, LGS-projekt: In- och utskrivningsklar, TryggVE Södra Älvsborg m m

- Framtidens hälso- och sjukvård - Tandvård

Steg 2 Fördjupad målbild

En vägledande utgångspunkt är arbetet kring de mest sjuka äldre i Framtidens hälso- och sjuk-vård. Den generella målbild som tagits fram inom detta arbete ska utvecklas och preciseras. Socialstyrelsens riktlinjer, indikatorer och måltal med relevans för målgruppen ska beaktas.

Steg 3 Handlingsplan för att åtgärda brister, utveckla och följa upp vården för de mest sjuka äldre

Arbetsorganisation och tidplan

Arbetet leds av en styrgrupp som representerar ägare, beställare, utförare samt kommunernas vård och omsorg. Det operativa arbetet utförs av en projektgrupp med bred kompetens och representation inom området. Till projektgruppen knyts arbetsgrupper inom områden som särskilt ska belysas.

(23)

1 representant för området läkemedel

2 representanter från utförarna, 1 från vardera sjukhusen och primärvården Medicinsk rådgivare

1 representant från Västkom 1 representant från VGPV-kontoret

Projektgrupp

Projektgruppen kommer att ledas av Ann-Christine Baar, primärvårdsförvaltningen i Göte-borg. Kompetens från ägaren, beställarna, utförarna och kommunerna ska ingå i projekt-gruppen.

Tidplan

Arbetet slutredovisas i maj 2012. Delrapport avseende steg 1 och 2 lämnas i december 2011.

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN

(24)
(25)

Bilaga 2

Vad pågår i Västra Götaland för gruppen Mest sjuka äldre?

En första inventering

(26)

Inledning, bakgrund och sammanfattning

Denna nulägesbeskrivning, eller inventering, är gjord som en del i arbetet med ”Mest sjuka äldre” som startade hösten 2011. Inventeringen av vad som idag – 2011 - görs för gruppen mest sjuka äldre är i första hand baserad på det som pågår inom närsjukvårdssamverkan i Västra Götaland. Denna samverkan är organiserad i fem geografiska områden, Fyrbodal, Göteborg, Skaraborg, Södra Bohuslän och Södra Älvsborg, och beskrivningen nedan görs utifrån dessa områden. Informationen har framförallt samlats in via hälso- och sjukvårdskans-lierna.

Inventeringen visar att en stor mängd arbeten och projekt pågår runtom i regionen. Områden som arbetena ofta kan hänföras till är läkemedel, mobila team och hembesök, äldresjuksköter-skor, äldrevårdsavdelning, in- och utskrivning, ”lotsar”, sociala mötesplatser, demens och stroke.

Många av arbetena har finansierats med statliga stimulansmedel. 2007-2011 har kommuner och landsting kunnat söka dessa medel för arbeten inom områdena läkartillgång, läkemedels-genomgångar, demensvård, kost och nutrition, rehabilitering, socialt innehåll och förebyggan-de arbete.

(27)

Fyrbodal

Vårdsamverkan Fyrbodal arbetar för gränsöverskridande samverkan mellan vårdgivare. Genom samverkan vill man ta bort trösklar mellan sjukhus, primärvård och kommuner för att skapa gemensamma lösningar på gemensamma behov och kunskapsutbyte mellan vårdgivare. En central målgrupp för Vårdsamverkan Fyrbodal är personer med stort behov av vård och omsorg där äldre är en stor grupp. ”Optimal vårdprocess för äldre med stort vårdbehov i Fyrbodal” är det samlande begreppet för allt arbete i Fyrbodal för att skapa ett bättre liv för sjuka äldre.

Mobila teamet: Läkare och äldresjuksköterska gör gemensamma hembesök för patienter med stort medicinskt och socialt hjälpbehov.

Medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA): Två avdelningar på Uddevalla sjukhus med målet att öka den geriatriska kompetensen med inriktning mot etik, förplanerade samverkansformer och gemensamma vårdprogram. I konceptet ingår direktintag, jourtelefon, multiprofessionellt team, vårdplaneringssjuksköterska och läkemedelsgenomgångar. Avdelningarna är till för kroniskt sjuka patienter äldre än 75 år. Direktinläggning kan ske efter kontakt med vårdcentral eller hemsjukvård.

