Fysisk aktivitet vid depression ochångestsyndrom EXAMENSARBETE

(1)

EXAMENSARBETE

Fysisk aktivitet vid depression och

ångestsyndrom

En litteraturstudie

Jan Zbiniewicz

Pontus Jacobsson

Sjukgymnastexamen Sjukgymnast

(2)

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET

Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180hp

Fysisk aktivitet vid depression och ångestsyndrom

- En litteraturstudie

Physical activity in depression and anxiety disorders

- A literature review

Pontus Jacobsson Jan-Jakob Zbiniewicz

Kurs: S0001H Termin: HT10

(3)

ABSTRAKT

Bakgrund: Depression och ångestsyndrom är tillstånd som ökat de senaste åren och är idag den vanligaste orsaken till varför man söker vård i Sverige. Depression är enligt Världshälsoorganisationen (WHO) den fjärde största folksjukdomen i världen. Ångest är ett stresstillstånd som innebär att kroppen hela tiden är inställd på en överhängande fara. I och med att dessa diagnoser är så pass utbredda problem är det fördelaktigt att undersöka sambandet mellan fysisk aktivitet och dess effekter på psykiatriska besvär. Om dessa aktiviteter har goda effekter som behandling vid psykiska åkommor skulle det kunna stärka sjukgymnastens roll inom vården. Syfte: Syftet med studien var att

kartlägga rådande evidens av fysisk aktivitet i form av jogging, promenad eller cykling som sjukgymnastisk behandlingsmetod för att lindra symptom vid depression eller ångestsyndrom. Resultat: Vid depression visade sig promenad och jogging ha

signifikanta effekter mot vissa kontrollgrupper. Vid ångestsyndrom hade bara promenad mot utbildning signifikant effekt. Evidensstyrkan värderades vid depression måttlig för promenad, begränsad för jogging och otillräcklig för cykling. Evidensstyrkan

värderades vid ångestsyndrom som otillräcklig för promenad och cykling.

Konklusion: Fysisk aktivitet vid depression påvisades lindrande effekter vid jogging och promenad i jmf med kontrollgrupp, men det gick inte att dra någon slutsats när det gäller fysisk aktivitet vid ångestsyndrom.

(4)

(5)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 1 SYFTE 5 FRÅGESTÄLLNINGAR 5 METOD 5 Litteraturstudie 5 Inklusionskriterier 5 Procedur 6 Material 6

Tabell 1 - utfall av sökning gällande depression. 7 Tabell 2 - utfall av sökning gällande ångestsyndrom 8

Evidensvärdering 9

Evidensstyrka 9

RESULTAT 10

Artikelöversikt 10

Tabell 3 – Jogging, promenad och cykling vid depression 10 Tabell 4 – Jogging, promenad och cykling vid ångestsyndrom 11 Fysisk aktivitet i jämförelse med kontrollgrupper vid depression 12 Tabell 5 – Promenad jämfört med medicinering 12 Tabell 6 – Promenad jämfört med oövervakad träning 12

Tabell 7 – Promenad jämfört med placebo 12

Tabell 8 – Promenad jämfört med hemträning 12

Tabell 9 – Promenad jämfört med stretching 13

Tabell 10 – Promenad jämfört med avslappning 13 Tabell 11 – Promenad jämfört med social kontakt 13 Tabell 12 – Promenad jämfört med väntelista 13 Tabell 13 – Jogging jämfört med medicinering 14 Tabell 14 – Jogging jämfört med oövervakad träning 14

Tabell 15 – Jogging jämfört med placebo 14

Tabell 16 – Jogging jämfört med väntelista 14

Tabell 17 – Jogging jämfört med daglig aktivitet 15

(6)

Fysisk aktivitet i jämförelse med kontrollgrupper vid ångestsyndrom 15 Tabell 19 – Promenad jämfört med lågintensiv promenad 15 Tabell 20 – Promenad jämfört med utbildning 15 Tabell 21 – Cykling jämfört med cykling med valfri intensitet 15

Resultatsammanfattning 16

Sammanställning av evidensstyrka 17

Tabell 22 – Vetenskapligt stöd för fysisk aktivitet vid depression 17 Tabell 23 – Vetenskapligt stöd för fysisk aktivitet vid ångestsyndrom 18

(7)

BAKGRUND

Depression och ångestsyndrom är tillstånd som ökat de senaste åren och är idag den vanligaste orsaken till varför man söker vård i Sverige (1). Det finns flera olika faktorer som har påverkat denna senaste ökning. I och med att människor flyttat in i storstäder har konkurrensen i tillvaron hårdnat. Oron över jobb och strävan efter att passa in i samhället är en möjlig förklaring till varför depression och ångest blivit allt vanligare. Man har bland annat noterat en ökad suicidfrekvens i svåra ekonomiska tider (2). Depression är relativt vanligt förekommande och är enligt Världshälsoorganisationen (WHO) den fjärde största folksjukdomen i världen (3). Kvinnor drabbas oftare än män och orsaken till detta än fortfarande oklar, vissa forskare anser att detta kan ha att göra med hormonförändringar i samband med förlossningar (4). En norsk studie från 2000 uppskattar att 17,8% av världens befolkning någon gång i livet kommer att drabbas av en egentlig depression (5). En av fem personer i Sverige drabbas någon gång i livet utav depression (6)

Enligt handboken för psykiatrin, Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders (DSM-IV), måste man uppvisa ett antal symptom för att få diagnosen

egentlig depression. Det första kriteriet är att man måste ha varit nedstämd minst två veckor i följd och/eller uppvisa minskat livslust. Sedan måste man även uppfylla minst fem av följande symtom: nedstämdhet, minskat livsintresse, viktnedgång, sömnstörning, rastlöshet, svaghetskänsla, känsla av värdelöshet, självmordstankar, minskad

koncentrationsförmåga. Depression brukar delas in i unipolära och bipolära depressioner. Bipolär depression innebär att man pendlar mellan att vara upprymd (mani) och deprimerad. Denna cykel upprepas ofta två gånger per år. Unipolära depressiva tillstånd innebär att man endast upplever nedstämdhet som emellanåt normaliseras. Man får alltså inga episoder av upprymdhet(7).

Ångest är ett stresstillstånd som innebär att kroppen hela tiden är inställd på en överhängande fara. Denna beredskap innebär spänningar i kroppen och är därmed energikrävande. Detta leder därför ofta till spänningshuvudvärk, muntorrhet, trötthet eller sömnsvårigheter(7). Diagnosen ångestsyndrom har ökat fortlöpande i Sverige sedan 1980-talet. Enligt statistiska centralbyrån uppges 30 % kvinnor och 15 % män vara lidande(8).

(8)

Enligt DSM-IV kan ångestsyndrom delas in i flera kategorier;

Panikångest karaktäriseras av en stark plötsligt stegrad ångest med symtom som

hjärtklappning, svettningar, yrsel och smärtor i bröstet.

