Examensarbete på kandidatnivå, 15 hp
Systemvetenskapliga programmet med inriktning mot design, interaktion och innovation
DIGITALA
VÅRDTJÄNSTER:
Regionernas syn på digital
utveckling i en konkurrensutsatt miljö
Matilda Bjurbäck & Mikael Bärlin
Abstract
Private companies that provide telemedicine have been ahead of the public healthcare with regards to treating patients that do not require physical care. With digital innovation the telemedicine companies have attracted a specific group of patients. By using the current model for financial compensation, the telemedicine companies are a perceived competition by the public healthcare. This study presents the counties´ views on telemedicine and private companies that operate in the same field. This study also presents the counties views on issues with the current development of telemedicine and other digital services in public healthcare.
The results indicate that the current development is insufficient and is in need of a different approach. The main focus should shift towards developing a platform instead of developing healthcare services.
Förord
Vi vill rikta ett stort tack till respondenterna från de regioner som deltagit i den här studien. Vi vill även rikta ett särskilt tack till vår handledare Robyn Schimmer för allt stöd och vägledning under arbetets gång.
Innehållsförteckning
1.Bakgrund ... 1
1.1 Syfte och frågeställning ... 1
2. Kontext ... 3
2.1 Fria vårdvalet ... 3
2.2 Vision e-hälsa 2025 ... 4
2.2.1 1177 Vårdguiden i Vision e-hälsa 2025 ...5
2.2.2 Nationellt patientöversikt ...6
2.3 Digitalisering av sjukvård i Storbritannien ... 7
3. Relaterad forskning ... 8
3.1 Disruptiv Innovation ... 8
3.2 Digitala vårdplattformar ... 9
3.3 Nätläkare ...10
3.3.1 Målgrupp ...11
3.3.2 Möjligheter med nätläkare ...11
3.3.3 Pågående och kommande forskning ...11
4.Metod ... 13
4.1 Kvalitativ intervjustudie ...13
4.2 Urval och datainsamling ...13
4.3 Dataanalys...14
4.4 Etiska överväganden ...15
4.5 Metoddiskussion ...15
5.Resultat och analys ... 16
5.1 Organisatoriska svårigheter ...16
5.1.1 Regionerna...17
5.1.2 Inera ...17
5.2 Rådande syn, hantering och påverkande faktorer gällande digitala vårdtjänster ...18
5.2.1 Regionerna...18
5.2.2 Nätläkare ...19
5.2.3 Covid -19 ...19
5.3 En splittrad framtidsbild...20
5.3.1 Nätläkare ...20
5.3.2 Mobilapplikationen för 1177 ...21
6. Diskussion ... 22
7. Slutsatser och framtida forskning ... 24
Referenslista ... 25
Bilaga 1 - Intervjuguide ... 29
Bilaga 2-Standardutskick vid intervjuförfrågan ... 30
1. Bakgrund
På samma sätt som det finns ett nationellt kortnummer för att nå larmcentralen via 112, var tanken att kortnumret 1177 skulle hjälpa medborgare att enkelt komma i kontakt med sjukvårdsrådgivningen på telefon, istället för att som tidigare kontakta sitt landsting där varje landsting haft sitt eget nummer och med olika öppettider. Ett pilotprojekt startar 2003 i de fyra landstingen Kronoberg, Gävleborg, Uppsala och Jämtland (Inera 2016). Dessa landsting, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) utvecklar tillsammans med Socialdepartementet de verktyg som behövs för att realisera visionen om ökad tillgänglighet och höjd kvalitet. De kan även 2005 träffa avtal med de till pilotprojektet anslutna Landstingen om ett gemensamt nationellt kortnummer som sedan tas i bruk av dessa under 2006. 2013 har slutligen alla landsting anslutit sig till det nätverk som är 1177, där alla landsting bedriver sin egen sjukvårdsrådgivning, men följer 1177s riktlinjer. Projektets syfte var att säkerställa att oavsett geografiskt läge, kunna ge kvalificerad och likvärdig vård samt att lättare hjälpa invånare till rätt nivå av vård (Inera 2016).
Krav på ökad tillgänglighet och behov av att i större utsträckning låta invånare var del av sin egen vårdprocess (Inera 2017) har lett till utvecklandet av 1177 Vårdguiden. 1177 Vårdguiden är en digital plattform med information rörande exempelvis olika sjukdomssymptom, möjlighet till förnyelse av recept, läsa sin journal digitalt eller att se den kvarvarande summan innan högkostnadsskyddet för läkemedel träder in. Målet är hela tiden att i den utsträckning det går, förenkla och avlasta vården genom att låta invånarna själva kunna interagera och utföra egenvård oavsett tid på dygnet eller geografisk position, detta för att kunna ge så bra och riktad vård som möjligt. 1177 Vårdguiden är en tjänst skapad av Inera som ägs av SKR Företag, Regioner och Kommuner men där SKR är huvudägare (Inera 2018), och där Inera även ansvarar för den infrastruktur som tjänsten är byggd på. 1177 Vårdguiden ligger i linje med den vision som Regeringen med SKR driver under namnet Vision e-hälsa 2025 vars ambition är att bli bäst i världen på att använda sig av de möjligheter som en ökad digitalisering medför för vården (Socialdepartementet & SKL 2017).
Samtidigt möjliggör det fria vårdvalet privata aktörer att konkurrera med den offentliga vården, varav en del av dessa aktörer specialiserat sig på att tillgängliggöra vård genom videomöten med kort väntetid. De har inom specifika områden bättre lyckats fånga invånarnas behov och ställa om till det digitala arbetssätt som krävs för en sådan verksamhet. I de enskilda regionerna sker idag även en rad olika initiativ och projekt för att med digital teknik erbjuda fler sätt att komma i kontakt med vården och få sitt vårdbehov uppfyllt, men Regeringens upplevelse är att det inte sker i samverkan utan i parallella led (Socialdepartementet & SKL 2017).
1.1 Syfte och frågeställning
Studien syftar till att försöka identifiera problemområden som 1177 Vårdguiden står inför, hur 1177 Vårdguiden förhåller sig till konkurrerande aktörer och vilka faktorer som är viktiga för att arbetet med 1177 Vårdguiden ska lyckas och fortsätta att utvecklas.
De frågeställningar som formulerats för att besvara syftet är följande:
• Har regionernas syn på digitala vårdmöten påverkats av privata aktörer som fokuserar på digitala vårdmöten, och i sådant fall på vilket sätt?
• Hur skiljer sig de olika regionernas syn och hantering åt av digitala vårdmöten?
2. Kontext
I det här kapitlet presenteras litteratur som sätter våra frågeställningar och valda studiefenomen i kontext. Vi har valt att fokusera på det som vi anser spelar roll för att läsaren ska få en insikt i omkringliggande faktorer som berör det valda studieobjektet.
2.1 Fria vårdvalet
Socialstyrelsen 2006 kom med en rapport som menade att tillgängligheten av vård var det största problemet (RIR 2014:22). Väntetider för tillgången av vård ansågs vara en av de bidragande faktorerna till att tillgänglighet av vård var bristande. För att råda bot på problemet med tillgänglig vård uppkom lagen om valfrihetssystem (LOV) (SFS 2008:962) 2009 vilket gav landsting möjligheten att utsätta verksamheter som utförde stöd, vård- och omsorgstjänster för konkurrens. Genom lagen gavs invånaren möjlighet att själv välja vilken aktör som skulle utföra tjänsten som de var i behov av. Det var även tänkt att lagen skulle fungera som ett alternativ till upphandling enligt Lag om offentlig upphandling (LOU) (SFS 2016:1145; SKR 2019). Det var från början valfritt för landstingen att nyttja möjligheten att konkurrensutsätta verksamheten som var relaterad till stöd, vård- och omsorgstjänster för att sedan 2010 bli obligatoriska att genomföra vårdvalssystem i primärvården (RIR 2014:22).
Upphandlingen enligt LOV fungerade något annorlunda än den gör enligt LOU. För att etablera sig som verksamhet enligt lagen om valfrihetssystem behöver verksamheten följa lagen och regionens krav på primärvård. Detta innebär att det är fritt fram för verksamheter att konkurrera inom området så länge ovanstående punkter uppfylls (RIR 2014:22).