Läkemedelsavstämning: Ett strukturerat arbetssätt för att säkerställa en säker och kostnads-effektiv läkemedelsbehandling i samsyn med patienten. Vårdcentralerna har ansvar för att avstämningar görs en gång per för patienter över 75 år och för patienter med många läke-medel oavsett ålder (Regional handlingsplan äldre och läkeläke-medel).

Äldresjuksköterskor: Genomför hembesök hos personer över 75 år med ett ökat vårdbehov och som inte har hemsjukvård. Hembesök kan vara aktuellt till exempel vid hemkomst från sjukhus och vid ordination av nya läkemedel. Sjuksköterskan hjälper också till med kontakter med andra vårdgivare och med biståndshandläggare.

Hembesök av kommunsjuksköterskor: Vid behov kan sjukvårdsrådgivningen, jourcentralen och MÄVA (se ovan) kontakta den kommunala hemsjukvården för ett hembesök hos personer 65 år och äldre, även hos dem som inte har hemsjukvård. Åtagandet gäller kvällar, nätter och helger.

Förbättrad utskrivningstrygghet: Syftar till att fånga upp patienter tidigt för att förhindra att de blir mångbesökare i akutsjukvården och att minska återinskrivningar inom 30 dagar. Patienten förbereds bättre vi utskrivning med hjälp av en utskrivningssjuksköterska. Ett team skapar underlag för en informationspärm och vidare vård och kontakt med vårdenheternas äldresjuk-sköterska som gör uppföljning av patienten.

Hemrehabilitering: Riktar sig till mest sjuka äldre över 65 år i eget boende som behöver hjälp i vardagliga aktiviteter och där det finns risk för försämring. Målet är att patienterna ska få högre funktionsförmåga och livskvalitet samt bli mer självständiga och kunna bo kvar i eget boende längre.

Samverkande omhändertagande på jourtid: Ett projekt i Strömstad och Tanum men är aktuellt att breddinföras i hela Fyrbodal. Innebär samverkan mellan ambulansverksamhet, primärvård, länssjukvård och kommuner. Syftet är att använda tillgängliga resurser i närmiljön för

(28)

hembesök hos personer med behov av hälso- och sjukvård kvällar, nätter och helger för att undvika onödiga resor och besök på jourmottagning eller akutmottagning.

Vårdkedjeprogram: Ett vårdkedjeprogram är utarbetat av samtliga vårdgivare i Fyrbodal och utgör ett gemensamt dokument i omhändertagandet av patienter med en viss diagnos eller visst symtom. Programmet är ett hjälpmedel för bra samarbete i den nära vården, med fokus på patienten, och beskriver bland annat ansvarsfördelningen mellan olika vårdgivare. Vård-kedjor som är särskilt aktuella för äldre är palliativ vård, demens och sårvård.

Avtal för utökat ansvar för kommunens sjuksköterskor: Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Fyrbodal har tecknat avtal med samtliga kommuner om utökat ansvar för kommunens sjuksköterskor avseende tillfälliga insatser för personer över 75 år som inte är inskrivna i hemsjukvården. Bakgrunden är hälso- och sjukvårdsavtalet gällande ansvarsgränserna mellan regionen och kommunerna.

Aktiv hälsostyrning: Pilotprojekt som startar under 2012. Insatsen riktar sig i första hand till mångbeskare på akutmottagningen där äldre patienter är en målgrupp.

(29)

Mellersta Bohuslän

I HSN 4 sker samverkan inom närsjukvården mellan primärvården, Kungälvs sjukhus och kommunerna Tjörn, Stenungsund, Kungälv och Ale genom SIMBA (Samverkan I Mellersta Bohuslän och Ale). SIMBAs vision är att möta brukarnas faktiska behov oavsett huvud-mannaskap och finansiering och att alltid utgå från brukaren.

Inom SIMBA har en närvårdsplan utarbetats vilken innehåller tio målområden. Ett av dessa är Vård och omsorg om äldre över 75 år. Målområdet innehåller ett antal uppdrag:

Mer fysisk aktivitet till äldre över 75 år

Underlätta för sociala kontakter och skapa mötesplatser för äldre Arbeta för att patienten ska ha en namngiven läkare i primärvården Förebygga sjukdomsrelaterad undernäring bland äldre

Minska oplanerade och undvikbara inläggningar på sjukhus Minska fallolyckor

Ett annat målområde är Läkemedel till äldre över 75 år där följande uppdrag ingår: Optimerad läkemedelsanvändning

Följsamhet till REK-listan

Minskad förskrivning av tre eller fler psykofarmaka

Andra målområden med betydelse för äldre är Samverkan, vårdplanering och mötesplatser (bland annat palliativt team för avancerad vård i hemmet och arbete med utskrivningsklara patienter), Strokevårdkedjan (bland annat strokeenhet, optimal vårdtid på sjukhus, anhörig-stöd/utbildning, multiprofessionella stroketeam) samt Demensvårdkedjan.

