Kompaktfilter (märke/modell)

(1)

1 (6)

SAMHÄLLSBYGGNADSFÖRVALTNINGEN UTFÖRANDEINTYG MED KONTROLLPLAN

Anläggande av avloppsanordning

__________________________________________________________________________________________________________________

SAMHÄLLSBYGGNADSFÖRVALTNINGEN Besöksadress: Trädgårdsgatan 1 Org.nummer 212000-0340

Telefon: 0150-577 00 641 80 KATRINEHOLM

www.katrineholm.se samhallsbyggnadsforvaltningen@katrineholm.se

Utförandeintyg

UPPLYSNING: Kontrollplanen (sidan 3) ska fyllas i under utförandet av avloppsanordningen.

Kontrollplan och utförandeintyg samt tillhörande bilder ska sedan skickas in till

samhällsbyggnadsförvaltningen senast 3 veckor efter det att anordningen färdigställts.

Personuppgifter sökande

Namn Person-/organisationsnummer

Bostadsadress Postnummer och ort

E-postadress Telefonnummer

Fastighet där avloppsanordningen är placerad

Fastighetsbeteckning Fastighetsägare

Fastighetsadress Postnummer och ort

Eventuellt övriga fastigheter som är anslutna till anläggningen

Typ av avloppsanordning

Dimensionering (antal hushåll) Antal personer som belastar anläggningen

Slamavskiljare (modell/fabrikat/beteckning) Slamlagringsvolym/våtvolym (m³)

Sluten tank (modell/fabrikat/beteckning) Volym (m³) Ansluten snålspolande toalett (märke/modell)

Markbädd (yta i m²) Kompaktfilter (märke/modell)

Infiltration (yta i m²) Kompaktfilter (märke/modell)

Minireningsverk (modell/fabrikat/beteckning) Efterbehandling, polersteg

Förfällning av fosfor (märke/modell) Fosforfälla (märke/modell och storlek i kg)

Utsläpp till

Övrigt

(2)

__________________________________________________________________________________________________________________

Beslut om tillstånd/Beslut om föreläggande med försiktighetsmått

Datum för beslutet Diarienummer Avvikelser

Ja Nej Ange eventuella avvikelser

Bytesintervall för fosforfälla enligt tillstånd (ange antalet månader)

Utförande

Anläggningsarbetet är utfört av Entreprenör Sökande

Entreprenörens namn, adress, e-postadress och telefonnummer

Vi behandlar dina personuppgifter i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). Du kan läsa mer på katrineholm.se/personuppgifter. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av ansvarig förvaltning/nämnd.

(3)

3 (6)

__________________________________________________________________________________________________________________

Kontrollplan för enskilda avloppsanordningar – checklista

= kontrollpunkten ska fotodokumenteras

Administrativa kontrollpunkter Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Tillståndsbeslut finns från

samhällsbyggnadsförvaltningen

Tillståndsbeslutet har kontrollerats för eventuella ändringar

Anmälan har gjorts till

samhällsbyggnadsförvaltningen vid avsteg från godkänd situationsplan

Samhällsbyggnadsförvaltningen har kontaktats för besiktning minst tre dagar innan

färdigställande

Allmänna kontrollpunkter Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Avloppsluftning i byggnad är dragen ovan yttertak

(ej vakuumventil)

Kontroll har skett att dränerings-, tak- och dagvatten ej är anslutet till anordningen Anläggningen är placerad enligt gällande situationsplan (bifoga foto över hela anläggningen i relation till fast punkt, exempelvis hus)

Kontrollpunkter för ledningar, slamavskiljare, sluten tank, urintank och fördelningsbrunn Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Slamavskiljaren uppfyller kraven enligt

svensk standard och är försedd med T-rör Marken under in- och utloppsledning till slamavskiljare har packats

Ledning före slamavskiljaren lutar minst 10 ‰ (1 cm/m) och har täta skarvar

Ledning före urintanken lutar minst 10 ‰ (1 cm/m) och har täta skarvar

Urintankens inloppsledning är böjd så att tanken fylls på från botten

Spillvattenledning och urinledning är försedda med spolrör med täta lock på

Slamavskiljare, sluten tank och urintank är lagda enligt tillverkarens anvisningar

Nivåvippor och överfyllnadslarm till pump, sluten tank och urintank är rätt monterade samt

injusterade

Den slutna tanken är försedd med manlucka

(4)

