Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Sjuksköterskors erfarenheter av att fråga patienter om våld i
nära relation
Intervjustudie
Författare:
Handledare
:
Lovisa
Fransson
Elenor
Kaminsky
Petra Terlinder
SAMMANFATTNING
Nyckelord: intimate partner violence, screening, nurses, experiences, communication
Syfte: Syftet med föreliggande studie var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att fråga patienter om våld i nära relation och vad sjuksköterskorna ansåg vara till hjälp eller hinder för detta.
Metod: En kvalitativ studie genomfördes. Nio sjuksköterskor från fyra olika avdelningar intervjuades. Deltagarna arbetade vid ett svenskt universitetssjukhus med en handlingsplan för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor. Data samlades in genom semistrukturerade
intervjuer med hjälp av en intervjuguide. Resultatet analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Huvudresultat: Att fråga patienter om våld väcker en rad känslor hos sjuksköterskor där allt ifrån ilska till empati har beskrivits. Några av sjuksköterskorna hade stor erfarenhet av att regelbundet ställa frågan om våld till patienter, medan andra enbart frågar då misstanke föreligger. Sjuksköterskorna anger både försvårande och underlättande faktorer för att ställa frågan om våld. Dessa faktorer kan vara relaterade till sjuksköterskan själv, exempelvis okunskap/kunskap om ämnet våld i nära relation. Verksamhetsrelaterade faktorer kan vara avsaknad av rutin för att ställa frågan eller att det finns sökord för dokumentation av våld i journalsystemet. Exempel på faktorer relaterade till patienten kan vara fördomar att vissa patientgrupper inte är utsatta eller misstanke om att våld föreligger hos patienten.
ABSTRACT
Key words: intimate partner violence, screening, nurses, experiences, communication
Aim: The aim of this study was to examine nurses experiences of asking patients about intimate partner violence and what the nurses believed could be of help or hindrance when asking the question.
Method: The study design was qualitative. Nine nurses from four different divisions was interviewed. The participants worked at a Swedish university hospital with an action plan for taking care of violated women. Data were collected through semi-structured interviews using an interview guide. The results were analyzed using qualitative content analysis.
Main result: The question about intimate partner violence raises a variety of feelings among nurses, for example anger and empathy. When the question is asked, nurses describe both aggravating and facilitative factors. Some of the nurses had experience of regularly asking patients about violence, while others only ask of suspicion. Nurses enter both aggravating and facilitators to ask the question of violence. These factors may be related to the nurse herself, such ignorance/knowledge on the topic intimate partner violence. Operational factors include lack of routine of asking the question, or that there are keywords for documentation of
violence in the patient record. Examples of factors related to the patient may be the prejudices that some groups of patients are not exposed or that the nurse suspects that violence is present in the patient.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 1
Prevalens av våld i nära relation ... 1
Åtgärder på nationell nivå ... 1
Kostnader för våld i nära relation ... 2
Våldets konsekvenser ... 2
Att fråga om våld-sjukvårdspersonalens erfarenheter ... 3
Etiska perspektiv på att fråga om våld ... 3
Svårigheter att fråga om våld ... 4
Underlättande faktorer för att fråga ... 5
Förekomst i Sverige av att fråga ... 5
Problemformulering ... 6 Syfte ... 6 METOD ... 7 Forskningsdesign ... 7 Urval ... 7 Inklusionskriterier ... 8 Datainsamlingsmetod ... 8 Procedur ... 9 Etiska överväganden ... 10
RESULTAT ... 13
Sjuksköterskors erfarenheter av att ställa frågan om våld i nära relation ... 13
Hinder och hjälp för att ställa frågan om våldsutsatthet ... 14
Hinder och hjälp hos sjuksköterskan ... 15
Hinder och hjälp i verksamheten ... 17
Hinder och hjälp i mötet med patienten ... 20
DISKUSSION ... 22
Resultatdiskussion ... 23
Hinder och hjälp hos sjuksköterskan ... 23
Hinder och hjälp i verksamheten ... 25
Hinder och hjälp i mötet med patienten ... 27
1
BAKGRUND
Prevalens av våld i nära relation
Våld i nära relation förekommer i alla kulturer och samhällsgrupper (World Health
Organization, 2002). Trots att både män och kvinnor kan drabbas av våld i nära relation är det betydligt vanligare att kvinnor utsätts och att de utsätts av en man som de lever tillsammans med (Brykczynski, Crane, Medina & Pedraza, 2009). Studier från olika delar av världen rapporterar en variation för andelen kvinnor som någon gång utsatts för våld i nära relation (WHO, 2002). I USA är till exempel den rapporterade siffran 43,7 procent för kvinnor 18-64 år, som någon gång under sin livstid utsatts för sexuellt, fysiskt eller psykiskt våld (Plichta & Falik, 2001). Definitionen av våld i nära relation lyder enligt WHO: .
”As well as acts of physical aggression such as hitting or kicking, violence by intimate partners includes forced intercourse and other forms of sexual coercion, psychological abuse such as intimidation and humiliation, and controlling behaviours such as isolating a person from family and friends or restricting access to information and assistance.” (World report on violence and health: summary, WHO, 2002, s 24).
Åtgärder på nationell nivå
År 1993 antog FNs generalförsamling FNs deklaration om avskaffande av våld mot kvinnor. Detta ledde till att problemet uppmärksammades internationellt och FN underströk vikten av ändrad lagstiftning för att komma till rätta med problemet. Även utbildning och forskning inom området ansågs betydande. Detta ledde i Sverige till att riksdagen år 1993 tillsatte Kvinnovåldskommissionen, vilken skulle utreda frågor om mäns våld mot kvinnor och lämna förslag för åtgärder som kan motverka våld. Kvinnovåldskommissionen lämnade år 1994 ett förslag om inrättande av ett centrum för omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor. Som ett resultat av detta startades Rikskvinnocentrum samma år, vilket placerades på Akademiska Sjukhuset i Uppsala (Heimer & Stenson, 2008). År 1998 tilldelade regeringen och
2 mäns våld mot kvinnor. Tiotusen kvinnor tillfrågades, med en svarsfrekvens på 70 procent. Resultatet visade att 67 procent av kvinnorna någon gång efter sin 15-årsdag, utsatts för våld och/eller sexuella trakasserier. En stor andel av dem hade utsatts av en man som de haft en nära relation till (Lundgren, Heimer, Westerstrand & Kalliokoski, 2001). Samma år antogs också Kvinnofridspropositionen i riksdagen vilket innebar att den nya brottsrubriceringen grov kvinnofridskränkning introducerades. Lagen skärptes år 2005 då våldtäktsparagrafen ändrades, vilket har inneburit större skydd för utsatta kvinnor, exempelvis vid
berusningstillstånd (Heimer & Stenson, 2008). På uppdrag av regeringen arbetar, sedan 2006, Nationellt Centrum för Kvinnofrid (NCK), tidigare Rikskvinnocentrum, med frågor som rör mäns våld mot kvinnor (Heimer & Stenson, 2008). Till exempel erbjuds utbildningför
yrkesverksamma och studenter, men det varierar hur mycket ämnet våld i nära relation tas upp vid olika lärosäten för vårdutbildningar i Sverige. Vid NCK finns också en nationell
kvinnofridslinje för våldsutsatta och deras anhöriga, som går att nå dygnet runt (NCK, 2012). De flesta kommuner erbjuder även kvinnofridsmottagningar som arbetar kliniskt med
omhändertagande av våldsutsatta kvinnor.
Kostnader för våld i nära relation
Mäns våld mot kvinnor leder till höga kostnader för samhället, bland annat i och med den stora belastningen på hälso- och sjukvård. År 2004 uppskattades kostnaden i svensk sjukvård till 30 miljoner kronor för detta (Häger Glenngård, Steen Carlsson & Berglund, 2010). Enligt en hälsoekonomisk studie från 2011 minskar kostnaderna för samhället och hälso- och sjukvården när kvinnor snabbt identifieras och får adekvat omhändertagande (Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, 2011).
Våldets konsekvenser
3 2010). I Sverige dödas även i genomsnitt 17 kvinnor per år av en man som de haft en nära relation till (Friström, 2010). Här kan sjukvårdspersonal spela en viktig roll för att tidigt fånga upp och identifiera kvinnor som utsatts för våld, samt att se till att dessa hänvisas till vård och hjälp vid berörda instanser (WHO, 2002; Moreno, 2002; Heimer & Stenson, 2008). Enligt Moreno (2002) minskar identifikation av problemet ofta risken för fortsatt våldsutsatthet. Genom att ställa frågan om våld visar sjukvårdspersonal att det finns kompetens inom
sjukvården för att få hjälp med problemet och att detta är en oacceptabel företeelse i samhället (Berglund & Tönnsen, 2010).