(30)

LGS (Göteborg, Härryda, Mölndal, Partille, Öckerö)

Samverkan inom närsjukvården i HSN 5, 7, 11 och 12 sker genom LGS (Ledningsgruppen för samverkan) där regionen och kommunerna Göteborg, Härryda, Mölndal, Partille och Öckerö ingår. LGS har det övergripande strategiska ansvaret för att samverkan mellan organisationer-na skapas och utvecklas. Målet är en välfungerande närsjukvård med effektiva vårdprocesser för patienter vars vård förutsätter insatser från flera organisationer. Inom LGS finns fyra temagrupper varav en arbetar med äldre. Temagruppernas uppgift är att initiera, utveckla och utarbeta modeller och arbetssätt som stödjer en närsjukvård med vårdkedjor utan avbrott. Under 2011 ska samverkansuppdrag och mål utarbetas för var och en av temagrupperna. Äldrecentrum: Samverkan mellan HSN 12 och stadsdelsnämnden Örgryte-Härlanda. Syftet är att underlätta för äldre som behöver hjälp men inte vet vart de ska vända sig eller har frågor om äldreomsorg och sjukvård.

Livslots Örgryte-Härlanda: Vänder sig till personer över 75 år som inte har hemtjänst. Livslots kan erbjuda förebyggande hembesök och seniorträffar.

Livslots Angered: Vänder sig till personer över 65 år från Finland och Bosnien/Herzegovina. Erbjuder förebyggande hembesök med hälsosamtal och seniorträffar.

Multisjuka på Angereds närsjukhus: Angereds närsjukhus arbetar strukturerat med multisjuka då flertalet av patienterna som söker till vuxenspecialistcentrum hör till denna grupp.

Äldresjuksköterskor på vårdcentral: Utgår från vårdcentralerna i HSN 12 och har en samord-nande funktion gentemot alla patientens vårdkontakter.

Hjärnhälsa: Syftar till att tidigt upptäcka och behandla demens i HSN 11. Demensteam har bildats och utbildningstillfällen anordnats för primärvården och kommunen.

Hälsofrämjande uppsökande verksamhet: Samverkan mellan regionen och kommunen i HSN 11 med målsättningen att stärka det friska hos individen, öka tryggheten och möjliggöra för individen att bo kvar i hemmet.

Ökad tillgänglighet för mest sjuka äldre: Syftar till att öka möjligheterna för de mest sjuka äldre i HSN 11 att kunna bo kvar hemma och självständigt kunna utföra aktiviteter i det dagliga livet. Vårdcentral, primärvårdsrehabilitering och kommunen samarbetar med den äldre och anhöriga i upprättandet av en rehabiliteringsplan som sedan genomförs i samverkan. Strokevårdkedja: Arbete i HSN 11 med målet en obruten vårdkedja där patient och anhöriga är i fokus när det gäller planering och utförande av insatser. Kontinuerliga insatser som utförs är till exempel informationsinsatser till befolkningen, utveckling av rutiner för samverkan, uppbyggnad och utbildning av stroketeam.

Äldrelots Centrum-Väster: Ska bidra till ökad tillgänglighet och trygghet. Äldrelotsen ska också förbättra samverkan mellan de parter som svarar för insatser av vård och omsorg till äldre vilket ska resultera i ett effektivare resursutnyttjande. Med korta och enkla kontaktvägar

(31)

Äldrevårdsteam: Vårdcentralsbaserad, flexibel hembesöksorganisation i HSN 5 där olika pro-fessioner finns samlade. Målgruppen är multisjuka patienter 65 år och äldre som inte är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård. Patienterna erbjuds dels akuta hembesök, dels planerade besök för en bredare bedömning och behandling.

Äldresjuksköterskor: HSN 5 finansierar äldresjuksköterskor med uppdrag att ta emot äldre patienter från offentliga och privata vårdcentraler.

