Psykosocial arbetsmiljö och förutsättningar att bedriva systematiskt arbetsmiljöarbete för första linjens chefer i primärvården
Psychosocial working conditions and to conduct systematic work for managers in primary care
Marina Edin Kristina Vallner
Student VT 2016
Examensarbete, 15 hp
Arbetsliv och hälsa, 60 hp
Förord
Att det är viktigt med arbetsmiljön behöver man inte vara expert för att förstå. Det är bara att gå till sig själv och fundera över, hur vill jag ha det på mitt arbete för att må bra? Det är viktigt att trivas, utvecklas, känna sig betydelsefull och nöjd med sin insats.
Om vi saknar stöd och har en orimlig arbetsbelastning skapar det stress, och på lång sikt kan vi bli sjuka. Om vi känner oss orättvist behandlade eller utsatta för annan kränkande behandling upplever vi osäkerhet och bristande självförtroende och låg motivation.
Vårt intresse för arbetsmiljöfrågor har kommit av en lång erfarenhet av arbete inom primärvården och från ett antal år som chef inom kommunal socialtjänst. Vår uppfattning är att om medarbetarna ska få förutsättningar att behålla hälsan på arbetet, behöver chefen kunna fullfölja sitt arbetsmiljöansvar. För att ge chefer rimliga förutsättningar att göra detta behöver den organisatoriska och sociala arbetsmiljön vara god. Vi vill därför med denna studie ta reda på hur första linjens chefer i primärvården har det på sina arbeten och vilka förutsättningar de har för att bedriva ett gott systematiskt arbetsmiljöarbete.
Vi vill tacka de kursansvariga vid institutionerna för psykologi och omvårdnad för möjligheten att skriva uppsatsen tillsammans över institutionsgränserna. Författarna vill också rikta ett stort tack till Gunnevi Sundelin, professor vid institutionen för Samhällsmedicin och rehabilitering, fysioterapin, för det positiva och uppmuntrande
stöd hon gett. Värdefulla kunskaper och erfarenheter har varit till god hjälp i processen.
PSYKOSOCIAL ARBETSMILJÖ OCH FÖRUTSÄTTNINGAR ATT BEDRIVA SYSTEMATISKT ARBETSMILJÖARBETE FÖR FÖRSTA LINJENS CHEFER I PRIMÄRVÅRDEN
Marina Edin & Kristina Wallner
Cheferna inom vård och omsorg i offentliga organisationer har hög arbetsbelastning och ett komplext uppdrag. Ofta finns rutiner för det systematiska arbetsmiljöarbetet, men de är bristfälliga och används inte. Syftet var att undersöka hur första linjens chefer i primärvården upplevde sin psykosociala
arbetsmiljö samt deras förutsättningar att bedriva systematiskt arbetsmiljöarbete. En tvärsnittsstudie där samtliga 126 första linjens chefer från fyra landsting i primärvården deltagit, med svarsfrekvens 51%. I studien har enkät QPS Nordic 34+ använts samt 10 kompletterande frågor om systematiskt
arbetsmiljöarbete. Analys delvis med referensdata och Pearsons korrelation. Cheferna hade en hög arbetsbelastning och arbetet tenderade att hopa sig. I jämförelse med referensdata 3,2 var chefernas medelvärde 4,02. De upplevde gott stöd, bra klimat och hade goda kunskaper för arbetsuppgifterna, men 32,8% av cheferna ansåg att de inte alls eller bara lite var insatt i AFS 2015:4. Avseende om
arbetsbelastningen gav utrymme för att bedriva systematiskt arbetsmiljöarbete svarade fyra femtedelar av alla chefer inte alls eller i viss mån. Trots det goda stöd som cheferna upplevde är det viktigt att förebygga hög arbetsbelastning, då varaktig stress kan leda till ohälsa. Förutsättningar att bedriva systematiskt arbetsmiljöarbete begränsas också av deras arbetsbelastning och kan innebära negativa konsekvenser för medarbetarna.
Nyckelord: Chefer, Psykosocial arbetsmiljö, Systematiskt arbetsmiljöarbete, QPS Nordic, Krav-‐‑kontroll-‐‑stöd, ERI
The managers within health care in public organizations have a large workload, and a complex job. There is often routines for the systematic work-‐‑environment work but they are defective and not used. The aim was to study how first line managers in primary health care experienced their psycho-‐‑social work environment and their possibilities of running systematic work-‐‑ environment work. Cross-‐‑section study where all 126 first line managers from four Healthcare locations in primary health care participated, with an response rate of 51%. In the study a survey, QPS Nordic 34+ has been used as well as 10 complementary questions about systematic work-‐‑environment work. The managers had a high workload and the work tended to build up. In comparison with reference data 3,2 the managers mean value was 4,02. They experienced good support, good climate and had good knowledge for the work tasks, but 32,8% of the managers thought that they did not at all or were just a little informed in AFS 2015:4.
Regarding if the workload gave space to do the systematic work-‐‑ environment work fourth fifths of all managers answered or not at all or to some degree. Even though the good support that the managers were experiencing, it is important to prevent high work load, when lasting stress could lead to ill-‐‑health. The conditions to pursue systematic work-‐‑environment work was also limited by their workload and lead to negative consequences for the workers.
Keywords: Managers, Psycho-‐‑social work enviroment, Systematic work-‐‑enviroment work, QPS Nordic, Demand-‐‑Control-‐‑Support-‐‑DCS, Effort-‐‑Reward Imbalance-‐‑ERI.
