• No results found

Överenskommelse mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Överenskommelse mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård"

Copied!
32
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Till förbundsstyrelsen

Överenskommelse mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Förslag till beslut

Förbundsstyrelsen föreslås ställa sig bakom samt rekommendera medlemskommunerna att anta förslag till överenskommelse med tillhörande riktlinje som reglerar in- och utskrivningsprocessen för personer som efter utskrivning har behov av samordnade insatser.

Överenskommelsen gäller fr.o.m. 2018-01-01 t.o.m. 2018-09-24.

Förbundsstyrelsen föreslås ställa sig bakom samt rekommendera medlemskommunerna att anta förslag till reglering av betalansvaret mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen fr.o.m. 2018-01-01 t.o.m.2018-09-24.

Förbundsstyrelsen föreslås omedelbart justera denna protokollsparagraf.

Sammanfattning

Den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård gäller från 1 januari 2018.

Överenskommelse och riktlinje beskriver en in- och utskrivningsprocess för personer i alla åldrar som efter utskrivning från sluten hälso- och sjukvård behöver insatser från kommunal hälso- och sjukvård, socialtjänst och eller öppenvårdens hälso- och sjukvård. I den nya processen ska planeringen inför utskrivning påbörjas redan vid inskrivning. Landstingsfinansierad öppenvård har tidigt en roll i planeringen, kraven på slutenvårdens information till kommunal verksamhet och öppenvård förtydligas, och det är stort fokus på

samverkan och samordning mellan verksamheterna, för att den enskilde ska kunna skrivas in- och ut i sluten hälso- och sjukvård på ett tryggt och effektivt sätt.

I den föreslagna överenskommelsen regleras också att 2017 års regler och rutiner för kommunernas betalansvar fortsätter att gälla till och med 2018-09-24. Dialog kring hur betalansvaret ska regleras efter det pågår, och beslutsunderlag kommer att tas fram av koncernkontoret och

(2)

Förslag till överenskommelse och riktlinje har varit på remiss i

kommunerna och Västra Götalandsregionen (VGR) med möjlighet att lämna synpunkter. Det politiska samrådsorganet för VGR och

kommunerna (SRO) ställde sig bakom förslaget 27 oktober 2017. Den 14 november 2017 ställde VästKoms styrelse sig bakom förslaget efter justering att överenskommelse och riktlinje gäller under perioden 2018- 01-01 tom 2018-09-24.

Styrgruppen för social välfärd har fått information kontinuerligt, senast på styrgruppsmötet den 2 november 2017.

Göteborg 2017-11-14

Helena Söderbäck

/Cecilia Bokenstrand, Linda Macke

Bilagor:

1. Tjänsteutlåtande till det politiska samrådsorganet (SRO), daterat 2017- 11-14

2. Överenskommelse mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid utskrivning vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

3. Gemensam riktlinje om in- och utskrivningar från sluten hälso- och sjukvård

(3)

Till politiska samrådsorganet SRO:

Överenskommelse mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

Förslag till beslut

1. SRO beslutar att ställa sig bakom överenskommelse med tillhörande riktlinje som reglerar in- och utskrivningsprocessen för personer som efter utskrivning har behov av samordnade insatser. Överenskommelsen gäller fr.o.m. 2018-01-01 t.o.m.

2020-12-31.

2. SRO beslutar att ställa sig bakom förslag till reglering av betalansvaret mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen fr.o.m. 1 januari 2018 t.o.m. 24 september 2018.

3. SRO beslutar att uppdra till Koncernkontoret och VästKom att komplettera överenskommelsen med förslag till reglering av betalansvaret mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen för tiden fr.o.m. 2018-09-25 t.o.m. 2020-12- 31. Ställningstagande skall ske i SRO under våren 2018.

4. SRO rekommenderar huvudmännen att besluta i enlighet med ovanstående förslag.

Sammanfattning av ärendet

Den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård gäller från 1 januari 2018.

Överenskommelse och riktlinje beskriver en in- och utskrivningsprocess för personer i alla åldrar som efter utskrivning från sluten hälso- och sjukvård behöver insatser från kommunal hälso- och sjukvård, socialtjänst och eller öppenvårdens hälso- och sjukvård. I den nya processen ska planeringen inför utskrivning påbörjas redan vid inskrivning. Landstingsfinansierad öppenvård har tidigt en roll i planeringen, kraven på slutenvårdens information till kommunal verksamhet och öppenvård förtydligas, och det är stort fokus på samverkan och

(4)

samordning mellan verksamheterna, för att den enskilde ska kunna skrivas in- och ut i sluten hälso- och sjukvård på ett tryggt och effektivt sätt.

I den föreslagna överenskommelsen regleras också att 2017 års regler och

rutiner för kommunernas betalansvar fortsätter att gälla till och med 2018-09-24.

Dialog kring hur betalansvaret ska regleras efter det pågår, och beslutsunderlag kommer att tas fram av koncernkontoret och VästKom under början av 2018.

Fördjupad beskrivning av ärendet

Bakgrund

Från 1 januari gäller en ny lag: lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Lagen reglerar:

1. Samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från sluten vård kan komma att behöva insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och den landstingsfinansierade öppna vården

2. Hur insatserna ska planeras för enskilda som efter

utskrivning behöver insatser från flera berörda enheter inom de aktuella verksamheterna

3. Kommunens betalningsansvar för vissa utskrivningsklara patienter.

Lagen ger utrymme för landsting och kommuner att träffa en överenskommelse om tidpunkt för när kommunens betalningsansvar ska inträda och med vilket belopp (kap 4, § 5).