Agorafobi betyder ordagrant torgskräck och innebär att personen undviker öppna ställen

som torg, köpcentra, stora lokaler, eller affärer pga. rädsla att få en ångestattack.

Social fobi innebär en rädsla att göra bort sig. Detta kan vara i samband med publika

uttalanden, föreläsningar eller liknande. Dessa situationer framkallar vanligtvis darrningar, svettningar eller andra besvär och kan innebära att personen helt undviker sådana situationer.

Specifika fobier kan innebära att personen är rädd för vissa specifika saker som andra

inte har problem med, t.ex. att se blod, spindlar, ormar eller liknande.

Tvångsneuros kännetecknas av tvångstankar och tvångsmässigt beteende såsom t.ex. att

tvätta sig onödigt ofta, eller tända lyset flera gånger om. Detta sker ofta på ett ritualmässigt sätt och kan vara mycket besvärande.

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är ett annat ångesttillstånd som framkallas av

tidigare trauma såsom en bilolycka eller våldtäkt. Ångesten kan uppstå vaket tillstånd eller i sömnen.

Generaliserad ångest präglas av katastroftankar och oro över det mesta i livet. Dessa

negativa tankebanor är svåra att bryta och kan ta upp stora delar av dagen. Generaliserat ångestsyndrom drabbar ingen speciell grupp människor. Det exakta antalet är svårt att bedöma på grund av att många drabbade inte söker vård (9).

Fysisk aktivitet innebär en aktivering av skelettmuskler som kräver energiåtgång. I vardaglig mening syftar man till aktiviteter som höjer pulsen. Detta kan innebära till exempel promenader och snöskottning. Aktiviteten kan ske genom två olika processer, den aerobiska som använder syre för att utvinna energi; eller den anaeroba som

använder glukos. Det är väl dokumenterat i tidigare forskning att fysisk aktivitet ger fysiologiska hälsovinster i form av förbättrad kondition och hjärtfunktion (10). Det finns hypoteser om att fysisk aktivitet även har effekter på den psykiska hälsan. Nedan följer ett antal olika hypoteser som försöker klargöra mekanismerna bakom dessa effekter.

(9)

Monoaminhypotesen menar att det hos friska människor finns en viss balans mellan olika signalsubstanser och att en rubbning av denna kan resultera i en depression. Signalsubstanserna som styr välbefinnande, aptit och aktivitet är noradrenalin, serotonin, dopamin och gammaaminosmörsyra (GABA). Ett underskott av t.ex. serotonin anses kunna vara en förklaring till varför människor blir deprimerade. Det starkaste beviset för detta är att man genom tillförsel av sådana signalsubstanser utifrån kunnat förändra sinnesstämningen hos deprimerade råttor (11). Fysisk aktivitet ökar produktionen av serotonin och anses därför ha potential som behandlingsform mot depression eftersom det återställer balansen av signalsubstanser i hjärnan.

Forskare har kunnat påvisa celldöd i vissa delar av hjärnan hos deprimerade patienter. Man har även kunnat bekräfta att serotonin har en förmåga att stimulera till nybildning av neuroner. Detta samband mellan fysisk aktivitet, serotoninproduktion och nybildning av neuroner i hjärnan har skapat ett stort intresse hos forskare (12).

En annan teori till varför man drabbas av depression är en ökad aktivitet i hypotalamus, hypofysen och binjurebarken. Detta brukar förklaras som en stressreaktion. Exempel på stressutlösande faktorer kan vara psykiskt trauma, separationer i barndomen eller olika sorters fysiska och psykiska kränkningar. Många forskare är eniga om att fysisk aktivitet har en förmåga att dämpa denna stressreaktion (13).

En tredje teori som skulle kunna förklara den stämningshöjande effekten av fysisk aktivitet är endorfinhypotesen. Det har gjorts studier som visar att fysisk aktivitet stimulerar kroppen att utsöndra β-endorfiner. Förutom β-endorfin ökar även

koncentrationen av andra monoaminer såsom serotonin, noradrenalin och dopamin. Detta anses vara den starkaste faktorn till den ångest och depressionsnedsättande effekt som fysisk träning för med sig (14).

Distraktionshypotesen är ännu en hypotes som enligt Bahrke och Morgan innebär att man under tiden man ägnar sig åt fysisk träning lättare tränger undan sina inre

bekymmer. Man har funnit att den ångestdämpande effekten som man får efter fysisk träning är jämförbar med 30minuter i ett ljudisolerat rum. Båda grupperna reducerade sina ångestnivåer med 20 procent enligt State-trait anxiety index (STAI). Slutsatserna som studiens författare drar utifrån detta experiment är att ångest är ett sinnestillstånd som påverkas av yttre faktorer såsom ljud (15).

Det finns flera andra behandlingsmetoder mot ångestsyndrom och depression. Det finns två former av farmakologisk behandling. SSRI-preparat används ofta i behandling av

(10)

depression genom att höja serotoninhalten i hjärnan.Det har påvisats att SSRI-preparat har bättre effekt än placebo vid behandling av depressiva tillstånd. Dessa preparat är relativt snabbverkande och ger god effekt efter ett par veckors behandling (16) Vidare används benzodiazepiner vid ångesttillstånd och dessa verkar genom att dämpa

aktiviteten i hjärnan. Icke farmakologiska behandlingsformer är psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi (KBT), med effekter som att patienten förbättrar sitt självförtroende och välmående (17). Även kroppsmedvetandeträning i form av basal kroppskännedom (BK), eller progressiv avslappning används som behandlingsmetoder. Kroppsmedvetandeträningen är en sjukgymnastisk behandling som syftar till att lära sig slappna av och öka kroppsuppfattningen. Basal kroppskännedom har en dokumenterad effekt på ångestsyndrom. Syftet är att hitta en god spänningsbalans i kroppen, minska blockeringar, stärka kroppskänslan och öka koncentrationen. (18). En annan

behandlingsform är elektrisk chockbehandling (ECT), där man framkallar ett krampanfall genom elektriska impulser via elektroder vid tinningarna. Denna

behandling används dock uteslutande på patienter med mycket svår depression (19). Det finns många studier som belyser faktumet att fysisk aktivitet har jämförbart goda effekter med flera av dessa behandlingsmetoder (20).

Två omfattande systematisk litteraturöversikter av Salmon (2001) och Perraton (2009) kom fram till att fysisk aktivitet i form av promenad och löpning visat sig reducera symptom för både depression och ångestsyndrom (21, 22). Dock gjordes en annan litteraturöversikt av Lawlor (2001) som inte kunde dra någon slutsats om fysisk aktivitets effekter på depression (23).

