W e l l C a r e V i l l k o r
A b o n n e m a n g & P r i v a t v å r d s f ö r s ä k r i n g - p r i v a t p e r s o n
A b o n n e m a n g & F ö r s ä k r i n g s v i l l k o r 2 0 1 3 : 1
W e l l C a r e S i l v e r W e l l C a r e G u l d
W e l l C a r e P l a t i n u m
W ELL C ARE A BONNEMANG OCH FÖRSÄKRINGSVILLKOR
A ABONNEMANGSVILLKOR
(1) Allmänt
(a) Den som tecknar abonnemang ansluter sig till Well- Care och välja ett av 3 olika WellCare abonnemang.
(i) WellCare Silver (ii) WellCare Guld (iii) WellCare Platinum
(b) Det valda abonnemanget är personligt och gäller för den person som är angiven i abonnemangsbeviset.
(c) Abonnemang kan nytecknas från 16 till 60 års ålder.
Sökanden som fyllt 60 år men ej 80 år kan dock i undantagsfall erhålla abonnemang på speciella vill- kor.
(d) För att kunna nyteckna ett abonnemang krävs en skriftlig ansökan med hälsodeklaration. Utifrån en medicinsk prövning, grundad på det i ansökan upp- givna hälsotillståndet kan sedan ett abonnemang beviljas eller avslås.
(e) Abonnemanget träder i kraft tidigast den dag som ansökan ankommer till WellCare, under förutsätt- ning att alla villkor för anslutning är uppfyllda och att det sökta kan beviljas, vilket bekräftas med ett abonnemangsbevis sedan abonnemangsavgiften erlagts. Abonnemanget löper kalenderårsvis och av- ser den period som anges i beviset.
(f) Förnyelse av abonnemang sker inför årsskiftet, då abonnenten erhåller faktura.
(g) Vid utebliven betalning upphör abonnemanget en månad efter förnyelsen.
(h) Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter om förhål- landen som är av betydelse för bedömningen av den sökandes hälsotillstånd har lämnats, kan detta medföra att abonnemanget upphör.
(2) Omfattningsvillkor Silver
Abonnemanget erbjuder ett personligt omhändertagande för största möjliga trygghet, där abonnenten är känd av WellCare och själv lär känna personalen vid WellCare.
Abonnemanget innebär att man får en personlig läkare för hälso- och sjukvårdsrådgivning samt som sjukvårdsom- budsman.
Abonnemanget omfattar följande tjänster:
(a) Tillgång till sjukvård och medicinsk rådgivning vid WellCare mottagningen.
(b) En årlig allmän hälsoundersökning enligt WellCares program.
(c) Remiss till andra privata specialistläkare vid behov.
Härvid gäller sedvanliga patientavgifter.
(d) Remiss till offentlig vård vid behov. Härvid gäller sedvanliga patientavgifter.
(e) Jourtelefon till WellCare läkare dygnet runt, året om.
(f) Vaccination mot influensa på WellCare. Vid vacci- nation annorstädes svarar abonnenten själv för kostnaden. Övriga vaccinationer som kan ges vid WellCare debiteras enligt prislista.
Ovanstående omfattning enligt A (2) förutsätter att inga yt- terligare begränsningar för privatläkares verksamhet in- förs av det landsting som abonnenten tillhör.
(3) Omfattningsvillkor Guld
Abonnemanget erbjuder ett personligt omhändertagande för största möjliga trygghet där abonnenten är känd av WellCare och själv lär känna personalen vid WellCare.
Abonnemanget innebär att man får en personlig läkare för hälso- och sjukvårdsrådgivning, samt som sjukvårdsom- budsman.
Abonnemanget omfattar följande tjänster:
(a) Sjukvård och medicinsk rådgivning vid WellCare mottagningen,
(b) En årlig allmän hälsoundersökning enligt WellCares program,
(c) Remiss till andra privata specialistläkare vid behov, (d) Remiss till offentlig vård vid behov,
(e) Remiss till vård vid behov som täcks av abonne- mangets gällande privata sjukvårdsförsäkring enligt försäkringsvillkor, WellCare Guld.
(f) Jourtelefon till WellCare läkare dygnet runt, året om, (g) Hänvisning till aktiv sjukvårdshjälp vid vistelse ut-
omlands,
(h) Vaccination mot influensa på WellCare. Vid vacci- nation annorstädes svarar abonnenten själv för kostnaden. Övriga vaccinationer som kan ges vid WellCare debiteras enligt prislista,
(i) Rådgivning inför utlandsresa med ett reseapotek som erbjuds till självkostnadspris,
(j) Sjukvårdsrådgivning per telefon för anhöriga efter det att abonnenten kontaktat WellCare.
Ovanstående omfattning enligt A (3) förutsätter att inga yt- terligare begränsningar för privatläkares verksamhet in- förs av det landsting som abonnenten tillhör.
(4) Omfattningsvillkor Platinum
Abonnemanget erbjuder ett personligt omhändertagande för största möjliga trygghet där abonnenten är känd av WellCare och själv lär känna personalen vid WellCare.
Abonnemanget innebär att man får en personlig läkare för hälso- och sjukvårdsrådgivning, samt som sjukvårdsom- budsman.
Abonnemanget omfattar följande tjänster:
(a) Sjukvård och medicinsk rådgivning vid WellCare mottagningen,
(b) En årlig allmän hälsoundersökning enligt WellCares program,
(c) Remiss till andra privata specialistläkare vid behov, (d) Remiss till offentlig vård vid behov,
(e) Remiss till vård vid behov som täcks av abonne- mangets gällande privata sjukvårdsförsäkring enligt försäkringsvillkor, WellCare Platinum.