Inledning
Sedan 2006 är psykisk ohälsa den största orsaken till längre sjukfrånvaro i Sverige och enligt en rapport från OECD 2013 ser det lika ut i en rad andra ekonomiskt utvecklade länder (Försäkringskassan, 2014). Ökningstakten i sjukpenningtalen fortsätter och accelererar och fram till april 2015 hade det ökat med 13 procent på 12 månader. I jämförelse med Europa där också en ökning av sjukpenningtalen sker, befinner sig Sverige strax under genomsnittet. Det är de anställda med sjuklön som driver utvecklingen i Sverige och det gäller för både män och kvinnor. För kvinnor är det psykisk ohälsa som är den vanligaste orsaken medan det för männen fortfarande är rörelseorganens sjukdomar som är vanligast, men de psykiska diagnoserna ökar och ligger nu på andra
plats (Försäkringskassan, 2015).
Enligt Bliwa Stiftelsen (2009)utredning om hållbara chefer är förutsättningarna för chefers hälsa att arbetstyngden är rimlig och att chefer har ett högt inflytande i sitt arbete. Rolltydlighet, låg rollkonflikt, stöd från chef och kollegor samt ett rättvist ledarskap från närmaste chefen är viktiga aspekter. Vidare ska arbetsklimatet präglas av positivt socialt och uppmuntra utveckling. Ojämlikheter ska vara låg och personalinriktningen hög.
Tidigare forskning
Offentligt styrda organisationer kännetecknas av att de är finansierade av skattemedel och politisk styrda av det för tillfället sittande politiska styret. Medan det är tjänstemännen som ansvarar för att den politiska beställningen verkställs.
Det som också är utmärkande i jämförelse med privata verksamheter är offentlighetsprincipen som ger medborgarna och media rätt till insyn och information om verksamheterna i de offentliga organisationerna. Även den utpräglade professionalisering som finns inom vård och omsorg påverkar möjligheterna för cheferna på lägre nivåer att leda och utveckla verksamheten (Henning, 2000).
Enligt Härenstam (2005) har offentliga verksamheter de senaste åren kännetecknats av omorganisationer, nya styrmedel och ekonomiska åtstramningar. Chefskapet inom samhällssektorn beskrivs innebära höga krav och för lite resurser för att möta de problem som uppstår. I samhällssektorn finns också många intressenter, såsom staten, politiker, cheferna, yrkesutövarna, skattebetalarna och patienterna. Det skapar en komplexitet med makt-‐‑ och beroendeförhållanden i olika riktningar. Detta skiljer sig åt jämfört med verksamheter där det finns ett specifikt ägarförhållande att ta hänsyn till när en verksamhet bedrivs.
Cheferna inom de politiskt styrda hälso-‐‑ och sjukvårdsverksamheterna uppger att de ofta får hantera minskade resurser och organisatoriska och samhälleliga förändringar.
Nya händelser och omständigheter kommer ofta plötsligt och ligger utanför deras påverkansmöjligheter. Detta drabbar inte bara dem själva utan försvårar också hanteringen av de anställdas stress. Det går att relatera problematiken till de formella krav och den hårda styrningen som chefer i offentliga verksamheter upplever, samt till slitningen mellan olika nivåer, såsom medarbetarnas krav och de krav som kommer uppifrån i organisationen (Skagert, Dellve, Eklöf, Pousette, Ahlborg Jr, 2008).
Verksamhetsnära chefsnivåer inom vården präglas också av slitningar mellan de olika logiker i arbetet som innebär att hantera en stor mängd administrativt arbete, att vara ett stöd för medarbetarna, att verka för individuell utveckling av kompetens och medarbetarskap och att skapa utrymme för det strategiska arbetet (Wikström & Dellve, 2009).
I en studie av Lundqvist, Reineholm, Gustavsson & Ekberg (2013) framkommer också att chefer på olika nivåer skattade sina psykiska arbetsvillkor lika men ändå upplevde sin hälsa olika. Detta kan bero på att chefer på olika nivåer har olika arbetsuppgifter. Första linjens chefer ansvarar för den dagliga verksamheten och nära sina medarbetare och löser de problem som uppstår. Mellanchefer å andra sidan, är inte lika närvarande i
verksamheten och deras ansvar är mer strategiskt än operativt. De dagliga problem som
första linjens chefer ställs inför, involverar bara mellancheferna indirekt. Även om båda chefsnivåerna har liknande resurser till hands i sitt arbete så tycks de ha olika möjligheter att nyttja dem. Eftersom första linjens chefer behöver finnas tillgänglig i den dagliga verksamheten har de till exempel inte lika stora möjligheter att planera sitt arbete som mellancheferna. Första linjens chefer uppgav också i studien att de var mer stressade än mellancheferna. Vilket kan förklaras med att mellanchefernas arbetsuppgifter ofta sträcker sig över längre tidsperioder i jämförelse med första linjens chefer, vilket bidrar till att mellancheferna upplevde mindre stress än första linjens chefer (Lundqvist, Reineholm, Gustavsson & Ekberg, 2013).
I en studie av Lundqvist, Fogelberg-‐‑Eriksson, Ekberg (2012) framkom att det för första linjens chefer var det viktigt att nå förväntade resultat och få belöning och bekräftelse på arbetet för att uppleva god hälsa. Möjligheterna att nå de förväntade resultaten och få bekräftelse var beroende av dessa chefers psykosociala arbetsvillkor, såsom beslutsutrymme och socialt stöd. Cheferna upplevde också själva att deras hälsa påverkade deras ledarförmåga. Om de inte mådde bra uppgav de att de tog sämre beslut, avskärmade sig både fysiskt och mentalt samt gav mindre stöd och guidning till sina medarbetare. Något som de ansåg påverkade både medarbetare och produktionen negativt (Lundqvist, Fogelberg-‐‑Eriksson, Ekberg 2012). I tider av nedskärningar och omorganisationer är det viktigt att chefen kan ge stöd till vårdgivare och att ge utrymme för delaktighet, trygghet och gemenskap, då detta kan lindra en del av vårdpersonalens upplevelse av att utföra ett betungande arbete. Bland annat behöver chefer ge stöd genom att vara tillgänglig och när situationen kräver kunna hjälpa till att lösa arbetsrelaterade problem och att prioritera i den dagliga omvårdnaden (Åhlin, 2015).