Att fråga om våld-sjukvårdspersonalens erfarenheter
Trots värdet av att tidigt upptäcka våldsutsatta kvinnor, visar studier från USA och Europa att endast 8 till 10 procent av läkare frågar om våld (Lawoko, Sanz, Helström & Castren, 2011). En femtedel av sjuksköterskor som tillfrågats vid förlossningsavdelningar i USA uppgav att de kände sig obekväma med att ställa frågan om våld till patienter (Furniss, McCaffrey, Parnell & Rovi, 2007). Moreno (2002) anser att det behöver klargöras vem eller vilken yrkeskategori som ska ha ansvaret att ställa frågan, i vilken miljö, samt vilken utbildning och träning som ska innehas för att vara lämpad att fråga. Det är viktigt att beakta kvinnans säkerhet när frågan ställs, eftersom kvinnor kan känna oro för detta när de tillfrågas om våld. Det är därför viktigt att sjukvårdspersonal ser till att samtalet sker i avskildhet under sekretess, så kvinnan känner sig trygg att svara på frågan (Moreno, 2002).
Etiska perspektiv på att fråga om våld
Att ställa känsliga frågor till patienter väcker många etiska frågor. Etisk kompetens har alltid varit en viktig egenskap hos sjukvårdspersonal, eftersom etiska dilemman är vanligt
4 detta skulle kunna vara obehag hos kvinnorna, att frågan väcker svåra minnen och att
kvinnorna känner sig anklagade och utsatta av att få frågan. Att ställa frågan om våld i nära relation kan också vara farligt för kvinnorna i och med att den kan leda till att de utsätts för ökat våld enligt Höglund (2010). Höglund (2010) anser dock att negativa konsekvenser av att fråga måste vägas mot de positiva konsekvenser som frågan kan föra med sig. Exempel på detta kan vara minskat våld genom att kvinnan kan få hjälp att ta sig ur relationen, med förbättrad hälsa och välbefinnande för den enskilda och folkhälsan i stort, samt minskade kostnader för hälso- och sjukvården (Höglund, 2010). När effekten av att vid läkarbesök tillfråga kvinnor om våld undersökts, fanns ingen indikation för att frågan kunde leda till skada för kvinnorna. Slutsatsen som kan dras är enligt Höglund (2010) att frågan om våld i nära relation kan leda till goda konsekvenser för både individen och samhället. Det är dock viktigt att kvinnor som tillfrågas om våld i nära relation inte känner sig kränkta i sin integritet. Detta innebär både risk för kroppslig kränkning och att känsliga uppgifter inte hanteras på ett ansvarsfullt sätt. Att sjukvårdspersonal som ställer frågan om våld till patienter har goda kunskaper om hur frågan bör ställas och är medveten om att patienter kan uppleva sig kränkta i sin integritet är viktigt för att frågan ska kunna vara etisk försvarbar att ställa (Höglund, 2010).
Svårigheter att fråga om våld
En av de största svårigheterna sjukvårdspersonal i USA anger beträffande att ställa frågan om våld i nära relation är omhändertagandet av kvinnorna efteråt. Detta för att det ofta saknas effektiva tillvägagångssätt att hjälpa kvinnorna när våldsutsatthet uppdagas och att
5 Underlättande faktorer för att fråga
Flera studier visar dock att en stor andel av kvinnor som tillfrågas om våld upplever det positivt att få frågan, oavsett om de varit utsatta för våld eller inte. Detta eftersom det bland annat kan öppna upp för möjligheter att få hjälp i framtiden (Moreno, 2002; Stenson, Saarinen, Heimer & Sidenvall, 2001). Att få frågan har visat sig kunna vara det avgörande steget för att kvinnan lämnar en våldsam relation (Moreno, 2002). Sjukvårdspersonal frågar i högre utsträckning om våld när våldet är uppenbart hos patienten på grund av fysiska skador. Det händer dock att patienter får behandling för sådana skador utan att sjukvårdspersonal ställer frågan om hur de uppkommit (Moreno, 2002). Genom att rutinmässigt ställa frågan om våld kan även patienter utan klar misstanke om våld få chans att berätta om sina problem (Berglund & Stenson, 2010).
Utbildning i ämnet våld i nära relation kan leda till en ökad kunskap bland sjukvårdspersonal, som att i högre utsträckning ställa frågor relaterade till patienters psykosociala hälsohistoria. Patienter som identifieras som våldsutsatta får samtidigt hjälp i större utsträckning. Införandet av protokoll med standardfrågor om våldsutsatthet har enligt flera studier visat sig leda till att fler utsatta patienter identifieras (Waalen, Goodwin, Spitz, Petersen, & Saltzman, 2000). Specialistsjuksköterskor anser angående utmaningar och framgångar i arbetet med
våldsutsatta kvinnor, att en atmosfär som inbjuder till att berätta om sina problem utan att känna sig anklagad är viktigt. Detta kan implementeras genom att sjukvårdspersonal lyssnar utan att döma och skapar en förtroendeingivande miljö. Att ställa frågan upprepade gånger har även visat sig öka chansen att få ett ärligt svar (Brykczynski et al., 2009). Sjuksköterskor som upplever det lättare att fråga berättar att de ser sin roll som stödjande och att de bekräftar vad patienten varit med om samt kan erbjuda råd och hjälp till vidare instanser. Erfarenhet från att tidigare ha hjälpt patienter att ta sig ur sin situation ökar framtida motivation att fråga nya patienter (Berglund & Stenson, 2010).
Förekomst i Sverige av att fråga
6 månaderna ställt frågan om våld i nära relation till kvinnliga patienter. Av dessa deltagare var 40 procent sjuksköterskor. Resultatet visar även att kvinnor i högre grad ställer frågan än män. En hög beredskap att ställa frågan om våld är till exempel att inneha strategier för att ställa frågan, tillgång till information om hantering av våldsutsatthet och kunskap att kunna hänvisa vidare ökar sannolikheten för att sjukvårdspersonalen ska fråga. Andra faktorer som spelar in är att inte känna rädsla inför att förolämpa patienten och att ha en god tillgänglighet till stödjande nätverk (Lawoko et al., 2011). Bland sjuksköterskor som arbetar inom
primärvården rapporterar 52 procent att de alltid frågar om våld och 48 procent uppger att de frågar ibland eller aldrig. Sjuksköterskorna uppger att de tycker det är obekvämt att fråga, saknar kunskap om hur svaret ska hanteras och känner oro över att kränka kvinnans integritet som anledningar till att frågan ställs ibland/aldrig. Vidare rapporteras tidsbrist, att de upplever ämnet som obehagligt samt att de inte vill involveras i privata angelägenheter som
anledningar till att de ibland eller aldrig frågar (Sundborg, Saleh-Stattin, Wändell & Törnkvist, 2012).
Problemformulering
Våld i nära relation är ett världsomfattande samhällsproblem som orsakar stort lidande för de utsatta med höga kostnader för hälso- och sjukvården. Förutom fysiskt och psykiskt lidande orsakar våld i nära relation i genomsnitt 17 dödsfall varje år bland kvinnor i Sverige. Enligt en handlingsplan som funnits vid ett universitetssjukhus i Sverige sedan år 2008 ska alla
patienter tillfrågas om våld. Att ställa frågan om våld verkar dock vara problematiskt för sjuksköterskor då svensk forskning visar att enbart hälften av de tillfrågade sjuksköterskorna frågar patienter om våld. Då rutinen att fråga om våld är en relativt ny företeelse i sjukvården, vore det därför intressant att studera personalens upplevelser av att rutinmässigt ställa frågor om våld.
Syfte
7
METOD
Forskningsdesign
Undersökningen var explorativ beskrivande, med kvalitativ ansats. Den syftade till att
beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att fråga patienter om våld i nära relation. Kvalitativ metod innebär att det finns möjlighet att mer djupgående och detaljrikt studera ett problem då en stor mängd information kan samlas in från en liten undersökningsgrupp (Patton, 2002). Ansatsen var induktiv med fokus på sjuksköterskors berättelser om sina erfarenheter utan förutbestämda kategorier (Thorén-Jönsson, 2008).
