• No results found

Ansökan om särskilda insatser enligt LSS

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Ansökan om särskilda insatser enligt LSS"

Copied!
2
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Ansökan om särskilda insatser enligt LSS

Postadress Besöksadress Telefon Telefax Organisationsnummer

Järnvägsgatan 49, 335 80 GNOSJÖ Rosendalsgatan 10 0370-33 10 00 0370-33 13 66 212000-0506 www.gnosjo.se

Sökandens namn Personnummer

Bostadsadress Telefonnummer (även riktnummer)

Postnummer och ort

Närmast anhörig Släktskap Telefonnummer

Beskrivning

Funktionshinder (kort beskrivning)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Behov av hjälp (t ex förflyttning, personlig hygien)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Praktisk situation (hur fungerar vardagen)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(2)

Postadress Besöksadress Telefon Telefax Organisationsnummer

Järnvägsgatan 49, 335 80 GNOSJÖ Rosendalsgatan 10 0370-33 10 00 0370-33 13 66 212000-0506 www.gnosjo.se

Insats/insatser som begärs

Rådgivning, personligt stöd

Personlig assistent eller ekonomiskt stöd

Ledsagarservice

Biträde av kontaktperson

Avlösarservice i hemmet

Korttidsvistelse utanför det egna hemmet

Korttidsvistelse för barn över 12 år utanför det egna hemmet

Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom

Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna

Daglig verksamhet för person i yrkesverksam ålder utan förvärvsarbete och som inte utbildar sig

Den sökande är

Den funktionshindrade

Vårdnadshavare

Förvaltare

God man

Samtycke

Härmed samtycker jag till att de uppgifter som krävs för bedömning av detta ärende får inhämtas/lämnas från/till:

sjukvården

socialtjänsten

försäkringskassan

anhörig/närståendenamn:

__________________________

Underskrift sökande

Datum Sökandes namnteckning

Behjälplig vid ansökan har varit Telefonnummer

Följande information lämnas med anledning av Personuppgiftslagen (PuL). I och med din ansökan kommer Dina personuppgifter att registreras för handläggning av ärende. Om du vill ha information om vilka uppgifter som finns registrerade om dig eller om hur uppgifterna används bör du meddela oss skriftligt.

References

Related documents

Utföraren arbetar med basala hygienrutiner i enlighet med vårdprogram för MRSA och utrustning (ex. engångshandskar, handsprit) för detta finns tillgängligt för personalen.

Verksamhetschefen ansvarar för att det finns ett ändamålsenligt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården enligt Socialstyrelsens föreskrifter

Utföraren ska tillhandahålla den skyddsutrustning och säkerhetsutrustning som behövs för att skydda den enskilde, personal och andra som vistas i verksamheten, samt hantera

 följa den lagstiftning som är tillämplig för verksamheten och verkställa de beslut som fattats enligt Socialtjänstlagen (SoL), lagen om stöd och service till vissa

Väsby stöd och omsorg ska ha lokala rutiner som ska följa nämndens kvalitets och ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 för klagomål och synpunkter..

Väsby välfärd ska ha lokala rutiner som ska följa nämndens kvalitets och ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 för klagomål och synpunkter..

Ett antal vuxna personer är kända av vård- och omsorgsförvaltningen då de har beslut om andra insatser enligt LSS men kring dessa finns inte någon planering av framtida boende.

Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna.. 10.Daglig verksamhet för person i yrkesverksamålder utan