Seniortorg: Syftet är att vara ett stöd för äldre, att förebygga sjukdom och att omhänderta den äldre individens särskilda behov. Verksamheten finns på flera platser inom HSN 5.

Sårvård: På Frölunda Specialistsjukhus finns ett sårvårdscentrum med uppgift att diagnostise-ra och ta hand om sår på ett tidigt stadium för att undvika svådiagnostise-ra behandlingar. Många av de aktuella patienterna är äldre.

In- och utskrivningsklar: Gemensamt förändringsarbete mellan primärvården och äldreomsor-gen. Grundtanken bakom arbetet är att äldre inte ska behöva åka till sjukhuset för hjälp när de är sjuka. Personer som bor hemma och blir sjuka ska ha tillgång till ett lättillgängligt system (”One door for all”) som ser till att de får hjälp på hemmaplan.

Palliativ vård: Primärvården i HSN 7 har i uppdrag att utveckla den palliativa vården genom en läkarresurs som kan bistå med specialistkompetens till vårdcentralerna i området. Läkaren ska också bistå kommunerna med stöd och kompetens samt vara kontaktperson för palliativa enheter på SU. Inom ramen för palliativ vårdplan finns en överenskommelse att svårt sjuka äldre patienter läggs in direkt på ”sin” avdelning utan att passera akutmottagningen.

Läkemedelsgenomgångar: Alla personer över 75 år i HSN 7 som inte har hemsjukvård erbjuds ett hembesök av sjuksköterska för genomgång av sin läkemedelssituation. Läke-medelssituationen och möjliga läkemedelsrelaterade symtom utvärderas och skattas. I sam-band med besöket görs också en allmän screening av personens hälsosituation.

Förstärkt läkartillgång: Akutteam för hembesök i HSN 7 som består av läkare och sjuksköter-skor. Besöken initieras i regel av den vårdcentral som patienten kontaktar för de aktuella besvären. Vårdcentralen bedömer om hembesök av sjuksköterska eller läkare är aktuellt och tar kontakt med teamet. Besöken journalförs och faxas tillbaka till vårdcentralen.

Tidig diagnos för demens: Primärvården i HSN 7 ska använda Mini Mental Test för diagnos-tik. Länssjukvården ska säkerställa att man fullgör sitt uppdrag vad gäller tidig diagnostik vid demenssjukdom enligt de nya nationella riktlinjerna.

Från akutmottagning till eget boende: Studie som syftar till att skapa en sammanhållen vård-kedja från akutmottagning till eget boende för äldre, sårbara personer. I studien deltar hemma-boende personer i Mölndal som sökt vård på akutmottagningen på SU/Mölndal. På akuten görs en bedömning med ett screeningsinstrument och de som identifieras som sårbara äldre får en omfattande geriatrisk bedömning för att avgöra behov av vård, omsorg och rehabilitering. Under första dygnet tas kontakt med kommunen och patienten följs upp med en vårdplanering i hemmet. En viktig del är familjefokuserat stöd till närstående som startar redan på akuten. Patienten uppmuntras till självbestämmande och att ta en aktiv del i planeringen av vården.

(32)

Äldre och läkemedel: Samlingsnamn för flera projekt vid SU inom fältet äldre och läkemedel. Exempel på projekt är apotekaråtgärd till internmedicinska akutvårdspatienter, bättre läkemedelsbehandling för höftfrakturpatienter samt ApoDos värde för läkemedelsbehandling. Öppen retur: SU har i uppdrag att i samverkan med primärvården och kommunerna arbeta med vårdkedjor för äldre och därigenom säkerställa att patienten får vård på rätt nivå. Rutiner har utarbetats för att möjliggöra för äldre att komma direkt till vårdavdelning utan att passera akutmottagningen.

Geriatrisk vård i länssjukvården: SU ska genomföra en översyn av den geriatriska vården inklusive rehabilitering med syfte att säkra lika tillgång till vård. En del i arbetet är att se över den geriatriska kompetensen hos läkare och sjuksköterskor.

Samordnad rehabilitering i vårdkedjan: Projektet syftar till kartlägga innehållet i sjukgymnas-tiska och arbetsterapeusjukgymnas-tiska insatser som utförs på SUs geriatrikavdelningar.

Överrapporteringsprojekt: Projektet omfattar fem vårdavdelningar inom geriatrik Sahlgrenska och hemtjänsten i Högsbo. Syftet är att förbättra informationen i vårdkedjan mellan slutenvård och hemtjänst avseende nutrition för äldre patienter.