(f) Jourtelefon till WellCare läkare dygnet runt, året om, (g) Hänvisning till aktiv sjukvårdshjälp vid vistelse ut-
omlands,
(h) Vaccination mot influensa på WellCare. Vid vacci- nation annorstädes svarar abonnenten själv för kostnaden. Övriga vaccinationer som kan ges vid WellCare debiteras enligt prislista,
(i) Rådgivning inför utlandsresa med ett reseapotek som erbjuds till självkostnadspris,
(j) Sjukvårdsrådgivning per telefon för anhöriga efter det att abonnenten kontaktat WellCare.
(k) Sjukvårdsrådgivning per telefon för enstaka person- liga affärsgäster efter det att abonnenten kontaktat WellCare
Ovanstående omfattning enligt pkt A (4) förutsätter att inga ytterligare begränsningar för privatläkares verksam- het införs av det landsting som abonnenten tillhör.
(5) När abonnemanget upphör
(a) Abonnemanget för enskild person och dennes med- försäkrade upphör när denna person lämnar Well- Care och abonnemang upphör.
(b) Abonnemanget löper under hela försäkringsåret och kan tidigast avslutas på årsförfallodagen
(6) Försäkringsvillkor
(a) WellCare Guld, gäller omfattning enligt försäkrings- villkoren B (12).
(b) WellCare Platinum, gäller omfattning enligt försäk- ringsvillkoren B (13).
(7) Skatt
Vid företagsbetalt WellCare abonnemang med försäkring är, eventuell ersättning för patientavgifter inom offentlig vård, läkemedel, hemhjälp samt resor till och från be- handling förmånsskattepliktig.
Försäkringsgivaren gör bedömningen att denna uppgår till en procent av kostnaden för en WellCare Guld eller en WellCare Platinum.
B FÖRSÄKRINGSAVTALET (1) Parter
(a) Försäkringsgivare är Protector Forsikring ASA, org.nr 985 279 721. Styrelsens säte – Oslo, Norge.
www.protectorforsikring.no. Förmedlare och före- trädare avseende denna försäkring är WL Care AB, org.nr. 556751-0424, Fredsgatan 12, 111 52 Stockholm. Försäkringsgivaren och förmedlaren be- nämns gemensamt ”Bolaget”.
(b) WellCare Sweden AB med organisationsnummer 556586-4948 och huvudkontor på Skeppargatan 8, 114 52 Stockholm, Sverige (”WellCare”) har in- gått ett samarbetsavtal med Bolaget och levererar abonnemangstjänster till Bolagets försäkringspro- dukter som en del av WellCares erbjudande. Well- Care är inget försäkringsbolag.
(c) WellCare ansvarar för all patienthantering samt pla- nering av behandlingar och andra nödvändiga åt- gärder för genomförandet av en behandlingspro- cess. Detta beskrivs mer detaljerat i abonnemangs- villkoret under kapitel A.
(d) Försäkringstagare är den som har ingått avtal om försäkring med Bolaget och är ansluten och registre- rad med ett giltigt WellCare abonnemang.
(e) Försäkrad är den på vars hälsa försäkringen gäller.
(f) Medförsäkrad är en försäkrad person som är försäk- rads make, sambo eller barn, som i denna egenskap har anslutits till försäkringen enligt bestämmelse i B (3) och är registrerad med ett giltigt WellCare abon- nemang.
(2) Allmänt
(a) Försäkringens omfattning framgår av försäkringsav- talet som består av:
(i) Försäkringsbevis
(ii) Detta villkor (WellCare:2015:1)
(iii) Försäkringsavtalslagen (2005:104, FAL) (iv) Övrig svensk rätt
(b) Försäkringsbeskedet eller försäkringsbeviset med specifikationer och åsatta försäkringsvillkor gäller före dispositiva lagregler. Innehåller de olika de- larna av försäkringsavtalet motstridiga bestämmel- ser gäller tolkningsföreträde i den ordning som anges ovan, dock alltid så att särskilda regler har fö- reträde framför generella.
(c) Dessa försäkringsvillkor gäller tillsvidare för försäk- ringsavtal som tecknas eller förnyas från och med den 1 januari 2015. Skadefall regleras enligt de vill- kor som gäller när skadefallet inträffar.
(d) För försäkringsavtalet gäller det som anges i försäk- ringsbeskedet, dessa villkor, Försäkrings-avtalsla- gen och allmän svensk lag i övrigt. Försäkringsavta- let grundar sig på de uppgifter som lämnas då för- säkringen tecknas eller förnyas. Bestämmelse i för- säkringsbeskedet har företräde framför bestäm- melse i dessa villkor.
(e) Bolaget äger rätt att avgöra om försäkringen kan godkännas eller inte. För att försäkringen ska god- kännas, och Bolaget ta ersättningsansvar, måste fullständiga ansökningshandlingar godkännas en- ligt de hälsobedömningsregler som tillämpas av Bo- laget.
(3) Villkor för anslutning
(a) Försäkringen gäller för den person som anges i för- säkringsbeskedet. Av försäkringsbeskedet framgår vilken av försäkringarna den försäkrade omfattas av; WellCare Guld eller WellCare Platinum.
(b) Försäkringen och, i förekommande fall, separata försäkringsmoment, kan tecknas av privat-perso- ner. Försäkringen tecknas med hälsokrav och en hälsodeklaration ska lämnas av den som ansöker om försäkring.
