Skickas till
Lidingö stad
Miljö- och stadsbyggnadskontoret 181 82 Lidingö
Lidingö stad, Miljö- och stadsbyggnadskontoret Besöksadress: Stockholmsvägen 50 Postadress: 181 82 Lidingö Telefon: 08-731 30 00 vx Fax: 08-731 48 26 E-post: miljo.stadsbyggnad@lidingo.se Webbplats: www.lidingo.se 2011-05-24
Anmälan om installation av cistern
Anmälan ska skickas till miljö- och stadsbyggnadskontoret minst tre veckor innan installationen
Fastighet
Fastighetsbeteckning
Cisternägare Fastighetsägare (om annan än cisternägare)
Namn Namn
Person-/organisationsnummer Person-/organisationsnummer
Adress Adress
Postnummer och ort Postnummer och ort
Telefon Telefon
E-mail E-mail
Uppgifter om anläggningen
Cistern i mark , mer än 1 m2
(bifoga situationsplan med cisternens placering)
Cistern ovan mark, mer än 1 m2 men högst 10 m2
Tillhörande markförlagda ledningar Tillhörande ingjutna ledningar
Typ av vätska ……….. Cisternens volym ………
Förvaring, typ av behållare
S-cistern S-cistern som försetts med korrosionsskydd
K-cistern Annat ………
Risker och skydd
Finns vattendrag, dagvattenbrunn eller vattentäkt inom 50 m från cisternen Nej Ja Sker hanteringen på hårdgjord yta? Nej Ja, ange ytans material ………
Ska cisternen invallas? Nej Ja, ange volym i liter ………...
Finns tak/regnskydd? Nej Ja
2
Underskrift av sökanden
………..
Datum
………....……
Namnteckning
……….…
Namnförtydligande
Avgift för handläggning av anmälan uttas enligt Lidingö stads taxor och avgifter. Se www.lidingo.se.
Ovanstående uppgifter kommer att behandlas i enlighet med reglerna i personuppgiftslagen.