ETT NEJ ÄR ALLTID ETT NEJ, MEN INTE NÄR MAN VACCINERAR
En kvalitativ intervjustudie om skolsköterskors syn på sin roll som vaccinationsförespråkare
NEVER TAKE NO FOR AN ANSWER
A qualitative content analysis about school nurses’
attitudes as opinion leaders regarding vaccinations
Examensarbete inom huvudområdet omvårdnad Avancerad nivå
15 Högskolepoäng Vårtermin 2020
Författare: Jannica Landin Marie Sundelöf
SAMMANFATTNING
Titel: Ett nej är alltid ett nej, men inte när man vaccinerar – En kvalitativ
intervjustudie om skolsköterskors syn på sin roll som vaccinationsförespråkare Författare: Landin, Jannica; Sundelöf, Marie
Institution: Institutionen för hälsovetenskaper, Högskolan i Skövde Program/kurs: Examensarbete i omvårdnad – skolsköterska A1E, OM854A Handledare: Hallgren, Jenny
Examinator: Larsson, Margaretha
Sidor: 30
Nyckelord: Ansvar, HPV-vaccin, information, skolsköterskor, vaccinationstäckning
___________________________________________________________________________
Bakgrund: HPV är den vanligaste sexuellt överförbara infektionen i Sverige. Flickor vaccineras redan mot HPV, från hösten 2020 kommer pojkar vaccineras.
Vaccinationstäckningen är lägre än övriga vaccin i vaccinationsprogrammet. Information och rekommendation från vårdgivare har visat sig ha betydelse för vaccinationstäckningen.
Syftet: Studiens syfte var att beskriva skolsköterskors syn på sin roll som
vaccinationsförespråkare vid införandet av HPV-vaccination till pojkar i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn.
Metod: Kvalitativ metod användes i studien. Semistrukturerade intervjuer med åtta skolsköterskor verksamma i Stockholmsområdet genomfördes. Resultatet analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Analysen resulterade i fyra kategorier; Betydelsen av att ge information, Utmaningar med att vara vaccinationsförespråkare, Betydelsen av egen kunskap, Ansvar som vaccinationsförespråkare. Ur resultatet framträdde temat Ett livräddande engagemang.
Konklusion: HPV-infektioner spelar en stor roll för uppkomsten av cancer och orsakar många dödsfall varje år. Skolsköterskors arbete för att uppnå en hög vaccinationstäckning har därför stor betydelse och kan i förlängningen ses som en insats som förhindrar lidande och räddar liv. För att uppnå hög vaccinationstäckning måste skolsköterskor ha goda kunskaper för att ge aktuell och adekvat information till elever och vårdnadshavare.
Vaccinets sexuella koppling, relationen till vårdnadshavare och samhällets syn på vaccinet
ABSTRACT
Title: Never take no for an answer - A qualitative content analysis about school nurses view on their role as opinion leaders regarding vaccination
Author: Landin, Jannica; Sundelöf, Marie
Department: School of Health Sciences University of Skövde
Course: Master Degree Project in Nursing, 15 ECTS ECTS
Supervisor: Hallgren, Jenny Examiner: Larsson, Margaretha
Pages: 30
Keywords: HPV vaccination, information, responsibility, school nurse, vaccination uptake
___________________________________________________________________________
Background: Human papillomavirus (HPV) is the most common sexually transmitted disease in Sweden. Girls are already vaccinated against HPV and from the autumn of 2020 boys will be initiated. The vaccine uptake is lower compared to other vaccines in the national
vaccination program. Information and recommendation from healthcare providers has been proven to be important for vaccine uptake.
Aim: The aim of the study was to describe school nurses view on their role as opinion leaders during introduction of HPV-vaccine to boys in the national vaccination program for children.
Method: A qualitative methodology was used in the study. Semi-structured interviews with eight school nurses active around Stockholm were accomplished. The results were analyzed by content analysis.
Results: The analysis resulted in four categories; The importance of giving information, Challenges being an opinion leader, The importance of individual up to date knowledge and Responsibility as an opinion leader. From the result a theme appeared A lifesaving
commitment.
Conclusion: HPV-infections plays an important role for the appearance of cancer and causes many deaths each year. School nurses’ assignment to achieve high vaccination uptake has a major importance and may in long term prevent suffering and save life. To achieve high vaccine uptake school nurses need knowledge to be able to give current and adequate information to students and parents. The sexual connection, the relationship to parents and society’s view on the vaccine are seen as challenges to achieve a high vaccine uptake by the school nurses.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
HPV ... 1
Vaccin mot HPV ... 2
Vaccinationstäckning ... 3
Vårdnadshavares syn på HPV-vaccination ... 3
Skolsköterskors ansvarsområde vid vaccination ... 4
Skolsköterskor som vaccinationsförespråkare ... 4
Att arbeta utifrån livsvärldsperspektiv ... 5
PROBLEMFORMULERING ... 5
SYFTE ... 5
METOD ... 6
Urval ... 6
Datainsamling ... 6
Analys ... 7
Etiska överväganden ... 8
RESULTAT ... 10
Betydelsen av att ge information ... 10
Aktuell och adekvat information ... 10
Information till flickor och pojkar... 11
Utmaningar med att vara vaccinationsförespråkare ... 12
Sexuell koppling och kulturella skillnader ... 12
Vårdnadshavares syn på HPV-vaccin... 12
Större arbetsbörda ... 13
Relation till vårdnadshavare ... 13
Betydelsen av egen kunskap ... 14
Professionalitet ... 14
Att ha kunskap inom ämnet medförde att skolsköterskorna kände sig trygga i sin yrkesroll. ... 15
Ansvar för egna kunskaper ... 15
Ansvar som vaccinationsförespråkare ... 15
Skolsköterskans syn på sitt ansvar för vaccinationstäckningen ... 15
Metoddiskussion ... 19
Resultatdiskussion ... 20
Konklusion ... 24
Kliniska implikationer och förslag till utveckling av ämnet... 24
REFERENSER ... 26
BILAGOR
1. Brev till verksamhetschef inklusive medgivandeblankett 2. Brev till deltagare inklusive samtyckesblankett
3. Intervjuguide
INLEDNING
Näst efter rent vatten är vaccinationer det som bidrar mest effektivt till folkhälsan i världen (Folkhälsomyndigheten, 2018a). Sverige har sedan 1950-talet ett nationellt vaccinationsprogram. Vaccinationsprogrammet startade med vaccin mot tuberkulos och difteri, sedan har fler och fler vaccin tillkommit (Folkhälsomyndigheten, 2018b). Till följd av att majoriteten av befolkningen följt det nationella vaccinationsprogrammet har allvarliga sjukdomar som förr var vanliga i Sverige försvunnit (Folkhälsomyndigheten, 2018a). Sedan 2012 ingår vaccin mot humant papillomvirus (HPV) för flickor i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Vaccinationstäckningen för HPV är betydligt lägre än för övriga vaccin i vaccinationsprogrammet (Folkhälsomyndigheten, 2018b). Från och med hösten 2020 kommer även HPV-vaccin till pojkar inkluderas i det nationella vaccinationsprogrammet för barn. Införandet av HPV-vaccin till pojkar kommer öka behovet av kunskapsinhämtande samt information till elever och vårdnadshavare ytterligare.
Skolsköterskor ansvarar för att uppnå en god vaccinationstäckning i syfte att förebygga sjukdom och främja hälsa, varför skolsköterskans roll som vaccinationsförespråkare är av avgörande betydelse (Rosen et al. 2017).
BAKGRUND
HPV
I Sverige är den vanligaste sexuellt överförda infektionen HPV (Humant Papillomvirus).