(c) Grundvillkor för att teckna försäkring är att den som ska försäkras:
(i) är fullt arbetsför enligt nedanstående definit- ion,
(ii) inte har fyllt 60 år när den försäkrade ansöker om WellCare Guld, eller 79 år när den försäk- rade ansöker om WellCare Platinum, om inte annat har överenskommits.
(iii) är folkbokförd inom EU/EES när försäkrade omfattas av WellCare Guld och omfattas av allmän sjukvård inom EU/EES och lagstift- ning. I övrigt gäller B (2) (a) och (b).
(iv) är folkbokförd i Sverige när försäkrade omfat- tas av WellCare Platinum, och omfattas av all- män svensk socialförsäkring.
(d) Med fullt arbetsför avses att den som ska försäkras inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, re- habiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande er- sättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl.
(e) Försäkring erbjuds även för make, sambo eller barn.
Villkoren för sådan ansökan framgår av försäkrings- informationen, försäkringsbeskedet och ansök- ningshandlingarna.
(f) Grundvillkor för att teckna försäkring för barn är att föräldern tecknar motsvarande försäkring för egen del och att barnet som ska försäkras:
(i) är fullt friskt enligt nedanstående definition, (ii) inte har fyllt 16 år,
(iii) är folkbokförd inom EU/EES när försäkrade omfattas av WellCare Guld och omfattas av allmän sjukvård inom EU/EES och lagstift- ning. I övrigt gäller B (2) (a) och (b).
(iv) är folkbokförd i Sverige när försäkrade omfat- tas av WellCare Platinum, och omfattas av all- män svensk socialförsäkring.
(g) Med fullt friskt menas att barn inte har någon på- gående eller planerad undersökning, behandling el- ler kontroll för konstaterat eller misstänkt hälsobe- svär.
(4) Upplysningsplikt
(a) Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldiga att på Bolagets begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för om försäkringen ska meddelas, vidmakthållas, utvidgas eller förnyas.
(b) Försäkringstagaren och den försäkrade är under för- säkringstiden skyldig att upplysa Bolaget om såd- ana förändringar hos försäkrade som kan ha bety- delse för försäkringen, exempelvis ändrade hälso- uppgifter, arbetsuppgifter, utträde ur gruppen eller bosättning utanför Norden. En försäkrings-tagare som inser att tidigare lämnad information är oriktig eller ofullständig är skyldig att omedelbart rätta uppgifterna.
(5) När försäkringen börjar gälla
(a) Anslutning till försäkringen sker när anmälan an- kommer till WellCare, under förutsättning att de då uppfyller samtliga anslutningsvillkor.
(b) Bolagets ansvar börjar gälla dagen efter den dag då försäkringstagaren ansökte om försäkringen. Dock förutsätter detta:
(i) att ansökningshandlingarna är fullständiga, (ii) att alla villkor för anslutning är uppfyllda (iii) att försäkringen kan ges på normala villkor en-
ligt de hälsobedömningsregler som tillämpas, (iv) att abonnemanget och försäkringen i övrigt
kan beviljas
(c) Om det framgår av ansökningshandlingarna eller på annat sätt att försäkringen ska börja gälla vid en se- nare tidpunkt än enligt ovan, träder bolagets ansvar i kraft vid denna senare tidpunkt.
(d) Försäkringen gäller för 1 år i sänder om inget annat anges i försäkringsbrevet och förnyas automatiskt med 1 år i taget till försäkringens årsförnyelsedag som alltid är 1:a januari.
(e) Uppsägning av försäkringen skall ske skriftligt sen- ast 1 månad före årsförnyelsedagen.
(6) Premiebetalning
(a) Premien bestäms för ett försäkringsår i sänder fram till årsförnyelsedagen.
(b) Den första premien skall betalas senast på faktu- rans förfallodag.
(c) Fortsatta premiebetalningar betalas i förskott på årsförfallodagen, eller senast på fakturans förfallo- dag.
(7) Dröjsmål med premiebetalningen
(a) Om premien inte betalas i rätt tid får försäkringen sägas upp med en skriftlig uppsägning. Försäk- ringen upphör att gälla 14 dagar efter att uppsäg- ningen har skickats om premien inte betalas dess- förinnan.
(b) Om en försäkring har upphört genom uppsägning på grund av dröjsmål med fortsatt premiebetalning kan försäkringen återupplivas genom att samtliga obe- talda premier betalas inom 3 månader efter att för- säkringen upphörde.
(c) Vid återupplivning börjar försäkringen att gälla da- gen efter betalningen men gäller inte för någon åkomma som visade sig under tiden som försäk- ringen var satt ur kraft eller för senare följder därav.
(d) Försäkringen kan inte återupplivas om dröjsmålet avser den första premiebetalningen.
(e) Vid dröjsmål med premiebetalning har Bolaget rätt att kräva dröjsmålsränta enligt räntelagen.
(8) Ändringar
(a) Premien och försäkringsvillkoren får ändras av Bola- get till varje nytt försäkringsår med ett skriftligt be- sked som skickas tidigast 6 månader före och sen- ast 1 månad före årsförnyelsen.
(b) Om de grundläggande förutsättningarna för försäk- ringen ändras, exempelvis genom lag, förordning, myndighetsföreskrift eller annat tvingande påbud, får försäkringen ändras i motsvarande mån med ver- kan från och med den premieperiod som infaller närmast efter att 1 månad har förflutit från det att skriftligt besked om ändringen har avsänts.
(9) När försäkringen upphör
(a) Försäkring för enskild försäkrad och dennes medför- säkrade upphör när denna person lämnar WellCare och abonnemang upphör.
