Rapporten kan beställas från Inspektionen för socialförsäkringen. Beställningsadress: Inspektionen för socialförsäkringen Box Stockholm

)|UVlNULQJVNDVVDQV

KDQWHULQJDYXQGHUODJI|U

EHVOXWRPVMXNSHQQLQJ

5DSSRUW

(QUDSSRUWIUnQ,QVSHNWLRQHQI|UVRFLDOI|UVlNULQJHQ 6WRFNKROP

)|UVlNULQJVNDVVDQV

KDQWHULQJDYXQGHUODJI|U EHVOXWRPVMXNSHQQLQJ

5DSSRUW

Rapporten kan beställas från Inspektionen för socialförsäkringen.

Beställningsadress:

Inspektionen för socialförsäkringen Box 202

101 24 Stockholm Telefon: 08-58 00 15 00 E-post: registrator@inspsf.se Webb: www.inspsf.se

Tryckt av E-print Stockholm 2011

Innehåll

Generaldirektörens förord ... 5

Sammanfattning ... 7

1 Inledning ... 9

1.1 ISF:s uppdrag från regeringen ... 9

1.2 Bakgrund till uppdraget ... 9

1.3 Granskningens inriktning ... 11

1.4 Syfte och frågor... 12

1.5 Disposition ... 13

2 Metod ... 15

2.1 Tillräcklig kvalitet ... 15

2.2 Avgränsningar ... 17

2.3 Urval ... 18

2.4 Tillvägagångssätt ... 18

3 Bakgrund ... 23

3.1 Forsknings- och utredningsöversikt ... 23

3.2 Regeringens styrning av kvaliteten i beslutsunderlagen för sjukpenning ... 26

3.3 Försäkringskassans redovisning av kvalitet i beslutsunderlagen för sjukpenning ... 27

4 Åtgärder för att höja kvaliteten på de medicinska underlagen ... 29

4.1 Uppdraget till Socialstyrelsen ... 29

4.2 Uppdraget till Försäkringskassan ... 31

4.3 Sjukvårdsmiljarden ... 33

5 Försäkringskassans beslutsunderlag ... 35

5.1 Försäkringskassans utredningsskyldighet ... 35

5.2 Medicinskt underlag ... 36

5.3 Övriga beslutsunderlag ... 38

6 Resultat och diskussion ... 39

6.1 I vilken utsträckning uppfyller de medicinska underlagen kraven på tillräcklig kvalitet? ... 39

6.2 I vilken utsträckning kompletteras underlagen? ... 43

6.3 I vilken utsträckning upprättas/inhämtas övriga beslutsunderlag? ... 44

6.4 Finns den saknade informationen i andra underlag i ärendet? ... 45

6.5 Finns skillnader mellan olika grupper? ... 49

7 Resultaten i förhållande till insatta åtgärder ... 53

8 Slutsatser och förslag ... 57

8.1 Slutsatser ... 57

8.2 Förslag på åtgärder ... 59

Referenser ... 61

Bilagor ... 67

Bilaga 1 – Aktgranskningsfrågorna ... 67

Bilaga 2 - Bedömningsgrunden för medicinska underlag ... 75

Bilaga 3 – Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom (den äldre blanketten) ... 81

Bilaga 4 – Läkarintyg enligt kap. 25 § socialförsäkringsbalken (den nya blanketten) ... 83

Bilaga 5 – Försäkringskassans beslutsunderlag ... 85

Noter ... 89

Generaldirektörens förord

Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har till uppgift att genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning värna rättssäkerheten och effektiviteten inom socialförsäkringsområdet. Med systemtillsyn avses granskning av om regelverket tillämpas korrekt och enhetligt.

Med effektivitetsgranskning avses granskning av om en verksamhet fungerar effektivt med utgångspunkt i det statliga åtagandet.

ISF har som svar på ett regeringsuppdrag genomfört en granskning av Försäkringskassans underlag för beslut om sjukpenning. Fokus i tidigare rapporter har legat på bristande kvalitet i de medicinska underlagen. Även om ett medicinskt underlag är det viktigaste under- laget för beslut om sjukpenning, är det nödvändigt att granska även annat underlag som Försäkringskassan kan utnyttja.

ISF:s granskning har visat att i de knappt 400 granskade sjukpenning- ärendena uppfyller drygt 13 procent av de medicinska underlagen de krav på tillräcklig kvalitet som ställs i Försäkringskassans vägledning.

Sett till alla underlag som handläggaren faktiskt har tillgång till vid beslut om sjukpenning återfinns den efterfrågade informationen i cirka 70 procent av ärendena. Även om man ser till allt det underlag som handläggaren har tillgång till för beslut om sjukpenning, är kvaliteten i beslutsunderlagen därmed oacceptabelt låg. Det finns trots de åtgärder som har vidtagits inte heller några indikationer på att kvaliteten har förbättrats.

Enligt regeringsuppdraget ska ISF lämna förslag på åtgärder som Försäkringskassan bör vidta för att uppnå korrekta och rättssäkra beslut om sjukpenning. En åtgärd som kan övervägas är att säkerställa att de uppgifter som kategoriseras som obligatoriska i de medicinska underlagen verkligen är nödvändiga för beslut om sjukpenning och att analysera behovet av att tydliggöra för läkarna vilka uppgifter som är

obligatoriska. Försäkringskassans vägledning bör vidare överens- stämma med de krav som ställs på läkarna beträffande det medicinska underlaget. Ändamålsenligheten i vägledningens krav på att samtliga medicinska underlag som inte är av tillräcklig kvalitet ska skickas tillbaka för komplettering kan också ifrågasättas.

Rapporten har skrivits av Nadja Grees (projektledare), Kristina Aili (från och med januari 2011) och Johanna Odelmark (till och med december 2010). I aktgranskningen har Toni Nastev, Markus Larsson, Johanna Odelmark, Susanne Eliasson, Ingrid Ekenman samt Anders Romelsjö medverkat.

Stockholm i maj 2011

Per Molander

Sammanfattning

För att Försäkringskassan ska kunna fatta korrekta beslut om rätt till sjukpenning är det nödvändigt att handläggaren har tillgång till beslutsunderlag av hög kvalitet. Sedan tidigt 1990-tal har det dock påvisats att det förekommer brister i de medicinska underlag som ligger till grund för Försäkringskassans beslut om sjukpenning. I två separata rapporter från 2009 konstaterade Riksrevisionen och Försäk- ringskassan att endast ett av fyra medicinska underlag i tillräcklig grad innehåller de uppgifter som behövs för beslut i sjukpenning- ärenden. Sedan dess har ett antal åtgärder satts in för att förbättra kvaliteten i de medicinska underlagen och för att förbättra arbetet med sjukskrivingsprocessen i allmänhet.

Utifrån denna bakgrund fick Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) i 2010 års regleringsbrev ett uppdrag rörande Försäkrings- kassans hantering av de underlag som ligger till grund för beslut om sjukpenning. ISF har i sin granskning utgått från kvaliteten i de medicinska underlagen i sjukpenningärenden men har även granskat övriga underlag som Försäkringskassans handläggare har tillgång till vid beslut, eftersom även dessa tillför viktig information till ärendet.

Tidigare utredning och forskning har dock till övervägande del koncentrerats till studier av enbart de medicinska underlagen.

ISF:s studie visar att drygt 13 procent av de medicinska underlagen uppfyller de krav på tillräcklig kvalitet som Försäkringskassan ställer i vägledning sjukpenning och samordnad rehabilitering. Sett till alla underlag som handläggaren faktiskt har tillgång till vid beslut om sjukpenning återfinns dock den efterfrågade informationen i cirka 70 procent av ärendena. Även sett till det totala beslutsunderlaget för sjukpenning är kvaliteten i underlagen därmed oacceptabelt låg.

Trots de åtgärder som har vidtagits tyder alltså inte ISF:s resultat på att kvaliteten i de medicinska underlagen har förbättrats.

Granskningen visar också att komplettering av medicinska underlag fortsatt begärs i relativt liten utsträckning. Frågan är dock om det är relevant att Försäkringskassan i vägledningen anger att handläggarna ska begära komplettering i samtliga fall då det senaste medicinska underlaget inte uppfyller kraven på tillräcklig kvalitet. I många fall har handläggarna tillgång till den i det medicinska underlaget saknade informationen från andra underlag, eller också är inte den saknade uppgiften nödvändig för beslut.

Inom ramen för detta uppdrag har ISF även granskat om det före- kommer att Försäkringskassan hanterar underlagen för beslut om sjukpenning olika utifrån bakgrundsfaktorer hos den försäkrade.