Urval
Ett strategiskt urval valdes för att uppnå variation av hur sjuksköterskor på olika
vårdavdelningar upplever att ställa frågan om våld (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2008). Sjuksköterskor rekryterades från fyra olika vårdavdelningar vid ett svenskt sjukhus som har en handlingsplan för omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor med föreskrifter om att alla patienter ska tillfrågas om våldsutsatthet. Dessa avdelningar bestod av en geriatrikavdelning, en thoraxkirurgiavdelning, en gynekologiavdelning samt en akut
intermediärmedicinavdelning. Dessa avdelningar valdes för att få en variation av verksamheter, med olika patientgrupper. Två till tre sjuksköterskor från varje avdelning valdes ut av avdelningscheferna eller en av författarna, med syfte att i möjligaste mån välja informanter med variation utifrån kön, ålder, antal arbetade år, etnicitet och utbildning inom ämnet våld i nära relation. Bortfallet bestod av två sjuksköterskor från samma avdelning där en inte besvarade mejl med förfrågan om deltagande i studien och den andra inte uppfyllde studiens inklusionskriterier. Detta eftersom sjuksköterskan inte hade kommit i kontakt med en våldsutsatt patient. Undersökningsgruppen bestod slutligen av nio sjuksköterskor i åldrarna 26 till 54 år. En man och åtta kvinnor deltog. Deltagarna hade arbetat som sjuksköterskor mellan två till 16 år. Alla deltagare utom en var födda i Sverige. Översikt av demografiska
8
Tabell 1. Demografiska karakteristika för deltagande sjuksköterskor, n =9.
Ålder 26 - 54 år (m = 39)
Antal arbetade år som sjuksköterska 2,5 - 16 år (m = 6,5)
Kvinnor/Män 8/1
Utbildning våld i nära relation under grundutbildning 6
Född i Sverige/Utlandsfödd 8/1
Inklusionskriterier
Deltagarna skulle ha genomgått grundutbildning till sjuksköterska. Deltagarna skulle arbeta på ett svenskt sjukhus med handlingsplan för
omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor.
Deltagarna skulle ha arbetat som sjuksköterska i minst ett år.
Deltagarna skulle i sitt arbete på något sätt ha kommit i kontakt med någon patient som varit utsatt för våld i nära relation.
Datainsamlingsmetod
Data samlades in genom semistrukturerade intervjuer. Detta innebär att öppna frågor ställdes, men att intervjuaren följde en intervjuguide (se bilaga 1) med en rad frågor som berördes för att säkerställa att viktiga områden täcktes under intervjun (Polit & Beck, 2010). Utifrån dessa uppmuntrades informanterna att tala fritt. Intervjuerna började med att syftet med studien lästes upp för informanten. Därefter ställdes en öppen fråga där informanten fick berätta om ett konkret tillfälle där frågan om våld ställdes. Efter detta tillfrågades informanten om hinder och hjälp som funnits för att ställa frågan. Informanten uppmanades även att berätta om en situation där frågan inte ställts trots att det kanske förelåg misstankar om våld. Informanten fick berätta om sina tankar och känslor gällande att ställa frågan om våld till patienter. Han eller hon fick också redogöra för vad informanten kände till om universitetssjukhusets handlingsplan för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor, hur mycket utbildning
9 intervjuade den andra författaren. Guiden korrigerades därefter genom att en fråga togs bort, nämligen frågan ”vad känner du allmänt inför att ställa frågan om våld i nära relation”, då den ansågs irrelevant för studiens syfte och var svår att svara på. De två frågorna gällande hur våld i nära relation diskuteras på avdelningens samt hur mycket utbildning informanten fått inom ämnet ändrades genom att frågorna blev mer öppna. Den andra pilotintervjun gjordes med en sjuksköterska, som uppfyllde inklusionskriterierna. Denna intervju spelades in,
transkriberades och bedömdes efter genomläsning kunna ingå i studien. Studiens båda
författare deltog vid samtliga intervjuer, vilka turades om att intervjua. Den författare som inte intervjuade, ansvarade för att lyssna till samtalet och vid behov ställa kompletterande frågor. Alla intervjuer lästes efterhand av handledaren, som har stor intervjuerfarenhet. Efter
genomgång av den transkriberade pilotintervjun gjordes resterande intervjuer efterhand, med återkommande återkoppling från handledaren efter varje utförd intervju.
Procedur
Rekryteringsprocessen började med att avdelningschefer vid de utvalda avdelningarna kontaktades personligen, via telefon och/eller mejl. Ett brev med information om studien (se bilaga 2) samt projektplanen för uppsatsen mejlades därefter ut till de avdelningschefer som visat intresse för studien. Mejladresser till två sjuksköterskor från varje avdelning
tillhandahölls därefter från avdelningscheferna förutom vid en avdelning. Vid denna avdelning tog en av författarna själv kontakt med två sjuksköterskor efter muntligt
godkännande från avdelningschefen. Till de sjuksköterskor där kontaktuppgifter inhämtats skickades ett mejl ut med information om studien samt ett formulär där de kunde fylla i uppgifter och samtycke om att delta i studien (se bilaga 3). I formuläret fanns frågor om ålder, antal arbetade år och på vilken avdelning personen arbetar. Detta för att författarna skulle kunna få så stor spridning som möjligt avseende dessa faktorer. Intressenterna mejlade tillbaka uppgifterna där samtycke till deltagande i studien delgetts och bokning av
10 spelades in. Intervjuerna varade från 9,5 till 22 minuter, med ett genomsnitt av 13 minuter. Hur långa intervjuerna blev berodde av deltagarnas vilja att dela med sig av sina tankar om ämnet. Transkribering av intervjuerna gjordes i så direkt anslutning till dessa som möjligt. Vid transkribering skrevs intervjuerna ut ordagrant, där pauser och dess längd samt korta andningspauser skrevs ut. Otydligt tal benämndes som mummel. Efter transkribering lyssnades intervjun igenom i sin helhet, för att säkerställa att ingenting hade missats.
Etiska överväganden
Tillstånd från avdelningscheferna ansöktes innan rekrytering av deltagare påbörjades. Deltagarna informerades skriftligt om syftet med studien och hur datainsamlingen skulle gå till väga samt vem som var forskningshuvudman. De fick även skriftlig samt muntlig
information om att studien var frivillig och att de när som helst kunde avbryta deltagande utan att uppge något skäl. Allt material behandlades konfidentiellt och eventuella uppgifter som kunnat härröras till deltagarna förvarades säkert och kommer efter studiens avslut förstöras. Personuppgifter förekommer inte i den färdiga uppsatsen. Något etiskt tillstånd för studien var inte aktuellt, eftersom den inte berörde patienter och inga personuppgifter används i studien. Detta skedde enligt etikprövningslagens paragraf 17 (SFS 2003:460) och riktlinjer för informerat samtycke för forskning (Codex, 2012).
Bearbetning och analys
Data summerades, transkriberades ordagrant, analyserades och inordnades i teman och kategorier efter insamling. Analys av data skedde med inspiration av en manifest kvalitativ innehållsanalys enligt Lundman och Graneheim (2008).Denna metod används för att objektivt och systematiskt kunna dra slutsatser av manifest innehåll i intervjutext (Carlsson, 1991).
De transkriberade intervjuerna genomlästes noga av båda författarna för att få en
11 Hinder och hjälp som informanterna uppgett sammanställdes för varje intervju då detta var en del av studiens syfte. Därefter plockades markerade delar från varje transkriberade
intervjutext ut till meningsbärande enheter, vilket innefattade ord, meningar och delar av texten som hörde ihop och utgjorde grunden för analysen. Dessa lades in i tabeller och nyckelord markerades. Sedan kondenserades meningsenheterna, vilket innebär att de kortas ner för att bli mer lätthanterliga samtidigt som huvudinnehållet bevarades och abstraherades, då innehållet lyftes till en högre logisk nivå. Efter detta omformulerades de till koder, vilket innebär en kortfattad beskrivning av innehållet. Koderna numrerades med avseende på vilken intervju de tillhörde och vilken ordning de kom i intervjun för att senare kunna härröras tillbaka till respektive intervju. Tabell 2 visar exempel från det första steget i analysprocessen.
Tabell 2. Exempel från den kvalitativa innehållsanalysens process.
Meningsbärande enhet Kondensering Kod
Den gången kändes det ganska bra för då var de ju så..uppenbart att hon hade blivit..misshandlad, att hon hade blivit slagen, då var det ganska lätt o ställa den, den frågan
Den gången kändes det ganska bra att ställa frågan då det var uppenbart att hon blivit misshandlad. Det var ganska lätt att ställa frågan.