Chefers psykosociala arbetsvillkor har också visat sig ha samband med hur deras medarbetare upplever deras ledarskap. Där chefer hade möjlighet att utvärdera sin egen prestation, kände sig stimulerade, värderade och respekterade samt inte hade för många medarbetare, upplevde medarbetarna att ledarskapet var mer transformativt (Lundqvist 2013). En chef med transformativt ledarskap är ofta en karismatisk ledare som är mycket bra på att förmedla visioner och mål. Det är en person som har gott självförtroende och har höga förväntningar på sig själv och andra, samtidigt som denne ser, bekräftar och stöttar sina medarbetare (Anderson, 1993).
Vilken ledarskapsstil som finns i en organisation påverkas av vilket förhållnings-‐‑ och synsätt som cheferna och då särskilt högsta ledningen har. Dessa chefer ansvarar över de resurser som kan åstadkomma förändringar i strukturer och kultur i en organisation.
Det förhållnings-‐‑ och synsätt som finns utgör förutsättningarna för och påverkar ledarskapsstil, kommunikationsprocesser, återkopplings-‐‑ och belöningssystemen i organisationen. I Saltsarapporten från 2005 som är en forskningssammanställning under ledning av Professor Theorell, framkommer ett statiskt säkerställt samband med ett detaljstyrt ledarskap och liten omtanke och ohälsa hos medarbetarna. Övervakning och detaljstyrning från ledning är faktorer som resulterar i förlust av egenkontroll och sägs vara en viktig orsak till utbrändhet (Arbetslivsinstitutet, 2005).
Nyberg (2008) fann i sina studier att där chefer som bedriver ett ledarskap med bristande engagemang och passivitet eller utövar ett autoritärt ledarskap har en gemensam nämnare. Det var oförmåga att gör medarbetarna delaktig i beslut som ska
leda mot uppsatta mål i verksamheten. Denna typ av ledarskap visade sig vara
destruktivt och fick konsekvenser på medarbetarnas hälsa. Ett hälsofrämjande ledarskap menar Nyberg är att ge medarbetarna möjligheter att utföra ett självständigt arbete. Detta genom att ge information, befogenheter och genom att vara tydlig, rättvis samt uppmuntra att delta i utveckling på arbetsplatsen. Chefer som visar engagemang och stöd samt försöker förstå de anställdas situation hade en positiv påverkan på de anställdas upplevelse av välbefinnande, stress och hälsa. Sambandet som gick att se mellan ledarskap och arbetstillfredsställelse gäller både nationellt och internationellt.
Andra friskhetsfaktorer i en organisation framkommer i rapport nr 1, 2013, Hälsa och framtid i kommuner i landsting från Arbets-‐‑ och miljömedicin vid Uppsala universitet.
De visade sig i rapporten att ett öppet klimat med rutiner för feedback och kritik både uppåt och nedåt i organisationen var en viktig faktor. Medarbetarnas individuella önskemål om utbildning försökte tillgodoses och byte av arbetsuppgifter inom organisationen uppmuntrades. Det framkom också att cheferna tog ansvar för att prioritera medarbetarnas arbete vid hög arbetsbelastning samt att det fanns system för att följa upp chefernas ledarskap och hur väl de följde organisationens värdegrund, policys och rutiner. Det visade sig också att det systematiska arbetsmiljöarbetet fanns med strukturerat och strategiskt i den dagliga verksamheten och att medarbetarna var involverade. Ansvarsfördelning och rutiner var tydliga och det gjordes översyner av det systematiska arbetsmiljöarbetet upp till politikernivå.
Psykosocial arbetsmiljö och hälsa
Den psykosociala arbetsmiljön omfattar det mesta i vår arbetsmiljö som inte är fysiskt som till exempel buller, temperatur, arbetsställningar etc. Psykosocial arbetsmiljö är ett komplext begrepp som kan innefatta arbetsmiljöfaktorer som exempelvis anställningstrygghet, möjligheten till personlig utveckling och ökad kunskap, ledarskap, konflikter, mobbing, diskriminering, samarbete, uppskattning och stöd (Nyhaga, 2012).
Enligt Theorell (2003) är den vanligaste definitionen av psykosocial: samspelet (interaktionen) mellan psykiska och sociala faktorer.
Faktorer som kan påverka den psykosociala arbetsmiljön är exempelvis organisationsförändringar och ledarskap (Statens folkhälsoinstitut, 2010). Dessa psykosociala arbetsmiljöfaktorer påverkar de anställdas hälsa. Vidare beskrivs hur risken ökar för depression vid större organisatoriska förändringar och att upprepade nedskärningar kan leda till fler långtidssjukskrivningar. Stansfeld & Candy (2006) fann i sin studie att psykosocial arbetsmiljö och personliga relationer hade oberoende av varandra effekter på den subjektivt upplevda hälsan. De menar att arbetet med att förbättra arbetsförhållandena inte bara handlar om att minimera negativa risker utan också att öka de positiva faktorerna där personliga relationer är viktiga.
I en stor amerikansk tvärsnittsstudie där 33689 arbetande kvinnor deltog blev slutsatsen att den psykosociala arbetsmiljön är en viktig faktor för kvinnors hälsa. I arbeten med höga krav och låg kontroll fanns ett samband med både fysisk och psykisk ohälsa. När arbetstagaren dessutom saknade stöd ökade risken ytterligare för ohälsa (Amick, et al., 1998). I en senare svensk studie av Lindeberg et al. (2011) framkom liknande resultat där arbetstagare med höga krav och låg kontroll och lågt stöd hade ett
oberoende samband med utmattning hos arbetstagaren.
