Revisionsrapport*
Hur landstinget förebygger fallskador
Norrbottens läns landsting
April 2007 Hans Rinander Jan-Erik Wuolo
Certifierade kommunala revisorer
Innehållsförteckning
1 Bakgrund, uppdrag, revisionsfråga och avgränsning... 1
2 Metod ... 2
3 Resultat... 3
3.1 Riktlinjer, krav och mål ... 3
3.2 Definition av begreppen fallolycka, fallskada ... 5
3.3 Vem som ansvarar för förebyggande av fallskador ... 6
3.4 Fallförebyggande åtgärder inom vårdenheterna ... 7
3.4.1 Individnivå ... 7
3.4.2 Lokalmässiga åtgärder ... 10
3.5 Information om patientens fallbenägenhet efter vårdtillfället... 11
3.5.1 Information till patienten och anhöriga... 11
3.5.2 Information till primärvården och kommunens socialtjänst ... 11
3.6 Hur rapportering av fallolyckor och fallskador sker ... 12
3.7 Mätning/statistik av fallolyckor och fallskador ... 13
3.8 Projekt inom området att förebyggande av fallskador ... 16
4 Sammanfattande bedömning... 17
Bilagor
1 Medicin- och rehabkliniken, Piteå älvdals sjukhus. Riskbedömning/fall 2 Rehabiliteringsavdelningen, Kiruna sjukhus. Riskbedömning/fall
3 Arjeplogs vårdcentral. Fallriskförebyggande åtgärder – fallriskbedömning 4 Kiruna sjukhus. Säkerhet i hemmet
5 Kiruna sjukhus. Fallrapport
1 Bakgrund, uppdrag, revisionsfråga och avgränsning
Fallskador bland äldre är ett folkhälsoproblem och risken för att falla ökar med stigande ålder. Det är viktigt att reducera antalet fallskador för att få ett minskat lidande hos den enskilde, men även för att minska samhällskostnaderna för sjukhusvård och omsorg.
Det finns många orsaker till att gamla faller. Sjukdom, medicinering, balansrubbning och yrsel, allmän skörhet samt brister i vårdinrättningar och boendemiljöer är bland de vanli- gaste riskfaktorerna.
Fallskador är även en av de vanligaste av alla vårdskador och därför viktiga att beakta i diskussion kring patientsäkerheten. Det finns studier (utländska) som visar att varannan äldre patient i långtidsvård råkar ut för en fallolycka och att var tionde av dessa får en allvarlig vårdskada som till exempel höftfraktur eller hjärnskakning. Enbart en höftleds- fraktur beräknas till mellan 150 000 och 160 000 kr i olika vårdkostnader.
Det finns också beräkningar från Räddningsverket om att äldres olyckor i allmänhet kostar samhället ca 8 miljarder kronor per år. Av dessa beräknas 5 miljarder gälla olika typer av fallolyckor.
Tillbuds- och avvikelserapporteringar samt olika enklare åtgärder i patientens fysiska miljö - i den här granskningen inom landstingets slutna vård - anses kunna reducera anta- let fallskador betydligt. Det gäller också strukturerade riskbedömningar med utgångspunkt från exempelvis vårdtagarens sjukdomsbild, medicinering och rörelseförmåga.
Komrev, inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers, har fått uppdraget av landstingets revi- sorer att granska hur landstinget förebygger fallskador.
Revisionsfrågor: Har landstinget system och rutiner för att förebygga fallskador hos äldre, vårdade inom landstingets slutna vård? Har landstinget rutiner för rapportering av fallska- dor för denna patientgrupp? På vilket sätt sker åtgärder inom landstinget för att förebygga fallskador hos äldre?
Granskningen avgränsas till hur förebyggande av fallskador sker inom divisionerna Medi- cinska specialiteter och Primärvård. De vårdenheter som valts att granskas redovisas under nästa avsnitt.
2 Metod
Vi har samlat in och studerat dokument inom området på nationell nivå.
Vi har inventerat och värderat riktlinjer och rutiner för att förebygga fallskador centralt inom landstinget och inom de två divisionerna.
Vi har intervjuat ansvariga och handläggare inom landstingsdirektörens stab samt ansva- riga och handläggare vid de två divisionsstaberna.
Vi har genomfört platsbesök vid ett antal vårdenheter och där intervjuat verksamhets- chefer, vårdchefer och enhetschefer:
Sunderby sjukhus, avd 41, allmän geriatrik och palliativ vård. Enhetschef
Sunderby sjukhus, avd 43, strokevård. Enhetschef
Sunderby sjukhus, verksamhetsområde medicin. Vårdchef och enhetschef
Kiruna sjukhus, verksamhetsområde medicin/rehab. Vårdchef och enhetschef
Gällivare sjukhus, gemensam vårdenhet. Vårdchef och enhetschef
Överkalix vårdcentral. Verksamhetschef
Jokkmokks vårdcentral. Verksamhetschef
Dessutom har vi genomfört telefonintervjuer med företrädare för:
Piteå älvdals sjukhus (PÄS), medicin- och rehabiliteringsavdelningen. Vårdchef
Kalix sjukhus, medicin- och rehabiliteringsenheten. Vårdchef
Arjeplogs vårdcentral. Verksamhetschef
Pajala vårdcentral. Verksamhetschef
Från de intervjuade vårdenheterna har vi hämtat sådan dokumentation som knyter an till hur enheten försöker förebygga fallskador.
