Kandidatuppsats, 15 hp Kandidatexamen i Psykologi, 180 hp
HT 2020
Handledare: Marius Sommer
ACT ELLER KBT FÖR BEHANDLING AV ÅNGESTSYNDROM:
ALLA VÄGAR LEDER TILL ROM
Erik Pavasson, Eric Pieters
Sammanfattning
Denna systematiska litteraturstudie ämnar jämföra Acceptance and commitment therapy (ACT) och Kognitiv beteendeterapi (KBT) för behandling av ångestsyndrom. RCT studier med avsikt att jämföra KBT och ACT som behandlingsintervention identifierades genom sökningar på databaserna PsycINFO och PubMed samt inkluderades i uppsatsen.
Artikelsökningen resulterade i 7 studier som matchade inklusionskriterierna. Samtliga studier påvisade att KBT och ACT signifikant förbättrade deltagarnas psykiska hälsa. Dock så återfanns ingen signifikant skillnad i en gruppjämförelse mellan behandlingsinterventionerna.
Resultatet från denna systematiska litteraturstudie visar på att det finns en medelhög till hög vetenskaplig evidens som pekar på små till inga skillnader mellan ACT och KBT på
ångestsyndrom. ACT kan potentiellt användas som en likvärdig alternativ till guldstandarden KBT för behandling av ångestrelaterad problematik.
Abstract
This systematic review aimed to compare acceptance and commitment therapy (ACT) and cognitive behavioral therapy (CBT) as a treatment for anxiety disorders by means of a systematic review of the existing literature. Studies were identified by searching the databases of PsycINFO and PubMed. RCT studies comparing CBT and ACT as treatments for anxiety disorders were included in the study. Seven studies met the inclusions criteria. All seven studies showed that both CBT and ACT significantly improved psychological health.
No statistically significant differences between the two treatment modalities was evident. The results suggest that ACT can be used as a viable treatment for individuals suffering from anxiety disorder.
Act eller kbt för behandling av ångestsyndrom: alla vägar leder till rom Ångest är en normal reaktion på stress som har till syfte göra oss uppmärksamma på faror och förbereda oss inför någon typ av prestation, och således till och med vara positivt i vissa situationer. Ångest handlar ofta om att människor oroar sig för saker i framtiden och är associerat med till exempel muskelspänningar och undvikande beteende (Earle, 2014).
Ångest har sin grund i rädsla som är en känslomässig reaktion på ett direkt hot vilket startar en ”fight or flight” reaktion, där kroppen förbereder sig för att antingen stanna och slåss eller fly från hotet (Thibaut, 2017). Ibland kan den normala ångesten leda till svårigheter i
vardagen för en person. När ångesten har blivit ett tillräckligt stort problem i en människas liv så kallas det ångestsyndrom. Detta skiljer sig från nervositet eller lätt ångest då människor med ångestsyndrom upplever överdriven ångest och rädsla förhållande till vad som kan förväntas och leder till funktionsnedsättningar i vardagen. Ångestsyndrom är det vanligaste av alla psykiska störningar och påverkar nästan 30% av alla vuxna någon gång i deras liv (Bandelow, Michaelis och Wedekind, 2017). Ångestsyndrom kan leda till att människor försöker undvika situationer som triggar eller försämrar deras symptom. Detta påverkar ofta flera delar av livet, så som jobb, skola och relationer, negativt. För att en person ska få diagnosen ångestsyndrom så måste ångesten och rädslan vara oproportionerligt stor relativt till situationen, eller vara åldersinadekvat och hindra personen från att leva ett normalt liv.
Det finns flera olika typer av ångestsyndrom dessa inkluderar: generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, specifika fobier, torgskräck, socialt ångestsyndrom och separationsångest (Earle, 2014). Som första steg i behandling av ångestsyndrom så rekommenderar
Socialstyrelsen idag kognitiv beteendeterapi (KBT) (Socialstyrelsen, 2020).