Stress är en viktig bidragande orsak till ohälsa i arbetslivet och vår psykosociala arbetsmiljö (Theorell, 2003). Psykosocial arbetsmiljö har de senaste åren fått ett allt större fokus i vårt samhälle då forskning och statistik visar på en ökad ohälsa i arbetslivet och ökade sjukskrivningstal. Människor upplever höga arbetskrav, lågt inflytande och bristfälligt socialt stöd. Många är oroliga att förlora sina jobb och stress och övertid försämrar möjligheterna till återhämtning, en faktor som är viktig för hälsan.
Resultaten visar också på att systematiskt arbetsmiljöarbete inte praktiseras i den utsträckning som det borde (Statens folkhälsoinstitut, 2010). Stressigt och psykiskt ansträngande arbete har visat sig vara vanligast bland både kvinnor och män som arbetar för landstinget, och i yrken där man i stor utsträckning arbetar med människor.
Kvinnor är dock den grupp som har högst sjukskrivningstal (Statens folkhälsoinstitut, 2010).
Det som händer rent fysiologiskt när en individ är stressad är att det sympatiska
nervsystemet aktiveras och ökar insöndringen av stresshormoner som adrenalin, noradrenalin och kortisol. Det höjer vår puls, blodtryck och kroppen gör sig redo för
”kamp-‐‑flykt”. Känslor som kan infinna sig i ett tillstånd av stress är aggressioner, irritation, rädsla eller fientlighet. Hjärnan reagerar primitivt på stress och kan inte göra skillnad på om det verkligen är ett livshot det rör sig om eller om det bara är tankar på något som oroar. Om vi blir utsatta för långvarig stress kan det parasympatiska nervsystemet träda in och som en slags broms, vi upplever då en mental och fysisk förlamning med reaktioner som till exempel svimningskänsla, trötthet, yrsel och vi kan bli socialt tillbakadragna (Arnetz & Ekman, 2013; Grossi, 2008).
Tillfällig stress i sig är inte farligt men det är när individer blir utsatta för långvarig stress och inte får tid för återhämtning som stress kan leda till sjukdom. Tidiga symptom på ohälsa när stresshormonerna för länge legat på höga nivåer i kroppen, är bland annat minnes-‐‑och koncentrationssvårigheter. Trötthet är också ett mycket vanligt symptom på stress ofta till följd av att vi sover sämre. Vi ältar och grubblar och sömnen försämras (Grossi, 2008). Studier har visat att hos personer som är utsatt för stress redan på en måttlig nivå får försämrad sömnkvalitet, förkortad sömnlängd och tidigarelagt uppvaknande (Åkerstedt, 2007). Stress kan också orsaka spänningar i muskulaturen med ökad smärtproblematik som följd. Andra fenomen är overklighetskänslor och överkänslighet för yttre intryck. En kravfobi kan utvecklas med minskad förmåga att hanterar krav, särskilt under tidspress. Andra sjukdomar som kan utvecklas orsakade av stress är utmattningssyndrom, fibromyalgi och hjärtinfarkt, högt blodtryck, ångest och oro (Arnetz & Ekman, 2013; Grossi, 2008).
Det finns evidens idag för att stress har ett samband med arbete där organisatoriska och sociala arbetsmiljöfaktorer är det som har störst betydelse för upplevelsen av hälsa. Två av de främsta riskerna för att arbetsrelaterad stress ska uppkomma är hög arbetsbelastning och problem som rör det sociala samspelet på arbetsplatsen, till exempel bristen på stöd från chefer och medarbetare och få möjligheter att påverka.
Konsekvensen blir att vi mår dåligt och prestationerna på arbetet sänks (Arbetsmiljöverket, 2012a, 2012b).
Lagar och föreskrifter
Arbetsmiljöfrågor har historiskt sätt varit aktuella i Sverige sedan industrialiseringen och redan i början av 1900-‐‑talet kom arbetarskyddslagen som skulle minska olyckor och dödsfall på arbetsplatser. Utvecklingen har sedan gått vidare och fokuserat på arbetssjukdomar och under 1970-‐‑talet blev också den psykosociala arbetsmiljön en aktuell fråga (Günzel & Zanderin, 2012). Dagens arbetsmiljölagstiftning finns under arbetsmiljölagen och dess tillhörande föreskrifter och nedan har en del av den rådande lagstiftningen sammanfattats.
Arbetsmiljölagen (AML)
Arbetsmiljöverkets definition på god arbetsmiljö ”Strävan är att arbetsmiljön ska ge ett positivt utbyte i form av ett rikt arbetsinnehåll, arbetstillfredsställelse, gemenskap och personlig utveckling”
Enligt arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) 1 kap 1 § är lagens ändamål att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. I 2 kap 1 § går vidare att finna hur arbetsmiljön på ett tillfredsställande sätt och med hänsyn till den sociala och tekniska utvecklingen i samhället ska vara utformad.
Arbetsförhållandena ska vara anpassad till människors olika fysiska och psykiska förutsättningar. Arbetstagaren ska själv kunna vara med och påverka arbetsvillkoren genom att vara med i det egna förändrings-‐‑och utvecklingsarbetet. Teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll ska utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall. Starkt styrt och bundet arbete ska undvikas. Löneform och arbetstid finns också med och ska beaktas. Arbetet ska ge variation och möjlighet till sociala kontakter och samarbete samt sammanhang mellan enskilda uppgifter. Personlig och yrkesmässig utveckling liksom självbestämmande och ansvar är något som ska eftersträvas. Därtill kommer att antal paragrafer i lagen om den fysiska utformningen av ett arbete, men som i denna studie inte blir aktuell att fördjupa sig i.