Sjukgymnasters specialområde inom hälso- och sjukvården är rörelse och fysisk

aktivitet. Det är inte ovanligt att patienter träffar sjukgymnasten som första instans. Om fysisk aktivitet vid psykiska åkommor har så goda effekter som beskrivs i tidigare forskning skulle sjukgymnastens insats med detta kunna avlasta den konventionella psykiatriska vården, samtidigt som det skulle kunna utöka behandlingsalternativen för patienten. I och med att depression och ångestsyndrom är så utbredda och växande problem skulle det vara fördelaktigt att undersöka fysiska aktiviteter som sjukgymnaster konkret kan använda sig av på kliniken. Om dessa aktiviteter har goda effekter som behandling vid psykiska åkommor skulle det kunna stärka sjukgymnastens roll inom vården.

(11)

SYFTE

Syftet med studien var att kartlägga rådande evidens för fysisk aktivitet i form av jogging, promenad eller cykling som sjukgymnastisk behandlingsmetod för att lindra symptom vid depression eller ångestsyndrom

Frågeställningar:

1. Är promenader, jogging eller cykling effektiva behandlingsmetoder för att lindra symptom vid depression eller ångestsyndrom?

2. Vilken intensitet och dosering av behandlingen användes i studierna? 3. Vilken nivå av evidensvärde har de granskade studierna?

METOD

Litteraturstudie

Studien utfördes som en litteraturstudie. Databaser som användes i studien var PubMed, CINAHL, MEDLINE och PsycINFO.

Inklusionskriterier

De publicerade studierna skulle ha undersökt följande:

Promenad eller jogging eller cykling, eller en kombination av dessa, som

behandlingsform för personer diagnostiserade meddepression eller ångestsyndrom, utan någon annan bakomliggande fysiologisk patologi, t.ex. bröstcancer.

Artiklarna skulle vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter och skrivna på svenska eller engelska. Ingen begränsning på publikationsdatum användes. Studierna skulle vara randomiserade, kontrollerade studier för dessa anses ha högt bevisvärde enligt SBU (24).

Studierna skulle vara utförda på vuxna individer över 18 år.

Studierna skulle ange intensitet, duration och frekvens på sina valda

behandlingsmetoder för att undersöka om dessa faktorer påverkade resultatet.

Anledningen till att jogging, cykling och promenad valdes ut som inklusionskriterier var att de är fysiska aktiviteter av aerobisk art och engagerar stora muskelgrupper. De är också lätta att tillämpa på klinik och i hemmet och är tillgängliga för gemene man.

(12)

Procedur

De sökord som användes var ”jogging”,” walking”, ”running”, ”cycling”, ”exercise”, med ”depression” eller ”anxiety”. Sökresultat för depression respektive ångestsyndrom redovisas i tabell 1 och 2. För att begränsa sökningen har vi använt oss av limits i form av randomiserade kontrollerade studier och ”major heading”.

Urvalet av artiklarna granskades genom att läsa i följande ordning; rubrik, abstrakt, fulltext och därigenom inkluderades de artiklar som uppfyllde våra kriterier.

De inkluderade artiklarna granskades efter fakta som kunde besvara frågeställningarna. Resultatet av studiernas effekter redovisades i tabell 3 och 4. För evidensvärdering av artiklarna använde vi oss av SBU:s granskningsmall för artikelgranskning, där artiklarna i tur och ordning poängsattes enligt mallens frågor. Evidensvärderingen gjordes först på olika håll och utfallen jämfördes efteråt. Detta för att så långt som möjligt säkerställa en korrekt evidensvärdering. (25)

Material

Sökningarna resulterade i 2352 träffar för depression och 1293 träffar för ångest. Efter att ha läst abstrakt och exkluderat efter våra kriterier återstod 25 relevanta artiklar. Av dessa var 14 dubbletter som funnits i tidigare databaser. Återstående elva artiklar inkluderades och ligger till grund för resultatet (Tabell 1 och 2).

Det fanns en mängd artiklar som behandlade begreppet ”aerobic exercise” men utan att konkretisera vilken specifik form av fysisk aktivitet som utfördes. Det fanns även ett antal artiklar om fysisk aktivitet vid depression eller ångestsyndrom som undersökte individer som inte var diagnosticerade med endera tillstånden och var därmed inte relevanta.

(13)

Tabell 1 - utfall av sökning gällande depression.

Databaser Sökord Träffar Relevanta Dubletter Inkluderade

(14)

Tabell 2 - utfall av sökning gällande ångestsyndrom

Databaser Sökord Träffar Relevanta Dubletter Inkluderade

(15)

9 Evidensvärdering

Artiklarnas evidensvärde granskades och fastställdes med ett utvärderingsverktyg för vetenskapliga artiklar: Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) mall för artikelgranskning, som är utformad för att granska randomiserade, kontrollerade studier. Mallen utges av SBU, som är kunskapscentrum för hälso- och sjukvården. Den utgörs av tjugoåtta frågor om information som en studie anger. Frågorna besvaras antingen med ”Ja”, ”Nej”, ”Oklart” eller ”Kan inte tillämpas”. Ju fler frågor som kan besvaras med ja desto högre evidensvärde. Studiekvalitén graderas som låg, medelhög eller hög. (25). Eftersom det inte finns någon poänggradering på SBU-skalan har vi valt att göra en egen sådan. För att kunna komma fram till respektive gradering delades antalet poäng i tre delar, 0-9 poäng graderades som lågt, 10-18 som medelhögt och 19-28 som högt

Evidensstyrka

För att komma fram till det vetenskapliga stödet för de valda aktivitetsformerna användes SBU:s evidensgraderingssystem GRADE. Det sammanlagda evidensvärdet för alla inkluderade studier utgör underlaget för slutsatsens evidensstyrka. Enligt SBU delas den in i fyra effektmått:

Starkt vetenskapligt underlag: Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet

utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Måttligt starkt vetenskapligt underlag: Bygger på studier med hög eller medelhög

kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Begränsat vetenskapligt underlag: Bygger på studier med hög eller medelhög

kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Otillräckligt vetenskapligt underlag:

(16)

RESULTAT

Artikelöversikt

Tabell 3 – Jogging, promenad och cykling vid depression

Författare Antal Försöksgrupper Intensitet Dosering Behandlingstid Kontrollgrupper SBU-poäng Resultat Blumenhal et al (1999) 156 Promenad & Jogging Medel 45min, 3ggr/v 16 v *Medicinering *Träning + medicinering

21 Ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

Blumenthal et al (2007) 202 Promenad & Jogging Medel 45min, 3ggr/v 16 v *Oövervakad träning *Medicinering *Placebopiller

Craft et al (2007) 32 Promenad

Medel-Hög

30-40min 3 ggr/v

12 v *Hemträning 16 Ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

Doyne et al (1987)

40 Jogging Hög 45min,

3ggr/v

12 v *Väntelista 17 Int.grupperna visade en signifikant förbättring

av symptom mot kontrollgruppen.

Dunn et al (2003) 80 Cykling i fyra doser Medel 30min, 3-5ggr/v

12 v *Stretching 19 Int.grupperna visade en signifikant förbättring

av symptom mot kontrollgruppen.

