Verksamhetscontroller
Utvärdering – Vård- och
omsorgsnämndens hantering av
covid-19
1. Innehåll
1. Innehåll ... 2
2. Sammanfattning ... 3
3. Metod ... 3
4. Kunskapsläget om covid-19 inom kommunal vård och omsorg ... 4
5. Om smittspridning inom Helsingborgs stads äldrevård ... 8
5.1 Utveckling av smitta av covid-19 i vård- och omsorgsnämndens verksamheter ... 8
5.2 Om hur smitta kommit in i nämndens verksamheter ... 8
5.3 Om spridning av smitta i vård- och omsorgsnämndens verksamheter ... 10
6 Orsaker och åtgärder ... 11
6.1 Direkta orsaker till smittspridning ... 11
6.2 Indirekta orsaker till smittspridning ... 13
6.3 Åtgärder för att förhindra smittspridning ... 19
7 Slutsatser ... 21
Referenser ... 23
Bilaga ... 24
2. Sammanfattning
Utvärderingen analyserar vård- och omsorgsnämndens verksamheters hantering av covid.19 under våren 2020 med syftet att klargöra vad som hänt under en exceptionell tidsperiod och möjliggöra lärdomar inför framtiden. Utvärderingen inkluderar närstudier av de enheter som haft utbrott av covid-19 samt en genomgång av förvaltningens arbete.
Totalt ingår fem vårdboenden och tre hemvårdsområden inom både offentlig och privat regi.
Utvärderingen visar på att en rad direkta och indirekta orsaker har legat till grund för den spridning av covid-19 som förekommit under våren. Det är svårt att dra exakta
orsakssamband och orsakerna ska därför ses som riskfaktorer som ökat risken för smittspridning. Gemensamt påverkar dessa risken för att smitta ska komma in i och spridas i verksamheten. Vissa orsaker på egen hand ligga bakom medan andra orsaker har störst påverkan i samverkan med andra riskfaktorer. Orsakerna består delvis av brister i förvaltningens arbete men lika mycket av de allmänna svårigheter som funnits med en ny och okänd sjukdom.
De direkta orsaker som lyfts fram är:
Asymtomatisk smittspridning
Brister i rutiner eller brister i efterlevnad av rutiner De indirekta orsaker som lyfts fram är:
Informationsflöde och kunskapsstegring
Enhetschefers arbetsbelastning
Svårigheter med provtagning
Avsaknad av rapporteringssystem för smitta
Personalbrist
Hyresgästers och kunders risktagande
Begränsad tillgång till skyddsutrustning i initialt skede
Vårdboendenas skilda fysiska förutsättningar
Utvärderingen lyfter särskilt fram asymtomatisk smittspridning, det stora
informationsflödet samt vissa brister i efterlevnad av rutiner som faktorer som haft stor påverkan på smittspridningen. Vidare finns ett visst mått av slump involverat som inte helt går att bortse ifrån.
3. Metod
Utvärderingen har undersökt hur covid-19 har hanterats på övergripande nivå av vård- och omsorgsförvaltningen samt på enhetsnivå inom vårdboende och hemvård.
Utvärderingen har inte detaljanalyserat alla enheter utan fokuserat på de enheter som har haft utbrott av covid-19. För vårdboende har ett enskilt fall av covid-19 kategoriserats som ett utbrott, inom hemvården har de områden som haft ett större antal fall av covid-19 inkluderats i utvärderingen - oavsett om de går att härleda till en spridning av smitta inom verksamheten. Utifrån de kriterierna har 5 vårdboenden och 3 hemvårdsenheter
analyserats i utvärderingen.
Utvärderingen baseras på en enkätundersökning på enheterna som följts upp med uppföljande djupintervjuer med enhetschefer. Frågorna i enkätundersökningen har baserats på de tidigare rapporter från Folkhälsomyndigheten, IVO, Socialstyrelsen och SKR som beskrivs i kapitel 3. Vidare har stora mängder skriftligt material såsom rutiner, riktlinjer, lägesbilder, mötesanteckningar med mera använts samt intervjuer med anställda inom förvaltningen vars kompetens och arbetsområde gjort dem relevanta för utvärderingen.
Primärvården och smittskydd Skåne har kontaktats gällande deras perspektiv.
Primärvårdens svar gällande de specifika vårdboendena har inkluderats i bilagan.
Smittskydd Skåne har på grund av arbetsbelastning utifrån rådande situation inte haft möjlighet att dela med sig av sitt perspektiv.
4. Kunskapsläget om covid-19 inom kommunal vård och omsorg
Under sommaren har en rad instanser publicerat rapporter med rekommendationer om hur smittspridning kan undvikas inom kommunal vård och omsorg. I detta avsnitt presenteras kort deras slutsatser. De förslag och rekommendationer som lyfts fram i rapporterna går till största del åt samma håll vilket visar att de kunskaper som finns idag kan räcka en lång väg. Samtliga rapporter lyfter fram vikten av följsamhet av basala hygienrutiner och skyddsutrustning, närvarande ledarskap på enheterna, vikten av distansering, god bemanning, och vikten av att underlätta informationsflöden som faktorer som är särskilt viktiga för att minska risken för smittspridning.
Rapporterna visar också att kunskapsläget om covid-19 och möjligheterna att skydda den kommunala äldreomsorgen från smittan har ökat efter hand. De första rapporterna med åtgärder riktade mot kommunal äldreomsorg kom i slutet på maj när smittoutvecklingen hade börjat avta och antalet fall börjat sjunka. Vi kan därför idag veta mer om andra kommuners erfarenheter och vilka åtgärder som är effektiva än vi visste under tiden flest smittade fanns i vård- och omsorgsnämndens verksamheter under april och maj. Denna utvärdering är ytterligare ett led i att samla erfarenheter och kunskaper om vilka åtgärder som mest effektivt kan bidra till att motverka spridning av covid-19.
IVO
IVO har sedan våren arbetat med en nationell tillsyn för minskad smittspridning av covid- 19. Ett första resultat publicerades 27 maj i tre olika delar för hemtjänst1, särskilt boende för äldre och LSS. Det första resultat bestod av en sammanställning av faktorer och åtgärder som enhetschefer på enheter runtom i landet angett via telefonintervjuer. IVO lyfter i den nationella tillsynen fram en rad faktorer och åtgärder som viktiga för att hantera covid-19. De sammanfattar dessa i följande 8 övergripande områden som verksamheter bör jobba efter:
1I Helsingborgs stad har hemtjänst delats in i hemvård och hemservice. I denna utvärdering ingår hemvården.
Säkerställ att basala hygienrutiner följs
Arbetssätt för att minska smittspridning
Organisering (personalplanering/bemanning) för att minska smittspridning
Ge goda insatser trots begränsningar i brukarnas liv
Hantera medarbetarnas oro
Möte närståendes oro
Skapa tydligt informationsflöde
Förberedelser och planering Folkhälsomyndigheten
Folkhälsomyndigheten publicerade 1 juni ”Åtgärder för att minska risken för smittspridning av covid-19 från personal till äldre omsorgstagare och patienter – bakgrundsdokument och rekommendationer”. Fokus för rapporten är i högre grad på covid-19 som sjukdom och dess smittvägar. Äldre lyfts särskilt som en sårbar grupp med hög dödlighet i covid-192. Vidare lyfts att spridning av SARS-CoV-2 från personal med inga eller mycket milda symtom kan spela en viss roll i smittspridning inom äldreomsorgen.
Enligt rapporten är kunskapen begränsad gällande från när och hur länge man är
smittsam vid covid-19 och lyfter risken att: ”vid utbredd spridning i samhället, där många inte hunnit få symtom alternativt inte utvecklar symtom, finns en risk att personal utan tydliga symtom sprider smittan vidare till äldre omsorgstagare och patienter utan att vara medvetna om risken” 3. Utifrån det lyfts möjligheten att med hänvisning till
försiktighetsprincipen överväga användning av visir eller munskydd i ansiktsnära situationer för att försöka minska spridning av covid-19, även om evidens för åtgärdens effektivitet vid tidpunkten saknas. Vidare beskrivs att eventuella negativa effekter av användning av munskydd och eller visir inte har studerats. Möjligheten att använda skyddsbarriär är ett tillägg gentemot de tidigare rekommendationerna.
