Att främja och säkerställa en god kommunikation inom det intraoperativa teamet
- en litteraturstudie
Författare: Matilda Hammarström och Jenny Lindh
Magisteruppsats
Abstrakt
Bakgrund: Mer än 100 000 personer drabbas av vårdskador varje år i Sverige och det har visat sig att många vårdskador uppstår i den
perioperativa vården. Bristande kommunikation har visat sig vara en vanlig orsak till vårdskador. Tidigare forskning visar på att införandet av
kommunikationshjälpmedel främjar kommunikationen och ökar
patientsäkerheten, men trots införandet fortsätter vårdskadorna att öka. Syfte:
Syftet är att belysa faktorer som främjar och säkerställer god kommunikation inom det intraoperativa teamet för att öka patientsäkerheten. Metod: En systematisk litteraturstudie med kvantitativ ansats användes för att svara på syftet. Sökningar gjordes i två vetenskapliga databaser, CINAHL och PubMed. Totalt 16 vetenskapliga primärartiklar inkluderades, data
extraherades och analyserades i enlighet med Bettany-Saltikov och McSherry (2016). Resultat: Resultatet är en konklusion av två kategorier; faktorer som främjar kommunikation och faktorer som säkerställer kommunikation.
Resultatet visar att införandet av exempelvis WHO:s checklista främjar kommunikationen och ökar patientsäkerheten. Slutsats: Kommunikationen främjas och patientsäkerheten ökar genom införandet av
kommunikationshjälpmedel men för att kommunikationen ska säkerställas behövs det strategier, coaching och teknologiska lösningar för att de ska användas korrekt.
Nyckelord
Intraoperativt team, kommunikation, kommunikationshjälpmedel, patientsäkerhet, perioperativ vård,
Tack
Stort tack till vår handledare Rosemarie Klefsgård som har stöttat och givit konstruktiv kritik under arbetets gång.
Abstract
Background: More than 100 000 people suffer from preventable adverse events in Sweden every year and many of the preventable adverse events occur in perioperative care. Lack of communication has been shown to be a common cause of preventable adverse events. Previous research has shown that implementing a communication tool promote communication and increase patient safety, but despite the implementation of a communication tool preventable adverse events continues to increase. Aim: The aim of this study is to illuminate factors that promote and ensure good communication in the intraoperative team to increase patient safety. Method: A systematic literature study with quantitative approach was chosen as method to
answering the purpose. Searches were conducted in two scientific databases;
CINAHL and PubMed. A total of 16 primary articles was included, data was extracted and analysed in accordance with Bettany-Saltikov and McSherry (2016). Results: The result is a conclusion of two categories; factors that promote communication and factors that ensure communication. The result shows that implementing, for example, the WHO checklist promotes communication and increases patient safety. Conclusion: Implementing a communication tool has shown to promote communication and increase patient safety, but in order to ensure communication, strategies, coaching and technological solutions are needed for them to be used correctly.
Keywords
Communication, communication tool, intraoperative team, patient safety, perioperative care.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Anestesisjuksköterskans ansvarsområde 1
2.2 Teamarbete i vården och i det intraoperative teamet 2
2.3 Vårdskador 2
2.4 Patientsäkerhet 3
2.5 Kommunikation i vården 4
2.6 Säker anestesi och kirurgi 5
2.7 Kommunikationshjälpmedel i vården och på operation 5
3 Teoretisk referensram 7
3.1 Katie Erikssons teorier om lidande och vårdande 7
4 Problemformulering 8
5 Syfte 9
6 Metod 9
6.1 Design 9
6.2 Urval 10
6.3 Datainsamling 11
6.4 Dataanalys 14
7 Etiskt övervägande 15
8 Resultat 15
8.1 Faktorer som främjar kommunikation 16
8.2 Faktorer som säkerställer kommunikation 18
9 Diskussion 19
9.1 Metoddiskussion 19
9.2 Resultatdiskussion 23
10 Slutsats 28
Referenser 29
Bilagor
Bilaga I. WHO:s checklista Bilaga II. Sökord och sökstrategier Bilaga III. Sökmatris
Bilaga IV. Artikelmatris
Bilaga V. Caldwell, Henshaw och Taylors (2010) granskningsmall
1 Inledning
Författarna kom under den verksamhetsförlagda utbildningen i kontakt med ett utbildningsprojekt där fokus var att öva kommunikation. Författarna blev uppmärksammade på hur stor betydelse kommunikation har för
patientsäkerheten och att bristande kommunikation är en vanlig orsak till att vårdskador uppstår. Anestesisjuksköterskan arbetar i ett interprofessionellt team och en viktig arbetsuppgift är att arbeta för säker vård. Författarna önskar därför få en ökad insikt och kunskap om faktorer som främjar och säkerställer god kommunikationen inom det intraoperativa teamet för att kunna ge en säker vård och minska vårdlidande.
2 Bakgrund
2.1 Anestesisjuksköterskans ansvarsområde
Anestesisjuksköterskans kärnkompetens är uppbyggd på sex
grundkomponenter personcentrerad vård, information, samverkan i team, evidensbaserad vård, kvalitetsutveckling och säker vård.
Anestesisjuksköterskan arbetar i en högteknologisk miljö och ska på ordination av anestesiolog självständigt ansvara över att planera, övervaka, behandla, dokumentera och ge god omvårdnad till patienten och dess
närstående. Anestesisjuksköterskan är en del av det intraoperativa teamet och för att anestesisjuksköterskan ska uppnå kravet att arbeta på ett patientsäkert sätt krävs bland annat tydlig kommunikation inom det intraoperativa teamet.
Arbetet ska även bygga på en värdegrund och etiskt handlande där
international council of nurses (ICA) och international federation of nurse anaesthetists (IFNA) code of ethics ligger till grund, vilket innebär att anestesisjuksköterskan ska värna för den unika individen. Som
anestesisjuksköterska ska man även kunna samarbeta och behandla
medarbetare rättvist, trovärdigt och uppriktigt (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening, 2012).
Anestesisjuksköterskan ska ha god förmåga att kliniskt genomföra och besitta djup förståelse för patienter som sviktar i sina vitala funktioner. Det är även av vikt att hen har en förmåga att kunna arbeta i ett interprofessionellt team samt har ett etiskt förhållningssätt (Lindahl, Winnsö & Åkeson, 2016).
Arbetsuppgifterna och dess komplexitet är varierande beroende av i vilken situation teamet befinner sig, från planerade operationer på i övrigt friska patienter till en akut situation där hela teamets kompetens är avgörande för patientens utfall (Hovind, 2013).
2.2 Teamarbete i vården och i det intraoperative teamet
I vården arbetar personalen ofta i team och i ett team är individerna beroende av varandra för att vården ska kunna utföras säkert och effektivt. Flera olika professioner behövs för att nå målet. Teamet bildar tillsammans en helhet vilket ger ökad potential till att lösa komplexa problem (Rosengren, 2014).
Tanken med teamarbete är att alla är beroende av varandra i ett team och att samarbetet ska ske genom en ömsesidig respektfull dialog, samtidigt som det i teamet finns specialistkunskaper och befogenheter som är av stor vikt. Det intraprofessionella teamet, där intra betyder inom, är ett team som innefattar samma eller liknande kompetens och som har lätt att samarbeta och snabbt kommer överens. Detta utmanar inte till konstruktiva diskussioner samt nytänkande och är inte gynnsamt för resultat och utveckling. Det interprofessionella teamet, där inter betyder mellan, är det team som anestesisjuksköterskor arbetar i och består av flera professioner som kan skilja sig åt utifrån sitt sammanhang. I grunden består teamet av
anestesisjuksköterskan, anestesiolog, kirurg och operationssjuksköterska även kallat det intraoperativa teamet. Detta team kan uppnå mycket goda resultat med komplicerade uppgifter om kommunikationen är öppen och samarbetsförmågan god och genomsyras av stor respekt (Edberg, Ehrenberg, Friberg, Wallin & Öhlén, 2016).