Patientstocken vid de granskade vårdenheterna
Vid de granskade vårdenheterna vårdas främst äldre patienter, de flesta multisjuka med kroniska sjukdomar. Här vårdas även palliativa patienter med varierande vårdtider. Vissa patienter är dementa och förvirrade och många utreds för demensbesvär. Vårdtiderna per vårdtillfälle ligger huvudsakligen mellan fyra och sju dagar, förutom för stroke- och palli- ativa patienter som har längre vårdtider. Vid vårdcentralernas obs-platser vårdas dock som
3 Resultat
3.1 Riktlinjer, krav och mål
Att förebygga fallolyckor och fallskador ingår som nämnts som en viktig del i att utveckla och förbättra patientsäkerheten inom hälso- och sjukvårdens verksamheter.
Enligt Socialstyrelsens författningssamlingar (SOSFS 2005:12) angående Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska vårdgivaren och respektive verksamhetschef bl a tillse att det finns system för
Riskhantering (4 kap, 5 §):
Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för att
Identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten
Åtgärda orsaker till riskerna, och
Göra en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar i verksamheten.
och för Avvikelsehantering (4 kap, 6 § ):
Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för att
Anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar
Identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsa- ker och följa upp vidtagna åtgärders effekt
Sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksam- hetens personal och andra berörda
Använda erfarenheterna från avvikelsehantringen i det förebyggande riskhanteringsarbetet, och
Ta till vara förslag och klagomål från patienter, närstående och personal.
I landstingsfullmäktiges och landstingsstyrelsens landstingsplan för 2007-2009 fastslås att patientsäkerhet är ett av de krav och mål som ställs för hälso- och sjukvården. Vården ska vara:
Tillgänglig
Säker
Evidensbaserad
Kvalitativ likvärdig
Effektiv
Vad gäller en säker vård uttrycks bl a i planen att ”Vårdskador ska förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete”.
De fem begreppen eller kraven följer med till divisionsplaner, länsplaner och till många basenhetsplaner/motsvarande.
I division Medicins divisionsplan för 2006 nämns att ”För 2006 ska fallolyckor för inne- liggande patienter (strokepatienter ska särredovisas) som leder till allvarlig skada minska med 20 procent jämfört med 2005”. I planen för 2007-2009 nämns att ”Antalet fallolyckor ska minska” och att patienter ska fallriskbedömas.
I division Primärvårds plan för 2006 och 2007 nämns inget konkret om fallolyckor eller fallskador, utan här nämns under rubriken ”Säker vård” att vårdskador ska förhindras.
Inom de granskade enheterna har vi, förutom allmänt om att patientsäkerheten ska foku- seras, funnit vissa preciserade mål och uppdrag kring att förebygga fallolyckor- och fall- skador:
Verksamhetsområdesplan för Rehabilitering/Reumatologi, Sunderby sjukhus 2005- 2007 nämner som ett av flera uppdrag att ”Antalet fallolyckor ska följas, kvalitets- säkras och återrapporteras. Ansvarig är enhetschefen för strokeenheten”.
Verksamhetsområde Medicin vid Sunderby sjukhus har i sina VO-planer, fr o m 2003 haft målet att ”följa och kunna redovisa omständigheter kring falltrauma på innelig- gande patienter”.
Verksamhetsområde Medicin/Rehab vid Kalix sjukhus nämner i handlingsplan för 2006 att ett prioriterat förbättringsområde bl a är fallprevention.
Medicin- och rehabkliniken vid PÄSs styrdokument för 2007 (f n preliminär) nämner som ett delmål att ”Minska fallolyckorna”.
Medicin- och rehabavdelningen vid Kiruna sjukhus basenhetsplan för 2006 nämner som ett uppdrag för rehabavdelningen att ”Vidareutveckla checklistan för fallrisk- bedömningar”.
I Gemensam vårdenhet, Gällivare sjukhus nämns i basenhetsplan för 2007 att allt förbättringsarbete bl a kommer att innehålla åtgärder för att förebygga fallolyckor, vilket också är ett av flera förbättringsområden som anges i planen.
I Jokkmokks vårdcentrals basenhetsplan för 2007 anges som ett av många prioriterade problem- och utvecklingsområden ”Fallriskbedömningar” och att vårdcentralen inom området ska samverka med Jokkmokks kommun.
Kommentarer
På en övergripande nivå anges i landstingsplanen vikten av att arbeta förebyggande för att öka patientsäkerheten. I detta, anser vi, inryms även arbetet med att förebygga fallskador.
I division Medicinska specialiteters plan för 2007 – 2009 fastställs att divisionen ska minska antalet fallskador. Inget inom detta område nämns i division Primärvårds plan för 2007 – 2009.
De flesta granskade vårdenheter anger i sina planer att man ska arbeta med förebyggande åtgärder för att minska antalet fallolyckor. Vi noterar att det används olika begrepp för vad man egentligen ska förebygga – falltrauma, fallskador och fallolyckor. Detta kan få en del konsekvenser enligt nästa avsnitt.
Arjeplog vårdcentrals plan nämner inget om ett förebyggande arbete inom området, men likväl har vårdcentralen väl utvecklade rutiner för detta.
3.2 Definition av begreppen fallolycka, fallskada
Det finns inga enhetliga definitioner för begreppen fallolycka eller fallskada inom lands- tinget.
Gällivare sjukhus gemensamma vårdenhet definierar i dokumentet Rutin för fall/före- bygga fall, ”En händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller inte. Till fall räknas också om man glider ur en stol eller rullar ur säng”.
Verksamhetsområde Medicin vid Sunderby sjukhus anger i en uppföljning av avvikelser 2005, ”Antalet avvikelser är lika med antalet rapporterade fall och inte detsamma som faktiskt antal fallincidenter”.