Vissa signifikanta skillnader återfanns gällande arbetsmarknadsstatus, diagnos och regional tillhörighet. Det kan finnas legitima förklaringar till sådana skillnader, men det är av vikt att Försäkringskassan följer upp de påpekade skillnaderna för att säkerställa att man inte frångår kravet på likabehandling.

Enligt ISF:s uppfattning finns det anledning att överväga vilka krav som faktiskt bör ställas på informationen i läkarintygen. Det nedslå- ende resultatet från granskningen och resultaten från tidigare studier kan inte enbart bemötas med krav på ytterligare åtgärder för att få läkare att bli bättre på att fylla i intygen utan kräver också en nog- grann analys av vad som faktiskt bör fordras. En sådan analys bör utgå från vilken information som är nödvändig för att handläggare på Försäkringskassan ska kunna fatta rättssäkra beslut och behandla frågor om från vem som den mest tillförlitliga och fullständiga informationen av olika slag kan inhämtas. Även frågor om hur informationen ska inhämtas för att vara tillräcklig i kontrollsyfte bör beaktas.

1 Inledning

Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) fick i 2010 års reglerings- brev ett uppdrag att bland annat granska Försäkringskassans hanter- ing av de underlag som ligger till grund för beslut om sjukpenning.

Uppdraget återges nedan.

1.1 ISF:s uppdrag från regeringen

ISF ska genomföra en granskning av Försäkringskassans hantering av de underlag som ligger till grund för beslut om sjukpenning. ISF ska också lämna förslag på åtgärder som Försäkringskassan bör vidta för att uppnå korrekta och rättssäkra beslut om sjukpenning. ISF ska i sin granskning beakta de åtgärder som vidtas inom ramen för:

- uppdraget om medicinska underlag under rubriken hälso- och sjukvård i Socialstyrelsens regleringsbrev för 2010

- uppdraget om medicinska underlag i Försäkringskassans regleringsbrev för 2010 samt

- överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om den så kallade sjukvårdsmiljarden för 2010-2011.

Uppdraget ska redovisas senast den 2 maj 2011.

1.2 Bakgrund till uppdraget

Vid sjukdom som nedsätter arbetsförmågan och pågår längre än sju dagar krävs att den försäkrade lämnar ett intyg till Försäkringskassan som styrker att arbetsförmågan är nedsatt.¹Det är läkarnas uppgift att genom ett medicinskt underlag² uttala sig om den försäkrades medi- cinska status och hur denna påverkar funktions- och arbetsförmågan.

Det medicinska underlaget och övriga utredningar och handlingar i

ärendet ligger sedan till grund för Försäkringskassans beslut om rätt till ersättning från sjukförsäkringen. För att Försäkringskassan ska kunna fatta ett korrekt beslut om rätten till sjukpenning är det därmed nödvändigt att handläggaren har tillgång till beslutsunderlag av hög kvalitet.

Sedan tidigt 1990-tal har det dock påvisats att det förekommer brister i de medicinska underlag som ligger till grund för Försäkringskassans beslut om sjukpenning.³ I två separata rapporter från 2009 konstater- ade Riksrevisionen och Försäkringskassan att endast ett av fyra medi- cinska underlag i tillräcklig grad innehåller de uppgifter som behövs för beslut i sjukpenningärenden.⁴

Försäkringskassan ansvarar för att samtliga sjukpenningärenden blir tillräckligt utredda. Ett ofullständigt medicinskt underlag ska därmed inte godtas av Försäkringskassan utan myndigheten ska begära komplettering av underlag som inte håller tillräcklig kvalitet. Trots detta har tidigare studier visat att medicinska underlag kompletteras i mycket liten utsträckning.⁵

Försäkringskassan har dock påpekat att det faktum att de medicinska underlagen inte är av tillräcklig kvalitet inte nödvändigtvis betyder att besluten blir felaktiga. ”Beslut om rätt till sjukpenning grundar sig […] inte enbart på uppgifterna i ett medicinskt underlag utan upp- gifter hämtas även från andra utredningar som gjorts i ärendet.”⁶ Försäkringskassans ovan citerade argumentation bygger dock på att andra utredningar görs, eller att andra handlingar inhämtas, i sjuk- penningärenden och att dessa tillför relevant information. Att de medicinska underlagen brister i kvalitet innebär med andra ord inte att Försäkringskassan inte fattar korrekta och rättssäkra beslut om sjukpenning, om den saknade informationen finns tillgänglig för handläggaren i andra beslutsunderlag. Att så ofta är fallet har antytts vid fokusgruppsintervjuer med handläggare vid Försäkringskassan.⁷ Detta hade dock inte varit föremål för någon närmare granskning när ISF påbörjade denna studie. Försäkringskassan genomförde dock nyligen en granskning avseende tillräcklig information i sjukpenning- ärenden i sin helhet. Redovisningen av tillräcklig information är i denna rapport grupperad för medicinska förhållanden, den försäk- rades egen bedömning av arbetsförmågan samt arbetet och arbetsupp- gifterna och särredovisas inte för respektive efterfrågad uppgift.⁸

Övrig forskning och utredning har däremot ofta fokuserat enbart på kvaliteten i de medicinska underlagen. En förklaring till detta kan vara att ett medicinskt underlag tillsammans med den försäkrades ansökan om sjukpenning, enligt lag, är nödvändiga för beslut om sjukpenning, och övriga beslutsunderlag upprättas eller begärs in vid behov.⁹

Det saknas med andra ord en heltäckande bild av hur Försäkrings- kassans hantering av beslutsunderlag i sjukpenningärenden ser ut.

Försäkringskassan mäter visserligen kvaliteten i handläggningen kontinuerligt, bland annat genom mätinstrument Qben II. Dock har påtagliga jämförelseproblem mellan åren påtalats. Även Riksrevision- en har i den tidigare nämnda rapporten belyst frågan om Försäkrings- kassan har tillräckliga underlag för beslut om sjukpenning.¹⁰ Denna studie grundades dock på granskningar av sjukpenningärenden som pågick under 2007. Sedan dess har sjukförsäkringen reformerats genom införandet av rehabiliteringskedjan, som innebär fasta tids- gränser för bedömningar av arbetsförmåga.¹¹

Dessa förändringar kan naturligtvis tänkas haft en inverkan på kvali- teten i de medicinska underlagen och på hur Försäkringskassan hant- erar underlagen för beslut om sjukpenning. Av särskilt intresse är också att studera om det finns skillnader i hur Försäkringskassan hanterar beslutsunderlag, utifrån bakgrundsfaktorer eller andra personliga omständigheter hos den försäkrade, eftersom sådana skillnader har påpekats i tidigare studier.

Dessutom har åtgärder satts in, både inom Försäkringskassan och hälso- och sjukvården, för att förbättra kvaliteten i de medicinska underlagen. Även överens- kommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), om den så kallade sjukvårdsmiljarden som bland annat inne- fattar åtgärder för förbättrade medicinska underlag, har förlängts till att omfatta även 2010-2011.

12

1.3 Granskningens inriktning

Bristfälliga underlag i ett sjukpenningärende kan medföra en risk att personer som har rätt till sjukpenning inte blir beviljade ersättning, att personer som inte har rätt till sjukpenning trots detta beviljas ersätt- ning eller att ersättning beviljas på fel nivå. Bristfälliga underlag riskerar också leda till försämrade möjligheter för Försäkringskassan att upptäcka och ta initiativ till åtgärder som ökar en persons möjlig-

heter att återfå arbetsförmåga. Tillräckliga underlag är därmed av vikt för att korrekta beslut om sjukpenning ska kunna fattas, att nödvänd- iga rehabiliteringsåtgärder kan sättas in samt i förlängningen för att trovärdigheten för försäkringen ska vara hög.

Mot bakgrund av den stora betydelsen som ett medicinskt underlag har för beslut om sjukpenning och med tanke på att regeringen har lagt fokus på dessa under senare år genom särskilda uppdrag och eftersom ett flertal åtgärder har satts in, har ISF valt att ta kvaliteten i de medicinska underlagen som utgångspunkt för denna granskning.

Det är emellertid av stor betydelse att även se till övriga underlag som Försäkringskassans handläggare har tillgång till vid beslut om sjuk- penning, eftersom även dessa kan tillföra viktig information till ärendet. Det kan konstateras att det sedan tidigare finns relativt lite information om i vilken grad Försäkringskassans handläggare har tillgång till den information som anses bristande i de medicinska underlagen genom andra beslutsunderlag. ISF har därför – till skillnad från flertalet tidigare studier – valt att granska även detta.