Även Rosengren (2014) betonar att ett effektivt team ska arbeta
interprofessionellt där specialistkunskaper finns och där arbetsuppgifterna inte kan utföras av alla men där diskussioner kring patientens vård är tillåtna över professionsgränserna. För att detta ska fungera krävs att
teammedlemmarna har god kommunikativ förmåga där informationen som kommuniceras är tydlig och konkret. Hovind (2013) menar att på operation är säkerheten för patienterna helt beroende av ett gott teamarbete mellan de olika professionerna. Enligt WHO (2009) ska arbetsklimatet i
operationssalen vara öppet och tillåtande vilket främjar diskussioner. De olika professionerna i det intraoperativa teamet har olika ansvarsområden och i ett fungerande team kan man diskutera över gränserna men segregerar man ansvarsområdena och har starka hierarkiska teammedlemmar begränsas det intraoperativa teamets förmåga att arbeta effektivt och fatta beslut.
2.3 Vårdskador
Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) innebär en vårdskada ett kroppsligt eller psykiskt lidande, skada, sjukdom eller dödsfall som kunnat undvikas om hälso- och sjukvården vidtagit adekvata åtgärder vid patientens kontakt. Edberg, Ehrenberg, Friberg, Wallin och Öhlén (2016) skriver att antalet patienter som skadas i vården är känt och omfattande. Incidenter av patientskador på sjukhus uppskattas i ett antal internationella studier till mellan 3,7-16.6%, där 40-70% bedöms som undvikbara händelser det vill
säga vårdskador. Av de vårdskador som rapporteras uppkommer mellan 10- 20% av dessa inom kirurgisk vård där infektioner, överfylld blåsa/
blåsskador, nerv-, kärl-, vävnadsskador och trycksår tillhör några av de vanligaste vårdskadorna (Socialstyrelsen 2017b). Andersson, Bergh, Karlsson och Nilsson (2010) påvisar att vårdskada i form av postoperativ sårinfektion leder till både ett fysiskt, psykiskt och socialt lidande för
patienterna. Det vanligaste fysiska lidandet som rapporterades var smärta, en smärta som inte alltid kunde lindras med smärtstillande. Många av
patienterna rapporterade även att den antibiotikabehandling som de fick för den postoperativa infektionen gav biverkningar i form av magproblem.
Patienterna beskrev också ett psykiskt och socialt lidande som den
postoperativa infektionen gav. De isolerade sig, försökte hitta svar på varför vårdskadan drabbat dem och hade en oro över att vårdskadan inte skulle läka.
Många kände en rädsla över att vårdskadan skulle göra dem kroniskt funktionshindrade. Vincent och Pinto (2013) skriver att patienter som drabbats av vårdskador rapporterar att de fått mardrömmar om
sjukhusvistelsen och behandlingen. Depression, sömnproblem, smärtsamma minnen och känslor av ilska är inte ovanligt och det finns en ökad risk för att de utsatta patienterna eller deras anhöriga ska drabbas av posttraumatiskt stressyndrom.
2.4 Patientsäkerhet
Patientsäkerhet innebär att patienten ska skyddas mot vårdskada genom att rätt rutiner och riktlinjer följs, evidensbaserade metoder och tekniker används och att vårdpersonalen besitter rätt kompetens för att vårda patienten (Öhrn, 2013). Socialstyrelsen (2017c) skriver att en god patientsäkerhetskultur där ett aktivt riskförebyggande arbete sker har visat kunna förhindra vårdskador.
I Sverige finns Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) vars syfte är att främja patientsäker vård. Lagen reglerar vem eller vilka som får utföra hälso- och sjukvård och vilket ansvar och skyldigheter myndigheter, organisationer, chefer och medarbetare har.
Socialstyrelsen (2017c) menar att hälso- och sjukvården är mycket komplex där det dagliga arbetet påverkas av både människa, teknik och organisation.
Vården är ständigt föränderlig där risker uppstår och måste hanteras, patientsäkerhet är därför inte ett statiskt tillstånd utan måste hela tiden
utvecklas i takt med förändringarna i vården. Enligt Socialstyrelsen (2019) är ett av de största riskmomenten i hälso- och sjukvården när individer eller teamet skapar sig en gemensam bild om patienten. I detta skede uppstår lätt missförstånd och misstag oavsett vart i vårdförloppet patienten befinner sig.
Att alla individer och teammedlemmar har en klar bild över situationen är en viktig förutsättning för ett säkert teamarbete och för att nå fram till det är tydlig kommunikation ett av de viktigaste verktygen. Anestesisjuksköterskan
har en viktig och central roll i patientsäkerhetsarbetet och ett yrkesansvar att utveckla och ge evidensbaserad omvårdnad. Genom att se till att avvikelser och risker rapporteras, analyseras, åtgärdas och följs upp kan
anestesisjuksköterskan och övrig personal bidra till en säker vård (Edberg et al., 2016).
För att vården ska bli säkrare måste hälso- och sjukvården ha ett aktivt patientsäkerhetsarbete och sträva mot att minska vårdskadorna
(Socialstyrelsen, 2018). I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763) står att patientens behov av säkerhet ska tillgodoses och att verksamhetens kvalitet fortlöpande och systematiskt ska utvecklas och säkras. Alla
professioner inom hälso-och sjukvården bär ansvar för att vården som utförs är säker och bedrivs utifrån evidensbaserad kunskap (Öhrn, 2013). Hälso- och sjukvården är, på grund av sin komplexitet och ständiga föränderlighet, beroende av ett samspel mellan olika professioner, teknik och organisation för att fungera. Att arbeta riskmedvetet och förebyggande är viktigt men för att kunna göra det måste man veta vilka de vanligaste riskerna är och varför de uppstår (Socialstyrelsen, 2017d).
2.5 Kommunikation i vården
Enligt Socialstyrelsen (2017e) finns det många risker i hälso-och sjukvården som kan leda till vårdskada och en av riskerna som lyfts upp är bristen på kommunikation. Enligt Nationalencyklopedin (2011) beskrivs
kommunikation som en överföring av information från en punkt till en annan och kan ske genom bland annat tal, skrift eller tecken. Ordet kommunikation betyder gemensam och kommer ursprungligen från latinets communis. I mitten av 1900-talet sågs kommunikation som något linjärt utifrån modellen sändare-meddelande-mottagare. Ett alltmer systemteoretiskt perspektiv för komplex kommunikation växte fram under efterkrigstiden, men den linjära synen fanns dock kvar. Förändringen i hur vi ser på kommunikation kan beskrivas som att gå från en linjär syn till en interaktiv och samskapad syn.
Idag har vi genom forskning insikt om att kommunikation så väl som verkligheten vi lever i formas utifrån berättande. Vad vi berättar formas av mottagaren och i vilken situation vi befinner oss. Om vi har nått och hur vi når förståelse är därför ofta osäkert. Även om vi är följsamma i
kommunikationen är utgången oviss. Idag har vi en förståelse om att kommunikation och förståelse är komplex (Dahlberg & Ekman, 2017).
Korrekt och tydlig kommunikation är speciellt viktigt vid en akut situation eftersom det då ofta är lite kaotiskt och informationsöverföringen sker under stressande förhållanden (Öhrn, 2013). Tidsbrist vid kommunikation kan leda till att patienten inte får den mest lämpliga medicinska behandling som
behövs och därför är det viktigt att tänka flexibelt och hjälpa varandra för att minska risken för felbehandling (Hovind, 2013). I Elfström, Nilsson och Sturnegks (2009) studie påvisas att 32% av vårdskadorna beror på bristande kommunikation och det var vanligast att kommunikationen brast mellan personal på samma klinik. Johnston et al. (2015) studie påvisar att bristande kommunikation på en operationssal leder till ökad risk för felbehandlingar och mortalitet.
2.6 Säker anestesi och kirurgi
World Health Organization (WHO, 2009) jobbar aktivt med patientsäkerhet och en prioritering har varit att göra anestesi och kirurgisk vård mer säker.
De pekar särskilt ut vikten av att det intraoperativa teamet, bestående av kirurger, anestesiologer, sjuksköterskor och andra professioner inom perioperativ vård, ska ha rätt kompetens och att teamet arbetar effektivt tillsammans. Trots denna vetskap har de intraoperativa teamen haft få strukturer och riktlinjer att förhålla sig till. WHO har tagit fram en riktlinje för säker kirurgi vilken lyfter fram att den stora risken för patientskada, i en komplex högteknologisk hälso- och sjukvård, inte beror på tekniken utan oftast beror på den mänskliga faktorn. Hälso- och sjukvårdspersonalen har många faktorer att ta hänsyn till och komplexiteten med att patientens tillstånd kan förändras snabbt gör att risker lätt uppstår.