Avdelning 43, strokeenheten, Sunderbyn, nämner i intervju: ”Patienter som av olika orsa- ker trillar”.
Pajala vårdcentral nämner vid intervju definitionen: ”Då den gamle ramlar och gör sig illa – från sår till benbrott. Om ingen skada är skedd görs ingen avvikelserapport”.
Medicin- och rehab-kliniken vid PÄS, nämner i intervju att ”När en patient faller, oavsett skada, görs en fallrapport”.
Kommentarer
Det finns ingen gemensam definition inom landstinget om vad som betraktas som en avvi- kelse då en patient faller.
Ett problem när resultat från olika vårdenheter jämförs är de varierande definitioner som förekommer av fallolyckor. Även metoderna för datainsamling kan skifta, vilket förstärker svårigheten att dra generella slutsatser. När landstinget eller ett antal vårdverksamheter väljer en definition är det viktigt att tänka på vad man ämnar registrera och mäta, hur resultatet ska användas och vad man ämnar jämföra med.
I landstingets gemensamma avvikelsesystem, beslutat av landstingsstyrelsen, finns defini- tion på vad en avvikelse i allmän mening är:
En icke förväntat händelse i verksamheten som medfört eller skulle kunna medföra skada för en patient.
Hälso- och sjukvårdspersonalen skall rapportera avvikelser som är av betydelse för patientsäkerheten till den som hos vårdgivaren svarar för avvikelsehanteringen.
Denna definition innebär enligt vår mening att personalen ska rapportera alla fallolyckor, oavsett om skada skett eller inte. Väsentligheten med en enhetlig definition diskuteras också i avsnitten 3.6 Hur rapportering av fallolyckor och fallskador sker samt 3.7 Mät- ning/statistik av fallolyckor och fallskador.
3.3 Vem som ansvarar för förebyggande av fallskador
Samtliga intervjuade menar att det förebyggande arbetet kring fallskador är en omvård- nadsfråga och därmed ett ansvar för omvårdnadspersonalen, dvs i första hand för sjuk- sköterskor. Några menar dock att det även finns ett läkaransvar, då fall kan hindras/före- byggas med mer medicinska åtgärder och bedömningar, vilket är ett läkaransvar som exempelvis fokusering på medicinering och det medicinska tillståndet.
Kommentarer
Vi håller med om att området att förebygga fallolyckor primärt är ett omvårdnadsansvar med omvårdnadsuppgifter som att identifiera fallbenägna patienter, planera vården där- efter och dokumentera insatserna. Till sin hjälp behöver sjuksköterskorna rutiner och sys- tematik, vilket behandlas i nästa avsnitt.
3.4 Fallförebyggande åtgärder inom vårdenheterna 3.4.1 Individnivå
Samtliga besökta och intervjuade vårdenheter har mer eller mindre utvecklade rutiner för fallriskbedömningar av äldre patienter. På så sätt kan uppmärksamheten fångas på de fall- benägna och framför allt de mest fallbenägna patienterna. Bedömningarna utgår från checklistor och genomförs vid inskrivningstillfället.
Vid samtliga vårdenheterna sker detta av sjuksköterskor som vid vissa enheter komplette- ras med bedömningar av sjukgymnast och arbetsterapeut.
Avd 41 vid Sunderby sjukhus nyttjar för närvarande en äldre enklare typ av checklista, framtagen av företaget Liko.
Avd 43 vid Sunderby sjukhus använder för närvarande det tidigare inom landstinget van- liga ”Cardexformuläret” som nyttjas för att fånga uppgifter om patienterna vid inskrivning till sluten vård och för fortsatta noteringar av omvårdnadsinsatser under vårdtillfället.
Enhetscheferna vid avdelningarna 41 och 43 uppger att man för närvarande arbetar med att utforma och införa en ny variant av checklista för riskbedömning i samband med att avdelningarna utvecklar ett åtgärdsprogram kring fallskador. Arbetet beräknas pågå under våren 2007.
Det finns en typ av checklista, utformad vid Medicin- och rehabkliniken vid PÄS, som av landstingets strokeprojekt föreslås användas för fallriskbedömningar av alla strokepati- enter (bilaga 1). Övriga granskade sjukhusenheter, frånsett avdelningarna 41 och 43 ovan, använder denna checklista, dock med vissa tillägg inom verksamhetsområde Medicin vid Sunderby sjukhus och Medicin- och rehabkliniken vid Kiruna sjukhus (Kiruna, bilaga 2).
Tilläggen gäller ytterligare områden att undersöka vid riskbedömningar och ytterligare åtgärder som bör genomföras för den enskilde patienten som anses vara fallbenägen.
Mellan de granskade vårdcentralerna finns ingen enhetlighet i utformning av check- listorna.
Överkalix vårdcentral använder ingen speciell för fallrisk utformad checklista, utan i stället det nämnda tidigare vanliga ”Cardexformuläret”.
Jokkmokks vårdcentral utgår från ett antal kriterier för att patienten ska fallriskbedömas;
Brister i rörelseförmågan, syn- och hörselnedsättning samt brister i orienteringsförmåga.
Därefter finns en checklista som delvis liknar den beskrivna för strokepatienter.
Arjeplogs vårdcentral har i projektform utvecklat en mer omfattande rutin och dokumen- tation för fallriskbedömningar, inklusive efterföljande åtgärder (bilaga 3). I dokumentet
”Rutiner för fallriskförebyggande åtgärder” nämns att fallriskbedömning ska ses som ett teamarbete, där det är viktigt att flera yrkeskomponenter representeras för att få en så ny- anserad och komplett bild som möjligt.