(b) Försäkringstiden är ett år. Har annat särskilt avta- lats anges försäkringstiden i försäkrings-beskedet.
(c) Enskild försäkring, WellCare Guld och WellCare Pla- tinum gäller längst till och med dagen som är det en- skilda försäkringsvillkorets angivna slutålder.
(d) Bolaget kan upphöra med eller dra in en försäkring med 3 (tre) månaders varsel före försäkringens års- förnyelsedag.
(10) Efterskydd
(a) Om enskild försäkring upphör på grund av att den försäkrade lämnar gruppen enligt 9 (a) eller (d) så gäller efterskydd under 3 månader från utträdet.
C FÖRSÄKRINGARNAS OMFATTNING (1) Allmänt
(a) Försäkringarnas omfattning framgår av försäkrings- beskedet.
(b) Var försäkringen gäller?
(i) Försäkringen Guld gäller för kostnader i Nor- den enligt respektive moments omfattning.
(ii) Om den försäkrade är folkbokförd i Sverige och vård inte kan erbjudas inom Norden, kan efter godkännande i förväg, vård ersättas i an- nat EU land.
(iii) För försäkrade folkbokförda utanför Norden, ersätter försäkringen vård inom Norden.
(iv) Försäkringen Platinum gäller för planerad vård vid alla sjukhus, hos alla specialister i hela världen.
(c) Gemensamt för varje försäkring är att denna ersätter utgifter för operationer och andra avgifter för läkare i samband med sjukhusvård. Konsultationer hos specialister och generella förberedande undersök- ningar ersätts bara om de är godkända i förväg av Bolaget och bedöms som rimliga och relevanta för att få klarhet i om den försäkrade lider av en sjuk- dom eller för att kontrollera en utförd behandling.
(d) Ersättning lämnas i rimlig och nödvändig omfattning i enlighet med bestämmelserna för varje gällande försäkringsmoment i förening med de gemen- samma bestämmelserna, begränsningarna och dessa villkor i övrigt.
(e) Försäkringsbelopp framgår av varje försäkrings-mo- ment.
(2) Försäkringsmoment Guld
(a) Försäkringen Guld är en heltäckande privatvårds- försäkring med försäkringsbelopp på maximalt SEK kr 1 600 000:- per försäkrad och försäkringsår, om inget annat framgår av försäkringsbeskedet.
(b) Försäkringen Guldgäller längst till försäkrades 75- årsdag, och kan nytecknas fram till försäkrades 60- årsdag, om inte annat är avtalat med Bolaget. För att byta till annan försäkring krävs ny ansökan.
(c) Specialistvård
Försäkringen omfattar medicinsk utredning och be- handling av specialistläkare, dock inte specialist i allmän medicin. Specialistläkarvården ska i första hand utföras av en vårdgivare på den försäkrades vistelseort i Sverige eller av en vårdgivare som är an- visad av WellCare.
(d) Operation och sjukhusvård
Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kost- nader för operationsförberedande undersökning, operation och sjukhusvård hos den vårdgivare där
det från behandlingssynpunkt är lämpligast. Kost- naderna måste vara godkända i förväg av Bolaget för att ersättas.
(e) Receptbelagda läkemedel
Ersättning för receptbelagda offentligt subvention- erade läkemedel lämnas endast i samband med sjukhusvistelse och operation som godkänts i förväg av WellCare och upp till vid var tid gällande högkost- nadsskydd,
(f) Eftervård och rehabilitering
Ersättning lämnas i längst 6 månader i följd för nöd- vändiga och skäliga kostnader för läkarordinerad eftervård och rehabilitering i samband med att den försäkrade är inlagd på privatsjukhus eller har ge- nomgått operation. Kostnaderna måste vara god- kända i förväg av WellCare för att ersättas.
(g) Hemhjälp efter operation
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kost- nader för hemhjälp under sammanlagt 10 timmar efter operation som ersätts av försäkringen. Tjäns- ten ska utföras av en servicegivare som är godkänd i förväg av WellCare.
(h) Hjälpmedel
Ersättning lämnas för kostnader för tekniska hjälp- medel för tillfälligt bruk som legitimerad läkare fö- reskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfalls-skadans läkning el- ler lindring av bestående funktionsnedsättning. Er- sättning lämnas med upp till 40 000 kronor. Kost- naderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(i) Resor och logi
Försäkringen täcker den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som den för- säkrade har i samband med operation eller i sam- band med att den försäkrade skrivs in för sjukhus- vård.
(j) Kostnader inom offentlig vård
Ersättning för patientavgifter inom offentlig vård er- sätts endast vid de tillfällen där vidare vårdplane- ring och tidsbokning sköts av WellCare. Undantaget är dock läkemedelskostnader i öppen vård samt pa- tientavgifter för röntgen, fyslab etc. Patientavgifter ersätts maximalt upp till hög-kostnadsskyddet.
Kostnaderna måste vara godkända i förväg av Well- Care för att ersättas.
Patientavgifter för besök på sjukhusens akut-mot- tagning kan dock ersättas.
(k) Sjukgymnastik, naprapat och kiropraktor
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kost- nader i samband med diagnostisering och behand- ling av ledmuskel, och skelettbesvär. Ersättning lämnas för upp till 20 besök eller behandlingar per
skadefall hos legitimerad sjukgymnast eller napra- pat eller kiropraktor efter godkännande från bolaget eller remitterad av WellCare för att ersättas.