1.4 Syfte och frågor

I enlighet med uppdraget i regleringsbrevet 2010 är syftet med denna rapport att granska Försäkringskassans hantering av de underlag som ligger till grund för beslut om sjukpenning. Granskningen söker svar på följande frågor:

- I hur stor utsträckning uppfyller de medicinska underlagen kraven på tillräcklig kvalitet¹³

- I vilken utsträckning använder sig Försäkringskassan av möjligheten att komplettera medicinska underlag?

för beslut om sjukpenning?

- I vilken utsträckning upprättar/inhämtar Försäkringskassan övriga underlag för beslut om sjukpenning?

- I hur hög grad återfinns den i de medicinska underlagen saknade informationen i andra underlag i ärendet?

- Finns det signifikanta skillnader mellan olika grupper bland de försäkrade (exempelvis utifrån kön, ålder, diagnos) gällande hur Försäkringskassan hanterar beslutsunderlagen i sjuk- penningärenden?

1.5 Disposition

Utöver denna inledning består rapporten av sju kapitel. I nästa kapitel redovisas den metod som har använts i granskningen.

I det följande kapitlet ges en bakgrund till det observerade problemet med bristande beslutsunderlag i sjukpenningärenden och hur pro- blematiken har uppmärksammats. Kapitlet beskriver först kunskaps- läget utifrån tidigare forskning och utredning, där problemet har observerats sedan tidigt 1990-tal. Därefter följer en beskrivning av hur regeringen har påtalat problemet genom styrning via uppdrag och i Försäkringskassans regleringsbrev. Den avslutande delen i kapitlet beskriver Försäkringskassans redovisning av kvalitet i beslutsunder- lag i sjukpenningärenden, som även den vittnar om att problemen är välkända sedan tidigare.

Därefter beskrivs i kapitel 4 de åtgärder som har satts in för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen. Denna beskrivning följer upplägget i Försäkringskassans och Socialstyrelsens svar på reger- ingsuppdrag som ISF har att beakta inom ramen för detta uppdrag, samt överenskommelsen mellan staten och SKL om den så kallade sjukvårdsmiljarden för 2010-2011.

I kapitel 5 beskrivs kort beslutsunderlag som Försäkringskassan kan ha tillgång till i sjukpenningärenden. En mer detaljerad beskrivning återfinns i bilaga 5.

I kapitel 6 presenteras och analyseras de resultat som framkommit i den genomförda aktgranskningen tillsammans med kompletterande registerdata.

Resultaten diskuteras i påföljande kapitel i förhållande till Social- styrelsens och Försäkringskassans regeringsuppdrag gällande kvaliteten i medicinska underlag samt sjukvårdsmiljarden.

I det åttonde och avslutande kapitlet presenteras ISF:s slutsatser och förslag till åtgärder för att förbättra möjligheterna till korrekta och rättssäkra beslut om sjukpenning.

2 Metod

Beslutsunderlag i 400 sjukpenningärenden har granskats. Till varje ärende har även viss registerdata kopplats. Nedan följer en mer ingående beskrivning av hur aktgranskningen har genomförts, med fokus på ISF:s definition av tillräcklig kvalitet, avgränsningar, urval och tillvägagångssätt.

2.1 Tillräcklig kvalitet

Inom ramen för detta uppdrag studeras hur Försäkringskassan hanter- ar de underlag som inkommer till myndigheten i sjukpenningärenden.

Med hantering avses om handläggarna väljer att genomföra eller inte genomföra ytterligare utredningar samt att komplettera eller inte komplettera bristfälliga medicinska underlag. Det som granskas är att förutsättningarna för att korrekta beslut ska kunna fattas är så goda som möjligt, det vill säga, om de underlag som ligger till grund för beslut om sjukpenning håller tillräckligt god kvalitet. Att beslutet i slutändan blir korrekt har inte granskats.

Tidsaspekten, det vill säga exempelvis hur lång tid handläggaren lägger ner på ett ärende eller hur lång tid som passerar innan en viss utredning görs, kommer inte att beaktas inom ramen för detta upp- drag. Inte heller andra aspekter, som den praktiska hanteringen av inkomna handlingar och det personliga bemötandet från Försäkrings- kassans handläggare, kommer här att behandlas.

ISF har tagit det senast inkomna medicinska underlaget i varje ärende som utgångspunkt för studien av om underlagen för beslut om sjuk- penning är av tillräcklig kvalitet.

Läkarna lämnar medicinska utlåtanden på en särskild blankett, Medi- cinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom¹⁴. Blanketten består av 17 olika fält. Vissa fält är av Försäkringskassan

klassade som obligatoriska eftersom det i dessa efterfrågas informa- tion som är av avgörande betydelse för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till sjukpenning i ett ärende. Andra uppgifter är obligatoriska för fortsatt handläggning och ytterligare andra är önsk- värda. För en närmare beskrivning av detta, se avsnitt 5.2. Kvalitets- bedömningar har gjorts av uppgifterna i fälten som är obligatoriska samt obligatoriska för fortsatt handläggning. Resultatet av kvalitets- granskningen redovisas separat för obligatoriska uppgifter respektive obligatoriska uppgifter och uppgifter som är obligatoriska för fortsatt handläggning.

I Försäkringskassans vägledning för sjukpenning och samordnad rehabilitering (hädanefter kallad Försäkringskassans vägledning) finns ett metodstöd för kvalitetssäkring och komplettering av läkar- intyg. Av detta framgår vad Försäkringskassan kräver för att ett medicinskt underlag ska bedömas vara av tillräcklig kvalitet för beslut om sjukpenning. Tillräcklig kvalitet i de medicinska underlag- en är i denna granskning definierat som att informationen i respektive fält i det medicinska underlaget uppfyller de kriterier eller den be- skrivning som finns i Försäkringskassans vägledning.¹⁵

För att en fråga i aktgranskningen skulle besvaras med ett ja, räckte det därmed inte med att läkaren skrivit något i fälten utan det krävdes att texten uppfyller de krav som finns i Försäkringskassans vägled- ning. De krav som ställs i vägledningen innebär exempelvis att det i fält 5 Hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på individnivå? inte är tillräckligt att läkaren skriver att den försäkrade har en funktionsnedsättning bestående av en muskelsvaghet. En god- känd uppgift ska i stället bestå av en beskrivning av själva aktivitets- begränsningen, i det här fallet exempelvis svårigheter att lyfta armarna eller att gå. Vid bedömningen av läkarens angivning av arbetsuppgifter har därför en beskrivning av faktiska arbetsuppgifter krävts. Ett yrke eller en yrkestitel har inte bedömts som en uppgift av tillräcklig kvalitet.

Granskningen har därmed utgått från samma vägledning som Försäkringskassans handläggare utgår ifrån vid beslut om sjukpenning. Ett utdrag ur Försäkringskassans vägledning för bedömning av kvalitet i medicin- ska underlag finns i bilaga 2.

Om informationen som efterfrågas i ett fält i det medicinska under- laget återfinns i ett annat fält i samma underlag och där uppfyller kraven på tillräcklig kvalitet, har detta i ISF:s granskning räknats som

tillräcklig uppgift. Detta överensstämmer med Försäkringskassans vägledning, där det framgår att komplettering inte behövs om den sökta uppgiften finns i annat fält i samma medicinska underlag.¹⁶ I de ärenden där det medicinska underlaget på någon punkt inte uppfyllde kravet på tillräcklig kvalitet utvidgas granskningen till att även innefatta övriga underlag i akten (se vidare beskrivning av tillvägagångssättet i avsnitt 2.4). I dessa fall har samma krav på tillräcklig kvalitet ställts som i beskrivningen ovan.

2.2 Avgränsningar

Enbart bifallsärenden har studerats. Denna avgränsning är baserad på att en granskning från Riksrevisionen har visat att bristerna i de medi- cinska underlagen är större vid bifall än vid avslag på sjukpennings- ansökningar¹⁷, det vill säga att risken är större att personer som inte har rätt till ersättning ändå beviljas, än att personer som faktiskt har rätt till ersättning blir nekade.¹⁸Detta ligger också i linje med hand- läggares egen utsago om att avslagsbeslut är mer noggrant utredda än bifallsbeslut och att de i avslagsärenden i större utsträckning tar hjälp av en försäkringsläkare.¹⁹

Aktgranskningen tog sin utgångspunkt i en bedömning av tillräcklig kvalitet (se avsnitt 2.1.) i det senast inkomna medicinska underlaget i varje ärende. Ett undantag från denna regel finns dock. Om läkaren i det medicinska underlaget skriftligen hänvisat till ett tidigare under- lag, granskades även den del som åsyftades i hänvisningen. Det senaste medicinska underlaget valdes för att kunna studera så nya underlag som möjligt. Det finns inte heller någon anledning att tro att kvaliteten skiljer sig nämnvärt åt beroende på om de underlag som studeras är inkomna tidigt eller senare i sjukskrivningsprocessen.