En omfattande checklista ska alltid gås igenom vid en förstagångsbedömning av patienten.
Utöver det ska en fallanalys genomföras, vilket är en sammanställning av tidigare fall och dess konsekvenser samt vilka åtgärder det medfört. I rutinbeskrivningen anges också att för vissa patienter ska en balanstest genomföras, vilket sker genom att patienten får gå ett antal meter på tid. Testen sker två gånger, och vid den andra ska patienten hålla ett glas vatten under gången. När sammanställning av fallrisken pekar på ökad fallrisk ska ansva- rig personal genomföra beslutade fallriskreducerande åtgärder.
Vårdcentralens checklista används också för bedömning av patienter vid egna hem och kommunens särskilda boenden.
Till respektive checklista knyts en ytterligare checklista med möjliga åtgärder per patient som kan vidtas med anledning av genomförd riskbedömning. Exempel på åtgärder som ingår i de flesta checklistorna:
Plexiglasbord till rullstol
Tvärslå till toalettstol
Extra lång säng
Låg säng
Sänggrind
Sängens långsida mot vägg
Safe-hip höftskydd. (En höftskyddsbyxa med insydda hårda skydd vid höfterna. Används för vissa personer med benskörhet och för fallbenägna personer för att förhindra höftfrakturer)
Larmmadrass. (Känner av när den belastas och avger larm om sängen lämnas)
Larmmatta. (Larmar när någon stiger på den. Brukar placeras vid patientens säng)
Tätare tillsyn
Nikotinplåster
Tänt på toalett
Ringklocka
3.4.1.1 Hur uppgifter om fallrisker samt åtgärder mot fallrisk journalförs
Uppgifter om genomförda fallriskbedömningar och eventuellt genomförda åtgärder är framför allt omvårdnadsinformation och uppgifterna ska journalföras. Därför ska uppgif- terna noteras i enhetens omvårdnadsjournal. Detta sker idag på olika sätt. Vid våra inter- vjuer finns uppfattningen att landstingets omvårdnadsjournal ännu inte är integrerad i
VAS, men att utvecklingsarbeten kring detta pågår. Därför noteras och förvaras dessa journaluppgifter nästan uteslutande i pappersform. Om ett patientfall medför en svårare skada som innebär läkarbedömning- och vård noteras uppgifterna i VAS-journalen.
Enligt deltagare i landstingets term- och begreppgrupp1finns dock idag möjlighet att notera omvårdnadsuppgifter i nuvarande VAS-journal, men att detta inte verkar vara känt bland stora delar av landstingets omvårdnadspersonal.
I sammanhanget saknar de intervjuade ett sökord i det vårdadministrativa systemet VAS för fallskada och, enligt någon, även sökord för fallriskbedömning och fallolycka/incident.
Utifrån sådana sökord ska det vara möjligt att på ett systematiskt sätt registrera uppgif- terna, ta ut information om eventuellt tidigare fallincidenter samt nyttja uppgifterna för statistik i olika former.
Kommentarer
Enligt oss torde det vara möjligt för landstingets sjukhusenheter att nyttja en gemensam utformad checklista för fallriskbedömningar. Förutsättningarna mellan enheterna är unge- fär desamma vad gäller patientstocken och lokalernas utformningar. Här kan den check- lista som förordas av strokeprojektet vara utgångspunkten med tillägg från andra sjukhus- enheter som tidigare beskrivits.
Inom primärvården behövs möjligen en speciell utformad checklista, beroende på deras förutsättningar och kontakter med kommunernas socialförvaltningar/serviceboenden. Här kan Arjeplog vårdcentrals lista, som är mycket omfattande och som också används av kommunens socialtjänst, vara utgångspunkten.
Det vi saknar i samtliga checklistor är en markering om att all utrustning som används som stöd för dessa patienter är kontrollerade innan användning. Det gäller exempelvis kryckor, rullatorer, rullstolar och sängar.
Uppgifterna om genomförda fallriskbedömningar sparas främst i enheternas omvårdnads- journaler i pappersform. Vi noterar att nästan samtliga intervjuade inte känner till möjlig- heten att använda VAS-journalen för detta ändamål.
1Term- och begreppgrupp: En grupp bestående av representanter för samtliga divisioner som beslutar vilka
3.4.2 Lokalmässiga åtgärder
Vid våra arbetsplatsbesök får vi uppfattningen att lokalerna är tillfredsställande utformade för att förebygga fallolyckor och fallskador. Det gäller belysning och andra ljusförhållan- den, eliminering av snubbelrisk p g a trösklar, el- och antennsladdar, dubbla lås för dörrar som vetter mot trappor, ledstänger, i allmänhet möbleringar som ger så stora fria ytor som möjligt samt tydliga färgsättningar av dörrkarmar- och foder som avviker i färg mot övriga väggytor. Vissa brister har vi dock uppmärksammat:
Vid Sunderby sjukhus, avdelning 41, finns i korridorernas linoleummattor infattningar av stora fyrkanter men en mörkare färg som kraftigt avviker mot linoleummattornas ljusare färg. Enligt personalen där uppfattas dessa mörkare partier av vissa patienter (dementa, förvirrade, synskadade) som ”farliga områden” exempelvis som vattenpölar, hål eller gropar i korridorgolvet. Detta kan skapa förvirring hos dessa patienter och är en fallrisk, då man inte törs gå över dessa markeringar och vidare i korridorerna, man går osäkert eller rent av försöker hoppa över de misstänkta hindren.
