1 Små barn med akut luftvägsobstruktion utgör en stor patient-
grupp. Man räknar med att 20–30 procent av alla barn har åt- minstone en attack före 3 års ålder, och många behöver akut sjukhusvård [1]. Antalet äldre barn som läggs in på sjukhus har minskat kraftigt, men för små barn med obstruktiva sym- tom har man inte sett en sådan minskning [2]. De minsta bar- nen med obstruktiva symtom utgör en heterogen grupp trots likartad klinisk bild. Där ingår barn som vid en första kontakt med vissa luftvägsvirus såsom respiratoriskt syncytialvirus (RSV) och rhinovirus utvecklar en så kallad bronkiolit, barn med »förkylningsastma« med god prognos och barn med de första symtomen på framtida kronisk astma.
Diagnosen astma hos förskolebarn är mycket svår att ställa [3]. Svenska barnläkarföreningens allergisektion har sedan länge använt den pragmatiska rekommendationen att man ställer astmadia gnos vid den tredje obstruktiva episoden hos barn som är yngre än två år (www.barnallergisektionen.se).
Olika förslag finns för klassificering av obstruktiv sjukdom hos förskolebarn med förhoppningen att en bättre klassifika- tion ska underlätta en mer individualiserad behandling [4]. År 2008 föreslog en samarbetsgrupp inom European Respirato- ry Society (ERS) beteckningarna »episodic viral wheeze« och
»multiple trigger wheeze« [5]. Vid episodic viral wheeze har barnen symtom endast i samband med luftvägsinfektioner och är besvärsfria däremellan. Vid multiple trigger wheeze har barnen symtom både vid och mellan infektionsepisoder, och symtomen kan utlösas av såväl luftvägsinfektioner som av andra faktorer [5]. I riktlinjer för behandling som utformats av Svenska barnläkarföreningens allergisektion hänvisar man till denna indelning, likaså i en färsk översiktsartikel i BMJ [6]. Andra mera sofistikerade modeller har senare före- slagits [4, 7], och den ovan nämnda konsensusrapporten [5]
från år 2008 har nyligen modifierats [8].
Under de senaste tjugo åren har förskrivningen av inhala- tionssteroider (ICS) till barn i åldrarna 0 till 5 år i Sverige ökat kraftigt. År 1992 ordinerades 1,25 definierade dygnsdoser (DDD)/1 000/dag i denna åldersgrupp (Andrejs Leimanis, Socialstyrelsen, Stockholm, pers medd; 2013). År 2010 var motsvarande siffra 10,75 (Helena Schiöler, Socialstyrelsen, Stockholm, pers medd; 2013). Även förskrivningen av mon- telukast har ökat. År 2000 förskrevs 1,15 DDD/1 000/dag, och år 2010 2,3 DDD/1 000/dag i åldrarna 0 till 5 år. Fortfarande är det dock mycket diskussion om hur effektiva inhalations- steroiderna är i denna åldersgrupp, och förhoppningen är att en bättre fenotypklassificering av barnen ska underlätta att avgöra hos vilka barn inhalationssteroider kan förväntas ha
effekt [4]. Vår studie avsåg att undersöka kvarvarande sym- tom och deras behandling i förskoleåldern hos barn som tidigt sjukhusvårdats för luftvägsobstruktion samt att se hur för- delningen var mellan fenotyperna episodic viral wheeze och multiple trigger wheeze.
METODER
Via sjukhusets diagnosregister (ICD-10 från 1997, KSH-97) identifierades alla barn yngre än 18 månader som vårdats in- neliggande på barn- och ungdomskliniken vid Södra Älvs- borgs sjukhus i Borås med någon av diagnoserna bronkit/
bronkiolit/astma för första gången under år 2007. Barn med lungproblem neonatalt, prematura barn (gestationsålder <36 veckor) och barn med kroniska sjukdomar uteslöts. Via pa- tientjournaler och epikriser karakteriserades vårdtiden avse- ende grad av sjukdom och behandling. Alla diagnoser i epikri- serna bedömdes vara adekvata.