Enligt WHO (2009) har brister inom anestesi och operationssjukvård inriktats på att förbättra den faktiska vården och har förbisett att kommunikationen inom det intraoperativa teamet är av vikt för
patientsäkerheten. Bristande kommunikation i teamet har visat sig vara en vanlig orsak till felbehandlingar och biverkningar på operation. För att minimera detta är det av yttersta vikt att medlemmarna i det intraoperativa teamet aviserar när de anser att patientsäkerheten brister och att teamet diskuterar situationen.
2.7 Kommunikationshjälpmedel i vården och på operation
Den mänskliga felfaktorn i vården kommer inte kunna undgås men hälso- och sjukvården kan arbeta för att minimera uppkomsten. Inom andra
organisationer som luftfart och kärnkraft, som har stort säkerhetsansvar, har strategier som användning av checklistor, teamutbildningar och olika kommunikationsinterventioner främjat en kultur av öppen kommunikation.
Något som WHO lyfter fram att hälso- och sjukvården trots att den är mer komplex kan dra lärdom och ha nytta av. För att öka patientsäkerheten och främja kommunikationen i teamet på operationssalen rekommenderas WHO:s checklista (Bilaga I). Checklistan delar in operationsprocessen i tre faser; förberedelserna före induktion av anestesi (sign in), perioden precis före operationsstart (timeout) och perioden under avslutandet av operationen (sign out). I första fasen gås kritisk information om patienten igenom så som
exempelvis; identitet, uppmärkning, allergier och luftväg. Under den andra fasen som kallas timeout presenterar sig teamet för varandra och går igenom kritiska moment, antibiotika och trombosprofylax mm. Under den sista fasen går teamet igenom utförd operation, instrumenten räknas och eventuella fel eller problem tas upp. Checklistan uppmuntras att modifieras efter lokala behov (WHO, 2009).
Enligt Öhrn (2013) minskar risken för missförstånd om man använder sig av ett par grundregler för kommunikation. Den information som kommuniceras ska vara korrekt, fullständig, avgränsad och komma i rätt tid. SBAR
(Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) är en
kommunikationsmodell som rekommenderas för att uppnå detta och följs modellens fyra steg korrekt så ökar chansen till att rätt information
framkommer. Informationen blir lättare att förmedla, uppfatta och risken för missförstånd minskar. Enligt Lindahl et al. (2016) är SBAR framförallt en strukturerad kommunikationsmodell vid överrapportering till annan enhet.
Enligt Sharp (2012) är användandet av briefing och debriefing ett annat sätt att skapa effektiva team med god kommunikation och positiv säkerhetskultur inom sjukvården. Briefing innebär ett kort möte i början av arbetspasset där teamet samlas och diskuterar dagens planerade uppgifter och försöker identifiera eventuella risker som kan uppstå. Debriefing innebär också ett kort möte men det sker innan arbetspassets slut. Diskussioner och samtal sker i teamet kring hur dagen varit, vad som varit bra och vad som kan göras bättre. Fokus och syftet med briefing och debriefing ska vara patientsäkerhet.
I vården och på operation kan det lätt uppstå en akut situation som kräver effektivt teamarbete. Crew resource management (CRM) är ett arbetssätt för säkert teamarbete med ursprung i trafikflyget. Grunden i konceptet är att genomföra samarbetsövningar för att minska stressen och att arbetet ska bli mer effektivt. En viktig del i det som tränas är tydlig kommunikation.
Kommunikationen ska ske med bekräftande återkoppling “closed loop communication” (Lindahl et al., 2016). I traumasammanhang har det framkommit under simuleringsövningar att användandet av
kommunikationsmodellen closed loop är av betydelse. Om traumaledaren använde en hög frekvens av closed loop var det större chans att ledaren tog beslutet om att gå till operation snabbare (Härgestam, 2015).
Implementering av kommunikationshjälpmedel har sina utmaningar. Vården är ständigt föränderlig där nya riktlinjer och föreskrifter som personalen
måste förhålla sig till uppkommer med jämna mellanrum (Rosengren, 2014).
Enligt Cummings et al. (2017) är det av stor vikt att personalen som ska ta till sig den nya interventionen, förstår interventionens syfte och värde för att interventionen ska lyckas. Både utbildning och utvärdering spelar en stor roll i processen och skulle interventionen bli negativt omdiskuterad försvåras implementeringen markant. Gillespie och Marshall (2015) påvisar i sin studie att implementeringen av WHO:s checklista för att förbättra
kommunikationen har varit svårt. I studien framkommer att i de fall implementeringen lyckats har det varit av vikt att checklistan utformats utifrån den specifika operationsavdelning den används på samt att hela teamet medverkar. Enligt Lindahl et al. (2016) måste checklistor kombineras med utbildning i både tekniska och personliga färdigheter samt
kommunikation. Checklistor utgör i sig ingen garanti för säker vård utan ska ses som ett stöd för att öppna upp kommunikation mellan teammedlemmar.
3 Teoretisk referensram
Att arbeta för en säker vård är en del av anestesisjuksköterskans
kärnkompetens (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening, 2012). WHO skriver att i hälso- och sjukvårdens komplexa högteknologisk miljö är det oftast den mänskliga faktorn som orsakar vårdskador, där brister i kommunikationen är den vanligaste orsaken (WHO, 2009). Anestesisjuksköterskan och hela det intraoperativa teamet har ett stort ansvar i att kommunikationen ska ske på ett säkert sätt för att minska vårdskador. Patienterna är helt beroende och utlämnade till det intraoperativa teamets kompetens. För att lyfta patientens utsatthet i den perioperativa vården kommer Katie Erikssons teorier om lidande och vårdande att användas som teoretisk referensram. Utifrån den teoretiska referensramen ska sedan studiens analys, resultat och diskussion tolkas och förstås.
3.1 Katie Erikssons teorier om lidande och vårdande
Enligt Eriksson (2015a) har begreppet patient sitt ursprung från latinet och betyder lidande. Till en början var begreppet mer knutet till alla dimensioner i livet men efter hand började begreppet mer och mer få en medicinsk betydelse vilket innebar att man såg den medicinska och diagnostiska sjukdomen framför den lidande människan. Eriksson skriver att för att leva måste man även lida och lidandet finns som en naturlig del i det mänskliga livet. I vården förekommer tre olika slags lidande; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande innebär det lidande som patienten upplever i relation till behandling och sjukdom. Det lidande som patienten erfar under själva vårdsituationen benämns vårdlidande vilket finns i flera former och det är patientens egen upplevelse av att utsättas för felaktig eller utebliven vård som är av betydelse. Att en patient förorsakats lidande genom vård eller utebliven vård kan bero på bristande förmåga hos
personalen att se och bedöma patientens behov. Slarv och mindre förseelser av personalen men även direkt vanvård är något som också beskrivs som orsaker till vårdlidande. Vid ohälsa och sjukdom kan människans
livssituation påverkas tvärt. Det invanda, självklara livet rubbas och
patienten kan uppleva allt från svårigheter att bidra i sociala sammanhang till att känna hot mot sin existens. Att inte kunna leva som man önskar och att vara bland andra människor innebär ett livslidande för patienten.
Att lida ses som något negativt och ont som man som människa utsätts för och måste leva med. För patienten innebär lidande alltid en kamp och det är viktigt att vården strävar efter att eliminera onödigt lidande. Eriksson menar att behandling och sjukdom leder till stort sjukdomslidande för patienten i form av framförallt kroppslig smärta eller själsligt och andligt lidande.