Gruppen består av 200 olika virustyper där vissa orsakar hudvårtor och könsvårtor (kondylom) medan andra orsakar cancer. Livmoderhalscancer är den vanligaste cancerformen relaterad till HPV men även andra typer som cancer i svalg, anus, penis, vulva och vagina förekommer (Folkhälsomyndigheten, 2018b). Virustyp 16 och 18 orsakar cirka 70 procent av all livmoderhalscancer samt 80 % av all analcancer (Folkhälsomyndigheten, 2020). HPV typ 6 och 11 orsakar 90 procent av alla könsvårtor, men orsakar inte cancer (Folkhälsomyndigheten, 2018b). Spridning av viruset sker genom hud- eller slemhinnekontakt. Den största delen av alla sexuellt aktiva kvinnor och män smittas någon gång av viruset. HPV-infektion ger oftast inte några symtom alls och läker ut spontant (Folkhälsomyndigheten, 2018b). Vissa infekterade personer gör sig dock inte av med viruset i kroppen och det finns då en ökad risk att få framförallt livmoderhalscancer, genom att cellförändringar utvecklas (Folkhälsomyndigheten, 2017). I Sverige behandlas varje år mer än 8000 kvinnor mot cellförändringar och av dessa utvecklar och cirka 550 livmoderhalscancer och cirka 150 dör till följd av sjukdomen (Folkhälsomyndigheten, 2020). Antalet nya fall av cancer i vulva och vagina rapporterades år 2015 till 174 stycken
och idag är siffran uppe i dryga 70 % (Socialstyrelsen & Cancerfonden, 2018). Antal personer som diagnostiseras med peniscancer är cirka 100 personer varje år. Omkring 150 personer insjuknar varje år i analcancer, varav cirka 30 % är män. Män som har sex med män har en mycket högre incidens av analcancer jämfört med män i allmänhet. Svalg- och analcancer associeras huvudsakligen med HPV typ 16 (Folkhälsomyndigheten, 2017).
Även globalt sett är HPV vanligt. Varje år dör över 250 000 kvinnor i världen till följd av livmoderhalscancer. Värst drabbade är låginkomstländer där mer än 85 procent av dödsfallen inträffar. Livmoderhalscancer och andra HPV-relaterade sjukdomar bedöms av WHO som ett globalt folkhälsoproblem och rekommenderar att HPV-vaccinet ska inkluderas i alla länders nationella vaccinationsprogram (Folkhälsomyndigheten, 2020; World Health Organization, 2017).
Vaccin mot HPV
Sedan 2012 erbjuds HPV-vaccin kostnadsfritt till samtliga flickor i årskurs 5 eller 6, enligt det allmänna vaccinationsprogrammet för barn i Sverige. De flickor som inte blivit vaccinerade erbjuds kompletterande HPV-vaccination upp till 18 års ålder (Folkhälsomyndigheten, 2020). Vid införandet av HPV-vaccination i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn förväntades vaccinationstäckningen bli lika hög som för andra vaccin, det vill säga över 95 % (Folkhälsomyndigheten, 2019c). När den första utredningen om ett vaccinationsprogram mot HPV gjordes av Socialstyrelsen fanns inte kunskapen om att vaccinet ger flockimmunitet. När majoriteten av människorna i en befolkning är vaccinerade benämns det flockimmunitet. Det innebär att det är få personer som kan sprida smittan och sjukdomen kan hållas borta även från personer som är ovaccinerade (Ross et al., 2016; Metcalf et al., 2015). Det fanns inte heller kunskaper om hur HPV påverkar cancerformer som drabbar män och hur HPV-vaccin kan skydda mot dessa. Bedömningen blev att vinsten av att vaccinera pojkar skulle bli liten och vaccinationsprogrammet begränsades till att endast omfatta flickor. Med nya kunskaper om virusets roll i olika cancerformer hos män och den förhållandevis låga vaccinations- täckningen hos flickor har Folkhälsomyndigheten gjort en ny utredning och gjort bedömningen att vaccination av pojkar uppfyller smittskyddslagens (SFS 2004:168) kriterier och bör inkluderas i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Från och med höstterminen 2020 kommer även pojkar att erbjudas vaccination mot HPV (Folkhälsomyndigheten, 2020). Utredningen visar att om pojkar inkluderas i vaccinationsprogrammet minskar antalet fall av HPV-relaterad cancer hos kvinnor med 59 % och för män 55 %. Totalt skulle antalet cancerfall minska med 128 fall per år (Folkhälsomyndigheten, 2019b). När HPV-vaccination till flickor infördes erbjöds äldre flickor catch up-vaccination. I samband med införandet av HPV-vaccination till pojkar kommer eventuell catch up-vaccination vara upp till varje region att besluta om (Folkhälsomyndigheten, 2019d).
Biverkningar vid HPV-vaccinering är oftast milda och snabbt övergående. Lokala reaktioner som smärta, svullnad och rodnad vid vaccinationsstället samt klåda, utslag, illamående, kräkning, trötthet, feber, smärta i armar och ben är vanligt förekommande biverkningar.
Andningssvårigheter och nässelutslag har rapporterats, men är sällsynt. Även svimning har förekommit, men ses då främst som en reaktion på nålsticket. Kontraindikation för vaccinering är överkänslighet eller allergi mot någon beståndsdel i vaccinet. Vaccinet ska
inte heller ges vid graviditet eller hög feber. För att uppnå bästa möjliga skydd erbjuds vaccinet normalt i två doser. Barn 9–13 år eller 9–14 år erbjuds vaccin i två doser beroende av vilket vaccin som används. Äldre barn, vuxna och immunsupprimerade barn får tre doser.
Fullgod vaccinering ger mer än 90% skydd mot de virustyper vaccinet innehåller (Folkhälsomyndigheten, 2020).
Sedan 2013 regleras det nationella vaccinationsprogrammet för barn av smittskyddslagen (SFS 2004:168). Huvudmannen för elevens utbildning ska enligt smittskyddslagen (SFS 2004:168) erbjuda vaccin mot smittsamma sjukdomar som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn och enligt Folkhälsomyndighetens föreskrifter om vaccination av barn (HSLF-FS 2016:51).
De länder som hittills infört ett könsneutralt vaccinationsprogram mot HPV är Österrike, Australien, Argentina, Barbados, Kanada, Israel, Norge, USA, Schweiz och Lichtenstein (Folkhälsomyndigheten, 2017). I Storbritannien och på Irland har vaccinationsprogram för riskgrupper införts och erbjuder män som har sex med män HPV-vaccination (Joint Committee on Vaccination and Immunisation, 2015; Health Service Executive, National Immunisation Office, 2016).
Vaccinationstäckning
Över hela landet ses en tydlig ökning av vaccinationstäckningen för HPV. År 2017 var 79 % av alla flickor i 12-års ålder vaccinerade för att under 2018 öka till 84 %. Studier visar redan nu en minskad förekomst av allvarliga cellförändringar hos vaccinerade flickor (Söderlund- Strand et al., 2014; Folkhälsomyndigheten, 2020). Vaccinationstäckningen gällande HPV för flickor i Sverige är bland de högsta i världen. Trots det så är det ett förhållandevis stort glapp till samma höga vaccinationstäckning som för övriga vaccin i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn, som idag ligger på 95% (Folkhälsomyndigheten, 2019a).
Vårdnadshavares syn på HPV-vaccination
I en systematisk litteraturöversikt framgår det att föräldrars inställning till HPV-vaccinering av tonårssöner övervägande bygger på uppfattningen om vaccinets fördelar och risken att drabbas av en HPV-infektion samt rekommendationer från vårdgivare. Hinder för att låta vaccinera barn är rädsla för biverkningar och osäkerhet angående vaccinets effekt (Radisic et al., 2017). I en kvalitativ intervjustudie av Gottvall et al. (2017) framkommer att föräldrar har låg kunskap om vilka cancertyper HPV kan orsaka samt hälsovinster med HPV-vaccin till pojkar. Flertalet föräldrar ansåg att huvudanledningen till att vaccinera pojkar var minskad smittspridning, medan några föräldrar inte såg poängen med att vaccinera pojkar mot en kvinnlig sjukdom. Majoriteten av föräldrar var dock för ett könsneutralt vaccinationsprogram. Vidare framkommer att inkludering av pojkar i vaccinations-
trängande behov av information till allmänheten om virusets påverkan på manlig hälsa för att främja vaccinationstäckningen (Sherman & Nailer, 2018). En dansk studie av Suppli et al. (2018) beskriver hur beslutsprocessen att låta vaccinera sitt barn påverkas av flera faktorer där en av dem är hur media framställer vaccinets säkerhet, vilket är vårdnadshavares största oro. Att snabbt och effektivt bemöta felaktiga påstående om biverkningar är av vikt för att inte underminera förtroendet för vaccinet. Det är också viktigt att förmedla vetenskapligt bekräftade risker med vaccinet, samt att den informationen som ges är korrekt och transparent för att få allmänhetens förtroende (Suppli et al., 2018).