Genom att tillåta patienten att bestämma vilken verksamhet som ska utföra och utforma vården till patienten var tanken att vården skulle ha ett högt fokus på att vara individanpassat och ge en ökad tillgänglighet. Vårdvalsreformen skulle enligt regeringen förutom att ge ett ökat utbud på verksamheter som ägnade sig åt vård även leda till att kvaliteten på vården ökade eftersom patienten skulle söka sig till verksamheter som utmärkte sig inom området (RIR 2014:22). Regeringen ansåg alltså att frivalet skulle leda till en ökad kvalité av vård för individen eftersom en verksamhet som levererade en undermålig tjänst relativt till den övriga marknaden inte skulle väljas av invånaren. Genomförandet av att göra vårdvalssystemet obligatorisk i samtliga landsting introducerade möjligheten för privata aktörer att konkurrera på en marknad som inte tidigare var tillgänglig för privata aktörer i och med lagen om valfrihetssystem.
Ett område där antal aktörer har ökat hastigt på en relativt kort tid är inom digitala vårdtjänster exempelvis nätläkare. Vi har valt att definiera nätläkare som en privat aktör där vård primärt sker digitalt exempelvis via videosamtal eller chatt. En anledning till att digitala vårdtjänster har lyckats etablera sig är den höga tillgängligheten eftersom samtliga invånare i Sverige kan söka vård hos en digital vårdgivare (SKR 2019a). Digitala vårdtjänster kan via andra vårdcentraler, eller genom att etablera en egen vårdcentral bli en del av vårdvalet för primärvården. Eftersom digitala vårdtjänster är tillgängliga oberoende av var invånaren är bosatt kan digitala vårdtjänster användas över regionernas gränser vilket innebär att vårdgivaren har rätt till utomlänsersättning. Patienten har enligt det fria vårdvalet möjlighet att välja vårdgivare oberoende av regional tillhörighet och hemlandstinget ska ersätta
utomlänsvård (RIR 2014:22) så länge det följer kraven som riksavtalet för utomlänsvård ställer.
2.2 Vision e-hälsa 2025
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kom tillsamman med Regeringen fram till att det behövs en gemensam samsyn och målbild för hur arbetet ska ske och mot vilket mål, och arbetade därför fram en gemensam handlingsplan för hur detta skulle förverkligas. Arbetet kom att få namnet Vision e-hälsa 2025 och ersatte den tidigare e-hälsostrategin från 2010.
Målet med visionen är: ”’Sverige ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet.’’ (Socialdepartementet & SKL 2017. Handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025 2017-2019 s. 3).
Arbetet syftat till att adressera och skapa en handlingsplan för de utmaningar som en sådan vision medför och betonar vikten av att arbetet sker både långsiktigt och i det vardagliga arbetet med hänsyn till de organisatoriska utmaningar men även möjligheter som digitaliseringen erbjuder. Handlingsplanen är centraliserad runt vikten av att skapa de strukturer som krävs för att kunna arbeta över både organisatoriska- och professionella gränser och för att identifiera de problemområden som behöver åtgärdas.
(Socialdepartementet & SKL 2017) Handlingsplanen visade på tre områden som ansågs nödvändiga för att visionen skulle vara genomförbar: regelverk, enhetligare begreppsanvändning och standarder. Vad gäller området regelverk menade man att de lagar och förordningar som finns tillgängliga och som är styrande för verksamheterna både måste ta i beaktande individens rättigheter samt ge en patientsäker och god vård. Visionen för regelverk lyder: ”Skapa ändamålsenliga regelverk som såväl värnar individens integritet och säkerhet som främjar den digitala utvecklingen, samt underlätta tillämpning och införande av regelverk i berörda verksamheter.” (Socialdepartementet & SKL 2017. Handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025 2017-2019 s. 8). Här ges SKR och staten uppdraget att inom de områden man identifierar utföra de insatser som behövs för att främja visionen.
En enhetligare begreppsanvändning menar man medför ett enklare kunskapsutbyte över organisations- och professionsgränser och underlättar därmed utveckling, kvalitetssäkring och uppföljning.
Det tredje området som framkommer i handlingsplanen är tekniska standarder som behöver finnas för att främja och ta tillvara den tekniska utveckling som sker, samt att komplexiteten i området inte bara kräver standarder, utan även specifikationer på hur de ska tillämpas inom olika områden. Gemensamma standarder och ramverk på ett nationellt plan är en förutsättning för att kunna skapa referensarkitekturer och därmed underlätta implementationer av tekniska lösningar och bättre förutsättningar för långsiktig förvaltning av systemen. En referensarkitektur kan i det här sammanhanget beskrivas som de modeller, regler och principer som de medverkande parterna behöver förhålla sig till vid utveckling av sina IT-system.
Det framkommer att det idag sker en rad olika projekt inom området e-hälsa på olika nivåer. Upplevelsen är dock att dessa ofta sker parallellt varpå man menar att handlingsplanen är central för att få ett helhetsperspektiv på situationen. Vidare redogörs för hur ansvarsfördelningen mellan aktörerna ska fördelas för hur detta ska ske, samt hur och när utvärderingar utförs och redovisas (Socialdepartementet & SKL 2017).
I den rapport som Regeringen och SKR publicerade 2020, Strategi för genomförande av e- hälsa 2020–2022 gällande arbetet för visionen framkommer att även om Sverige har mycket goda förutsättningar för att genomföra vision e-hälsa 2025 så återstår ännu mycket arbete för att ta tillvara den outnyttjade potential som de ökade digitala möjligheterna erbjuder. Det framkommer även att de omställningar som nu behöver genomföras kommer att påverka strukturerna i grunden för hur hälso- och sjukvården är organiserad, samt att det innebär en markant ökad resursåtgång både i fråga om personal och ekonomi för att genomföra detta vilket är en stor utmaning för regionerna. Samtidigt har den ökade digitala omvärlden lett till att andra krav på exempelvis tillgänglighet och kvalitet vilket har lett till insikten att det inte längre går att fortsätta i de spår man tidigare alltid gått. Digitala journalsystem och digitala recept är exempel på mervärden som skapats tack vare de digitala stöd som nu finns att tillgå, men mer finns att göra, men omställningen är inte möjlig utan digitalt stöd i fokus (Socialdepartementet & SKR).
I rapporten framkommer att arbetet som skett under den tidigare handlingsplanen ska fortgå, men med ytterligare tillägg ifråga om fyra inriktningsmål: individen som medskapare, rätt information och kunskap, trygg och säker informationshantering samt utveckling och digital transformation i samverkan (Socialdepartementet & SKR 2020).
Individen ska själv kunna avgöra i vilken utsträckning och på vilket sätt som denne vill ta del av hälso- och sjukvården, och för att detta ska vara möjligt behövs ett mera patientcentrerat förhållningssätt. Detta ses även som ett nödvändigt och viktigt steg för att i största möjliga mån kunna ta tillvara på och fördela de resurser som finns på bästa sätt. Digitala tjänster kan i ökad utsträckning skapa trygghet och självständighet när möjlighet ges att utföra enklare vårdbehov i hemmet, oavsett geografisk position eller tid på dygnet istället för att som tidigare var bunden till sin vårdcentral eller sjukhus och dess öppettider. Man menar att det i högre utsträckning måste gå att boka besök, boka provtagning, ta del av och söka information och dokumentation rörande sin vård eller fylla i formulär. De uppgifter som finns måste även skyddas på ett sådant sätt att inga obehöriga har tillgång till dem samt att ge individen själv möjligheten att välja i vilken mån dessa ska delas, för att öka tilliten till den digitala vården. För att detta ska vara möjligt krävs att rätt person ges tillgång till rätt kunskap för att kunna hjälpa patienten på bästa sätt. Även om det pågår en översyn och förnyelse av de digitala processer och stöd som finns ute i regionerna så är många system förhållandevis gamla och stöder i inte i tillräckligt hög grad kunskaps- och informationsöverföring eller databearbetning idag (Socialdepartementet & SKR 2020). Det fastslås att många initiativ tas och att mycket händer på olika fronter, men att arbetet är stort och omfattande och därför kräver en långsiktig, innovativ och hållbar plan för att kunna genomföras inom ramen för visionen.