Arbetet i Västra Götaland

Det finns goda förutsättningar att samverka och samarbeta kring utskrivningar i Västra Götaland. En beredningsgrupp med representanter från delregional vårdsamverkan har tagit fram ett förslag till överenskommelse och riktlinje som på ett övergripande sätt reglerar in- och utskrivningsprocessen i Västra Götaland för personer med behov av samordnade insatser. Förslaget till överenskommelse och riktlinje har varit på remiss hos kommuner, nämnder och styrelser inom VGR och andra intressenter. Över 50 remissvar har kommit in, och synpunkterna har tagits om hand av den beredningsgruppen. Remissvaren har värderats, och överenskommelse och riktlinje har omarbetats och förtydligats. Utifrån överenskommelse och riktlinje kan delregional vårdsamverkan arbeta vidare med att utveckla en fungerande in- och utskrivningsprocess i praktiken.

(5)

Ny in- och utskrivningsprocess

Den nya in- och utskrivningsprocessen beskrivs i riktlinjen i dessa processpilar.

Stort fokus ligger på gemensam, tidig planering för att den enskildes utskrivning ska bli trygg, och också kunna ske så fort som möjligt när den enskilde bedöms som utskrivningsklar. Den landstingsfinansierade öppenvården har en central roll både i att utse fast vårdkontakt, och vara den aktör som håller i arbetet med att samordna de olika aktörernas insatser i den enskildes samordnade individuella plan (SIP).

Ekonomisk reglering och betalansvar

En stor del av remissvaren hade synpunkter på den ekonomiska modell för att reglera betalansvaret som föreslogs i remissversionen av överenskommelsen.

Hur betalansvaret ska regleras i Västra Götaland på lång sikt behöver därför processas vidare. Därför är förslaget att Västra Götalandsregionen och Västra Götalands kommuner sluter en överenskommelse som reglerar betalansvaret under en kortare tid, från 1 januari 2018 till 24 september 2018. 2017 års regler för kommunernas betalansvar föreslås gälla även under denna tid. Det innebär att hantering sker helt i enlighet med 2017 års rutin, och med samma belopp.

Denna hantering ger tid för att arbeta vidare med dialog kring ekonomisk modell för betalansvar, utveckla IT-stödet SAMSA för att stödja både ny process och nya beräkningsmetoder, och utbilda i både nya in- och utskrivningsprocessen och i IT- systemet.

Beredning

Ärendet är avstämt med juridiska enheten på Koncernkontoret VGR, och är förankrat i Vårdsamverkan Västra Götaland.

Ann Söderström Thomas Jungbeck

Hälso- sjukvårdsdirektör Direktör VästKom

(6)

Överenskommelse mellan Västra

Götalands kommuner och Västra

Götalandsregionen om samverkan

vid in- och utskrivning från sluten

hälso- och sjukvård

(7)

1

Innehållsförteckning

1. Allmänt om överenskommelse om samverkan vid in- och utskrivning från

sluten hälso- och sjukvård ... 2

1.1 Bakgrund ... 2

1.2 Definitioner ... 2

1.3 Syfte och mål ... 2

1.4 Parter ... 2

1.5 Giltighetstid ... 3

1.6 Målgrupper ... 3

1.7 Överenskommelsens omfattning och lagliga grund ... 3

2. Parternas ansvar ... 4

2.1 Kommunens ansvar ... 4

2.2 Västra Götalandsregionens ansvar ... 5

3. In- och utskrivningsprocessen ... 6

4. Kommunernas betalningsansvar ... 8

4.1 Betalningsansvar under perioden 2018-01-01 – 2018-09-24 ... 8

5. Ekonomisk reglering... 9

5.1 Ekonomisk reglering under perioden 2018-01-01 – 2018-09-24 ... 9

6. Utvecklingsåtagande ... 9

7. Uppföljning... 9

8. Ändringar i överenskommelsen och riktlinjen ... 10

9. Avvikelser ... 10

10. Tvist ... 10

(8)

2

1. Allmänt om överenskommelse om samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

1.1 Bakgrund

Överenskommelsen grundar sig i lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård (lag 2017:612).

Överenskommelsen bygger på Hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götaland 2017-2020 och tydliggör huvudmännens gemensamma ansvar för en trygg och säker övergång till öppenvård, kommunal hälso- och sjukvård eller socialtjänst vid utskrivning från slutenvård. Den reglerar också parternas ansvar för

samverkan och beskriver ansvarsfördelningen. Till denna överenskommelse finns Gemensam riktlinje om in- och utskrivningar från sluten hälso- och sjukvård som beskriver parternas ansvar i utskrivningsprocessens olika moment.

1.2 Definitioner

Se bilaga 1. Definitioner.

1.3 Syfte och mål

Överenskommelsens mål är att säkerställa den enskildes rätt till en trygg, säker och effektiv hemgång efter utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

Syftet med överenskommelsen är reglera ansvarsfördelning och samverkan i en gemensam in- och utskrivningsprocess som utgår från den enskildes behov, i enlighet med lagens 4 §. Paragrafen säger att: landsting och kommun ska i samråd utarbeta gemensamma riktlinjer till vårdgivare och till dem som bedriver socialtjänst avseende samverkan enligt denna lag.

Syftet med överenskommelsen är också att reglera tidpunkt när kommunens betalningsansvar ska inträda och med vilket belopp i enlighet med lagens 4 kapitel, 5 §.

1.4 Parter

Parterna i denna överenskommelse är var och en av kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen, vilka fortsättningsvis benämns som Parterna.