Skolsköterskors ansvarsområde vid vaccination
Enligt Skollagen har samtliga elever från förskoleklass till och med gymnasieskola rätt till elevhälsa. I elevhälsan ingår elevhälsans medicinska insats (EMI) där skolsköterskor och skolläkare är verksamma. Arbetet inom elevhälsans medicinska insats ska vara förebyggande och hälsofrämjande (SFS 2010:800). Ett av de huvudsakliga ansvars- områdena för skolsköterskor inom EMI är vaccinationsverksamhet (SFS 1993:100). I kompetensbeskrivningen för skolsköterskor identifieras kärnkompetenser i skolsköterskors arbete med syfte att stödja och främja elevers hälsa. Kunskaper som är viktiga är bland annat förmågan att skapa relevant information och undervisning till elev och vårdnadshavare samt att förvissa sig om att dessa förstått informationen (Riksföreningen för skolsköterskor, 2016).
Skolsköterskor som vaccinationsförespråkare
Sisson och Wilkinson (2019) har i en litteraturstudie kommit fram till att direkt rekommendation från en vårdgivare har en avgörande betydelse för vårdnadshavares och elevers beslutsfattande angående vaccination. Vidare påtalas att skolsköterskor anses vara betrodda vårdgivare och det är därför viktigt att skolsköterskor kan ge uppdaterad, korrekt och förtroendefull information, samt att skolsköterskor som huvudansvariga för HPV- vaccination otvetydigt rekommenderar vaccination (Sisson & Wilkinson, 2019). Även i studien av Rosen et al. (2017) belyses skolsköterskors roll som förespråkare för HPV- vaccination samt behovet av utbildning till skolsköterskor för att kunna ge korrekt och trovärdig information till elever och vårdnadshavare. I en studie av Opel et al. (2015) framkommer att även sättet på vilket informationen kommuniceras har betydelse för föräldrars medgivande till vaccination. Förutsättande kommunikation, “Vi behöver vaccinera”, visade sig ha större effekt än deltagande kommunikation, “Hur vill ni göra med vaccinationer”, för att få ett positivt vaccinationsmedgivande (Opel et al., 2015).
Majoriteten av skolsköterskor i Sverige är enligt Grandahl et al. (2014) positiva till det skolbaserade vaccinationsprogrammet. De såg ett samband mellan erhållen utbildning och uppfattad kunskap om HPV och en positiv attityd till vaccinationsprogrammet. I en uppföljande studie av Grandahl et al. (2017) ansåg mer än hälften av skolsköterskor i studien att även pojkar borde vaccineras. Nästan samtliga skolsköterskor hade blivit kontaktade av föräldrar med vaccinationsfrågor. Skolsköterskor upplevde att de var i behov av mer utbildning om HPV då de är en nyckelperson när det gäller att informera elever och vårdnadshavare om HPV och HPV-vaccination (Grandahl et al., 2017).
Att arbeta utifrån livsvärldsperspektiv
I kompetensbeskrivningen för skolsköterskor finns det beskrivet att skolsköterskor ska vara väl informerade om hur sjukdomar förebyggs och hur hälsa främjas. Skolsköterskor ska ansvara för personcentrerad omvårdnad och använda metoder med aktuell evidens i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Skolsköterskor ska kunna föra dialog med elev och vårdnadshavare och medverka till att främja medvetna val kring hälsa (Riksföreningen för skolsköterskor, 2016). För att skolsköterskor ska genomföra/fullfölja sitt uppdrag med vaccination i fokus är det viktigt att undersöka vad vårdnadshavares tveksamheter eller avståndstagande till erbjudna vaccinationer grundas på. För att vara framgångsrik i det arbetet måste skolsköterskor ha både vårdnadshavares och elevers livsvärld i beaktande.
Dahlberg och Segesten (2010) lägger i sin vårdvetenskapliga teori om hälsa och vårdande stort fokus på begreppet livsvärld. Livsvärldsbegreppet har sitt ursprung i den fenomenologiska filosofin och Husserls teori om livsvärlden. Dahlberg och Segesten menar att vårdaren, för att stödja och stärka patienten i hälsoprocessen, måste utgå ifrån patientens livsvärld, det vill säga på vilket sätt patienten förstår och erfar världen och vad hälsa betyder för den enskilda patienten. Livsvärlden är föränderlig och beroende av individens tidigare erfarenheter och sammanhang vilket gör att människor reagerar olika på till synes lika händelser. Människors värderingar påverkas av kulturellt, geografiskt och språkligt ursprung. Ett vårdvetenskapligt vårdande bygger på ett öppet och följsamt förhållningssätt som ser och bekräftar människans värld och erfarenheter och ökar möjligheten att hjälpa och stötta i samförstånd med individen (Dahlberg & Segesten, 2010).
PROBLEMFORMULERING
I Sverige är HPV den vanligaste sexuellt överförda infektionen. Sedan 2012 erbjuds flickor HPV-vaccin i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn och från och med hösten 2020 kommer även pojkar inkluderas. Studier visar att vårdnadshavares kunskaper om HPV- vaccin till pojkar är låg samtidigt som kunskap om vaccinet ökar viljan att vaccinera.
Vaccinet mot HPV är den enda vaccination som påbörjas under skoltiden.
Vaccinationstäckningen för HPV hos flickor är förhållandevis hög, men når inte upp till de 95 % som krävs för flockimmunitet. Skolsköterskors roll som betrodda vårdgivare har därför en avgörande betydelse för vårdnadshavares beslutsfattande angående vaccination.
SYFTE
Syftet med studien är att beskriva skolsköterskors syn på sin roll som vaccinationsförespråkare vid införandet av HPV-vaccination till pojkar i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn.
METOD
För att svara på studiens syfte valdes en kvalitativ studie med induktiv ansats (Priebe &
Landström, 2017). Kännetecknande för kvalitativ metod är anpassningsbarhet, flexibilitet samt ett öppet förhållningssätt (Henricson & Billhult, 2017) Vid induktiv ansats samlas information om ett fenomen från empirin. För att kunna beskriva det specifika fenomenet ska fenomenet observeras och studeras så förutsättningslöst som möjligt. Utifrån observationer av fenomenet kan sedan teoretiska begrepp och slutsatser formuleras (Priebe
& Landström, 2017).
Urval
För att belysa skolsköterskors syn på sin roll som vaccinationsförespråkare så innehålls- och variationsrikt som möjligt användes ett strategiskt urval för att inkludera deltagare.
Strategiskt urval innebär att välja ut personer som har erfarenheter av fenomenet (Henricson
& Billhult, 2017). Inklusionskriteriet var att skolsköterskorna skulle vara verksamma i skolor där HPV-vaccin ges i årskurs 5 eller 6, enligt allmänna vaccinationsprogrammet får barn.
För att få så variationsrika berättelser som möjligt var önskemål att informanterna, i den mån det var möjligt, varierade i ålder, kön och antal verksamma år i yrket. Även variation avseende kommunal och privat verksamhet, tätort och landsbygd samt områden med olika socioekonomiska förutsättningar eftersträvades (Henricson & Billhult, 2017). Genom kontakt med verksamhetschef och utifrån deras kunskap om demografin i området var förhoppningen att få variation i urvalet. Detta var dock inte möjligt på grund av den låga svarsfrekvensen. Åtta verksamhetschefer för skolsköterskor i ett flertal kommuner i Stockholmsområdet kontaktades via e-post med information (bilaga 1) om studien.
Informationsbrev och samtyckesblankett (bilaga 2) bifogades mailet för vidare distribution till intresserade skolsköterskor.