Smärtan eller lidandet kan upplevas outhärdlig för patienten och det är av yttersta vikt att försöka reducera denna. Det är inte alltid som lidande kan elimineras men då måste inriktningen vara att lindra. Lidandet kan lindras genom att sjukhusmiljön och vårdkulturen utvecklas. Patienten behöver känna sig välkommen, välinformerad och delaktig i sin vård och det är av vikt att patienten får rätt vård utifrån dennes sjukdom och unika behov (Eriksson, 2015a). Genom att se hela människan och inte bara det som är trasigt skapas en helhetssyn av patienten. När ett team arbetar tillsammans behöver de ha en gemensam nämnare för målet av vården för att helhetssyn ska kunna uppnås. Att arbeta tillsammans, utföra tvärvård, innebär att teamet kan arbeta gränsöverskridande. Vården av patienten diskuteras och planeras tillsammans i teamet vilket ökar den innovativa förmågan att lösa komplexa problem (Eriksson, 2015b). Det är av vikt att patienten får den vård och behandling som patienten behöver för att lidande ska lindras eller elimineras (Eriksson, 2015a).
4 Problemformulering
Det är känt att tydlig, korrekt kommunikation är av betydande för
patientsäkerheten. Bristande kommunikation i vården leder till stora risker och lidande för patienter. Som en följd av bristande kommunikation mellan de olika professionerna i vården har konsekvenser som felbehandlingar och ökad mortalitet hos patienter påvisats. Tidigare forskning kartlägger till viss del att införandet av till exempel WHO:s riktlinje för säker kirurgi och användandet av SBAR ökar patientsäkerheten. Trots detta visar
Socialstyrelsen (2017a) att antalet vårdskador, som fram till 2015 hade minskande trend, nu börjar öka igen och brister i kommunikationen anses vara en av de största anledningarna.
Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) är anestesisjuksköterskan skyldig att skydda patienten mot vårdskada (ibid.). Att skydda eller ta under
sitt beskydd betyder att patienten ger oss sitt förtroende. Under tiden som patienten inte kan försvara sig själv försvarar det intraoperativa teamet patientens rättigheter och vaktar över patientens kropp, hälsa och liv (Lindwall & von Post, 2008). Hur kommunikationen är inom det
intraoperativa teamet kan vara avgörande för patientens utfall. Det är därför av stor betydelse att, ur det intraoperativa teamets perspektiv, belysa hur god kommunikation kan säkerställas och öka patientsäkerheten. Dessutom skulle en sådan kartläggning även kunna bidra med verktyg och strategier till verksamheten för att öka patientsäkerheten och minska vårdlidande.
Författarna vill genom denna studie därför granska vetenskaplig litteratur och undersöka vilka faktorer som främjar och säkerställer kommunikationen inom det intraoperativa teamet för att öka patientsäkerheten.
5 Syfte
Syftet är att belysa faktorer som främjar och säkerställer god kommunikation inom det intraoperativa teamet för att öka patientsäkerheten.
Vilka faktorer främjar god kommunikation inom det intraoperativa teamet?
Vad finns för olika strategier för att säkerställa kommunikationen inom det intraoperativa teamet?
6 Metod
6.1 Design
Studien genomfördes som en litteraturstudie, med kvantitativ ansats, på ett systematiskt och strukturerat tillvägagångssätt i enlighet med Bettany- Saltikov och McSherry (2016). En litteraturstudie är en sammanställning av vetenskaplig forskning inom ett specifikt område. I studien är fokus på att belysa faktorer som främjar och säkerställer god kommunikation inom det intraoperativa teamet för att öka patientsäkerheten och minska vårdlidande.
Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) ska endast primärkällor användas och för att studien ska uppnå en hög grad av evidens samt för att studien ska kunna replikeras ska de olika stegen i analysarbetet vara tydligt beskrivna.
Aktuella forskningsresultat som var relevanta för studiens syfte granskades och analyserades noggrant och systematiskt av författarna. Gransknings- och analysarbetets olika steg genomfördes först individuellt för att sedan
syntetiseras, det vill säga sammanställas till en helhet.
6.2 Urval
För att tydliggöra studiens syfte och formulera den kliniska frågan till en specifik forskningsfråga användes PICO- modellen. Förkortningen PICO står för “population” och motsvarar den grupp individer som ska undersökas vilket i denna litteraturstudie innebär det intraoperativa teamet,
“intervention” vilket i denna studie motsvarar hur en god kommunikation kan främjas och säkerställas, “comparative intervention” som i denna studie har uteslutits då ingen jämförelse studerats och “outcome” vilket motsvarar ökad patientsäkerhet (Tabell 1). PICO- modellen lämpar sig väl vid en kvantitativ ansats enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016).
Tabell 1. PICO- modell
Population Intervention Comparative- intervention
Outcome Intraoperativa
teamet
Främja och säkerställa god kommunikation
--- Ökad
patientsäkerhet
Komponenterna i PICO -modellen strukturerade frågan till att generera en lista av inklusions- och exklusionskriterier som användes i studien. Urvalet till denna studie avgränsades så att samtliga artiklar skulle svara till studiens syfte; att belysa faktorer som främjar och säkerställer god kommunikation inom det intraoperativa teamet för att öka patientsäkerheten. Syftet med inklusions- och exklusionskriterier är att hitta så relevanta artiklar inom ämnet som möjligt i den systematiska sökningen. Kriterier för vilka artiklar som inkluderades i studien definierades i förväg för att undvika urvalsfel.
Detta gjordes utifrån syftet och PICOT där ”T” har lagts till som står ”Type of study” (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Artiklarna ska främst behandla vad som främjar och säkerställer kommunikationen inom det intraoperativa teamet för att öka
patientsäkerheten. Övriga inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara vetenskapliga primärpublikationer. Artiklar som svarade mot alla
komponenter i PICO- modellen inkluderades i litteraturstudien. Som population valdes det intraoperativa teamet vilket innefattar olika professioner såsom anestesisjuksköterska, anestesiolog,
operationssjuksköterska och kirurg. Som intervention inkluderades artiklar som belyser hur en god kommunikation kan främjas och säkerställas och som outcome valdes artiklar som belyser ökad patientsäkerhet.
Artikelsökningen i olika databaser begränsades till studier som var skrivna på engelska och till att omfatta artiklar som inte är äldre än 10 år för att nå den mest aktuella forskningen i ämnet. Artiklarna skulle vara vetenskapligt granskade och ett etiskt resonemang skulle ha förts. Artiklar med fokus på kommunikation inom traumateam på en akutmottagning och artiklar som handlar om överrapportering till annan enhet exkluderades (Tabell 2).
Tabell 2. PICOT. Inklusionskriterier och exklusionkriterier
Inklusionskriterier Exklusionkriterier
P
Intraoperativa teamet. Traumateam på en akutmottagning.
Överrapportering till annan enhet.
I Främja och säkerställa god kommunikation.
C ---
O Ökad patientsäkerhet.
T
Kvantitativ design.
Vetenskapliga primärpublikationer.
Skrivna på engelska.
Artiklar som fört ett etiskt resonemang.
Artiklar äldre än 10år.
6.3 Datainsamling
Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) är det viktigt att söka i databaser som är relevanta till ämnet och syftet. För att uppnå en studie av hög validitet krävs att sökningen endast ska omfatta primärkällor.
Inledningsvis användes PICO-modellen för att identifiera ämnesområdets fokus, där det då även framkom relevanta sökord och sökfraser för studien (Bilaga II). Därefter genomfördes sökningarna i olika databaser. Två
vetenskapliga ämnesdatabaser CINAHL och PubMed användes. CINAHL är en akademisk databas för omvårdnadsvetenskap och PubMed för både medicin och omvårdnadsvetenskap (Friberg, 2017).
En snabbsökning i ämnet gjordes initialt för att identifiera befintliga och relevanta artiklar i ämnet för att få ett helikopterperspektiv. I sökningens första steg bröts forskningsfrågan ner till komponenter utifrån PICO- modellen (P) intraoperativa teamet (I) främja och säkerställa god
kommunikation (C) --- (O) ökad patientsäkerheten. Därefter identifierades sökord som var både breda och specifika för att fånga in alla, men samtidigt relevanta artiklar. I steg två identifierades synonymer till sökorden och Boolean operators (OR, AND, NOT) användes för att kombinera sökorden.