Överenskommelsen gäller under förutsättning att beslut har fattats av behörig instans hos respektive part.

(9)

3

Om kommunen eller Västra Götalandsregionen tecknat avtal med upphandlad entreprenör enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) eller lagen om

valfrihetssystem (LOV) ska krav ställas om att denna överenskommelse ska följas.

1.5 Giltighetstid

Överenskommelsen gäller från och med 2018-01-01 – 2018-09-24. Med detta följer att befintlig rutin ”Samordnad vårdplanering – SVPL Gemensam rutin i Västra Götaland” också gäller till 2018-09-24.

Under 2018 gäller särskilda övergångsbestämmelser (lag 2017:612) för personer som skrivs ut från sluten psykiatrisk- och rättspsykiatrisk vård. Huvudmännen ska under 2018 komma överens om betalningsansvar som ska gälla från och med 2019 för denna målgrupp.

1.6 Målgrupper

Personer i alla åldrar som efter utskrivning från sluten hälso- och sjukvård behöver insatser från kommunal hälso- och sjukvård eller socialtjänst och/eller öppenvårdens hälso- och sjukvård omfattas av denna överenskommelse.

1.7 Överenskommelsens omfattning och lagliga grund

Överenskommelsen reglerar ansvarsfördelning och samverkan inom de områden där kommunen och Västra Götalandsregionen har ett gemensamt hälso- och sjukvårdsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen, 8 kap. 6 § och 12 kap. 1-3 §§

och 14 kap. 1 § (2017:30).

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) anger vilken information som ska föras över till berörda enheter om det är relevant för den enskildes omsorg, stöd och vård efter utskrivning. Information till den enskilde vid utskrivning följer 3 kapitlet i patientlagen.

Fast vårdkontakt regleras i lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (Lag 2017-612) och patientlagen 6 kap. 2 § (2014:821). Samordnad individuell plan ska upprättas enligt hälso- och sjukvårdslagen, 16 kap. 4 § och socialtjänstlagen 2 kap. 7 §.

Enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård 7 a § och lagen om rättspsykiatrisk vård 16b § regleras upprättande av samordnad vårdplan vid utskrivning till öppen psykiatrisk vård om den enskilde kommer att vara i behov av samordnade insatser.

(10)

4

2. Parternas ansvar

Kommunen och Västra Götalandsregionen har i hälso- och sjukvårdsavtalet enats om en gemensam värdegrund för samverkan som även gäller för samarbetet enligt denna överenskommelse.

Samarbetet ska kännetecknas av att:

• Den enskildes behov, inflytande och självbestämmande alltid är utgångs- punkt för hälso- och sjukvården

• utifrån den enskildes perspektiv ska vården vara lättillgänglig, effektiv och säker med god kvalitet och gott bemötande

• varje medarbetare aktivt bidrar med sin kunskap och kompetens samt samarbetar så att hälso- och sjukvården upplevs som en välfungerande helhet

Parterna har ett gemensamt ansvar för att in- och utskrivning vid sluten hälso- och sjukvård är trygg, säker och effektiv för den enskilde.

Parterna ska säkerställa att berörda verksamheter:

• följer överenskommelse och riktlinje om in- och utskrivning vid sluten hälso- och sjukvård

• använder anvisade IT-system och följer gemensamma rutiner

• arbetar med förbättringar av in- och utskrivningsprocessen

2.1 Kommunens ansvar Kommunen ansvarar för:

• att den enskilde kan tas emot i kommunal hälso- och sjukvård eller socialtjänst när hen är utskrivningsklar från slutenvården

• att berörd enhet inom den kommunala hälso- och sjukvården eller socialtjänst påbörjar planering av insatser som är nödvändiga inför hemgång så snart inskrivningsmeddelande från slutenvården mottagits

• att den enskilde på ett tryggt och säkert sätt kan lämna den slutna vården och få sina behov av kommunal hälso- och sjukvård eller socialtjänst tillgodosedda efter utskrivning

• att kommunens hälso- och sjukvård eller socialtjänst deltar när den enskildes fasta vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppenvården kallar till samordnad individuell planering/uppföljning

(11)

5 2.2 Västra Götalandsregionens ansvar Slutenvård

Slutenvården ansvarar för att:

• samverka med kommunens hälso- och sjukvård eller socialtjänst och landstingsfinansierad öppenvård så att den enskilde på ett tryggt och säkert sätt kan lämna den slutna vården och få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda efter utskrivning

• skicka inskrivningsmeddelande till berörda verksamheter när den enskilde skrivs in i slutenvård

• starta planering för utskrivning så snart en bedömning gjorts om att den enskilde kan ha behov av insatser efter utskrivning

• efter bedömning om den enskilde är utskrivningsklar tillsammans med övriga berörda enheter säkerställa att kriterierna inför utskrivning är uppfyllda

• delta i samordnad individuell planering när den enskildes fasta vårdkontakt kallar

Öppenvård

Öppenvård avser annan hälso- och sjukvård än slutenvård. Det kan vara en öppenvårdsmottagning inom länssjukvården eller en vårdcentral i primärvården.

Öppenvården ansvarar för:

• att samverka med kommunens hälso- och sjukvård eller socialtjänst samt slutenvård så att den enskilde på ett tryggt och säkert sätt kan lämna den slutna vården och få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda efter utskrivning

• att påbörja planering av insatser som är nödvändiga inför hemgång så snart inskrivningsmeddelande från slutenvården mottagits

• att utse fast vårdkontakt och skyndsamt underrätta berörda enheter om detta

• att en samordnad individuell planering sker och att en samordnad individuell plan upprättas för personer som har behov av samordnade insatser

Om den enskilde redan har en fast vårdkontakt vid en enhet som fått inskrivningsmeddelandet från slutenvården, ska hen fortsätta att vara den

(12)

6

enskildes fasta vårdkontakt. I de fall det finns flera fasta vårdkontakter ska insatserna samordnas.