Enligt 3 kap § 2a om allmänna skyldigheter, ska arbetsgivaren systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbetsmiljö. Arbetstagaren ska medverka till att utveckla en god arbetsmiljö genom att bland annat följa de föreskrifter som finns för att förbygga ohälsa och olycksfall på arbetet (4§).
Systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM)
AFS 2001:1 (2§) Systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM).”Med systematiskt arbetsmiljö-‐‑
arbete menas i dessa föreskrifter arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp verksamheten på ett sådant sätt att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs och
en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås”.
Systematiskt arbetsmiljöarbete kan ses som en naturlig del av verksamheten. Det ska omfatta såväl det fysiska, psykologiska och sociala förhållanden som kan påverka vår arbetsmiljö (3§). Arbetstagarna ska ges möjlighet att medverka i det systematiska arbetsmiljöarbetet (§4). Med arbetstagare menas alla anställda i verksamheten, även chefer och personer i arbetsledande positioner. Arbetsgivaren ska se till att det finns en en skriftlig arbetsmiljöpolicy som beskriver hur olycksfall och ohälsa i verksamheten ska förebyggas och hur en tillfredsställande arbetsmiljö ska uppnås. Det ska också finnas skriftliga rutiner hur det systematiska arbetet ska gå till (5§).
Arbetsgivaren ska kunna fördela arbetsmiljöarbete på fler personer i verksamheten.
Dessa personer ska då vara tillräckligt många och tilldelas de befogenheter och resurser som behövs. Dessutom ska personerna ha kunskaper om vilka regler som har betydelse för arbetsmiljön, fysiska, psykologiska och sociala förhållanden som innebär risker för ohälsa och olycksfall, åtgärder för att förebygga ohälsa och olycksfall samt arbetsförhållanden som främjar en tillfredsställande arbetsmiljö (6§).
Arbetsgivaren ska regelbundet undersöka arbetsmiljön och bedöma risker, och om identifierade risker inte åtgärdas med en gång ska detta finnas i en skriftlig handlingsplan, där det ska framgå när och av vem som ska ansvara över att åtgärderna genomförs (10§). Varje år ska det systematiska arbetsmiljöarbetet gås igenom och om det inte är tillfredställande ska åtgärder vidtas för att förbättra arbetsmiljön. Om kunskaperna saknas i det systematiska arbetsmiljöarbetet eller i arbetsanpassning och rehabiliteringsarbetet ska företagshälsovården eller annan sakkunnig hjälp utifrån anlitas (12§).
Organisatorisk och social arbetsmiljö AFS 2015:4
31 mars 2016 utkom AFS (2015:4)Organisatorisk och Social arbetsmiljö och är den mest aktuella föreskrift som reglerar arbetsmiljöarbetet. Syftet med föreskriften är att främja en god arbetsmiljö och förebygga risk för ohälsa på grund av organisatoriska och sociala förhållanden i arbetsmiljön (1§). Arbetsgivaren har ansvar över att föreskrifterna följs (3§)och ska se till att chefer och arbetsledare har den kunskap som erfordras för att kunna fullfölja sitt arbetsmiljöansvar. Chefer och arbetsledare med arbetsmiljöansvar ska kunna förbygga och hanterar ohälsosam arbetsbelastning samt förebygga och hantera kränkande särbehandling (6§). I allmänna råd (13§) klargörs hur kränkande särbehandling kan undvikas. Bemötande och hur vi uppträder mot varandra kan bidra till att motverka kränkande särbehandling. Förhållande som bör uppmärksammas är konflikter, arbetsbelastning, arbetsfördelning, konsekvenser vid förändringar och förutsättningar för samarbete. En skriftlig policy kring detta bör utformas.
Arbetskrav och befogenheter bör vägas mot de resurser som finns och anpassas så att inte arbetstagaren blir utsatt för ohälsosam arbetsbelastning till exempel i samband med tilldelning av nya arbetsuppgifter. Allmänna råd till arbetsgivaren för att förebygga ohälsosam arbetsbelastning är att till exempel att minska arbetsmängd, ändra prioriteringsordning, variera arbetsuppgifter, anpassa teknik, tillföra kunskap eller öka bemanningen. Arbetsgivaren ska för att förebygga ohälsa och olycksfall se till att
arbetstagarna också har kunskaper om arbetet och riskerna (7§). Arbetsgivaren ska
regelbundet gå igenom arbetsmiljön och identifiera eventuella risker, detta gäller också om förändringar i verksamheten planeras. Riskbedömningen ska skriftligen
dokumenteras och om någon blir sjuk eller råkar ut för ett olycksfall arbetet ska detta utredas så att riskerna för att det händer igen elimineras (§9).
Möjlighet till återhämtning är också viktig faktor för att förebygga ohälsosam arbetsbelastning (9§). Det ska finnas möjligheter att föra dialog med medarbetare regelbundet och eventuella signaler och tecken på ohälsa ska åtgärdas innan någon blir sjuk. Arbetsgivaren ska förvissa sig om att arbetstagaren har kunskaper om hur ett arbete ska utföras, vilka resultat som ska nås, och vilken prioriteringsordning arbetsuppgifterna ska ha om tillgänglig tid inte räcker till. Arbetstagaren ska också känna till vem denne kan vända sig till för att få stöd och hjälp. Där det inte finns möjlighet till hjälp av kollegor bör arbetsgivare se till att annan utsedd person kan vara till hjälp eller stöd (10§).
Arbetsgivaren ska se till att arbetsuppgifter eller arbetssituationer inte skapar stark psykisk påfrestning och som i sin tur kan leda till ohälsa (11§). Starkt psykiska påfrestningar kan till exempel vara att bemöta människor i svåra situationer, utsättas för trauman, lösa konflikter, fatta svåra beslut under press där också etiska dilemman ingår.