Nutritionsomhändertagande i särskilt boende: Arbetssättet vid äldreboendena struktureras i enlighet med vårdprocessen för nutrition: Bevakningsrutiner för tidig upptäckt, utredning, ordination av behandlingsinsatser. Då omhändertagandet omfattar många olika yrkesgrupper ingår också att vidareutveckla rutiner och ansvarsfördelning i teamet runt patienten.

Nutritionssamverkan: Projekt som omfattat dietistenheten vid geriatriken på SU och en vård-central inom Primärvården Centrum. Syftet är att utveckla och testa instrument användbara i primärvården för att identifiera nutritionsrelaterade problem hos patienter 75 år och äldre.

References

Related documents

- Handlingsplan för förbättringar med särskilt fokus på en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre som innehåller beskrivning av förbättringsområden,

Om Ja beskriv kortfattat (max 800 tecken) insatserna (ange också vad ni vill uppnå).. B Kost/nutrition

För sköra och mycket sjuka äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör dock symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före

Handlingsplanen handlar om förbättringsarbetet i länet utifrån den nationella överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 samt beskriver hur

SUS har fått i uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnden att för 2015 utarbeta en handlingsplan för förbättrad vård för de mest sjuka äldre.. Planen utgår från den regionala

 skapa förutsättningar för löpande rapportering till linjen och länsstyr- gruppen avseende samverkan mellan specialiserad vård, primärvård och kommunerna i länsdelarna.. 

försäkringstid något större. Sammantaget innebär det att det är ett större antal kvinnor, men en större andel av de män som nybeviljas garantipension som vid en jämförelse

för att minska fel och ogynnsamma händelser vid patientförflyttning mel- lan sjukhus, mellan avdelningar, från sjukhus till särskilt boende eller till det egna hemmet.

Vård i hemmet, avlösning (respite care), aktiveringsprogram, stöd, utbildning, problemlösnings- utbildning samt gruppbaserade interventioner med stöd och in- formation.

För att åstadkomma detta behöver högskolor/universi- tet och verksamhet gemensamt utveckla utbildningarna så att de som studerar får bra förutsättningar för att utföra

Jag kan som äldre med behov av omsorg och vård lita på att jag får den goda omsorg och vård jag behöver när jag behöver den och det är lätt att få kontakt med den.. Om jag

*Telefonkontakter med patient, anhöriga, egen personal och andra vård och omsorgsgivare samt indirekta kontakter i form av administration kring receptförskrivning, remisshantering,

Flexibilitet, kontinuitet när det gäller kontakterna med vården och omsorgen både för den sjuke äldre och dennes anhöriga, lätt tillgänglig vård och omsorg under dygnets

Via överenskommelsen om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre som tecknats mellan regeringen och SKL 2013 har alla län erhållit medel för att utveckla ett lokalt

Figur 4 visar att multisjuka patienter i högre grad återinskrivs än totalen (35 procent jämfört med 18 procent). Hjärtsvikts- och KOL-patienter återinskrivs i högre grad än

(Läkemedel som kan öka risken för fallskada eller mag-tarmblödning hos äldre. Fokus på antidepressiva läkemedel.). • Analyserna visade att antidepressiva var förenade med

För sköra och mycket sjuka äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör dock symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet ofta prioriteras

Årets överenskommelser handlar om stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten, sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre samt

LGs:s ledning och en beredningsgrupp för äld- refrågor (temagrupp äldre), projektets styrgrupp, fanns sedan tidigare. däremot fanns inte en kom- plett projektorganisation på

Utvecklingsledarna som nyss hade anställts inom ramen för äldresatsningen skulle också kunna bidra till samarbetet kring de mest sjuka äldre genom arbetet med kvalitetsregistren..

Med hänsyn till de krav på ledning i samverkan som staten och SKL anger kring strukturer för evidensbaserad praktik, utvecklingen av en sammanhållen vård av och omsorg om de

Intentionen är att utveckla en gemensam hemvårdscentral i Vännäs där verksamheten som ska bedrivas är ändamålsenlig, trygg, säker och till nytta för de individer som är i behov

Det är emellertid också påtagligt att de olika och icke kompatibla system som finns för att hantera den mest sjuke äldres hälso- och omsorgstillstånd (såsom journaler), är