Öppen psykiatrisk tvångsvård

För enskilda som ska skrivas ut till öppen psykiatrisk tvångsvård från sluten psykiatrisk vård ska en samordnad vårdplan upprättas innan den enskilde lämnar slutenvården.

3. In- och utskrivningsprocessen

Vårdbegäran/Remiss

När öppenvården initierar akut eller planerad inskrivning i slutenvård ska en remiss/vårdbegäran medfölja, sändas eller vidarebefordras till slutenvården. Har den enskilde åkt till sjukhuset på eget initiativ och slutenvården efterfrågar information ska berörd enhet i kommunen eller i öppenvården skyndsamt överföra information. Syftet är att överföra information som är av betydelse för en säker ankomst till slutenvården.

Inskrivningsmeddelande

Ett inskrivningsmeddelande med information om beräknat utskrivningsdatum ska skickas från slutenvården till berörda enheter inom 24 timmar efter att den behandlande läkaren bedömt att den enskilde efter utskrivningen kan ha behov av insatser från öppen hälso- och sjukvård, kommunens hälso- och sjukvård eller socialtjänst.

Det gäller även om behov av insatser bedöms i ett senare skede under vårdtiden.

Även i dessa fall ska inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar efter att bedömningen är gjord.

Planering inför utskrivning

Slutenvården, öppenvården, den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska utan dröjsmål börja planering av insatser som är nödvändiga för en trygg och säker utskrivning. Planeringen ska ske i samverkan.

Planeringen pågår från det att inskrivningsmeddelande skickats tills den enskilde är hemma och ska säkra att den enskildes behov av hälso- och sjukvård och omsorg är omhändertagna fram tills den samordnade individuella planen (SIP) görs.

Fast vårdkontakt

Efter att inskrivningsmeddelande mottagits av mottagning i öppenvård ansvarar verksamhetschefen för att en fast vårdkontakt utses till den enskilde. En

(13)

7

rehabiliteringsenhet kan inte utse fast vårdkontakt utan den fasta vårdkontakten är kopplad till en öppenvårdsmottagning inom länssjukvård eller till en

vårdcentral. Ansvarig öppenvårdsmottagning ska meddela uppgift om fast vårdkontakt till den enskilde och till slutenvården.

Meddelande om utskrivningsklar

Utskrivningsklar innebär ett ställningstagande av den behandlande läkaren om att den enskilde inte längre har behov av slutenvårdens resurser. Enheter som fått inskrivningsmeddelande ska snarast underrättas om denna bedömning.

Slutenvården säkrar att nödvändig information är överförd till berörda enheter, och att den enskilde är informerad.

En underrättelse i enlighet med 7a § tredje stycket lagen (1991:1 128) om psykiatrisk tvångsvård ska motsvara en underrättelse om att den enskilde är utskrivningsklar.

Kallelse till samordnad individuell planering vid utskrivning

Om samordnade insatser behövs ska den fasta vårdkontakten inom öppenvården ska senast inom tre kalenderdagar efter underrättelse om utskrivningsklar kalla berörda parter till samordnad individuell planering. Tid för samordnad individuell planering anpassas efter patientens behov och kan med fördel bestämmas under planeringen. Den enskilde behöver inte vara kvar i slutenvården tills kallelse har skickats, under förutsättning att planeringen inför utskrivning säkrat en trygg hemgång.

Information vid utskrivning

Den enskilde ska vid utskrivning få en sammanfattning av den vård och

behandling som getts under vårdtiden och informeras om läkemedel, hantering av hjälpmedel, vad hen ska göra vid försämring och om fast vårdkontakt i öppenvården.

Senast samma dag som den enskilde skrivs ut från slutenvården ska information vara överförd till de enheter som fått inskrivningsmedelandet inom kommunen och inom öppenvården. Överföring av det medicinska ansvaret hanteras enligt gällande remissregler i Västra Götalandsregionen.

Den enskildes behov av läkemedel, recept, specifikt förbandsmaterial, nutritionsprodukter, hjälpmedel och medicinskteknisk utrustning ska vara säkrade vid utskrivning till öppenvård.

(14)

8

Samordnad individuell plan – upprätta/uppdatera, följa upp och avsluta En samordnad individuell plan ska beskriva insatser och åtgärder som den enskilde har behov av, beskriva ansvarsfördelning och samordning av insatser.

Den enskildes delaktighet och inflytande är centralt i arbetet med samordnad individuell plan. Det är hens behov och önskemål som utgör utgångspunkten för planen.

En samordnad individuell planering är en process som omfattar flera aktiviteter och följer den enskilde över tid. Planen följs upp och uppdateras löpande i samverkan mellan berörda enheter.

En samordnad individuell plan avslutas om den enskilde drar tillbaka sitt samtycke eller när parterna är överens om att det inte längre finns behov av samordnade insatser. Berörda enheter ansvarar för att dokumentera avslutet.

För enskilda som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård ska en samordnad vårdplan upprättas innan den enskilde kan bedömas som utskrivningsklar.

4. Kommunernas betalningsansvar

En kommuns betalningsansvar omfattar enskilda som är folkbokförda i kommunen.