På motsvarande sätt finns ”hinder” inom strokeenheten, Kiruna sjukhus. Här finns i korridorens linoleummattor längsgående, kraftigt färgmarkerade breda ränder som också avviker från linoleummattans ljusare grundfärg.
Synpunkter om dessa förhållanden finns även från verksamhetsområde Medicin vid Sunderby sjukhus.
Vid Sunderby sjukhus, avdelningarna 41 och 43 anges också att det i två-bäddsrum- men inte går att ställa bägge sängarna mot väggarna – en åtgärd för att förhindra fall- risken för vissa patienter.
Några toaletter i patientrummen inom obs-avdelningen vid Jokkmokks vårdcentral är trånga, vilket medför svårigheter för personalen att hjälpa patienterna vid toalettbesök.
Kommentarer
Vi ser det som tillfredsställande att lokalerna till största delen är utformade efter dessa patienters förutsättningar, något som också den intervjuade personalen anser.
Angående ”mörka hinder” i vissa avdelningskorridorer i form av mörkare färgnyanser för- står vi att ändra på detta är förenligt med betydande svårigheter. Vi noterar ändå detta med tillägget från några intervjuer: ”De som bestämde om utformning av lokalerna var inte in- satta i de äldre sjuka patienternas situation och problem”..”Lokalerna är inte utformade för denna patientgrupp”.
3.5 Information om patientens fallbenägenhet efter vårdtillfället 3.5.1 Information till patienten och anhöriga
Under vårdtillfällets gång informeras aktuell patient om sitt tillstånd, om eventuella benä- genheter för att falla och vilka skyddsåtgärder som satts in mot detta. Men det är inte alltid patienten är mottaglig för den informationen och det händer enligt intervjuerna ofta att pa- tienten ignorerar insatta åtgärder. Ett ofta förekommande exempel är att utan hjälp stiga upp ur sängen och gå på toaletten.
Vid patientens utskrivningstillfälle sker en vårdplanering som avslutas med en vårdplan.
Vid vårdplaneringen medverkar sjuksköterskor från aktuell avdelning, i regel distrikts- sköterska, personal från kommunens socialtjänst samt patienten och eventuellt anhöriga.
Vid planeringen finns möjlighet att beskriva patientens situation, vilket dokumenteras i vårdplanen. Detta är en viktig informationsbärare till patienten och anhöriga, men även till berörda inom primärvården och kommunen enligt nedan.
Medicin/rehabkliniken, Kiruna sjukhus, har utvecklat en broschyr ”Säkerhet i hemmet”
enligt en förebild från Jönköpings läns landsting (bilaga 4). I samband med patientens ut- skrivning lämnas broschyren till kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) och primärvårdens distriktssköterskor att användas som en checklista vid samtal med pati- enten/dess anhöriga för att trygga säkerheten i hemmiljön.
Verksamhetsområde Medicin, Sunderby sjukhus, anser att det allmänt måste utvecklas bättre systematik kring informationen till anhöriga om den äldres situation vid utskrivning Här ingår information om fallrisker och förebyggande åtgärder som en viktig del. Enligt uppgift från landstingsdirektörens stab pågår för närvarande utvecklingsarbeten inom ra- men för de statliga ”stimulansmedlen” mellan landstinget och länets kommuner kring hur information mellan landstinget, kommunerna och dess vårdtagare kan förbättras. Detta gäller utveckling av rutiner för information om vårdtagarnas tillstånd och av en gemensam syn på fortsatta behandlingsinsatser av dessa patienter.
3.5.2 Information till primärvården och kommunens socialtjänst
Inom landstingets slutenvårdsenheter används landstingets utskrivningsdokument, Ut- skrivningsmeddelande och Vårdplan för att, via Meddix2, meddela primärvården och kom- munernas socialtjänster om patientens tillstånd och situation vid utskrivningstillfället. Här
2Meddix: Ett webbaserat elektroniskt informationsverktyg för informationsöverföring mellan sjukhusens
finns möjlighet att meddela nästa vårdgivare om patienten har risk eller stor risk för att falla i sitt egna hem eller inom serviceboendet.
Inom den Gemensamma vårdavdelningen, strokeenheten, Gällivare sjukhus, sänds check- listan för riskbedömning vid utskrivningen till nästa vårdnivå (primärvård/kommunal socialtjänst) som ett komplement till vårdplanen.
Som nämnts ovan använder Kiruna sjukhus medicin- och rehabavdelning en speciell in- formationsbroschyr/checklista som även delges kommunens och primärvårdens vårdper- sonal för kontroll av patientens hemmiljö.
Kommentarer
Olika sätt används för att meddela anhöriga om patientens fallbenägenhet och vilka risker som finns vid patientens hemkomst efter en sjukhusvistelse.
Förutsättningarna för att informera primärvården och kommunernas socialtjänster är goda via informationssystemet Meddix. I vilken mån detta i realiteten sker är inom ramen för denna granskning svårt att få en uppfattning om. Att vårdplanen som sänds till nästa be- rörda vårdnivåer kompletteras med en checklista för fallriskbedömning vid Gällivare sjukhus rehabavdelning ser vi som en god förstärkning av information om patientens till- stånd då just fallriskbenägenheten uppmärksammas.
Kiruna sjukhus beskrivna broschyr anser vi i sin enkelhet vara ett värdefullt instrument för personalen att på ett strukturerat sätt kunna bedöma riskmiljön i patientens hem. Vi ställer oss frågande till varför inte andra omvårdnadsenheter har nappat på denna idé.