För att identifiera sökord som är anpassade till det ämnesområde som är relevant för sökningen användes tesaurus (ämnesordlista) som i PubMed benämns som MESH och i CINAHL Subject Headings. Detta gjordes för att precisera sökningen och få bättre kvalitet på urvalet (Bettany-Saltikov &
McSherry, 2016). I de fall särskrivningar förekom användes citationstecken för att databasen ska uppfatta det som en helhet. Identifiering av olika stavningar gjordes genom en genomgång i engelsk facklitteratur och för att se vilka termer som används för att beskriva det aktuella ämnet (Friberg, 2017).
I steg tre användes trunkering för att komma åt böjningsformer av sökorden.
I steg fyra utformades en tabell som redovisar litteraturstudiens sökord och sökstrategi (Bilaga II). Relevanta avgränsningar, såsom tid, språk, free full text, abstract, publikationstyp och att artiklarna skulle vara peer reviewed, gjordes för att precisera urvalet. I femte steget började sökningen i
databaserna med enstaka sökord som sedan kombinerades och byggdes ihop, för detta användes sökhistoriken. Begränsningen NOT “Emergency Service”
lades till för att sökningen skulle bli mer effektiv och relevant. Även fältsökningar gjordes i både titelfält och abstraktfält för att effektivisera sökningen ytterligare. Sökningarna redovisas i Bilaga III. Sökträffarna skiljer sig åt mellan databaserna där det generellt blev fler träffar i PubMed. I CINAHL gjordes en kompletterande sökning med enbart Subject Headings.
Detta gjordes för att se om urvalet skulle breddas, vilket det inte gjorde nämnvärt. Ämnesordet Hand off (Patient safety) i CINAHL Subject
Headings exkluderades i sökningen då det handlar om överrapportering till annan enhet.
Sekundärsökningar gjordes för att inte gå miste om relevanta artiklar till ämnet. Först gicks referenslistorna till de relevanta artiklarna igenom vilket inte resulterade i några ytterligare artiklar som gick att nå i fulltext. Därefter gjordes en genomgång av relaterade artiklar till de relevanta träffarna från
den första sökningen. Detta resulterade i nio relevanta artiklar som
inkluderades i litteraturstudien, dessa artiklar redovisas i Bilaga IV (Bettany- Saltikov & McSherry, 2016). Totalt inkluderades 16 vetenskapliga artiklar i litteraturstudien som presenteras i en artikelmatris (Bilaga IV).
Arbetet att välja, värdera och extrahera data från de primära
forskningsartiklarna gjordes individuellt av de båda författarna för att begränsa urvalsbias. Att välja ut artiklarna gjordes i två steg. Första steget var att inkludera eller exkludera artiklar utifrån om artikelns titel och abstrakt var relevant för denna studie. För att främja processen utformades en mall utifrån de redan förutbestämda inklusionskriterierna som finns utifrån PICOT. Detta för att garantera att båda författarna arbetade på ett standardiserat systematiskt tillvägagångssätt. I steg två analyserades
artiklarna i fulltext på samma standardiserade sätt och det slutgiltiga beslutet om artikeln skulle inkluderas eller exkluderas togs. I detta steg exkluderades artiklar som ej uppfyllde inklusionskriterierna som exempelvis studier med kvalitativ design och de som ej kunde svara på studiens PICO. De artiklar som svarade mot studiens syfte och studiens PICO- komponenter
inkluderades (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
De inkluderade artiklarnas metodologiska kvalitet bedömdes genom att bland annat fastslå den externa och interna validiteten samt reliabiliteten.
Artiklarna kvalitetsgranskades utifrån Caldwell, Henshaw och Taylors (2010) granskningsmall för kvantitativa artiklar (Bilaga V).
Granskningsmallen rekommenderas enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) till sjuksköterskestudenter då den kan användas till alla typer av forskningsdesigner. Den är även tydlig och detaljerad vilket gör det enklare att använda för författarna och kan genom det öka studiens inter- rater reliabilitet. Granskningsmallen innehåller 18 frågor, utifrån varje fråga kan tre möjliga svar (poäng) erhållas. Nej= 0, delvis=1 och ja =2, maxvärdet från varje studie är 36. Studier som fick lägre än 20 poäng exkluderas från denna litteraturstudie. Tre artiklar exkluderades i denna fas då de ej förde ett etiskt resonemang i sina studier. Studiens urvalsprocess och kvalitetsgranskning har genomförts i enlighet med Caldwell et al. (2010) rekommendation (Tabell 3, Bilaga IV).
Tabell 3. Urvalsprocessen
Antal granskade artiklar (titel och abstract):139 → ↓ ↓
Exkluderade dubbletter: 22 Exkluderade artiklar som inte uppfyllde PubMed: 92
¯
CINAHL:47 → ¯
inklusionskriterierna:
97 Artiklar i fulltext som uppfyllde inklusionskriterierna: 20→
¯
Artiklar som exkluderades då inget etiskt
resonemang förts: 3 Artiklar som exkluderades då de var av kvalitativ design: 10 Artiklar som ingår i litteraturstudien: 16 ← Artiklar som
inkluderades utifrån sekundärsökning: 9 (genomgång av relaterade artiklar till de relevanta träffarna från
primärsökningen)
6.4 Dataanalys
Författarna analyserade i enlighet med Bettany-Saltikov och McSherry (2016) de utvalda artiklarna systematiskt. Första steget i analysen var att författarna enskilt läste igenom artiklarna flera gånger för att få en förståelse för vad artiklarna handlade om samt om de svarade på studiens syfte.
Primärartiklarna granskades standardiserat och relevant data som svarade på litteraturstudiens forskningsfråga utifrån PICO-modellen extraherades för att möjliggöra att svara på studiens syfte; faktorer som främjar och säkerställer kommunikation och ökar patientsäkerheten. Information samlades utifrån PICO- komponenterna med betoning på outcome, ökad patientsäkerhet.
Nästa steg var att innehållet i artiklarna diskuterades och uppfattningar jämfördes mellan författarna. En syntetisering för att åskådliggöra relevant data med likheter och skillnader genomfördes. Frågor som författarna ställde sig var; Är resultatet i artiklarna tillräckligt lika? Finns det några specifika trender eller teman? Pekar datan åt ett håll eller flera? I nästkommande steg började författarna arbetet att syntetisera och sammanställa den extraherade data för att svara på syftet och nå ett resultat. Via en beskrivande analys har resultatet sammanställts och ur syntetiseringen skapades kategorier som sammanfattade artiklarnas gemensamma nämnare. Redovisningen av resultatet bygger på denna syntetisering av variablerna och skrivs i löpande text under lämplig kategori för att tydliggöra samstämmiga data enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016), som även rekommenderar att resultatet redovisas i tabellform. Ur analysen framkom olika variabler som
fördes in i en resultatmatris (Tabell 4).
7 Etiskt övervägande
Författarna har valt att göra en litteraturstudie där data inhämtas från tidigare empirisk forskning. The World Medical Association (WMA, 2018) har tagit fram Helsingforsdeklarationen som en etisk grundpelare vid medicinsk forskning som involverar mänskliga ämnen. Enligt Helsingforsdeklarationen ska forskningen som bedrivs vara evidensbaserad, främja god vård och patienterna ska inte utsättas för risker som kan skada dem. Det krävs även att deltagarnas information i forskningen behandlas konfidentiellt och att
deltagarna medverkar frivilligt.
I urvalet kommer endast artiklar med ett godkännande från en etisk kommitté användas eller där ett etiskt resonemang förts. Alla resultat har redovisats utan några ändringar eller förvanskningar (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
8 Resultat
I denna litteraturstudie har 16 relevanta vetenskapliga artiklar av kvantitativ design används som svarar mot forskningsfrågan utifrån PICO analyserats.
Studierna är genomförda i bland annat Sverige, England, USA, Iran och Brasilien. Utifrån dataanalysen har två kategorier utvunnits; faktorer som främjar kommunikation och faktorer som säkerställer kommunikation.
Tabell 4. Resultatmatris
Artikelnummer Likheter/teman Kategorier
#2, #5, #6, #10, #11,
#12, #14, #16
WHO:s checklista främjar kommunikationen.
Faktorer som främjar kommunikation.
#4 Briefing och debriefing främjar kommunikationen.
#1 Pauser främjar
kommunikationen.