Av åtta mailutskick till verksamhetschefer svarade endast två skolsköterskor på intresseförfrågan. På grund av den låga svarsfrekvensen kontaktades sex av de skolsköterskor som redan fått informationsbrev via sina verksamhetschefer personligen via telefon. Samtliga var positiva till deltagande i studien. Intresserade skolsköterskor kontaktades för ytterligare information samt för bokning av ett personligt möte då intervjun skulle genomföras. Totalt inkluderades åtta skolsköterskor varav sju arbetade i kommunal verksamhet samt en i privat verksamhet. Skolsköterskorna arbetade i skolor med varierande socioekonomiska förutsättningar. Samtliga skolsköterskor var vidareutbildade inom distriktssjukvård eller barn- och ungdomssjukvård. Skolsköterskornas ålder varierade mellan 40 och 64 år, med en medelålder på 52,8 år. Samtliga skolsköterskor arbetade på skolor i tätort. Antal yrkesverksamma år som skolsköterska varierade mellan 1 och 20 år, med ett medeltal på 9,75 år. Samtliga deltagare var kvinnor.
Datainsamling
Henricson och Billhult (2017) beskriver en kvalitativ intervjustudie som en metod där de intervjuades berättelser analyseras för att få förståelse för erfarenheter av ett fenomen. För att få svar på informanternas upplevelser genomfördes semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod. Semistrukturerade intervjuer kännetecknas av öppna
frågor formulerade i en viss struktur. Frågorna behöver inte ställas i ordning utan intervjuaren anpassar sig till vad som kommer upp. En intervjuguide utformades, se bilaga 3 (Danielson, 2017). För att testa intervjuguiden genomfördes en pilotintervju gemensamt av båda författarna. Svaren på frågorna i intervjuguiden ansågs besvara studiens syfte och, varvid inga förändringar i intervjuguiden gjordes. Pilotintervjun inkluderades därför i denna uppsats. Övriga intervjuer genomfördes av författarna var för sig. Intervjuerna genomfördes under arbetstid på de intervjuades arbetsplatser enligt önskemål från informanterna.
Intervjuerna inleddes med allmänna frågor, därefter följdes intervjuguiden (bilaga 3). Vid behov ställdes följdfrågor enligt intervjuguiden (bilaga 3). Samtliga intervjuer spelades in med applikationen “Röstmemon”, på författarnas mobiltelefoner och transkriberades därefter ordagrant av den författare som genomfört intervjun. Intervjuerna genomfördes under tidsperioden 200203–200316. Tidsåtgången för att genomföra intervjuerna varierade mellan 12–41 minuter.
Analys
Insamlade data från intervjuerna bearbetades och analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Kvalitativ innehållsanalys tillhör det hermeneutiska paradigmet och bygger på erfarenhetskunskap och används för att analysera och tolka texter inom omvårdnadsforskning genom att identifiera variationer med avseende på likheter och skillnader i intervjumaterialet (Krippendorff, 1980). Textmaterialet lästes först igenom enskilt och därefter diskuterades innehållet gemensamt. Detta för att få en helhetsbild över materialet samt för att reflektera över det huvudsakliga innehållet (Lundman och Graneheim, 2017).
Det transkriberade intervjumaterialet analyserades gemensamt. Intervjumaterialet bearbetades systematiskt fråga för fråga. Meningsbärande enheter som ansågs svara på studiens syfte identifierades genom att text som svarade mot studiens syfte markerades med färgad penna. De meningsbärande enheterna lyftes sedan ut från intervjutexten. För att få texten mer lätthanterlig kondenserades de meningsbärande enheterna så att texten blev kortare, men ändå med bibehållande av det centrala innehållet. Det kondenserade materialet abstraherades sedan genom att förses med koder. Dessa koder har sedan kategoriserats i kategorier och underkategorier. I analysen togs hänsyn till den kontext meningsenheterna kom ifrån, då betydelsen av meningsenheterna påverkas av sitt sammanhang i texten. I tabell 1 ges exempel på arbetsgången från meningsbärande enhet till kategori. Genom att materialet abstraherades lyftes innehållet till en högre logisk nivå och möjliggjorde en djupare tolkning av resultatet varvid ett tema framträdde som benämndes Ett livräddande engagemang (Lundman och Graneheim, 2017), se tabell 1.
Tabell 1. Exempel på analys
Meningsbärande enhet Kondensering Kod Underkategori Kategori Information, information,
information… Ta ut
information från
Folkhälsomyndigheten och sånt. Jag hoppas att de ska komma fram med något bra faktablad riktat mot pojkar.
Information riktat mot pojkar.
Information Information till flickor och pojkar
Betydelsen av att ge information
Samhället har också, tycker jag, eller man har tagit en sådan ställning när man har valt att bara ge en viss, ett visst kön vaccinet. Det är inte lika viktigt som de andra vaccinen eftersom vi bara har erbjudit det till flickor.
Så är det.
Samhället har tagit ställning när bara ett kön får vaccinet. Inte lika viktigt som andra vaccin
Samhällets inställning påverkar vårdnadshavare
Vårdnadshavares syn på HPV- vaccin
Utmaningar med att vara vaccinationsförespråkare
nej men det är ju jätteviktigt tycker jag om föräldrar börjar fråga, jaha nu ska man börja med pojkar, varför det o så, dom har ju ingen livmoder men man måste ju ha lite kunskap
Om föräldrar börjar fråga måste man ju ha lite kunskap
Egen kunskap Professionalitet Betydelsen av egen kunskap
Och sen erbjuder jag flera gånger, så att man ska kunna, att de ska ha chansen att ångra sig
Erbjuder flera
gånger för
möjlighet att ångra sig
Upprepat erbjudande
Uppföljning av ett nej
Skolsköterskors ansvar
Tema Ett livräddande engagemang
Etiska överväganden
Information och samtycke att delta i forskningsprojekt regleras i lagen om etikprövning som avser att skydda den enskilda individen och människovärdet vid forskning (SFS 2003:460).
Forskning som utförs på högskolenivå, grund- och avancerad nivå är enligt 2 § undantagen att prövas av etikprövningsnämnd. Baserat på detta har denna studie därför inte prövats av etikprövningsnämnd. För att försäkra säkerheten, välbefinnandet och rättigheterna hos deltagarna genomfördes en riskanalys för att väga projektets för- och nackdelar mot varandra. Som vägledning användes fyra etiska principer: autonomiprincipen, göra-gott- principen, icke-skada-principen samt rättviseprincipen (Kjellström, 2017). Deltagarna i studien har informerats om planen och syftet med studien, att deltagandet är frivilligt med
möjlighet att när som helst avbryta. Informationen har lämnats skriftligt och muntligt. Kravet på samtycke har inhämtats skriftligt och muntligt innan intervjuerna genomfördes.
Konfidentialitetskravet har tillgodosetts genom att deltagarna är avidentifierade och därmed inte kan identifieras av obehöriga (Kjellström, 2017). Forskningspersonen ska enligt SFS 2003:460 informeras om plan och syfte med studien samt rätten att när som helst avbryta sin medverkan i studien. Ett dokumenterat samtycke från forskningspersonen ska finnas.
Samtycket ska vara frivilligt, uttryckligt samt preciserat för viss forskning. Ett samtycke får tas tillbaka med omedelbar verkan, redan insamlade data får dock användas i forskningen (SFS 2003:460).
Inför denna studie utformades informationsbrev till verksamhetschef (bilaga 1) och deltagare (bilaga 2). Informationsbrevet beskrev övergripande plan och syfte med studien, hur studien skulle utföras, samt vad detta skulle innebära för informanten. Brevet innehöll också information om att deltagandet är frivilligt och konfidentiellt samt att informanten när som helst kan avbryta sin medverkan. Ett formulär för informerat samtycke har också utformats (bilaga 2).
Författarnas förförståelse om föreliggande studies ämne innefattar de kunskaper författarna tillägnat sig under skolsköterskestudierna och arbetet med magisteruppsatsen, samt den begränsade erfarenhet författarna har av arbete som skolsköterskor. Dock har båda författarna erfarenhet av att informera och vaccinera flickor mot HPV. För att inte låta förförståelsen påverka analysarbetet, har ett objektivt förhållningssätt präglat arbetet.
Oberoende medstudenter samt handledare har dessutom löpande följt analysprocessen för att säkerställa objektivitet.
RESULTAT
Analysen resulterade i fyra huvudkategorier med ett antal underkategorier som ansågs ha betydelse för skolsköterskornas syn på sin roll som vaccinationsförespråkare, se tabell 2.
Underkategorierna exemplifieras med citat från olika informanter. Ur resultatet framkom ett tema som benämndes Ett livräddande engagemang. Den underliggande röda tråd som uppfattas löpa genom innehållet i samtliga kategorier är skolsköterskans strävan att genom sitt vaccinationsarbete främja hälsa och förhindra lidande hos eleverna. Denna röda tråd resulterade i temat Ett livräddande engagemang.
Tabell 2. Sammanställning av kategorier
Underkategorier Kategorier Tema
Aktuell och adekvat information Information till flickor och pojkar
Betydelsen av att ge information
Ett livräddande engagemang Sexuell koppling och kulturella skillnader
Vårdnadshavares syn på HPV-vaccin Större arbetsbörda
Relation till vårdnadshavare
Utmaningar med att vara vaccinationsförespråkare
Professionalitet
Ansvar för egna kunskaper
Betydelsen av egen kunskap
Skolsköterskans syn på sitt ansvar för vaccinationstäckningen
Uppföljning av ett nej
Skolsköterskors syn på vaccination
Ansvar som vaccinationsförespråkare
Betydelsen av att ge information
I kategorin Betydelsen av att ge information beskrivs skolsköterskornas syn på hur de informerar elever och vårdnadshavare. Underkategorier som identifierats är Aktuell och adekvat information samt Information till flickor och pojkar.
Aktuell och adekvat information
Många av skolsköterskorna ansåg att information var den viktigaste och mest betydelsefulla uppgiften för att nå en hög vaccinationstäckning. Skolsköterskorna använde sig av information från statliga myndigheter och såg som sin uppgift att förmedla denna till elever och vårdnadshavare. Informationen från Folkhälsomyndigheten upplevdes som uppdaterad och trovärdig samt finns på flera språk vilket ansågs värdefullt vid information till vårdnadshavare med utländsk härkomst. Flera skolsköterskor bifogade länkar till bland annat 1177 och Folkhälsomyndigheten via skolplattformar för att försäkra sig om att elever och vårdnadshavare fick den mest aktuella informationen. Önskemål fanns om informationsmaterial specifikt riktat mot pojkar.
Nu är det ju så bra, Folkhälsomyndigheten och Smittskydd Stockholm lämnar ju ut bra information att förmedla
Under intervjuerna framkom att skolsköterskorna har erfarenhet av föräldrar som hört om vaccinationsbiverkningar som inte stämmer. Skolsköterskorna beskriver också att flickor som vaccineras sprider information mellan sig som också gör föräldrar oroliga och ibland tveksamma till vaccination. Skolsköterskorna uppgav att det är viktigt med adekvat information för att kunna bemöta felaktig information som snabbt sprids i olika medier. Det är sällan samma spridning av information när det sedan visar sig att uppgifterna inte stämmer och felaktig information upplevs av skolsköterskorna ha stor påverkan på vaccinationstäckningen.
Och sen fick jag faktiskt höra (skratt) en, jag vaccinerade en pojke här i förra veckan, fast inte mot HPV utan det var MPR. Och så nämnde jag att nästa gång han kommer erbjudas vaccination så är det i årskurs 5 när det är dags för HPV. Och hon (mamman): Aldrig i livet! Det får man ju skolios av! Den informationen har jag inte hittat någon annanstans överhuvudtaget, jag har försökt hitta
Skolsköterskor med bakgrund inom BVC berättade om tidigare erfarenhet av att ta hjälp utifrån för att informera vårdnadshavare som var tveksamma till vaccination. Det beskrevs att i Stockholms län har det, i alla fall tidigare, anordnats öppna föreläsningar där vårdnadshavare har välkomnats att samtala och ställa frågor till en barnhälsovårdsläkare som är en av Sveriges främsta experter på vaccin.
Det förekom också att skolsköterskor inte tyckte att det var deras ansvar att informera.
Jag tycker informationen måste komma från annat håll, olika kampanjer liksom.
Information till flickor och pojkar
Flera av skolsköterskorna upplevde det negativt att HPV-vaccinet tidigare framhållits som ett vaccin mot livmoderhalscancer och därmed riktats enbart till flickor. En farhåga var att det skulle kunna påverka vaccinationstäckningen vid införandet av HPV-vaccination till pojkar då föräldrar inte förstod syftet med att vaccinera pojkar mot en kvinnlig sjukdom.
Skolsköterskorna uppgav att det var viktigt att informationen omformulerades så att den riktades till både flickor och pojkar.
Ska man börja vaccinera killar så behöver man uppdatera sin information för det är ju mycket fokus på tjejer och livmodern å min pojke har ingen livmoder, nä det har han inte... så jag tänker att informationen måste vara adekvat för både för killar och tjejer...
Jag har samlat flickorna i grupp innan och informerat dem, och om de har några frågor och sådär. Jag har inte riktigt bestämt hur jag ska göra nu. Var för sig eller inte? Och samtidigt ska man ju pratar de ju så mycket att man ska inte blanda ihop pojkar och flickor… eller separera. Men med tanke om frågorna som blir om pubertet och sexualitet och… allting sånt så tror jag att jag ska fortsätta åtminstone första året att samla dem var för sig.
Det förekom även att skolsköterskorna sedan tidigare medvetet valt att informera om HPV- vaccinet i helklass. De reflekterade över att det historiskt kanske uttryckts felaktigt när de informerat om att vaccinet är mot livmoderhalscancer. En bättre formulering skulle varit att det är ett vaccin som skyddar mot ett virus på slemhinnor hos både flickor och pojkar.
…och då förstår ju även pojkar som går i femman att det här kan ju också jag få, så jag tror att man ska vara öppen med vad det är skydd för, och vara noga med att man inte säger att det är en, skydd mot en kvinnlig cancer främst.
Utmaningar med att vara vaccinationsförespråkare
I kategorin Utmaningar med att vara vaccinationsförespråkare beskrivs skolsköterskornas syn på de svårigheter som existerar och som förväntas gällande HPV-vaccination i skolan.
Underkategorier som identifierats är Sexuell koppling och kulturella skillnader, Vårdnadshavares syn på HPV-vaccin, Större arbetsbörda och Relation till vårdnadshavare.
Sexuell koppling och kulturella skillnader
Samtliga skolsköterskor ansåg att den sexuella koppling som HPV-vaccinet har är en utmaning då många vårdnadshavare enligt skolsköterskorna upplever att barnen är för unga, att sexualdebuten känns långt borta och att det skulle kunna uppmuntra till sexuell aktivitet.
Jag tänker att det skulle varit bättre att ha presenterat det som ett virus som både flickor och pojkar kan drabbas av och kan utveckla cancer. Inte bara att det är flickor som ska skyddas eftersom man också i vissa områden skyddar sina flickor mot tidiga sexuella relationer. Och tänker att det gäller inte mitt barn, att man behöver inte det här, det ska gifta sig en gång och ha sex med en partner
Att flertalet av vårdnadshavare som tackade nej till HPV-vaccin för sina barn hade utländsk bakgrund var en uppfattning som flera skolsköterskor delade samt att detta var knutet till den sexuella koppling vaccinet har. Det uppgavs dock att även vårdnadshavare med svensk bakgrund tackade nej till vaccinet relaterat till den sexuella kopplingen. Skolsköterskorna ansåg att när även pojkar inkluderas i det allmänna vaccinationsprogrammet skulle vaccinets sexuella koppling minska.
Vårdnadshavares syn på HPV-vaccin
I flera intervjuer framkommer att skolsköterskorna upplever att vaccinet borde ha erbjudits pojkar redan från start och att det tidigare bara givits till flickor sänder signaler till vårdnadshavare att vaccinet inte är lika viktigt som övriga vaccin i vaccinationsprogrammet.
Samhället har också, tycker jag, eller man har tagit en sådan ställning när man har valt att bara ge en viss, ett visst kön vaccinet. Det är inte lika viktigt som de andra vaccinen eftersom vi bara har erbjudit det till flickor. Så är det
Skolsköterskorna anser också att då catch up-vaccination inte kommer erbjudas pojkar på samma sätt som det tidigare gjorts när HPV-vaccin infördes till flickor stärks uppfattningen att samhället och beslutsfattande myndigheter inte anser vaccin mot HPV är lika viktigt som övriga vaccin i vaccinationsprogrammet.
Flera av skolsköterskorna uppgav att de trodde att anledningen till den lägre vaccinationstäckningen av HPV-vaccin beror på att det är ett relativt nytt vaccin och att det fortfarande finns en del osäkerhet hos vårdnadshavare kring vaccinet. HPV-vaccinet upplevs inte heller lika självklart som övriga vaccin i det nationella vaccinations-programmet.
Skolsköterskorna beskriver att när pojkar inkluderas är det något nytt för vårdnadshavare att ta ställning till och kan ha inverkan på vaccinationstäckningen både hos flickor och pojkar.
...dels att man inte gjort det tidigare, det tar alltid tid innan man ställer om sig, nu ska vi göra det här, kanske många är skeptiska, om det kan ge bra effekt, så det tror jag nog, det är nog en stor utmaning
Större arbetsbörda
Många av skolsköterskorna konstaterade att det i framtiden kommer att bli en dubbelt så stor grupp att vaccinera när pojkar inkluderas i det allmänna vaccinationsprogrammet och att vaccineringen därför kommer ta mer tid i anspråk.
…jag tänker för mig själv så blir det en större arbetsbörda så den ser man ju liksom och man behöver kanske ringa till fler och det kommer ta mer tid men annars ser inte jag att det skulle vara ett jätteproblem men det kanske kommer som en kalldusch för mig när det är dags
Även om flera olika utmaningar med att vaccinera pojkar för HPV nämndes under intervjuerna trodde majoriteten av skolsköterskorna inte att det skulle bli något större problem att även pojkar inkluderades i vaccinationsprogrammet.
Relation till vårdnadshavare
Skolsköterskor som tidigare jobbat på BVC såg att relationen till vårdnadshavare var viktig.
På BVC har sjuksköterskan en tätare kontakt med vårdnadshavare och därför en större möjlighet att bygga en förtroendefull relation med tillfälle att diskutera vaccinationsfrågor vid flera tillfällen.
Även om skolsköterskorna upplevde att det är en utmaning att få en relation till vårdnadshavare i skolan ansågs föräldramöten vara en bra lösning.
Några av skolsköterskorna uppgav att det var viktigt att finnas tillgänglig för frågor för både elever och vårdnadshavare och uppmanade vårdnadshavare att höra av sig om det hade funderingar kring vaccinet.
och svara på frågor när föräldrar eller elever kommer och ställer frågor
De flesta skolsköterskorna ansåg att det var viktigt att ta personlig kontakt för att skapa en god relation med vårdnadshavare som tackat nej till HPV-vaccination. Detta för att höra om de fått tillräckligt med information eller om de hade ytterligare frågor.
ja, då får man höra vad har dom för farhågor eh och vad har dom för föreställningar så kanske man kan hjälpa dom på traven i det så jag tänker att kunna ha den muntliga diskussionen också
Betydelsen av egen kunskap
I kategorin Betydelsen av egen kunskap beskrivs skolsköterskornas syn på sin egen kunskap om HPV hos pojkar. Underkategorier som identifierats är Professionalitet och Ansvar för egna kunskaper.
Professionalitet
Under intervjuerna med de deltagande skolsköterskorna framgår det att många av skolsköterskorna ansåg att det är viktigt att ha uppdaterad och korrekt kunskap om HPV- vaccination till pojkar. God kunskap behövdes för att kunna föra en dialog med föräldrar som var tveksamma till vaccination eller hade tackat nej till erbjudandet. Att ha goda kunskaper i ämnet medförde att skolsköterskorna uppfattade att elever och vårdnadshavare betraktade skolsköterskor som professionella.
…. så man inte står där och inte vet...
Skolsköterskorna beskrev också att den egna kunskapen i ämnet påverkade hur föräldrar informerades. Skolsköterskorna upplevde att när de känner sig säkra i sin profession och är uppdaterade och pålästa är de mer benägna att sprida kunskapen. De upplever sig då mer trygga att diskutera med någon som är av annan uppfattning. Att ha god kunskap nämndes som en viktig faktor för att öka vaccinationstäckningen oavsett om de personliga kunskaperna bedömdes som tillräckliga eller inte.
De flesta skolsköterskorna ansåg att de hade tillräckliga kunskaper om HPV hos pojkar men att mer kunskap aldrig är av ondo. Under några intervjuer kom frågan upp om vad som egentligen är tillräcklig kunskap för att uppfattas som professionell.
Ja. Men man kan alltid få mer utbildning men....
Att ha kunskap inom ämnet medförde att skolsköterskorna kände sig trygga i sin yrkesroll.
Ansvar för egna kunskaper
De skolsköterskor som svarade att de inte har tillräcklig kunskap ansåg att det skulle kunna ha en negativ påverkan på vaccinationstäckningen. Även om skolsköterskorna svarade att de hade tillräckliga kunskaper om HPV-vaccination för pojkar så skulle de ändå behöva förbereda sig ytterligare för att diskutera med vårdnadshavare som var tveksamma, eller hade tackat nej till vaccinationen.
…det skulle jag säga men jag skulle nog behöva vässa argumenten lite om jag skulle ringa upp en förälder som tackat nej. Då skulle jag behöva….
Skolsköterskorna hoppades på möjlighet att ta del av en nationell, likriktad utbildning för ytterligare kunskapsinhämtning innan HPV-vaccination till pojkar påbörjades. Alternativt att skolsköterskorna i den egna arbetsgruppen inom kommunen samordnade utbildning så att de gjorde lika. Om möjlighet att lära sig mer om HPV hos pojkar inte skulle erbjudas av arbetsgivare så var skolsköterskorna beredda att inhämta den kunskapen själva.
Visst man kan ju ta reda på det själv och det kommer man ju göra sen när det börjar närma sig
Ansvar som vaccinationsförespråkare
I kategorin Ansvar som vaccinationsförespråkare beskrivs skolsköterskornas syn på sitt eget ansvar för vaccinationstäckningen i skolan. Underkategorier som identifierats är Skolsköterskans syn på sitt ansvar för vaccinationstäckningen, Uppföljning av ett nej och Skolsköterskors syn på vaccination.
Skolsköterskans syn på sitt ansvar för vaccinationstäckningen
Många av skolsköterskorna ansåg att de hade ett ansvar för vaccinationstäckningen på skolan och att det ofta hänger samman med hur de informerar.
Ja, jag tänker att alla vi har… ja, som skolsköterska så tänker jag att jag har ett ansvar och informera så att föräldrarna känner sig trygga med vad de får och att man ibland behöver träffas tillsammans för att resonera, så att det tycker jag
Det var dock inte alla skolsköterskor som upplevde ett ansvar för vaccinationstäckningen och menade att det hängde samman med den relativt höga socioekonomin i området och utbildningsnivån hos vårdnadshavare. Att det kanske varit annorlunda på en skola i ett mer utsatt område och med lägre utbildningsnivå hos vårdnadshavare.
Då vårdnadshavare önskade avvakta med vaccination informerade skolsköterskorna vårdnadshavare om att vaccinet har bättre effekt ju tidigare vaccinet ges och om vårdnadshavare ville vänta med vaccinationen till efter 15 års ålder innebar det tre doser av vaccinet istället för två.
En skolsköterska uppgav att bara ett erbjudande gavs och att vårdnadshavare fick vända sig till annan vårdinrättning för vaccination om de ändrade sig eller önskade vaccination vid senare tillfälle.
Uppföljning av ett nej
Att informera om att vaccinationserbjudandet kvarstår samt att ge upprepade erbjudande om vaccination i senare årskurser var det vanligaste förfarandet bland skolsköterskorna då vårdnadshavare tackade nej till vaccination.
Och sen erbjuder jag flera gånger, så att man ska kunna, att de ska ha chansen att ångra sig
De flesta skolsköterskorna ringde alltid upp de vårdnadshavare som tackat nej till vaccination för att resonera kring deras beslut och försäkra sig om att de fått den information de behöver. De förekom också att skolsköterskorna följde upp de elever vars vårdnadshavare tidigare tackat nej till vaccinationer i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn.
…där kan det vara mer dom som inte vaccinerar överhuvudtaget, att man på nått sätt, dom brukar jag också kolla upp liksom, hur är läget nu. Och när man är ny på en skola, har dom här som tackar nej helt fått den information dom behöver tidigare?
Jag måste liksom säkerställa det nånstans, där skulle man kunna, nej vi känner kom på ett läkarbesök så får vi diskutera det här vidare
Några skolsköterskor tog ingen kontakt med de vårdnadshavare som tackade nej om de lämnat ut skriftlig information tillsammans med medgivande, utan ansåg då att beslutet låg hos vårdnadshavare. Om skolsköterskor misstänkte att det förelåg språksvårigheter eller något annat hinder bakom svaret var de dock noga med att ta kontakt. En annan orsak till att inte kontakta vårdnadshavare var att skolsköterskor hade kännedom om familjen.
Skolsköterskors syn på vaccination
Samtliga skolsköterskor var övertygade om betydelsen av att vaccinera och att uppnå en god vaccinationstäckning. Att alla barn ska vaccineras var målsättningen för de flesta av skolsköterskorna.
Asså min strategi är ju den att man inte tar ett nej för ett nej. Ett nej är alltid ett nej, men inte när man vaccinerar.
Mm ja jag anser att jag har ansvar, alla ska vaccineras
Att skolsköterskor själv ansåg att vaccinet var viktigt uppfattades som betydelsefullt i kommunikationen med föräldrarna.
Vi är ju dom som når ungdomarna och deras föräldrar och vi måste ju också tro på det här vaccinet, att det själva är någonting, att det är för något gott, det är jätteviktigt så det hänger ju mycket på hur vi själva ser på vaccinationer
Generellt ansåg skolsköterskorna att alla vaccin i det nationella vaccinationsprogrammet för barn vara lika viktiga, men när det kom till att prioritera vaccin på grund av tveksamma vårdnadshavare ansåg de flesta skolsköterskor att vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund samt difteri, stelkramp, kikhosta och polio var mer angelägna.
Flera av skolsköterskorna uttryckte att det var orättvist att pojkar inte redan från början ingått i vaccinationsprogrammet och trodde att ett mer jämlikt vaccinationsprogram skulle gynna vaccinationstäckningen även hos flickor. Några skolsköterskor hade redan börjat informera om att vaccin till pojkar var på gång. De uppgav att många pojkar frågade efter vaccinet och upplevde det som orättvist att bara flickor vaccineras och att även vårdnadshavare efterfrågade vaccin till pojkar. Enligt skolsköterskorna förekom det också att även flickor gett uttryck för orättvisan i att bara de vaccinerades och trodde att införandet av vaccin till pojkar också är positivt för jämlikheten mellan könen.
Sen kan jag tycka... på ett sätt så tycker jag det är bra, eller jag tycker det är bra att det införs på pojkar också liksom, eftersom de är smittbärare så att säga, men… Och jag kan också känna att då blir det också mer… För flickorna kan ju säga att varför får inte… Varför är det bara vi som ska vaccineras liksom… Och då blir det ju mer, tycker jag, det blir ju mer… Det känns ju… vad ska man säga… ja, jag tycker det blir bra så, det blir ju mer jämlikt liksom
Resultatsammanfattning
Skolsköterskornas syn på sin roll som vaccinationsförespråkare vid införandet av HPV- vaccination till pojkar innefattade olika delar som mynnade ut i fyra kategorier. De fyra kategorierna beskrevs som Betydelsen av att ge information, Utmaningar med att vara vaccinationsförespråkare, Betydelsen av egen kunskap och Ansvar som vaccinations- förespråkare. Skolsköterskornas ansvar och engagemang för vaccinationstäckningen som genomgående framkom i resultatet ledde fram till ett tema som benämndes Ett livräddande engagemang.
Skolsköterskorna ansåg att den viktigaste och mest betydelsefulla handlingen för att uppnå hög vaccinationstäckning var att informera elever och vårdnadshavare. Det ansågs viktigt att informationen var uppdaterad och aktuell. Till sin hjälp använde skolsköterskorna gärna information från Folkhälsomyndigheten vars material också fanns på flera olika språk.
Skolsköterskorna uppfattade det som problematiskt att information om vaccinet historiskt sett enbart riktats till flickor mot livmoderhalscancer. Befintligt informationsmaterial kommer att behöva revideras. Samtidigt ansåg skolsköterskorna att när vaccinet görs
skyddas mot en sexuellt överförbar sjukdom. Skolsköterskorna upplevde också att flertalet av de vårdnadshavare som tackade nej till vaccin hade utländsk bakgrund och att de tackade nej berodde på vaccinets sexuella koppling. Att börja vaccinera pojkar kommer öka arbetsbelastningen men det ansågs inte som ett problem. Flera skolsköterskor uttryckte att pojkar borde ingått i det allmänna vaccinationsprogrammet från allra första början. Det hade förstärkt förmedlingen av att vaccinet är lika viktigt som alla andra vaccin. Skolsköterskorna ansåg att det är viktigt att ha goda kunskaper om HPV och HPV-vaccination. Goda kunskaper upplevdes av skolsköterskorna skapa förtroende från elever och vårdnadshavare, trygghet i yrkesrollen och förmedlingen av informationen blev bättre. Skolsköterskorna uppfattade att detta sammantaget resulterade i en högre vaccinationstäckning. De flesta av skolsköterskorna ansåg att vaccinationstäckningen på skolan låg under deras ansvar. När vårdnadshavare tackade nej till vaccination ringde de flesta skolsköterskorna upp vårdnadshavare för att försäkra sig om att de erhållit rätt information och informerade om att erbjudandet kvarstår ifall de skulle ångra sig. I resultatet framkom det att skolsköterskornas egen syn på vaccination påverkade den information som förmedlades och därmed också vaccinationstäckningen.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Syftet i föreliggande studie var att beskriva skolsköterskors syn på sin roll som vaccinations- förespråkare vid införandet av HPV-vaccination till pojkar. Kvalitativ metod med induktiv ansats valdes för att svara mot studiens syfte (Priebe & Landström, 2017). En kvalitativ metod används när forskarna ämnar få förståelse för ett fenomen (Henricson & Billhult, 2017; Graneheim & Lundman, 2004). För att analysera det specifika fenomenet så förutsättningslöst som möjligt ansågs induktiv ansats lämplig då studien utgick ifrån empirin (Priebe & Landström, 2017). För att stärka resultatets tillförlitlighet har begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet diskuterats enligt Mårtensson och Fridlund (2017). Överförbarhet av studien bedöms möjlig då resultatet är tydligt beskrivet samt att trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet anses vara säkerställda.
Enligt Henricson och Billhult (2017) är de viktigt att informanterna har den erfarenhet som krävs för att besvara studiens syfte, varför urvalet begränsades till skolsköterskor med erfarenhet av HPV-vaccination. Urvalet bestod av 8 skolsköterskor. Ett större urval hade möjligen gett mer fyllighet i resultatet men också inneburit ett större datamaterial som försvårat arbetet. Efter den åttonde intervjun ansågs ingen ytterligare information framkomma i materialet. Möjligheterna att belysa forskningsfrågan ur flera olika aspekter ökar om deltagarna har olika erfarenheter (Graneheim & Lundman, 2004). Önskemål var att de intervjuade skolsköterskorna skulle variera i ålder, kön, antal år i yrket, privat- eller kommunal verksamhet, tätort- och landsbygd samt socioekonomiska förutsättningar i området. Detta visade sig dock inte vara genomförbart i alla avseende.
Det var svårigheter att inkludera skolsköterskor i studien och därför accepterades att variationen på ålder i gruppen var begränsad. Inga män var verksamma som skolsköterskor i berörda kommuner varför det önskemålet inte gick att uppfylla. På grund av tidsmässiga aspekter gjordes inga mer ansträngningar att få en större spridning i materialet. Samtliga skolsköterskor var verksamma i Stockholmsområdet. Resultaten kan ha sett annorlunda ut om skolsköterskor från andra delar av landet inkluderats.
För att få svar på studiens syfte användes semistrukturerade intervjuer som datainsamlings- metod. Enkät diskuterades som en möjlig alternativ datainsamlingsmetod. Dock ansågs möjligheten till följdfrågor vid intervju vara ett bättre alternativ för att besvara studiens syfte.
En intervjuguide konstruerades och en pilotintervju genomfördes av båda författarna för att testa intervjuguiden. En av författarna genomförde intervjun och den andra var med som bisittare. Intervjuguiden bedömdes svara på studiens syfte och inga förändringar i intervjuguiden gjordes. Under analysarbetet framkom att en inledande öppen fråga om skolsköterskors syn på sin roll som vaccinationsförespråkare ytterligare hade kunnat stärka resultatet av studien. Även frågan om skolsköterskors kunskap om HPV-vaccination kunde förtydligas med en följdfråga om vad tillräcklig kunskap innebär. Enligt informanternas
frågor visade det sig att många svar ändå framkom under andra frågor i intervjun. Intervjumaterialet transkriberades av den författare som genomfört intervjun i nära anslutning till intervjutillfället (Danielsson, 2017).
Som analysmetod användes kvalitativ innehållsanalys. För att inte förförståelsen ska påverka analysen och resultatet allt för mycket har författarna gemensamt och objektivt granskat textmaterialet. Tillförlitligheten stärks genom att studien inkluderar exempel på analysprocessen i tabell 1. Analysarbetet har varit en fortlöpande process som har gått från att identifiera meningsbärande enheter som kondenserades och kodades. Därefter följde en process där koderna jämfördes utifrån likheter och skillnader och grupperades i underkategorier och kategorier. Denna del av analysen gick lite fram och tillbaka innan ett resultat utkristalliserades. Citat från textmaterialet har använts för att likheter och skillnader i intervjuerna ska kunna bedömas, vilket ökar studiens pålitlighet (Lundman & Graneheim, 2017). Resultatet har kontinuerligt analyserats och diskuterats vilket ger en samsyn som ytterligare förstärker resultatets trovärdighet (Lundman & Graneheim, 2017). Initialt markerades citaten med numret på den intervju citatet tagits ifrån för att öka studiens trovärdighet. Då en informant nästan genomgående avvikit i sina svar valdes efter etiskt övervägande att ta bort numreringen för att bevara konfidentialitetskravet (Källström, 2017).
Författarnas förförståelse har beskrivits men tros inte ha påverkat analysprocessen.
Processen har varit transparent genom att handledare och medstudenter har följt analysen vilket också stärker pålitligheten och bekräftelsebarheten vilket ökar trovärdigheten i studien.
För att skydda deltagarna har de etiska riktlinjer som tidigare diskuterats följts. Deltagarna har fått information om studien muntligt och skriftligt för att tillgodose informations- och samtyckeskravet. Genom att intervjuerna är avidentifierade och materialet har förvarats oåtkomligt för obehöriga samt inte kommer att användas för något annat ändamål än föreliggande studie har konfidentialitetskravet uppfyllts (Kjellström, 2017).
Resultatdiskussion
Syftet med föreliggande studie var att beskriva skolsköterskors syn på sin roll som vaccinationsförespråkare vid införandet av HPV-vaccination till pojkar i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Analysen resulterade i fyra kategorier och 11 underkategorier. Föreliggande studie visar en yrkeskategori som tar stort ansvar och arbetar för att uppnå hög vaccinationstäckning. Det som utmärkte sig i intervjuerna var skolsköterskornas syn på informationens betydelse för vaccinationstäckningen, skolsköterskors syn på sitt ansvar för vaccinationstäckningen, betydelsen av skolsköterskors kunskap om vaccinet för att bemöta frågor på ett förtroendeingivande och professionellt sätt samt de utmaningar skolsköterskor förväntades ställas inför vid införandet av HPV-vaccin till pojkar.
Aktuell och adekvat information till elever och vårdnadshavare hade enligt skolsköterskorna i föreliggande studie stor betydelse för vaccinationstäckningen, vilket överensstämmer med resultatet i en litteraturstudie av Radisic et al. (2017) där kunskap framkommer som en viktig faktor för vaccinationstäckningen. I studien av Sherman och Nailer (2018) var majoriteten av vårdnadshavare positiva till vaccination av sina söner efter att ha fått information om vaccinet, vilket stärker hur skolsköterskorna i föreliggande studie uppfattade informationens
betydelse. Nästan samtliga skolsköterskor utgick från den information som finns på Folkhälsomyndigheten och 1177 Vårdguiden, vilken uppfattades vara trovärdig och aktuell.
Adekvat information ansågs vara viktigt för att bemöta desinformation, missuppfattningar och tveksamhet hos vårdnadshavare vilket bekräftas i studien av Suppli et al. (2018). Att informationen är transparent och även innefattar vetenskapligt bekräftade risker med vaccinet är viktigt för allmänhetens förtroende (Suppli et al., 2018) och i det här fallet för vårdnadshavares och elevers förtroende för vaccinet.
Föreliggande studie visar att skolsköterskorna ansåg det angeläget att presentera vaccinet som ett vaccin för både flickor och pojkar med information om de sjukdomar som HPV kan orsaka hos både flickor och pojkar då vaccinet tidigare presenterats som ett vaccin enbart mot livmoderhalscancer. Sherman och Nailer (2018) poängterar vikten av kunskap om den påverkan HPV har på den manliga hälsan för att främja vaccinationstäckningen hos pojkar.
Också i studien av Radisic et al. (2017) framkommer att föräldrar som förstår vaccinets nytta för att förebygga cancer och andra sjukdomar också är mer benägna att vaccinera sina tonårssöner till skillnad från de föräldrar som inte har kunskap om faran med HPV- infektioner hos män och behovet av att vaccinera pojkar.
Samtliga skolsköterskor i föreliggande studie ansåg att den sexuella koppling som finns till HPV-vaccinet har betydelse för vaccinationstäckningen. Skolsköterskornas upplevelse var att vårdnadshavare uppfattade att vaccinet kunde uppmuntra till sexuell aktivitet och att barnen då var för unga. Perez et. al (2018) framhåller dock i en litteraturstudie att det finns konklusiva resultat som talar emot ett samband mellan HPV-vaccinerade individer och ökat sexuellt risktagande. Uppfattningen hos skolsköterskorna var att det i huvudsak var vårdnadshavare med utländsk härkomst och annan kulturell bakgrund som tackade nej till vaccination. I litteraturstudien av Radisic et al. (2017) pekade ett fåtal studier på att religiös, kulturell och etnisk bakgrund hos vårdnadshavare kunde ha en påverkan på vaccinationstäckningen. Livsvärlden är personlig och påverkas av olika delar i individens liv där kulturell, social och religiös bakgrund kan utgöra en stor del. Livsvärlden har betydelse för våra personliga val och därmed även för hälsan (Dahlberg & Segesten, 2010). Kunskap om och hänsyn till personens livsvärld är därför av betydelse för att nå fram med budskapet om vaccinet betydelse. En svensk studie visar på skillnader i vaccinationstäckning utifrån vårdnadshavares födelseland samt socioekonomiska skillnader.
Flickor med utlandsfödda föräldrar hade 18% mindre sannolikhet att bli vaccinerade för HPV (Wang et al., 2019). Enligt skolsköterskorna tackar även vårdnadshavare med svensk bakgrund nej till HPV-vaccin på grund av den sexuella kopplingen. Genom att även pojkar inkluderas i vaccinationsprogrammet ansåg flera skolsköterskor att kopplingen till sexualitet skulle minska, vilket skulle vara positivt för vaccinationstäckningen. Den större arbetsbörda som introduktionen av HPV-vaccin till pojkar kommer innebära framhölls mer som ett konstaterande än ett problem för skolsköterskorna i studien. Det framkom att skolsköterskorna upplevde att samhället, genom att endast erbjuda vaccin till flickor signalerat att vaccinet inte är lika viktigt som övriga vaccin och därigenom påverkar vaccinationstäckningen, vilket även studien av Gottvall et al (2017) visade.