3.6 Hur rapportering av fallolyckor och fallskador sker
Enligt landstingsstyrelsens direktiv ska rapportering av fallolyckor inom vårdenheterna ske inom landstingets allmänna och gemensamma system för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården. Sedan våren 2006 har systemet en ny klassificering av avvikelser med koder för typ av avvikelser, för orsaker till avvikelser samt för konsekvenser för patienter p g a avvikelsen. ”Fall” klassificeras under avvikelsetypen omvårdnad.
Det som rapporteras som fallolyckor skiljer sig dock mellan de vårdenheter som granskats.
Vissa rapporterar fall där enbart skada uppkommit, vissa rapporterar fallolyckor oavsett om skada skett eller inte.
Verksamhetsområde Medicin vid Sunderby sjukhus och Medicin-rehabkliniken vid PÄS anger särskilt vid våra intervjuer att alla incidenter kring fall ska rapporteras, oavsett om skada uppkommit eller inte.
Verksamhetsområde Medicin vid Sunderby sjukhus, Medicin- och rehabkliniken vid Kiruna sjukhus samt Arjeplogs vårdcentral har, utöver den generella avvikelserapporte- ringen, särskilda blanketter för notering av fallolyckor (Kiruna bilaga 5). På blanketten ska även noteras om olyckan föranledde skada eller inte. Blanketterna används internt inom vårdenheterna för att kunna identifiera orsaker till fall och för att kunna sätta in rätt åtgär- der inom vårdenheten för att förebygga fallolyckor och fallskador.
Kommentarer
Vårdenheterna använder olika bestämningar för vad som ska rapporteras i landstingets av- vikelsesystem vad gäller fallolyckor. Bl a finns en skiljelinje mellan att endast rapportera fallskador och att rapportera fallincidenter, även utan fallskador. Detta har nära koppling till hur enheterna definierar en fallolycka, enligt tidigare avsnitt.
Det finns också olika uppfattningar när en skada är av en sådan art att den ska rapporteras.
Detta gör det svårt att tolka och jämföra aggregerad statistik mellan vårdenheter.
Den snävare bestämningen av vad som ska rapporteras, d v s endast de där skada upp- kommit, försvårar även för enheterna att få en samlad bild över orsaker till varför patienter faller och försvårar möjligheterna till att samla ny kunskap inom området och kunna ut- värdera vidtagna åtgärder. Att rapportera fallolyckor oavsett om skada uppkommit över- ensstämmer även med landstingets definition av avvikelse enligt avsnitt 3.2, där det nämns att det räcker att rapportera ett tillbud som skulle kunna medföra skada.
3.7 Mätning/statistik av fallolyckor och fallskador
Vissa av de granskade vårdenheterna har ingående studerat förekomsten av fallolyckor/- fallskador, orsaker och åtgärder för att förebygga sådana incidenter. Alla granskade vårdenheter inom sjukhusen samt vårdcentralen i Arjeplog har statistik över antalet rapporterade fall per år. Vid vårdcentralerna i Jokkmokk, Överkalix och Pajala har upp- skattningar gjorts vid våra besök.
Här redovisar vi uppgifter om antalet fallolyckor inom de vårdenheter vi granskat:
Avd 41 och 43, Sunderby sjukhus har inte inlämnat uppgifterna under denna gransknings gång.
2003: ”antal falltrauma” 114 st (patienter)
2004: ”fallolyckor på vårdavdelning” 85 st
2005: ”fall/fallolyckor på vårdavdelningarna” 79 st
2006: ”fall/fallolyckor på vårdavdelningarna” 70 st.
Verksamhetsområdet genomförde en speciell studie av rapporterade fallincidenter vid vårdavdelningarna under 2006. Här redovisades en fördelning över när (datum, klockslag) fallhändelserna skett, eventuella medicinska orsaker till dessa, typer av skador och hur olyckan uppkom. Från studien kan nämnas att 40 fall av 70 st hade samband med patien- tens förflyttning till eller från toaletten. Av de 70 fallen hade 16 patienter riskbedömts vid inskrivning och studien pekade på att rutinerna med riskbedömning inte fungerat bra.
Kalix gemensamma vårdavdelning anger 99 rapporterade fallavvikelser 2005 på (75 vård- platser) och 67 avvikelser för 2006 (64 vårdplatser).
Medicin- och rehabkliniken vid PÄS, som idag har 105 vårdplatser, anger 88 fallolyckor för 2005 samt 62 st för 2006. Kliniken genomförde en punktstudie för en tremånaders- period under åren 2003 och 2004 över antal fall, dess orsaker, genomförda åtgärder samt fortsatta förslag för att förebygga fallskador. Under de studerade perioderna inträffade 55 respektive 30 fall. En slutsats av studien var att klinikens personal måste vara mer aktiv kring rutinerna för fallriskbedömningar av patienter. Studien föreslog också olika prak- tiska åtgärder för att förebygga fallolyckor.
Kiruna sjukhus strokeenhet (inom Medicin- och rehabavdelningen som har 15 vårdplatser) har för oss uppgett 5 rapporterade fallavvikelser under 2006, varav 3 orsakade fallskador.
Motsvarande uppgifter från 2005 var 17 rapporterade fallavvikelser, varav två som orsa- kade fallskador.