Knubben et al (2007)

38 Promenad Medel 30min,

7ggr/v

10 dagar *Stretching, avslappning

17 Int.gruppen visade en signifikant förbättring av symtomen mot kontrollgruppen.

McNeil et al (1991)

30 Promenad Medel 20-40 min,

3ggr/v

6 v *Social kontakt

*Väntelista

18 Int.gruppen visade en signifikant förbättring av symtomen mot kontrollgruppen.

Nabkasorn et al (2005)

49 Jogging Medel 50 min, 5

ggr/v

8 v *Daglig aktivitet 17 Int.gruppen visade en signifikant förbättring av symtomen mot kontrollgruppen.

(17)

11 Författare Antal Försöksgrupper Intensitet Dosering Behandlingstid Kontrollgrupper

SBU-poäng Resultat Broman-Fulks (2002) 54 Promenad Medel-Hög 20min, 2-4ggr/v 2 v *Lågintensiv promenad <60% VO2 max

Knapen (2008) 48 Cykling Medel 20 min, 3

ggr totalt

2 v *Cykling med valfri

intensitet med pulsfeedback *Cykling med valfri intensitet utan pulsfeedback

Merom et al (2007)

85 Promenad Medel 30min,

5ggr/v

10 v *Utbildning 15 Int.gruppen visade en signifikant förbättring av

symtomen mot kontrollgruppen.

(18)

Fysisk aktivitet i jämförelse med kontrollgrupper vid depression

Tabell 5 - Promenad jämfört med medicinering

Artikel Intervention Kontrollgrupp

SBU-poäng

Resultat

Blumenthal (1999)

Promenad Medicinering 21 Ingen signifikant

skillnad mellan grupperna

Blumenthal (2007)

Promenad Medicinering 18 Ingen signifikant

Tabell 6 - Promenad jämfört med oövervakad träning

SBU-poäng Resultat Blumenthal (2007) Promenad Oövervakad träning 18 Ingen signifikant skillnad mellan grupperna

Tabell 7 - Promenad jämfört med placebopiller

SBU-poäng

Resultat

Blumenthal (2007)

Promenad Placebopiller 18 Ingen signifikant

Tabell 8 - Promenad jämfört med hemträning

SBU-poäng

Resultat

Craft (2007) Promenad Hemträning 16 Ingen signifikant

(19)

Tabell 9 - Promenad jämfört med stretching

SBU-poäng

Resultat

Knubben (2007)

Promenad Stretching 17 Signifikant förbättring

av symtomen mot kontrollgruppen.

Tabell 10 - Promenad jämfört med avslappning

SBU-poäng

Resultat

Knubben (2007)

Promenad Avslappning 17 Signifikant förbättring

av symtomen mot kontrollgruppen.

Tabell 11 - Promenad jämfört med social kontakt

SBU-poäng

Resultat

McNeil (1991)

Promenad Social kontakt 18 Signifikant förbättring av symtomen mot kontrollgruppen.

Tabell 12 - Promenad jämfört med väntelista

SBU-poäng

Resultat

McNeil (1991)

Promenad Väntelista 18 Signifikant förbättring av symtomen mot kontrollgruppen.

(20)

Tabell 13 - Jogging jämfört med medicinering

SBU-poäng

Resultat

Blumenthal (1999)

Jogging Medicinering 21 Ingen signifikant

skillnad mellan grupperna Blumenthal

(2007)

Jogging Medicinering 18 Ingen signifikant

Tabell 14 - Jogging jämfört med oövervakad träning

SBU-poäng Resultat Blumenthal (2007) Jogging Oövervakad träning 18 Ingen signifikant skillnad mellan grupperna

Tabell 15 - Jogging jämfört med placebopiller

SBU-poäng

Resultat

Blumenthal (2007)

Jogging Placebopiller 18 Ingen signifikant

Tabell 16 - Jogging jämfört med väntelista

SBU-poäng

Resultat

Doyne (1987)

Jogging Väntelista 17 Signifikant förbättring

mellan grupperna

(21)

Tabell 17 - Jogging jämfört med daglig aktivitet

SBU-poäng

Resultat

Nabkasorn (2005)

Jogging Daglig aktivitet 17 Signifikant förbättring

mellan grupperna

Tabell 18 - Cykling jämfört med stretching

SBU-poäng

Resultat

Dunn (2003) Cykling Stretching 19 Signifikant

förbättring mot kontrollgrupp

Fysisk aktivitet i jämförelse med kontrollgrupper vid ångestsyndrom

Tabell 19 - Promenad jämfört med lågintensiv promenad

SBU-poäng Resultat Broman-Fulks (2002) Promenad Lågintensiv promenad 21 Ingen signifikant skillnad mellan grupperna

Tabell 20 - Promenad jämfört med utbildning

SBU-poäng

Resultat

Merom (2007) Promenad Utbildning 15 Signifikant skillnad

mellan grupperna

Tabell 21 – Cykling jämfört med cykling med valfri intensitet

SBU-poäng

Resultat

Knapen (2008) Cykling Cykling med valfri intensitet

19 Ingen signifikant

(22)

Resultatsammanfattning

Är promenader, jogging eller cykling effektiva behandlingsmetoder för att lindra symptom vid depression?

När det gäller promenad visade två av fem studier; McNeil (1991) och Knubben (2005) signifikanta förbättringar i jämförelse med stretching, avslappning, social kontakt och väntelista. (Tabell 9, 10, 11, 12)

När det gäller jogging visade två av fyra studier; Doyne (1987) och Nabkasorn (2005) signifikanta förbättringar i jämförelse med väntelista och daglig aktivitet (Tabell 16, 17). När det gäller cykling visade studien av Dunn (2003) signifikanta förbättringar jämfört med stretching (Tabell 18). Resterande tre studier; Blumenthal (1999, 2007) och Craft (2007) påvisade inte någon signifikant skillnad jämfört med medicinering,

oövervakad träning, placebo, hemträning och väntelista (Tabell 5, 6, 7, 8).

Är promenader, jogging eller cykling effektiva behandlingsmetoder för att lindra symptom vid ångestsyndrom?

När det gäller promenad visade endast Merom (2007) ett signifikant resultat jämfört med utbildning (Tabell 20). De övriga två studierna; Broman-Fulks (2002) och Knapen (2008) påvisade inte ett signifikant resultat av cykling respektive promenad, i jämförelse med lågintensiv träning respektive träning med valfri intensitet (Tabell 19, 21).

Vilken intensitet och dosering av behandlingen användes i studierna?