Riksrevisionen har i en tidigare studie granskat både det först och det sist inkomna medicinska underlaget i sjukpenningärenden och kons- taterade att behovet av komplettering inte skilde sig mellan dessa båda underlag.²⁰

Förutom medicinska underlag har även övriga underlag i varje ärende granskats (se vidare kapitel 2.4). Det som granskades i dessa underlag var dock enbart om den i det medicinska underlaget saknade informa- tionen kunde återfinnas eller inte. Ingen granskning av huruvida respektive underlag uppfyller avsedda syften har genomförts. Vidare har inte någon värdering gjorts av vem som lämnat uppgiften i fråga.

Det har inte heller tagits hänsyn till när i sjukfallet underlaget inkommit.

2.3 Urval

Beslutsunderlag i 400 sjukpenningärenden har begärts in från Försäk- ringskassan. Urvalsramen bestod av 4 164 försäkrade vilkas sjukfall passerat dag 180 någon gång under augusti 2010 och som inte har föregåtts av ett tidigare sjukfall under de senaste 90 dagarna före det aktuella sjukfallet.²¹

Ärenden som hade passerat sex månader i augusti 2010 valdes, efter- som det är av stor vikt att sjukfallsärendena är så aktuella som möj- ligt. Detta för att granskningen ska ge både en rättvis och aktuell bild av hur Försäkringskassan arbetar i dagsläget samt hur kvaliteten i de medicinska underlagen ser ut.

Utifrån denna urvalsram har ett obundet slump- mässigt urval av 400 sjukpenningakter granskats. Därutöver har dessa ärenden kompletterats med bakgrundsvariabler från Försäkrings- kassans registerdata.

Beslutet att endast granska ärenden som har passerat sex månader togs på grundval av att ärendet bör ha pågått en viss tid så att ett antal beslutsdokument rimligen kan antas ha hunnit inkomma/upprättats.

Beslutet är inte grundat på att de ärenden som granskas ska befinna sig vid en viss tidsgräns i rehabiliteringskedjan.

Av de totalt 400 sjukpenningärenden som har granskats inom ramen för detta uppdrag hade en person skyddad identitet, vilket innebär att ISF inte fått tillgång till akten i fråga. Ytterligare tolv stycken akter har fallit bort på grund av att de inte hörde till den efterfrågade urvalsgruppen eller därför att akterna var ofullständiga. Det totala antalet granskade ärenden uppgår därmed till 387 stycken.

2.4 Tillvägagångssätt

För att studera Försäkringskassans hantering av underlagen för beslut om sjukpenning har en aktgranskning genomförts. Granskningen genomfördes i två steg. I steg ett granskades kvaliteten i det senast inkomna medicinska underlaget. Detta steg genomfördes för samtliga ärenden. I steg två innefattades enbart de ärenden där tillräcklig

ärenden undersöktes om den i det medicinska underlaget saknade informationen återfanns i något annat underlag i akten. Utöver denna kvalitetsgranskning efterfrågades även andra uppgifter i aktgransk- ningen. Aktgranskningsfrågorna finns i bilaga 1.

Aktgranskningens procedur

Aktgranskningen har genomförts elektroniskt med hjälp av ett enkät- verktyg som har gjort det möjligt att bygga in vissa kvalitetssäkringar i enkäten, exempelvis genom att göra frågor obligatoriska eller kräva att svar anges i ett visst format. På så sätt var det möjligt att minimera risken för felaktiga inmatningar eller att frågor förblir obesvarade.

Granskningen har genomförts av tre personer som alla har erfarenhet från handläggning inom Försäkringskassan och därmed god insikt i hur bedömningen av kvaliteten i underlagen görs. Dessutom har de under hela granskningen haft tillgång till två försäkringsmedicinskt sakkunniga läkare, för att genom dessa kunna få stöd och konsulta- tion.

Granskningen av de medicinska underlagen

Ett medicinskt underlag består av 17 olika fält, se bilaga 3. Som tidigare beskrivits har Försäkringskassan gjort en kategorisering av vikten av de olika fälten. I detta projekt granskas både uppgifter som är obligatoriska och obligatoriska för fortsatt handläggning. Gransk- ningen omfattar inte de uppgifter som är önskvärda men inte obliga- toriska.

Inom ramen för steg ett i aktgranskningen bedömdes om respektive fält i det medicinska underlaget innehöll tillräcklig kvalitet för beslut om sjukpenning. Bedömningarna gjordes med utgångspunkt i de krav som finns i Försäkringskassans vägledning²²

Trots att Försäkringskassans vägledning har legat till grund för be- dömningarna av tillräcklig kvalitet så återstår alltid ett bedömnings- utrymme för den enskilde aktgranskaren. Det finns med andra ord alltid en risk att två personer skulle göra olika bedömningar utifrån samma underlag. För att kontrollera att de tre aktgranskarna i så stor grad som möjligt gjorde likadana bedömningar genomfördes en pilotgranskning där ett antal akter granskades gemensamt och där olika tolkningsmöjligheter diskuterades, detta för att uppnå en sam-

, se vidare avsnitt 2.1.

stämmighet i hur bedömningen skulle göras i själva aktgranskningen.

Även de försäkringsmedicinska läkarna deltog vid pilotgranskningen.

För att ytterligare minimera risken att en enskild aktgranskare skulle göra avvikande bedömningar arbetade de i samma rum under akt- granskningen. På så sätt kunde granskarna diskutera de fall som upplevdes som svårbedömda och vid behov konsultera någon av de försäkringsmedicinska läkarna.

GranskningHQ av övriga uppgifter

Inom ramen för steg ett i aktgranskningen inhämtades, förutom upp- gifter om tillräcklig kvalitet i det medicinska underlaget, även annan information om de försäkrade. Informationen som registrerades var den försäkrades födelseår (i femårsintervall), sysselsättning (anställd, arbetslös, föräldraledig), huvuddiagnos samt eventuella bidiagnoser (tumörsjukdomar, psykiska diagnoser, sjukdomar i rörelseorganen, övriga sjukdomar) och läkarens sjukskrivningsrekommendation i tid.

Dessutom inhämtades information om huruvida Försäkringskassan hade begärt komplettering av det medicinska underlaget eller inte²³ och om så var fallet, hur detta hade gjorts. Även information om ärendet varit i gruppkonsultation registrerades. Alla dessa uppgifter inhämtades från det medicinska underlaget samt från den försäkrades journal.²⁴

I de fall där informationen i något eller flera fält i det medicinska underlaget bedömdes vara av otillräcklig kvalitet, utvidgades gransk- ningen till att även omfatta del två. Inom ramen för del två studerades om den i det medicinska underlaget saknade informationen, återfanns i något annat underlag i akten. Som annat underlag räknades den enskildes ansökan/försäkran om sjukpenning, anteckningar från avstämningsmöte, plan för återgång i arbete, Sassam-kartläggning, underlag från arbetsgivaren, fördjupat underlag från läkare i form av läkarutlåtande om hälsotillstånd (LUH), särskilt läkarutlåtande (SLU), eller svar på förfrågan hos läkare och eventuell annan hand- ling i akten. En annan handling kan exempelvis vara inkomna brev eller e-post från den försäkrade eller den försäkrades arbetsgivare, en särskild försäkran, dokumentation från en teamutredning (TMU) eller dylikt. Dessa beslutsunderlag beskrivs närmare i kapitel 5 samt i bilaga 5. Vid denna granskning har kraven på tillräcklig uppgift, det vill säga kraven för att en granskningsfråga ska besvaras med ett ja, I samtliga ärenden granskas också vilka övriga underlag som fanns i ärendet.

Registerdata

Utöver de data som inhämtades genom aktgranskningen användes även kompletterande registerdata från Försäkringskassan i analysen.

Informationen som inhämtades på detta sätt gällde tidigare sjukfalls- historik inom sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning, högsta avslutade utbildningsnivå samt regional tillhörighet. Uppdelningen utifrån de försäkrades regionala tillhörighet baserades på de fyra verksamhetsområdena för Lokala försäkringscentra (LFC), det vill säga nord, syd, öst och väst. Reglerna om personuppgiftsbehandling begränsade möjligheten att bryta ner variabeln regional tillhörighet på en mer detaljerad nivå.