Uppenbara skador underlättar för att ställa frågan om våld 3.3.
Författarna läste igenom varje analyserad intervju för att se till att koderna innehöll relevant information från ursprungstexten. Totalt sett fick författarna fram 192 koder från alla nio intervjuer. Analyserna skrevs ut och därefter klipptes koderna ut tillsammans med dess meningsenheter. Koderna delades in i teman genom att författarna läste igenom koderna och lade ihop liknande innehåll i olika högar. De tema som uppstod var erfarenheter av att fråga patienter om våld i nära relation, hinder för att ställa frågan om våld, hjälp för att ställa frågan, kännedom om handlingsplanen, utbildning inom ämnet våld i nära relation, i vilken
12 bildades av de koder som hade liknande innehåll (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2008). Av de två teman som berörde hinder och hjälp för att ställa frågan om våld skapades en tabell med dess kategorier och subkategorier för att kunna få en lättare överblick av resultatet. Författarna märkte under analysprocessen att de hinder och hjälp som informanterna uppgett kunde delas in hinder och hjälp hos sjuksköterskan, hos verksamheten samt hos patienten. Denna uppdelning gjordes för att resultatet skulle bli lättare att hantera för författarna och läsare. Hinder och hjälp samt dess kategorier och subkategorier redovisas i tabell 4.
Resultaten från övriga teman redovisas i löpande text. Exempel från analysprocessens senare del, se tabell 3 nedan
Tabell 3. Exempel från den kvalitativa innehållsanalysens process.
Kod Subkategori Kategori Tema
Stökig miljö försvårar frågan om våld. 9.7
Andra kan höra.
Ej ensam med
patienten.
Hinder för att
fråga om våld
Andra människor i närheten försvårar att patienten vågar svara på frågan om våld. 8.16 Att andra kan höra stort hinder för att ställa frågan. 7.11
Hinder att partner är närvarande i rummet pga risk för ej ärligt svar. 6.7
Anhörig/partner är med.
Att anhörig/make är med hindrar från att ställa frågan om våld. 3.12
Frågan om våld ej ställts pga mannen närvarat och ej försökt prata ensam med kvinnan. 7.12
13
RESULTAT
Resultatet redovisas nedan utifrån de intervjuade sjuksköterskornas erfarenheter av att fråga patienter om våld i nära relation samt vad de ansåg kunde vara till hjälp och hinder för detta.
Sjuksköterskors erfarenheter av att ställa frågan om våld i nära relation
Majoriteten av informanterna hade ställt frågan om våld i nära relation en till flera gånger. Av dessa frågade de flesta endast om våld när misstanke om detta förelåg. Ett fåtal berättade om situationer där de känt att frågan om våld borde ha ställts. I intervjuerna uttrycktes en rad känslor informanterna erfarit i mötet med våldsutsatta patienter. Att ställa frågan kändes ofta jobbigt och informanterna uttryckte att de kände ilska och nedstämdhet över patientens situation. Oro över patienten, men även familjesituationen, var också någonting som beskrevs i intervjuerna:
”Det e ju så man bli ju orolig och man blir ju arg ... oro vad som ska hända, oro vad som ska hända med hennes anhöriga ... oftast är det ju barn inblandade i det här” (Ssk 4). Informanterna beskrev även att de kände frustration över att patienten inte ville polisanmäla trots uppenbart våld. Det kunde upplevas svårt att acceptera patientens rätt till sin fria vilja i situationen:
”De svåra är ju det här att det är … deras egen fria vilja, jag skulle vilja ta henne i handen och gå över gården med henne, det skulle jag vilja göra, de känns liksom det naturligaste
steget” (Ssk 1)
Flera informanter berättade om sina upplevelser av empati, att de kände stor inlevelse med patientens situation och ibland kunde tycka synd om en patient som varit utsatt för våld:
14 Hinder och hjälp för att ställa frågan om våldsutsatthet
De flesta informanterna beskrev att de upplevt svårigheter i samband med att ställa frågan om våld i nära relation, men även mycket som de ser som hjälp för detta. Informanterna kunde i intervjuerna ofta berätta om hjälpande faktorer för hinder de beskrivit. För överskådlig information beträffande hinder och hjälp, se Tabell 4.
Tabell 4. Sjuksköterskornas rapporterade hinder och hjälp angående att ställa frågan om våld i nära relation till patienter.
HINDER HJÄLP
Relaterat till sjuksköterskan
Okunskap hos sjuksköterska om våld i nära relation
- Ämnet våld i nära relation - Prevalens av våld i nära relation
Kunskap om våld i nära relation
Låg handlingsberedskap att hjälpa våldsutsatt patient Hög handlingsberedskap att hjälpa våldsutsatt patient
- Tillgång till kurator - Tillgång till kvinnofridscenter - Diskutera handlingsplan på avdelning
Rädsla hos sjuksköterska
- Personligt obehag när patient svarar ja/ej vill svara - Kränka patienten
Trygg sjuksköterska
- Förvissad att patienter blir hjälpta genom frågan - Förvissad att patienter upplever frågan positiv - Personlig trygghet ger styrka att våga fråga - Stöd från kollegor
Känslomässigt engagemang
- Nedstämdhet - Ilska
Landstingskläder inger lägre förtroende hos patient Professionell auktoritet ger styrka att fråga
Relaterat till verksamheten
Avsaknad av rutin för att ställa frågan Göra frågan till rutin
Sökord saknas - I journalsystem - På checklista för inskrivningsfrågor Införa sökord - I journalsystem - På checklista för inskrivningsfrågor Tidsbrist - Kort vårdtid - Hög arbetsbelastning
Tid att skapa relation till patienten
Relaterat till patienten
Fördomar att vissa patientgrupper ej är utsatta
- Manliga patienter - Äldre patienter
- Patienter i samkönad relation
Osynligt våld Misstanke om våld
- Fysiska skador - Våld i anamnesen - Sjuksköterskans intuition
Patient med språksvårigheter Kvinnlig tolk när patient har språksvårigheter
Nedsatt allmäntillstånd/kognitiv förmåga hos patient Gott allmäntillstånd/ kognitiv förmåga hos patient Inte ensam med patienten
- Andra patienter kan höra - Partner är närvarande
Ensam med patienten
- Utan andra patienter - Utan anhöriga
- Avskild plats finns för samtal på avdelning
15 Hinder och hjälp hos sjuksköterskan
Sjuksköterskors bristande kunskap om våld i nära relation och hur vanligt det är kan, enligt flera av de informanterna vara anledning till att frågan inte anses viktig, vilket gör att man låter bli att ställa den:
”Man tänker att jamen vadå, hur många på hundra är det egentligen … man tänker att det är nog ingen som bryr sig om jag hoppar över just den här, för vad är oddsen för att just hon
skulle vara utsatt liksom.” (Ssk 7)
Två tredjedelar av informanterna hade någon gång fått utbildning i ämnet våld i nära relation under sin grundutbildning. Ett fåtal hade fått internutbildning via internet eller genom
studiedag på avdelningen. Ämnet våld i nära relation hade inte tagits upp vid den
specialistutbildning som en sjuksköterska genomgått. Någon uttryckte att mer kunskap om våld i nära relation skulle underlätta att fråga om våldsutsatthet.
Rädsla över att inte ha kunskap och beredskap för att hantera svaret på frågan om
våldsutsatthet uttrycktes av flera informanter som anledning till att frågan inte ställs. Att ha kunskap och beredskap ansågs förbereda dem på hur man kan gå till väga när en patient svarar ja på frågan om våldsutsatthet och därmed göra det lättare att ställa frågan:
”Vad som skulle kunna underlätta mer är … att man faktiskt visste vad man skulle kunna göra om man fick ta del av informationen, de är ju den absolut största biten … till att folk är
nervösa att fråga” (Ssk 7)
Resurser som informanterna återkommande beskrev som hjälp för att underlätta att ställa frågan om våldsutsatthet var kurator och kvinnofridsmottagning för rådgivning eller vidare hänvisning.
En av informanterna kände väl till sjukhusets handlingsplan för omhändertagandet av
16 handlingsplanen och diskutera den på avdelningen. Få av informanterna hade varit med om att ämnet våld i nära relation över huvud taget diskuterats på arbetsplatsen.