När det gäller fysisk aktivitet mot depression var den genomsnittliga doseringen ca 40 min, tre gånger i veckan. Den lägsta durationen var 20 min och den högsta var 50 min. Den lägsta frekvensen var tre gånger i veckan och den högsta sju gånger i veckan. Behandlingstiden varierade från tio dagar till 16 veckor. Den genomsnittliga intensiteten i samtliga studier var medelhög. Den lägsta intensiteten var medelhög och den högsta var hög. Vid behandling av depression använde alla studier en medelhög intensitet förutom Craft och Doyne som använde hög intensitet. Det fanns ingen skillnad i evidens mellan de olika intensiteterna.

När det gäller fysisk aktivitet mot ångestsyndrom var den genomsnittliga doseringen ca 20 – 40 min, två till fem gånger i veckan. Behandlingstiden varierade mellan två till tio veckor. Intensiteten var i genomsnitt medelhög i samtliga studier. Vid behandling av

(23)

ångestsyndrom använde alla medelhög intensitet förutom Broman-Fulks som använde hög intensitet. Ingen skillnad i evidens kunde urskiljas mellan de olika intensiteterna.

Vilken nivå av evidensvärde har de granskade studierna?

När det gäller depression hade Blumenthal (1999) och Dunn (2003) ett högt evidensvärde. Blumenthal (2007), Craft (2007), Doyne (1987), Knubben (2007), McNeil (1991) och Nabkasorn (2005) hade medelhögt evidensvärde.

När det gäller ångestsyndrom värderades Knapen (2008) och Broman-Fulks (2002) till högt evidensvärde och Merom (2007) värderades medelhögt.

Se tabell 3 och 4.

Sammanställning av evidensstyrka

Tabell 22 - Vetenskapligt stöd för fysisk aktivitet vid depression

Vetenskapligt stöd Promenad minskar symtom lika mycket som:

Medicinering Måttlig Placebopiller Måttlig

Oövervakad träning Måttlig

Hemträning Begränsat Promenad minskar symtom mer än:

Stretching Begränsat Avslappning Begränsat

Social kontakt Måttligt

Väntelista Måttligt Jogging minskar symtom lika mycket som:

Medicinering Måttlig Placebopiller Måttlig

Oövervakad träning Måttlig

Väntelista Begränsat Jogging minskar symtom mer än:

Väntelista Begränsat

Daglig aktivitet Begränsat

Cykling minskar symtom mer än:

(24)

Stretching Otillräckligt

Tabell 23 - Vetenskapligt stöd för fysisk aktivitet vid ångestsyndrom

Vetenskapligt stöd Promenad minskar symtom lika mycket som:

Lågintensiv promenad Otillräckligt

Promenad minskar symtom mer än:

Utbildning Otillräckligt Cykling minskar symtom lika mycket som:

Cykling med valfri intensitet Otillräckligt

Artikelsammanfattning

Blumenthal et al (1999) jämförde effekterna av psykofarmaka med fysisk aktivitet. Denna studie var randomiserad och pågick under tre månader. Deltagarna delades in i tre grupper. En träningsgrupp, en psykofarmakagrupp och en grupp som fick både träning och psykofarmaka. Träningsprogrammet bestod av medel-högintensiv träning (70-85% av max) i form av promenad eller jogging på löpband. I träningsgruppen varade varje träningspass 45 minuter och upprepades tre gånger i veckan. Medicinen i medicingruppen var Sertralin med styrkan 50-200mg beroende på patient. Efter 16 veckor var det inte någon statistisk skillnad mellan de tre grupperna. Slutsatsen som författarna drog var att denna studie bekräftar tidigare forskning om att fysisk aktivitet kan ha minst lika bra depressionshämmande effekt som psykofarmaka (27).

I en annan undersökning av Blumenthal et al (2007) jämförde man fyra olika

behandlingsmetoder mot depression under en tre månaders period. Deltagarna delades slumpmässigt in i grupper med hjälp av en dator. Den första gruppen fick

instruktörsledd träning på löpband tre gånger i veckan à 45 minuter. Intensiteten var medel-hög (70-85% av max). Den andra gruppen fick samma träningsupplägg som den första gruppen men träningen skulle utföras på egen hand med minimal kontakt med personal. Den tredje gruppen fick en tablett Sertralin à 50-200mg om dagen och den fjärde gruppen fick en placebotablett en gång om dagen. Utvärderaren var blindad,

(25)

vilket även läkemedelsadministratören var och kunde då inte skilja mellan de olika pillren. Denna studie bekräftar tidigare forskning om att fysisk aktivitet har lika bra effekt mot depression som psykofarmaka. Studien visar även att fysisk aktivitet och psykofarmaka har bättre depressionsdämpande effekt än placebo (28).

Broman-Fulks et al (2002) Artikeln är en randomiserad kontrollerad studie (RCT) som undersökte aerobisk träning och hur det påverkade ångestkänslighet

54 personer med ökad ångestkänslighet enligt ASI deltog. De randomiserades till en kontrollgrupp som utförde låg-intensiv promenadträning, eller en interventionsgrupp som utförde hög-intensiv promenadträning. Träningen skedde på löpband i 20 min, två-fyra gånger i veckan under två veckors tid, med uppföljning en vecka efter

behandlingens slut.

Resultatet visade att båda grupperna reducerade sin ångestkänslighet, men att de som tränade hög-intensivt hade en snabbare reduktion. I diskussionen lyfter författarna fram hur båda grupperna förbättrat sig, men spekulerar att faktorer som tidigare träningsvana och att ingen kontroll utfördes mellan behandlingens slut och uppföljningsperioden. Konklusionen var att hög-intensiv aerobisk träning kan ha ångestreducerande effekt, men större forskning efterfrågas (29).

Craft et al (2007) undersökte om det är någon skillnad mellan två olika sorters

träningsprogram. Deltagarna blev slumpmässigt indelade i två olika grupper. En grupp fick övervakad träning på klinik och den andra fick ett hemträningsprogram.

Intensiteten var medelhög(60-80 % av max) och träningen utfördes tre gånger per vecka. Träningspassen varade mellan 30 och 40 minuter per träningstillfälle och studien varade tre månader. Resultatet av studien var att det inte var någon skillnad mellan de olika träningsgrupperna, men att båda hade bättre effekter än kontrollgruppen.

Författarna drar slutsatsen att även hemträningsprogram kan ha goda effekter som behandling mot depression, något som ifrågasatts på grund av att patienter ofta inte fullföljer hemträningen (30).

Doyne et al jämförde aerobisk och icke aerobisk träning som behandling mot depression hos kvinnor. Deltagarna delades slumpmässigt in i tre olika grupper; en aerobisk löpningsgrupp, en styrketräningsgrupp och en kontrollgrupp som fick stå på väntelista. Den aeroba gruppen skulle ligga på 80 % av max och den styrketränande

(26)

gruppen skulle maximalt ligga på 60 %. Styrketräningsprogrammet bestod av tio övningar i sekvensmaskin. Båda grupperna tränade tre gånger i veckan i två månader. Resultatet var att både styrketräning och konditionsträning hade likvärdig effekt mot depression i jämförelse med kontrollgruppen. Författarna drar slutsatsen att fysisk aktivitet dämpar depressiva symtom oberoende på träningsform (31).