Vid Gällivare sjukhus gemensamma vårdenhet med totalt 62 vårdplatser rapporterades 50 fallavvikelser under 2005 och 70 avvikelser under 2006. Rehabavdelningen, där stroke- enheten ingår med 16 vårdplatser, har för åren 2005 och 2006 gjort sammanställningar av rapporterade patientfall med uppgift om patientens ålder, om patienten är riskbedömd/ ut- ifrån bedömningen genomförda åtgärder, när fallet inträffat, om vårdskada uppkom samt för vilken diagnos patienten var inskriven för. Här kan nämnas att 51 patienter inom strokeenheten rapporterades ha fallit under 2005, varav 15 var riskbedömda. Motsvarande uppgifter för 2006 var 60 rapporterade fall, varav 42 var riskbedömda.
Vid Arjeplogs vårdcentral med fyra obs-platser inträffade 3 st rapporterade fall för vardera år 2005 och 2006. Samtliga patienter som läggs in vid vårdcentralens obs-platser riskbe- döms.
Överkalix vårdcentral med fem vårdplatser uppger att man under 2006 hade 15 avvikelse- rapporter totalt, men inget om fall. För flera år sedan hade man ett fall som gick till pati- entnämnden.
Vid Jokkmokks vårdcentral med 6 vårdplatser vårdcentral uppskattas antal fall via avvi- kelserapportering till, ca 2-3 per år.
Pajala vårdcentral med nio vårdplatser uppskattar antal patientfall till ca 2 st per år.
Enligt landstingsdirektörens stab, som årligen följer upp avvikelserapporter från lands- tingets hälso- och sjukvård på ett övergripande plan, rapporterade vårdenheterna för 2004, 313 fall och 2005, 442 fall. Detta motsvarade 5 procent respektive 6 procent av alla avvi- kelserapporteringar dessa år. Den övergripande uppföljningen redovisas i landstings- direktörens rapport till landstingsstyrelsen.
Vi har begärt av landstingsdirektörens stab att få motsvarande uppgifter för 2006. I lands- tingets nya avvikelsesystem tar inte staben in uppgifter på en sådan nivå, utan i det här sammanhanget får staben uppgifter om avvikelser under huvudtypen ”Omvårdnad”, där fall ingår som en underrubrik. Därför har staben begärt in sådana falluppgifter från samt- liga slutenvårdsenheter inom länet. Frånsett några få undantag har dessa uppgifter inte in- kommit under denna gransknings gång.
Kommentarer
Som nämnts i föregående avsnitt 3.2 och 3.6 är det idag inte helt meningsfullt att jämföra antalet fallolyckor mellan vårdenheterna p g a bland annat olikheter i vad som känneteck- nar en fallolycka.
Vi ser dock en trend – att antalet fallolyckor minskar vid de studerade sjukhusenheterna, förutom vid Gällivare sjukhus. Orsakerna till dessa förhållanden kan vara flera. En minsk- ning torde bero på att man lyckas med olika förebyggande åtgärder. En ökning måste å sin sida inte bero på att man lyckas sämre, utan att det finns bättre rutiner och ett större enga- gemang för att rapportera fallavvikelser.
Kiruna sjukhus strokeenhet har relativt få rapporterade fallolyckor, en enhet som har många fallbenägna patienter. Enligt intervju beror detta inte på underrapportering inom enheten, utan på ett tålamodigt arbete under en längre tid med att förebyggande fall-
Granskade vårdcentraler har få rapporterade eller uppskattade fallolyckor, vilket torde bero på ett jämförelsevis litet antal vårdplatser vid dessa enheter.
Vi noterar att de sammanställningar av avvikelser som görs inom vårdenheterna och som sänds till respektive divisionsstab sker på en så hög nivå att det är svårt för staberna att närmare analysera orsakerna till avvikelserna. Detta gäller allmänt och inte bara angående fallolyckor. Här anser vi att hela klassificeringskoden, två tecken, bör medtas i stället för ett tecken.
3.8 Projekt inom området att förebyggande av fallskador
Vi har sökt projekt inom landstinget som fokuserar på området att förebygga fallskador.
Inom verksamhetsområdet Medicin vid Sunderby sjukhus drevs under våren 2004 ett pro- jekt ”Åtgärdsprogram mot fallskador”. Detta, mot bakgrund av att fallolyckor är så van- liga inom sjukvården och gäller en stor del av rapporterade avvikelser.
Projektets produktmål var att minska antalet fallskador, minska lidande för patienterna, öka personalens säkerhetsmedvetande och minska antal förlängda vårdtider p g a fallska- dor. I projektet deltog tre sjuksköterskor och en läkare inom verksamhetsområdet.
Projektet utmynnade i ett åtgärdsprogram med blanketter för Riskbedömning och Utvärde- ring av rapporterad fallolycka (tidigare beskrivet i denna rapport). Projektet gav vissa för- slag till fortsatta åtgärder som fortlöpande uppföljning och utvärdering av rapporterade fallskador, implementera patientsäkerhetstänkandet, ha tillgång till ”höftskyddsbyxa”, samordning av larmmadrasser mellan avdelningarna, tillgång till extra låga sängar, rutiner för översyn av miljö och hjälpmedel.
Inom landstinget pågår projektet ”Stadiga ben”. Det är ortopedin inom Sunderby sjukhus som beviljats medel till ett hälsobefrämjande projekt för patientgruppen med osteoporos (benskörhet). Projektet bedrivs genom ett samarbete mellan ortopedikliniken, geriatrikli- niken vid Sunderby sjukhus samt primärvården och kommunerna i Luleå och Boden.
Syftet med projektet är att skapa en vårdkedja för patienter som drabbats av osteoporos- relaterade frakturer där fallbenägna patienter fokuseras. Ett av effektmålen är att öka med- vetenheten hos personal på sjukhusen, äldreboenden och anhöriga om åtgärder för att minska fallolyckor. En slutrapport från projektet ska finnas senast under april, 2007.