Många av informanterna ansåg det svårt att fråga om våld på grund av rädsla för att kränka patienten. Detta för att frågan anses inkräkta på patientens privatliv:
”Det kan vara jätteinkräktande på nåns privatliv … det man vet ju aldrig hur de reagerar, dom kan bli ... rent av förbannade helt enkelt..” (Ssk 2)
Hinder för att fråga kunde också bero på personligt obehag för sjuksköterskan, när patienten till exempel inte vill svara på frågan om våldsutsatthet. Flera av informanterna trodde dock att patienterna upplevt eller skulle uppleva frågan som positiv. Genom att rutinmässigt ställa frågan om våld uttryckte informanterna att de kan hjälpa många patienter:
”Då gör den ju verkligen nytta … viktigt och ta reda på … för att man kanske ska ta kontakt med polisen, eller … nån annan som kan hjälpa henne.” (Ssk 3)
Någon, som ansåg det lätt att ställa frågan, uttryckte att styrkan i att våga fråga om våld kom från sin egen personliga trygghet. Att vara säker i sig själv och ha pondus kändes som ett hjälpmedel för att kunna hantera svåra frågor:
”Nä, finns inget hinder, utan det handlar om att vara säker i sig själv … att ha en trygghet, samtidigt så har man ju en erfarenhet själv, alltså av styrka och sådär, att man är säker på
sin sak och kan våga ställa frågan, måste nog ha lite pondus tror jag.” (Ssk 4)
17 Flera av informanterna uttryckte att de kände sig känslomässigt påverkade i mötet med
våldsutsatta patienter. Känslor som ilska och nedstämdhet över patientens situation kunde till exempel göra det jobbigt att prata om våld:
”Det är ju en ganska jobbig situation … jag känner med patienten väldigt mycket … samtidigt är man ju ledsen och samtidigt är man arg över att det ... har skett.” (Ssk 8)
Informanterna berättade även att deras profession i sig kunde vara till hjälp när de skulle fråga om våld, eftersom sjukskötersketiteln ingav en viss auktoritet. Detta kan enligt informanterna göra att patienterna inte vågar göra annat än svara när sjuksköterskor ställer frågor som kan vara privata:
”När patienterna kommer till oss är dom så hur ska man förklara, man kan nästan få patienterna att göra vad som helst och gå med på vad som helst, man blir lite … auktoritär liksom. Man är lite i underläge som patient när man kommer, man är nervös för så mycket ...
vi skulle kunna ställa ganska konstiga frågor, men dom skulle svara.” (Ssk 6)
Samtidigt ansågs personalkläderna spela en roll på så sätt att sjuksköterskan i sin yrkesroll och iklädd landstingskläder kan upplevas som mindre förtroendeingivande. Detta kan göra att patienterna inte vet vad som kommer hända med svaret och att de därför inte känner sig trygga med att svara på frågan:
”Vi har en stor nackdel att vi sitter … kliniskt klädda i landstingets kläder … man har inte samma förtroende, de har man ju bevisat, då är man ju en spelpjäs, på nåt sätt, i staten … om
man lämnar en ... förtrolig information till mig så har man ju ingen aning om vad jag har för … måsten” (Ssk7)
Hinder och hjälp i verksamheten
Majoriteten av informanterna uttryckte att frågan om våld inte rutinmässigt ställs av
18 uttryckte informanterna att de skulle känna sig mer ålagda att ställa frågan i sin professionella roll, vilket således skulle vara en hjälp för att fråga:
”Att man har som rutin att fråga ... underlättar ju ... så att de är nånting som man blir liksom ålagd att göra..” (Ssk 9)
Någon beskrev att anledningen till att frågan om våld i nära relation inte fanns som rutin var att den ansågs irrelevant på avdelningen. Detta på grund av att den inte berörde avdelningens patientmålgrupp och därför ställdes inte frågan:
”Vad ska vi göra med den informationen … jag tror att det är av tradition att ibland så tänker man de rör inte riktigt de som vi ska göra med den här patienten.” (Ssk 6)
Rutinen att tillfråga alla patienter om våldsutsatthet uttrycktes som fördel på så vis att fler patienter då kan upptäckas, vilket i sig var en faktor som underlättande för informanterna att ställa frågan. Informanterna uppgav även att det underlättar att berätta för patienter de möter att alla tillfrågas om våld, så att dessa vet att frågan ställs till alla och därmed känner sig mindre utpekade. Informanterna uttryckte också att genom att fråga alla patienter om våld kan de även informera om varför detta görs, och på så vis bidra till ökad kunskap om hur vanligt våld i nära relation är i samhället. Å andra sidan ansågs rutinen att ställa frågan om våld riskera att uppfattas som slentrianmässig när den ställs till alla patienter. Att som
sjuksköterska ställa många frågor vid inskrivning ansågs kunna leda till att patienten upplever att sjuksköterskan egentligen inte bryr sig om svaret och därför inte vill svara:
Jag kan tänka mig att de skulle kunna vara så att man på något sätt representerar sin arbetsplats mer än … som privatperson, och framför allt kanske det kan vara ett hinder också
till att fråga, att vi faktiskt har en lista som vi ska beta av … dom kanske inte tror att jag egentligen bryr mig.” (Ssk 7)
Att det saknas ett specifikt sökord beträffande hur våldsutsatthet kan dokumenteras
19 fungera som en påminnelse för att komma ihåg. Ett förslag som nämndes var att om frågan om våld fanns med i checklista/inskrivningsformulär tillsammans med övriga frågor som ställs till alla patienter vid inskrivning skulle även detta fungera som en underlättande faktor för att frågan om våld inte skulle glömmas bort:
”Många har ju checklistor för vad dom ska fråga ... liknande vårdplaner ... så dom får med det viktigaste ... vem vet, dom kanske kan ha med det där att man ställer den, likaså som man
frågar om tobak och några frågor om ... droger så kan man ju fråga om våld i hemmet.” (Ssk 2)
Checklistorna som omnämndes kunde enligt någon informant innebära en lista med frågor som sjuksköterskan tar med sig vid inskrivningssamtalet och aktivt ställer till patienten, någon annan beskrev att denna checklista bestod av en lista med frågor som fylls i av patienten själv i hemmet.
Korta vårdtider och hög arbetsbelastning angavs som ytterligare hinder för att ställa frågan. Någon uttryckte att det skulle vara svårt att implementera en praxis att ställa frågan, då detta skulle öka sjuksköterskornas redan stora arbetsbörda. En annan benämnde att
20 Hinder och hjälp i mötet med patienten
Flera informanter uttryckte att hinder kan vara fördomar om att patienten inte skulle vara utsatt för våld och att det därför ofta hindrar att frågan ställs. Exempelvis angavs äldre
patienter vara en grupp som ofta förbises. Någon ansåg att det skulle kännas konstigt att ställa frågan till en man på grund av att våld i nära relation oftare drabbar kvinnor. Fördomar att våld endast utövas av män ansågs hindra att våld upptäcks i samkönad relation med två kvinnor:
”Vi ju haft kvinnor, där den ena parten har misshandlat och låtsats vara väninna till den här misshandlade kvinnan … vi tog för givet att det var en man som hade slagit henne, så väninnan följde med in, och då visade det sig sen att det var hon som misshandlade henne.
Det behöver inte bara vara män..” (Ssk 5)
Informanterna uttryckte det också som ett hinder när våldet inte är synligt, vilket kan leda till att frågan om våldsutsatthet glöms bort. Misstanke om våld underlättar mycket, enligt flera informanter, att ställa frågan. Misstankarna baserades på patientens fysiska skador eller om patienten till exempel varit utsatt för våld tidigare. Sjuksköterskans intuition kunde enligt informanterna också leda till att frågan om våld ställs:
”Det här … är någonting man känner bara, man får … en känsla av ... att det står fel till här, hos den här personen och ... den här magkänslan man får ska man inte negligera.” (Ssk 5)
Samtidigt uttryckte informanterna att det var lättare att fråga på konkreta misstankar än enbart på magkänsla:
”Att det finns misstankar, för att hon har dom o dom skadorna, då underlättar det ju att man inte bara frågar … för att man har nån känsla att det kan ha hänt nånting, det är mycket
21 Flera informanter angav att försvårande faktorer för att ställa frågan om våld kunde vara nedsatt allmäntillstånd eller kognitiv förmåga hos patienter, exempelvis medvetandesänkning, demens eller akut konfusion. Vid sådana tillfällen hade det inte känts relevant att ställa frågan om våldsutsatthet:
”Det beror ju på vilket skick patienten är när den kommer ... kanske inte … den mest relevanta frågan, kan jag tycka just då” (Ssk 9)
Följaktligen ansåg informanterna det lättare att fråga när de möter patienter med adekvat intellekt och medvetandenivå. Någon lade även till att patientens sinnesstämning som ilska, frustration eller nedstämdhet kunde göra det svårare att ställa frågan.