Folkhälsomyndigheten poängterar att de viktigaste åtgärderna handlar om att höja personalens kunskap om smittvägar för covid-19, höja personalens kunskap och
efterlevnad av basala hygienrutiner samt att organisera arbetet så att personal träffar så få äldre som möjligt. I rapporten lyfts fyra punkter fram för att minska smittspridning från personal till äldre:
Organisera berörda verksamheter så att antalet kontakter minskas mellan personal, omsorgstagare och patienter
Öka personalens kunskap och medvetenhet om smittspridning och covid-19
Öka personalens kunskap om smittvägar och betydelsen av att följa klädregler och basala hygienrutiner och att använda skyddskläder och rätt skyddsutrustning vid rätt arbetsmoment
Användning av visir eller munskydd på personalen kan, under förutsättning att verksamhetens kvalitetsarbete betonar att det är de övriga åtgärderna som är de grundläggande och viktigast, övervägas som en extra åtgärd för att försöka minska risken för spridning av covid-19.
2 S 5 Folkhälsomyndigheten (2020b) ”Åtgärder för att minska risken för smittspridning av covid-19 från personal till äldre omsorgstagare och patienter – bakgrundsdokument och rekommendationer.”
Artikelnummer: 20068-1
3 S 8 ibid
Äldre lyfts särskilt fram som en sårbar grupp med hög dödlighet i covid-194.
5 juni meddelar smittskydd i Skåne, i ett förtydligande av deras ställningstagande till ovan nämnda rapport från Folkhälsomyndigheten, att de inte rekommenderar ett generellt användande av munskydd eller visir i kommunal vård och omsorg. Däremot uttrycker de att om alla andra åtgärder är genomförda kan visir eller munskydd användas som en tillfällig extra åtgärd för att minimera risken att symtomfri personal smittar vårdtagare eller patienter.
Folkhälsomyndigheten publicerade vidare 12 juni rapporten ”Exempel på åtgärder för at minska spridning av covid-19 på särskilt boende för äldre – En sammanställning av exempel från verksamheter, kommuner och regioner”. I rapporten lyfts goda exempel på arbetssätt från kommuner och regioner fram. Svar har kommit från ca 30 respondenter runtom i landet. De svarande är enhets- och verksamhetschefer för särskilt boende för äldre, MAS samt chefer för regionala smittskydds- och vårdhygiensenheter. Vilket gör att flera olika perspektiv lyfts och frågan om samarbetet mellan region och kommun finns med på ett tydligare sätt jämfört med tidigare rapporter om covid-19 inom den
kommunala äldreomsorgen. Rapporten är en sammanställning av konkreta åtgärder som sammanfattas i följande sex områden:
Organisera samverkan mellan olika aktörer, till exempel för att korta beslutskedjor, för informationsdelning och för att säkerställa tillgången till skyddsutrustning eller annan nödvändigt material.
Hantera personalfrågor: Säkerställa en tillräcklig grundbemanning och bemöta personalens frågor och oro, för att få en god psykosocial arbetsmiljö.
Se till att personalen får utbildning, bland annat grundkompetens i basala hygienrutiner och utbildning i att använda skyddsutrustning.
Informera personal och anhöriga genom att anpassa informationen och sprida den på olika sätt.
Hålla en fysisk distans i verksamheten, både mellan de boende, mellan personalen och mellan personalen och de boende.
Säkerställa att det finns rutiner för att effektivisera och förenkla arbetet.
SKR
12 juni publicerade SKR rapporten ”10 lärdomar om att förhindra smittspridning i äldreomsorgen” där de sammanställt lärdomar utifrån Socialstyrelsen, IVO och Folkhälsomyndighetens riktlinjer, råd och rekommendationer samt erfarenheter från kommuner. SKR lyfter fram följande tio lärdomar:
1. Följ basala hygienrutiner 2. Använd skyddsutrustning rätt 3. Underlätta fysisk distans 4. Provta och smittspåra 5. Följ upp smittläget 6. Tillämpa Kohortvård5
7. Stärk samverkan lokalt och regionalt 8. Kommunicera tydligt
9. Arbeta med nära ledarskap och effektiv krisledning
4 S 5 ibid
5 Kohortvård syftar till en form av vård där smittade vårdtagare isoleras från friska vårdtagare
10. Säkerställ god arbetsmiljö
Region Östergötland och Region Sörmland
När Region Östergötland gick igenom samtliga dödsfall i covid-19 visade det sig att bland de som gick bort i covid-19 i hemmet eller på särskilt boende så bedömdes covid-19 vara den direkta dödsorsaken i 15 procent av dödsfallen, hos 70 % en bidragande orsak och hos 15 % bedömdes orsaken vara andra sjukdomar och då vanligast hjärtsjukdom.
Hälften uppgavs vara över 88 år. 21 av 122 var under 80 år6.
Det av covid-19 kraftigt drabbade Region Sörmland gjorde i slutet på september en liknande undersökning med journalgranskning av avlidna med covid-19 som bodde på särskilt boende eller i hemmet och var anknutna till hemsjukvård. Undersökningen visade på ett liknande resultat. I Sörmland uppgavs 17 % av dödsfallen på särskilt boende eller i det egna hemmet Covid-19 ha varit den direkta dödsorsaken, hos 77 % en bidragande orsak och 6 % bedömdes ha annan dödsorsak, som t.ex. cancer, akut hjärtinfarkt eller stroke. Betydande eller allvarlig skörhet förelåg hos 91 % av de avlidna och 67 % av de boende på SÄBO hade en demensdiagnos7.
Resultatet från journalgranskningarna visar på den skörhet och ömtålighet som finns i gruppen som omfattas av den kommunala äldreomsorgen.
6 Region Östergötland 2020 s 5
7 Region Sörmland 2020 s 7
5. Om smittspridning inom Helsingborgs stads äldrevård
5.1 Utveckling av smitta av covid-19 i vård- och omsorgsnämndens verksamheter
Det första fallet av covid-19 skedde i början på april. Som grafen ovan visar var de flesta fall av covid-19 under maj och början på juni för att sedan snabbt sjunka. Det sista
utbrottet på vårdboende skedde i slutet på april. Där handlade de fortsatta smittotalen om spridning på boendet och tid för återhämtning. Smittspridning inom hemvård skedde något senare framåt slutet på maj och början på juni. Samtidigt fanns det inom hemvården under maj kontinuerligt ett mindre antal enskilda fall av covid-19 där en kund blivit smittad men ingen vidare spridning har skett.
5.2 Om hur smitta kommit in i nämndens verksamheter
En person kan smittas av covid-19 på många olika sätt. Det gör det i princip omöjligt att säkerställa hur en person har blivit smittad. Utvärderingen kan inte slå fast med säkerhet hur kunder, hyresgäster eller medarbetare har smittats av covid-19. Däremot har det i samtal med sjuksköterskor och enhetschefer varit möjligt att identifiera de troligaste skälen till att smitta har nått kunder och hyresgäster vilka listas nedan.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Antal bekräftade fall av covid-19 i Vård- och omsorgsnämndens verksamheter 14 april - 21 juli
Totalt antal smittade före 11 maj Totalt antal smittade
Smittade i verksamhetsområde 1 före 11 maj Smittade i verksamhetsområde 1 Smittade i verksamhetsområde 2 före 11 maj Smittade i verksamhetsområde 2
Figur 1: Innan 11 maj finns viss osäkerhet kring datumen för provtagning. Streckad linje indikerar att exakt datum för provtagningsdatum kan skilja sig något från grafen.
Verksamhetsområde 1 inbegriper vårdboenden och matomsorg
Verksamhetsområde 2 inbegriper hemvård, hemservice, trygghetsteam, Pålsjö korttid samt dagverksamheter
1. Kund eller hyresgäst smittas av närstående eller i samhället.
2. Kund eller hyresgäst smittas på sjukhus eller korttidsboende.
3. Kund eller hyresgäst smittas av personal som fått smitta utanför arbetsplatsen.
Genom att identifiera olika sätt smitta kommer in i verksamheten går det också att tydligare identifiera vilka risker som behöver tas i beaktande. De tre sätten innebär olika utmaningar och bör bemötas på olika sätt.
1. Kund eller hyresgäst smittas av närstående eller i samhället.
Kunder inom hemvården och hyresgäster på vårdboende kan själva välja vilka risker i samhället de väljer att utsätta sig för. Personal inom äldreomsorgen kan inte stoppa hyresgäster och kunder från att träffa närstående eller hindra deras delaktighet i samhällslivet, även om det ökar risken för att de utsätts för smitta. Eftersom det varken går att hindra de från att utsätta sig för risk eller veta exakt på vilket sätt de har exponerat sig för smitta blir möjligheten att kunder eller hyresgäster själva utsätter sig för smitta i samhället påtaglig. Särskilt inom hemvården. För hyresgäster på vårdboenden är risken mindre delvis till följd av besöksförbud, som i vård- och omsorgsförvaltningens
verksamheter även inbegripit utomhusmiljön på vårdboendet. Men även på vårdboenden finns en risk då närstående i vissa fall försöker bryta mot besöksförbudet samtidigt som det inte är möjligt att hindra hyresgäster från att träffa närstående utanför boendet – vilket också förekommit återkommande.