__________________________________________________________________________________________________________________

Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Tankar och brunnar är i nödvändig

utsträckning förankrade mot uppflytning enligt tillverkarens anvisningar

Fördelningsbrunnen är försedd med ställbara utlopp och har justerats för jämt flöde

Kontrollpunkter för markbädd/infiltration Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Bädden och ev. utlopp är placerat enligt

situationsplan i ansökan

Schaktbotten är förlagd på rätt nivå, enligt ritning (foto med mätsticka)

Grundvatten och berg förekommer inte närmare än en meter under spridningslagret

Markbädden är utförd med tätskikt

Samtliga lager i rätt tjocklek och med rätt fraktion (kornstorlek) enligt ansökan och beslut

Dränerings- och spridningsledningar är lagda med lutning enligt ansökan/naturvårdsverkets faktablad

Dränerings- och spridningsledningar är försedda med luftning

Dränerings- och spridningsledningar har besiktigats av sakkunnig (erfaren grävare) Spridningsrören har besiktats av samhälls- byggnadsförvaltningen i förekommande fall Markbäddssanden består av 0-8 sand och har tjocklek ≥ 80 cm såvida inte tillverkare eller leverantör av kompaktbäddar eller dyl. föreskrivit annat

Infiltrationen/markbädden är försedd med kompaktfiltermoduler samt är uppbyggd enligt tillverkarens anvisningar

Dräneringsledningar går till utloppsbrunn med nivåskillnad mellan in- och utlopp så att provtagning av rinnande vatten kan ske Fiberduk är lagd ovan spridningslagret

Återfyllnaden är minst 40 cm eller markisolering har använts

Utloppsrörets mynning (i dike eller dylikt) är fri från hinder och avslutas i makadamlager Eventuellt efterpoleringssteg är anlagt och placerat enligt ansökan

(5)

5 (6)

__________________________________________________________________________________________________________________

Kontrollpunkter för minireningsverk Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Marken under in- och utloppsledning till

reningsverket har packats (fotodokumenteras) Ledning före reningsverket lutar minst 10 ‰ (1 cm/m) och har täta skarvar

Installation av reningsverket har skett enligt tillverkarens anvisningar

Förankring har skett enligt tillverkarnas anvisningar

Tydlig och lätt synlig skylt finns i verket med anvisning för slamtömning

Eventuellt efterpoleringssteg är anlagt och placerat enligt ansökan

Kontrollpunkter för fosforfälla och förfällning Ja/Nej/Ej aktuellt Signatur Anmärkning Fosforfällan är placerad intill väg (<10 m) för

åtkomlighet vid filterbyte

Fosforfällan är nedlagd och utförd/dimensionerad enligt tillverkarens anvisningar

Fosforfällan har fyllts med filtermaterial

Utrustning/enhet för förfällning är utförd och ansluten enligt tillverkarens anvisningar

Av tillverkaren föreskriven fällningskemikalie har fyllts på eller anslutits till utrustningen

Tidur/programverk för driften är inställd efter fastighetens behov och igångsatt

(6)

__________________________________________________________________________________________________________________

Härmed intygas att avloppsanordningen är utförd enligt beslut och att ovanstående kontrollpunkter är utförda.

Ort och datum

Namnteckning Namnförtydligande

Underskrift installatör förfällningsenhet Härmed intygas att förfällningsenhet och kemikalie installerats.

Ort och datum

Underskrift sökande

Jag har tagit del av uppgifterna i kontrollplanen samt uppgifterna om PuL. Jag godkänner att mina personuppgifter i utförandeintyget behandlas för det ändamål som blanketten avser.

Ort och datum

Kopia på utförandeintyget skickas av samhällsbyggnadsförvaltningen till Sörmland Vatten och Avfall AB.

Information enligt 23 och 24 §§ personuppgiftslagen (1998:204, PuL)

De personuppgifter du lämnar på denna blankett kommer att användas för Katrineholms kommuns administration av miljö- och hälsoskyddsärenden och av renhållningsverksamheten. Uppgifterna registreras i samhällsbyggnadsförvaltningens datasystem Castor.

Personuppgiftsansvarig nämnd är bygg- och miljönämnden. Enligt 26 § PuL har du rätt att efter skriftlig, egenhändigt undertecknad ansökan få ett registerutdrag gratis en gång per kalenderår. Om du anser att någon uppgift är fel har du rätt att få uppgiften rättad.

Personuppgifter i allmän handling hos kommunen kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen till den som begär det.