Vidare uttrycktes språksvårigheter vara ett problem när patienter ska tillfrågas om våld enligt informanterna. Tolk ansågs vara en lösning på språkproblemet och vikten av att använda kvinnlig tolk när det handlar om våldsutsatta kvinnor underströks.
Någonting som ofta återkom under intervjuerna, var att informanterna ansåg det hindrande att inte vara ensam med patienten när man skulle fråga om våldsutsatthet. Detta kändes oetiskt för informanten på grund av att andra kan höra. Andra patienter i närheten kan också göra att patienten kanske inte vågar svara på frågan:
”Dom som vi skriver in … dom hamnar på dubbelsalar och då kan de vara ett ganska stort hinder ifall det ligger nån sänggranne där ... att patienten inte vågar berätta nånting” (Ssk 8)
Någon berättade att det hade känts extra svårt att fråga om våld när maken var med patienten under hela besöket. Sjukvårdspersonalen hade i situationen som beskrevs därför
22 ”Däremot så finns det ju problem, om jag skulle ställa frågan våld i nära relation, om den de
lever med finns i samma rum. Då skulle jag tycka att det var obehagligt. Jag vet inte ens om jag skulle ställa den för jag tror inte att jag skulle få … svar som vore ärliga.” (Ssk 6)
Slutligen ansågs en underlättande faktor följaktligen vara att vara ensam med patienten, exempelvis genom att samtalet fördes på en avskild plats. Någon informant uttryckte att det var positivt att anhöriga som regel inte får närvara vid undersökningar på avdelningen, för att man då ska ha möjlighet att ställa frågan om våld i enrum med patienten.
DISKUSSION
23 allmäntillstånd/kognitiv förmåga hos patienten och att inga anhöriga eller andra patienter finns i närheten är också faktorer som underlättar att ställa frågan.
Resultatdiskussion
Hinder och hjälp hos sjuksköterskan
Okunskap om ämnet våld i nära relation och dess förekomst gör enligt informanterna att frågan ställs mindre frekvent. Även tidigare studier har visat att sjuksköterskor uppger okunskap som ett av de största hindren till att fråga om våld (Waalen et al., 2000). Någon informant beskrev att att kunskap och utbildning skulle kunna vara en hjälp till att ställa frågan mer regelbundet. Waalen et al. (2000) menar att utbildning till sjukvårdspersonal inom ämnet våld i nära relation kan leda till att patienter i större utsträckning får frågor om sin psykosociala hälsohistoria. Detta kan leda till att fler patienter identifieras, vilket enligt studien även kan leda till att fler våldsutsatta får hjälp (Waalen et al., 2000). I och med detta är det viktigt att personalen får kunskap om anledning till att frågan bör ställas, att förekomst av våld i nära relation är vanligt, och inte enbart att det är viktigt att ställa frågan.
Flera av informanterna känner att de inte har tillräcklig beredskap för att kunna hantera en våldsutsatt patient. Det är viktigt att personal får utbildning i omhändertagandet av kvinnor som blivit utsatta för våld. Att inte endast informera om vikten av att ställa frågan utan även vad personalen ska göra med svaret är nödvändigt för att personalen ska våga ställa frågan. Att kunna få rådgivning och stöd i, samt kunna hänvisa till kuratorer och kvinnofridscenter när en patient svarar ja på frågan om våld har uppgetts vara av stor vikt. Även tidigare studier har visat att sjuksköterskor tycker det är lättare att fråga om våld då de kan hänvisa
patienterna till vidare instanser (Berglund & Stenson, 2010). Sannolikheten för att
24 Majoriteten av informanterna kände inte till, eller hade enbart en vag kännedom om
sjukhusets handlingsplan för omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor. Då handlingsplanen uttrycker att alla patienter på sjukhuset tillfrågas om våld är det anmärkningsvärt att
kännedom om handlingsplanen är låg. Detta innebär att handlingsplanen inte regelbundet tas upp vid sjukhusets avdelningar, vilket sannolikt kan påverka i vilken utsträckning
sjuksköterskor frågar om våldsutsatthet. Någon uttryckte att det skulle vara en hjälp att regelbundet repetera sjukhusets handlingsplan på avdelningsmöten. Att informera om handlingsplanen på avdelningarna kan göra att sjukvårdspersonal känner sig mer ålagda att ställa frågan om våld till patienter när de får reda på att sjukhuset bestämt att alla patienter ska tillfrågas.
Tidigare studier visar att sjuksköterskor känner sig oroliga för att kränka patienten genom att ställa frågan om våld (Waalen et al., 2000; Sundborg et al., 2012). Även i denna studie upplevde flera av informanterna att frågan om våld kunde kränka patientens integritet eftersom frågan inkräktar på privatlivet. Höglund (2010) beskriver att det är viktigt att väga för och nackdelar med att fråga mot varandra när man som sjukvårdspersonal måste ställa etiskt svåra frågor till patienter. Ur ett etiskt resonemang kan det dock antas att det trots allt leder till mer nytta än skada för patienten att fråga om våld. Detta förutsätter dock att personalen har goda kunskaper om hur frågan ska ställas samt hur känslig information ska hanteras på ett korrekt sätt. Flera informanter ansåg också att patienter uppskattar att bli tillfrågade om våld i nära relation. Detta är samstämmigt med den litteratur som rapporterar att patienter som tillfrågas om våld generellt upplever frågan som positiv (Moreno, 2002; Stenson et al. 2001). Informanterna berättade att de upplevde att de genom att ställa frågan vill hjälpa sina patienter. Även i tidigare studier har sjuksköterskor som anser det lätt att ställa frågan om våld berättat att de ser sin roll som stödjande och att de kan hjälpa patienten
(Berglund & Stenson, 2010).
25 polisanmälan. Det beskrevs som svårt att acceptera patientens fria vilja i denna situation, vilket kunde göra det svårt att prata om ämnet. Sjuksköterskor och läkare har även i tidigare studier beskrivit hur de upplever frustration när patienter har svårt att lämna en våldsam relation (Beynon et al., 2012). Någon informant berättade hur personlig trygghet leder till styrka att våga fråga om våld. En sådan trygghet kan till exempel komma från erfarenhet av att tidigare ha mött våldsutsatta patienter (Berglund & Stenson, 2010). Att även diskussion med kollegor kan vara en hjälp, då sjuksköterskan kan känna sig tryggare inför att hantera frågan benämndes av någon informant. Det kan då bli en hjälp att regelbundet diskutera ämnet våld i nära relation på avdelningen för att få olika tips på saker som kan vara bra att tänka på vid möte med våldsutsatta patienter.
Några av informanterna ansåg att professionen i sig kan vara en hjälp att fråga om våld i nära relation då den medför en viss auktoritet. Detta kunde öka chansen att få ett svar på frågan eftersom patienten hamnar i ett underläge och därmed känna sig tvingad att svara, vilket också beskrivs av Höglund (2010). Samtidigt kan det antas att patienter i allt större utsträckning ställer krav på hälso- och sjukvårdspersonalen. Framöver kan detta leda till att patienter i lägre utsträckning ser personal som auktoritär och får lättare att säga ifrån då de inte vill svara på känsliga frågor.
Hinder och hjälp i verksamheten
Det kan tyckas anmärkningsvärt att nästan alla informanterna angav att frågan om våld inte ställs rutinmässigt på avdelningen. Detta då studien utförts vid ett sjukhus med en
26 frågan därför kan falla bort. Ett tydligt sökord för dokumentation blir här en stor hjälp, då personal kan söka i journalen om dokumentation för frågan om våld gjorts. Att det finns många fördelar som informanterna beskrivit med att göra frågan till rutin på avdelningarna, är i linje med vad Waalen och medarbetare (2011) rapporterat. En är att fler våldsutsatta
patienter skulle kunna upptäckas. Att nästan 70 procent av kvinnor i Sverige rapporterat att de någon gång utsatts för våld, visar att det sannolikt finns stor chans att träffa många inom hälso- och sjukvård (Lundgren et al., 2001). Berglund och Stenson (2010) menar att införande av rutinen att fråga om våld kan leda till att även de patienter där inte misstanke om våld föreligger kan få chans att berätta om sina problem. Någon informant nämnde även att
sjuksköterskorna genom rutinmässig förfrågan kan informera patienter om våld i nära relation och hur vanligt det är i samhället. Berglund och Tönnsen (2010) beskriver hur
sjukvårdspersonal genom att ställa frågan om våld visar att det finns kompetens inom
sjukvården för att få hjälp med problemet och att detta är en oacceptabel företeelse. Risken att frågan kan upplevas som slentrianmässig om den ställs till alla patienter, som en informant uttryckte, kan dock göra att patienterna inte upplever att personalen bryr sig om svaret. Höglund (2010) menar att det är viktigt att sjukvårdspersonalen har goda kunskaper om hur frågan om våld bör ställas. Brykczynski och medarbetare (2009) anser det är viktigt att personalen skapar en förtroendeingivande miljö för patienten och lyssnar på svaret utan att vara dömande. När personalen ställer frågan på ett sådant sätt att patienten känner sig sedd och lyssnad på ökar chansen för att få ett ärligt svar.