2.2.1 1177 Vårdguiden i Vision e-hälsa 2025
1177 Vårdguiden är en viktig del av vision e-hälsa 2025 och utgör även en viktig del i vad man benämner som den första linjens vård (Inera 2018), det vill säga den kontakt som en person
först har med vården. Den kan vara antingen via 1177s information på deras hemsida, en kontakt med vårdcentralen eller digitalt via en chatt. Tillgången till digitala tjänster ökar allt mer i form av möjligheter till videosamtal med läkare eller chattar eller digitala formulär för att få sitt vårdbehov uppfyllt, både av privata aktörer och offentliga. Belastningen på telefontjänsten 1177 är idag hög (Inera 2018) och Inera menar att för att kunna hantera det vårdbehov som idag efterfrågas måste den första linjens vård hanteras som en helhet med 1177 Vårdguiden som en del av den, med ‘’Digitalt när det går, fysiskt när det behövs’’ som ledord (Inera 2018). De enorma utmaningar som vården står inför med minskad personal, minskade resurser och en ökande åldrande befolkning blir en kombination som leder till att invånare själva måste kunna sköta egenvård och vård av anhöriga själva med hjälp av digitala vårdmöten i en så stor utsträckning som möjligt.
För att det ska vara möjligt menar Inera (2017) att 1177 Vårdguiden behöver utvecklas, men att det hittills varit de privata aktörerna som lyckats bäst med detta. Intresset inom den offentliga vården är högt för att integrera digitala stöd såsom exempelvis frågeformulär som patienten fyller i själv innan ett besök då det underlättar arbetet.
Invånarna upplever däremot inte nyttan med att fylla i ett formulär, om det inte leder till att man på ett snabbt och smidigt sätt kan slussas vidare till rätt profession. Här upplevs istället ett videosamtal direkt med en läkare som mer tillfredsställande. Det blir då viktigt för 1177 Vårdguiden att även om en digital anamnes kan spara tid för vårdpersonalen att den upplevda vården för invånaren också är tillfredsställd. För den enskilde invånaren upplevs ett videosamtal som kan ske oavsett geografisk position som mycket mer tillfredsställande, även om det inte i praktiken innebär att det sparar tid för vårdpersonalen (Inera 2017).
Visionen för digitaliseringen är omfattande och innebär stora förändringar för regionerna och hur vårdpersonalen arbetar med patienter och IT-system. Ett problem som framkommer är att införandet av nya system inte uppfyller de krav som personalen har haft utan innebär i praktiken en större grad av dubbelarbete än vad som tidigare arbetssätt har medfört. Vidare så upplevs inte nya system alltid särskilt användarvänliga för personalen vilket är problematiska eftersom vårdpersonalen spelar en stor roll i att digitalisera dagens arbetssätt och vård (Blix & Levay 2018).
2.2.2 Nationellt patientöversikt
Regionerna använder sig av olika journalsystem för sin dokumentation och behöver därför ett verktyg som möjliggör samlande och tillgängliggörande av informationen från de olika systemen. Tjänsten Nationellt Patientöversikt är en av de tjänster som Inera utvecklar och som möjliggör sammanhållen journalföring (Inera 2020a). Genom att ansluta till NPÖ kan vårdaktörer få tillgång till journalanteckningar gjorda av exempelvis andra hälsocentraler och även dela den egna informationen om patienten till systemet. En vårdgivare kan var ansluten som konsument, producent eller som både konsument och producent. Som konsument tar vårdgivaren del av de till systemet anslutna vårdaktörernas journalinformation rörande patienten, och som producent delas journalinformationen med andra anslutna vårdgivare (Inera 2020c). I dagsläget är alla regioner anslutna som både konsumenter och producenter.
Kommuner och privata vårdaktörer har också de möjlighet att ansluta sig till NPÖ och en förteckning över vilka som anslutit sig och på vilket sätt finns på Ineras webbplats (Inera 2020b).
För att information ska kunna delas mellan olika system på ett smidigt och säkert sätt används en teknisk plattform kallad nationell tjänsteplattform som även den är utvecklad av Inera. Plattformen möjliggör för andra system att byta information mellan varandra utan att upprätta direkta kopplingar till varandra. Hur informationsutbytet sker på ett patientsäkert sätt specificeras i så kallade tjänstekontrakt som ingås för att få ansluta till tjänsteplattformen (Inera 2020c). Kontrakten följer de lagar och förordningar som finns gällande till exempel digital hantering av känsliga uppgifter och patientsäkerhetslagen (Inera 2020c).
2.3 Digitalisering av sjukvård i Storbritannien
Likt Sverige har även England en liknande problematik inom sjukvården där en åldrande demografi med större vårdbehov belastar sjukvården. Även inom primärvården finns liknande problem som Sverige har haft problem att hantera, framförallt gällande hantering av journaluppgifter. Problemet med journaluppgifter har bestått av att det har funnits brister dels i insamlingen av uppgifter men även sammanlänkandet av journaluppgifterna mellan olika aktörer (SOU 2019:42).
För att stävja de negativa effekterna som en högre belastning kan innebära på vården arbetar National Health Service (NHS) med att digitalisera både delar av primärvården och sjukvården. En del av det är att skapa möjligheten för patienter att själv sköta vissa administrativa uppgifter som att boka och avboka besök digitalt (SOU 2019:42). England har även vårdcentraler som erbjuder digitala tjänster i form triagering1, anamnes2 och rådgivning.
Ett exempel på det är Babylon GP at hand som är en av de mest använda tjänsterma för rådgivning via telefon eller video. Patienterna har visat sig vara allmänt positivt inställda till de digitala tjänsterna som erbjuds och grundar sig i att det är bekvämt och enkelt att komma i kontakt med en läkare. Det som skiljer sig mot den vanliga vården i England är att demografin består av framförallt yngre personer från områden med en högre socioekonomisk situation.
Personer som är äldre och i behov av en komplex vård nämns som en grupp som inte i stor utsträckning använder sig av Babylon GP at hand (SOU 2019:42).
Patienterna som är listade hos Babylon GP at hand anger att de använder tjänsten oftare än vad de använde deras tidigare vårdcentral. Det mer frekventa användandet i kombination med att användarna i stor utsträckning består av friskare individer (SOU 2019:42) indikerar att konsumtionsmönstret är annorlunda i jämförelse med den traditionella vården.
1 Bedömning av patienten baserat på framförallt symtom och anamnes (Krey 2009).
2 Sammanställning av patientens sjukdomshistoria (Wikipedia 2020).
3. Relaterad forskning
I det här kapitlet presenteras relaterad forskning och relevant litteratur. Vi kommer att belysa disruptiv innovation, digitala plattformar samt nätläkare ur användarens perspektiv.
3.1 Disruptiv innovation
Det kommer emellanåt innovativa produkter och tjänster som slår igenom på marknaden genom att till exempel hitta en efterfrågan hos kunder som inte tidigare har nyttjats av redan etablerade verksamheter. Att en produkt eller tjänst lyckas på marknaden betyder inte säkert att den är disruptiv för marknaden. För att en innovation ska anses vara disruptiv behöver den bidra till att marknaden förändras på ett fundamentalt sätt (Twin 2019). Det är således inte alltid den ursprungliga innovationen som anses vara disruptiv utan hur den används i ett sammanhang som väsentligt förändrar marknaden och hur aktörer behöver förhålla sig till nya konsumtionsbeteenden som uppstår i samband med fenomenet. Enligt Christensen et al.
(2015) bör en innovations intåg på marknaden följa en av två grundprinciper för att anses vara disruptiv för den nuvarande marknaden. Den ena utgår från att det för tillfället finns en marknad för att lansera en produkt som tillhandahåller liknande tjänster som en redan existerande men till ett reducerat pris. Genom att äntra marknaden med en produkt eller tjänst som presterar tillräckligt bra för att dels fånga ett klientel som inte tidigare var villiga att betala för tjänsten kan tjänsten växa underifrån sett från den existerande tjänsten för att tillsist uppnå tillräckligt god kvalité för att även fånga de som tidigare endast konsumerat den nu utgående tjänsten. Den andra principen för att en innovation ska anses vara disruptiv enligt Christensen et al (2015) är att den skapar en ny marknad där konsumenter inte har haft något alternativ tidigare. Tjänster som i vardaglig mening kan tyckas vara revolutionerande och innovativa är nödvändigtvis inte disruptiva för den redan existerande marknaden och dess etablerade verksamheter per definition.
För att enklare göra begreppet disruptiv innovation begripligt har Schmidt, G.M. & Druehl, C.T. (2008) i en artikel tagit fram ett ramverk och en terminologi. Disruptiv innovation beskrivs framförallt som en innovation som tar sig in på marknaden genom att fånga användare som inte har de höga kraven som de nuvarande tjänsterna uppfyller. Kostnaden och omständigheterna är alltså för hög i dess nuvarande form för att tjänsten ska upplevas som optimal för den nya målgruppen. Det har alltså funnits en målgrupp som har varit i behov av en tjänst som liknar den som redan erbjuds men samtidigt inte är i behov av den höga kvalite som finns att tillgå innan den nya tjänsten tar sig in på marknaden. Genom att erbjuda en tjänst som är tillräckligt bra och samtidigt förändrar konsumtionsmönstret på den rådande marknaden kan innovationen ses som disruptiv.
Applikationen av tjänsten är alltså det väsentliga för om en innovation bör definieras som en disruptiv innovation eller inte. Inom sjukvården har en rad förändringar skett genom åren som markant har ändrat arbetssättet för sjukvårdspersonal. Ett exempel på hur disruptiv innovation har förändrat sjukvården är användandet av bärbara blodsockermätare.
Användandet av en bärbar blodsockermätare har lett till att patienten själv kan mäta sina värden och i större grad reglera sitt blodsocker efter behov (Yellowlees, P. et al. 2011). Genom att förändra en process i den omfattning som det innebar med att blodsockermätaren blev bärbar och tillgänglig till patienten kan vården förutom att göra bättre och snabbare
bedömningar av patientens tillstånd även frigöra resurser som tidigare användes av den här processen. Användandet av blodsockermätare mötte behovet från användaren genom att tillåta användaren att själv läsa av blodsockervärdet och därefter själv fatta beslut efter mätvärdet. Blodsockermätaren äntrade marknaden genom att uppfylla ett förhållandevis enkelt behov i vårdsammanhang och skapade en markant förändring i vårdprocessen hos både användaren och vårdgivaren.
Det finns alltså potential för att disruptiv innovation kan genomföras inom primärvården.
En förutsättning för att en innovation ska ses som disruptiv för primärvården är att den lyckas förändra marknaden på ett väsentligt sätt. Genom att förändra vårdprocessen signifikant bör alltså en innovation ses som disruptiv för sjukvården (Schmidt, G.M. & Druehl, C.T 2008).
En innovation behöver möta ett behov som inte tidigare har tillfredsställs inom vården av det nuvarande utbudet av tillgängliga tjänster och förändra hur vården konsumeras. En grund för att en disruptiv innovation ska vara realiserbar är att den som mottar vård bemöts av en alldeles för komplex vårdinstats i förhållande till den nivå av vård som behövs för att hantera patientens behov. Komplexiteten kan antingen ligga i själva vården som används vid behandling av patienters åkommor men kan även bestå av vårdprocesser som inte är proportionerliga till den nivå av vård som eftersöks av patienten. Att komplexiteten av vård är för hög innebär i sin tur att patienten tar del av alldeles för dyra behandlingar eller behandlingar med för stort omfång. Genom att investera i teknologi som förenklar komplicerade problem för användaren kan rätt nivå av vård ges på ett enklare sätt. Användaren kan då nås av rätt nivå av vård som är tillräcklig hellre än omotiverat hög nivå av vård (Brown, M M & Brown, G C 2001). En innovation som erbjuder patienten ett enklare sätt att bli behandlad på en tillfredsställande nivå, oftast till ett lägre pris bör alltså även den vara disruptiv för primärvården (Hwang, J. & Christensen, C.M 2008).
3.2 Digitala vårdplattformar
Digitala plattformar har styrkor som enskilda tjänster inte har. En digital plattform definieras i det här sammanhanget som den tjänst eller produkt som tillhandahåller den grund som utomstående utvecklare sedan kan ansluta utomstående tjänster till (Tiwana 2014). Bland annat kan en välstrukturerad digital plattform samla flera tjänster på en plats vilket kan underlätta för användaren att nå flera tjänster som efterfrågas under samma tak. På samma sätt kan utvecklare av tjänster komma i kontakt med många användare som efterfrågar den typen av tjänster. För att en digital plattform ska vara lyckad krävs det att det finns möjlighet för tredjepartsutvecklare att få möjligheten till att utveckla tjänster till plattformen. Genom att tillåta tredjepartsutvecklare att utveckla tjänster till plattformen ökar chansen för plattformen att tilltala en större grupp användare (Blix & Levay 2018) vilket i sin tur skapar en form av positiv effekt av både ökat antal användare och tjänster.
På samma sätt som en allmän digital plattform fungerar kan även en digital vårdplattform uppfylla samma behov. Patienten kan genom en vårdplattform komma i kontakt med tjänster som uppfyller patientens vårdbehov och utvecklaren når användaren som är i behov av deras tjänster. En utmaning som är viktig för att patienten ska uppleva vårdplattformen som enhetlig är att plattformen har en genomgående design som inte förändras beroende på vilken
utvecklare som tjänsten eller tjänsterna är skapade av. En enhetlig design tillåter ett stort antal tjänster genom samma plattform utan att det blir svårt för användaren att använda plattformen (W. Liu & E. K. Park 2010).
En digital vårdplattform kan vara essentiell för att e-tjänster ska bli lyckade och ses som användbara. Det är av stor vikt att tjänster kopplas ihop till en plattform som kan förmedla dessa tjänster under ett tak. En etablerad plattform underlättar för utvecklare att skapa lösningar som passar användare och kan nyttja plattformens olika fördelar (Blix & Levay 2018).
3.3 Nätläkare
Forskningen beträffande användandet av digitala tjänster och effekten som införande av dem har är fortfarande begränsad samtidigt som stort fokus läggs på införandet av sådana tjänster (Lagerros et al. 2019, Gabrielsson-Järhult et al. 2019). I dagsläget utgörs den största delen av den digitala primärvården av ett antal privata aktörer som erbjuder digitala vårdmöten med sammanlagt ca 100 000 vårdmöten i månaden (Lagerros et al. 2019). Nätläkarna har i högre grad än den offentliga vården lyckats effektivisera och förenkla sättet på vilket användaren eller patienten interagerar med och får vård (Inera 2017). Det framkommer även att en stor anledning till att man söker vård via en nätläkare är tillgängligheten och möjligheten att snabbt komma i kontakt med en läkare. På många mottagningar idag inom sjukvården är tillvägagångssättet uppbyggt med att den vårdsökande först ringer till mottagningen på morgonen under den tid som mottagningen har telefontid för att då få en tid senare under dagen som vederbörande blir uppringd på av en sjuksköterska. Först därefter får patienten möjlighet att redogöra för sitt ärende och en bokning av läkartid eller annan profession sker därefter om så bedöms behövas. Det är således i många fall långa ledtider innan patienten får möjlighet att exempelvis träffa en läkare för att få en bedömning (Gabrielsson-Järhult et al 2019).
Den belastning som många hälsocentraler idag är utsatta för leder i många fall till ett letande för patienten på olika vårdcentraler för att hitta en ledig tid, och det är inte ovanligt att vårdcentraler har fullbokade tider 6 veckor framåt (SOU2019:42). Hos en nätläkare kan en användare påbörja ett ärende asynkront, det vill säga att det går att starta ett ärende via exempelvis en mobilapplikation och därifrån invänta svar, istället för att vara bunden till fasta telefontider (SOU2019:42). En stor vinst ur samma perspektiv är möjligheten till videosamtal med läkare exempelvis från hemmet eller annan plats vilket besparar patienten ett besök till vårdcentralen då ett videosamtal erbjuder en extra dimension i jämförelse med ett telefonsamtal (Gabrielsson-Järhult et al 2019). Hög tillgänglighet upplevs även skapa större trygghet (SOU2019:42). Den höga tillgängligheten möjliggörs av att läkare jobbar utöver sina andra arbetstider eller jobbar andra tider än de vanliga kontorstiderna. De använder även vad som benämns som nationell resurspoolning där första lediga läkare eller sjuksköterska tar nästa inkommande digitala besök, oavsett var i landet någon av dem befinner sig. Detta ökar tillgängligheten även om möjligheten vad gäller att få träffa samma läkare eller sjuksköterska även nästkommande besök blir lidande. Ytterligare ett incitament för att hålla en hög tillgänglighet är den ersättning som ett digitalt besök får i jämförelse med ett fysiskt på en
vårdcentral då ett digitalt ersätts per besök och besöken på vårdcentralen ersätts främst med kapitering (SOU2019:42).
3.3.1 Målgrupp
Ett sätt att dela upp patienternas behov är att dela dem i enkla, komplicerade, kroniska och komplexa, där patienter från alla kategorier möts hos primärvården. Särskilt utmanande blir det när de ska tillgodose de patienter som konsumerar mest vård vilka ofta faller inom gruppen komplex eller kronisk, samtidigt som de möter ett stort tryck och efterfrågan från de som faller inom kategorin för enklare besvär (SOU2019:42). Den största mängden besök till en nätläkare görs med vad som benämns som enklare behov exempelvis övre luftvägsinfektioner, hudåkommor, hosta, förnyelse av recept och, urinvägs- och ögoninflammation (SOU2019:42;
Gabrielsson-Järhult et al 2019).
I dagsläget kan med den forskning som finns se att kvinnor söker digital vård i högre utsträckning än män, och att invånare i tätbebyggda eller starkt socioekonomiska områden eller orter konsumerar digital vård i högre utsträckning än de som är bosatta i lands- eller- glesbygd eller svaga socioekonomiska områden (SOU2019:42). Personer i yngre medelåldern och småbarnsföräldrar uttrycker även fördelen med att enkelt kunna passa in besöket i vardagspusslet när tid kan bokas efter eget schema och utan fördröjning och är även de en stor del av den huvudsakliga grupp som använder sig av nätläkartjänster (Gabrielsson-Järhult et al 2019). Även studier gjorda utanför Sverige indikerar att ett liknande mönster gällande vilken grupp som i första hand söker vård digitalt. En brittisk studie indikerar att yngre individer är mer benägna att söka vård digitalt där andelen kvinnor som gjorde detta var större än andelen män (Jung, C. & Padman R. 2014). Ett liknande mönster påvisades i en kanadensisk studie men här var skillnaden mellan andelen män och andelen kvinnor som använde digitala vårdtjänster likartad. Däremot visade studien att det var de yngre generationerna som i första hand tenderade använde sig av dessa tjänster. (McGrail et al 2017).
3.3.2 Möjligheter med nätläkare
De digitala nätläkartjänsterna är användarvänliga och erbjuder en tillgänglighet som den offentliga vården inte lyckas med i dagsläget. Som nämnts tidigare skapar snabba svar en trygghet samt att istället för att vänta på att någonting ska bli akut dåligt upplever användaren att denne istället kan stävja förloppet i tid (Gabrielsson-Järhult et al 2019). Men de visar även på de möjligheter som finns för vården att ta efter för att utveckla den egna verksamheten för att med digitala verktyg underlätta för både vårdtagare och de som jobbar inom vården. En av de många utmaningarna ligger i integreringen mellan den infrastruktur som behövs och det arbetssätt som behövs vid en sådan strukturell förändring (Alami H. et al 2017).
3.3.3 Pågående och kommande forskning
Som tidigare nämnts är forskningen gällande användandet och konsekvenserna av användandet av dem bristfällig i dagsläget, men flera studier och projekt ligger i startgroparna eller pågår (Socialstyrelsen 2019.) Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ämnar till exempel studera hur den digitala besöksformen bör utformas för att kunna möta besökarens behov. Ute i regionerna pågår olika forskningsprojekt och pilotprojekt för att undersöka förändrade mönster, ledtider, volym, åtgärder och avvikelser som exempel rörande digitala
vårdmöten och tjänster. Det studeras även hur läkarna upplever arbetssättet och arbetsmiljön/belastningen runt digitala vårdmöten. Socialstyrelsen kommer i sin rapport fram till att det behövs mera underlag och data, eller snarare sätt att följa patienten genom vårdkedjan för att bättre kunna se hur handläggning och möjliga utfall från de digitala vårdmötena (Socialstyrelsen 2019).
4. Metod
I det här kapitlet presenteras den metod som valts för att studera ämnet. Utöver metoden presenteras även hur datainsamlingen samt analysen av data har skett samt en diskussion rörande metodvalet.
4.1 Kvalitativ intervjustudie
Studien är baserad på intervjuer med individer från Sveriges regioner som är involverade i utvecklingen av regionens digitala vårdtjänster och är insatta i utvecklingen av 1177 vårdguidens e-tjänster. Personer eftersöktes som aktivt arbetade med frågor som berör de ovannämnda områdena, se bilaga 2. Samtliga 21 regioner erhöll förfrågan om intervju och utskicket av förfrågan skedde primärt per e-post till officiell ingång på regionen och i vissa fall direkt till individer på regionen beroende på hur regionens kontaktinformation var utformat.
Vi har valt att använda oss av kvalitativa intervjuer för att tillåta respondenterna att ge fördjupade svar genom att ställa öppna frågor samt följdfrågor beroende på kontext och svar från respondenten och därmed skapa en intervju med mer samtalsliknande egenskaper (Yin, R.K. & Retzlaff, J. 2013). Genom att använda oss av semistrukturerade intervjuer kunde vi ställa frågor som inte förhåller sig till ett strikt frågeunderlag utan istället en mer temabaserad intervjuguide, se bilaga 1.
4.2 Urval och datainsamling
Det finns 21 regioner i Sverige (SKR 2020) och eftersom vi var intresserade av vad
regionerna tycker valde vi att skicka ut förfrågan om intervju till samtliga regioner. Utskick till regionerna skedde under samma dag och efter att svar erhölls bokades en tid för intervju som framförallt utgick från respondentens schema. I de fall där inget svar inkom från regioner skickades en påminnelse ut. Påminnelserna skickades ut löpande till olika regioner vid olika tillfällen då svaren från regionerna skilde sig vilket ledde till att påminnelse om intervju bedömdes olika nödvändigt beroende på tidigare korrespondens med de olika regionerna. Samtliga regioner som kunde och ville medverka i studien fick möjligheten givet att intervjun kunde genomföras inom tidsramen för arbetet. Intervjuerna var
semistrukturerade. Det utfördes även en pilotintervju med en region, den är inkluderad i datainsamlingen. Intervjuerna varade i genomsnitt ungefär 34 minuter och spelades in digitalt. Efter att intervjuerna var gjorda transkriberades intervjuerna till text. I studien inkluderades totalt åtta av Sveriges regioner. Regionerna som har medverkat i studien är geografiskt utspridda och varierande storlek i form av populationsmängd och geografisk yta.
Vi har valt att definiera regionerna efter BRP (Bruttoregionprodukt) baserat på information från SCB (Statistiska centralbyrån) samt regionkollen (Regionfakta 2020) där beräkningen har skett genom att beräkna BRP per invånare multiplicerat med regionens invånare.
Därefter har ett genomsnitt tagits ut av de regionerna som sedan används för att beräkna ett index där siffran 100 innebär att regionen har ett genomsnittligt BRP i förhållande till de regionerna som vi har intervjuat. Vi har därefter valt att kategorisera regionerna som antingen storregion eller inte storregion, se tabell 1.
Tabell 1. Tabell som beskriver respondentens region samt befattning.
Id Storregion
(Index) Befattning
1 Nej (45) TF Verksamhetschef 1177 Vårdguiden på telefon
2 Nej (49) Strateg Digitaliseringsavdelningen
3 Ja (336) Regionutvecklare
4 Nej (44) Verksamhetschef
5 Nej (39) Verksamhetsutvecklare / Verksamhetsutvecklare3
6 Nej (20) Verksamhetsutvecklare Digitalisering/Verksamhetsutvecklare Digitalisering3
7 Nej (41) E-hälsostrateg
8 Ja (226) Regional Förvaltningsledare e-hälsa/ Verksamhetsutvecklare e- hälsa3
4.3 Dataanalys
Den insamlade datan analyserades i flera steg med hjälp av en kvalitativ analysmetod med fem faser (Yin, R.K. & Retzlaff, J. 2013). Först skedde en grov sammanställning av den insamlade datan, vi demonterade sedan datan genom att lyfta ut data och bryta ner det i mindre bitar. Datan remonterades därefter genom att den demonterade datan sattes ihop i nya grupper. Därefter skedde ett tolkningsarbete av datan som exemplifieras i tabell 2 för att slutligen kunna dra slutsatser från den insamlade datan.
Tabell 2. Exempel på tolkningsarbetet.
Meningsbärande mening Tolkning av betydelsen
av meningen Subtema Tema
Eh, det är ju att det inte är så lätt att köra en skuta som körs av 21 regioner och landsting.
Det är ju skitsvårt.
Svårt att komma överens när många parter är involverade i diskussionen
Inera upplevs svårstyrt
Organisatoriska svårigheter
3 Två respondenter vid samma intervjutillfälle
4.4 Etiska överväganden
I samband med att intervjuerna påbörjades informerades intervjuobjekten om informations-, samtyckes-, konfidentialitets-och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002). Respondenterna informerades om att deltagandet i studien var frivilligt och kunde närsomhelst avbrytas, även vid ett senare tillfälle. Vi informerade även om att studien skulle publiceras i DiVa (Digitala vetenskapliga arkivet). Respondenterna blev även tillfrågade och gav samtycke att intervjun spelades in och efter intervjun sparades inspelningen digitalt och anonymiserades vid transkriberingen.
4.5 Metoddiskussion
I studien ämnade vi att undersöka regionens syn på frågeställningar och valde därför att enbart skicka ut förfrågan om intervju till landets regioner. Beslutet att överlåta val av representanter till regionerna grundar sig i att olika regioner har valt att utforma sin organisation på olika sätt vilket även kan leda till att individer med liknande kunskaper och arbetsuppgifter kan inneha olika befattningar. Vid utskicket angavs vad studien handlade om och regionerna fick internt själva bestämma vem eller vilka som ansågs lämpliga att delta i studien. Vi anser även att det gav en viss representativ tyngd i att regionerna själva valde respondenter. Under perioden där intervjuer ursprungligen planerats utföras utlyste WHO att en pandemi hade utbrutit (Folkhälsomyndigheten 2020) vilket ledde till att ett antal regioner valde att avböja till att medverka i studien på grund av ökad arbetsbelastning. Urvalet av respondenter har bestått av individer som arbetar med 1177 vårdguidens e-tjänster inom regionen, urvalet är således avgränsat till dessa personer. Vårdpersonal, nätläkare och individer som jobbar på ledningsnivå eller Inera har exempelvis inte intervjuats i den här studien vilket medför att studiens resultat är präglat av ett perspektiv där utvecklandet och implementering av digitala vårdtjänster står i centrum.
5. Resultat och analys
I det här kapitlet presenteras resultatet från intervjuerna. Regionerna presenteras med ett numeriskt Id samt ett index, respondenterna presenteras med deras befattning. Resultatet presenteras genom att analysera respondenternas svar på intervjufrågorna och använda Yin
& Retzlaff (2013) modell för analys av kvalitativa data för att remontera datan i kondenserad form. I kapitlet presenteras även de tre huvudsakliga teman som har identifierats och
redovisas i tabell 3 under studiens gång: Organisatoriska svårigheter, Digitala vårdtjänster idag och En splittrad framtidsbild. Varje subtema har ett par underliggande kategorier för att tydligare strukturera upp resultat och analys av datan.
Tabell 3. Visualisering av teman och subteman från datainsamlingen.
Teman Subteman
Organisatoriska svårigheter Motstånd från vårdpersonal Motstånd från ledning Otydlig styrning
Bristande kunskap om tillgängligt utbud Inera upplevs svårstyrt
Avsaknad av tydliga direktiv Teknisk skuld
Rådande syn, hantering och påverkande faktorer gällande digitala vårdtjänster
Implementering av lösningar från Inera Ökad efterfrågan på digitala vårdmöten Ökad användning av redan existerande lösningar
Transparens mellan regioner Bättre digitalt arbetssätt
Nätläkare erbjuder en nischad lösning Nätläkare konkurrerar genom
ersättningsmodell
Regioner inte drivna av vinst Regioner kan erbjuda kontinuitet Mervärde där lösning redan är på plats
En splittrad framtidsbild Hantera lösningar under samma tak 1177 är önskad officiell ingång Starkt varumärke
Finns potential med mobilapplikation Ej förankrad med övriga regioner Mobilapplikation tillför inte något nytt i nuvarande tillstånd
5.1 Organisatoriska svårigheter
Vid intervjuerna uppgav respondenterna ett antal utmaningar som påverkar utvecklingen av digitala vårdtjänster. Dels så uppgavs det av respondenterna på regionerna att det finns utmaningar inom regionerna där styrningen inte upplevdes som optimal men att det även fanns en problematik rörande Inera.
5.1.1 Regionerna
Två av de medverkande regionerna efterfrågar en tydligare struktur inom den egna organisationen gällande hur arbetet ska ske och prioriteras för att kunna utvecklas. “...men man skulle ju nästan önska att det fanns lite mer direktiv och struktur ända uppifrån vad det är som vi förväntas leverera.” - Region 6. En av dessa nämner även att alla inte heller har en uppfattning om vad som faktiskt finns att tillgå från Ineras tjänster och då utvecklar lösningar som redan finns. Det upplevs inte heller att det har funnits ett intresse inom regionen att arbeta mot att digitalisera verksamheten fram tills relativt nyligen vilket har medfört att verksamheten behöver komma ikapp.
Utöver de interna organisatoriska utmaningarna så upplevs det även finnas ett motstånd bland vårdpersonalen. Det handlar emellertid om att det är svårt att ändra ett arbetssätt som traditionellt har använts under en längre tid. Respondenter upplever att det finns en oro bland vårdpersonalen att delegera en del av ansvaret för vården till patienten och att det finns en ovilja att använda nya system eftersom det kräver ett förändrat arbetssätt.
Respondenterna som har deltagit i studien har ett särskilt intresse för att digitaliseringsprocessen ska gå framåt. Den gemensamma upplevelsen är att det finns många hinder på vägen utöver tekniska svårigheter, däribland nämns just att både den egna ledningen samt vårdpersonalen inte upplevs har varit intresserade av att digitalisera vårdprocesser och förändra de rådande arbetssätten för att anpassas till ett mer digitalt arbetssätt i samma mån.
5.1.2 Inera
En majoritet av respondenterna upplever att Inera är svårstyrt och att det är långa ledtider i utvecklandet av tjänsteutbudet till plattformen vilket gör att det är svårt att snabbt förflytta fokus och vara lättfotad. “Eh, det är ju att det inte är så lätt att köra en skuta som körs av 21 regioner och landsting. Det är ju skitsvårt.” - Region 4. Anledningen till att Inera upplevs svårstyrt anges av respondenterna bero på att det finns många viljor från regionerna där olika regioner har olika behov vilket har lett till att regionerna upplever att Inera inte är synkroniserade med regionernas behov. Hälso- och sjukvårdsfrågorna som sen innan upplevs vara komplexa blir därmed ännu mer komplexa när samtliga regioner ska samarbeta över vilka områden som bör prioriteras. Komplexiteten har dessutom blivit högre efter att kommunerna nu ingår i situationen.
Det upplevs i ett par av regionerna att Ineras tjänsteutbud inte räcker till varför man då upphandlar egna lösningar parallellt för att möta invånarnas behov. En anledning till det är enligt flera respondenter att Inera signalerar att de inte klarar av att uppfylla de krav som ställs från regionerna i landet och invånarna i regionerna. Det upplevs även att Inera saknar det kapital som skulle behövas för att kunna möta upp efterfrågan på̊ nya tjänster och är därför i behov av en väsentlig förändring för att fortsätta att vara relevant. Här upplevs en stor utmaning i att hitta en balans mellan dessa tjänster från Inera och tjänster från andra aktörer.
Ett par av regionerna är mitt upp i eller ska påbörja upphandlingar för nya journalsystem, där det även följer med egna patientportaler och verktyg för triagering hos de aktuella alternativen.
Region 3 uttrycker att det här är en utmaning för att de stora regionerna ska stanna kvar i Ineras ekosystem på̊ grund av att Ineras tjänsteutbud upplevs som begränsande i sammanhanget.
Region 4 som uppger att de inte har haft strategin att upphandla parallella tjänster utan istället använda de tjänster som erbjuds från Inera upplever att de inte kan tillfredsställa invånares behov av nya tjänster i samma mån som andra regioner som upphandlar tjänster.
“Eh, men det kan vi känna ibland att vi lider av liksom att ju men en del springer ju innerkurva då och kan sjösatta en del digitala lösningar där vi har valt vägen att jamen vi inväntar Ineras lösning på̊ det här istället. Och det skapar ju en viss, ibland viss frustration liksom.” - Region 4
Hos några av regionerna framkommer det att eftersom Ineras utbud upplevs begränsat så har man upphandlat lösningar parallellt med Ineras utbud och region 5 uppger att det görs för att patienten inte ska välja en nätläkare istället. Samtidigt lyfter respondenten att det riskerar att underminera trovärdigheten hos 1177 vårdguiden.
De lyfts även av flertalet regioner att det önskas ett tydligare direktiv av vad som förväntas erbjudas, ett obligatoriskt basutbud som inte finns idag men som efterfrågas i viss mån av respondenterna. En av regionerna beskriver det som att det är bra att det finns ett smörgåsbord av tjänster att välja på eftersom varje region är unik, men att det vore bra om det fanns ett tydligt direktiv gällande vad man förväntas leverera.
Ytterligare en utmaning som lyfts av en del av regionerna är att eftersom 1177 Vårdguiden funnits väldigt lång tid så dras den med ett arv, en så kallad teknisk skuld som innebär bland annat att system är utvecklade i ett alltför kortsiktigt perspektiv (Computer Sweden 2019) vilket upplevs stå i vägen för att kunna utveckla tjänster i samma system.
5.2 Rådande syn, hantering och påverkande faktorer gällande digitala vårdtjänster
Regionerna jobbar i dagsläget med att implementera lösningar som ämnar att digitalisera vårdprocesser, dels tjänster som kommer från Inera men även genom att upphandla andra lösningar från privata aktörer. Respondenterna från regionerna upplever sig påverkas av flera externa faktorer däribland nätläkare som erbjuder digitala vårdmöten men även av den rådande pandemin som ytterligare betonar vikten av digitala vårdmöten.
5.2.1 Regionerna
Regionerna jobbar brett med att fortsätta att digitalisera verksamheten för att göra vården mer tillgänglig för sina invånare. Det som prioriteras beror en del på̊ hur längt regionerna anser sig ha kommit i digitaliseringen av 1177s e-tjänster och liknande. Det som namns att regionerna jobbar på̊ från 1177 är i skrivande stund webbtidbokning som ska medföra att patienten i viss mån själv kan boka tider med vården. Webbtidbokningen ligger i linje med att involvera patienten ytterligare i sin egen vårdprocess. Plattformen Stöd och behandling från Inera är också någonting som flera regioner arbetar aktivt med att införa. Plattformen tillgängliggör olika KBT-behandlingar dar patienten kan bli tilldelad en behandlare med lämplig kompetens.
Utöver tjänster från Inera nämner flertalet respondenter från regionerna att de aktivt jobbar med att vidare digitalisera för att bredda sina tjänsteutbud.
Regionerna har märkt av att lättillgänglig digitala vårdmöten efterfrågas mer och mer från invånare och de därför ämnar försöka erbjuda tjänster som täcker de behov som regionens invånare behöver. Det framkommer även att på grund av den rådande pandemin (covid-19) så
har man i större utsträckning börjat använda sig av de funktioner som finns tillgängliga via 1177 för att kunna delge testresultat på ett smidigt och säkert satt.
Regionerna uppger att det finns ett bra och regelbundet samarbete mellan varandra och flera exempel på lösningar som utbyts mellan varandra lyfts. Flera av regionerna lyfter att eftersom det inte finns någon konkurrens mellan regionerna på samma sätt som det finns mellan konkurrerande företag så har man möjlighet att var helt transparenta med de lösningar man hittar. Det framkommer även att de regioner som använder samma journalsystemslösningar har stor nytta av att då kunna samarbeta tätare i verksamhetsutvecklingen.
Regionerna lyfter även att de i större mån har möjlighet att erbjuda patienten kontinuitet och möjlighet att träffa samma behandlande psykolog eller läkare. Att inte behöva överväga om tjänsten som erbjuds kommer att betyda ökade intäkter på samma sätt som vinstdrivande aktörer behöver göra upplevs som en fördel i sammanhanget och att de därför kan erbjuda en bättre vård för fler. Tjänsten Journalen gör att all vård utförd av offentliga vårdgivare finns att läsa som anteckningar.
5.2.2 Nätläkare
Nästan samtliga regioner upplever att de privata aktörerna har en stor fördel i att deras arbetssätt är mer anpassat efter digital teknik där nätläkare särskilt anmärktes som att ligga i framkant med det digitala arbetssättet. En klar majoritet av respondenterna upplever att nätläkare generellt sett ligger före regionerna i utvecklandet av nya och bättre digitala tjänster.
Den generella uppfattningen bland respondenterna är att nätläkarna har lyckats bättre med att fånga användarens perspektiv och skapat lösningar som direkt riktar sig till vad en specifik användargrupp efterfrågar, något som regionerna inte har fokuserat på. Det skiljer sig däremot bland regionerna vad detta beror på där några respondenter betonar att regionernas uppdrag är mycket mer heltäckande och att regionerna behöver se över hela vårdkedjan medans nätläkarna har kunnat fokusera all sin kraft på just den delen. Region 7 säger bland annat att inte alla invånare i regionen efterfrågar digitala vårdmöten utan en stor del efterfrågar fysisk vård. Även region 5 pekar på det region 7 säger genom att säga att sett ur ett nationellt perspektiv inte finns en klar majoritet som vill ha digitala vårdmöten samtidigt som det finns en sådan efterfrågan hos en grupp individer. Regionen har svårt att prioritera den ena gruppen över den andra eftersom man behöver ta hänsyn till alla.
Endast en av regionerna upplever att nätläkarna inte är en konkurrerande verksamhet. En klar majoritet av de som anser att nätläkarna konkurrerar med regionerna anger att det är på grund av ersättningsmodellen och att de på grund av den konkurrerar om pengar med nätläkarna. Det finns därför en viss nivå av upplevd frustration från respondenterna där det bland annat framkommer att nätläkare tenderar att hänvisa patienter till den regionala vården när patientens behov är för komplicerat men ändå kan fakturera för det besöket. Region 3 säger att: “Sen så är det väl också så att det som är kritiken mot nätläkare är att dom behöver ju inte göra allt som en fysisk mottagning behöver göra. Dom väljer lite mer sina patienter. “ 5.2.3 Covid-19
Den rådande pandemin har i många av regionerna lyfts som ett exempel på när möjligheterna till att kunna erbjuda digitala alternativ för invånarna har visat sig vara viktig och potentialen
av vad en digital plattform som 1177 kan erbjuda märks tydligare när arbetet inom regionen nu prioriteras. Det lyfts ett flertal olika exempel på tjänster som tillgängliggjorts under den sista tiden i olika regioner såsom digitala chattmöjligheter och självskattningsverktyg för symptom för covid-19 vilka man även delat med sig av till andra regioner. Även om pandemin kan ha satt stopp för ett av pilotprojekten ute på en hälsocentral upplevs de rådande tiderna ha ökat både förståelsen och efterfrågan av digitala tjänster. Region 2 uppger att den nya digitala vårdkanal som utvecklats visade sig kunna avlasta primärvården på ett bra sätt då den lanserades samma dag som de första konstaterade fallen för covid-19 konstaterades i regionen.
5.3 En splittrad framtidsbild
Vi har tidigare i det här kapitlet redogjort för hur respondenternas uttalanden om utmaningar och vill med den här sektionen även redogöra för hur respondenterna ser på framtiden för 1177, Inera och digitala vårdtjänster.
5.3.1 Nätläkare
Man nämner även svårigheterna i att ansluta lösningar till plattformen och att det är utmanande att samla alla de lösningar som idag finns ute i regionerna under samma tak för att skapa en tydlighet för patienten. Ett par av regionerna lyfter att det kan skapa förvirring och otydlighet om invånaren behöver använda sig av flera olika ingångar för att hantera sina vårdärenden. Region 4 gör liknelsen med alla de olika applikationer som behövs för att parkera sin bil där olika applikationer gäller för olika ställen och den frustration det skapar för användaren att inte veta vilken applikation som ska användas vid vilket tillfälle. Förutom tillgängligheten så lyfts även utformningen av tjänsterna som en utmaning i arbetet och vikten av att fundera på vem tjänsten utformas till.
Flertalet respondenter från regionerna anser att Inera står inför ett vägval där Inera behöver ta ett beslut huruvida man ska fortsätta att utveckla tjänster på det sättet som görs idag. Flera respondenter föreslår att Inera ska fokusera på att skapa en stark plattform där samtliga tjänster kan samlas under ett tak - även de tjänster som regionerna upphandlar eller utvecklar på egen hand. Genom att utveckla en plattform som kan hantera flera tjänster tror respondenter från regionerna att invånarna ska slippa att hantera flera inloggningar och färre applikationer på telefonen. Några respondenter uttrycker att det finns en risk att användandet av regionens vårdtjänster inte kommer att upplevas som användarvänlig om invånaren behöver använda sig av flera separata ekosystem och portaler för att komma åt nödvändiga tjänster för att uppfylla sitt vårdbehov.
En utmaning som majoriteten av regionerna lyfter är vilken roll Inera kommer att få i framtiden och de ställer sig frågan om de kommer att övergå mer mot att vara en samlad ingång till tjänster utvecklade av andra aktörer, fortsätta utveckla egna tjänster eller en blandning av de tidigare två nämnda alternativen. “Jag tror att det är den största
utmaningen. Vad ska dom vara för någonting? Vad ska dom leverera? Det vet jag att dom själva redan har börjat prata om.” Region 3.
Regionerna uttrycker att en av de största styrkorna just nu är att plattformen för 1177 erbjuder en samlad ingång till ett brett innehåll. Det är ett välkänt varumärke som etablerats och funnits över lång tid. Ambitionen hos regionerna är att i så stor utsträckning som möjligt använda sig av 1177 Vårdguidens e-tjänster, men att i de fall där dessa tjänster inte räcker till
att kunna använda sig av plattformen som en portal för att göra uthopp till andra tjänster.
Syftet är att samla så mycket som möjligt under samma tak och därigenom skapa en tydlighet för patienten då det i största möjligaste mån inte ska märkas att de lämnar 1177 Vårdguidens e-tjänster och gör ett uthopp till en tjänst kopplad till plattformen.
5.3.2 Mobilapplikationen för 1177
Den mobilapplikation som finns tillgänglig för 1177.se är i dagsläget ett enklare
webbgränssnitt i mobilformat som tillåter användaren att logga in på 1177 och därefter göra de saker som annars också är möjligt via inlogg från webbläsaren, exempelvis läsa sin journal. Ingen av de regioner som medverkat i studien är direkt involverade i utvecklandet även om det uttrycks en viss förhoppning om att den ska kunna utvecklas i framtiden.
Det finns i dagsläget en frustration över att den inte är förankrad hos de andra regionerna utan drivits av en enskild region och det upplevs att resultatet inte är tillfredsställande i dagsläget gällande vare sig design, användarvänlighet eller funktionalitet och att man därför inte marknadsför den i regionerna.
‘’Så jag kan säga att nä, vi har inte varit med och utvecklat den och den skulle nog ha sett helt annorlunda ut om vi hade, vi som jobbar nära patienterna hade, vet ju hur deras behov ser ut mycket mycket bättre...’’ - Region 4
En av regionerna ser dock en möjlighet i att applikationen i framtiden skulle kunna fungera för att kunna ansluta till e-besök, vilket man idag gör via en applikation av en utomstående leverantör. Att ha en applikation i telefonen tros i det här fallet enligt regionen vara enklare och mer bekvämt för många än att logga in på 1177 vårdguiden via en
webbläsare. Flera respondenter uttrycker även ett klart stöd för ett fortsatt utvecklande av en mobilapplikation för 1177 då det finns ett tydligt mervärde med en sådan tjänst.
6. Diskussion
Nätläkare har genom att fånga en specifik grupp med användare lyckats ta över ett segment av primärvården. Detta genom att erbjuda en tjänst som upplevs som mycket mer användarvänlig och tillgänglig än motsvarande alternativ. Användargruppen som nätläkare tilltalar uppges vara en grupp som har behov av vård som inte är komplicerad. Det är alltså enklare vårdbehov som generellt sett inte är dyra och kan åtgärdas utan ett fysiskt möte. Applikationen tillåter alltså ett nytt konsumtionsbeteende av vården och förändrar vårdprocessen väsentligt genom dels att tillåta att vården kommer på begäran med låga svarstider samt att vårdplatsen inte behöver vara fysisk. Genom att uppfylla dessa kriterier har nätläkare i enlighet med Schmidt, G.M. & Druehl, C.T. (2008) varit disruptiva för den svenska vårdmarknaden, framförallt inom primärvården. I studieresultatet har vi sett att regionerna runt om i landet nu börjar att implementera lösningar som inte är helt olika de lösningar som nätläkare har förändrat marknaden med. Att kalla dessa lösningar för disruptiva blir svårt då de inte ytterligare förändrar marknaden (Christensen et al. 2015). Ett incentiv för regionerna att efterlikna nätläkarnas lösningar är att fånga tillbaka användargruppen och därigenom slippa betala pengar som nätläkare har rätt att fakturera enligt ersättningsmodellen (SKR 2019a). Där nätläkare hade potential för att avlasta regionernas vård genom att hantera mindre komplicerade vårdbehov och överlåta resterande vård till regionerna har istället blivit ett monetärt problem för regionerna. Summan som nätläkare fakturerar regionerna för upplevs som ekonomiskt kännbar. Därför menar vi att det bör ligga i regionernas intresse att utveckla tjänster som kan möta den här användargruppens behov för att slippa den ekonomiska påfrestningen som i dagsläget råder.
En region som vi har pratat med har lyckats att implementera e-tjänster som tidigare krävde en hög andel fysiska möten och telefonmöten.
”Och när hon började då var det via telefon då hade hon 15 patienter dom här patienterna går under tre års tid. […] Och då klarade hon 15 patienter nu tro jag hon klarar 350, 400 på gång samtidigt.” – Region 8
Regionen lyckades hitta en vårdprocess som kunde förenklas nämnvärt utan att det påverkade vården som konsumerades. Vårdprocessen förändras påtagligt och tillät en klart förändrad vårdkonsumtion genom ändrade arbetsrutiner på verksamheten vilket vi anser uppfyller kraven för att innovationen ska anses vara disruptiv för den egna verksamheten. För att lyckas med att transformera vården mot att jobba med digitala arbetssätt krävs satsningar inom regionen för att identifiera processer som har potentialen att digitaliseras (Inera 2018) men det kräver även att personalen är villig att arbeta på det nya arbetssättet för att processtransformationen ska vara genomförbar (Blix & Levay 2018).
Det pågår sedan tidigare ett stort att arbete för att skapa den infrastruktur, de standarder och den interoperabilitet som krävs (Socialdepartementet & SKR 2020). För att kunna bygga en bra plattform baserat på det redan välkända varumärke 1177 menar vi att Ineras primära fokus bör ligga på just utvecklandet av en sådan plattform och inte tjänsteutveckling där respondenterna från regionerna upplever att det finns andra aktörer som gör det bättre. Den målbild som undertecknades (Inera 2018) innebar att 1177 Vårdguiden skulle bli en stor del av första linjens vård med ett utökat digitalt utbud i form av digitala formulär, chattbotar och möjlighet till videobesök för att oavsett tid på dygnet kunna hjälpa invånaren till rätt nivå av