Dunn et al (2003) Artikeln är en RCT-studie som undersökte hur aerobisk träning påverkar personer med depression.

80 personer diagnostiserade med mild till medelsvår depression deltog. De utvärderades med Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) och Structured Clinical Interview for Depression (SCID). Därefter randomiserades de till fyra träningsgrupper eller en kontrollgrupp. Träningsgrupperna utformades efter

energiförbrukning (17.5 kcal/kg/veckan, hög dos eller sju kcal/kg/veckan, låg dos) och frekvens (tre dar/veckan, fem dar/veckan), således HD3, HD5, LD3, LD5. Träningen utfördes på löpband eller motionscykel under tolv veckors tid.

Resultatet visade att energiförbrukningen förbättrade HRSD-värden, med 47 % för HD-grupperna, 30 % för LD-grupperna och 29 % för kontrollgruppen. Ingen skillnad märktes mellan gruppernas frekvens. I diskussionen argumenterar författarna för att den förbättrande faktorn var energiåtgången på träningen och inte dess frekvens. Vidare tillstår författarna begränsningar i studien, som att den höga inre kontrollen försvårar uppskattningen av den kliniska betydelsen av resultatet. Konklusionen var att aerobisk träning med hög dos var effektivt för att behandla mild till medelsvår depression (32).

Knapen et al (2009) Artikeln undersökte skillnaden mellan aerobisk träning med förskriven intensitet och självvald intensitet, för att undersöka hur skillnaden påverkade ångestsymptom. 48 personer diagnostiserade med ångestsyndrom utförde cyklingträning i tre olika sessioner: Två tester med självvald intensitet; ett med pulsfeedback och ett annat utan feedback, och ett tredje test med förskriven intensitet. Testerna utfördes randomiserat. Utvärderingen skedde geom STAI. Resultatet visade att efter 20 minuters träning förbättrades patienternas ångest. Ingen signifikant skillnad fanns mellan de olika sessionerna. Författarna slår fast att ingen skillnad föreligger mellan träning med

självvald intensitet och träning med förskriven intensitet. Studien begränsas av brist på icke-tränande kontrollgrupp och uppföljning efter träning (33).

(27)

Knubben et al (2006) Artikeln är en RCT-studie som undersökte hur ett konditionsträningsprogram påverkade personer med depression på kort sikt.

38 personer diagnostiserade med depression och under läkemedelsbehandling deltog. De utvärderades med Bech-Rafaelsen Melancholy Scale (BRMS) och Center for Epidemilogic Studies Depression scale (CES-D). Därefter randomiserades de till två grupper, en träningsgrupp som utförde promenadträning och en kontrollgrupp som utförde stretching och avslappning. Promenadträningen utformades som intervallträning med intensitetsväxling var tredje minut under 30 minuter. Intensiteten motsvarade 13-14 på Borgskalan. Behandlingen pågick dagligen under tio dagar.

Resultatet visade att träningsgruppen förbättrat sina depressionsvärden med 36 % jämfört med kontrollgruppens 18 %. I diskussionen argumenterar författarna att det krävs en viss träningsintensitet för att få en förbättring av depression på kort sikt. Författarna framhåller att en population på minst tjugo deltagare per grupp var

tillräckligt för att få en signifikant skillnad, men tillstår att det låga antalet också är ett tillkortakommande i studien. Konklusionen av studien var att konditionsträning markant förbättrar symptomen hos patienter med medelsvår depression och att det kan användas som komplement till läkemedelsbehandling (34).

McNeil et al (1991) I denna RTC-studie var 30 deltagare slumpmässigt indelade i tre olika grupper: en träningsgrupp, en väntelistagrupp och en grupp som fick social kontakt i form av besök av en psykologistuderande två gånger i veckan. Träningen bestod utav 20-40 minuter långa promenader, tre gånger i veckan i ett raskt tempo. Författarna använde BDI som utvärderingsinstrument och studien varade i sex veckor. Resultatet visade att grupperna som fick social kontakt och fysisk aktivitet hade i slutet av behandlingsperioden mindre symtom än innan. (35)

Merom et al (2007) Artikeln är en pilotstudie som undersökte hur promenadträning fungerade som tillägg till KBT-behandling för ångestsyndrom.

85 personer diagnostiserade med generellt ångestsyndrom randomiserades till sex träningsgrupper, som mottog KBT och träning, och fem kontrollgrupper som mottog KBT och utbildning. Träningen bestod av 30 min promenad fem gånger i veckan. Behandlingen pågick i åtta veckor. Resultatet visade en signifikant förbättring psykologiska faktorer enligt Depression Anxiety Stress Scale (DASS-21) för träningsgrupperna jämfört med kontrollgrupperna. I diskussionen konkluderar

(28)

författarna metodologiska brister med studien och efterlyser mer forskning för att säkerställa fysisk aktivitets verkan tillsammans med KBT (36).

Nabkasorn et al (2005) Denna randomiserade studie var gjort på 59 kvinnor i 18-års- åldern. Studien pågick under 16 veckor. Deltagarna delades slumpmässigt in i två grupper. Första åtta veckorna fick ena gruppen träning i form av gruppjogging medan den andra gruppen agerade kontrollgrupp genom att fortsätta sina vanliga rutiner utan träning. Efter åtta veckor bytte grupperna så de som inte tränat nu fick träna. Träningen bestod av jogging, fem gånger i veckan à 50 min. Effektmåttet utvärderades enligt CES-D depressionsskala. Gruppen som inte tränade upplevde en minskning i symtom i jämförelse med kontrollgruppen. Författarna drar slutsatsen att jogging kan vara en adekvat intervention som behandling mot depression. (37)

(29)

DISKUSSION

Metoddiskussion

Vi har identifierat både fördelar och begränsningar med den valda metoden för denna litteraturstudie. För det första begränsades studien till fyra databaser. Därmed kan det vara så att urvalet blev mindre och att relevanta artiklar förbigåtts. Det största antalet artiklar hittades via PubMed, en av de större medicinska databaserna, och de flesta relevanta artiklarna i andra databaser var dubbletter av de som redan fanns. PubMed och CINAHL är båda några av de största referensdatabaserna, därmed ansåg vi att chanserna var goda att hitta material där.

En annan svårighet var att flera artiklar inte specificerade vilken form av aerobisk träning som användes i studien och fick därmed exkluderas. En fysisk aktivitet som kunde varit intressant att inkludera i sökningen var aerobics/gympa då flera artiklar i sökningen hade detta som intervention. Anledningen till att vi inriktade oss på jogging, cykling och promenad var att de aktiviteterna är lätta att tillämpa i klinisk verksamhet som sjukgymnast. De är enkla att utföra för patienten och även tillgängliga som hemträning.