KBT är en psykologisk behandlingsform som har visat sig vara effektiv för en rad olika psykiska störningar som till exempel depression, ångestproblematik, missbruk och ätstörningar. Åtskilliga studier har visat att KBT kan leda till positiva förändringar i funktion och livskvalitet (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer och Fang, 2012). Studier på KBT har också gjorts som tyder på att det kan vara lika eller mer effektivt än standardbehandling med serotonin reuptake inhibitors (SSRI) (Butler, Chapman, Forman och Beck, 2006). KBT baseras på grundprinciperna att psykiska problem delvis är grundade i felaktiga eller skadliga sätt att tänka, psykiska problem beror bland annat på inlärda negativa beteendemönster, människor som lider av psykiska besvär kan lära sig bättre sätt att leva med sin problematik och på så sätt mildra sina symptom och leva bättre liv (Simos & Hofmann, 2013). Målet inom KBT är att bli sin egen psykolog och utveckla sätt att hantera sin problematik och på så vis lära sig att leva med negativa tankar och känslor för att inte låta dessa styra personens beteende. KBT har visats sig vara en effektiv behandling mot ångestsyndrom och anses vara guldstandard inom behandling mot ångest (Luong, Drummond och Norton, 2020). KBT bygger bland annat på teorin om operant betingning och behandlingen syftar till att lära in att ångestreaktionen inte är farlig (Simos och Hofmann, 2013). Men trots att studier har visat att det kan vara effektiv så är det många människor som även efter genomgången behandling fortfarande lider av sin sjukdom. Således behövs enligt många fortfarande bättre
behandlingsmetoder för den här problematiken (Loerinc, Meuret, Twohig, Rosenfield, Bluett och Craske, 2015).
En relativt ny behandlingsform som ofta används i samband med ångestsyndrom är acceptance and commitment therapy (ACT). ACT är en mindfulness baserad beteendeterapi, och har visat sig vara effektiv mot olika psykiska störningar som till exempel depression, OCD, stress, kronisk smärta och ångest (Hayes, 2005). Målet med ACT terapi är att öka individens psykologiska flexibilitet (PF) och hens förmåga att skapa ett rikt liv fyllt med mening, samtidigt som man accepterar smärtan som obevekligen ingår i ett mänskligt liv. PF
syftar till att inte ta tankar och känslor på för stort allvar och agera i linje med långsiktiga mål och värderingar istället för att impulsivt agera på sina emotioner och tankar. Det sistnämnda leder ofta till icke önskvärda utfall och kan betyda att individen får svårt att skapa hållbara livsmönster som leder dom till meningsfulla hälsosamma liv. Kashdan och Rottenberg (2010) definierar PF som ett mått på hur en person anpassar sig till olika situationer, fördelar sina mentala resurser utifrån vad situationen kräver, ändrar perspektiv och balanserar sina önskningar, behov och delar av livet. För att mäta grad av PF används ofta instrumentet Acceptance and action questionnaire (AAQ2) (Hayes et al., 2004). Höga poäng i AAQ2 indikerar att en individ har låg PF, som visats förutsäga bland annat ångestproblematik, depression, lägre livskvalitet, missbruk och inlärningssvårigheter (Kashdan och Rottenberg, 2010).
ACT handlar om att agera på ett effektivt sätt i linje med våra värderingar och samtidigt vara närvarande i nuet (Harris, 2009). Enligt ACT krävs det medvetna handlingar för att skapa ett meningsfullt liv. Människor möts ofta av obehagliga och icke önskvärda upplevelser (tankar, bilder, känslor, drifter och minnen), övningarna inom ACT går ut på att lära sig att hantera dessa på ett effektivt sätt (Hayes, 2004). En stor del av ACT är
mindfulness. Detta handlar om att medvetet flytta sin uppmärksamhet till sin upplevelse av nuet med öppenhet och nyfikenhet. Syftet med mindfulness är att leva i nuet och vara helt engagerad i det i stället för att vara vilse i sina tankar. Hayes, Stroshal och Wilson (2016) menar att man ska låta sina känslor vara som dom är istället för att försöka kontrollera dom.
Andra forskare påstår att när en person kan observera sina tankar med öppenhet och
mottaglighet så kan till och med dom mest smärtsamma delarna av människans inre upplevas mindre smärtsamt. Och på så vis kan mindfulness förvandla relationen till plågsamma tankar och känslor på ett sätt som minskar deras påverkan på personens liv (Harris, 2009). ACT delar upp mindfulness i fyra subkategorier: acceptans, diffusion, kontakt med nuet och jag- som-kontext. ACT innehåller många olika övningar för att träna på dessa tekniker, dessa sträcker sig från traditionella andningsmeditationer till kognitiva diffusiontekniker. ACT terapi går inte ut på att försöka minska symptom. Inom ACT så menar man att det är försöken att bli av med symptom som skapar problemet från första början. Hayes (2002) menar att så fort en benämner en privat upplevelse som ett symptom, så uppstår en kamp med symptomet.