(l) Psykolog och psykoterapeut
Ersättning lämnas för upp till 10 besök eller be- handlingar per skada hos legitimerad psykolog eller psykoterapeut efter remiss från behandlande lä- kare. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(m) Osteopat
Ersättning lämnas för upp till 15 besök eller be- handlingar per skadefall hos osteopat efter remiss från behandlande läkare. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(n) Dietist
Ersättning lämnas för upp till 5 besök eller behand- lingar per försäkrad hos dietist efter remiss från be- handlande läkare. Avser behandlingen viktminsk- ning är det en förutsättning att den försäkrades BMI överstiger 30. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(o) Cancer
Ersättning lämnas för kostnader för medicinskt nöd- vändig undersökning och behandling av cancersjuk- domar inom Norden. Ersättning lämnas för behand- ling av maligna cancersjukdomar, där behandling med cytostatika och strålbehandling ingår. Behand- lingen måste ske på remiss av läkare och vara god- känd av WellCare i förväg för att ersättas.
(3) Försäkringsmoment Platinum
(a) Försäkringen Platinum gäller för ett försäkrings-be- lopp på maximalt SEK 6 000 000 per försäkrad och försäkringsår om inget annat framgår av försäk- ringsbeskedet.
(b) Försäkringen Platinumgäller livsvarigt.
(c) I försäkringen Platinum ingår alla moment som i för- säkringen Guld (C2). Utöver omfattningen i Guld in- går dessutom följande moment:
(d) Best Hospital
Försäkringen gäller på alla sjukhus, hos alla speci- alister i världen. All vård skall godkännas av Well- Care i förväg.
(e) Organtransplantation
Ersättning för organtransplantationer lämnas för upp till SEK 1 350 000:- per diagnos och i ett samlat behandlingsförlopp. Endast humana organ. Anskaf- fandet av organet måste ha godkänts av WellCare i förväg.
(f) Tandvårdskostnader
Försäkringen ersätter upp till kr 30 000 per skade- fall om somatisk sjukdom eller användning av medi- ciner har skadat tänderna väsentligt. Annan odonto- logisk behandling ingår inte. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(g) Psykolog och psykoterapeut
Försäkringen ersätter kostnader för upp till 10 be- handlingstillfällen per remiss hos legitimerad psy- kolog eller psykoterapeut. Behandling kräver remiss från behandlande läkare. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(h) Missbruksavvänjning
Ersättning lämnas för behandling av missbruk av al- kohol, narkotika eller läkemedel vid högst 2 be- handlingstillfällen och upp till en kostnad av högst SEK 140 000 under hela försäkringstiden. Kostna- derna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(i) Dietist
Ersättning lämnas för upp till 10 besök eller be- handlingar per försäkrad hos dietist efter remiss från behandlande läkare. Avser behandlingen vikt- minskning är det en förutsättning att den försäkra- des BMI överstiger 34. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(j) Kostnader inom offentlig vård
Ersättning för patientavgifter inom offentlig vård er- sätts maximalt upp till högkostnadsskyddet. Kost- naderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(k) Vårdkostnader under resa utanför Norden
För vårdkostnader som uppstått inom loppet av de första 45 dagarna under resa utanför Norden läm- nar försäkringen ersättning för akuta vårdkostnader upp till självriskkostnaden i annan försäkring, dock högst med SEK 5 000 per skadefall (avser resemo- mentet i hemförsäkring, reseförsäkring eller tjäns- tereseförsäkring).
(l) Resor och logi för vård utanför Skandinavien.
Försäkringen täcker den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som den för- säkrade har i samband med planerad operation el- ler i samband med att den försäkrade skrivs in för planerad sjukhusvård samt rimliga transportkost- nader utanför Skandinavien. Ersättning lämnas upp till en kostnad av högst SEK 120 000 per ska- defall.
(m) Ersättning lämnas även för en nära anhörigs rese- och logikostnader när den försäkrade ska genomgå en större operation eller operation om den försäk- rade av medicinska skäl behöver anhörigstöd (gäller för en person). Ersättning lämnas endast för rese- och logikostnader som godkänts av WellCare i för- väg. Om barn under 18 år ska genomgå en operation eller skrivs in på sjukhus för annan medicinsk vård lämnas ersättning för nära anhörigs rese- och logi- kostnader.
(n) Innan resan påbörjas ska WellCare kontaktas för godkännande och alla ersättningsberättigade transportkostnader ska alltid godkännas i förväg av WellCare.
D GEMENSAMMA ERSÄTTNINGSBESTÄMMELSER (1) Ansvarstid
Försäkringen har ingen ansvarstidsbegränsning. An- svarstiden för varje skadefall löper fram till försäk- ringens upphörande. Om försäkringen upphör att gälla, upphör ansvarstiden och därmed också er- sättningen, jmf dock B (10) (a).
(2) Auktoriserade vårdgivare och behandlingar Läkare, specialister m.fl. som ger behandling måste ha behörighet i det land där de praktiserar sitt yrke.
Dessutom ska metoden vara godkänd av de offent- liga hälsovårdsmyndigheterna i landet där behand- lingen äger rum. Behandlingsmetoder som ännu inte är godkända av de offentliga hälsomyndighet- erna men är under vetenskaplig utredning, kan er- sättas om de godkänns i förväg av WellCare.
(3) Godkännande i förväg
Alla kostnader ska godkännas i förväg av WellCare och all vård måste vara planerad och förmedlad av WellCare. Ersättningen begränsas till normala, sed- vanliga, skäliga och nödvändiga kostnader i reg- ionen eller landet där behandlingen ges.
(4) Självrisk
Försäkringen gäller utan självrisk.