#7, #9, #15 Säkerställande av WHO:s checklista.
Faktorer som säkerställer kommunikation.
#3 Coaching säkerställer briefing och debriefing.
#8 Standardiserade ”readbacks”
säkerställer kommunikationen.
#13 Användande av protokoll och
algoritm säkerställer kommunikationen.
8.1 Faktorer som främjar kommunikation
Att använda WHO:s checklista har visat sig främja kommunikationen i det intraoperativa teamet (Gutierres et al., 2018; Nugent et al., 2013; Santana, Rodrigues & Do Socorro Nantua Evangelista., 2016; Takala et al., 2011;
Tostes & Galvão., 2019; Zingiryan, Paruch, Osler & Hyman,
2017). Gutierres et al. (2018) påvisar i sin studie att det är viktigt att förbättra kommunikationen i det intraoperativa teamet och att checklistan bidrar till detta, men i studien framkommer att det rekommenderas att checklistan modifieras så den passar till den specifika verksamheten. Nugent et al.
(2013) studie visar dock att oavsett om checklistan modifieras eller inte så bidrar den till ökad kommunikation i det intraoperativa teamet. Enligt Takala et al. (2011) visade det sig att identifieringen av patienten och presentationen av medlemmarna i teamet förbättrades efter implementeringen av
checklistan. I Nilsson, Lindberget, Gupta och Vegfors (2010) studie visar att deltagarna under checklistans del timeout fick till sig information om
patienten som de annars inte skulle haft och i Tostes och Galvãos (2019) studie skapade checklistan möjlighet till samtal och dialog kring relevant information och förbättringar i vården. Takala et al. (2011) påvisade att efter att checklistan infördes skedde fler diskussioner kring kritiska moment i högre utsträckning mellan kirurgen och anestesiologen. Även samtal och information om vilken vård som planerades efter operation förbättrades.
Enligt flera studier bidrar WHO:s checklista till en ökad patientsäkerhet och patientsäkerhetskultur (Gutierres et al., 2018; Nilsson et al., 2010; Nugent et al., 2013; Santana et al., 2016; Sokhanvar et al., 2018; Takala et al., 2011;
Tostes & Galvão, 2019; Zingiryan et al., 2017). Enligt Takala et al. (2011) hjälpte checklistan till att hela teamet blev mer medvetna om viktig
information som t.ex. om patienten har några allergier, vilket medicinskt
status patienten är i och vilka mediciner patienten är ordinerad. Teamet blev också bättre på att kontrollera sin utrustning.
Många av studierna visar på att kommunikationen i teamet och därigenom teamarbetet främjas efter implementeringen av WHO:s checklista (Gutierres et al., 2018; Nilsson et al., 2010; Sokhanvar et al., 2018; Tostes & Galvão, 2019; Zingiryan et al., 2017). Deltagarna i Zingiryan et al. (2017) skattade att checklistan ökade känslan av att vara en i teamet och i Nilsson et al. (2010) studie tyckte 65% av deltagarna att timeouten stärkte det intraoperativa teamet. Enligt Gutierres et al. (2018) visar sig effektiv kommunikation bidra till att relationer mellan individerna i teamet förstärks vilket gynnar
verksamheten och utvecklingen av patientsäkerhet.
WHO:s checklista hjälper också till att reducera skador och misstag på operationssalen (Gutierres et al., 2018; Nilsson et al., 2010; Nugent et al., 2013; Santana et al., 2016; Zingiryan et al., 2017). Gutierres et al. (2018) påvisar i sin studie att det är viktigt att använda WHO:s checklista för säker kirurgi för att reducera skador på patienten och enligt Nilsson et al. (2010) skattade deltagarna i studien att timeouten ökade möjligheten till att identifiera och lösa problem. Nittiosju procent av deltagarna skattade att timeouten hade potential att skydda mot misstag. Takala et al. (2011) påvisar att efter att checklistan infördes uppmättes färre brister i kommunikationen och att flera viktiga aspekter för patientsäkerheten förbättrades. I Tostes och Galvãos (2019) studie skattades att kvaliteten på vården förbättrades efter implementeringen av checklistan. Enligt Gutierres et al. (2018) påvisades vikten av att användandet av checklistan och andra protokoll för säker kirurgi följs upp och att förbättringsarbeten hålls levande.
I Leong, Hanskamp-Sebregts, Wal och Wolffs (2017) studie visade det sig att genom att starta dagen med en briefing och avsluta dagen med en debriefing främjade tydligare kommunikation. Nittiotvå procent av
deltagarna skattade att genom briefing och debriefing tydliggjordes dagens överenskommelser och det möjliggjorde även att de kunde påminna varandra om vad som var bestämt under dagen. Deltagarna skattade att briefing och debriefing ledde till att teamet lärde känna varandra och deras känsla av teamarbete ökade.
I Erestam, Angenete och Derwingers (2016) studie påvisas att det är
fördelaktigt att personalen tar regelbundna pauser under långa operationer. I studien skedde pauserna varannan timme och varade 1-2 minuter där även 2dl vätska intogs. Efter 4h togs en längre paus där snacks eller en snabb lunch intogs, under förutsättningen att patienten var stabil. Majoriteten av
sjuksköterskorna ansåg det enklare att kommunicera med kirurgerna efter pauserna. Kirurgerna skattade att pauser främjade samarbetet i teamet och att de eventuella problem som uppstod hanterades på ett bättre sätt. Majoriteten av kirurgerna, operationssjuksköterskorna och anestesisjuksköterskorna skattade att patientsäkerheten förbättrades efter införandet av pauser.
8.2 Faktorer som säkerställer kommunikation
I Overdyk et al. (2016) studie säkerställdes användandet av WHO:s checklista genom att videofilma samt ge direkt feedback på checklistan.
Överensstämmelsen i användandet av checklistan ökade under alla faser när interventionen av filmning och direkt feedback gavs. Under sign in ökade överenstämmelsen med 90,8%, under timeout med 95,3% och slutligen under sign out med 84,3%. Reed, Ganyani, King och Pandit (2016) utvecklade en metod som automatiskt levererade WHO:s checklista. Checklistans alla delar var inspelade och spelades upp under operation. Antal timeout-utförande säkerställdes till 100% när checklistan levererades automatiskt. Sign out genomfördes endast till 86,8% med standardanvändandet av checklistan men säkerställdes den också till 100% när checklistan levererades automatiskt.
Personalen skattade att automatisk leverans av checklistan säkerställde checklistans standardprotokoll. Att den är automatisk gör det också lättare för personal som inte har självförtroendet att be personalen att stoppa det de gör för att delta i checklistan eller läsa frågorna själva, speciellt när de arbetar i ett nytt team. I Tscholl et al. (2015) studie införs en separat anestesi preinduktions-checklista (APIC) som ett säkerställande till den redan
introducerade WHO:s checklista. Deras resultat visar att ökat utbyte av information var det viktigaste enskilda utfallet. Nittiofem procent av teamen i gruppen som använde APIC erhöll 100% av informationen. När APIC
användes uppmättes att information om patienters anestesi, perioperativ kirurgisk medicin och kontroll av sugutrustning säkerställdes. Trenden visade också att det fanns bättre kunskap om patientens allergier och luftväg.
I studien skattades en förbättring i utbyte av information, kännedom om kritisk information och känsla av säkerhet.
I Kleiner, Link, Maynard och Halverson Carpenter (2014) studie infördes coaching av briefing och debriefing i syfte att säkerställa kvaliteten i kommunikationen. Deras resultat visar att kommunikationen under både briefing och debriefing säkerställdes samt även förbättrade interaktionen i teamet. I Prabhakar, Cooper, Sabel, Weckbach, Mehler och Stahel (2012) studie introducerades standardiserade ”readbacks” för att säkerställa kommunikationen under operation. I deras resultat skattade 83,7% av
deltagarna att ”readbacks” signifikant reducerade verbala kommunikationsfel och ökade patientsäkerheten.
I Tibbs och Moss (2014) studie utformades ett speciellt protokoll och flödesschema (algoritm) för att se om det kunde säkerställa
kommunikationen vilket resultatet visade. Deltagarna skattade även att patientsäkerheten ökade.