En besvärlig begränsning i arbetet var att endast inkludera studier med tydligt

diagnosticerade deltagare. Detta var dock nödvändigt för vi var intresserade av att finna stöd för fysisk aktivitets effekter hos sjuka individer. Detta innebar att många

intressanta studier fick exkluderas.

Fördelen med den valda metoden är att det ger tämligen hög säkerhet att relevant material påträffats. Sökstrategin som använts redovisas så att läsaren kan reproducera arbetet. Inga publikationsbegränsningar på artiklarna användes eftersom

inklusionskriterierna redan var smala och därmed skulle utbudet på artiklar begränsats. Det framgick att flera av de granskade studierna hade metodologiska brister. Ett exempel är alltför kortfattade metodbeskrivningar, som i McNeil (1991).

Av de elva granskade studierna var det ingen som hade blindade deltagare och endast Blumenthal (2007) hade blindade utvärderare. Detta beror på att fysisk aktivitet som intervention är väldigt svårt att blinda, framförallt för deltagarna. Det är svårt att göra en deltagare omedveten denne utför en fysisk aktivitet. Detta leder till svårigheter vid användandet av SBU:s granskningsmall, som innehåller tre frågor angående blindande

(30)

som allt som oftast då inte kan besvaras. Detta innebär i sin tur att evidensvärdet inte kan nå upp till samma nivå som t.ex. läkemedelsstudier, även vid en väl genomförd studie.

Det bör dessutom tilläggas att det är en svår uppgift att göra en helt korrekt

artikelgranskning efter SBU:s mall. För att bemästra ett sådant moment krävs mycket erfarenhet och risken finns därför att vår evidensvärdering kan ha avvikit. Eventuellt hade vi kunnat engagera en oberoende granskare utifrån med kompetens nog att evidensgranska vetenskapliga artiklar.

Resultatdiskussion

Målet med denna litteraturstudie var att undersöka effekterna av promenad, jogging och cykling som behandling vid depression eller ångestsyndrom.

Som framgick i resultatet, visade sig jogging, promenad eller cykling vara tilltalande interventioner vid detta tillstånd oberoende på längden av dosering, frekvens och behandlingstid. Eftersom samtliga studier till viss del påvisade positiva effekter trots en stor spridning i upplägg kan man ställa sig frågan vad den avgörande faktorn till

förbättring var. Det är svårt att utifrån detta arbete uttala sig om vilka

mekanismhypoteser som ligger till grund för symtomlindring, men det kan vara så att fysisk aktivitet oavsett form triggar igång biokemiska processer i kroppen.

När det gäller depression visade resultatet att promenad var signifikant bättre än stretching, avslappning, social kontakt och väntelista.. När det gäller jogging vid depression visade resultatet att det var signifikant bättre än väntelista och daglig aktivitet. Däremot var det inte bättre än medicinering, placebopiller och hemträning. När det gäller cykling vid depression visade den inkluderade studien att det var signifikant bättre än stretching.

Vid depression bedömdes evidensstyrkan för promenad som måttlig vid social kontakt och väntelista; och begränsad vid stretching och avslappning. Vad gäller jogging bedömdes evidensstyrkan som begränsad vid avslappning och daglig aktivitet. Cykling vid depression bedömdes som otillräckligt vetenskapligt underlag jämfört med

väntelista.

Vid ångestsyndrom visade resultatet att promenad mot utbildning var den enda interventionen som gav signifikant effekt. Evidensstyrkan hos promenad vid

(31)

det gäller cykling mot cykling med valfri intesitet vid ångestsyndrom bedömdes evidensstyrkan som otillräcklig.

Enligt resultatet tycks det vara så att promenad och jogging ger lindrande effekt både vid depression och ångestsyndrom i jämförelse med kontrollgrupper som är passiva och inte påverkas av fysiologiska påverkningar som vid medicinering eller hemträning. Detta tycks bekräfta tidigare forskning inom området (21). Cykling som behandling vid depression gav effekt i jämförelse med stretching, som också är en typ av passiv

kontrollgrupp. Om fler studier med denna typ av aktivitet funnits tillgängligt hade det varit intressant att se om slutsatsen kunnat blivit annorlunda.

Man kan ställa sig frågan varför det finns så många publicerade studier om depression men så få om ångestsyndrom. Det kan det vara så att depression har tydligare kriterier enligt DSM-IV till skillnad från ångestsyndrom som består av flera olika

underkategorier. Det kan vara svårt att skilja mellan vanlig oro och t.ex. generaliserat ångestsyndrom. En annan anledning till den ojämna artikelmängden kan vara att de båda diagnoserna ofta går in i varandra, d.v.s. att man har både ångest och depression och att det ibland är svårt att skilja dem åt. Depression och ångestsyndrom är tillstånd som liknar varandra på flera sätt. Fysiologiskt påverkar de samma delar i hjärnan och behandlingsmetoderna är de samma. KBT och vissa typer av psykofarmaka kan i vissa fall användas vid båda tillstånden (7). Eftersom tillstånden liknar varandra fysiologiskt och till viss del har likadana behandlingsmetoder skulle man kunna dra slutsatsen att fysisk aktivitet eventuellt kan lindra ångestsyndrom på samma sätt som depression. Eftersom våra valda fysiska aktiviteter tycks ge vissa positiva effekter både vid depression och vid ångestsyndrom kan de kanske även tillämpas i klinisk verksamhet. Fynden i denna studie pekar på att vi som sjukgymnaster skulle kunna ordinera till exempel promenader eller jogging för patienter. Detta i sin tur kan innebära att sjukgymnastens arbetsområden utvidgas, men framförallt ökar det patientens möjligheter. Denna studie skulle kunna stärka tillämpningen av fysisk aktivitet på recept.

KONKLUSION:

Denna litteraturstudie ämnade undersöka sambanden mellan fysisk aktivitet och lindring av depression och ångestsyndrom. Som diskuterats ovan fann vi att fysisk aktivitet i

(32)

form av jogging och promenad tycks ha positiva effekter vid depression i jämförelse med kontrollgrupper av passiv karaktär. Evidensstyrkan för fysisk aktivitet är när det gäller depression mellan otillräcklig och måttlig. För fysisk aktivitet vid ångestsyndrom är evidensstyrkan otillräcklig. Författarna efterfrågar vidare forskning inom området, framförallt ångestsyndrom.

(33)

REFERENSLISTA

1. Allebeck, P., Moradi, T., Jacobsson, A. (2006) Sjukdomsbördan I Sverige och dess

riskfaktorer. Stockholm, Statens folkhälsoinstitut.

2. Arrindell, A., Steptoe, A. and Wardle, J. (2003). Higher levels of depression in masculine than in feminine nations. Behavour Reearch and Therapy 41(7): 809 17. 3. World Health Organization (2010) Depression - fakta.

http://www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/ Hämtad 2/12- 2010.