E BEGRÄNSNINGAR I OMFATTNINGEN (1) Undantagna åkommor
Försäkringen gäller inte för kostnader som avser, beror på eller har uppstått till följd av:
(a) kosmetisk kirurgi eller behandling, såvida inte denna är medicinskt nödvändig och godkänd av Bolaget,
(b) fettoperationer,
(c) veneriska sjukdomar, AIDS, AIDS-relaterade sjukdomar och sjukdomar relaterade till HIV- antikroppar (HIV-positiv). Dock omfattas sjuk- domar relaterade till AIDS och HIV-anti- kroppar (HIV-positiv) om det kan bevisas att orsaken är en blodtransfusion som erhållits efter det att försäkringen trädde i kraft. HIV- viruset omfattas också om det kan bevisas att förekomsten av detta är en följd av ett olycks- tillbud i samband med normal yrkesutövning.
Den försäkrade ska meddela Bolaget inom 14 dagar efter ett sådant olyckstillbud och samti- digt uppvisa ett nytaget negativt HIV-anti- kroppstest,
(d) missbruk av alkohol, droger och/eller läke- medel; dock ersätts missbruksvård vid 2 be- handlingstillfällen,
(e) födelsekontroll, inklusive sterilisering
(f) framkallad abort, såvida inte denna är medi- cinskt ordinerad,
(g) graviditet, födsel och efterbehandling, (h) varje slags fertilitetstest och/eller fertilitets-
behandling, inklusive hormonbehandling, in- semination eller undersökningar och alla pro- cedurer relaterade till denna, inklusive kost- nader för graviditet, födsel, för- och efterbe- handling och behandling av det nyfödda bar- net/de nyfödda barnen; barn födda som re- sultat av fertilitetsbehandling och/eller födda av en surrogatmamma, kan därför bara anslu- tas via en hälsoförklaring,
(i) alla former av experimentell vård,
(j) vård som inte ingår i medicinsk eller kirurgisk behandling, bland annat uppehälle på vård- hem, åldringsvård och demensboende, (k) behandling av sexuell dysfunktion, (l) tandkirurgiska operationer,
(m) behandling av naturläkare eller homeopat samt medicinering med naturmedicin eller homeopatiska preparat samt andra alterna- tiva behandlingsmetoder,
(n) läkarintyg eller hälsointyg,
(o) behandling av sjukdomar under militärtjänst, (p) behandling utförd av den försäkrade, dennes
partner, föräldrar eller barn eller ett företag som ägs eller leds av någon av sagda perso- ner,
(q) ett avtalat besök, behandling eller operation på en mottagning, sjukhus eller klinik där den försäkrade uteblivit; kostnaden debiteras då den försäkrade,
(r) professionell sport eller idrott där den försäk- rade får en inkomst eller sponsring med mer än 1 prisbasbelopp per år,
(s) organtransplantation, undantaget gäller dock ej Platinum.
(t) Konvalescens,
(u) utvecklingsförsening, ADHD, ADD eller autist- iskt spektrum.
(2) Befintlig åkomma
(a) Om inget annat framgår av försäkringsbeske- det så gäller försäkringen inte för befintlig åkomma, varmed avses åkomma som har va- rit journalförd, behandlad eller känd av den försäkrade innan försäkringen började gälla.
(b) Befintlig åkomma omfattas dock av försäk- ringen om Bolaget har godkänt åkomman. Ett sådant godkännande framgår av försäkrings- brevet.
(3) Uteblivna eller sent avbokade besök
Försäkringen gäller inte för kostnader som avser, beror på eller har uppstått till följd av:
(a) om den försäkrade uteblir från ett avtalat be- sök, behandling eller operation. Vårdkostna- den ska i sådant fall betalas av den försäk- rade, eller
(b) i sådant fall där Bolaget har betalt för det ute- blivna vårdavtalet, så förbehåller Bolaget sig rätten att återkräva kostnader från den försäk- rade.
(c) Detsamma galler även om den försäkrade av- bokar ett avtalat besök, behandling eller op- eration mindre än 24 timmar före avtalad tid om inte annat framgår av eventuell bekräf- telse från vårdgivaren.
(4) Barnförsäkring
Försäkring för barn gäller inte för sjukdom, kropps- skada, kroppsfel, psykisk utvecklingsskada eller olycksfallsskada som visat sig innan försäkringen trädde ikraft eller för senare följder av dessa.
(5) Brottslig handling
Försäkringen gäller inte för åkomma som har upp- kommit i samband med att den försäkrade har utfört eller medverkat till en brottslig handling som enligt svensk lag kan medföra fängelsestraff.
(6) Framkallande av skadefall
(a) Försäkringen gäller inte för åkomma som har fram- kallats av den försäkrade själv med uppsåt.
(b) Om den försäkrade själv genom grov vårdslöshet har framkallat en åkomma eller förvärrat följderna därav så får ersättningen från försäkringen reduceras i den omfattning som är skälig med hänsyn till den försäk- rades förhållanden och omständigheterna i övrigt.
Detsamma gäller om det måste antagas att den för- säkrade har agerat eller underlåtit att agera med in- sikt om att detta innebar en betydande risk för åkomma.
(c) Begränsningarna för medvållande ovan gäller inte om den försäkrade var omyndig eller led av en all- varlig psykisk störning vid tidpunkten för medvållan- det eller underlåtenheten.
(7) Kollektiv skadehändelse
(a) Vid kollektiva skadehändelser begränsas ersätt- ningen till högst SEK 10 000 000 för alla drabbade försäkrade sammantagna. Med kollektiv skadehän- delse avses kollektiv sjukdomssmitta eller olycksfall som drabbar fler än 10 personer samtidigt.