Det har i utvärderingen inte gått att härleda specifika fall till att kund/hyresgäst träffat närstående men det är en tydlig risk som lyfts av flertalet under utvärderingens gång. Det är därför en risk som behöver tas i beaktande.
2. Kund eller hyresgäst smittas på sjukhus eller korttidsboende.
Utvärderingen har visat att i flera fall har personer bekräftats med smitta efter
provtagning på sjukhus. I vissa fall har personer provtagits efter att de uppvisat symtom och i vissa fall har smitta upptäckts vid rutinprovtagning innan hemgång. När hyresgäster eller kunder har provtagits på sjukhus har verksamheten känt till smittan när personen kommit hem. Det har gjort det möjligt att använda skyddsutrustning och andra åtgärder direkt vid hemgång. I inga fall har det lett till vidare smittspridning. Vilket visar att de rutiner som finns om skyddsutrustning och isolering vid smitta är effektiva. Däremot finns det exempel där hyresgäster har insjuknat i covid-19 i närtid efter hemgång från sjukhus.
Dock främst under en period där tillgång till provtagning var begränsad vilket är ett skäl till att inte personen provtogs innan hemgång från sjukhus.
3. Kund eller hyresgäst smittas av personal som fått smitta utanför arbetsplatsen
Även om personal känner till risker med covid-19 är det inte möjligt att till 100 % skydda sig från smitta. I utvärderingen har det framkommit ett antal fall där personal smittas utanför arbetstid. Att personal smittas utanför arbetstid är konkret risk medan det finns samhällspridning och därför något alla kalkylerar med. För att undvika att smitta förs in i verksamhet när personal blir sjuk krävs att personal stannar hemma vid symtom. I utvärderingen uppges personal ha respekterat att de ska stanna hemma vid minsta symtom och nya rutiner som symtomkontroll har införts. För att underlätta för personal att stanna hemma beslutade regeringen 11 mars att tillfälligt ta bort karensdagen vid
sjukfrånvaro. Samtidigt gör risken för asymtomatisk smitta att ytterligare åtgärder så som distans, hög efterlevnad av basala hygienrutiner och skyddsutrustning är nödvändiga för att minska risken för att personal för smitta in i verksamheten.
5.3 Om spridning av smitta i vård- och omsorgsnämndens verksamheter Utvärderingen har undersökt hur smitta spridit sig inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter och vad som möjliggjort den spridning. Det har generellt inte varit möjligt att ta fram exakta förlopp för hur spridningen gått till. Särskilt inte på vårdboenden där det finns många kontaktytor. De enheter som har blivit drabbade av större utbrott har själva försökt kartlägga hur smitta har kommit in i verksamhet och hur den kan ha spridits sig. I vissa fall har det tydligare gått att se vad som skapat smittspridning och i vissa fall är det inte möjligt alls. Utvärderingen har tagit del av de lokala kartläggningarna och utifrån det identifierat vilka samband som finns mellan de olika utbrotten av covid-19.
I vård- och omsorgsnämndens verksamheter har det under våren och den tidiga sommaren förekommit spridning av covid-19 vid 5 tillfällen. Tre av tillfällena har varit inom vårdboenden och två inom hemvårdsenheter. Vidare har enskilda hyresgäster på vårdboenden smittats utan att sprida smitta vidare på totalt 3 av 18 vårdboenden och inom hemvården har kunder smittats utan att smitta spridits vidare inom verksamheten inom 7 av 11 hemvårdsområden8.
I samtliga fall där större utbrott har skett beskriver enhetschefer och sjuksköterskor att smittan med största sannolikhet har spridits redan innan den första hyresgästen eller kunden uppvisat symtom. Utredning har visat att trots att snabba åtgärder som
skyddsutrustning och isolering har satts in mot den första person som uppvisat symtom har smittan spridit sig snabbt. På enstaka dagar har hela avdelningar på vårdboenden och stora delar av hemvårdsrundor insjuknat trots att åtgärder satts in vid första uppvisade symtom. Att hyresgäster och kunder har insjuknat trots att skyddsutrustning använts hos de med smitta tyder på att smittan har spridits före personal kunnat identifiera symtom – så kallad asymtomatisk smitta. Det kan även vara ett tecken på brister i rutiner eller efterlevnad av rutiner vid misstänkt och bekräftad smitta men den höga takten i
insjuknande pekar på asymtomatisk smitta. I hemvården kan det finnas skäl att anta att personal har spridit smittan vidare utan att veta att de var smittsamma då flera av kunderna på de aktuella rundorna insjuknat under samma period. På vårdboende är det svårare att fastställa smittkedja då hyresgäster kan röra sig på boendet. Isolering på rummet och isolering av avdelningar är åtgärder som införts först när första hyresgäst uppvisat symtom.
En åtgärd förvaltningen gjort för att undvika asymtomatisk smitta är att förvaltningen 13 maj beslutade att visir ska användas i omvårdnadssituationer närmare än 2 meter. Efter det har två fall av smittspridning inom förvaltningens verksamheter skett. Eftersom den allmänna smittspridningen avtog under samma period är det svårt att veta om det färre antalet insjuknande inom äldreomsorgen går att härleda till den nya rutinen eller var en naturlig följd av den minskade allmänna smittspridningen. Under sommaren sjönk antalet fall generellt i Sverige och så även i nämndens verksamheter. Efter 15 maj har
smittspridning inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter förekommit vid två
8 Attendos hemvård kategoriseras här som ett hemvårdsområde trots att de bedriver hemvård inom hela Helsingborg stad.
tillfällen. Även i de fallen har det varit tydligt att smitta spreds innan personal kunde upptäcka symtom. Enligt enheternas egna smittspårningar har smitta spridits via personal till kunder utan att personal uppvisat symtom. Att smitta spridits av personal trots beslut om skyddsbarriär i omsorgssituationer pekar på två möjliga skäl. Antingen har rutiner för användning av visir och basala hygienrutiner inte följts vilket möjliggjort smittspridning.
Eller så har de rutiner förvaltningen satt upp inte räckt för att skydda kunder från personal som varit smittbärande utan att uppvisa symtom. Det är inom ramen för
utvärderingen inte möjligt att veta vilket av de två smittspridningarna berodde på men det är viktigt att lyfta att risken för asymtomatisk smitta finns kvar trots beslut om
skyddsbarriär i omsorgsituationer närmre än 2 meter.
6 Orsaker och åtgärder
I följande avsnitt presenteras vad utvärderingen sett har legat till grund för att spridning av covid-19 har varit möjligt. Kapitlet är indelat i direkta och indirekta orsaker där de direkta orsakerna på ett direkt sett kan ha påverkat smittspridningen och de indirekta fokuserar på faktorer som försvårat arbetet under pandemin och genom det kan ha bidragit till smittspridning. Orsakerna är dels brister i förvaltningens arbete men lika mycket de allmänna svårigheter som funnits med en ny och okänd sjukdom.
Äldreomsorgen är en komplex verksamhet och det finns många sätt smitta kan spridas. Att identifiera exakt vad som legat till grund för spridning är därför omöjligt. Både de direkta och indirekta orsakerna som presenteras ska därför ses som riskfaktorer. Gemensamt påverkar dessa risken för att smitta ska komma in i och spridas i verksamheten. Vissa orsaker kan på egen hand ligga bakom smittspridning medan andra orsaker har störst påverkan i samverkan med andra riskfaktorer.
Utredaren vill även lyfta fram ett visst mått av slump för var och när spridning av covid-19 förekommit då liknande eller identiska åtgärder ändå kunnat leda till olika utfall.
6.1 Direkta orsaker till smittspridning Asymtomatisk smittspridning
Asymtomatisk smitta innebär att en person kan smitta utan att uppvisa symtom på smitta.
Enligt folkhälsomyndigheten kan en individ vara smittsam innan den uppvisar symtom.
Smittsamheten ökar kontinuerligt fram till symtomutbrott då den ligger som högst9. Huruvida personer som inte alls uppvisar symtom under sjukdomsförloppet är smittsamma är osäkert då kunskapsläget är begränsat. Det går därför inte heller att utesluta.
Att motverka asymtomatisk smittspridning är till sin natur svårt. Att konstant använda de rutiner som finns vid misstänkt eller bekräftad smitta med personlig skyddsutrustning, isolering mm hade inte varit möjligt då det lett till en oerhört pressad arbetssituation och
9 s 7 Folkhälsomyndigheten (2020) ”Åtgärder för att minska risken för smittspridning av covid-19 från personal till äldre omsorgstagare och patienter - Bakgrundsdokument och rekommendationer”
Artikelnummer: 20068-1
en stor påfrestning för vårdtagaren. Det är därför de åtgärder som görs vid smittfrihet som påverkar hur mycket smitta kan spridas under den tid en person smittar asymtomatiskt.
Det handlar om åtgärder såsom distansering i gemensamma utrymmen och en skärpt efterlevnad av basala hygienrutiner.
Som beskrivits i ovanstående avsnitt verkar det som att i samtliga fall där större spridning av smitta skett i vård- och omsorgsnämndens verksamheter har smittan spridits redan innan den första personen uppvisat symtom. Asymtomatisk smittspridning är den tydligaste orsaken och det tydligaste gemensamma samband som utvärderingen kunnat identifiera mellan de fall där covid-19 inte bara kommit in i verksamheten utan också spridits inom verksamheten.
Brister i rutiner eller brister i efterlevnad av rutiner
God efterlevnad av basala hygienrutiner och rutiner för skyddsutrustning har i de rapporter som presenteras i kapitel 2 unisont lyfts fram som den viktigaste åtgärden för att förhindra smittspridning av covid-19. Det har i kontakt med sjuksköterskor och enhetschefer framgått att efterlevnad av rutiner har skilt sig mellan de olika enheterna.
Det går inte att peka på att brister i efterlevnad av rutiner varit det som skapat spridning men klart är att på åtminstone en av de enheter som undersökts har brister i efterlevnad varit en riskfaktor som bidragit till att möjliggöra smittspridning. Exempelvis har brister vid isolering uppdagats vilket riskerat leda till fortsatt smittspridning. Om det berott på bristande kunskap, bristande arbetsledning eller underbemanning är inte möjligt inom utvärderingen att fastslå. Men spår av alla tre finns och kan ha bidragit till situationen.
Eftersom sjukdomen är ny och en del av rutinerna som införts kring exempelvis
skyddsutrustning är nya uppger många att det tagit lång tid för personal att lära sig och ta till sig all information. Personal inom kommunal äldreomsorg har exempelvis inte vana av att använda den skyddsutrustning som krävs vid covid-19. Ovanan är i sig en riskfaktor då exempelvis på- och avtagning av skyddsutrustning ställer höga krav på personalen. De som fick smitta i ett senare skede uppger också att de var bättre förberedda än de som fick smitta tidigare under våren.
Ett vårdboende sticker ut vilket kan bero på en rad olika faktorer bland annat att
personalen varit mer oerfaren samt problem med bemanning av sjuksköterskor både inför och under utbrott av smitta vilket kan ha bidragit till en kunskapsförlust. På många
enheter uppges sjuksköterskorna ha en viktig roll för att instruera och informera om bland annat basala hygienrutiner. En av de ordinarie sjuksköterskorna var vid tillfället nyanställd och borde enligt rutin blivit tilldelad en mentor på förvaltningen under våren vilket inte kommit på plats innan utbrott av smitta. Enheten har i övrigt följt de riktlinjer som förvaltningen tagit fram angående utbildning i basala hygienrutiner Det går dock att se att andra vårdboenden haft ett mer ”hands on” arbetssätt när det kommer till
utbildning och uppföljning av basala hygienrutiner och rutiner för skyddsutrustning.
Som beskrivits i föregående kapitel har rutiner införts för att motverka smittspridning även där personer inte uppvisar symtom. Vård- och omsorgsförvaltningen införde 13 maj krav på visir i omsorgsnära arbete inom två meter för att minimera risk för att smitta förs från personal till vårdtagare. Båda de privata aktörerna inom Helsingborgs äldreomsorg har även de infört krav på skyddsbarriär (munskydd eller visir) för att minska risk för smittspridning. Vidare har samtliga enheter informerat om rutiner för skyddsutrustning och basala hygienrutiner samt låtit personal genomgå utbildningar i det. Trots detta har
smitta spridits. I den genomgång som gjorts av smittspridningen på drabbade enheter har det framgått att de två utbrott som skett på två olika hemvårdsenheter har skett trots att rutiner om basala hygienrutiner och skyddsbarriär för ansiktet har funnits och
informerats om. I båda fallen visar utredningen att smitta har spridits via personal. Det innebär att antingen rutinerna eller efterlevnaden av rutinerna har brustit. Vårdhygien Skåne har under hösten uppdaterat rutinerna för kommunal äldreomsorg till att munskydd nu alltid ska användas i omsorgssituationer närmre än två meter.
Ett problem som lyfts i utvärderingen är att kunskapsnivån kan vara tillräcklig men att rutiner gällande basala hygienrutiner och skyddsutrustning med mera inte tas på tillräckligt stort allvar och att rutiner därför inte fullt ut efterföljs. I sådana fall kan det handla om individer i en personalgrupp som inte tar det på allvar men även om en kultur där frågan inte tas på allvar och där efterlevnad av rutiner inte är prioriterat. Samtidigt uppger flera att rutiner följts bättre efter att smitta kommit in eftersom det då blivit ”på riktigt”. Vilket också det visar på att en faktor är i vilken utsträckning frågan tas på allvar.
I de fall där kunder eller hyresgäster varit bekräftade med covid-19 vid hemgång från sjukhus har spridning inte skett, vilket pekar på att rutinerna för hantering av patient med bekräftad covid-19 fungerar när kunskap om sjukdomen finns från början.
Utvärderingen visar utifrån det på vikten av att arbeta vidare med att stärka efterlevnaden av rutiner gällande skyddsutrustning och basala hygienrutiner.
6.2 Indirekta orsaker till smittspridning Informationsflöde och kunskapsstegring
Under våren när covid-19 fortfarande var en helt ny sjukdom förändrades bilden av, och kunskapen, om sjukdomen i snabb takt Det tillsammans med ett intensivt
förberedelsearbete ledde till ett enormt informationsflöde. Nya direktiv kom i hög takt från Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, SKR, smittskydd Skåne och vårdhygien Skåne, Helsingborg stad och från olika avdelningar på vård och omsorgsförvaltningen. De många aktörerna och en stress från samtliga parter att nå ut med information skapade ett svårhanterligt informationsflöde. Enligt en enkät som skickades ut till förvaltningens chefer uppgav samtliga enhetschefer i verksamheterna att informationsflödet varit problematiskt.
Enligt de enhetschefer som utredaren har varit i kontakt med har det varit så tidskrävande att utredaren bedömer att det på ett betydelsefullt sätt kan påverkat förmågan att
förbereda enheterna för covid-19.
Det finns två aspekter som ligger till grund för att informationsflödet blivit svårhanterbart.
Den första aspekten är det stora och spretiga informationsflödet som kommit till
förvaltningen från myndigheter. När uppdateringar gällande riktlinjer kommit i hög takt till förvaltningen har det reflekterats i hur ofta enhetschefer har fått information till sig.
Den andra aspekten gäller hur förvaltningen själv har hanterat information. Där det uppgetts att information ut till enheterna i perioder saknat samordning. Förvaltningen har saknat en organisation för att hantera det stora informationsflöde som uppkom både på ledningsnivå och ute i enheterna vilket resulterat i att enhetschefer ofta riskerade att bli
ensamma med att sålla informationsutskick. Dels på grund av arbetssätt på enheterna men även på grund av att informationsutskick inte alltid varit anpassade för mottagaren.
Många enhetschefer har uppfattat informationsflödet som rörigt och svårhanterbart. Vissa dokument är uppdateringar med små justeringar men som ändå kräver att man läser igenom hela eller berör mestadels en annan verksamhet. Hanteringen av information har därför krävt väldigt mycket tid från enhetschefer. Särskilt enhetschefer på vårdboende uppger att det gjort det svårt att hinna vara närvarande bland personal. På så sätt har det haft en påverkan på förmågan att förebygga och hantera smittspridning. Dels genom att bidra till en osäkerhet och oro men också mycket genom en ökad arbetsbelastning där tid togs från annat arbete.
När det kommer till förvaltningens egna informationsflöden och hur information gällande covid-19 gått ut till enheterna har flera enhetschefer lyft att de saknat samordning kring information från förvaltningen. Exempelvis kan utskick ha gjorts från två skilda instanser i förvaltningen nära i tid men med delvis motstridiga instruktioner eller att rutiner har skickats ut för att ändras dagen efter. Flera har därför lyft avsaknaden av en samordnande roll för information från förvaltningen till enheterna. Utredningen visar att förvaltningen inte fullt ut kunnat ge de förutsättningar som krävts för att hantera det informationsflöde som varit under våren. Samtidigt bör situationens exceptionalitet tas i beaktande. En ovana att arbeta i förvaltningens krisorganisation kan också ha bidragit då nya informationsvägar tillkom och nya funktioner uppstod.
Det är har under perioden gjorts en stor mängd riskanalyser. Flera enheter har angett att de möten där de gjort riskbedömningar har blivit en plattform för att prata ihop sig och diskutera situationen även allmänt. Det har beskrivits som givande och en möjlighet att skapa en gemensam bild av situationen. En arbetsmetod som skapats är att enheter haft veckomöten med gällande riskanalys med en representant för varje profession. Den typen av forum uppges ha varit mycket effektiva och kan vara en lärdom inför framtiden.
De viktigaste orsakerna till svårigheterna med att hantera informationsflödet är att den stora mängden information och den höga takt riktlinjer utifrån uppdaterades har lett till en överbelastning. Eftersom kunskapsnivån gällande covid-19 är högre idag är det inte troligt att det enorma informationsflöde som rådde under våren kommer återupprepas vid en andra våg men de lärdomar som går att dra kring hanteringen av covid-19 kan användas för att förbättra kommunikation från förvaltningen vid framtida
samhällsstörningar.
Enhetschefers arbetsbelastning
I samtliga de rapporter som presenteras i kap 2 lyfts närvarande ledarskap fram som en viktig faktor i att kunna hantera covid-19. En enhetschef som är närvarande bland personal kan bidra till att lugna och trygga personal, instruera och sätta en kultur där efterlevnad av rutiner prioriteras. Det var en extrem situation under våren där den stora oron i samhället haft en stor påverkan på personal. Ett närvarande ledarskap är viktigt för att motverka oron. Vidare är det viktigt att enhetschef är närvarande i sitt ledarskap för att kunna ha god kunskap om vad som händer på arbetsplatsen och för att kunna identifiera risker och se vilka åtgärder som krävs.
Samtliga enheter som utredare varit i kontakt med uppger att enhetschefen har haft en extrem arbetsbelastning under våren och att vara på plats inte räckt för att kunna vara
närvarande i sitt ledarskap då arbetsbelastningen varit så hög. En av de störst bidragande orsakerna till det är det stora informationsflödet som beskrivits ovan. Förvaltningen har saknat en systematik för hur enhetscheferna hade kunnat få hjälp med hantering av informationsflödet. Vissa uppger att de tagit hjälp av personal och bildat grupper där de gemensamt gått igenom nya riktlinjer innan de gått ut med det. Dessa grupper har uppstått ad hoc men uppges ha bidragit till att skapa en tydlighet till medarbetare.
Majoriteten uppger att de fått hantera informationsflödet på uppstuds och att det varit en stor källa till stress och tagit tid från övriga förberedelser.
På två vårdboenden har extra enhetschefer tagits in för att stötta upp under tiden för smitta. Att vara två på plats uppges ha underlättat mycket och stärkt boendenas förmåga att hantera situationen. Även med två enhetschefer uppges arbetsbelastningen ha varit väldigt hög vilket visar på det stora trycket som funnits på de enhetschefer som varit ensamma. På det ena vårdboendet togs en extra enhetschef in tre veckor efter smitta brutit ut på boendet. Att ta in en extra enhetschef tidigare hade förmodligen stärkt
förmågan att hantera den situation som uppkom. På samma enhet var enhetschefen under en period sjuk då hen insjuknade i covid-19 i samband med smittspridning. En ersättare togs in från ett annat vårdboende men hen var inte på plats på grund av smittrisken utan var placerad på sitt ordinarie vårdboende som hen fortfarande ansvarade för. Beslutet att den ersättande enhetschefen skulle vara stationerad på sitt ordinarie vårdboende fattades utifrån risken att sprida smitta till det ordinarie boendet samt att det var under en kort och begränsad tidsperiod. Enhetschefen som tillfälligt ersatte stod då inför en tuff uppgift på grund av den höga sjukfrånvaron och snabba smittspridningen. Att inte vara på plats gjorde det svårare för den ersättande enhetschefen att ta kontroll över situationen. Det förstärktes ytterligare av att administratören på grund av sjukdom arbetade hemifrån och att den ersättande enhetschefen inte hade varit involverad i situationen på boendet innan och var tvungen att sätta sig in i situationen samtidigt som hen hade en akut personalbrist att lösa. På ett vårdboende där spridning av smitta skett är det i ordinarie drift två
enhetschefer. De uppger också att det delade ledarskapet har underlättat deras arbete.
Det går inte inom ramen för utvärderingen se att den höga arbetsbelastningen för
enhetschefer haft som en direkt konsekvens att smitta spridits. Däremot visar den att det på ett indirekt plan har bidragit till att bland annat att minska enhetschefernas möjlighet att vara närvarande bland personal och bidragit till en stress och allmänt försämrad arbetsmiljö. Det har på vis påverkat vilken möjlighet de haft att förbereda enheterna för covid-19 vilket i sin tur ökat risken för smittspridning. Arbetsbelastning kan handla dels om enhetens storlek men påverkas även arbetets organisering gällande arbetsfördelning med mera.
Vård och omsorgsförvaltningen har sedan våren anställt extra enhetschefer både inom verksamhetsområde 1 och 2 för att ha möjlighet att täcka upp vid behov. Sedan våren 2019 finns även en långsiktig plan om att förbättra enhetschefernas arbetsmiljö.
Svårigheter med provtagning
I början av pandemin var möjligheterna till provtagning begränsade. Den begränsade provtagningskapaciteten ledde till att regionen var tvungna att prioritera vilka som skulle provtas. Särskilt i april och början på maj var det därför svårt att få till provtagning av kunder och hyresgäster inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter då andra grupper prioriterats över dem, vilket ledde till en osäkerhet. I flera fall har enheter fått
instruktioner att behandla alla med symtom som smittade då provtagning inte var tillgängligt.
Eftersom det under april och delvis maj och juni var svårt att få till provtagning av
hyresgäster och hemvårdskunder har det lett till att provtagningar av hela avdelningar på vårdboenden och rundor inom hemvården har skett när spridningen redan varit i full gång. Enhetschefer och sjuksköterskor har uppgett att det tagit mycket tid och krävt många samtal innan de kunnat få till en större provtagningar av kunder eller hyresgäster.
Det har lett till en osäkerhet kring smittoläget och på så vis blivit en stressfaktor. I ett tidigt skede ledde det i vissa fall till en otydlighet gällande vilka hyresgäster som haft covid-19 och vilka som bara uppvisat luftvägssymtom. Provtagning av personal uppges ha fungerat bättre även i ett tidigt skede då regionen har prioriterat de i högre utsträckning än de äldre.
I ett fall har en provtagning av alla hyresgäster på en avdelning gjorts efter påtryckningar från sjuksköterska mot smittskydd Skåne. Flera hyresgäster fick då positiva provsvar trots att de inte uppvisade symtom. Exemplet visar vikten av provtagning eftersom dessa personer annars hade riskerat bidra till fortsatt smittspridning. Enligt utvärderingen skulle en mer generös provtagning av kunder och hyresgäster ha hjälpt verksamheterna att identifiera smitta och gett en större trygghet i arbetet. En omfattande provtagning av personal i ett tidigare skede skulle även det ha underlättat med att identifiera personal med små eller inga symtom samt möjliggjort för personal med symtom som inte hade covid-19 att komma tillbaka i arbete tidigare.
15 maj öppnade Region Skåne upp ett snabbspår för provtagning av personal inom
kommunal äldreomsorg som enkelt kunde bokas av chef. Efter hand har fler yrkesgrupper inkluderats i detta snabbspår. Situationen kring provtagning är idag annorlunda då regionen idag dessutom provtar allmänheten generöst.
En slutsats för utvärderingen är att en större tillgänglighet av provtagning, framförallt under det tidiga skedet, hade underlättat för enheterna och minskat risken för spridning inom verksamheten.
Avsaknad av rapporteringssystem för smitta
Covid-19 har ställt nya krav på vård- och omsorgsnämndens verksamheter gällande rapportering av smitta. Dels mellan olika enheter och avdelningar men också till
förvaltningens MAS som har registrerat nämndens totala antal misstänkta och bekräftade fall av covid-19. Sedan mitten på maj har vård- och omsorgsförvaltningen rapporterat vidare antalet misstänkta och bekräftade fall till Socialstyrelsen. Under pandemins gång har ett system för rapportering byggts upp men eftersom den typen av rapportering inte är något förvaltningen har tidigare erfarenhet av saknades en rutin under pandemins tidiga skede. Det försvårades av att det - som beskrivits i ovanstående avsnitt - under samma period var svårt att få till provtagning av kunder och hyresgäster med symtom. I vissa fall har läkare inte velat provta och enbart nöjt sig med att ta tempen. Det ledde i vissa fall till en otydlighet kring om personer med symtom var smittade eller inte vilket i sin tur ytterligare försvårat möjligheterna till rapportering. Det har lett till risk för att personal inte fort nog känt till att kund varit misstänkt smittad och försvårade för förvaltningen att veta exakt hur smittoläget såg ut i nämndens verksamheter.
Det är i efterhand svårt att identifiera exakt vilka brister som förekommit och
utvärderingen kan därför bara konstatera att risken för brister har funnits i det tidiga skedet av pandemin. Framförallt i april.
Personalbrist
I utvärderingen har framkommit att en allmänt god personaltillgång har ökat
möjligheterna att hantera smitta av covid-19. Enheter som haft en god bemanning innan smittan kom uppger att det inneburit både ett lugn i personalgruppen och större förmåga att hantera personalbortfall. Personalbortfall är en av de större svårigheterna med covid- 19 då många ur personalen kan insjukna vid samma tillfälle. Eftersom även symtom på covid-19 ska behandlas som covid-19 kan personalbortfall dessutom komma plötsligt. Att personal stannar hemma vid symtom samt att provta personal för covid-19 är en
framgångsfaktor för att hindra smittspridning. Det kräver en god bemanning och möjlighet att ta in kompetent personal för att kunna hantera stora och plötsliga personalbortfall. En potentiell riskfaktor för smittspridning som diskuterats i andra kommuner är antalet timvikarier inom äldreomsorgen. Utredaren har inte kunnat se ett sådant samband i Helsingborgs stad. Vård- och omsorgsförvaltningens har i snitt på 9 % timvikarier inom vårdboende och hemvård vilket är lågt i ett nationellt perspektiv.
Inom hemvården har enheterna uppgett att de av olika skäl haft en mycket god
bemanningssituation inför smittspridning. Ett av skälen är att många kunder har ställt in eller tackat nej till insatser under våren. Dels på grund av covid-19 men även höjda avgifter inom hemvården har nämnts som ett troligt skäl.
Vårdboendena har generellt kunnat klara bemanningen på ett bra sätt men på ett vårdboende blev sjukfrånvaron så hög att den inte gick att hantera. Under en period var 50 % av undersköterskorna, 3 av 4 planerare och samtliga sjuksköterskor sjuka. För att klara verksamheten uppges personal ha arbetat dubbel- och trippelpass under lång tid.
Det ledde till att det inte gick att fullt ut bemanna trots att vikarier togs in och andra enheter avvarade personal. Det minskade möjligheterna för personal på plats att göra ett fullgott arbete. Personal fick inte heller fullgod möjlighet till återhämtning då de behövde jobba mycket övertid. Enligt den riskanalys för personalbortfall som vård- och
omsorgsförvaltningen gjorde fanns en plan för hantering av personalbortfall upp till 50 %.
Enligt åtgärdsplan skulle personal tas in från övriga enheter för att stötta upp. I skarpt läge visade sig planen inte fungera då oro och rädsla för smitta har försvårat möjligheten att ta in personal till det drabbade vårdboendet. Möjligheten att smittas av covid-19 skulle leda till svårigheter att få till förflyttningar av personal hade inte tagits i beaktande i
riskanalysen. På ett annat vårdboende löstes detta problem genom att tidigt söka vikarier som var beredda att jobba med smittade. Det uppges ha gett en större tydlighet gentemot vikarier och en trygghet för ledning. Utifrån det ställer sig utvärderingen frågande till om tillräckligt gjort för att förbereda personal på att rycka in på smittat boende. Under maj när de stora smittspridningarna lagt sig tog vård- och omsorgsförvaltningen fram ett kristeam för sjuksköterskor inom vårdboende. Det är en åtgärd som hade kunnat få stor effekt om den genomförts i ett tidigare skede. Inom hemvården togs ett resursteam fram för att kunna arbeta med kunder med covid-19 ifall en enhet behövde stöd. Behov uppstod inte under våren, möjligen på grund av att bemanningssvårigheter inte uppstod inom hemvården.
Rutiner kring användning av skyddsutrustning vid misstänkt eller bekräftad covid-19 kräver sin tid samtidigt som det är extra viktigt att personalen inte är stressad och därmed
riskerar missa rutiner. En god bemanning kan därför tänkas vara en viktig faktor i en enhets möjlighet att undvika spridning av smitta. Enheter som haft en god
bemanningssituation uppger att det har varit en trygghet och något som hjälpt dem under perioden. En god bemanning bör därför ses som en framgångsrik åtgärd för att minska risk för smittspridning.
Personalbrist verkar inte ha bidragit till spridning av smitta men har på ovannämnda vårdboende bidragit till en sämre och mer svårhanterlig situation för hyresgäster och personal under tiden för smitta.
Hyresgästers och kunders risktagande
Den kommunala äldreomsorgen är inte en vårdinrättning. Personal har därför inte
möjlighet att stoppa hyresgäster eller kunder från att utsätta sig för risker. Besöksstoppet till vårdboenden har bidragit till att minska hyresgästernas sociala kontakter och
potentiella tillfällen för smitta att komma in på boendena. På vårdboenden har det däremot förekommit att hyresgäster träffat anhöriga utanför boendet. Närstående som inte respekterat besöksförbud har också lyfts av flera enheter. Särskilt ett vårdboende har haft stora problem med det och det har där varit en faktor som kan ha bidragit till den smittspridningen som skedde där.
Hemvårdskunder bor i ordinärt boende och har biståndsbeslut om insatser från hemvårdsutövaren. Hemvårdspersonal kan informera kunder om de risker som finns kopplat till covid-19 och rekommendera dem att följa folkhälsomyndighetens råd. Det innebär att det alltid finns en risk att kunder inom kommunal äldreomsorg samt deras närstående inte följer de rekommendationer som finns och utsätter sig själva för onödiga risker men det har inom ramen för utvärderingen inte framkommit att det varit ett stort problem eller lett till smittspridning inom hemvården.
Begränsad tillgång till skyddsutrustning i initialt skede
Fram till mitten på april rådde det nationellt brist på i princip all form av skyddsutrustning och inte minst handsprit och munskydd.
Avsaknaden av skyddsutrustning i det tidiga skedena ledde till stress och oro. De centrala inköp som förvaltningens krisorganisation gjorde började levereras i slutet på april. Från det uppges tillgång till skyddsutrustning ha gått från en stressfaktor till något som lugnade både enhetschefer och personal när de visste att tillgången var god. Även om det var en begränsad tillgång så uppges det alltid funnits tillgängligt vid behov. Ingen ur personalen har därför behövt arbete utan skyddsutrustning på grund av brist. Tillgången eller avsaknaden av skyddsutrustning anses därmed inte haft en direkt påverkan på
smittspridning. Däremot har den begränsade tillgången i ett initialt skede bidragit till en stress och en oro och på så vis påverkat verksamheterna. Vid ett tillfälle har personal arbetet med en hyresgäst med covid-19 utan skyddsutrustning. Det berodde inte på bristande tillgång till skyddsutrustning utan på att de rutinerna som fanns för upphämtning av skyddsutrustning brast. Dessa rutiner har ändrats sedan dess.
När tillgången till skyddsutrustning var begränsad även i samhället fanns även en överhängande risk att skyddsutrustning skulle försvinna från enheterna. Enheterna uppger att det är något de har behövt förhålla sig till och de har skapat olika lösningar för att förhindra det. De flesta har inneburit att merparten av utrustning funnits i ett låst förråd men att det kontinuerligt fördelats ut till mindre förråd hos arbetsgrupperna.
En slutsats är därför att en låg tillgång till skyddsutrustning i ett initialt skede bidrog till en stress och oro vilket kan ha haft en negativ inverkan på enheternas förmåga att arbeta med andra delar av förberedelser inför covid-19.
Vårdboendenas skilda fysiska förutsättningar
Vårdboendenas fysiska utformning och storlek gör att de har skilda förutsättningar att hantera smitta. Vårdboenden som drabbats av smitta uppger att de har påverkats av saker som placering av hissar, lokaler som delas med andra verksamheter, skilda möjligheter att anpassa lokaler etc. Det har inte inom ramen för utvärderingen varit möjligt att fastslå exakt hur de fysiska förutsättningarna har påverkat risken för spridning inom
vårdboenden. Utredningen visar dock på att frågan är relevant att titta vidare på då det även kan påverka spridning av andra sjukdomar.
6.3 Åtgärder för att förhindra smittspridning Krisledning
Vård- och omsorgsförvaltningen beslutade 12/3 att aktivera förvaltningens krisstab och krisledning. Krisledningen sammanträdde tre gånger i veckan från 12 mars till 20 maj då det beslutades att gå över till ett möte i veckan. Krisledningen upphörde under sommaren med anledning av smittfrihet inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter.
Krisstaben bestod av fyra funktioner. Analysfunktionen som bistod med underlag och analysarbete bland annat gällande personalplanering och redundans.
Administrationsfunktionen som ansvarade för förvaltningens centrala inköp av
skyddsutrustning. Kommunikationsfunktionen som ansvarade för kommunikation och bestod av förvaltningens ordinarie kommunikationsavdelning. Samverkansfunktionen som bistod i kontakt med samarbetspartners.
Särskilt de centrala inköpen av skyddsutrustning uppges ha underlättat arbetet ute på enheterna då det tagit en arbetsgift från redan stressade enheter. Att handla in centralt har med största sannolikhet varit mer effektivt än att gå genom reguljära
upphandlingsvägar då många leverantörer hade slut på produkter och nya leverantörer därför behövt identifierats. Krisorganisationen verkar på så vis ha haft en positiv inverkan på den förhållandevis goda tillgång till skyddsutrustning som förvaltningens verksamheter haft under våren.
Utbildning för att höja kunskap om basala hygienrutiner, covid-19 och skyddsutrustning
Som beskrivits i tidigare avsnitt är efterlevnad av de basala hygienrutinerna en av de enskilt viktigaste faktorerna för att förhindra smittspridning av covid-19. Utvärderingen har visat att efterlevnaden av de basala hygienrutinerna skiljer delvis sig åt mellan de olika enheterna. Det kan bero på skillnader i kultur på arbetsplatsen, skillnader i hur länge personal har arbetet på enheter eller skillnader i hur noga enhetschef är i att följa upp personalens efterlevnad. Utvärderingen har visat ett visst samband mellan brister i följsamhet i basala hygienrutiner och spridning av covid-19. Som beskrivits tidigare innebär det inte att alla enheter som haft covid-19 har haft brister men att vissa har. Av de
enheter som fått in smitta men lyckats undvika spridning har samtliga haft ett aktivt arbete med att följa upp efterlevnad av basala hygienrutiner.
För att stärka efterlevnaden av basala hygienrutiner beslutade vård- och omsorgsförvaltningen i april att all vårdnära personal skulle genomgå fyra
webutbildningar om covid-19 och basala hygienrutiner. Vidare har kvalitetsledare genomfört utbildningar i skyddsutrustning bland personal. Affischer och annat
informationsstöd skickats ut som en möjlighet att sätta upp för att ytterligare påminna om vad som gäller. Ett stort ansvar har dock legat på enhetschefer och sjuksköterskor i att utbilda och höja kunskapen om basala hygienrutiner, covid-19 och rutiner för
skyddsutrustning. Vård- och omsorgsförvaltningen har även bidragit med kunskapsstöd och utbildning till enhetschefer och sjuksköterskor genom MAS.
Att ha regelbundna möten där covid-19, basala hygienrutiner och skyddsutrustning diskuteras uppges av flera i utvärderingen bidra till att personal tar till sig information bättre samt tar det på större allvar. En framgångsrik åtgärd har varit att låta personalen testa skyddsutrustning. Det uppges ha gett en trygghet för personal. Generellt har flera lyft vikten av repetition och att diskutera igenom saker i personalgruppen. Sjuksköterskor som personligen instruerar och förklarar lyfts även det upp som viktigare än exempelvis skriftliga instruktioner och de webutbildningar som genomförts.
Personalplanering
Som utvärderingen visat har vård- och omsorgsförvaltningen generellt klarat att hålla en god och tillräcklig bemanning. Vid ett fall har personalbrist blivit ett allvarligt problem då 50 % av personalen och samtliga av vissa nyckelfunktioner på ett vårdboende sjukskrevs på kort tid. Den personalbrist som uppstod till följd av det går inte att förklara med låg bemanning eller att inte tillräckligt med vikarier tagits in innan då bortfallet helt enkelt var för stort.
För att stärka bemanningen togs en riskanalys fram för personalbortfall i mars samt redundansplaner för nyckeltjänster. Vidare öppnade förvaltningen 30 april upp möjligheten för verksamheter att visstidsanställa timvikarier för att säkra tillgång och minska förflyttning av personal. Visstidsanställningar fyllde även funktionen av att ge vikarier möjlighet till sjuklön vid sjukfrånvaro med syftet att underlätta för vikarier att stanna hemma vid sjukdomssymtom. För att minska förflyttning av personal mellan enheter togs en tillfällig bemanningsrutin fram 6 maj, den uppdaterades sedan 20 maj.
Hantering av utbrott
För att minska risken för smittspridning när smitta väl kommer in i verksamheten är det viktigt att rätt åtgärder sätts in när smitta upptäcks på enheten. På grund av sjukdomens smittsamhet är det också viktigt att åtgärder sätts in direkt. De viktigaste åtgärderna handlar om isolering av den smittade (och hela avdelningen på vårdboende) samt att personlig skyddsutrustning används. De åtgärder som satts in vid smitta på de olika enheterna är snarlika. Utvärderingen kan utifrån det inte visa att vissa åtgärder eller avsaknad av vissa åtgärder när första symtom upptäckts har påverkat utvecklingen av smittoförloppet. De många enskilda fall som förekommit där smitta inte har spridits vidare från den smittade på att de rutiner som finns är effektiva när de följs.
Utvärderingen visar att i de fall där det blivit spridning av smitta så har smittspridning gått oerhört fort. I flera fall har det stora antalen av sjuka kunder eller hyresgäster
insjuknat under några dagars tid. Eftersom inkubationstid beräknas till 2-14 dagar är den oerhört snabba spridningstakten ett tecken på att smittan i de fallen har spridits innan någon uppvisar symtom. Även om snabba åtgärder minskar risken för fortsatt spridning är det därför viktigt att veta att det inte kan garantera ett undvikande av smittspridning eftersom smitta kan spridas innan första personen uppvisar symtom.
Att personer som har kommit till verksamheterna med bekräftad covid-19 från
exempelvis sjukhus eller korttidsverksamheter inte har lett till smittspridning visar också att de rutiner som finns har varit effektiva.
7 Slutsatser
Sammantaget visar utvärderingen att det är ett stort antal faktorer som påverkat risken för smittspridning. Det är svårt att dra direkta orsakssamband mellan möjliga orsaker och smittspridning utan orsakerna bör ses som riskfaktorer som gemensamt spelat in till att möjliggöra spridning av covid-19.
Vidare vill utredaren lyfta fram ett visst mått av slump för var och när spridning av covid- 19 förekommit då liknande eller identiska åtgärder lett till olika utfall.
Asymtomatisk smittspridning
En slutsats av utvärderingen är att asymtomatisk smitta haft en stor påverkan på
händelseförloppet på de enheter som sett spridning av smitta. Det är möjligt att om större höjd tagits för risken för asymtomatisk smitta att smittspridning kunnat undvikas eller minskas. Samtidigt har utvärderingen visat hur svårt det varit att motverka asymtomatisk smittspridning. Även i verksamheter där exempelvis munskydd och symtomkontroll har använts under lång tid för att minska risk för smittspridning har smitta kunnat spridas innan symtom upptäckts. Att fullständigt kunna undvika spridning av smitta är därför kanske ett omöjligt krav. Utvärderingen visar på vikten av fungerande rutiner vid smittfrihet som kan begränsa räckvidden för asymtomatisk smittspridning.
Stort informationsflöde påverkat möjligheten till förberedelsearbete
Som beskrivits tidigare har den stora mängden ny information under våren inneburit stora prövningar för förvaltningen. Informationsflödet var en oundviklig del av den nya pandemin och har negativt påverkat förvaltningens förmåga att hantera smitta.
Utvärderingen har identifierat två aspekter som lett till denna negativa påverkan. Den ena gäller det externa informationsflödet till förvaltningen. Den andra aspekten gäller
förvaltningens förmåga att hantera informationsflödet.
Förvaltningen har inte organisatoriskt varit tillräckligt förberedda eller kapabel att hantera hela informationsflödet. Utvärderingen kan inte dra några slutsatser gällande vilken beredskap förvaltningen bör ha haft för den typen av informationsflöde då situationen var exceptionell.
Det stora informationsflödet ledde till hög arbetsbelastning för enhetschefer som tagit tid och fokus från andra uppgifter nödvändiga för förberedelser och hantering av covid-19 samt att det bidragit till förvirring och osäkerhet då det i perioder uppges ha varit svårt att veta vilka direktiv som gällt.
Vissa brister i efterlevnad av rutiner
Utvärderingen visar på att brister i efterlevnad av rutiner generellt varit god men att brister verkar ha förekommit och bidragit till att möjliggöra smittspridning. Exakt hur stor påverkan brister i efterlevnad av rutiner har haft på smittspridning är svårt att slå fast i efterhand.
I utvärderingen har framgått att risken för brister i efterlevnad av rutiner skiljer sig mellan enheter. Mycket pekar på att ett närvarande ledarskap där efterlevnad följs upp och där enhetschef markerar vikten av efterlevnad har varit framgångsfaktorer. Det vardagliga arbetet på enheten lyfts som det som gett störst effekt snarare än de
extrainsatta webutbildningarna om covid-19. De som fått smitta senare uppger också att de varit mer förberedda helt enkelt eftersom de har mer tid till utbildning och
förberedelser. I vissa fall uppges även brist på respekt för rutiner och att medarbetare inte alltid tagit rutiner och covid-19 på allvar som skäl till att rutiner inte efterlevts fullt ut.
Referenser
Folkhälsomyndigheten (2020a) ”Exempel på åtgärder för att minska spridning av covid-19 på särskilda boenden för äldre - En samanställning av exempel från verksamheter,
kommuner och regioner” Artikelnummer: 20073
Folkhälsomyndigheten (2020b) ” Åtgärder för att minska risken för smittspridning av covid-19 från personal till äldre omsorgstagare och patienter - Kortversioner med rekommendationer” Artikelnummer: 20068-1
IVO (2020a) ”Tillsyn för minskad smittspridning av covid-19 – särskilda boenden för äldre” Artikelnummer: 2020-7
IVO (2020b) ” Tillsyn för minskad smittspridning av covid-19 – hemtjänst”
Artikelnummer: 2020-9
SKR (2020) Rapport: ”10 lärdomar om att förhindra smitta i äldreomsorgen” Publicerad 12-06-2020
Region Sörmland (2020) ”Dödsfall med Covid-19 på särskilda boenden eller i eget hem i Sörmland” Publicerad: 28-09-2020
Region Östergötland (2020) ”Dödsfall med påvisad Covid-19 på sjukhus i Östergötland - Rapport efter journalgranskning” Publicerad: 22-08-2020
Bilaga
I följande bilaga beskrivs hur de enheter som haft spridning av covid-19 i sin verksamhet har påverkats av och hanterat situationen. Ytterligare tre enheter har varit en del av studien men då de enbart haft enskilda fall har de inte inkluderats i bilagan.
Vårdboende Elinebo Om enheten
Elinebo består av 64 lägenheter fördelat på tre våningsplan. Hösten 2018 påbörjades en renovering av lokalerna och under tiden har hyresgäster tillfälligt flyttat till Elinepark.
Under maj 2020 flyttade de sista hyresgästerna tillbaka till Elinebo.
Om smitta
Smitta av covid-19 har förekommit på Elinebo vid tre skilda tillfällen. Vid två tillfällen har det rört sig om enskilda fall där enbart en eller två hyresgäster smittats utan att smitta har spridits vidare och i ett fall handlar det om ett större utbrott av smitta. Totalt smittades 11 hyresgäster av covid-19 varav 3 hyresgäster avled.
Elinebo fick 13 april sitt första fall av covid-19. Hyresgästen hade uppvisat symtom på covid-19 10 april. Personal hade då kallat dit läkare som undersökte hyresgäst och tog temperaturen (inte covid-19 test). Läkaren konstaterade att hyresgästen inte var sjuk. 12 april åker hyresgästen in till sjukhus i ett annat ärende och provtogs då för covid-19.
Dagen efter konstateras hyresgästen med covid-19. Personal på vårdboendet hade då arbetat med hyresgästen utan särskild skyddsutrustning. Ingen annan hyresgäst smittades och när den smittade hyresgästen kom tillbaka från sjukhuset var verksamheten
förberedda på att hen hade covid-19 och full skyddsutrustning användes. Ytterligare en hyresgäst på samma avdelning bekräftas i samband med det positiv för covid-19 vilket antas hänga samman med tidigare fall även om det inte går att fastslå hur hyresgästen smittades. Att läkare inte provtog den första hyresgästen bidrog till att utsatta personal för risk då de arbetade utifrån att hyresgästen var frisk. Den bristande
provtagningskapaciteten vid tillfället bidrog sannolikt till att hyresgästen inte provtogs.
Även om incidenten inte ledde till vidare spridning förekom en sådan risk eftersom hyresgästen förmodligen var sjuk och smittsam innan hen provtogs på sjukhuset.
Avdelningen isolerades inte när hyresgästen kom tillbaka från sjukhuset och personal som arbetat utan skyddsutrustning innan sjukdomen konstaterats var kvar på jobbet utan att provtas. Båda är omständigheter som hade kunnat möjliggöra en fortsatt smittspridning men i denna situation inte gjort det.
Följande vecka blev en hyresgäst på en annan avdelning smittad av covid-19. Hela avdelningen isolerades då i 14 dagar. Varken personal eller andra hyresgäster smittades.
Det är inte klarlagt hur hyresgäst fick smitta.
4 och 5 maj genomfördes den sista delen av flytten till Elinebo från Elinepark. Tre dagar efter flytten från Elinepark förekom ett större utbrott av covid-19 på de nyinflyttades våningsplan. Totalt smittades då 8 hyresgäster av covid-19 och tre avled. När första misstänka fallet upptäcktes isolerades avdelning och full skyddsutrustning användes men flera fall upptäcks direkt efter. Den fortsatta spridningen efter att avdelning isolerats och
full skyddsutrustning börjat användas tyder på att hyresgästerna hade smittats redan innan insatserna sattes in. Så kallad asymtomatisk smitta har med största sannolikhet därför påverkat spridning. Utvärderingen har inte kunnat fastställa exakt var smittan kom ifrån och hur den spreds.
Orsaker till smittspridning
Det har inom ramen för utvärderingen inte varit möjligt att fastställa de exakta skälen till varför smitta kunnat spridas. Att smitta kommit in vid tre tillfällen väcker frågor samtidigt som det vid två tillfällen inte spridits vidare vilket tyder på ett effektivt arbetssätt vid smitta.
Att smitta vid det tredje tillfället spreds innan symtom upptäcktes försvårade arbetet eftersom enheten då arbetade utifrån att enheten var smittfri. Detta var även innan vård- och omsorgsförvaltningen beslutade att använda visir i omvårdnadsnära arbete inom 2 meter vilket infördes för att minska risken för asymtomatisk smitta. Som beskrivits i utvärderingen var asymtomatisk smitta vid tidpunkten inte något som det explicit varnades för i rutiner och riktlinjer från myndigheter utan det hänvisades till allmänna försiktighetsåtgärder med distans och basala hygienrutiner. Att risken inte tagits på tillräckligt stort allvar kan därför ses utifrån ljuset av det.
Andra instanser
Den vårdcentral som är knuten till Elinebo uppger att samarbetet med vårdboendet generellt har fungerat bra men att utmaningar har funnits kopplat till förändringar av rutiner utifrån covid-19 och den flytt som genomfördes till Elinebo. När hyresgäster flyttade in på Elinebo behövde SIP göras på flera hyresgäster samtidigt. Det var inte möjligt för vårdcentralen att göra alla samtidigt utan vissa tvingades dra ut på tiden.
Utbrott av covid-19 ökade även det behovet av att ta fram SIPar för hyresgäster. Eftersom alla inte kunde genomföras samtidigt ledde det till att flera hyresgäster under våren och delar av sommaren saknade SIP.
Valltorp Om enheten
Valltorp består av fyra avdelningar med totalt 60 lägenheter. Det arbetar ca 50 personer på boendet. Valltorp drevs tidigare av Attendo men sedan 3 februari 2020 drivs det åter i kommunal regi.
Om kommunalt övertagande
Vård- och omsorgsnämnden beslutade 31 oktober 2019 att återkommunalisera Valltorp. 3 februari återgick Valltorp i kommunal regi. I samband med övertagandet tog enhetschef för Valltorp tillsammans med kvalitetsledare fram en processkarta och handlingsplan över de åtgärder som skulle genomföras under våren 2020. Planen godkändes av
verksamhetschef. Planen inkluderar livsmedelsutbildning, utbildning i palliativ vård, utbildning i procapita och kommunens rutiner för rapportering samt utbildning i vårdboendekonceptet. Processen var planerad att fullföljas till APT 18 och 19 maj.
I en sammanställning från 30 maj över kompetensutvecklingsinsatser på Valltorp framgår att sedan kommunen tog över driften hade workshops genomförts i professionellt