9 Diskussion
Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att identifiera olika faktorer som kan främja och säkerställa god kommunikation för att öka patientsäkerheten. Studiens resultat utgår från sexton studier och analysen resulterade i två kategorier; faktorer som främjar kommunikation och faktorer som säkerställer kommunikation.
9.1 Metoddiskussion
Författarna har valt att göra en systematisk litteraturstudie i enlighet med Bettany-Saltikov och McSherry (2016), med kvantitativ design för att svara på studiens syfte; att belysa faktorer som främjar och säkerställer god
kommunikation inom det intraoperativa teamet för att öka patientsäkerheten.
Kvantitativ design ansågs lämplig då syftet var att samla evidens om vårdhandlingar och föra vetenskap till praxis (Friberg, 2017). En litteraturstudie är en bra metod för att få en sammanställning av aktuell vetenskaplig forskning inom ett specifikt område. Nackdelar med metoden kan vara att det finns risk för bias i form av begränsad mängd relevant forskning eller risk för selektivt urval av forskarna (Polit & Beck, 2012).
Båda författarna är bekanta med forskningsmiljön som studerats, och varit delaktiga i ett utbildningsarbete där vi som studenter praktiserade i en utbildningssal med andra studenter, där fokus var att öva kommunikation.
Författarna har reflekterat över sin förförståelse och hur denna kan påverka datainsamlingen och dataanalysen. Denna förförståelse ser författarna som en styrka då vi har arbetat systematiskt under hela datainsamlingen och
dataanalysen för att undvika bias.
Författarna har i enlighet med Bettany-Saltikov och McSherry (2016) endast använt primärkällor och studier som är peer review för att studien ska uppnå en hög grad av evidens (ibid.). För att avgöra om en studie har en hög vetenskaplig kvalitet diskuteras studiens validitet och reliabilitet. Validitet delas in i inre och yttre validitet, där inre validitet syftar till studiens tillförlitlighet och yttre validitet syftar till studiens generaliserbarhet.
Reliabilitet syftar till studiens pålitlighet (Polit & Beck, 2012). För att studien ska kunna replikeras har de olika stegen i analysarbetet tydligt
beskrivits något som Polit och Beck (2012) anser stärka studiens validitet.
I denna litteraturstudie användes endast artiklar mellan 2008 och 2019 för att få så aktuell forskning som möjligt då vetenskapligt material är en färskvara och påverkas av tid och utveckling (Friberg, 2017). Denna avgränsning kan ses som en styrka i studien vilket även ökar studiens tillförlitlighet.
Avgränsningar gjordes för att göra urvalet i sökningarna hanterbart och mer relevant (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016, Friberg, 2017).
Avgränsningen “free fulltext” användes vilket egentligen inte
rekommenderas av Linnéuniversitetet bibliotek då det kan finnas tillgängliga artiklar som uteslutits, detta gjorde författarna medvetet för att spara tid vilket är i enlighet med Bettany-Saltikov och McSherry (2016) som belyser att sjuksköterskestudenter kan behöva göra tidsbesparande avgränsningar på denna forskningsnivå. Författarnas slutsats är att detta kan ha gjort att relevanta artiklar som hamnade utanför avgränsningarna inte kom med i litteraturstudien vilket kan ha påverkat studiens reliabilitet.
Utifrån PICO- modellen skapade författarna studiens inklusions- och exklusionskriterier innan sökningen startade i samstämmighet med Bettany- Saltikov och McSherrys (2016) rekommendationer. Artiklar som belyser kommunikation inom traumateam på en akutmottagning och vid
överrapportering till annan enhet exkluderades då det ej svarar på studiens syfte. Författarnas slutsats är att detta ökar studiens reliabilitet då vi endast belyser det som är förutbestämt, vilket även Bettany-Saltikov och McSherry (2016) lyfter. Förkortningen “OR” som används till “operating room”
användes ej och avgränsningen “NOT Emergency Service” tillämpades.
Författarnas slutsats är att detta kan ha påverkat sökresultatet och gjort att relevanta artiklar till ämnet kan ha fallit bort.
Sökningen genomfördes i två vetenskapliga databaser, författarnas slutsats är att det finns en möjlighet att fler relevanta artiklar kunnat hittas om
sökningen gjorts i flera databaser. För att försäkra sig om att databaserna användes korrekt hade författarna en mailkontakt med Linnéuniversitetets bibliotek, vilket styrker studiens tillförlitlighet. Det faktum att nio relevanta artiklar hittades via sekundärsökning ställer oss frågan om sökningarna kunde ha gjorts på ett bredare sätt för att täcka in all relevant forskning.
Författarnas slutsats är att då en noggrann sekundärsökning har gjorts styrks reliabiliteten i studien ytterligare.
Under datainsamlingen exkluderades artiklar som inte svarade upp mot studiens PICO- modell, i detta skede exkluderades artiklar med kvalitativ design. Författarnas slutsats är att då artiklar med kvalitativ design
exkluderats kan studiens reliabilitet påverkats genom att de kunnat bidra till att svara på studiens syfte. Att använda sig av en design kan dock öka studiens generaliserbarhet eftersom data från kvantitiva och kvalitativa studier skiljer sig åt. Kvantitativa studier syftar till att uppnå evidens till en åtgärd eller omvårdnadshandling och kvalitativa studier mot att få en helhetsförståelse av ett fenomen (Polit & Beck, 2012). Båda designerna används för forskning i det aktuella ämnet och skulle studien göras om rekommenderar vi att inkludera både kvantitativa och kvalitativa studier i analysen för att få en bättre översikt och validitet. Även tre artiklar där inget etiskt resonemang alls kunde hittas exkluderades trots att de svarade mot studiens PICO-modell. Författarnas slutsats är att då endast artiklar med ett etiskt godkännande eller etiskt resonemang används styrker studiens validitet och reliabilitet samt tyder på en viss vetenskaplig standard.
Kvalitetsgranskningen genomfördes utifrån Caldwell et al. (2010)
granskningsmall och resulterade i att 9 artiklar fick en poäng över 27 vilket författarna bedömer ha hög kvalitativ nivå, vilket stärker studiens reliabilitet.
Författarna granskade artiklarna enskilt och sedan tillsammans för att undvika bias i enlighet med Bettany-Saltikov och McSherry (2016).
Författarnas slutsats är att då granskningsmallen var lätt att förstå och följa stärker studiens reliabilitet och innebär att båda författarna har granskat artiklarna likartat. Artiklarna bedömdes likvärdigt av båda författarna vilket stärker tillförlitligheten ytterligare. För att öka studiens validitet har
dataanalysen dessutom gjorts i flera steg, först enskilt och sedan syntetiserats och sammanställts tillsammans. Författarna har arbetat utifrån ett
forskningsetiskt perspektiv att inte förvanska data. Författarna anser att studiens validitet och reliabilitet stärks ytterligare genom att dataanalysens olika steg diskuterats med handledare samt kursstudenter. Samtliga artiklar är skrivna på engelska som inte är någon av författarnas modersmål vilket Polit och Beck (2012) anser kan leda till bias. För att motverka detta lästes
artiklarna flera gånger och diskuterades av författarna.
I denna litteraturstudie innefattas ingen randomiserad kontrollerad studie vilka anses ha det högsta bevisvärdet (Polit & Beck, 2012). För att kunna svara på litteraturstudiens syfte fick författarna använda sig av studier med designer av lägre bevisvärde (Friberg, 2017). Studiernas design var till stor del tvärsnittsstudier och interventionsstudier med frågeformulär eller observationer. En svaghet med tvärsnittsstudier är att det kan vara svårt att säga något om tid- och orsakssamband mellan intervention och utfall (Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering [SBU], 2017). Författarna menar att detta ska tas i beaktning när resultatets validitet bedöms.
Tillförlitligheten lyfts i de inkluderade artiklarna genom att de har tydligt beskrivna metoddelar. I Gutierres et al. (2018) och Tostes och Galvão (2019) studeras endast sjuksköterskor vilket påverkar generaliserbarheten då WHO:s checklista är ett multiprofessionellt kommunikationsverktyg. Efter en
genomläsning av resultaten ser författarna att de är samstämmiga med de andra studierna så därför ansåg författarna att dessa artiklar skulle
inkluderades. Reliabiliteten lyfts i majoriteten av artiklarna genom att de har validerade och väl testade mätinstrument, vilket författarna ser som en styrka i de inkluderade studierna.