(b) Försäkringen gäller inte för epidemier eller kollektiv sjukdomssmitta där myndigheterna leder insat- serna för de drabbade.
(i) Försäkringen gäller inte för sjukdom som om- fattas av smittskyddslagen, och inte heller
följdsjukdomar till sådan sjukdom. Kostnader ersätts inte heller för förebyggande åtgärder till sjukdom som omfattas av smittskyddsla- gen, eller följder till sådana förebyggande åt- gärder.
(8) Krig eller politiska oroligheter
(a) Försäkringen gäller inte för åkomma som uppkom- mer i samband med att den försäkrade deltar i, eller närvarar vid, väpnad konflikt eller krigsliknande po- litiska oroligheter i Sverige eller utomlands.
(b) Om väpnad konflikt eller krigsliknande politiska oro- ligheter bryter ut där den försäkrade vistas utanför Sverige så gäller begränsningen ovan inte under de 3 första månaderna efter utbrottet, förutsatt att den försäkrade inte är verksam som rapportör eller lik- nande.
(9) Atomkärnreaktion
Försäkringen gäller inte för åkomma som har upp- stått i samband med atomkärnreaktion eller radio- aktivt nedfall.
(10) Terrorhandling
(a) Försäkringen gäller inte för rehabiliterings- och be- handlingsansvar som orsakats av eller står i sam- band med eller annars är en följd av spridning eller användning av biologiska eller kemiska ämnen eller kärnämnen, kärnavfall eller andra ämnen med skadlig strålning i samband med eller som följd av terrorhandling.
(b) Med terrorhandling avses en skadebringande hand- ling som är straffbelagd där den begås eller där ska- dan uppstår, och som framstår att vara utförd i syfte att:
(i) allvarligt skrämma en befolkning, otillbörligen tvinga offentliga organ eller en internationell organisation att föra eller avstå från att ge- nomföra en viss åtgärd, eller
(ii) allvarligt destabilisera eller förstöra de grund- läggande politiska, konstitutionella, ekono- miska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation.
(11) Force Majeure
Bolaget är inte ansvarigt för förlust som kan uppstå om skadeutredning, utbetalning av ersättning eller behandling av skadad person fördröjs på grund av krig, krigsliknande händelse, inbördeskrig, revolut- ion eller uppror eller på grund av arbetsmarknads- konflikt, strejk, lockout, blockad eller liknande hän- delser, konfiskation eller nationalisering, myndig- hets åtgärder, naturkatastrof eller skada på person och egendom genom order från regering eller myn- dighet.
F ÅTGÄRDER VID SKADA
(1) Anmälan av skadefall
(a) Vid skadefall ska den försäkrade och/eller försäk- ringstagaren göra anmälan till WellCare enligt regler som gäller för det försäkringsmoment som ingår i försäkringsavtalet.
(b) Anmälan om sjukdom eller olycksfallsskada som kan ge rätt till ersättning ska göras till WellCare snarast möjligt. Den som gör anspråk på ersättning ska om WellCare eller Bolaget begär det sända in lä- karintyg och övriga handlingar, som är av betydelse för bestämning av rätten till ersättning. Kostnaderna för läkarintyg och övriga handlingar ersätts av Bola- get. Anspråk på ersättning för kostnader ska styrkas med originalkvitton. En förutsättning för rätt till er- sättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar WellCare eller en läkare anvisat av WellCare.
(c) Medgivande för Bolaget att för bedömning av för- säkrads rätt till ersättning och försäkringens giltig- het inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, an- nan vårdinrättning, arbetsgivare, gruppföreträdare, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsin- rättning ska lämnas om Bolaget begär det.
(d) Av ersättningsmomenten framgår att WellCare eller Bolagets sjukvårdsservice alltid ska förmedla privat vård.
(2) Tiden för utbetalning
Bolaget ska betala försäkringsersättning senast en månad efter det att rätten till ersättning inträtt och den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs i avsnittet ”Åtgärder vid skada”(E). Bolaget ska betala ränta enligt 6 § i räntelagen (1975:635) om betalning inte sker i tid.
G ORIKTIG ELLER OFULLSTÄNDIG UPPGIFT
(a) Om försäkringstagaren eller den försäkrade har lämnat någon oriktig eller ofullständig uppgift gäller vad som för sådant fall stadgas i försäkringsavtals- lagen.
(b) Bestämmelserna i försäkringsavtalslagen innebär att försäkringen kan vara ogiltig eller att försäk- ringen kan sägas upp eller ändras samt att försäk- ringsersättningen kan reduceras eller helt utebli.
H OM DU INTE BLIR NÖJD
(1) White Label Cares försäkringsnämnd
(a) White Label Care har en försäkringsnämnd som ska bedöma fakta och väga synpunkter från Bolaget, den försäkrade och försäkringstagaren. I nämnden ingår representanter för bolaget.
(b) Begäran om prövning i nämnden kan ske inom 6 månader efter att Bolaget har meddelat beslut i ett ärende. Prövningen är kostnadsfri för försäkringsta- garen och den försäkrade. Blankett för begäran om prövning kan hämtas från www.wlcare.com.
(2) Allmänna nämnder
(a) Ersättningsfrågor och eventuella försäkringstvister kan prövas av följande allmänna nämnder:
Allmänna Reklamationsnämnden Box 174
101 23 STOCKHOLM Tfn: 08-555 017 00
Personförsäkringsnämnden Box 24067
104 50 STOCKHOLM Tfn: 08-522 787 20
(b) Om frågan avser en medicinsk bedömningsfråga ska ärendet i första hand prövas av Personförsäk- ringsnämnden. Nämnderna kan avvisa vissa typer av ärenden. Anmälan till Allmänna reklamationsnämn- den måste ske inom 6 månader efter att Bolaget har meddelat sitt slutliga beslut i ärendet.