Analys

Analysen är till största delen baserad på deskriptiva redogörelser men LYLVVDIDOOKDUȤ²– test använts för att analysera om det finns signi- fikanta skillnader mellan olika grupper. Om inte annat anges är skillnaderna som återges signifikanta på minst 5-procentsnivån.

Analyserna i kapitel 6 bygger på en urvalsundersökning och utifrån denna skattas hur det ser ut i hela populationen av ärenden. De resul- tat som presenteras avviker dock med stor sannolikhet något från de sanna förhållandena i hela populationen. För att få en uppfattning om hur stora dessa avvikelser är, anges nedan felmarginaler i form av konfidensintervall på 95-procentsnivån för olika urvalsandelar. Detta innebär att med 95procents sannolikhet ligger värdet i SRSXODWLRQHQ inom nedan angivna felmarginaler. Felmarginalerna är EHUlNQDGHSn ett urval av 387 ärenden.

Tabell 2.1. Felmarginaler för olika redovisade andelar SURFHQWVDWVHU

Redovisade

andelar 2 % 10 % 20 % 50 % 80 % 90 % 98 %

Maximal

felmarginal ± 1,4 % ± 3,0 % ± 4,0 % ± 5,0 % ± 4,0 % ± 3,0 % ± 1,4 %

3 Bakgrund

Detta kapitel ger en bakgrund till det observerade problemet med bristande beslutsunderlag i sjukpenningärenden och beskriver hur problematiken tidigare uppmärksammats. Kapitlet beskriver först kunskapsläget inom forskning och utredning, där problemet har observerats sedan tidigt 1990-tal. Därefter följer en beskrivning av hur regeringen har påtalat problemet genom sin styrning via uppdrag och i Försäkringskassans regleringsbrev. Den avslutande delen i kapitlet beskriver Försäkringskassans redovisning av kvalitet i sjukpenningärenden, som även den vittnar om att problemen är välkända sedan tidigare.

3.1 Forsknings- och utredningsöversikt

Under tidigt 1990-tal började Försäkringskassan uppmärksamma att kvaliteten i de medicinska underlag som används vid bedömning av rätt till sjukpenning i många fall kan ifrågasättas.²⁵Sedan dess har problematiken kring undermåliga medicinska underlag uppmärk- sammats med jämna mellanrum. Studier har genomförts på lokala och nationella urval av sjukpenningärenden. Andelen medicinska under- lag som funnits vara av tillräckligt god kvalitet för beslut om sjuk- penning har varierat mellan 10 och 60 procent. Utöver detta har många studier även konstaterat att trots bristande kvalitet i de medi- cinska underlagen så kompletterades underlagen i låg utsträckning.²⁶ Resultaten till trots är det framför allt efter de två senaste rapporterna från Riksrevisionen och Försäkringskassan som frågan tydligare har aktualiserats från regeringens sida. Dessa rapporter påvisar att mellan 26-27 procent av de medicinska underlagen innehåller tillräckliga uppgifter för beslut om sjukpenning samt att komplettering av under- lagen fortsatt begärs i liten utsträckning. I rapporten från Riksrevi- sionen framgår det att endast 4 procent av de underlag som bedömdes vara i behov av komplettering faktiskt hade kompletterats. Enligt

uppgift från Försäkringskassan visade deras granskning att 11 procent av underlagen hade kompletterats.²⁷

Sedan dessa resultat presenterades har Stockholms läns landsting genomfört en kvalitetsuppföljning av sjukintyg inom primärvården från 2004 och 2009. Den övergripande slutsatsen som dras av studien är att informationen i de medicinska underlagen har förbättrats mellan dessa år, men att det återstår mycket arbete för att säkerställa rätts- säkra bedömningar i sjukförsäkringen.²⁸

Den senast genomförda granskningen av medicinska underlag har genomförts inom ramen för uppföljningen av sjukvårdsmiljarden.

Granskningen visar att 45 procent av de medicinska underlagen uppfyller kraven på tillräcklig kvalitet.²⁹

Resultaten från de studier som nämns ovan är dock inte jämförbara.

Exempelvis har de krav som ställts på bedömningen, att ett medicin- skt underlag innehåller uppgifter av tillräcklig kvalitet, skiljt sig avsevärt åt mellan studierna. Å ena sidan finns det granskningar där granskningen koncentrerats till om de olika fälten i det medicinska underlaget har fyllts i (oavsett innehåll) eller om fälten har lämnats tomma. Å andra sidan finns det granskningar som har använt sig av en fyrgradig skala vid bedömningen av varje enskilt fält i de medicin- ska underlagen. Majoriteten av de granskningar som genomförts åter- finns dock någonstans mellan dessa ytterligheter. I de flesta fall har någon form av bedömning av kvaliteten gjorts och detta har resulterat i ett ja eller nej-svar, det vill säga om fältet uppfyller tillräcklig kvali- tet eller inte. I dessa fall bör också den mänskliga faktorn beaktas eftersom personer kan göra olika bedömningar utifrån samma rikt- linjer. Denna risk kan naturligtvis minimeras om någon form av vägledning har använts för hur bedömningen ska gå till. Sådana stöddokument har förekommit i varierande grad. Utöver detta finns det också skillnader i vilka delar av de medicinska underlagen som har granskats. Vissa studier har tittat på alla fält, andra bara på de obligatoriska och ytterligare andra har studerat de delar som är obligatoriska och obligatoriska för fortsatt handläggning. Vid de äldsta granskningarna användes en äldre version av blanketten för medicinska underlag, vilken var utformat på ett annorlunda sätt än det som användes vid tiden för ISF:s granskning och som används idag.

Trots dessa skillnader kan det konstateras att samtliga undersökningar Uppföljningen av sjukvårds- miljarden diskuteras vidare i avsnitt 3.3.

av medicinska underlag i sjukpenningärenden visar på samma resultat – kvaliteten är inte tillräcklig för beslut om sjukpenning.

Granskningarna som redovisades av Riksrevisionen och Försäkrings- kassan 2009 genomfördes i stort på samma sätt som ISF:s aktgransk- ning, med den skillnad att ISF även granskar uppgifter som är obliga- toriska för fortsatt handläggning. Särredovisning är dock möjlig för enbart obligatorisk uppgifter. Därmed kan resultaten för ISF:s studie diskuteras, om än inte direkt jämföras, i förhållande till dessa två tidigare granskningar. Denna diskussion förs i kapitel 7.

I samband med att bristande kvalitet i de medicinska underlagen har redovisats har även möjliga förklaringar till detta diskuterats. Gene- rellt sett har det konstaterats att det finns strukturella problem med att föra över information från hälso- och sjukvården till Försäkrings- kassan. Hur problematiken upplevs från hälso- och sjukvårdens sida har undersökts i ett antal studier, ofta genom att studera läkares arbete med sjukskrivning och utfärdande av medicinska underlag.³⁰

Forskning och utredning har även försökt finna svar på varför vissa intyg kompletteras och inte andra, eftersom det har visats att detta inte enbart är beroende av kvaliteten på de medicinska underlagen.³¹ Ett flertal studier har visat att skillnader i kompletteringsgrad sam- varierar med den försäkrades diagnos. Kompletteringar är mer före- kommande vid psykiska diagnoser och i något fall även mer före- kommande vid besvär i rörelseorganen än vid övriga diagnoser.³²I övrigt har det visats att unga människors medicinska underlag komp- letteras i högre grad än äldres³³och att komplettering förekommer i större utsträckning för arbetslösa än för anställda. Dessutom komp- letteras underlag med lång rekommenderad sjukskrivningstid mer än övriga.³⁴ I en undersökning har det framkommit att medicinska underlag för personer med högre utbildning kompletteras i mindre utsträckning än för personer med låg utbildning,³⁵men en senare studie har däremot visat att inget samband kan ses mellan utbild- ningsnivå och kompletteringsgrad.³⁶

Som en möjlig förklaring till att Försäkringskassan inte begär komp- letteringar av undermåliga medicinska underlag framhåller Einarsson att det är möjligt att handläggarna har tillgång till tillräcklig informa- tion genom andra källor, exempelvis den försäkrade, arbetsgivaren, muntlig kontakt med läkaren etcetera. Detta understryks vidare när det i samma undersökning, i fokusgrupper med handläggare vid

Dessa variabler kommer därför att studeras även inom ramen för detta uppdrag.