I samtliga studier som använt sig av frågeformulär är deltagandet på frivillig basis vilket kan ses både som en fördel ur ett etiskt perspektiv, men även som en svaghet då det finns en möjlighet att de som är mera positiva är mera benägna att svara. I Tscholl et al. (2015) interventionsstudie med
observationer finns risk att de olika grupperna kan ha kontaminerats genom att kontrollgruppen kan ha lärt sig APIC från sina kollegor och genom det förbättrat sina resultat. I samtliga observationsstudier var urvalet beroende av tillgänglighet hos observatörerna vilket inte kan utesluta urvalsbias.
Observationerna är även genomförda i flera operationssalar vilket inte kan utesluta att miljön i de olika salarna kan ha påverkat resultaten. Där flera forskare har gjort observationerna kan det ej uteslutas att de subjektiva observationerna kan innehålla bias. I Reed et al. (2016) interventionsstudie med observationer finns risk för observations bias då det inte gick att undvika att de studerade visste vad interventionen var. I flera studier har det varit obalans i urvalsgrupperna (Tostes & Galvão, 2019, Tscholl et al., 2015, Santana et al., 2016, Sokhanvar et al., 2018, Prabhakar et al., 2012) vilket kan ha påverkat studiernas validitet.
Studiers bortfall är en annan viktig aspekt som kan påverka
generaliserbarheten i kvantitativa studier. I Leong et al. (2017) var svarsvärdet lågt endast 17,7% -28,6% pre- och post -interventionen. De beskriver rimliga orsaker till bortfallet i sin diskussion och att svarsvärden under 20% dels inte är ovanliga vid internetenkäter samt att de potentiella deltagarna var för högt räknade då de inkluderade all personal som jobbade på operation minst fyra gånger under implementeringen, därmed blev det falskt för högt. I Prabhakars et al. (2012) studie var urvalet litet, 92 svarande, med bortfall på 50,1%. Författarnas slutsats är att personalen på
operationsavdelningar är mindre benägna att svara på enkäter då flera studier har ett litet urval. Detta diskuterar även författarna i Prabhakar et al. (2012) att gruppen de undersöker är kända för att inte delta i studier. Författarna i denna litteraturstudie var fullt medvetna om att ett stort bortfall kan ha en inverkan på resultatet men valde ändå att inkludera dessa studier då
resultaten överensstämde med övriga studier.
Tre artiklar genomfördes i Brasilien och en i Iran, detta kan påverka
generaliserbarheten till vår kontext i Europa då sjukvården och utvecklingen skiljer sig åt. Dock är resultaten i dessa studier likvärdiga med de andra artiklarna vilket enligt författarna stärker validiteten.
Majoriteten av artiklarna har ett etiskt godkännande, vilket författarna anser styrker studiens reliabilitet och validitet då de garanterar att studien uppfyller professionell, etisk och vetenskaplig standard. I Overdyk et al. (2016) har ljudet på videofilmningen inte granskats och kameran har placerats så att operationsfältet inte finns med och bilden har “blurrats” för att minska risken för identifiering av patient och personal. Erestam et al. (2016), Nilsson et al (2010) och Nugent et al. (2013) saknar godkännande från en etisk kommitté men författarna bedömer ändå att de ska inkluderas eftersom de haft ett etiskt resonemang där det i studierna har varit möjligt att vara anonym och det har varit frivilligt att delta. Författarnas anser att då studierna som inkluderats inte haft som syfte att studera patienter utan enbart det intraoperativa teamets agerande, attityder och åsikter så har vi endast haft som krav att ett etiskt resonemang ska ha förts.
Författarnas slutsats är att eftersom primärartiklarna till litteraturstudien har flera metodologiska begränsningar som påverkar studiernas generaliserbarhet påverkas även litteraturstudiens övergripande resultat. Enligt Polit och Beck (2012) handlar generaliserbarhet om hur studiens resultat går att tillämpa i andra sammanhang. Författarnas uppfattning är att då resultatet i stora delar är samstämmigt angående uppfattning om faktorer som främjar
kommunikation ökar det studiens generaliserbarhet.
9.2 Resultatdiskussion
I denna litteraturstudie har flera studier visat att WHO:s checklista främjar kommunikationen i det intraoperativa teamet (Gutierres et al., 2018; Nugent et al., 2013; Santana et al., 2016; Takala et al., 2011; Tostes & Galvão., 2019; Zingiryan et al., 2017). WHO:s checklista har tagits fram just för att öka kommunikationen och förbättra teamarbetet, något som denna
litteraturstudie styrker. Genom Gutierres et al. (2018) studie rekommenderas dock att checklistan modifieras så den passar till den specifika verksamheten.
Ett resultat som stärks i Gillespie och Marshalls (2015) studie där det har visat att det var svårt att implementera WHO:s checklista och i de fall implementeringen lyckades var det av vikt att checklistan utformats utifrån den specifika operationsenheten som den används på. Även Ambulkur, Ranganathan, Salunke och Savarkars (2018) studie visar att implementering
av WHO:s checklista ökade kommunikationen i det intraoperativa teamet och att implementeringen av en modifierad version av checklistan fungerat bra. Studien visar även att följsamheten av att använda checklistan efter 5 år var god. Användandet är inte fullständigt utan förbättringspotential finns men resultatet talar ändå för att implementeringen lyckats i stort.
Resultatet visade att sjuksköterskor, anestesiologer och kirurger upplevde att identifieringen av patienten och presentationen av medlemmarna i teamet förbättrades efter implementeringen av WHO:s checklista (Takala et al.
2011). Något som även stärks i Papaconstantinou, Jo, Reznik, Smythe och Wehbe-Janeks (2013) studie där det påvisades att kommunikationen förbättrades inom det intraoperativa teamet efter införandet av WHO:s checklista. Kommunikationen blev framförallt mer effektiv när det gällde vilket behov och vilken tillgänglighet man hade till utrustning, vilka förväntade svårigheter som kunde uppkomma under operationen och vid kritiska situationer. Även Dharampal, Cameron, Dixon, Ghali och Quans (2014) studie talar för att det intraoperativa teamet blev mer medvetna om information gällande patienten och ingreppet och de svårigheter som fanns kring det efter att WHO:s checklista implementerats. Det påvisades en ökad medvetenhet kring patientens allergier samt om eventuella blodförluster under operationen kunde förväntas och vilken tillgänglighet till
blodprodukter som fanns. I enlighet med Socialstyrelsen (2019) och
författarnas slutsats är ett av de största riskmomenten i hälso- och sjukvården när individer eller teamet skapar sig en gemensam bild om patienten. I detta skede kan bristande kommunikation göra att missförstånd och misstag uppstår vilket kan leda till enorma konsekvenser och lidande för patienten.
Enligt Eriksson (2015a) drabbas en patient, som förorsakats lidande genom vård eller utebliven vård, av ett så kallat vårdlidande. Vårdlidande kan orsakas av en bristande förmåga eller kompetens hos personalen att se och bedöma patientens behov, likaså kan slarv och mindre förseelser orsaka lidandet. En patient som förorsakats ett vårdlidande för alltid en kamp och det är viktigt att vården strävar efter att eliminera onödigt lidande.
Författarnas slutsats är att anestesisjuksköterskor ur vårdetiska aspekter ska göra nytta och inte skada, därför är arbetet med att öka patientsäkerheten genom god kommunikation viktigt. En minskning av vårdskador innebär ett minskat lidande och ett mer kostnadseffektivt utnyttjande av resurser då vårdskador påverkar både patienter och samhället i form av förlängda vårdtider.
Denna litteraturstudie har påvisat att WHO:s checklista bidrar till en ökad patientsäkerhet och patientsäkerhetskultur (Gutierres et al., 2018; Nilsson et al., 2010; Nugent et al., 2013; Santana et al., 2016; Sokhanvar et al., 2018;
Takala et al., 2011; Tostes & Galvão, 2019; Zingiryan et al., 2017). Elfström