(3) Allmän domstol
Försäkringstvister kan alltid prövas i allmän domstol med tingsrätt som första instans. Enligt försäkrings- avtalslagen preskriberas rätten att väcka talan efter viss tid, tidigast 3 år efter skadefallets inträffande.
(4) Oberoende rådgivning
Oberoende rådgivning om allmänna försäkringsfrå- gor kan förmedlas av Konsumenternas försäkrings- byrå:
Konsumenternas Försäkringsbyrå Box 24215
104 51 STOCKHOLM Tfn: 08-22 58 00 I PERSONUPPGIFTER (1) Sekretess
All personal hos Bolaget och eventuella samarbets- partners arbetar under sekretess som innebär att dina uppgifter inte obehörigen kommer att röjas för någon utomstående. Vårdgivarna omfattas av sjuk- vårdens patientsekretess.
(2) Personuppgiftslagen
(a) Dina personuppgifter kommer att behandlas för att administrera försäkringen, bedriva produktutveckl- ing och skadeförebyggande forskning, upprätta för- säkringsstatistik samt genomföra marknadsföring.
Uppgifter kan i vissa fall lämnas till Bolagets medi- cinska rådgivare, samarbetspartners som utför för- säkringshantering för Bolagets räkning och de åter- försäkringsbolag som Bolaget anlitar.
(b) Personuppgifter kan komma att behandlas under viss tid efter att försäkringen har avslutats eller om försäkringen inte beviljas.
(c) Du har rätt att få information om de personuppgifter om dig som Bolaget behandlar. Informationen kan
fås gratis en gång per år. Du kan begära att felaktiga eller missvisande uppgifter rättas. Skriftlig begäran om information eller rättelse skickas till White Label Care, Personuppgiftsansvarig, Fredsgatan 12, 111 52 Stockholm.
J BEGREPPSFÖRKLARINGAR
(a) Ansvarstid avser den tid under vilken försäkringen lämnar ersättning för godkänt skadefall.
(b) Behandlings- och symptomfri avser att den försäk- rade inte behöver vård, medicinering, behandling el- ler genomgå kontroller på grund av åkomma. För- säkrad som har tid utsatt hos vårdgivare för återbe- sök eller kontroll till följd av åkomma anses inte i nå- got fall vara behandlings- och symptomfri.
(c) BMI är förkortningen för “Body Mass Index”. BMI rä- knas ut genom att dividera en persons vikt i kilogram med personens längd i meter upphöjt till två. Exem- pelvis är BMI för en man som väger 80 kg och är 1,80 m lång: 80/ (1.80 x 1.80 = 3.24) = 24.7.
(d) Fullt arbetsför avser att den som ska försäkras inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabili- teringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivi- tetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vård- bidrag, handikappersättning eller liknande ersätt- ning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av häl- soskäl.
(e) Fysisk sjukdom avser sjukdom av somatisk (icke- psykisk) karaktär.
(f) Försäkringstid avser den tid som försäkringen är ikraft och gällande.
(g) Norden avser Sverige, Norge (utom Spetsbergen), Finland, Island och Danmark (utom Grönland och Färöarna).
(h) Offentlig vård avser sådan vård där behandlings- kostnaden subventioneras med offentliga medel.
(i) Olycksfallsskada avser kroppsskada som ofrivilligt drabbat den försäkrade genom plötslig yttre hän- delse.
(j) Privatvård avser sådan vård som inte finansieras med offentliga medel.
(k) Sjukdom avser en sådan försämring av hälsotill- ståndet som inte är att betrakta som olycksfalls- skada enligt definitionen av olycksfallsskada. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada.
(l) Sjukperiod avser den tid som den försäkrade är ar- betsoförmögen utan avbrott.
(m) Skadefall avser att den försäkrade drabbas av åkomma som ger rätt till ersättning, vård eller råd- givning.
(n) Åkomma avser bland annat sjukdom, kroppsskada, kroppsfel, smitta, arbetsoförmåga, fysisk eller psy- kisk funktionsnedsättning, samt andra hälsobesvär.
K KONTAKTUPPGIFTER (1) White Label Care
Postadress White Label Care Fredsgatan 12 111 52 STOCKHOLM Organisationsnummer 556751–0424 Telefonväxel 08 – 518 075 00
Faxnummer 08- 518 075 99
e-postadress info@wlcare.com
Hemsida www.wlcare.com
(2) WellCare Sweden AB
Postadress WellCare Sweden AB
Skeppargatan 8 114 52 Stockholm Organisationsnummer 556586-4948 Telefonväxel 08 - 612 06 10
Faxnummer 08 - 612 41 95
e-postadress wellcare@wellcare.se
Hemsida www.wellcare.se
(3) Protector Forsikring ASA
Postadress Protector Försäkring Sverige Västra Trädgårdsgatan 15 111 53 Stockholm 0161 OSLO Sverige
Org.nsnummer 516408-7339 (S) Telefonväxel 08-41063700
E-postadress service@protectorforsakring.se Hemsida www protectorforsakring.se
Protector Försäkring Sverige, Filial av Protector Forsikring ASA, Norge, Adresse Støperigata 2, Pb 1351 Vika 0113 OSLO, Norge. Org.nr 985 279 721 (N)
Protector Forsikring ASA står under tillsyn av den norska tillsynsmyndigheten, Finanstilsynet.