För kommun som har beslutat om att den enskilde ska vistas i en annan kommun i någon särskild boendeform eller bostad som avses i socialtjänstlagen 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket och 7 kap. 1 § första stycket punkt 2, så har beslutande kommun betalningsansvaret för den enskilde oavsett var den enskilde är folkbokförd.

När en kommun placerat den enskilde i hem för vård och boende följer betalningsansvaret den kommun som fattat beslutet, oaktat i vilken kommun placeringen är.

4.1 Betalningsansvar under perioden 2018-01-01 – 2018-09-24

Betalansvar under perioden sker enligt gällande rutin utifrån tidigare lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404) och inträder enligt samma regler som under 2017.

(15)

9

5. Ekonomisk reglering

5.1 Ekonomisk reglering under perioden 2018-01-01 – 2018-09-24 Ekonomisk reglering under perioden sker enligt gällande rutin hos varje part enligt tidigare lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404) och sker på individnivå.

.Ersättning för vård av enskilda som är utskrivningsklara skall lämnas med belopp på 4 277 kr/dag enligt 2017 års nivå (SFS 2016:1063).

Under 2018 gäller övergångsbestämmelse för enskilda som skrivs ut från sluten psykiatrisk vård. Dessa innebär att kommunens betalningsansvar inträder efter 30 kalenderdagar från det att slutenvården underrättat berörda verksamheter om att en enskild är utskrivningsklar.

6. Utvecklingsåtagande

Parterna ska vidareutveckla planeringsprocessen för en säker, trygg och effektiv utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Detta innefattar att:

• vidareutveckla arbetsformer och rutiner för tillämpning av tekniska lösningar

• identifiera kvalitetsindikatorer för att följa effektiviteten i utskrivningsprocessen

• vidareutveckla en digital lösning för gemensam uppföljning och rapporter

• vidareutveckla IT-stöd i enlighet med överenskommelse och gemensam riktlinje vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård

• arbeta vidare med vad i dagens remisshantering i landstingsfinansierad verksamhet som behöver överföras till gemensamt IT-stöd

7. Uppföljning

Överenskommelsen ska följas upp årligen. Parterna är överens om att strukturer och former för uppföljning med tillhörande planer ska utvecklas utöver vad som framkommer nedan.

De delregionala vårdsamverkansgrupperna lämnar rapport enligt anvisningar från Vårdsamverkan Västra Götaland. Rapporten ska innehålla:

• Följsamhet till överenskommelsen och gemensam riktlinje med förslag till gemensamma förbättringar.

(16)

10

8. Ändringar i överenskommelsen och riktlinjen

Ändring av och tillägg till denna överenskommelse ska, för att vara bindande, vara skriftliga och undertecknade av parterna.

Beslut om ändringar av mindre betydelse och som inte påverkar överenskommelsens och riktlinjens huvudsakliga innehåll, exempelvis

anpassningar till förändringar i lagtext eller nationella riktlinjer, kan hanteras på tjänstemannanivå. Ändringen initieras och godkänns då av Västra

Götalandsregionens hälso– och sjukvårdsdirektör och direktören på VästKom efter förankring i Vårdsamverkan Västra Götaland och sedvanlig förankring i respektive huvudmannaled. Dessa ändringar ska dokumenteras och biläggas överenskommelsen.

9. Avvikelser

Avvikelser från åtagande enligt denna överenskommelse hanteras i enlighet med Hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götaland 2017-2020.

10. Tvist

Tvist mellan parternas tolkning av överenskommelsens innebörd ska hanteras i enlighet med Hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götaland 2017-2020. Det innebär att tvist i första hand lösas lokalt och i andra hand delregionalt inom vårdsamverkan.

(17)

Gemensam riktlinje om in- och

utskrivningar från

sluten hälso- och

sjukvård

(18)

1

Innehållsförteckning

Om riktlinjen ... 2

Avvikelser... 2

In- och utskrivningsprocessen ... 3

Samtycke ... 3

Vårdbegäran/Remiss ... 4

Inskrivningsmeddelande ... 5

Planering inför utskrivning ... 6

Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd ... 8

Meddelande om utskrivningsklar ... 9

Kallelse till samordnad individuell planering ... 10

Information vid utskrivning ... 11

Upprätta eller uppdatera SIP ... 13

Följa upp SIP ... 14

Avsluta SIP ... 15

(19)

2

Om riktlinjen

Riktlinjen för utskrivningar från sluten hälso- och sjukvård grundar sig i överenskommelsen mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

Riktlinjen gäller för samtliga kommuner i Västra Götaland och hälso- och

sjukvårdsförvaltningarna i Västra Götalandsregionen samt vårdgivare som respektive parter har avtal med. Riktlinjen är övergripande och utgår från gällande lagar och Socialstyrelsens föreskrifter.

Varje vårdgivare har ansvar för att upprätta lokala rutiner för säker tillämpning av riktlinjen.

Det fastställda IT-stödet och Nationell Patientöversikt med tillhörande rutiner ska användas.

Vårdval och den enskildes rätt att välja vårdcentral och/eller rehabiliteringsenhet ska beaktas.

Avvikelser

Om riktlinjen inte följs är varje anställd som är delaktig i eller berörd av planeringen skyldig att rapportera avvikelsen. Respektive vårdgivares riktlinjer och rutiner för avvikelsehantering gäller. Den enskildes intressen får aldrig åsidosättas på grund av att skilda parter har olika verksamhets- och kostnadsansvar.

I de fall då riktlinjen inte ger tydlig vägledning om ansvarsgränser, samverkan och hur frågor ska lösas mellan vårdgivarna, ska problem i första hand lösas av verksamhetschef eller motsvarande.

Avvikelser i samverkan ska hanteras enligt gällande hälso- och sjukvårdsavtal mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland.

(20)

3

In- och utskrivningsprocessen

För en trygg, säker och effektiv in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård är det gemensamma ansvaret beskrivet i varje processled av utskrivningsprocessen.

Samtycke

In- och utskrivningsprocessen förutsätter samtycke från den enskilde. Om samtycke till samordning och utbyte av information lämnas genomförs utskrivningsprocessen enligt denna riktlinje. Varje part måste förvissa sig om att samtycke har lämnats.

När samtycke inte lämnas ansvarar respektive enhet för att dokumentera planerade insatser inom sitt ansvarsområde. Respektive part ansvarar också för att dokumentera att samtycke inte lämnats.

Om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut tillämpas regleringen i offentlighets- och sekretesslagen. (OSL 25 kap § 13)

(21)

4

Vårdbegäran/Remiss

Öppenvårdens ansvar

När öppenvården initierar akut eller planerad inskrivning i slutenvård ska en remiss/vårdbegäran medfölja, sändas eller vidarebefordras till slutenvården.

Denna remiss/vårdbegäran ska innehålla:

- kontaktuppgifter

- vad den egentliga försämringen är

- aktuella läkemedel, egenvård/övertaget ansvar för läkemedelshanteringen/dosexpedierade läkemedel - den enskildes funktionstillstånd

- boendeform - pågående insatser

- om fast vårdkontakt redan finns

Har den enskilde åkt till sjukhuset på eget initiativ och slutenvården efterfrågar information ska sådan överföras skyndsamt.

Slutenvårdens ansvar

Uppmärksamma och efterfråga kompletterande information.

Kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar

Kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar

Vid akut eller planerad inskrivning till slutenvården ska en vårdbegäran sändas till mottagande enhet om samtycke getts för detta och den enskilde är inskriven i den kommunala hälso- och sjukvården.

Informera slutenvården om:

- kontaktuppgifter

- vad den egentliga försämringen är

- aktuella läkemedel, egenvård/övertaget ansvar för läkemedelshanteringen/dosexpedierade läkemedel - den enskilde funktionstillstånd

- boendeform - pågående insatser

Har den enskilde åkt till sjukhuset på eget initiativ och slutenvården efterfrågar information ska sådan överföras skyndsamt.

Socialtjänstens ansvar

När det är relevant bör även socialtjänsten skicka vårdbegäran eller komplettera befintlig vårdbegäran med följande information:

- kontaktuppgifter - pågående insatser - aktuell situation

- annan relevant information

(22)

5

Inskrivningsmeddelande

Öppenvårdens ansvar

Att förvissa sig om att samtycke är lämnat från den enskilde.

Meddela vald primärvårdsrehabilitering om inskrivningen.

Slutenvårdens ansvar

Skicka ett inskrivningsmeddelande inom 24 timmar efter att

behandlade läkare bedömt att den enskilde kan ha behov av insatser efter utskrivning. Om bedömningen sker i ett senare skede i

vårdförloppet ska ett inskrivningsmeddelande även då skickas inom 24 timmar efter att bedömningen gjordes.

Ett inskrivningsmeddelande ska skickas även om den enskilde redan har en samordnad individuell plan.

Efterfråga samtycke från den enskilde och meddela det till berörda enheter. Om inte samtycke ges ska berörda enheter meddelas detta.

Samtycke ska inhämtas för att kunna påbörja planeringen som löper fram till den enskilde är utskriven, och för att kunna meddela berörda enheter inskrivningsorsak. Samtycke behöver inte hämtas från den enskilde för att skicka ett inskrivningsmeddelande utan

inskrivningsorsak.

Inskrivningsmeddelandet ska innehålla:

- namn och personnummer

- i vilken kommun den enskilde är folkbokförd - vilken vårdcentral den enskilde är listad på och/eller - vilken specialistmottagning den enskilde har sin pågående

behandling vid

- preliminärt datum för utskrivning Inskrivningsorsak ska meddelas i anslutning till

inskrivningsmeddelande om den enskilde samtycker till det.

Kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar

Att förvissa sig om att samtycke är lämnat från den enskilde.

Kontakta berörd enhet i slutenvården.

Ta emot och meddela berörda aktörer inom kommunen.

Socialtjänstens ansvar

Att förvissa sig om att samtycke är lämnat från den enskilde.

Ta emot och meddela berörda aktörer inom kommunen.

(23)

6

Planering inför utskrivning

Planering inför utskrivning görs kontinuerligt, medan den enskilde är kvar på sjukhuset, för att säkra en trygg och säker utskrivning. Planeringen pågår från det att

inskrivningsmeddelande skickats till den enskilde är hemma och ska säkra att den enskildes behov av vård och omvårdnad är omhändertagna fram tills den samordnade individuella planen görs. Det är under planering inför utskrivning som de olika aktörerna tillsammans säkrar att de mottagande enheterna är beredda vid själva utskrivningen. Om den enskilde inte har behov av samordnade insatser efter utskrivningen ska planeringen inför utskrivning ändå säkra en trygg utskrivning mellan de enheter som behöver vara involverade.

Den enskilde har under planeringen rätt att bli informerad om sin rätt att ansökan om SoL- insatser av socialtjänsten.

Beroende på den enskildes behov och omfattningen av förändring som krävs efter utskrivning kommer planeringen inför utskrivning att se olika ut.

Öppenvårdens ansvar

När fast vårdkontakt är utsedd kontaktar denne den enskilde eller dess företrädare, berörda enheter och, om den enskilde vill det, dess närstående för samordning och planering utan dröjsmål.

Påbörja utredning av insatser utifrån den enskildes behov. Om samordnade insatser behövs: komma överens med den enskilde och berörda enheter om lämplig tidpunkt för samordnad individuell planering.

Komma överens om vem av de fasta vårdkontakterna som är huvudansvarig om det finns flera.

Skyldiga att samverka med samtliga berörda enheter.

Slutenvårdens ansvar

Utreda och fastställa fortsatta behov av hälso- och sjukvård. Om behov av rehabiliterande insatser i öppenvård finns ska den enskilde tillfrågas om vilken rehabiliteringsenhet hen väljer/har valt.

Involvera den enskilde och/eller närstående.

För enskilda som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård ska ansvarig chefsöverläkare medverka i samordning och planering med samtliga berörda enheter.

Skyldiga att samverka med samtliga berörda enheter.

Kommunala hälso- och

Påbörja utredning av insatser utifrån den enskildes behov.

(24)

7 sjukvårdens

ansvar

Skyldiga att samverka med samtliga berörda enheter.

Socialtjänstens ansvar

Informera om socialtjänstens insatser. Ta emot eventuell ansökan från den enskilde, utreda och bedöma behov av bistånd enligt socialtjänstlagen och/eller lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade.

Skyldiga att samverka med samtliga berörda enheter.

(25)

8

Fast vårdkontakt utses i öppen vård eller är redan utsedd

Öppenvårdens ansvar

Verksamhetschef ansvarar för att fast vårdkontakt utses.

Om den enskilde redan har en fast vårdkontakt kan denne fortsätta att vara det.

Om det finns fler än en fast vårdkontakt ska dessa samverka och samordna sina insatser.

Meddela kontaktuppgifter till fast vårdkontakt till berörda enheter utan dröjsmål.

Slutenvårdens ansvar Kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar

Socialtjänstens ansvar

(26)

9

Meddelande om utskrivningsklar

Öppenvårdens ansvar

Slutenvårdens ansvar

Behandlande läkare bedömer att den enskilde inte längre har behov av den slutna vårdens resurser. Därefter meddelar slutenvården omgående berörda enheter att den enskilde är utskrivningsklar.

Slutenvården säkrar att nödvändig information är överförd till berörda enheter, och att den enskilde är informerad. Se vidare under avsnitt ”Information vid utskrivning”.

För enskilda som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV):

Chefsöverläkaren ansvarar för att underrätta berörd enhet vid landsting, kommun eller annan huvudman om beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård så snart som möjligt (7 a § LPT), om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar det.

Kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar

Socialtjänstens ansvar

(27)

10

Kallelse till samordnad individuell planering

Detta processteg gäller då den enskilde efter utskrivning har behov av samordnade insatser.

Mötestid för samordnad individuell planering (SIP) anpassas efter patientens behov och kan med fördel bestämmas under i planeringen inför utskrivning. Kallelse kan skickas innan meddelande om utskrivningsklar och SIP-mötet kan genomföras redan på sjukhuset. Det vanligaste är dock att SIP-mötet genomförs när den enskilde är utskriven från slutenvården, och att kallelsen skickas av öppenvården efter slutenvårdens meddelande om

utskrivningsklar. Den enskilde ska ha lämnat samtycke till att kallelse skickas.

Öppenvårdens ansvar

Ska skyndsamt skicka kallelse till samordnad individuell planering (SIP) till den enskilde och berörda enheter, senast tre kalenderdagar efter att slutenvården skickat meddelande om utskrivningsklar.

Om den enskilde har flera fasta vårdkontakter ska dessa samverka och besluta vem av dem som ansvarar för att kalla till en samordnad individuell planering. Endast en fast vårdkontakt kallar till samordnad individuell planering.

Kallelsen ska ange:

- vem planeringen gäller för

- syfte och vilka frågor som ska tas upp - vem som är sammankallande

- vilka som är kallade och inbjudna - tid, plats och mötesform

För enskilda som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska planeringen i stället genomföras enligt bestämmelserna om en samordnad vårdplan i 7 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård och 12 a § lagen om rättspsykiatrisk vård.

Slutenvårdens ansvar Kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar

Socialtjänstens ansvar

(28)

11

Information vid utskrivning

Öppenvårdens ansvar

Omgående kvittera information från slutenvården så att den enskilde kan skrivas ut.

Skyndsamt begära kompletterande information i de fall det saknas nödvändig information för en säker och trygg fortsatt vård.

Slutenvårdens ansvar

Slutenvårdens ansvar

Information vid utskrivning ska skickas till alla enheter som fått inskrivningsmeddelande och andra berörda enheter som har betydelse för fortsatt vård, stöd och omsorg.

All dokumentation ska vara klar och överförd till berörda enheter innan den enskilde skrivs ut från slutenvården även om inget samtycke till samordnad individuell planering har getts. Nödvändig information som ska lämnas är:

- epikris/slutanteckning

- remiss där det fortsatta vårdbehovet framgår - läkemedelslista och läkemedelsberättelse

- hälso- och funktionstillstånd för den enskilde vid in- och utskrivning

- den enskildes upplevelse av sitt hälsotillstånd - riskbedömningar

- vårdsammanfattning

- redogörelser för komplikationer och avvikelser under vårdtiden

- arbetsförmåga (om relevant)

Nödvändiga läkemedel, specifikt förbandsmaterial och

nutritionsprodukter ska vara tillgängliga och säkrade för de dygn som krävs för en kontinuitet i behandlingen efter utskrivning. Recept ska vara utfärdade enligt gällande regionala medicinska riktlinjer för Västra Götalandsregionen. Nödvändiga hjälpmedel och

medicinskteknisk utrustning ska vara tillgängliga och säkrade för den enskilde efter utskrivning.

Den enskilde ska ha fått muntlig och skriftlig information och en genomgång av:

- läkemedelslista och läkemedelsberättelse - hantering av hjälpmedel

- en sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden

- vad den enskilde ska göra vid försämring - fast vårdkontakt i öppenvården

Kommunala hälso- och

Omgående kvittera information från slutenvården så att den enskilde kan skrivas ut.

(29)

12 sjukvårdens

ansvar

Skyndsamt begära kompletterande information i de fall det saknas nödvändig information för en säker och trygg fortsatt vård.

Socialtjänstens ansvar

Omgående kvittera information från slutenvården så att den enskilde kan skrivas ut.

Skyndsamt begära kompletterande information i de fall det saknas nödvändig information för en säker och trygg fortsatt vård.

(30)

13

Upprätta eller uppdatera SIP

Detta processteg gäller då den enskilde efter utskrivning har behov av samordnade insatser.

Öppenvårdens ansvar

Den fasta vårdkontakten ansvarar för att en SIP upprättas eller uppdateras och dokumenteras i samverkan med berörda enheter och den enskilde. I detta kan ett uppföljningsansvar av SIP:en ingå.

Primärvårdsrehabiliteringen ska vid kallelse delta vid samordnad individuell planering och/eller upprättande/uppdatering av SIP. I detta kan ett uppföljningsansvar av SIP:en ingå.

Fasta vårdkontakten ansvarar för att SIP:en är delgiven och överlämnad till den enskilde.

Slutenvårdens ansvar

Ska vid kallelse delta vid samordnad individuell planering och/eller upprättande/uppdatering av SIP.

För öppen psykiatrisk eller rättspsykiatrisk tvångsvård enligt 7 § och 7 a § LPT och 12 a § LRV ska samordnad plan upprättas av

chefsöverläkaren, om en bedömning finns om att den enskilde är i behov av insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård. Den samordnade planen ska utformas i samarbete mellan de enheter vid kommunen eller landstinget som svarar för insatserna. Den

samordnade planen är upprättad när den har justerats av enheterna.

Kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar

Ska vid kallelse delta vid samordnad individuell planering och/eller upprättande/uppdatering av SIP. I detta kan ett uppföljningsansvar av SIP:en ingå.

Socialtjänstens ansvar

Ska vid kallelse delta vid samordnad individuell planering och/eller upprättande/uppdatering av SIP. I detta kan ett uppföljningsansvar av SIP:en ingå.

(31)

14

Följa upp SIP

Detta processteg gäller då den enskilde efter utskrivning har behov av samordnade insatser.

Öppenvårdens ansvar

Fasta vårdkontakten har ett uppföljningsansvar och ansvarar också för att kalla till uppföljning om det är så beslutat i SIP.

Fasta vårdkontakten deltar vid uppföljning av SIP om kallad av annan berörd enhet.

Slutenvårdens ansvar

Har ett uppföljningsansvar och ansvarar också för att kalla till uppföljning om det är så beslutat i SIP.

Deltar vid uppföljning av SIP om kallad av annan berörd enhet.

Kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar

Har ett uppföljningsansvar och ansvarar också för att kalla till uppföljning om det är så beslutat i SIP.

Deltar vid uppföljning av SIP om kallad av annan berörd enhet.

Socialtjänstens ansvar

Har ett uppföljningsansvar och ansvarar också för att kalla till uppföljning om det är så beslutat i SIP.

Deltar vid uppföljning av SIP om kallad av annan berörd enhet.

(32)

15

Avsluta SIP

Detta processteg gäller då den enskilde efter utskrivning har behov av samordnade insatser.

Den samordnande planeringen avslutas när den enskildes mål är uppfyllda, när den enskilde inte längre har behov av insatser som behöver samordnas eller om den enskilde drar tillbaka sitt samtycke. Varje huvudman ansvarar för att dokumentera avslutet.

Öppenvårdens ansvar

Dokumenterar ett avslut av SIP och anger orsak.

Slutenvårdens ansvar

Dokumenterar ett avslut av SIP och anger orsak.

Kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar

Dokumenterar ett avslut av SIP och anger orsak.

Socialtjänstens ansvar

Dokumenterar ett avslut av SIP och anger orsak.

References

Related documents

Förslaget till överenskommelsen har tagits fram efter förhandlingar mellan Storsthlm, representanter för länets kommuner och Region Stockholm och är en långsiktig

sjukvårdsförvaltninge n (HSF) tagit fram ett förslag till överenskommelse mellan kommunerna i Stockholms län och Stockholms läns landsting om utveckling av samverkan

Enligt en lagrådsremiss den 24 augusti 2017 har regeringen (Socialdepartementet) beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om ändring i lag (2017:612) om samverkan

socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller

§ 55 Remiss –förlag om ändrade övergångsbestämmelser för den föreslagna lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och

Skicka inskrivnings- meddelande Utse fast vår dkontakt Planera inför utskrivning Kalla till SIP Meddela om utskrivningsklar Informera vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP

överenskommelse om att kommunernas betalningsansvar ska inträda vid annan tidpunkt (enligt 5 kap. 4§) (lagen säger 3 kalenderdagar efter utskrivningsklar) eller med annat belopp

Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård kommer från och med 2018-01-01 att ersättas av Lagen. (2017:612) om samverkan vid utskrivning från