År 2010 skickades brev ut där samtliga familjer till identifie- rade barn inbjöds att deltaga i en undersökning om kvarva- rande lungsymtom hos barnen under förskoleåldern. Efter medgivande deltog föräldrarna i en telefonintervju under förs ta halvåret 2011 enligt ett strukturerat femsidigt frågefor- mulär avseende bland annat kvarvarande luftrörsbesvär, medicinering, eksem, allergier, miljöfaktorer och hereditära faktorer. Frågan om luftrörsbesvär baserade sig på en liknan- de fråga i den så kallade ISAAC-studien: »Har barnet haft vä- sande eller pipande andningsljud i bröstet någon gång under det senaste året?« [9]. Eftersom samtliga barn haft obstrukti- va symtom under den initiala sjukhusvistelsen var föräldrar- na väl medvetna om hur sådana symtom tedde sig. Hos barn med kvarvarande obstruktiva symtom under det senaste året efterskickades och granskades journalanteckningar från be- handlande läkare.
Etik. Studien är godkänd av Regionala etikprövningsnämn- den i Göteborg.
Statistik. Icke-parametriska data presenterades som median och variationsvidd (min–max). Kategoriska variabler jämför- des med χ2-test. P-värden <0,05 ansågs signifikanta.
RESULTAT
Totalt var 150 barn yngre än 18 månader inlagda för första gången med obstruktiva symtom under år 2007. Föräldrarna
■ klinik & vetenskap originalstudie
Astma hos hälften av förskolebarnen efter tidig svår bronkobstruktion
■■
■
sammanfattat
Astma sågs i 49 procent hos 144 av 150 barn vid medianåldern 4,5 år som sjukhusvårdats före 18 månaders ålder för luftvägsob- struktion år 2007 i Borås. Liknan- de nordiska siffror har rapporte- rats från 1980- och 1990-talen.
Infektionsutlösta episoder (episodic viral wheeze) domi- nerade. Barn med flera utlö- sande faktorer (multiple trigger
wheeze) var mer behandlings- krävande.
Användningen av inhalationsste- roider var hög i båda grupper- na, troligen avspeglande den tiofaldigt ökade förskrivningen till svenska barn 0–5 år under de senaste 20 åren.
Förebyggande behandling bör individualiseras och regelbundet utvärderas.
NELE SIGURS, med dr, specialist i barnallergologi, barn- och ungdomskliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås nele.sigurs@vgregion.se CHRISTINA KAVOURIDOU, specialist i pediatrik, Drottning Silvias barn- och ungdomssjuk- hus, Göteborg
BENGT KJELLMAN, docent, spe- cialist i barnallergologi PER GUSTAFSSON, docent, överläkare, barn- och ungdoms- medicin samt allergicentrum;
båda Skaraborgs sjukhus, Skövde
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CYZS
Samma frekvens nu som på 1980- och 1990-talen
2
till 144 av 150 (96 procent) barn intervjuades vid uppföljning- en. Studieresultaten härrör från dessa 144 barn. Vid den förs- ta sjukhusvistelsen var 69 barn yngre än 6 månader, 58 var mellan 6 och 12 månader och 17 var över 12 månader. För 107 barn innebar sjukhusvården den första obstruktiva attacken.
I 32 familjer (22 procent) hade någon av föräldrarna astma.
Vid telefonuppföljningen var medianåldern 4,5 år (variations- vidd 3,5–5,6 år). Alla barn med kvarvarande symtom senaste året behandlades av barnläkare i öppen vård i Södra Älvs- borgsregionen, och journalanteckningar från alla behandlan- de läkare kunde insamlas. I samtliga fall kunde föräldrarnas uppgifter avseende symtom från nedre luftvägarna och be- handling verifieras. Hos de 71 barnen med symtom senaste året förekom rökning i familjen i 16 fall (23 procent), att jäm- föra med 32 fall hos de 73 symtomfria barnen (44 procent), P = 0,01. Av de 71 barnen med kvarvarande symtom senaste året framgick det vid journalgranskning att 68 (96 procent) fått astmadiagnos av sin barnläkare. De övriga tre barnen hade haft fler än tre episoder med bronkobstruktion, men hade av sin läkare fått diagnosen obstruktiv bronkit.