Försäkringskassan, framkommer att handläggarna ser det medicinska underlaget som en av flera informationskällor som tillsammans ska utgöra ett tillräckligt beslutsunderlag, snarare än ett dokument som ensamt ska täcka sjukperioden. Ett och samma intyg kan således både godtas och kompletteras beroende på vilken övrig information som finns i ärendet. Einarsson menar också att erfarna handläggare utvecklar en informell kompetens som kan täcka upp för brister i intygen. Resultatet från de genomförda fokusgrupperna tyder också på att handläggarna tar kontextuell hänsyn i värderingen av intygens kvalitet. Detta kan exempelvis innebära att diagnosens karaktär har betydelse för vilka krav som ställs på övriga uppgifter, det vill säga vissa diagnoser kan anses vara självförklarande och därmed minskar kraven på övriga uppgifter i det medicinska underlaget. Handläggar- nas hantering av underlagen kan därför vara helt korrekt, men Einarsson påpekar att med tanke på att intygsskrivande läkare och allmänhet saknar inblick i handläggarens totala beslutsunderlag, kan det framstå som att skillnaden mellan Försäkringskassans beslut att begära komplettering eller inte, är godtycklig.³⁷

3.2 Regeringens styrning av kvaliteten i beslutsunderlagen för sjukpenning

En genomgång av budgetpropositioner och regleringsbrev för åren 2005-2010 visar att regeringen övergripande har betonat krav på en verksamhet av hög kvalitet, effektivitet och rättssäkerhet. Däremot har Försäkringskassans specifika återrapporteringskrav samt uppdrag avseende kvaliteten i underlagen för beslut om sjukpenning, skiftat över åren.

Redan i budgetpropositionen för 2006 fastställde regeringen att För- säkringskassan förutsätts arbeta med att vidareutveckla läkarintyg- en.³⁸De två påföljande åren angavs dock inga specifika återrapport- eringskrav avseende kvalitet i medicinska underlag.³⁹Regeringen konstaterar däremot i förslag till statsbudget för 2007 att de svagheter som Försäkringskassan har noterat när det gäller brister i besluts- underlagen för vissa förmåner är oacceptabla. Det betonas att det behövs förbättringar på detta område och det är viktigt att Försäk- ringskassans arbete för ökad rättssäkerhet fortsätter.⁴⁰

I regleringsbrev för budgetåret 2009 angavs att Försäkringskassan bland annat skulle redovisa hur det försäkringsmedicinska besluts- stödet används och hur det fungerar i sjukskrivningsprocessen samt redovisa kvaliteten på intyg och utlåtanden från läkarna.⁴¹Detta utifrån konstaterade brister i beslutsunderlagen för sjukpenning.⁴² I regleringsbrevet för budgetåret 2010 fick Försäkringskassan bland annat i uppdrag att redovisa vilka åtgärder som har vidtagits för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen i sjukförsäkringsärenden från hälso- och sjukvården.⁴³Försäkringskassan fick även i uppdrag att bistå Socialstyrelsen i dess arbete med att lämna förslag på sådana åtgärder som höjer kvaliteten på de uppgifter som läkare lämnar i medicinska underlag som krävs för beslut i ärenden som rör sjukför- säkringen.⁴⁴Regeringen framhåller att de förutsätter att Försäkrings- kassan vidtar åtgärder för att säkerställa att handläggarna fattar beslut utifrån korrekta underlag samt att det är viktigt att Försäkringskassan snabbt får läkarintyg som håller god kvalitet.⁴⁵

Riksrevisionen har i granskningsrapporten, Beslut om sjukpenning – har Försäkringskassan tillräckliga underlag? ⁴⁶

3.3 Försäkringskassans redovisning av kvalitet i beslutsunderlagen för sjukpenning

, konstaterat att reger- ingens styrning från 2005 och framåt vad gäller beslutsunderlagen i sjukförsäkringen i huvudsak varit adekvat. Riksrevisionen anför dock att det är förvånande att regeringen inte följde upp de oacceptabla bristerna i beslutsunderlagen i den formella styrningen riktad mot Försäkringskassan under 2007.

I Försäkringskassans årsredovisningar för åren 2005–2010 redovisas andelen tillräckliga beslutsunderlag och andelen rätt beslut i de ärend- en som hade tillräckligt beslutsunderlag. Detta görs utifrån en kontin- uerlig kvalitetskontroll, som benämns Qben II och avser ärendeslaget sjukpenning. Försäkringskassans metod för kvalitetsuppföljning har dock granskats i ett flertal studier och i dessa har ett flertal brister påtalats. Påtagliga jämförelseproblem mellan de olika årens resultat föreligger eftersom bland annat granskningsförfarandet varit olika.⁴⁷ Sammanfattningsvis kan det utifrån Försäkringskassans årsredovis- ningar konstateras att det funnits brister i beslutsunderlaget under hela

perioden 2005-2010. Resultatet för andelen tillräckliga beslutsunder- lag har varierat mellan 53 och 84 procent. Detta är således inget nytt problem. Trots att påtagliga jämförelseproblem föreligger mellan redovisningar de olika åren, kan det konstateras att ärendeslaget sjukpenning har påvisats sämre resultat än de övriga förmånerna som Försäkringskassan handlägger.

De specifika brister som har påtalats i flera av årsredovisningarna för åren 2005-2010 är bland annat otillräcklig motivering av sjukskriv- ningens längd då behandlande läkare frångår det försäkringsmedicin- ska beslutsstödets rekommendation samt utredning av arbetstidens förläggning vid deltidssjukskrivning. För ett flertal år lyfts även otillräckliga utredningar om arbetsförhållanden/kompetens hos den försäkrade fram. Brister konstateras också i de medicinska underlagen och i utredningar om sociala förhållanden.

4 Åtgärder för att höja kvaliteten på de medicinska underlagen

Regeringen har under 2010 gett såväl Socialstyrelsen som Försäk- ringskassan i uppdrag att redovisa vilka åtgärder som har vidtagits för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen. I Socialstyrelsens uppdrag ingår dessutom att lämna förslag på åtgärder som höjer kvaliteten på de uppgifter som läkare lämnar i underlagen. Vissa av åtgärderna har redan genomförts medan arbetet med andra åtgärder fortfarande pågår.

Inom ramen för detta uppdrag ska ISF beakta Socialstyrelsens och Försäkringskassans regeringsuppdrag rörande kvaliteten i de medicin- ska underlagen samt överenskommelsen mellan staten och SKL om den så kallade sjukvårdsmiljarden. Sjukvårdsmiljarden är en överens- kommelse mellan staten och landstingen om ekonomiska drivkrafter för att prioritera sjukskrivningsfrågorna inom landstingen.

4.1 Uppdraget till Socialstyrelsen

Socialstyrelsen ska efter samråd med Försäkringskassan lämna förslag på sådana åtgärder som höjer kvaliteten på de uppgifter som läkare lämnar i de medicinska underlag som krävs för beslut i ärenden som rör sjukförsäkringen. Socialstyrelsen ska också klarlägga och vid behov vidta sådana åtgärder som krävs för att bidra till att effektiva arbetsmetoder finns inom hälso- och sjukvården så att de kan leva upp till skyldigheten att utfärda medicinska underlag av hög kvalitet.

Nedan redogörs för vad Socialstyrelsen framhållit i sitt svar på reger- ingsuppdraget.

Instrument för bedömning av arbetsförmåga

Regeringen har gett Försäkringskassan i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen och i samråd med Arbetsförmedlingen vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjuk- försäkringen. Uppdraget ska slutredovisas senast den 14 januari 2013.

En första delrapport lämnades den 22 november 2010. Därefter ska ytterligare delrapporter lämnas den 5 augusti 2011 och den 5 mars 2012.

Elektroniska intyg

Både inom Försäkringskassan och SKL pågår ett arbete med att digitalisera det medicinska underlaget. Elektroniska intyg underlättar hela processen med överföring från hälso- och sjukvården till Försäk- ringskassan. Det innebär bland annat att intygen inte kan sändas iväg innan all efterfrågad information har fyllts i, vilket minskar risken för att underlaget behöver kompletteras. Överföringen till Försäkrings- kassan går också snabbare. Dessutom skulle det försäkringsmedicin- ska beslutsstödet kunna nås på ett enkelt sätt via elektroniska intyg.

Målet för sjukvårdsmiljarden är att landstingen senast i oktober 2011 ska ha anslutit sig till systemet för den elektroniska överföringen av medicinska underlag⁴⁸

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd

.