Arjeplogs vårdcentral har under fyra år i projektform arbetat med att förebygga fallskador, delvis finansierat med statliga medel. Arbetet har bl a resulterat i den beskrivna rutinen med checklistor och olika åtgärder för att förebygga sådana skador, där ett samarbete även sker med kommunen.
Ett nytt projekt Vårdprevention – fall, nutrition och trycksår – håller på att startas upp inom landstinget. Syftet är att utveckla det förebyggande arbetssättet inom dessa tre om- råden som anses ha nära beröringspunkter med varandra. Målet är att skador i vården ska undvikas och att patienterna ska garanteras en säker och lika vård. Detta, genom att bygga upp ett förebyggande arbetssätt präglat av struktur, systematik och synliggjorda resultat.
Detta innebär bl a riskbedömningar av patienter som är 70 år och äldre och som ska ut- mynna i individinriktade och evidensbaserade åtgärder.
Utgångspunkten för projektet är ett nationellt projekt, Senior Alert, vilket startades av Jönköpings läns landsting. Syftet med detta nationella projekt är att skapa register för riskbedömningar och information om insatta vård- och omsorgsåtgärder samt för de effekter insatserna haft inom områdena fall, undernäring och trycksår. Registret förväntas bli en viktig kunskapskälla för medarbetarna runt de äldre patienterna och det förväntas skapa möjligheter för ett gemensamt arbetssätt som identifierar, förebygger och förhindrar vårdskador.
Kommentarer
Det har bedrivits och bedrivs ett mindre antal projekt inom landstinget med syfte att före- bygga fallolyckor.
Enligt vår mening borde flera sådana drivas med tanke på de stora konsekvenserna fall- olyckor kan ge för patienter och för landstinget i form av förlängda vårdtider och förhöjda vårdkostnader.
4 Sammanfattande bedömning
Som vi i denna rapport inledningsvis pekat på är fallskador bland äldre ett stort problem, både för individen och för hälso- och sjukvården. Då fallskador är en av de vanligaste av alla vårdskador är området viktigt att beakta i diskussionen om utveckling av patient- säkerheten.
Under de senaste åren har landstinget i allt högre omfattning arbetat med att öka patient- säkerheten. Det kan ses i olika styrdokument från politiskt- och tjänstemannahåll samt i uttalanden från landstingets tjänstemannaledning. Speciella resurser har också tillskapats för att på ett landstingsövergripande plan utveckla kulturen mot ett positivt patientsäker- hetstänkande samt att utarbeta rutiner som stöd för detta. Då vi under tidigare gransk- ningar besökt vårdpersonal har vi noterat ett allt mer ökat intresse för patientsäkerhets- frågor. Detta bekräftas också under denna granskning.
Vad gäller det speciella området - att förebygga fallolyckor/fallskador - har samtliga granskade vårdenheter någon form av förebyggande rutiner för att förhindra fallolyckor, vilket tyder på en medvetenhet kring detta. Det gäller främst nyttjande av checklistor för fallriskbedömningar och åtgärder för att avvärja sådana olyckor. Däremot ser vi här ingen egentlig likformighet. Enligt oss borde det exempelvis vara möjligt att ha en enhetlig ut- formad checklista för fallriskbedömningar. På så sätt skulle det även vara enklare att for- mulera en gemensam definition på vad som fallolycka innebär, vilket idag saknas. Detta är framför allt viktigt vid rapportering av fallolyckor i landstingets system för avvikelse- hantering. Idag registreras och rapporteras fallolyckor utifrån olika definitioner, vilket gör att den statistiska sammanställningen av samtliga fallolyckor inom landstinget tappar sin validitet.
Vi anser alltså att det finns mycket att vinna på att skapa mer enhetliga rutiner och en gemensam definition inom detta viktiga område och att detta borde ha en naturlig plats i den utveckling av att förbättra patientsäkerheten som nu pågår inom landstinget. Vår för- väntan är att detta bl a kan ske i de landstingsövergripande projekt som nu pågår eller ska påbörjas – ”Stadiga ben” och ”Vårdprevention”.
Vi noterar att de sammanställningar av avvikelser som görs inom vårdenheterna och som sänds till respektive divisionsstab sker på en så hög nivå att det är svårt för staberna att närmare analysera orsakerna till avvikelserna. Detta gäller allmänt och inte bara angående fallolyckor. Här anser vi att hela klassificeringskoden, två tecken, bör medtas i stället för ett tecken.
Information till anhöriga angående fallbenägna patienter sker på olika sätt vid vården- heterna, men en gemensam utgångspunkt är den vårdplanering som genomförs och den vårdplan som upprättas vid patientens utskrivningstillfälle. Information från slutenvårds- enheterna till primärvården och kommunernas socialtjänster sker via informationssystemet Meddix, vilket vi anser är en effektiv och säker informationsbärare.
Praktiska arrangemang kring fallbenägna patienter anser vi är utformade på enkla och för ändamålet säkra sätt. Det gäller olika åtgärder kring patientens miljö, inklusive varnings- signaler om när fallbenägna patienterna börjar förflytta sig utan vårdpersonalens vetskap.
Vad gäller lokalernas utformningar anser vi att de är bra utformade för att förebygga fall- olyckor. Vi har dock noterat att inom vissa vårdenheter har korridorgolven inramningar som avviker från övriga golvens färger. Det upplevs av vissa patienter som hinder – man ryggar tillbaks eller försöker forcera dem, vilket kan medföra fallolyckor. Detta, anser vi, bör beaktas vid framtida ombyggnationer av lokalerna.