Flera av informanterna rapporterade att de saknar sökord för att dokumentera våld i
landstingets journalsystem. Detta ansågs vara ett problem och bidrog till att frågan ställdes i mindre utsträckning. Informanterna uttryckte att de skulle känna sig mer ålagda att fråga om våld när det fanns ett sökord, vilket ansågs positivt. Ett sökord för dokumentation av
27 denna risk är låg eftersom det föreligger säkerhetskontroller huruvida obehöriga går in i journaler. Förslaget från informanterna att frågan skulle kunna finnas med på checklistor för övriga frågor som ska ställas under inskrivningssamtalet kan göra att frågan blir lättare att komma ihåg då personen som frågar kan bocka av den. Det kan också göra att den upplevs vara lika viktig som övriga frågor som tas upp under inskrivningssamtalet. En sådan lista kan därför vara av vikt för avdelningarna att ta fram. Någon informant berättade om en lista med frågor som skickas hem till patienter, vilka sjuksköterskan och patienten sedan går igenom tillsammans vid inskrivningssamtalet. Att frågan skulle finnas med på en sådan lista
upplevdes göra det lättare att sedan ta upp frågan under inskrivningen, eftersom patienten då har hunnit förbereda sig på frågan. Dock kan patienter som är utsatta för våld ha svårt att fylla i en sådan lista i hemmet, eftersom det är stor risk att partner kan se vad patienten svarat. Därför är det viktigt att ställa frågan vid inskrivning även om patienten i formuläret svarat nej. Tidsbrist är en faktor som ofta nämns av sjuksköterskor som hinder för en rad olika frågor, så även beträffande att fråga om våld. Att korta vårdtider förhindrar att frågan utreds är en synpunkt som informanterna uppgett. Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi (2011) har rapporterat minskade kostnader för hälso- och sjukvården när våldsutsatta patient snabbt identifieras. Samtidigt minskar tidig identifiering även risken för fortsatt våld (Moreno, 2002). Därför kan det i längden även gynna kliniken ekonomiskt att ta sig tid att utreda frågan, eftersom detta kan ses som en investering för både samhälle och individ.
Hinder och hjälp i mötet med patienten
Flera informanter beskrev hur våld i nära relation inte ansågs drabba vissa patientgrupper på grund av fördomar om vissa patientgruppers låga risk att utsättas för våld. Detta gällde till exempel äldre, män och patienter som lever i samkönade relationer. Dock förekommer våld i nära relation i alla kulturer och samhällsgrupper över hela världen (WHO, 2012). Det är därför viktigt att inte utesluta någon patientgrupp från att få frågan om våld, även om det är vanligare att kvinnor i heterosexuella relationer utsätts (Brykczynski et al., 2009).
28 medarbetare (2001) har i sin studie visat att det är vanligt att svenska kvinnor utsätts för våld. Våldet behöver inte vara synligt och kvinnan kan bli utsatt trots att det inte finns synliga märken vid det tillfället då hon söker vård.
Språkproblem enligt flera informanter ett hinder för att fråga patienter om våld. Detta kan avhjälpas genom att sjukvårdspersonalen konsulterar en tolk. För att detta ska kunna ske krävs dock att sjuksköterskor har kunskap om rutiner för att boka tolk åt patienter. Dessutom kan det, som någon informant nämnde, vara av vikt att använda sig av kvinnlig tolk när det handlar om en kvinnlig patient som har blivit utsatt av en man för att patienten ska kunna känna sig trygg i situationen.
Det upplevdes svårt att fråga om våld då patienten drabbats av nedsatt allmäntillstånd eller nedsatt kognitivt förmåga. Om patienten drabbats av akut konfusion eller nedsatt
allmäntillstånd, finns möjligheten att ställa frågan om våld vid senare tillfälle. När en patient som uppger våldsutsatthet lider av demenssjukdom kan det blir svårt att utreda frågan med patienten. Att tala med närstående kan då vara ett sätt att bringa klarhet i situationen. Dock är det viktigt att försäkra sig om att sjuksköterskan inte talar med förövaren.
Informanterna ansåg att det underlättar att vara ensam med patienten när frågan om våld ska ställas. Det kan därför bra om arbetsgivare inrättar avskilda platser för inskrivningssamtal. Moreno (2002) menar att patientens säkerhet måste beaktas när frågan om våld ställs. Att partnern inte är närvarande då personalen ställer frågan om våld är därför viktigt att tänka på. Dock är det inte självklart att partnern går med på att gå ut från rummet när personalen ber om det. Samtidigt kan patienten själv insistera på att anhörig ska närvara.
Någon informant nämnde också att sjuksköterskan iklädd landstingskläder kan inge minskat förtroende från patienterna. Därför kanske de inte vill svara på frågan på grund av att de exempelvis inte vet vad sjuksköterskan kommer att göra med informationen som fås.
29 Metoddiskussion
Studien gjordes utifrån kvalitativ metod för att mer djupgående och detaljrikt kunna studera sjuksköterskornas erfarenheter av att ställa frågan om våld till patienter (Patton, 2002). Den kvalitativa metoden ansågs därför passa bra utifrån studiens syfte. Kvalitativa studier används ofta inom omvårdnadsforskning och utbildning (Graneheim & Lundman, 2004). I kvalitativa studier används ofta begreppen trovärdighet och överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004). Detta har beaktats i denna studie. Vad gäller trovärdighet, ansågs kvalitativ metod lämplig för att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att fråga om våld. En spridning för ålder, erfarenhet, kön och etnicitet eftersträvades i studien. Detta eftersom författarna hade en tanke om att dessa faktorer skulle kunna ha påverkat de erfarenheter sjuksköterskorna hade. Till exempel skulle utbildning kunna göra att man ansåg det lättare att ställa frågan. En lång arbetslivserfarenhet gör att man har mött fler patienter Endast en manlig sjuksköterska deltog dock, eftersom det var svårt att rekrytera manliga deltagare vid de berörda avdelningarna och bara en man anmälde intresse för studien (se Tabell 1). Det kunde också varit till fördel att intervjua fler utlandsfödda sjuksköterskor för att få en större variation i
undersökningsgruppen.
Författarna använde sig av ett strategiskt urval för att kunna få variation av sjuksköterskors erfarenheter att fråga om våld på olika avdelningar. Detta var dock svårt att tillämpa då det främst var avdelningschefer som tillhandahöll mejladresser till informanterna, vilket gjorde att författarna hade svårt att påverka vilka sjuksköterskor som valdes ut. Dock anser författarna att urvalet blev tillfredsställande. I annat fall hade författarna bett avdelningscheferna ge fler förslag på deltagare. Författarna anser att det kunde varit fördelaktigt att komma till
avdelningarna och informera om studien på sjuksköterskemöte eller liknande för att själva kunna ta kontakt med sjuksköterskor som var intresserade av att delta. Detta hade kunna ge en större spridning av undersökningsgruppen.
30 Nio intervjuer genomfördes för studien. Detta ansågs vara ett tillräckligt antal för att såväl få en varierad bild av informanternas upplevelser/erfarenheter av att fråga om våld, samt för att erhålla en passande mängd data för ett examensarbetes omfång beträffande tidsutrymme för datainsamling och analysprocess. Dahlberg (1997) menar att det genom kvalitativa studier ges möjlighet att hitta innebördsrelaterade samband. Ett mindre antal intervjuer och en noggrann analys kan därför leda till generella uttalanden. Risken med ett för stort antal intervjuer är att forskarna ”drunknar” i material som inte går att sammanställa på tillfredsställande sätt (Dahlberg, 1997).
