• No results found

ANSÖKAN OM INSATS ENLIGT LAGEN OM STÖD OCH SERVICE TILL VISSA FUNKTIONSHINDRADE

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "ANSÖKAN OM INSATS ENLIGT LAGEN OM STÖD OCH SERVICE TILL VISSA FUNKTIONSHINDRADE"

Copied!
2
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Socialförvaltningen ANSÖKAN OM INSATS

So ENLIGT LSS

ANSÖKAN OM INSATS ENLIGT LAGEN OM STÖD OCH SERVICE TILL VISSA FUNKTIONSHINDRADE

INSATSEN AVSER

Förnamn och efternamn Personnummer

Postadress Telefonnummer

Postnummer Postort Telefon dagtid

JAG ANSÖKER OM

Kryssa för den insats du vill ansöka om:

9 § 2 Biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan insats

9 § 3 Ledsagarservice

9 § 4 Biträde av kontaktperson 9 § 5 Avlösarservice i hemmet

9 § 6 Korttidsvistelse utanför det egna hemmet

9 § 7 Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år i anslutning till skoldagen, samt under lov

9 § 8 Bostad med särskild service för barn och ungdomar 9 § 9 Bostad med särskild service för vuxna

9 § 10 Daglig verksamhet

Jag avser att flytta till Emmaboda kommun och begär förhandsbesked enligt 16 § LSS om rätt till ovanstående insatser

Datum för flytt till Emmaboda kommun:______________________________________________

(2)

ANLEDNING TILL ANSÖKAN

Gör en kort beskrivning av din funktionsnedsättning och ditt behov av stöd

Vad är anledningen till att du gör ansökan?

INFORMATION

Emmaboda kommun kan behöva inhämta uppgifter som är sekretessbelagda från andra myndigheter eller inom kommunen för att handlägga ärendet. När uppgifter inhämtas kan vi behöva lämna ut upp- giften att du gjort denna ansökan. Du anger nedan om du samtycker till att sådan information inhäm- tas. Om nödvändiga uppgifter inte får inhämtas kan följden bli att din ansökan avslås.

Emmaboda kommun kommer att registrera inkomna uppgifter i kommunens dataregister. För att kunna utföra insatsen kan berörd personal behöva ta del av utredningen.

UNDERSKRIFT

Jag har tagit del av informationen ovan och medger att nödvändiga uppgifter får inhämtas inte får inhämtas

_____________ __________________________ _________________________________

Datum Namnteckning Namnteckning

_________________________ _________________________________

Namnförtydligande Namnförtydligande

Om ansökan görs av annan än den sökande, kryssa i rätt alternativ nedan. För barn med två vårdnads- havare ska båda underteckna ansökan.

God man Förvaltare Ombud via fullmakt Vårdnadshavare Namn, adress och telefonnummer till företrädare:

ANSÖKAN SKICKAS TILL: Emmaboda kommun LSS-handläggare Box 14

361 21 Emmaboda

GDPR:

Emmaboda kommun behandlar personuppgifter i enlighet med Dataskyddsförordningen.

Läs mer på: www.emmaboda.se/GDPR

References

Related documents

Uppgifterna komm att användas för att kunna behandla din ansökan samt hanteras enligt bestämmelserna i Personuppgiftslagen (PuL). Enligt 26 § PuL har varje registrerad rätt att,

Personlig assistent eller ekonomiskt stöd Korttidstillsyn för barn över 12 år utanför det egna hemmet. Ledsagarservice Boende i familjedaghem eller i bostad med

Vård- och omsorgsnämnden rapport redovisar enligt LSS sju gynnande beslut motsvarande sex personer som inte har verkställts inom tre månader, vilket är tre färre jämfört med

Kommunerna ska från 1 juli 2008 genom ett tillägg i Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) rapportera om gynnande beslut inom LSS som inte verkställts inom

Kommunerna ska från 1 juli 2008 genom ett tillägg i Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) rapportera om gynnande beslut inom LSS som inte verkställts inom

A.1 Avgift för service och omvårdnad enligt SoL för äldre och för vuxna med funktionshinder ..3. A.2 Avgift för avlösarservice och ledsagarservice enligt SoL för barn och unga

Om den enskilde haft akut behov av stöd och hjälp kan bolaget, efter godkännande av VON, få ersättning även för tid överstigande beviljad tid per månad,

Bostad med särskild service för barn eller ungdomar i form av familjehem kan kombineras med andra LSS-insatser om det finns ett behov av insatsen och behovet inte har tillgodosetts