Socialstyrelsen publicerade hösten 2007ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet innehåller både övergripande principer som gäller vid all sjukskrivning och specifika rekommendationer för ett stort antal diagnoser. Beslutsstödet ska fungera som vägledning vid sjukskrivningsbedömningar. Besluts- stödet har sedan 2007 uppdaterats i två omgångar, 2008 och 2009.

Kriterier för allvarlig sjukdom

Den 15 januari 2010 infördes en ny bestämmelse i lagen om allmän försäkring⁴⁹, där begreppet mycket allvarlig sjukdom ersattes av allvarlig sjukdom. Socialstyrelsen fick i uppdrag att bistå Försäk- ringskassan med att närmare beskriva vad som kan rymmas inom begreppet allvarlig sjukdom i ett försäkringsmedicinskt sammanhang.

Det framtagna dokumentet, som kom i juni 2010, beskriver hur begreppet kan användas vid bedömning av sjukskrivning i relation till

rehabiliteringskedjans tidsgränser och innehåller kriterier som ska gälla för att allvarlig sjukdom/skada ska föreligga.

Socialstyrelsens tillsynsverksamhet

Socialstyrelsen har under åren 2003 till och med 2007 haft ett reger- ingsuppdrag att bedriva tillsyn av sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården. Målet har varit att bidra till förbättrad kvalitet i sjukskrivningsprocessen, sett ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Som en fortsättning på den tidigare genomförda tillsynen och arbetet med en förbättrad sjukskrivningsprocess kommer Socialstyrelsen att undersöka hur, och på vilka grunder, myndigheten kan utöva fortsatt tillsyn på området.⁵⁰

Även Försäkringskassans arbete för att höja kvaliteten i de medicin- ska underlagen och sjukvårdsmiljarden diskuteras som en del av det pågående arbetet. Dessa delar beskrivs vidare i avsnitt 4.2 respektive 4.3.

4.2 Uppdraget till Försäkringskassan

Försäkringskassan ska redovisa vilka åtgärder som har vidtagits för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen i sjukförsäkrings- ärenden från hälso- och sjukvården.

Efter att både Försäkringskassan själv och Riksrevisionen påvisat att kvaliteten i de medicinska underlagen är mycket låg,⁵¹

Seminarier

angav Försäk- ringskassan att de kommer att ha ett ökat fokus på att säkerställa kvaliteten i de medicinska underlagen och att uppföljningsarbetet på området stärkts. De åtgärder som Försäkringskassan redovisat i sitt svar på regeringsuppdrag sammanfattas nedan.

Försäkringskassan har genomfört seminarier i syfte att skapa förut- sättningar för likahantering och samsyn i handläggningen om vad som är tillräckliga uppgifter i ett medicinskt underlag respektive när en komplettering måste begäras. Seminarierna riktade sig till special- ister inom sjukförsäkringen, försäkringsmedicinska koordinatorer, försäkringsmedicinska rådgivare samt handläggare. Dessa seminarier avslutades i juni 2010. Seminarier genomfördes även med större

fokus på hur Försäkringskassan ska samverka med hälso- och sjuk- vården. Parallellt med detta arbetade hälso- och sjukvården med att få motsvarande information och förutsättningar att bli kända inom sina egna organisationer. Detta arbete bedrevs framförallt under perioden maj till oktober 2010.

Dokument gällande vilka uppgifter ett medicinskt underlag behöver innehålla och vad som ska beskrivas

Försäkringskassan har tillsammans med representanter från hälso- och sjukvården samt Socialstyrelsen tagit fram ett dokument som syftar till att beskriva, och skapa förståelse för, vilka uppgifter ett medicinskt underlag behöver innehålla. Den primära målgruppen för dokumentet är sjukskrivande läkare inom hälso- och sjukvården.

Dokumentet gavs ut i form av en broschyr i november 2010⁵²

Hjälptexter till vårdens användargränssnitt – elektronisk överföring

.

I samband med arbetet kring den elektroniska överföringen av medi- cinska underlag har det arbetats fram ett användargränssnitt som ska finnas i de journalprogram som sjukskrivande läkare använder. Till användargränssnittet har det utvecklats hjälptexter som ska hjälpa läkaren att fylla i relevanta och tillräckliga uppgifter. Hjälptexterna överensstämmer med dokumentet som beskrivs ovan.

Revidering av det medicinska underlagets utformning

Det medicinska underlaget har reviderats för att öka tydligheten och förståelsen för vilka uppgifter som Försäkringskassan behöver för att kunna pröva rätten till ersättning. Det reviderade medicinska under- laget utkom den 1 februari 2011. Det är framförallt beskrivningarna av funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning (fält 4 och 5) på blanketten som har förtydligats. I och med revidering bytte också blanketten namn från Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom till Läkarintyg.

Pedagogisk modell för försäkringsmedicinsk konsultation

För att kontinuerligt säkra och utveckla den kunskap som handlägg- arna behöver för att förstå hur man läser, och vad man kan läsa ut ur ett medicinskt underlag, har Försäkringskassan tagit fram en modell

konsultation i grupp, eller gruppkonsultation. Modellen innebär att handläggare och en försäkringsmedicinsk rådgivare träffas regel- bundet under ledning av en försäkringsspecialist. Handläggarna tar upp ärenden där det finns osäkerhet kring uppgifterna i det medicin- ska underlaget. Den försäkringsmedicinska rådgivarens roll är inte att ta ställning till arbetsförmågans nedsättning eller rätten till ersättning.

Samverkan med fokus på ökad kvalitet i medicinska underlag

Försäkringskassan arbetar kontinuerligt med samverkansinsatser riktade mot den lokala och regionala hälso- och sjukvården. Detta arbete bedrivs nu med fokus på att öka kvaliteten i de medicinska underlagen. Försäkringskassan har som en del i detta bland annat ökat sin närvaro vid olika vårdenheter i syftet att förmedla kunskap kring kraven på medicinska underlag.⁵³

4.3 Sjukvårdsmiljarden

Som en följd av att Socialstyrelsen och Karolinska Institutet var för sig hade uppmärksammat att handläggningen av sjukskrivnings- ärenden inte gavs tillräcklig prioritet inom hälso- och sjukvården⁵⁴ föreslog SKL, Sveriges Läkarförbund, Socialstyrelsen och Försäk- ringskassan en överenskommelse mellan staten och landstingen om ekonomiska drivkrafter för att prioritera sjukskrivningsfrågorna inom landstingen. Regeringen delade parternas uppfattning och en överens- kommelse tecknades mellan regeringen och landstingsförbundet för utbetalning åren 2007-2009.⁵⁵

Överenskommelsen innebar att staten betalar ut högst en miljard kronor för vart och ett av åren 2007-2009 utifrån att respektive landsting vidtagit åtgärder för att prioritera sjukskrivningsfrågor.⁵⁶ Enligt SKL var arbetet med sjukvårdsmiljarden framgångsrikt, och regeringen och SKL har därför enats om nya sjukskrivningsmiljarder för perioden 2010-2011. En del av dessa pengar kommer att fördelas utifrån folkmängd förutsatt att landstingen uppfyller vissa villkor.

Villkoren handlar om att införa ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, att sjukskrivningsprocessen blir jämställd, att kvali- teten i de medicinska underlagen förbättras, att det medicinska under- laget digitaliseras och att det därmed går att använda en elektronisk överföring av underlag mellan hälso- och sjukvården och Försäk- ringskassan samt att landstingen genomför fördjupade utredningar när

Försäkringskassan efterfrågar sådana. Därutöver finns en rörlig del som fördelas utifrån hur mycket länets sjukfrånvaro minskar i relation till hur mycket den minskar i andra län.⁵⁷

Resultaten för sjukvårdsmiljarden för 2010 visar att kravet på att ha utarbetat ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet på vård- givarnivå uppfylldes av 14 av 21 landsting. Kravet på att ha utarbetat en handlingsplan för en jämställd sjukskrivningsprocess uppfylldes av alla landsting utom ett. Samtliga landsting uppfyllde kravet på att ha upprättat en införandeplan för den elektroniska överföringen av medi- cinska underlag till Försäkringskassan. Landstingen ska också på begäran tillhandahålla fördjupande medicinska utredningar som Försäkringskassan behöver för beslut om sjukpenning. 17 landsting uppfyllde detta krav i någon grad.⁵⁸

Resultaten gällande kvaliteten i de medicinska underlagen baseras på en aktgranskning av cirka 10 000 akter. Det finns dock några viktiga skillnader mellan aktgranskningen som genomfördes inom sjukvårds- miljarden och ISF:s granskning. Dessa skillnader diskuteras vidare i kapitel 7. För att respektive landsting ska få ta del av utbetalningen av sjukvårdsmiljarden krävs att minst 50 procent av de medicinska und- erlagen bedöms vara av tillräcklig kvalitet. 15 av 21 landsting upp- nådde detta mål. Totalt sett bedömdes 45 procent av de medicinska underlagen vara av tillräcklig kvalitet.⁵⁹

Ovan beskrivna åtgärder sammanfattas i tidslinjen nedan.