Teorier
Krav-‐‑kontroll och ERI är de mest använda teorier inom epidemiologisk psykosocial arbetsmiljöforskning under de senaste tio åren (Stressforskningsinstitutet, 2016).
Krav-‐‑Kontroll-‐‑stöd modellen (eng. Demand-‐‑Control-‐‑Support – DCS)
Krav-‐‑kontroll-‐‑stödmodellen är en psykosocial arbetsmiljömodell som endast reder ut orsakerna till och inte effekterna av arbetsmiljöproblemen (Karasek & Theorell, 1990).
Den bärande idén i Krav-‐‑kontroll-‐‑stödmodellen är att effekterna av psykiska krav på de anställda har att göra med hur mycket kontroll eller med andra ord vilket beslutsutrymme (eng engelska authority over descisions) de har. Teorin beskriver hur stress kan skapa både låg yttre kontroll och låg inre kontroll i kroppen. En huvudkomponent i teorin är (authority over descisions)eller beslutsutrymme och har två delkomponenter som man kalla för uppgiftskontroll och deltagande i beslutsfattande. Uppgiftskontroll innebär att ha ”kontroll i arbetet” och handlar om kontrollen i det dagliga arbetet, till exempel genom att styra sin egen arbetsdag och möjligheten att planera och prioritera när, hur och på vilket sätt arbetet ska genomföras med hänsyn utifrån den rådande situationen. Man betonar att authority over descisions till stor del handlar om strukturer för att skapa rättvisa förhållanden i arbetet (Karasek
& Theorell, 1990; Stressforskningsinstitutet, 2016). Den andra huvudkomponenten brukar kallas skill discretion eller intellectural discretion, vilket ordagrant betyder
“utrymme för skicklighet” eller “intellektuell aktivitet”. Med det menas om det finns utrymme för skicklighet och intellektuell aktivitet, det inkluderar även möjligheten att utveckla dessa, så att det i sin tur kan skapa bättre förutsättningar för arbetstagare att
utöva kontroll. Det finns i dag en samstämmig forskning att (iso-‐‑strain) det vill säga
arbete med höga krav, låg kontroll och lågt stöd är en riskfaktor för utvecklandet sjukdom med bland hjärt-‐‑kärlsjukdom hos män, muskuloskeletala problem, psykisk ohälsa och magproblem (Karasek & Theorell, 1990; Stressforskningsinstitutet, 2016).
Stöd som utvecklades av Johnson och Hall (1988) är en annan komponent där till exempel arbetstagaren som upplever sig ha ett väl fungerande socialt stöd från till exempel chef och arbetskamrater har visat sig har bättre hälsa med färre stressymptom än andra som inte har det stöd som skulle behövas. Exempel på stöd kan vara vägledning i arbetet, återkoppling på det man presterat eller gemenskap i arbetsgruppen (Stressforskningsinstitutet, 2016). Theorell (2003) definierar stöd som goda relationer dels mellan anställda, och dels mellan anställda och chefer. Vidare definieras socialt stöd som två enheter, emotionell och instrumentell. Det emotionella stödet rör den känslomässiga delen av stöd där de anställdas personliga sidor framträder, medan det instrumentella stödet handlar mer hur de anställda hjälper och avlastar varandra med de dagliga arbetsuppgifterna.
Krav-‐‑kontroll-‐‑stöd modellen (Figur 1) används för att identifiera faktorer som kan leda till stress och ohälsa. Stress på arbetet kan orsakas av många faktorer som till exempel organisationsförändringar, hög arbetsbelastning, konflikter mellan hem och arbete, avsaknad av socialt stöd, ett för stort ansvar eller för litet. Om arbetet har ett litet beslutsutrymme och samtidigt hög arbetsbelastning leder det till sämre möjligheter till utveckling och hög påfrestning (Arbetslivsinstitutet, 2005).
Figur 1. Krav-‐‑kontroll modellen handlar om yttre psykiska krav i relation till vilket beslutsutrymme som finns. Med denna illustration kan fyra extremsituationer definieras a)Avspänt läge med inga höga krav och bra beslutsutrymme b) Passivt läge med inga höga krav och inget beslutsutrymme c) Spänt läge med höga krav och lågt
beslutsutrymme d) Aktivt läge med höga krav och bra beslutsutrymme.
Effort-‐‑Reward Imbalance (ERI)
En annan välkänd modell inom arbetslivsforskningen är ERI, på svenska kallad Ansträngnings-‐‑Belöningsmodellen (Figur 2). Den är framtagen av Johannes Siegrist och grundtanken är att det måste finnas en balans i arbetssituationen. Den ansträngning som arbetet innebär behöver belönas i förhållande till insatsen (Siegrist, 1996).
Ansträngningsfaktorn i ERI delas in i två olika komponenter som kallas intrinsic och extrinsic (Siegrist, 1996). Med intrinsic, som också benämns overcommitment (”övermotivering”) menas individens egna inre krav och motivering till arbetet. Till exempel hur stor plats arbetet tar i livet och hur brist på kontroll och tid påverkar individen. Med extrinsic menas omgivningens yttre krav såsom till exempel hög arbetsbelastning, återkommande störningar i arbetet, stort ansvar och krav på övertidsarbete (Siegrist et al. 2004). Med belöning avses både materiell belöning såsom lön, men också sociologiska och psykologiska aspekter som till exempel positiv feedback, ökad självkänsla och social uppskattning, samt möjlighet till utbildning, karriär och anställningstrygghet (Siegrist, 1996; Siegrist et al., 2004).
I ERI modellen talar man om obalans i arbetslivet när det föreligger hög ansträngning och liten belöning. Vid sådana förhållanden ökar riskerna för stressreaktioner och känslomässig utmattning, men också för hjärt-‐‑ och kärlsjukdomar enligt Siegrist (1996).
Han menar att ansträngning och belöning i arbetslivet bör vara i balans för att inte leda till ohälsa hos arbetstagare.
Figur 2. Ansträngning och Belöningsmodellen. Med modellen illustreras en gungbräda som påverkas av individens ansträngning och upplevelse av belöning. Men också av individens engagemang och motivation i arbetet. Idealet är en balans då inte kraven är för höga i förhållande till belöningen och inte heller belöningen är för hög i förhållande
till ansträngningen.
Mätinstrument
Ett vanligt instrument för att kartlägga psykosocial arbetsmiljö är enkäten Nordic Questionnaire for Psychological and Social factors at work (QPS Nordic) som finns i en kortare och längre version. Den är framtagen av Nordiska ministerrådet, de nordiska regeringarnas officiella samarbetsorgan. Forskare från arbetslivsinstituten i Norge, Sverige, Finland och Danmark bildade 1994 en projektgrupp för att utarbeta en gemensam enkät för att kartlägga arbetsmiljö. Formuläret skulle mäta psykologiska, sociala och organisatoriska arbetsförhållanden och öka jämförbarheten mellan studier samt kunna användas vid såväl interventioner som forskning (Dallner, 1999).
Under framtagandet testades både formulärets validitet och reliabilitet genom datainsamlingar vid två tillfällen. Dessa gjordes i olika branscher i de fyra olika länderna (Dallner, 2000). Reliabiliteten mättes efter första datainsamlingen med Cronbach ́s alfa och efter den andra datainsamlingen med test-‐‑retest. Resultaten visade att reliabiliteten mätt med Cronbach ́s alfa var god (62-‐‑86) och att även test-‐‑retest reliabiliteten var god i de flesta fall (57 -‐‑84) (Dallner, 1999). Validiteten har säkerställts i flera steg. Formuläret har översatts från engelska till de fyra nordiska språken och tillbaka till engelska igen, samt jämförts med varandra. En grupp från varje land med olika utbildning och yrke har bedömt läsbarhet, förståelse av frågorna och relevans för sina respektive arbetsplatser.
Slutligen har resultatet av enkäten jämförts med frågor kring hälsa och välbefinnande.
Resultaten av testerna har visat att formuläret har en tillfredställande validitet för ändamålet (Dallner, 1999).
Under framtagandet av QPS Nordic togs i beaktande att formuläret skulle vara lämpligt att använda vid förbättringar av den psykologiska och organisatoriska arbetsmiljön (Dallner, 2000).
Det sammanställdes också referensdata som grundar sig på 2010 deltagare från de fyra nordiska länderna inom olika branscher. Det består av medelvärden och standardavvikelser för alla frågor och skalor i det långa formuläret., samt procentuell svarsfördelning för både den långa och den korta versionen av formuläret. Referensdata kan vara användbart vid jämförelser mellan arbetsplatser eller arbetsgrupper, men hänsyn måste alltid tas till de skillnader som föreligger mellan grupperna som ska jämföras (Dallner, 2000).
Arbetsmiljö och systematiskt arbetsmiljö arbete idag
Svenskt arbetsliv befinner sig i en tid då bland annat chefer står inför stora utmaningar.
Cheferna ska leverera resultat, var ett stöd för medarbetare och utveckla organisationen.
Vidare ska en chef kunna jobba målmedvetet genom att prioritera rätt, vara flexibel och samtidigt ta hänsyn till omvärldsförändringar. Det är dock viktigt att cheferna kan hitta en balans i livet och där hälsa är en viktig och betydande faktor för ett hållbart arbetsliv (Bliwa Stiftelsen, 2009).
Arbetsmiljön för första linjens chefer inom vård och omsorg är något som uppmärksammats av arbetsmiljöverket. Från 2015 och tre år framåt kommer de
genomföra inspektioner av arbetssituationen för första linjens chefer inom vård och
omsorg. Det finns idag signaler från både arbetsgivarrepresentanter och skyddsombud att första linjens chefer i Hälso-‐‑och sjukvård och omsorg har en hög arbetsbelastning, ett otydligt uppdrag. Det föreligger också oklarheter om vem som äger mandat att fatta beslut som kan påverka arbetsmiljön. Flertalet risker har identifierats med bland annat ökad bemanningen, krångliga och svårhanterade IT-‐‑system, hot och våld, kränkningar samt bristande stödfunktioner. Cheferna får inom ramen för den ekonomiska budgeten försöka lösa de arbetsmiljöproblem som dyker upp och många gånger saknas ett administrativt stöd (Arbetsmiljöverket, 2015).
Arbetsmiljöverkets kunskapssammanställning (2013b) visar på att rutiner för det systematiska arbetsmiljöarbetet (SAM) ofta finns i stora organisationer, men att rutinerna ofta är otydliga och tillämpningen bristfällig. Alla risker uppmärksammades inte eller var dåligt understödda med till exempel checklistor. Det gjordes också för få uppföljningar av de identifierade riskerna. Det fanns ringa eller ingen förebyggande riskbedömning och förändringar i verksamheten genomfördes utan att bedöma om det skulle kunna leda till problem i arbetsmiljön. Orsaken till brister i SAM kunde vara tidsbrist och pressade situationer där till exempel arbetsplatsträffar inte fungerade som det var avsett. Det fanns också uppgifter på att landsting hade felaktiga beskrivningar av SAM, och hur ansvaret för SAM arbetet skulle vara fördelat (Arbetsmiljöverket, 2013b).
Syfte
Syftet var att undersöka hur första linjens chefer i primärvården upplevde sin psykosociala arbetsmiljö samt deras förutsättningar att bedriva systematiskt arbetsmiljöarbete.
Metod
Studien var en tvärsnittsstudie i form av en enkätundersökning som mätte den psykosociala arbetsmiljön. Deltagarna i studien var första linjens chefer i landstingets primärvård. De fyra nordligaste landstingen valdes ut och det är Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland och Jämtland. I dessa landsting förs också i dagsläget en diskussion kring att bilda en enda stor region. I studien avses med första linjens chef, en person som innehar en chefsposition med arbetsmiljöansvar oavsett yrkestitel i primärvården.
Enkäten
Den valda enkäten QPS Nordic finns i två varianter och i den här studien valdes den kortare varianten som betecknas QPS Nordic 34+ (Dallner, 2000), då den har bedömts ge ett tillräckligt underlag för att kunna besvara studiens syfte. Som komplement har författarna också konstruerat 10 frågor som behandlar förutsättningar och kunskaper om systematiskt arbetsmiljöarbete. Totalt består enkäten av 52 frågor. Enkätens svarsalternativ är en Likertskala med fem svarsalternativ, förutom på de fyra sista frågorna som har tre svarsalternativ. Inom områdena arbetsbelastning, tydlighet och
förutsägbarhet, utbildning, utveckling och uppmuntran samt stöd, frågor från QPS
Nordic, var svarsalternativen 1=Mycket sällan eller aldrig, 2=Ganska sällan, 3=Ibland, 4=Ganska ofta, 5=Mycket ofta eller alltid. Inom området klimat från QPS Nordic, var svarsalternativen 1=Mycket lite eller inte alls, 2=Ganska lite, 3=Något, 4=Ganska mycket, 5=Väldigt mycket. Inom stress 1=Inte alls, 2=Bara lite, 3=I viss mån, 4=Ganska mycket,5=Väldigt mycket.
På frågorna som har konstruerats av författarna inom områdena förutsättningar och kunskaper om AFS var svarsalternativen 1=Inte alls, 2=Bara lite, 3=I viss mån, 4=Ganska mycket, 5=Väldigt mycket. De sista frågorna om systematiskt arbetsmiljöarbete har tre svarsalternativen 1=Ja, 2=Nej, 3=Vet ej.
Deltagare
Studien var en totalundersökning och enkäten gick ut till alla första linjens chefer inom primärvården i de fyra utvalda länen. Då det via landstingens hemsidor inte gick att säkerställa vilken chef som har arbetsmiljöansvaret, så skickades enkäten till alla verksamhetschefer och enhetschefer. Det hittades 146 chefer, och efter en genomgång av dessa, reducerades antalet till 126, eftersom 20 chefer fanns med två gånger då de var verksamma på fler än en hälsocentral. Efter svarstidens slut hade 64 enkäter inkommit vilket ger en svarsprocent på (51%) och dessa har legat till grund för analysen.
Datainsamling
En digital enkät konstruerades i Texttalk Websurvey som tillhandahölls av Umeå universitet (Texttalk AB, 2016). Enkäterna adresserades till personliga e-‐‑postadresser som hittades på respektive hälsocentrals hemsida. Deltagarna fick sju dagar på sig att besvara enkäten, sen skickades en första påminnelse ut till dem som inte svarat. Efter sex dagar skickades ytterligare en påminnelse ut. Med enkäten skickades ett följebrev med information om bakgrund, syfte och anonymitet. Enkätsvaren mottogs i Texttalk Websurvey för att sen i form av en Excel-‐‑fil föras över till SPSS för analys.
Statistiska analyser
Materialet analyserades med hjälp av SPSS statistics version 23.0. Resultatet kommer att presenteras i medelvärden, standardavvikelser samt delvis i procent. One-‐‑sample t-‐‑test har gjorts för att hitta signifikanta skillnader i jämförelse med det totala referensdatat från QPS Nordic (N=2010). Pearsons korrelation har använts för att identifiera eventuella samband mellan en del av variablerna. Signifikansnivån vid båda analyserna
har varit p< 0.05.
Etiska överväganden
Författarna har bedömt att enkätundersökningen var etiskt försvarbar eftersom innehållet inte föll under § 3-‐‑4 i Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Syftet har varit att tillföra kunskap kring psykosocial arbetsmiljö och bedömningen gjordes att riskerna för att enskilda individer skulle komma till skada var låga. Enkätsvaren hanterades konfidentiellt och med anonymitet. Resultatet redovisas gemensamt och ingen presentation kommer att göras på individnivå. Hanteringen av enkätsvaren ska därför garantera anonymitet (Vetenskapsrådet, 2011).
Resultat
I resultatet presenteras de mest relevanta frågorna i form av tabeller, liggande stapeldiagram och text. I stapeldiagrammen jämförs resultatet med QPS Nordics referensdatabas (N=2010). Ibland redovisas resultatet i procent, dessa värden går att återfinna i bilaga. Resultatet presenteras i olika områden som konstruerats för att passa innehåll och analys i undersökningen.
Deltagare
Beskrivande tabell av demografisk data i studien.
Tabell 1. Frekvens, procent, medelvärde och (standardavvikelser) län könsfördelning mm
Antal
enkäter n (%) Mean (SD)
Län
Norrbotten 49 26 (53) Västerbotten 43 24 (56) Västernorrland 18 7 (39) Jämtland 16 7 (44)
Totalt antal: 126 64 (51)
Kön
Kvinna 57 (89) Man 7 (11)
Ålder 53.52 (8.82)
År som chef 9.70 (9.48)
Antal medarbetare 31.36(15.27)
Åldersspannet var 28-‐‑65 år med en övervägande del 58 % i åldern 56-‐‑65 år.
De yrkesverksamma åren som chef varierade mellan 0-‐‑40 år och det var 28 chefer som arbetat mindre än fem år som chef och sex chefer som arbetat mer än 25 år som chef.
Antalet medarbetare varierade mellan 7-‐‑80 medarbetare. Sju av cheferna hade 50
medarbetare eller flera