Tabell I summerar symtom vid uppföljningen. Episodic vi- ral wheeze dominerade. ICS kombinerat med β2-agonister an- vändes av 55 av de 71 barnen med symtom (77 procent). I 9 fall kombinerades behandlingen med montelukast. Två barn an- vände montelukast och β2-agonister vid behov men inte ICS.
Fjorton barn använde enbart β2-agonister vid behov och ing- en annan behandling. Av barnen med episodic viral wheeze behandlades 34 av 46 (74 procent) med ICS, och bland barnen med multiple trigger wheeze var motsvarande siffra 21 av 25 (84 procent), P =0,46. Daglig behandling med ICS användes av 10 av 25 barn med multiple trigger wheeze och av 2 av 46 barn med episodic viral wheeze (P < 0,001). Av de 46 barnen med episodic viral wheeze hade 14 (30 procent) behövt ytterligare sjukhusvistelser, att jämföra med 15/25 (60 procent) i mul- tiple trigger wheeze-gruppen (P = 0,03).
DISKUSSION
Vi har visat att 49 procent av barn med en första sjukhusvis- telse för bronkobstruktiva symtom före 18 månaders ålder fortfarande hade behandlingskrävande besvär vid uppfölj- ning vid en medianålder på 4,5 år. Intermittenta symtom av typ episodic viral wheeze dominerade. Förekomsten av inter- mittent behandling med ICS skilde sig inte mellan grupperna episodic viral wheeze och multiple trigger wheeze, men signi- fikant flera barn i den senare gruppen hade kontinuerlig be- handling. Den senare gruppen föll alltså ut som mer behand- lingskrävande och krävde likaledes flera återinläggningar på sjukhus. En förvånansvärt hög rökningsfrekvens (23 procent) sågs i familjer där barnen hade kvarstående besvär.
Vår studie är en observationsstudie som genomförts vid en medelstor barnklinik i Västra Götalandsregionen med en hög uppföljning, 96 procent av samtliga barn yngre än 18 månader, vid första sjukhusvistelsen för luftvägssymtom. Samtliga journaler från första sjukhusvistelsen kunde granskas, lik- som samtliga medicinska rapporter från polikliniska besök hos behandlande läkare hos barn med symtom under uppfölj- ningsåret. En svaghet är att familjerna inte kom på ett person- ligt besök med barnen för lungauskultation. Förekomsten av astma kunde dock verifieras i patientjournaler, och flertalet barn med obstruktiva besvär har vanligen normalt fysikaliskt status mellan episoderna [4, 7].
Kraftigt ökad förskrivning till förskolebarn
Vad gäller prognos under förskoleåldern efter tidig sjukhus- vård för obstruktiva symtom angav en konsensusrapport från European Respiratory Society år 2008 en frekvens av kvarva- rande symtom i förskoleåldern på cirka 50 procent med hän- visning till en västsvensk långtidsuppföljning, som också vi-
sade att många barn återfick symtom under puberteten [10].
Den långtidsuppföljningen baserar sig på en tidigare studie från Göteborg av barn yngre än två år som sjukhusvårdats för bronkobstruktion år 1984 och 1985 och följdes upp år 1988 och 1989 [11]. Man rapporterade då en frekvens av kvarvarande symtom på 47 procent, en siffra nästan identisk med de 49 procent som vi fann i vår studie [11]. Av intresse är också en jämförbar finsk studie av barn födda 1992 och 1993 med sjuk- husvistelse före två års ålder där cirka 50 procent hade kvar- varande obstruktiva symtom i småbarnsåldern [12].
