SCANDIV II Inklusion INKLUSIONS FORMULÄR. Inklusionskriterier:

Full text

(1)

2018-05-16

SCANDIV II Inklusion

INKLUSIONS FORMULÄR Inklusionskriterier:

• Ålder 18 år eller äldre

• Kliniska symtom och laboratioriska tecken till divertikulit

• DT undersökning visar komplicerad divertikulit med extraluminal luft, abscess med eller utan fistula eller operativa tecken till komplicerad divertikulit

Exklusionskriterier:

• Okomplicerad divertikulit

• Språkbarriär

Exklusionskriterier för livskvalitets delen av studien:

• Kognintiv svikt

• Språkbarriär

Komihåg

Att inhämta skriftligt samtycke av patienten

Inklusionsnummer:

(2)

2018-05-16

2 / 10 Inklusion/Exklusion

Nej Ja

Är inklusionskriterier uppfyllda?

Finns det något exklusionskriterium?

Har skriftligt samtycke inhämtats?

Kan forskningspersonen ingå i livskvalitéts delen av studien?

Man Kvinna

Kön

Datum för inläggning. År/Månad/Dag

Patienten inkommer från Hemmet

Boende

Annan avdelning på sjukhuset eller annat sjukhus

För hur många timmar sedan debuterade symtomen

Har patienten haft diverikulit tidigare?

Nej Ja

Har tidigare divertikulit/divertikuliter varit okomplicerad eller komplicerad(perforation, abscess eller fistel)?

Okomplicerad Komplicerad

(3)

2018-05-16

Antal tidigare okomplicerade divertikuliter

Antal tidigare komplicerade divertikuliter

Om patienten tidigare har haft komplicerad divertikulit/divertikuliter

Nej Ja

Perforation

Om Perforation medförde det operation?

Abscess

Om Abscess medförde det dränage?

Om Abscess medförde det operation?

Fistel

Om Fistel var den kolovesikal?

Om Fistel var den kolokutan?

Om Fistel var den kolovaginal?

(4)

2018-05-16

4 / 10 Riskfaktorer (kortison, cytostatika, NSAID, antikoagulantia,

immunosupprimerande, strålning mot bäcken, rökning) Nej

Ja

Riskfaktorer

Kortisonbehandling Cellgiftsbehandling

Tidigare strålning mot bäcken NSAID

Rökning

Immunosupprimerande behandling Antikoagulantia

Antal cigaretter per dag

Hur många år har patienten varit rökare?

Vilken typ av antikoagulantia tar patienten?

warfarin NOAK LMWH

WHO performance status (senaste månaden) 0. Klarar all normal aktivitet utan begränsning

1. Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete 2. Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta; är uppe i rörelse mer än 50% av dygnets vakna timmar

3. Kan endast delvis sköta sig själv; är bunden till säng eller stol mer än 50% av dygnets vakna timmar

4. Klarar inte någonting; kan inte sköta sig själv; är helt bunden till säng eller stol

(5)

2018-05-16

STATUS vid ankomst till akutmottagningen Temp °C

Blodtryck mmHG (systoliskt och diastoliskt)

Puls slag/minut

Saturation %

Andningsfrekvens /minut

(6)

2018-05-16

6 / 10 Glascow Coma Scale (Bästa respons anges, totalsumman anges som GCS 3-15)

Glascow Coma Scale (ange totalsumma) Ögonöppning

Spontant 4 poäng

På uppmnaning 3 poäng

Vid smärtstimulering 2 poäng

Ingen 1 poäng

Verbal respons

Orirenterad 5 poäng

Förvirrad 4 poäng

Osammanhängande 3 poäng

Obegripliga ljud 2 poäng

Ingen 1 poäng

Motorik

Följer uppmaning 6 poäng

Lokaliserar smärta 5 poäng

Avvärjer smärta 4 poäng

Patologiskt böjmönster 3 poäng

Patologiskt sträckmönster 2 poäng

Ingen 1 poäng

(7)

2018-05-16 Längd (i cm)

Vikt (i kg)

Organsvikt, vid ankomst till akutmottagingen utifrån hur mottagnande läkare på akutmottagningen bedömt patientens status.

Ingen Hjärta Lungor Njurar Sepsis

Peritonit Ingen Lokal Generell

(8)

2018-05-16

8 / 10 Laboratorievärden

B-CRP (mg/L)

B-LPK (10e9/L)

B-Hb (g/L)

S-Na (g/L)

S-K (10e9/L)

S-Krea (g/L)

S-Urea (mg/L)

S-Albumin (g/L)

(9)

2018-05-16

Komorbiditet

Ingen komorbiditet Hjärtsjkdom

Lungsjukdom Njursvikt Leversjukdom

Insulinbehandlad diabetes mellitus Tablettbehandlad diabetes mellitus Annat (tex malignitet)

Om Hjärtsjukdom

Digoxin, anginabehandling, hypertensionsbehandling,vätskedrivande Perifert ödem, Waran behandling, lättare hjärtsvikt

Halsstas, förstorat hjärta på röntgen

Om Lungsjukdom Ingen andnöd

Andnöd vid ansträgning (mild COAD) Hämmande andnöd (moderat COAD)

Andnöd i vila, lungfibros eller stas på röntgen

Om Annat, vad

EKG Normalt

Förmaksflimmer, frekvens 60-90 Annan onormal rytm, Q

Fynd vid DT Abscess

Fri gas (gasbubblor minst 5 cm från inflammationen)

Perikoloisk gasbubbla (i anslutning till förtjockade tarmväggen)

(10)

2018-05-16

10 / 10 Lokalisation av Abscess

Perikolisk Bäcken

Annan lokalisation

Om annan lokalisation var?

Storlek på abscess i mm

Om Annat, vad

Figur

Updating...

Referenser

Updating...

Relaterade ämnen :