4. Persson, J. (2006). Värk, allergier och psykisk ohälsa allt vanligare. Välfärd 2006:4 14-16. Stockholm, Statistiska centralbyrån.

5. Kringlen, E., Torgersen, S., Cramer, V. A Norwegian psychiatric epidemiological study American. Journal of Psychiatry 2001;158:1091-8.

6. Allmänheten om psykologisk behandling, opinionsundersökning bland allmänheten, Novus opinion och Sveriges psykologförbund mars 2009.

7. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental

dissorders. Fourth edition. Washington DC, American psychiatric association.

8. Persson, J. (2006) Värk, allergier och psykisk ohälsa allt vanligare. Välfärd Vol. 4,

14-16. http://www.scb.se/statistik/_publikationer/BE0801_2006K04_TI_07_A05ST0604.pdf.

Hämtad 6/12 – 2010.

9. McGrandles, A. and McCaig, M. Diagnosis and management of anxiety in primary care. (2010). Clinical Focus. Vol 8 No 7.

10. World Health Organization (2010) Health topics, physical activity. http://www.who.int/topics/physical_activity/en/. Hämtad 19/12 – 2010.

(34)

11. Meeusen, R. (2005) Exercise and the brain: insight in new therapeutic modalities.

Annals of Transplantations. 10 (4):49-51.

12. Campbell, S., Marriot, M., Nahmias, C., MacQueen, G. (2004). Lower hippocampal volume in patients suffering from depression: a meta-analysis. American Journal of

Psychiatry. 161(4):598-607.

13. Ernst, C., Olson, A., Pinel, J., Lam, R., Christie, B. (2006). Antidepressant effects of exercise: Evidence for an adult-neurogenesis hypothesis? Journal of Psychiatry

Neuroscience. 31(2): 84–92.

14. Craft, L. (2003) The Benefits of Exercise for the Clinically Depressed. Journal of

Clinical Psychiatry. 6(3): 104–111.

15. Bahrke, M., Morgan, W. (1978) Anxiety reduction following exercise and meditation.

Cognitive Therapy and research 323-33.

16. Garnock-Jones, K. & McCormack, P. (2010). Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive disorder in adults. Central Nervous System Drug 1;24(9):769-96.

17. SBU (2004) Behandling av depression – frågor och svar. Hämtad 16/1-2011. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Ovrig/Behandling-av-depression/

18. Roxendal, G., Winberg, A. Levande människa. Basal kroppskännedom

för rörelse och vila. Stockholm: Natur och Kultur; 2002

19. Lisanby, S. (2007). Electroconvulsive Therapy for Depression Volume 357, No. 19, pp. 1939–1945.

20. Lynette L. Craft. (2003) The Benefits of Exercise for the Clinically Depressed. Prim

Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6(3): 104–111.

21. Salmon, P. (2001) Effects of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress: A unifying theory. Clinical Psychology Review Vol 21m Issue 1: 33-61.

(35)

22. Perraton, L.,G., Kumar, S.,B. and Machotka Z. (2009) Exercise parameters in the treatment of clinical depression: a systematic review of randomized controlled trials.

Journal of Evaluation in Clinical Practice ISSN 1356-1294

23. Lawlor, D., A. and Hopker, S., W. (2001) The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials. British Medical Journal Vol. 322:1-8.

24. SBU (2010) Studiekvalitet och evidensstyrka. http://sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Faktaruta-1-Studiekvalitet-och-evidensstyrka/. Hämtad 16/1-2011.

25. SBU – Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården (2010). SBU:s granskningsmallar. http://www.sbu.se/upload/Dokument/granskningsmallar/SBU_granskningsmall_RCT.pdf. Hämtad 6/12 2010.

26. SBU (2010) Evidensbedömning GRADE. http://sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Om-SBUs-metodergranskning/GRADE1-/. Hämtad 16/1-2011.

27. Blumenthal, A., Babyak, M., Moore, K., Craighead, E., Herman, S., Parinda, k., Waugh, R., Napolitano, M., Forman, L., Appelbaum, M., Doraiswamy, M. and Krishnan, R. (1999). Effects of exercise training on older patients with major depression. Archives of

Internal Medicine 159:2349-2356.

28. Blumenthal, J., Babyak, M., Doraiswamy, M., Watkins, L., Hoffman, B., Barbour, K., Herman, S., Craighead, E., Brosse, A., Waugh, R., Hinderliter, A., and Sherwood, A. (2007). Exercise and Pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder.

Psychosomatic Medicine 69:587-596.

29. Broman-Fulks, J. J., Berman, M. E., Rabian, A. B. and Webster, M. J. (2002) Effects of aerobic exercise on anxiety sensitivity. Behaviour Research and Therapy, vol 42. 125-136. 30. Craft, L., Freund, K., Culpepper, L. and Perna, F. (2007). Intervention study of exercise for depressive symptoms in women. Journal of women’s health, Vol. 16,No 10.

(36)

30 31. Doyne, D., Ossip-Klein, D., Bowman, E., Osborn, K., McDougall.Wilson, I. and

Neimeyer, A. (1987). Running versus weight liftning in the treatment of depression.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol.55.No5.748-754.

32. Dunn, L. A., Madhukar, H. T., Kampert, J. B., Clark, G. C. and Chambliss, O. H. (2005) Exercise Treatment for Depression. American Journal of Preventice Medicine 28 (1): 1-8. 33. Knapen, J., Sommerijns, E., Vancampfort, D., Sienaert, P., Pieters, G., Haake, P., Probst, M., Peuskens, J. (2008) State anxiety and subjective well-being responses to acute bouts of aerobic exercise in patients with depressive and anxiety disorders. British Journal of Sports

Medicine Oct; 43(10): 756-759.

34. Knubben, K., Reischies, F. M., Adli, M., Schlattmann, P., Bauer, M. and Dimeo, F. (2006) A randomized, controlled study on the effects of a short-term endurance training programme in patients with major depression. British Journal of Sports Medicine Vol. 41. 29-33.

35. McNeil, J., K., LeBlanc, E.,M., Joyner, M. (1991) The effect of exercise on depressive symptoms in the moderately depressed elderly. Psychology and Aging Sept;6(3); 487-8 36. Merom, D., Phongsavan, P., Wagner, R., Chey, T., Marnarne, C., Steel, Z., Silvote, D. and Bauman, A. (2007) Promoting walking as an adjunct intervention to group cognitive behavioral therapy for anxiety disorders – A pilot group randomized trial. Journal of

Anxiety Disorders Vol. 22. 959-968.

37. Nabkasorn C, Miyai N, Sootmongkol A, Junprasert S, Yamamoto H, Arita M, Miyashita K. (2005) Effects of physical exercise on depression, neuroendocrine stress hormones and physiological fitness in adolescent females with depressive symptoms.

European journal of public health Apr;16(2): 179-84.

38. Socialstyrelsen (2009) Depression och ångest bör behandlas med