Ansökan om särskilda insatser enligt LSS
Postadress Besöksadress Telefon Telefax Organisationsnummer
Järnvägsgatan 49, 335 80 GNOSJÖ Rosendalsgatan 10 0370-33 10 00 0370-33 13 66 212000-0506 www.gnosjo.se
Sökandens namn Personnummer
Bostadsadress Telefonnummer (även riktnummer)
Postnummer och ort
Närmast anhörig Släktskap Telefonnummer
Beskrivning
Funktionshinder (kort beskrivning)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Behov av hjälp (t ex förflyttning, personlig hygien)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Praktisk situation (hur fungerar vardagen)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Postadress Besöksadress Telefon Telefax Organisationsnummer
Järnvägsgatan 49, 335 80 GNOSJÖ Rosendalsgatan 10 0370-33 10 00 0370-33 13 66 212000-0506 www.gnosjo.se
Insats/insatser som begärs
□
Rådgivning, personligt stöd□
Personlig assistent eller ekonomiskt stöd□
Ledsagarservice□
Biträde av kontaktperson□
Avlösarservice i hemmet□
Korttidsvistelse utanför det egna hemmet□
Korttidsvistelse för barn över 12 år utanför det egna hemmet□
Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom□
Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna□
Daglig verksamhet för person i yrkesverksam ålder utan förvärvsarbete och som inte utbildar sigDen sökande är
□
Den funktionshindrade□
Vårdnadshavare□
Förvaltare□
God manSamtycke
Härmed samtycker jag till att de uppgifter som krävs för bedömning av detta ärende får inhämtas/lämnas från/till:
□
sjukvården□
socialtjänsten□
försäkringskassan□
anhörig/närståendenamn:__________________________
Underskrift sökande
Datum Sökandes namnteckning
Behjälplig vid ansökan har varit Telefonnummer
Följande information lämnas med anledning av Personuppgiftslagen (PuL). I och med din ansökan kommer Dina personuppgifter att registreras för handläggning av ärende. Om du vill ha information om vilka uppgifter som finns registrerade om dig eller om hur uppgifterna används bör du meddela oss skriftligt.