En intervjuguide utarbetades för att författarna skulle säkerställa sig om att viktiga områden täcktes under intervjun (Polit & Beck, 2010). Författarna testade intervjuguiden vid två pilotintervjuer, varefter intervjuguiden korrigerades. Författarna anser att detta varit givande för att kunna få relevanta och uttömmande svar på frågorna.
Intervjuerna skedde i avskilt rum på avdelningarna för att informanterna skulle kunna prata fritt om ämnet. Information om att det inspelade materialet samt att deras personuppgifter förvarades konfidentiellt ledde även till att sannolikheten att de svarade ärligt på frågorna ökade. Frågorna som ställdes var öppna vilket genererade fylliga svar och gav dem chans att prata fritt om ämnet. Trots att den utsatta tiden om 30 minuter inte uppfylldes för någon av intervjuerna, gav samtliga informanter som deltog i studien uttömmande svar. Att liknande hinder och hjälp angavs av flera olika informanter från olika avdelningar ökar sannolikheten för resultatets överförbarhet till andra kontexter.
Att författarna ställt frågor till informanterna som kan upplevas som utpekade, innebär en risk att informanterna inte gett svar som är ärliga, utan svar de tror att författarna vill höra. Dock upplevde studiens författare efter genomläsning av alla intervjuer att samtliga informanter angett både positiva och negativa erfarenheter av ämnet. Författarna upplever informanternas svar som uppriktiga.
Studiens författare hade från början liten intervjuvana, dock bidrog handledare med stöd och synpunkter under hela processen. En av studiens författare hade genomgått utbildning inom ämnet mäns våld mot kvinnor från NCK. Lundman och Graneheim (2008) menar att
31 att berätta. Att den andra författaren inte genomgått denna utbildning leder till att författarna hade olika perspektiv på ämnet vilket också upplevs vara positivt.
Bearbetning av data skedde med inspiration av Lundman och Graneheims (2008) kvalitativa innehållsanalys. Det finns risk för att information kan försvinna under analysprocessen eftersom texten hela tiden kortas ner och abstraheras. Studiens författare anser dock denna risk är liten, eftersom analysprocessen genomförts noggrant. Detta genom att intervjuer och meningsenheter genomlästs flera gånger av både författarna och handledare för att säkerställa sig om att ingenting missats. Författarna upplevde svårigheter med att kategorisera data och förde en ständig diskussion med handledare som bidrog med relevanta råd. När kategorierna väl var gjorda blev de dock en stor hjälp för att kunna sammanställa resultatet så att det blev tydligt.
Studiens resultat ärvälgrundade och i överensstämmelse med informanternas utsagor och berättelser. Författarna har återkommande läst intervjuerna under arbetet med uppsatsen för att försäkra sig om att resultatet beskriver det som framkommit i intervjuerna. Studiens resultat styrks med hjälp av citat från det informanterna sagt. Dessutom är studiens resultat överensstämmande med ett flertal tidigare studier.
Författarna har strävat efter att beskriva metoden väl för att en oberoende person därför skulle kunna utföra samma studie och möjligen kunna erhålla liknande resultat. Studiens författare anser även att resultatet är överförbart till liknande kontext, det vill säga ett svenskt
universitetssjukhus med handlingsplan för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor.
Kliniska implikationer
32 inför ett sökord om våld i journalsystemet gör det lättare att dokumentera då en patient är utsatt. Regelbunden repetition på avdelningsmöten av sjukhusets handlingsplan, till exempel att informera om de resurser som finns att tillgå såsom kuratorer och kvinnofridsmottagning kan öka handlingsberedskapen då en patient svarar ja. När sjuksköterskor blir hjälpta att ställa frågan om våld i nära relation kan i framtiden frågan förhoppningsvis nå ut till alla patienter, vilket också är vad som står i sjukhusets handlingsplan.
Slutsats
I denna studie framkom att frågan om våld väcker en rad känslor hos sjuksköterskor.
Informanterna angav flera olika hinder för att ställa frågan om våld, men samtidigt hjälpande faktorer för detta. Dessa faktorer kunde både vara relaterade till sjuksköterskan själv,
verksamheten och till patienten. Flera av informanterna känner inte till sjukhusets
33
REFERENSER
Berglund, A. (2010). Våldets konsekvenser för hälsan. NCK (2010). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen (ss. 69-73) Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid.
Berglund, A. & Stenson, K. (2010) Att ställa frågan om våld. NCK (2010) Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen (ss. 19-29). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid.
Berglund, A. & Tönnesen, E. (2010) Varför ska frågan om erfarenhet av våld ställas? NCK (2010) Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen (ss. 15-17). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid.
Beynon, E. C., Gutmanis, A. I., Tutty, M. L., Wathen, Nadine. C. & MacMillan, L. H. (2012). Why physicians and nurses ask (or don't) about partner violence: a qualitative analysis. BMC Public Health. 12 (473) doi: 10.1186/1471-2458-12-473
Brykczynski. K. A., Crane. P., Medina. C. K. & Pedraza. D. (2011). Intimate partner violence: Advanced practice nurses clinical stories of success and challenge. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 23 (2011). 143-152. doi: 10.1111/j.1745-7599.2010.00594.x Carlsson, B. (1997). Kvalitativa forskningsmetoder för medicin och beteendevetenskap. Liber: Stockholm.
Codex. (2012). Informerat samtycke. Uppsala: Codex. Hämtad 5 december 2012 från http://www.codex.uu.se/manniska2.shtml
34 Furniss, K., McCaffrey, M., Parnell, V. & Rovi, S. (2007). Nurses and barriers to screening for intimate partner violence. The American Journal of Maternal Child Nursing 32(4) 238-243. doi: 10.1097/01.NMC.0000281964.45905.89
Glenngård Häger A., Carlsson Steen K, & Berglund A. (2011). Ekonomiska konsekvenser av våld mot kvinnor - En kunskapsöversikt samt kostnadsberäkningar utifrån tre typfall. Lund: Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi.
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. (2004) 24, 105-112 doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
Heimer, G. & Stenson, K. (2008). Vården har en nyckelroll i att avslöja våld och hjälpa kvinnor. Läkartidningen. 7(105) 444-446.
Häger Glenngård. A., Steen Carlsson. K. & Berglund. A. (2010). Ekonomiska konsekvenser av mäns våld mot kvinnor. NCK (2010). Att fråga om våldsutsatthet som en del av
anamnesen (ss. 85-94). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid.
Höglund. T. A. (2010). Etiska aspekter på att rutinmässigt fråga om erfarenheter av våld i nära relationer. NCK (2010). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen (ss. 95-104). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid.
Lawoko, S., Sanz, S., Helström, L. & Castren, M. (2011). Screening for Intimate Partner Violence against women in healthcare Sweden: Prevalence and Determinants. ISRN Nursing 2011(2011), doi:10.5402/2011/510692
Lundgren, E., Heimer, G., Westerstrand, J. & Kalliokoski, A-M. (2001). Slagen dam mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – en omfångsundersökning. Umeå:
Brottsoffermyndigheten. Hämtad 18 april 2012 från www.brottsoffermyndigheten.se/default.asp?id=1803
35 Moreno, C. (2002). Dilemmas and opportunities for an appropriate health-service response to violence against women. The Lancet. 359 1509-1514.
Nationellt centrum för kvinnofrid (2012). Information om nationellt centrum för kvinnofrid. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid. Hämtad 18 april 2012 från
http://www.nck.uu.se/Om_NCK/
Patton, M. (2002). Qualitative Research & Evaluation Methods 3rd ed. Sage Publications: Thousand Oaks.
Plichta, B. S & Falik, M. (2001). Prevalence of violence and it's implications for women's health. Women's health issues. 11(3) 244-258.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2010). Essentials of Nursing Research Appraising Evidence for Nursing Practice 7th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.
SFS 2003:460. Lagen om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 10 december 2012 från
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-2003460-om-etikprovning_sfs-2003-460/
Stenson, K., Saarinen, H., Heimer, G. & Sidenvall, B. (2001). Women's attitudes to being asked about exposure to violence. Midwifery, 17: 2-10.
Sundborg, M. E., Saleh-Stattin, N., Wändell, P. & Törnkvist, L. (2012). Nurses’ preparedness to care for women exposed to Intimate Partner Violence: a quantitative study in primary health care. BMC Nursing 2012, 11(1) doi:10.1186/1472-6955-11-1
Thorén-Jönsson, A-L (2008). Grounded theory. Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B.(Red).Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (Ss. 107-123). Lund: Studentlitteratur.
36
World Health Organization (2002). World report on violence and health: summary. Geneve: WHO. Hämtad 27, mars, 2012 från:
