SAHLGRENSKA AKADEMIN
INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA
MAGNETKAMERAUNDERSÖKNINGAR AV GRAVIDA KVINNOR OCH FOSTER
Potentiella risker för fostret
Linda Clausen och Victoria Lundblad
Examensarbete: 15 hp
Program och kurs: Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180 hp, RA 2070 Examensarbete i radiografi
Nivå: Kandidatnivå
Termin/år: Vt 2021
Handledare: Maud Lundén
Examinator: May Bazzi
Institutionen för Vårdvetenskap och hälsa
CLAUSEN OCH LUNDBLAD
Förord
Med detta förord vill vi framföra ett tack till de personer som har varit delaktiga i att hjälpa oss med vårt arbete. Vi vill även ge ett stort tack till våra anhöriga och nära vänner som har stöttat och uppmuntrat oss under arbetets gång. Vidare vill vi också tacka vår handledare Maud Lundén som genom hela arbetet har bidragit med värdefulla råd och konstruktiv kritik.
Tack!
Linda Clausen & Victoria Lundblad Mars 2021, Göteborg
Titel (svensk) Magnetkameraundersökningar av gravida kvinnor och foster - Potentiella risker för fostret
Titel (engelsk) MRI examinations of pregnant women and fetuses - Potential risks for the fetus
Examensarbete: 15 hp
Program och/eller kurs: Röntgensjuksköterskeprogrammet, RA2070 Examensarbete i radiografi
Nivå: Kandidatnivå
Termin/år: VT 2021
Författare Linda Clausen och Victoria Lundblad
Handledare: Maud Lundén
Examinator: May Bazzi
Sammanfattning:
Bakgrund: Magnetresonanstomografi (MR) har blivit en viktig modalitet inom den
radiologiska verksamheten. MR anses vara en säker diagnostisk metod att använda sig av på gravida kvinnor, dock är forskningen alldeles för begränsad inom MR-säkerhet gällande gravida kvinnor vilket inte gör det svårt att påstå att undersökningen är helt riskfri för kvinnan och fostret. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att granska påverkan och potentiella risker för fostret i samband med en MR-undersökning på gravida kvinnor. Metod: Metoden som valts till examensarbetet är en litteraturstudie som omfattar tolv vetenskapliga artiklar från tre olika databaser. Resultatet: Resultatet visar ingen påverkan på foster som genomgått en MR- undersökning under fosterstadierna. Inga negativa biologiska effekter eller påverkan på hörseln framkom i studierna. Undersökningstid och fältstyrka var faktorer som kunde påverka värmeökningen under undersökningen. Gadolinium bör ej användas under en graviditet om inte nyttan överskrider risken. Konklusion: MR-undersökning utan gadoliniumkontrastmedel är en av de mest skonsamma undersökningarna för kvinnan att utsätta sig för under sin
graviditet då andra alternativ som till exempel datortomografi hade utsatt både kvinnan och fostret för joniserande strålning. Trots att undersökningen anses vara säker måste personalen vara återhållsamma med att utsätta gravida kvinnor för MR-undersökningar då forskningen idag är alldeles för begränsad. Det krävs således mer forskning inom området för att kunna fastställa MR-undersökning med gadoliniumkontrastmedel som en säker undersökning.
Nyckelord: Magnetkamera, graviditet, foster, riskfaktorer, gadolinium
Abstract:
Background: Magnetic resonance imaging (MRI) has become an important modality within radiology. MRI is considered as a safe diagnostic method to use on pregnant women,
however, the research is far too limited about MRI-safety regarding pregnant women. It is therefore not possible to claim that the examination is completely risk-free for the fetus. Aim:
The aim of this literature study was to examine the impact and potential risks to the fetus associated with MRI examinations of pregnant women. Method: The method chosen for this essay is a literature study that includes twelve scientific articles from three different
databases. Results: The results show no effect on fetuses that have undergone an MRI examination during the fetal stages, no biological effects or hearing loss were noted in the studies. Examination time and magnetic field strength were factors that could affect the temperature increase during the examination. Gadolinium should not be used during
pregnancy unless the benefit justifies the risk. Conclusion: MRI without gadolinium contrast is one of the most suitable examinations for the woman to go through during her pregnancy as other alternatives such as computed tomography had exposed both the woman and the fetus to ionizing radiation. Although the examination is considered safe, the staff must be restrictive in exposing pregnant women to MRI, as research today is far too limited. Thus, more research is needed in this area to be able to establish MRI with gadolinium contrast as a safe
examination.
Keywords: Magnetic resonance imaging, pregnancy, fetus, risk factors, gadolinium
Innehållsförteckning
Inledning ... 2
Bakgrund ... 2
Magnetkamera som modalitet ... 2
RF-fältet ... 2
Gradientfältet ... 3
Undersökningsmetodik ... 3
Säkerhet i samband med MR ... 3
Röntgensjuksköterskan profession ... 5
Graviditet och fostrets utveckling ... 5
Tidigare forskning ... 6
Problemformulering ... 7
Syfte ... 7
Material och metod ... 7
Sökförfarande ... 7
Inklusions- och exklusionskriterier ... 8
Urval ... 8
Kvalitetsgranskning ... 8
Analys ... 8
Etiska överväganden ... 8
Resultat ... 10
Temperaturökning i samband med MR ... 10
Ljudexponering i samband med MR ... 10
Gadoliniumkontrast ... 11
Diskussion ... 12
Metoddiskussion ... 12
Resultatdiskussion ... 13
Temperaturökning i samband med MR ... 13
Ljudexponering i samband med MR ... 13
Gadoliniumkontrast ... 14
Röntgensjuksköterskans roll i samband med MR-undersökningar på gravida ... 14
Kliniska implikationer ... 15
Fortsatt forskning ... 15
Konklusion ... 15
Referenslista ... 17 Bilaga 1. Söktabeller
Bilaga 2. Kvalitetsgranskning av valda artiklar
Inledning
Magnetkameran är en viktig modalitet som används i stor omfattning inom den radiologiska verksamheten. Fördelen med magnetkameran är att den inte utsätter patienterna för någon form av joniserande strålning vilket gör att patienter kan genomgå undersökningen utan att det bidrar till några kända hälsorisker (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2017). Även om en magnetkameraundersökning betraktas som ett säkert hjälpmedel vid diagnostiskt behov av gravida kvinnor finns det idag alldeles för lite forskning för att kunna försäkra sig om att undersökningen är helt riskfri och inte innebär några negativa hälsoeffekter för den gravida kvinnan och fostret (Mervak et al., 2019).
Bakgrund
Magnetkamera som modalitet
Magnetkameran beskriver Aspelin (2008) som en viktig teknik inom radiologin då magnetkameran används för att framställa diagnostiska bilder där skillnader mellan olika vävnader i kroppen kan visualiseras. Det som skiljer magnetkameran från konventionell röntgen är att patienten inte blir utsatt för joniserande strålning, detta är en fördel med undersökningen då den inte orsakar några hälsorisker för patienten
(Strålsäkerhetsmyndigheten, 2017).
Berglund och Jönsson (2007) förklarar att människokroppen består till 2/3 av väteatomer som innehåller protoner med spinn, med detta menas att protonerna roterar kring sin egen axel och dessa fungerar som en magnet. Protonerna är riktade slumpmässigt i kroppen men när
patienten placeras i ett yttre magnetfält så ställs protonerna in parallellt eller antiparallellt med yttre fältet. Antalet protoner som är riktade som det yttre fältet är fler än de som är riktade mot fältet vilket skapar en övervikt och med hjälp av denna övervikt av vätekärnor skapas MR- signalen (Berglund & Jönsson, 2007).
Vid en MR-undersökning placeras patienten i ett starkt magnetfält. Magnetstyrkan brukar betecknas som Tesla (T) och brukar variera mellan 1 Tesla och 3 Tesla, det är vanligt att sjukhusen har magnetkameror med fältstyrka på 1,5T/ 3,0T och då används supraledande teknik och flytande helium som används för att kyla ned spolen till cirka -270°C (Aspelin, 2008). Beroende på vad som skall avbildas i kroppen kan olika sekvenser ställas in där bland annat tid från pulsstart till avläsning av ekon (TE) samt repetitionstid (TR) har en betydande roll där olika egenskaper kan framhävas eller undertryckas (Berglund & Jönsson, 2007).
RF-fältet
Radiovågor skickas in mot patienten som en radiofrekvens-puls (RF-puls) vilket gör att protonerna får energi vilket kallas att de exciteras och sedan när RF-pulsen upphör lämnar protonerna ifrån sig energi vilket kallas relaxation och leder till att kroppens olika vävnader ger ifrån sig en MR-signal som i ett mottagarsystem detekteras (Aspelin, 2008). Berglund och Jönsson (2007) förklarar att spolar finns som sändare och mottagare, spolarna kan både sända och ta emot signal.
Gradientfältet
Gradient-fältet gör det möjligt att skapa MR-bilder genom att variera magnetfältet något och därmed kunna ge information om varifrån i kroppen signalen kommer (Aspelin, 2008).
Beroende på patientplacering, hur stor patienten är, maximal styrka (1,5T eller 3T) som används och när gradientmagneterna slås på/av så kan gradient-fältet skapa muskelryckningar hos patienten. Det finns begränsad forskning om hur gradient-fältet påverkar gravida och foster, därför bör undersökningarna begränsas (Säkerhetshandbok för MR-verksamheten, 2017). Det är gradient-fältet som är orsaken till det höga ljudet som uppstår när
undersökningen pågår. Detta gör att patient och eventuell personal som vistas i rummet under bildtagning behöver hörselskydd (Berglund & Jönsson, 2007).
Undersökningsmetodik
Patienterna skall ha fyllt i en kontrollista innan de genomgår en MR-undersökning och den omfattar aspekter som exempelvis graviditet, allergier, implantat och pacemaker, anhöriga som behöver följa med in i undersökningsrummet måste även dem ha fyllt i ett formulär.
Röntgensjuksköterskan ansvarar sedan för att listan är korrekt ifylld så att eventuella
kontraindikationer uppmärksammas. Denna rutin krävs då magnetfälten kring MR-kameran är så pass starka att implantat kan vridas, förflyttas eller på annat sätt ta skada (Berglund &
Jönsson, 2007). Angående graviditet bör en risk - nyttoanalys utföras av ansvarig radiolog innan undersökning då patienten helst inte skall genomgå en MR-undersökning under den första trimestern.
Samtliga patienter skall byta om till patientskjorta innan undersökning för att avlägsna metallföremål och patienten informeras av ansvarig röntgensjuksköterska om hur
undersökningen kommer gå till, patienten blir också informerade om vikten att ligga stilla under undersökningen för att motverka artefakter i bilderna. Innan patienten förs in i kameran får hen en larmklocka så att patienten kan larma vid obehag eller om något annat akut sker, patienten får också hörselskydd för att skydda hörseln från den höga ljudnivån som gradient magnetfältet skapar (Westbrook et al., 2011). Det är av stor vikt att röntgensjuksköterskan har god kännedom kring säkerhetsåtgärderna i anknytning till en MR-undersökning för att
säkerställa en god och säker vård (Svensk Förening för Röntgensjuksköterskor, 2012).
Röntgensjuksköterskan har ett stort ansvar kring omvårdnaden och säkerheten kring en MR- undersökning där den största uppgiften är att se till att patienterna förbereds korrekt innan undersökning gällande de MR-säkerhetsåtgärder som finns (Berglund & Jönsson, 2007).
Röntgensjuksköterskan väljer undersökningsprotokoll utifrån efterfrågad undersökning och patientens förutsättningar via datorn i manöverrummet. Via datorsystemet kan bildtagningen planeras och de mottagna signalerna från magnetkameran kan sedan granskas på skärmarna och lagras. Efterarbete samt eventuell rekonstruktion av bilderna är möjligt i efterhand via datorn (Berglund & Jönsson, 2007).
Säkerhet i samband med MR
Röntgensjuksköterskan har som plikt att arbeta för att uppnå en så hög patientsäkerhet som möjligt. Enligt patientsäkerhetslagen 4 § står det att hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och som tidigare nämnt finns det flera
säkerhetsaspekter att ta hänsyn till under en MR-undersökning. Ett starkt statiskt magnetfält som alltid är påslaget samt radiofrekventa pulser gör att undersökningen kräver noggrann säkerhet (Berglund & Jönsson, 2007). Magnetfältet drar till sig metallföremål vilket kan utsätta patient och personal för fara ifall säkerhetsrutinerna inte följs. RF-pulser skickas in mot undersökningsområdet och ger energin som behövs för att kunna skapa en bild genom att överföra energi vilket leder till att vävnaders temperatur ökas. Då temperaturen i specifika organ inte kan mätas direkt i kroppen används SAR (Specific Absorbed Rate) vilket mäter den mängd energi i watt/kilo som patienten absorberar per kroppsmassa. Detta mäts då det finns en koppling mellan patientens kroppsvikt och arean på undersökningsområdet (Westbrook et al., 2011). Mervak et al. (2019) förklarar att det är just vävnads-
uppvärmningen som har skapat en oro vid MR-undersökningar av gravida när hög SAR används. Säkerhetshandbok för MR-verksamhet (2013) belyser att kvinnor som genomgår en graviditet inte bör utsättas för en temperaturökning över 0,5°C. För en icke gravid människa som är frisk ligger gränsen för värmeökning annars på 1°C, om temperaturökningen inte överstiger 1°C räknas detta som oskadligt.
Under undersökningen uppstår ett kraftigt bankande ljud och detta beror på att gradient magnetfältet slås av och på. Vid en undersökning med en magnetkamera på 1,5T är ljudnivån cirka 80–110 dB. Detta innebär att patienten riskerar att få hörselskador och på grund av detta skall alla patienter som genomgår en MR-undersökning och personal som är inne under bildtagning använda hörselskydd och öronproppar. Westbrook et al. (2011) påpekar att ljudnivån kan dämpas till 10–20 dB genom att använda öronproppar. Foster är extra känsliga för ljud vilket gör att det höga ljudet innebär en potentiell risk då det är svårt att skydda fostrets hörsel inne i magen. Kvinnans kropp dämpar det akustiska bullret med minst 30 dB och hörselgångarna är fyllda med vatten, trots detta bör en MR-undersökning inte ha en ljudnivå över 90 dB för att undvika skador på fostrets hörsel menar Mervak et al. (2019). Det är viktigt att alltid använda sekvenser som skapar lägre ljudnivåer så kallade ”tysta
sekvenser”, Säkerhetshandbok för MR-verksamhet (2017) belyser även att svagare ljudnivåer inte skapar muskelryckningar.
Vid vissa MR-undersökningar används kontrastmedel för att öka kontrasten mellan frisk och patologisk vävnad för att enklare kunna urskilja förändringar och under MR-undersökningar är det vanligast att använda ett gadolinium-baserat kontrastmedel (Westbrook et al., 2011).
Gadolinium (Gd-KM) är ett kontrastmedel som är extracellulärt och paramagnetiskt vilket innebär att det är kraftigt hydrofilt samt att det har magnetiska egenskaper i samband med ett externt magnetfält. Gd-KM verkar genom att ändra signalintensiteten i protonernas
relaxationstider i de vävnader som innehåller vatten och kontrastmedel. Detta gör att kontrastmedlet verkar indirekt till skillnad från övriga kontrastmedel av jod- och bariumtyp vilket resulterar i att det inte är kontrastmedlet som syns på bild utan det är interaktionen mellan vävnader och kontrastmedel som syns (Svensk uroradiologisk förening -
kontrastmedelsgruppen, 2017).
Gd-KM passerar placentacirkulationen via moderns blodcirkulation och kommer sedan sväljas av fostret via amnionvätskan vilket då i sin tur når fostrets blodcirkulation och njurar.
På samma sätt som jod-kontrastmedel kan gadolinium utgöra en fara för njurfunktionen, speciellt hos personer med en redan nedsatt njurfunktion och risken med att ge en gravid patient Gd-KM innebär att fostret skulle kunna utveckla ett mycket allvarligt tillstånd som kallas för nefrogen systemisk fibros (NSF) (Mervak et al., 2019). För att en patient skall
kunna få Gd-KM administrerat krävs en bedömning av den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) som är ett mått på patientens njurfunktion och värderas baserat på vikt, längd, kön, etnicitet, p-kreatinin samt ålder, värdet bör inte understiger 30 ml/min/1,73 m2 då det kan leda till NSF (Svensk uroradiologisk förening - kontrastmedelsgruppen, 2017). Då Gd-KM innebär risker för fostret ges det endast om andra undersökningsalternativ har övervägts och nyttan överväger risken med undersökningen, då skall kontrastmedel ur gruppen -låg risk användas exempelvis; Gadovist och ProHance (Mervak et al., 2019; Svensk uroradiologisk förening - kontrastmedelsgruppen, 2017).
Röntgensjuksköterskan profession
Verksamhetsområdet för röntgensjuksköterskan är omfattande och inkluderar undersökningar på människor i livets alla skeden; fostret, barnet, ungdomar, vuxna, seniorer samt inom
rättsmedicin och var och en av oss röntgensjuksköterskor skall etiskt kunna bistå varje enskild individ på ett så patientsäkert och moraliskt sätt som möjligt (Svensk Förening för
Röntgensjuksköterskor, 2012). Utgångspunkten från den humanistiska människosynen vilken röntgensjuksköterskans kompetensbeskrivning vilar på innebär att respektera vårdtagarens integritet och värdighet, visa respekt för olika värderingar och trosuppfattningar samt respektera vårdtagarens rätt till självbestämmande och fria vilja (Svensk Förening för Röntgensjuksköterskor, 2012).
Graviditet och fostrets utveckling
MR innebär flera diagnostiska fördelar i jämförelse med exempelvis DT (datortomografi) och ultraljud på grund utav sin exceptionella kontrastupplösning, samtidigt som det är en
strålningsfri modalitet. Ofta innebär detta att radiologerna får stå inför dilemman inom val av den mest lämpliga modaliteten för gravida kvinnor då det finns ett antal faktorer exempelvis temperaturökning och ljudexponering under MR som eventuellt skulle kunna resultera i negativa effekter för fostret (Mervak et al., 2019).
Graviditeten varar i nio månader det vill säga tre trimestrar, eller för att vara exakt 38 veckor och denna period inkluderar då tiden från befruktning till att barnet föds
(Nationalencyklopedin, 2020). Den första trimestern kallas för pre-embryoperioden och den startar i samband med befruktning och avslutas ungefär två veckor senare när den befruktade äggcellen(zygoten) har vandrat ner och växt in i livmoderslemhinnan, under denna trimester är det framför allt organens anlag som bildas. Det är celldelningen under den första trimestern som utgör den eventuella risken med att utföra en MR på en gravid kvinna då cellskador kan ge upphov till både skador på organsystem samt missfall (Mervak et al., 2019).
Efter detta förvandlas zygoten till ett embryo och denna embryoperiod varar i cirka sex veckor och det är under dessa veckor anlagen blir till celler som förökas och till slut bildar organ och kompletta organsystem och embryot börjar bli likt en människa
(Nationalencyklopedin, 2020). Sista trimestern kallas också för fosterperioden och den varar från cirka vecka nio fram till födseln och det är under denna trimester som fostret växer kraftigt och organsystemen blir funktionsdugliga. En frisk bebis föds oftast någon gång mellan vecka 37–42 och kommer vid förlossningen väga cirka 3–5 kilogram och vara ungefär 50 centimeter lång. En bebis som föds tidigare än vecka 37 kallas för prematur och kan
överleva redan så tidigt som efter vecka 22 men kräver då intensivvård i kuvös (Nationalencyklopedin, 2020).
Tidigare forskning
Tidigare forskning har visat att användning av för högt SAR-värde kan orsaka missbildningar hos mindre djur vilket gjort att en viss oro uppstått över att låta gravida kvinnor genomgå MR undersökning då det är oklart hur fostret exakt kan påverkas (Mervak et al., 2019; Berglund &
Jönsson., 2007). Enligt Mervak et al. (2019) visar annan forskning att MR-undersökning utan kontrast är den mest skonsamma metoden för en gravid kvinna att genomgå då
magnetkameran inte exponerar fostret för någon form av joniserande strålning vilket annat alternativ såsom datortomografi skulle gjort. Mervak et al. (2019) påpekar att även om undersökningen anses vara säker är det viktigt att vara återhållsam med MR undersökningar på gravida kvinnor. Tidigare forskning är alltför begränsad för att kunna säkerhetsställa att MR-undersökningen är helt riskfri för fostret och kunskapen gällande MR-säkerhet hos gravida är under ständig utveckling.
Problemformulering
Magnetkameraundersökningar ger god diagnostisk information dock kräver undersökningen hög säkerhet och ett stort ansvar ligger på röntgensjuksköterskans axlar. Enligt 2 § i
patientsäkerhetslagen bär röntgensjuksköterskan ensam ansvaret för både den gravida kvinnan och fostret under undersökningen vilket innebär att det inte bara är kvinnans säkerhet som röntgensjuksköterskan skall ta hänsyn till utan även fostrets säkerhet skall beaktas. Trots att forskningen inom MR-säkerhet är begränsad så används MR i stor utsträckning idag
(Säkerhetshandbok för MR-verksamheten, 2017). Det därför viktigt att kartlägga potentiella risker för foster i samband med MR-undersökningar för att röntgensjuksköterskan ska kunna känna sig säker i sin yrkesroll och därmed bidra till att främja patientsäkerheten och utöva god och säker vård.
Syfte
Syftet med denna litteraturstudie är att kartlägga potentiella risker för foster i samband med MR-undersökningar av gravida kvinnor.
Material och metod
För att kunna besvara aktuellt problemområde och syfte för detta examensarbete valdes att systematiskt granska och sammanställa resultat från tidigare forskning i en litteraturstudie (Henricsson, 2012). Sökningen utfördes i tre olika databaser, PubMed, Scopus och Cinahl.
Sökförfarande
Från start gjordes en pilotsökning för att undersöka om det var möjligt att hitta relevant information om ämnet som valts. Willman et al. (2016) belyser att en pilotsökning är en fördel att börja med för att vara säker på att det finns tillräckligt med information om ämnet som skall bygga upp arbetet.
Relevanta sökord hittades med hjälp av Svensk MeSH, sökorden används separat men även ihop med andra sökord och då användes den booleska operatorn ”AND” som hjälper till att minska antalet träffar och ”OR” lades till som hjälper till att expandera sökningen. Trunkering (*) användes i några sökningar för att få träffar på artiklar som innehåller sökordets alla böjningsformer (Friberg, 2017). Genom att till exempel skriva pregnan* resulterade det i fler relevanta träffar på artiklar som innehöll både pregnant och pregnancy.
Se bilaga 1 för redogörelse kring databaser, sökordskombinationer, begränsningar och antal träffar.
PubMed är en databas som är inriktad på medicin och omvårdnad (Friberg, 2012) där påbörjades sökningen och redan där gav första sökningen ett flertal relevanta artiklar till problemområdet och passade in på syftet. Fortsatt sökning gjordes i Scopus som är en databas med vetenskapliga artiklar (Friberg, 2012) vilket författarna ansåg passa bra in på
problemområdet. I Scopus fick författarna till viss del samma träffar som i databasen PubMed (se bilaga 1 för redogörelse kring träffar). Därför gjordes sökningar även i databasen Cinahl och där hittades två relevanta artiklar.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna för de vetenskapliga artiklarna var att de skulle vara publicerade mellan 2010 – 2021, skrivna på engelska, vara peer reviewed, innehålla full text och handla om magnetkameraundersökningar på gravida kvinnor. Artiklar som var skrivna innan år 2010, review-artiklar och artiklar som inte handlade om magnetkameraundersökningar exkluderades från arbetet.
Urval
Träffarna i sökresultatet granskades och titlar som kändes relevanta till syftet valdes ut. Först lästes abstrakt igenom för att analysera ifall det stämde med det valda syftet och därefter lästes hela artikeln noggrant igenom för att få en större inblick. Sökningarna gav totalt 503 träffar i samtliga databaser, alla titlar synades och av dessa granskades 43 abstract individuellt av båda författarna och artiklarna lästes sedan i sin helhet. Efter granskning av valda artiklar påträffades ytterligare en artikel som var relevant via manuell sökning i referenserna. Totalt tolv artiklar valdes ut och ligger till grund för examensarbetets resultat.
Kvalitetsgranskning
Litteraturstudien består endast av vetenskapligt publicerade artiklar. Granskning av artiklarna gjordes med hjälp av en modifiering av Fribergs (2006) mall (se bilaga 2) och detta gjordes för att litteraturstudien skulle bestå av ett resultat med hög trovärdighet. Artiklarnas kvalitet granskades i samband med läsningen av båda författarna och under läsningens gång fylldes bilaga 2 i med kvalitetsgranskning, där fokus låg på etiskt godkännande, samtycke till deltagande, inklusions- och exklusionskriterier, beskriven undersökning- och analysmetod samt referenser till tidigare forskning. Därefter sammanställdes punkterna för att bedöma kvaliteten, artiklarna rangordnas efter låg/medel/hög kvalité och eventuella brister lyfts fram i granskningen.
Analys
För att få ett så trovärdigt resultat som möjligt i examensarbetet lästes de utvalda artiklarnas resultat noggrant av båda författarna och likheter och skillnader söktes fram för att kunna få ett enhetligt resultat och för att kunna besvara syftet (Friberg, 2006). Efter analysen kunde studierna delas in i tre tydliga teman utefter deras inriktning vilket redovisas närmare i resultatdelen.
Etiska överväganden
Eftersom denna studie rör människor och djur är det av stor vikt att samtliga artiklar har blivit godkända av en etisk kommitté och att människorna som har deltagit i studierna har godkänt sin medverkan (Henricsson, 2012). Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor i 9 § står det tydligt att forskning endast får godkännas om risken att delta väger upp mot nyttan av studiens vetenskapliga värde, då förhoppningen med en fortsatt forskning inom valt ämne kan gynna säkerheten för framtidens undersökningar på gravida kvinnor som skall utföra MR-undersökningar. För att inte påverka resultatet har författarna intagit en
neutral inställning för att undvika fallgropar (Henricsson, 2012). Detta examensarbete innehåller inga artiklar som är skrivna före 2010 då resultaten anses vara lite mindre aktuella innan dess då tekniken inom MR ständigt utvecklas.
Resultat
Resultatet av litteraturstudien presenteras i tre huvudteman. Utifrån syfte och efter analys av valda artiklar gjordes uppdelningen i följande tre huvudteman: Temperaturökning i samband med MR, ljudexponering i samband med MR samt gadoliniumkontrastmedel.
Temperaturökning i samband med MR
Samtliga studier som handlade om temperaturökning kom fram till att exponeringstid,
sekvenser, styrkan på magnetfält samt kroppens egna mekanismer såsom blodcirkulation och svettning har en betydande roll för sambanden mellan SAR och temperaturökning hos fostret (Cannie et al., 2016; Hand et al., 2010; Kikutchi et al., 2010; Murbach et al., 2017). I studien skriven av Cannie et al. (2016) förklaras att användning av 3T med normal SAR inte leder till en högre temperaturökning än 1°C om exponeringstiden hålls under 30 minuter, en längre exponeringstid med högre SAR kan dock leda till en temperaturökning på upp till 2,5°C.
Ökningen i temperatur var ej väsentlig trimestrarna emellan och inte heller mellan de olika organen som utvärderades samt att ingen onormal histologisk effekt kunde påträffas till följd av ökningen i temperatur (Cannie et al., 2016).
Hand et al. (2010) använde sig av ett fantom i sin studie där de mätte sambanden mellan värmeökning från moderkakan till fostret via navel-ven och navelartären där temperaturen ökade med nästan det dubbla SAR-värdet mellan 1,5T och 3T hos den gravida kvinnan.
Amnionvätskan runt fostret fick den mest markanta ökningen av SAR-värdet men även fostret fick en ökning på ungefär 40–70 procent. Även Kikutchi et al. (2010) använde i sin studie ett fantom som efterliknande en gravid respektive en icke-gravid kvinna där de undersökte sambandet mellan exponeringstid och förhöjd blodtemperatur till fostret till följd av de elektromagnetiska energifälten. De kom fram till att den största faktorn till ökning i
temperatur var via blodet och de upptäckte också att svettning kan påverka så mycket som 15 procent av variationer i temperatur till fostret under en undersökning.
I studien skriven av Murbach et al. (2017) undersöks temperaturförändringar med hjälp av RF-shimming, en metod som förändrar den inducerade strömfördelningen i kroppen på den gravida kvinnan och kan resultera i förändringar för den absorberade RF-energin, dock påvisas det att RF-shimming kräver ytterligare forskning för att kunna få en tydligare klarhet runt säkerhetsaspekter, något som påträffas i resultatet är dock att det kan vara av stor vikt att begränsa det cirkulära polariserade RF-fältet (CP) som vanligtvis används vid 1,5T, vilket skall minska SAR-exponeringen till fostret (Murbach et al., 2017).
Ljudexponering i samband med MR
Inget tydligt samband mellan de högt dunkande ljudet från magnetkameran och hörselskador hos de nyfödda barn som exponerats för en MR-undersökning i samband med graviditeten upptäcktes i de valda studierna. I studien gjord av Bouyssi-Kobar et al. (2015) påvisades inga större risker med att foster genomgår MR-undersökningar med 1,5T i andra eller tredje trimestern och samtliga foster som deltog i studien klarade sitt OAE test utan anmärkningar.
Uppföljningen gjordes efter födsel och en ytterligare uppföljning gjordes när barnet var mellan 14-38 månader gammal. Liknande resultat fick Reeves et al. (2010) och Strizek et al.
(2015) i sina studier som undersökte påverkan på en grupp spädbarn som genomgått MR-
undersökningar med 1,5T under graviditeten och sedan jämföra resultaten mot en grupp spädbarn som inte genomgått en MR undersökning under graviditeten, detta mättes med hjälp av ett OAE-test inom tre månader efter förlossning. Resultatet i Strizek et al. (2015) studie visade ingen skillnad mellan de två olika grupperna som undersöktes. Detta visar att det inte finns någon ökad risk för skadliga effekter på fostrets hörsel efter en MR-undersökning med 1,5T. I Reeves et al. (2010) resultat var det ett spädbarn av 96 som genomförde sitt OAE test och hade en bilateral hörselnedsättning efter en exponering av 1,5T MR undersökning under graviditeten.
Jaimes et al. (2019) undersökte i sin studie om det finns en ökad förekomst av medfödda hörselnedsättningar hos nyfödda som genomgått en 1,5T undersökning jämfört med nyfödda som genomgått en 3T undersökning under graviditeten. Resultatet påvisar inga skillnader i risker för hörseln oavsett exponering av 1,5T eller 3T, detta tyder på att det högre bruset som uppstår från en 3T inte resulterar i ökad chans för hörselskador. Liknande studie gjordes av Chartier et al. (2019) som utvärderade ifall det finns tillväxtavvikelser och neonatala hörselfel hos friska nyfödda spädbarn som exponerats för en MR-undersökning där 3T används,
resultatet i studien visade ingen påverkan på nyföddas hörsel eller påverkan på nyföddas tillväxt på de foster som exponerats för 3T MR-undersökning under graviditeten.
Gadoliniumkontrast
Gravida kvinnor bör avstå från användning av gadolinium under graviditeten om den ej är absolut nödvändig då gadolinium kan passera moderkakan under andra och tredje trimestern där den kan utsöndras av fostrets njurar i fostervattnet och därefter sväljas av fostret (Ray et al., 2016; Bird et al., 2019). Amin et al. (2017) förklarar att deras studie är den första
prospektiva studien som undersöker potentiella hälsoeffekter genom att utvärdera
gadoliniumkontrast i navelsträngsblod hos prematura barn födda innan vecka 33 och resultatet tyder på att exponering av gadolinium till fostret i livmodern inte är förknippat med några negativa hälsoeffekter. Resultatet tyder på att neurotoxiska och cancerframkallande effekter av exempelvis gadolinium eller andra miljögifter och mediciner skulle kunna manifestera sig när barnet har nått en högre ålder, därför menar de att en prospektiv longitudinell studie är motiverad för att kunna utvärdera potentiella långsiktiga effekter av gadolinium (Amin et al., 2017).
Diskussion
Metoddiskussion
För att kunna kartlägga tidigare forskning gällande MR-undersökningar på foster under en graviditet valdes litteraturstudie som metod. Enligt Henricson (2012) är en systematisk litteraturstudie en lämplig metod för granskning av vetenskapliga artiklar och författarna ansåg att denna metod var mest lämplig för att kunna besvara examensarbetets syfte och problemformulering och samtidigt belysa ovissheten kring riktlinjer gällande MR-säkerheten för gravida kvinnor. Totalt inkluderades 13 vetenskapliga artiklar skrivna mellan 2010 och 2020 från tre olika databaser.
Pubmed, Cinahl och Scopus var databaserna som användes i sökningen för att få fram de vetenskapliga artiklarna som ligger till grund för arbetet. I samtliga databaser utfördes systematiska sökningar för att kunna hitta relevant information som passade in på valt problemområde. Willman et al. (2016) rekommenderar sökning i flera databaser när en litteraturstudie skapas för att hitta så mycket information som möjligt i tillräckligt stor omfattning. Forskningen inom MR-säkerhet för gravida och foster är begränsad. Därför blev det en utmaning att hitta aktuell information inom valt problemområde. Under processens gång användes därför flera olika sökordskombinationer i de olika databaserna för att få fram så många relevanta träffar som möjligt. Vissa kombinationer resulterade i träffar som till exempel handlade om fosterdiagnostik, vilket inte alls var relevant för aktuell studie och därför blev bortfallet stort på relevanta artiklar med vissa kombinationer.
Artiklar som var publicerade innan år 2010 gallrades bort då författarna strävade efter att resultatets innehåll skulle vara så aktuellt som möjligt då kunskapen om MR-säkerhet ständigt utvecklas. Detta kan ha lett till att äldre artiklar publicerade innan år 2010 med relevant information till syftet har exkluderats. Inkluderade artiklar i examensarbetet är gjorda på människor, fantom eller på djur. Studien som är gjord på djur kan ha påverkat resultatet något eftersom djur inte har samma fosterutveckling som människor. Dock ansågs studien ändå vara relevant att ta med då den gjordes på grisar vilket Cannie et al. (2016) menar är liknande en mänsklig graviditet då storleken på fostren samt buk-diametern på modern stämmer överens med mänskliga studier.
En av styrkorna i denna litteraturstudie är artiklarnas geografiska spridning, artiklarna härstammar från olika länder vilket författarna anser vara en styrka då samtliga studier har kommit fram till liknande resultat trots olikheter i metod, utrustning, rutiner, forskningskultur samt författarnas egna värderingar vilket ökar reliabiliteten i examensarbetet. Henricson (2012) förklarar vikten av reliabiliteten i en studie och menar att reliabilitet är ett tecken på god vetenskaplig kvalitet inom forskningsarbeten. Under arbetets gång har författarna påbörjat granskning av materialet oberoende av varandra och sedan utvärderat kvaliteten på artiklarna tillsammans. Henricson (2012) menar att detta stärker reliabiliteten då fyra ögon ser mer än två. Författarnas kännedom inom bedömning av kvalité på vetenskapliga artiklar är dock begränsad, vilket kan ha påverkat kvaliteten på det slutliga resultatet. Samtliga tolv studier innehöll en beskrivande undersöknings- och analysmetod, datainsamling, urval, etiskt godkännande och samtycke till deltagande och ansågs därmed ha hög kvalité och användes därför i arbetet, detta är en styrka då det resultatet som ligger till grund för examensarbetet endast är baserat på vetenskapliga artiklar som omfattar hög kvalité.
Resultatdiskussion
Temperaturökning i samband med MR
Det som framkom efter granskning av flera studier är att SAR-värdet visade sig vara högre i amnion vätskan i livmodern än hos fostret vilket då innebar en ökning av temperaturen i vätskan men inte hos fostret i sig (Hand et al., 2010; Murbach et al., 2017). Kikutchi et al.
(2010) belyser att säkerhetsaspekterna ibland överskattas eftersom just amnionvätskan och dess temperaturökningar och påverkan på fostret ofta inte räknas med i gjord forskning och just på grund av detta krävs det mer forskningsresultat i framtiden för att kunna optimera säkerheten.
Något som skulle kunna ha inverkat på resultatet i de olika studierna är att det kan ha använts olika mätområden på kroppen samt att alla kroppar är unika och tenderar att se olika ut vilket kan ha påverkat hur amnionvätskan har värmts upp och i sin tur fostret via blodcirkulationen (Murbach et al., 2017).
Ett flertal studier använde sig av anatomiska fantom i sin metod vilket innebär att resultatet som redovisas kan differentiera något jämfört med om studien hade genomförts på verkliga gravida kvinnor. Författarna menar att mer forskning krävs eftersom fostrets kroppsliga egenskaper kan skiljas åt och ha inverkan på medeltemperatur (Hand et al., 2010; Kikutchi et al., 2010). En skillnad mellan verkliga gravida kvinnor och fantom är att fostrets rörelser inte går att efterlikna i fantomen vilket kan ha påverkat resultatet i studierna (Murbach et al., 2017).
Samtliga studier menar att MR bör begränsas under graviditet ur säkerhetssynpunkt tills det finns studier om samtliga aspekter och det skulle kunna bli en rutinundersökning istället för ultraljud (Cannie et al., 2016; Hand et al., 2010; Kikutchi et al., 2010; Murbach et al., 2017).
Då undersökningen bör begränsas skall röntgensjuksköterskan ständigt ha i baktanke att aldrig exponera en gravid kvinna för en MR-undersökning om inte nyttan överskrider risken, röntgensjuksköterskan är enligt patientsäkerhetslagen i 4 § skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.
Ljudexponering i samband med MR
Chartier et al. (2019) rekommenderar att patienterna använder hörselskydd när det uppstår ljudnivåer högre än 99 dB, detta kan dock inte implementeras för ett foster som är exponerat under undersökningen och det är detta som skapar oro för eventuell nedsatt hörselnedsättning efteråt. Studien gjord av Chartier et al. (2019) visar att i fall där fostret exponerats för en MR- undersökningen där 3T använts inte visade någon nedsatt hörselnedsättning efteråt. Detta tyder på att graviditeten kan fungera som skydd mot för höga ljudnivåer då fostret är omgivet av vävnader och fostervatten som absorberar ljudet och minskar ljudnivån i kvinnans
livmoder, en minskning på cirka 30 dB (Chartier et al., 2019; Strizek et al., 2015).
Jaimes et al. (2019) förklarar att mekanismen bakom de bullerinducerad skadorna i cochlea på fostren är svåra att kartlägga men de associeras oftast med skador på cochleas hårceller och kan inte bevisas uppkomma från 3T, vävnaderna från modern samt fostervattnet dämpar ljudet från skannern vilket gör att fostret utsätts för en betydligt lägre ljudnivå inne i magen och en studie gjord med dräktiga tackor påvisar en så stor minskning som 40 dB på grund av
mjukdels dämpning (Jaimes et al., 2019). Ytterligare faktorer som kan påverka hörseln är varaktigheten av en skanning, ju längre ett scan är desto större är risken att påverka hörseln, men eftersom de flesta fosterdiagnostiska undersökningar bara tar cirka 35-40 minuter föreligger sannolikt inga sådana risker då studier på dräktiga djur har visat sig skadliga först under mycket långa exponeringstider. Snäckan (cochlea) bildas i den 8-10:e
postbefruktningsveckan och når full storlek cirka 17 veckor efter födelsen vilket Jaimes et al.
(2019) menar är ännu en orsak till att det är osannolikt att MR utförd i de senare skedena av graviditeten kan påverka hörseln negativt.
I studien skriven av Reeves et al. (2010) påvisar de inga större risker för att få nedsatt hörsel efter exponering av 1,5T MR undersökningar under den andra och tredje trimestern och att de skillnader som uppstod i resultatet till största del berodde på kön, födelsevikt och kliniskt tillstånd vid födseln mer än inverkan av det höga ljudet från kameran.
Bouyssi-Kobar et al. (2015) förklarar att exponeringstiden för RF-vågor samt SSFSE- sekvenser (barnprotokoll) inte omfattar några paralleller med negativa resultat angående hörselnedsättningar.
Gadoliniumkontrast
Kontrastmedlet gadolinium passerar placentabarriären och går in i fostrets cirkulation, foster har omogna och känsliga organ vilket gör att de kan vara känsliga för gadolinium och därför bör gadolinium endast användas under graviditeten om fördelarna överväger de potentiella riskerna (Bird et al., 2019; Amin et al., 2017). Trots detta visar Bird et al. (2019) studie att av 4,6 miljoner graviditeter så var det 5457 kvinnor som utsattes för exponering av gadolinium under sin graviditet, 70 % av dessa fall skedde i kvinnans första trimestern av graviditeten vilket kan bero på att kvinnan oavsiktligt exponeras för gadolinium innan graviditeten var känd.
Amin et al. (2017) påpekar att djur och människor kan få skadliga effekter av gadolinium vilket väcker en oro över fostrets säkerhet i samband med administrering av gadolinium.
Dock visade studien inga ökade risker för gravida komplikationer efter
gadoliniumadministration, de belyser dock att studien endast involverar levande prematura spädbarn och inga dödfödda eller missfall har kunnat undersökas i studien. Amin et al. (2017) påpekar att gravida kvinnor får låga doser och vid högre doser än vad som vanligtvis ges av gadoliniumkoncentrat kan negativa effekter på foster inte uteslutas. Samtliga studier (Amin et al., 2017; Bird et al., 2019; Ray et al., 2016) belyser att ytterligare forskning behövs för att kunna utesluta riskerna för negativa skador på fostret helt. Studierna visade dock ingen utmärkande koppling mellan gadolinium och skador på fostret. Trots detta rekommenderar Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp (2017) att kontrastmedlet gadolinium inte bör användas på gravida kvinnor vilket styrker resultatet i de valda artiklarna.
Röntgensjuksköterskans roll i samband med MR-undersökningar på gravida Röntgensjuksköterskan har en viktig roll vid undersökningar på gravida kvinnor då
undersökningen skall genomföras på ett så säkert sätt som möjligt både för kvinnan och för fostret. Därför bör röntgensjuksköterskan besitta kunskap om MR-säkerhet, potentiella biologiska effekter på fostret samt hur riskerna för fostret kan reduceras (Säkerhetshandbok för MR-verksamheten, 2013). Enligt Svensk Förening för Röntgensjuksköterskor (2012) skall
personalen ständigt arbeta för att uppdatera sin kunskap om säkerhetsarbete för att kunna minimera risken för skador för patient och personal.
Samtliga vetenskapliga artiklar i litteraturstudien visar att en magnetkameraundersökning inte utgör någon risk för fostret, trots detta påpekar Säkerhetshandbok för MR-verksamheten (2013) att kvinnor som genomgår en graviditet inte bör utsättas för en temperaturökning över 0,5°C. Här har röntgensjuksköterskan en viktig roll genom att ha kunskap om SAR-värdets påverkan och hur värmeökning påverkar den gravida kvinnan då Mervak et al. (2019) förklarar att det finns en koppling mellan SAR-värdet och temperaturökning vid en
magnetkameraundersökning. Det är även viktigt att personalen har koll på undersökningstiden (Mervak et al., 2019) som inte bör överstiga 30 minuter då den gravida kvinnan kan ha
problem med att ligga still under längre tid och en för lång undersökningstid kan leda till att temperaturen stiger upp till 2,5°C förklarar Cannie et al. (2016).
Information är nyckeln till att skapa en säker vård för den gravida kvinnan, enligt Svensk Förening för Röntgensjuksköterskor (2012) ansvarar röntgensjuksköterskan för att ge kvinnan information under undersökningen, korrekt information kan i detta fall minska kvinnans oro över att genomgå magnetkameraundersökningen och fostrets hälsa. Brister i kommunikation kan leda till missuppfattningar mellan personal och patient och vid undersökningar på gravida kvinnor bör röntgensjuksköterskan lägga tid på att informera kvinnan, informationen skall vara individuellt anpassad efter språkkunskap, kognitiv förmåga och patientens hälsotillstånd belyser Socialstyrelsen (2012). Röntgensjuksköterskan skall ha i åtanke att aldrig exponera en gravid kvinna för en magnetkameraundersökning om inte nyttan överskrider risken
(Säkerhetshandbok för MR-verksamheten, 2013).
Kliniska implikationer
De rutiner som verksamheterna använder sig av idag vid diagnostik av gravida kvinnor stämmer bra överens med de resultat som framkommit i litteraturstudien. Då magnetkameran är en så pass ny och modern modalitet krävs det vidare forskning på fostret längre fram i livet vilket kan göras genom uppföljningsstudier på de foster som blivit exponerade för en
magnetkameraundersökning under graviditetens gång. Sjukhusen i Sverige kan samarbeta och tillsammans tillämpa forskningsprojekt och följa upp fostren som exponerats och detta kan förhoppningsvis kan ge tydligare svar på om de finns några långvariga biologiska effekter på fostret.
Fortsatt forskning
För att få en mer omfattande och fördjupad kunskap inom ämnet bör ytterligare forskning genomföras exempelvis retrospektiva eller prospektiva studier för att fullt ut kunna förstå eventuella samband med effekter som uppkommer längre fram i livet och MR. Syftet med dessa studier är då att i framtiden ytterligare kunna optimera användandet av MR för gravida.
Konklusion
Användning av magnetkameran på gravida kvinnor bör ske med försiktighet då forskningen som finns idag inte är tillräcklig för att kunna fastställa att undersökningen är helt riskfri för fostret. Det är därför viktigt att röntgensjuksköterskan har kunskap om dessa potentiella biologiska effekter på fostret och vart oroandet över detta kommer ifrån. Alla
röntgensjuksköterskor bör känna till hur dessa risker kan minimeras för fostret genom att ha fungerande rutiner och kunskap om säkerhetsåtgärder inom MR. När en gravid kvinna skall
undersökas är det viktigt att ha faktorer som undersökningstid och SAR-värdet i åtanke då det finns ett samband mellan SAR och temperaturökning när en gravid kvinna undersöks med magnetkamera, det är även viktigt att aldrig exponera en kvinna för en
magnetkameraundersökning om inte nyttan överskrider risken. Mer forskning behövs inom ämnet för att kunna dra en korrekt slutsats.
Referenslista
Amin, R., Darrah, T., Wang, H., & Amin, S. (2017). Editor's Highlight: In Utero Exposure to Gadolinium and Adverse Neonatal Outcomes in Premature Infants.
Toxicological sciences: an official journal of the Society of Toxicology, 156(2), 520–
526. https://doi.org/10.1093/toxsci/kfx013
Aspelin, P., & Pettersson, H. (2008). Radiologi. Studentlitteratur.
Berglund, E., & Jönsson, B-O. (2007) Medicinsk Fysik. Studentlitteratur.
Bird, S. T., Gelperin, K., Sahin, L., Bleich, K. B., Fazio-Eynullayeva, E., Woods, C., Radden, E., Greene, P., McCloskey, C., Johnson, T., Shinde, M., & Krefting, I.
(2019). First-Trimester Exposure to Gadolinium-based Contrast Agents: A Utilization Study of 4.6 Million U.S. Pregnancies. Radiology, 293(1), 193–200.
https://doi.org/10.1148/radiol.2019190563
Bouyssi-Kobar, M., du Plessis, A. J., Robertson, R. L., & Limperopoulos, C. (2015).
Fetal magnetic resonance imaging: exposure times and functional outcomes at preschool age. Pediatric radiology, 45(12), 1823–1830.
https://doi.org/10.1007/s00247-015-3408-7
Cannie, M. M., De Keyzer, F., Van Laere, S., Leus, A., de Mey, J., Fourneau, C., De Ridder, F., Van Cauteren, T., Willekens, I., & Jani, J. C. (2016). Potential Heating Effect in the Gravid Uterus by Using 3-T MR Imaging Protocols: Experimental Study in Miniature Pigs. Radiology, 279(3), 754–761.
https://doi.org/10.1148/radiol.2015151258
Chartier, A. L., Bouvier, M. J., McPherson, D. R., Stepenosky, J. E., Taysom, D. A.,
& Marks, R. M. (2019). The Safety of Maternal and Fetal MRI at 3 T. AJR.
American journal of roentgenology, 213(5), 1170–1173.
https://doi.org/10.2214/AJR.19.21400
Friberg, F. (2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (1:e uppl.). Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:e uppl.). Studentlitteratur.
Hand, J. W., Li, Y., & Hajnal, J. V. (2010). Numerical study of RF exposure and the resulting temperature rise in the foetus during a magnetic resonance procedure.
Physics in medicine and biology, 55(4), 913–930. https://doi.org/10.1088/0031- 9155/55/4/001
Henricsson, M. (Red.). (2012). Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad (1: a uppl.). Studentlitteratur.
Henricsson, M. (Red.). (2017). Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad (2: a uppl.). Studentlitteratur.
Jaimes, C., Delgado, J., Cunnane, M. B., Hedrick, H. L., Adzick, N. S., Gee, M. S.,
& Victoria, T. (2019). Does 3-T fetal MRI induce adverse acoustic effects in the neonate? A preliminary study comparing postnatal auditory test performance of fetuses scanned at 1.5 and 3 T. Pediatric radiology, 49(1), 37–45.
https://doi.org/10.1007/s00247-018-4261-2
Kikuchi, S., Saito, K., Takahashi, M., & Ito, K. (2010). Temperature elevation in the fetus from electromagnetic exposure during magnetic resonance imaging. Physics in medicine and biology, 55(8), 2411–2426. https://doi.org/10.1088/0031-
9155/55/8/018
Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor [Internet].
Stockholm: Utbildningsdepartementet [citerad 2021-02-17]. Hämtad från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003- 460?fbclid=IwAR0ethe6ENcZaReRE7f5fCEd2KXRUa9pcllQt-
Kkb1dUT8Ro6LdwfgDTgQk
Lag (2010:659) Patientsäkerhetslag [Internet]. Stockholm: Utbildningsdepartementet [citerad 2021-03-30]. Hämtad från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-
lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010- 659
Mervak, B. M., Altun, E., McGinty, K. A., Hyslop, W. B., Semelka, R. C., & Burke, L. M. (2019). MRI in pregnancy: Indications and practical considerations. Journal of magnetic resonance imaging : JMRI, 49(3), 621–631.
https://doi.org/10.1002/jmri.26317
Murbach, M., Neufeld, E., Samaras, T., Córcoles, J., Robb, F. J., Kainz, W., &
Kuster, N. (2017). Pregnant women models analyzed for RF exposure and
temperature increase in 3T RF shimmed birdcages. Magnetic resonance in medicine, 77(5), 2048–2056. https://doi.org/10.1002/mrm.26268
Nationalencyklopedin. (2020). Fosterutveckling.
https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/fosterutveckling
Ray, J. G., Vermeulen, M. J., Bharatha, A., Montanera, W. J., & Park, A. L. (2016).
Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. JAMA, 316(9), 952–961. https://doi.org/10.1001/jama.2016.12126 Reeves, M. J., Brandreth, M., Whitby, E. H., Hart, A. R., Paley, M. N., Griffiths, P.
D., & Stevens, J. C. (2010). Neonatal cochlear function: measurement after exposure to acoustic noise during in utero MR imaging. Radiology, 257(3), 802–809.
https://doi.org/10.1148/radiol.10092366
Socialstyrelsen (2012). Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig.
Handbok för vårdgivare, chefer och personal. Hämtad från 2021-02-23 från www.socialstyrelsen.se
Strizek, B., Jani, J. C., Mucyo, E., De Keyzer, F., Pauwels, I., Ziane, S., Mansbach, A. L., Deltenre, P., Cos, T., & Cannie, M. M. (2015). Safety of MR Imaging at 1.5 T in Fetuses: A Retrospective Case-Control Study of Birth Weights and the Effects of Acoustic Noise. Radiology, 275(2), 530–537.
https://doi.org/10.1148/radiol.14141382
Strålsäkerhetsmyndigheten. (Oktober 2019). Om strålning i vården.
https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/omraden/stralning-i-varden/om-stralning- i-varden/
Svensk uroradiologisk förening - kontrastmedelsgruppen (2017). Nationella rekommendationer. MR-kontrastmedel. Hämtad 2021-01-28 från
file:///Users/robinll123/Downloads/Nationella_rekommendationer_MR_kontrastmed el_v100_2017-11-24.pdf
Svensk förening för röntgensjuksköterskor (2012). Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska. Hämtad 2021-01-22 från
http://www.swedrad.se/f_start/
Svensk förening för röntgensjuksköterskor (2008). Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor. Hämtad 2021-02-21 från
https://www.vardforbundet.se/siteassets/rad-och-stod/regelverket-i- varden/yrkesetiskkod-for-rontgensjukskoterskor.pdf
Säkerhetshandbok för MR-verksamheten. (2017). Västra
Götalandsregionen. https://studylibsv.com/doc/847053/s%C3%A4kerhetshandbok- f%C3%B6r-mr-verksamheten
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2016). Evidensbaserad omvårdnad. En bro mellan forskning och klinisk verksamhet, (4:e uppl.). Studentlitteratur.
Westbrook, C., Kaut, C., & Talbot, J. (2011). MRI in Practice. (4:e uppl.) Oxford:
Blackwell Science Ltd
Bilaga 1. Söktabeller
Tabell 1. PubMed
Datum Sökord Begränsningar
(Limits) Antal
träffar Relevanta
abstract Granskade
artiklar Valda
artiklar 25.01.21 magnetic resonance imaging AND fetus
AND risk Full text
5 years 202 7 7 2
25.01.21 MRI AND safety AND prenatal Review
5 years Full text
15 1 1 1
25.01.21 MRI AND SAR AND pregnancy 10 years
Full text 21 7 7 2
26.01.21 MRI OR magnetic resonance imaging AND
fetu* AND safety 10 years
Full text 79 (3) * 12 12 2
08.02.21 gadolinium AND fetus 10 years
Full text 46 (2) * 6 6 1
09.02.21 Manuell sökning - - - - 1
*Artiklar som valts ut och granskats vid en tidigare sökning
Tabell 2. Cinahl
Datum Sökord Begränsningar
(Limits) Antal
träffar Relevanta
abstract Granskade
artiklar Valda
artiklar 02.02.21 (magnetic resonance imaging OR mri) AND
(pregnant OR pregnancy) AND noise Peer review
2010 - 2020 6 (1) * 3 3 2
*Artiklar som valts ut och granskats vid en tidigare sökning
Tabell 3. Scopus
Datum Sökord Begränsningar
(Limits) Antal
träffar Relevanta
abstract Granskade
artiklar Valda
artiklar 03.02.21 MRI AND fetus AND pregnant AND RF
exposure 2010 – 2020 6 (1) * 4 4 1
03.02.21 MRI AND pregnan* AND fetus AND
gadolinium 2010 – 2020 63 (1) * 3 3 1
*Artiklar som valts ut och granskats vid en tidigare sökning