Figur 4.1. Tidslinje över åtgärder för att förbättra kvaliteten i de medicinska underlagen

5 Försäkringskassans beslutsunderlag

Grunderna för rätten till sjukpenning regleras i socialförsäkrings- balken (SFB).⁶⁰När balken trädde i kraft den 1 januari 2011 ersatte den bland annat lagen om allmän försäkring (AFL)⁶¹

5.1 Försäkringskassans utredningsskyldighet

som tidigare reglerade bland annat rätten till sjukpenning. Beslut om sjukpenning i de ärenden som omfattats av denna granskning har fattats med stöd av bestämmelserna i AFL och aktgranskningsfrågorna är formulerade utifrån den terminologi som används i AFL. Införandet av SFB har inte inneburit någon ändring i sak av de regler som är aktuella i granskningen. För helhetsbildens skull refereras nedan till båda författningarna.

I SFB finns regler om Försäkringskassans utredningsskyldighet och befogenhet att inhämta utredning. Försäkringskassan ska se till att ärenden blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver.⁶²Någon motsvarande bestämmelse fanns inte i AFL, men utredningsskyldighet enligt denna så kallade officialprincip har gällt även tidigare. Bestämmelsen, som omfattar alla slags ärenden enligt balken, innebär att Försäkringskassan ska leda utredningen i ett ärende och se till att erforderligt material kommer in.⁶³

För att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till sjukpenning och behovet av och möjligheterna till rehabilitering behövs besluts- underlag av god kvalitet. Omfattningen av och innehållet i underlagen kan variera i olika sjukpenningärenden beroende på vad som behövs i det enskilda ärendet. Ju mer komplex och diffus sjukdomsbilden är desto större behov finns av en tydlig beskrivning av diagnos, funk- tionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i det medicinska under- laget för att Försäkringskassan ska kunna avgöra arbetsförmågans nedsättning.

64

Nedan redogörs för vad ett medicinskt underlag ska innehålla.

Därefter beskrivs kort övriga underlag som är aktuella i ärenden om sjukpenning och som omfattas av denna granskning. För en mer ingående beskrivning av underlagen, se bilaga 5.

5.2 Medicinskt underlag

Den försäkrade ska styrka nedsättningen av arbetsförmågan på grund av sjukdom senast från och med den sjunde dagen efter sjukanmäl- ningsdagen genom att lämna in ett läkarintyg till Försäkringskassan.⁶⁵ Medicinska underlag utfärdas på blanketten Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom⁶⁶. Det medicinska underlaget reviderades den 1 februari 2011 av Försäkringskassan i samarbete med hälso- och sjukvården och efter samtycke från Social- styrelsen. Syftet var att öka tydligheten och förståelsen för vilka upp- gifter som Försäkringskassan behöver för att kunna pröva rätten till ersättning.⁶⁷

Blanketten består av 17 olika fält. I Försäkringskassans vägledning finns ett metodstöd för kvalitetssäkring och komplettering av läkar- intyg. Av detta framgår att vissa fält är obligatoriska, eftersom det i dessa efterfrågas information som är av avgörande betydelse för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till sjukpenning i ett ärende. Det är huvudsakligen utifrån dessa uppgifter, i kombination med andra uppgifter i intyget, som Försäkringskassan bedömer arbetsförmågans nedsättning. Ibland kan de efterfrågade uppgifterna finnas på ett annat ställe i läkarintyget och då behövs ingen komplett- ering. Vid tveksamheter ska handläggaren samråda med den försäk- ringsmedicinska rådgivaren.

Blanketterna finns i bilaga 3 och 4.

I vägledningen görs skillnad på uppgifter som är obligatoriska för rätten till sjukpenning, uppgifter som är obligatoriska för fortsatt handläggning och uppgifter som är önskvärda men inte obligatoriska.

Försäkringskassan anger i sin vägledning att följande uppgifter i det medicinska underlaget är obligatoriska för bedömning av rätten till ersättning:

Patientens personnummer och namn Klinik eller mottagning och läkarens namn

Diagnos/diagnoser för sjukdom/symtom som orsakar nedsatt arbetsförmåga

Status och objektiva undersökningsfynd på organnivå (funktionsnedsättning)

Hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på individnivå? (aktivitetsbegränsning)

Jag bedömer patientens arbetsförmåga i förhållande till (nuvarande arbete⁶⁸

Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är (grad och period av nedsättning)

/arbetslöshet/föräldraledighet)

Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutsstödet anger, därför att

Datum, läkarens namnteckning och namnförtydligande Om någon av ovanstående uppgifter saknas eller är otydligt beskriven ska läkarintyget kompletteras innan den första utbetalningen kan göras. Undantaget för komplettering är fält 4, Status och objektiva undersökningsfynd på organnivå, när tillståndet är så pass allvarligt att ytterligare information är överflödig.⁶⁹

De uppgifter som i vägledningen har kategoriserats som obligatoriska uppgifter för fortsatt handläggning är oftast inte nödvändiga för att kunna bedöma rätten till sjukpenning. Försäkringskassan kan betala ut sjukpenning innan uppgifterna har kompletterats. Uppgifterna ska kompletteras om det bedöms att rätt till sjukpenning föreligger efter- som de behövs för den fortsatta handläggningen.⁷⁰

Diagnoskod enligt ICD-10 (Huvuddiagnos)

Dessa uppgifter är:

Vad status och objektiva undersökningsfynd på organnivå (funktionsnedsättning) baseras på; undersökning, telefon- kontakt, journaluppgifter eller annat

Är arbetslivsinriktad rehabilitering aktuell?

Prognos – kommer patienten att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete? (Gäller inte arbetslösa)

Övriga uppgifter som efterfrågas i de medicinska underlagen är önsk- värda men inte obligatoriska.

Om de obligatoriska uppgifterna eller obligatoriska uppgifterna för fortsatt handläggning saknas i det medicinska underlaget är det bristfälligt och ska kompletteras. Bristfälligt ifyllda läkarintyg kan kompletteras muntligen eller skriftligen.

5.3 Övriga beslutsunderlag

Förutom ett medicinskt underlag ska den försäkrade ge in en skriftlig försäkran/ansökan om sjukpenning. Utöver dessa två underlag använder sig Försäkringskassan även av andra former av utredningar, kartläggningar och fördjupade underlag från läkare i ärendehand- läggningen. De underlag som åsyftas är avstämningsmöte, plan för återgång i arbete, Sassam-kartläggning, utlåtande från arbetsgivaren, läkarutlåtande om hälsotillstånd (LUH), särskilt läkarutlåtande (SLU), svar på förfrågan hos läkare, gruppkonsultation och eventuella övriga handlingar i akten. Några exempel på övriga handlingar är brev från den försäkrade eller dennes arbetsgivare, särskild försäkran eller dokumentation från en teamutredning (TMU).

Samtliga underlag har legat till grund för frågor i aktgranskningen. En närmare beskrivning av respektive underlag finns i bilaga 5.

6 Resultat och diskussion

Följande kapitel presenterar resultatet av ISF:s aktgranskning.

Kapitlet är uppdelat efter de frågor som ställdes inledningsvis i kapitel 1.4. I anslutning till respektive fråga förs en diskussion kring de presenterade resultaten.

6.1 I vilken utsträckning uppfyller de medicinska underlagen kraven på tillräcklig kvalitet?

I aktgranskningen studerades det senast inkomna medicinska underlaget i syfte att urskilja de underlag som bedömdes innehålla uppgifter av tillräcklig kvalitet. Resultaten av denna granskning presenteras i tabell 6.1.

För att ett medicinskt underlag ska anses vara tillräckligt för beslut om sjukpenning ska de fält som är obligatoriska vara ifyllda och kraven på tillräcklig kvalitet (se definition i kapitel 2.1) uppfyllda.

Det är också dessa uppgifter som Riksrevisionen och Försäkrings- kassan fokuserat på i de tidigare granskningarna.⁷¹ De uppgifter som efterfrågas i obligatoriska fält är gråmarkerade i tabell 6.1. Övriga fält är obligatoriska för fortsatt handläggning.