Av förändringar som skett under de senaste 25 åren med möjliga effekter på frekvensen av astma i förskoleåldern är den stora förskrivningsökningen av ICS till de mindre barnen iögonfallande. I Göteborgsstudien finns inga siffror angivna på hur många barn som behandlades med ICS under uppfölj- ningen, men i en ytterligare studie angavs förskrivning av ICS i Göteborg i åldersgruppen 2–4 år ligga runt noll år 1988 och på cirka 0,3 DDD/1 000/dag år 1989 [2]. I den finska studien behandlades 10 procent av barnen med ICS under uppfölj- ningsåret [12]. Vår frekvens (77 procent) av ICS-användning hos barn med obstruktiva symtom är alltså avsevärt högre än i de ovan nämnda studierna och speglar troligen den kraftigt ökade förskrivningen till förskolebarn i Sverige.
Kvarvarande symtom efter tidig sjukhusvård densamma Frekvensen av kvarvarande symtom efter tidig sjukhusvård för tidig luftvägsobstruktion förefaller ändå vara densamma som tidigare [11, 12]. Detta stämmer med studier från senare år, som visar att tidig antiinflammatorisk behandling inte tycks kunna bromsa symtomutvecklingen [13, 14]. I vår studie har emellertid inte andra möjligt modifierande effekter av ICS och annan behandling studerats, såsom till exempel lind- rigare och glesare episoder och färre akutbesök. I en norsk re- gisterstudie fann man att återinläggningar på sjukhus för ob- struktiva symtom i småbarnsåldern minskade under perio- den 1980 till 1995, vilket man tillskrev ökad förebyggande be- handling med ICS [15]. Det har visats att daglig behandling med ICS gav symtomkontroll i en högriskgrupp för astmaut- veckling medan behandlingen pågick [14, 16].
I småbarnsåldern är den medicinska evidensen för värdet av förebyggande medicinering vid återkommande luftvägsob- struktion inte alls lika stark som hos äldre barn [3, 4]. Särskilt omdiskuterat är bruket av ICS i denna åldersgrupp, vilket dis- kuterats i flera nyligen publicerade översiktsartiklar [3, 6, 17, 18]. Både underbehandling och överbehandling disku- teras [19]. Det poängteras särskilt att behandlingen måste ut- värderas regelbundet och vid behov minskas eller sättas ut
■ klinik & vetenskap originalstudie
TABELL I. Uppföljning avseende obstruktiva symtom senaste året av 144 barn (85 pojkar, 59 flickor) som var yngre än 18 månader när de sjukhusvårdades första gången för obstruktiva symtom.
Medianålder 4,5 år (variationsvidd 3,5–5,6 år). Inga signifikanta skillnader hittades mellan frekvens symtom hos pojkar och flickor (P).
n/totalantal procent P Symtom senaste året
Alla 71/144 49
Pojkar 46/85 54 0,22
Flickor 25/59 42
Episodic viral wheeze
Alla 46/144 32
Pojkar 30/85 35 0,39
Flickor 16/59 27
Multiple trigger wheeze
Alla 25/144 17
Pojkar 16/85 19 0,74
Flickor 9/59 15
3 helt snarare än att regelmässigt ökas om önskad effekt uteblir
– en rekommendation vi ansluter oss till.
Vi bedömer att den höga frekvensen av ICS (84 procent) i multiple trigger wheeze-gruppen är adekvat [4-6, 18]. Vi vill däremot lyfta frågan huruvida 74 procent intermittent ICS-användning i episodic viral wheeze-gruppen är för myck- et med hänsyn taget till den blygsamma evidensen för be- handling i denna symtomgrupp [13, 18]. Sedan vår studie ge- nomfördes 2011 har bruket av montelukast rekommenderats av Svenska barnläkarföreningens allergisektionen som alter- nativ till ICS i gruppen episodic viral wheeze. Man kan därför spekulera att vår studie visat en lägre frekvens av ICS i grup- pen episodic viral wheeze om den genomförts något senare.
KONKLUSION
Förekomsten av småbarnsastma efter tidig sjukhusvistelse på grund av luftvägsobstruktion har inte förändrats under de se- naste årtiondena. Förebyggande behandling bör individuali- seras och regelbundet utvärderas.
■ klinik & vetenskap originalstudie
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REFERENSER
1. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med. 1995;332(3):133-8.
2. Wennergren G, Strannegård IL.
Asthma hospitalizations continue to decrease in schoolchildren but hospitalization rates for wheezing illnesses remain high in young children. Acta Paediatr.
2002;91(11):1239-45.
3. Hedlin G, Konradsen J, Bush A.
An update on paediatric asthma.
Eur Respir Rev. 2012;21:175-85.
4. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976-97.
5. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an eviden- ce-based approach [review]. Eur Respir J. 2008;32:1096-1100.
6. Bush A, Grigg J, Saglani S. Mana- ging wheeze in preschool child- ren. BMJ. 2014;348:g15.
7. Cowan K, Guilbert TW. Pediatric asthma phenotypes. Curr Opin Pediatr. 2012;24:344-51.
8. Brand PL, Caudri D, Eber E. Clas- sification and pharmalogical tre- atment of preschool wheezing:
changes since 2008. Eur Respir J.
2014;43(4):1172-7.
9. Asher M, Keil U, Anderson HR, et al. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods.
Eur Respir J. 1995;8:483-91.
10. Goksör E, Amark M, Alm B et al.
Asthma symptoms in early child- hood – what happens then? Acta Paediatr. 2006;95:471-8.
11. Wennergren G, Hansson S, Eng- ström I, et al. Characteristics and prognosis of hospital-treated ob-
structive bronchitis in children aged less than two years. Acta Pa- ediatr. 1992;81:40-5.
12. Reijonen TM, Kotaniemi-Syrjä- nen A, Korhonen K, et al. Pre- dictors of asthma three years after hospital admission for wheezing in infancy. Pediatrics.
2000;106:1406-12.
13. Bisgaard H, Hermansen MN, Lo- land L, et al. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med.
2006;354:1998-2005.
14. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeifer RS, et al. Long-term inhaled corti- costeroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med. 2006; 354:1985-97.
15. Jonasson G, Lödrup Carlsen KC, Leegar J, et al. Trends in hospital admissions for childhood asthma in Oslo, Norway, 1980-95. Allergy.
2000;55:232-9.
16. Gold DR, Fuhlbriggen AL. Inhaled corticosteroids for young children with wheezing [editorial]. N Engl J Med. 2006;354:2058-60.
17. Castro-Rodriguez JA, Pedersen S.
The role of inhaled corticoste- roids in management of asthma in infants and preschoolers. Curr Opin Pulm Med. 2013;19:54-9.
18 van Aalderen WM, Sprikkelman AB. Inhaled corticosteroids in childhood asthma: the story con- tinues. Eur J Pediatr
.2011;170:709-18.
19. Caudri D, Wijga AH, Smit HA, et al. Asthma symptoms and medica- tion in the PIAMA birth cohort:
evidence for under and overtreat- ment. Pediatr Allergy Immunol.
2011;22:652-9.
■■
■
summary
In 2007 150 children < 18 months of age were hospitalized for the first time due to airway obstruction at the Department of Paediatrics, Central Hospital Borås, West Sweden. Current wheeze was reported in 49 procent at a median age of 4.5 years in a follow-up of 144/150 children. Similar rates were reported from a nearby hospital in West Sweden 25 years ago (47 procent) and in a Finnish study 13 years ago (50 procent). Children with obstructive episodes precipitated by airway infections only (episodic viral wheeze) predominated. Sub- jects with multiple trigger wheeze required more medication. The use of inhaled corticosteroids (ICS) was common in both groups, which may reflect the ten-fold prescription increase among children aged 0-5 years over the last twenty years in Sweden. The rate of preschool asthma after primary admission for airway obstruction in infancy has not changed over the last decades. The benefit of ICS medication in this age group should be assessed regularly.