Detta gör att symptomet ses som patologiskt det vill säga något som man måste bli av med.
Här uppstår problem eftersom det är väldigt svårt för människor att bli av med tankar och känslor. Inom ACT så vill man som sagt förvandla sin relation till problematiska tankar och känslor så att människor inte upplever dom som symptom längre. Hayes et al (2016) menar att dom psykologiska processerna i en normal mänsklig ofta är destruktiva och skapar
psykiskt lidande för dom flesta människorna och sättet att hantera detta är inte att fly från det utan att sätta koppel på våra tankar och lära oss att använda vår hjärna på ett sätt som inte hindrar oss från att leva i nuet och hindrar från att leva meningsfulla liv.
I en meta analys där ACT och KBT jämfördes så fann Ruiz (2012) att ACT verkar leda till bättre resultat än KBT när dom jämförde primära utfallsmått som till exempel ångest och depression. Resultatet visade också att ACT leder till liknande minskning av ångest symptom som KBT, och potentiellt större minskningar av symptom för individer som lider av depression. Båda interventionerna ökade individernas livskvalitet och det hittades ingen signifikant skillnad mellan dom två, men det fanns indikationer på att ACT ökade
livskvaliteten mer än KBT. I en något senare metaanalys med hårdare inklusionskriterier och fler inkluderade diagnoser så visade sig både ACT och KBT vara effektiva behandlingar, men det framkom ingen signifikant skillnad på effektstorlekar mellan ACT och KBT på varken ångest eller depression (A-Tjak, Davis, Mornina, Powers, Smits och Emmelkamp, 2015). KBT anses vara den gyllene standarden för behandling av patienter med
ångestsyndrom och det råder inga tvivel över behandlingsformens effektivitet (David, Cristea
och Hofmann, 2018). Emellertid så finns det alltid en vetenskaplig nytta att utforska alternativa behandlingsformer, speciellt då en del patienter inte svarar på behandling med KBT (Barlow, Gorman, Shear och Woods, 2000). I en studie av Loerinc et al (2015) så framkom det att avhoppen i behandlingsstudier på KBT för ångestsyndrom mellan 2000-2015 varierar mellan 0-53% (M=15,5). Dessa patienter söker sig ofta vidare i vårdkedjan (Brown och Barlow, 1995) och bildar ett bra patientunderlag för alternativa behandlingsformer som ACT. Det finns även studier som förslår att viktiga komponenter i KBT som kognitiv omstrukturering som ämnar att direkt reglera dysfunktionellt tänkande och somatiska reglerings strategier som till exempel andningsövningar, inte har visat sig vara effektiva när dom har kombinerats med exponering i relation till endast exponeringsterapi. Därav finns det tvivel angående terapier som aktivt avser att reglera inre processer (Norton och Price, 2007) samt det teoretiska stödet för KBT som den bästa behandlingsformen för patienter med ångestsyndrom (Longmore och Worrell, 2007). Eftersom den senaste metaanalysen som jämför KBT mot ACT på en population med ångestsyndrom i skrivande stund är från 2015 (A-Tjak et al., 2015) avser denna systematiska litteraturstudie att kasta nytt ljus över forskningsområdet. Det övergripande syftet är att jämföra behandlingsresultat mellan ACT och KBT samt fastställa evidensen för vilken terapiform som är mest lämpad på en
patientgrupp med ångestsyndrom.
Metod
Den föreliggande systematiska litteraturstudien genomfördes utifrån PRISMA:s riktlinjer (Liberati et al., 2009). Målet med sökstrategierna var att begränsa antalet relevanta artiklar och studier samtidigt som antalet icke relevanta artiklar var så få som möjligt.
Sökstrategierna inklusive sökresultaten redovisas närmare i kapitel 2 samt tabell 1 och 2.
Metodologisk översikt
Efter den initiala artikelsökningen gjordes en bedömning av huruvida artiklarna från sökningen uppfyllde inklusion/exklusionskriterierna. Artiklar som inte uppfyllde kriterierna sorterades omedelbart bort. I kapitel 3 och Figur 1 anges orsaken till exklusion. I nästa steg bedömdes kvalitén och tillförlitligheten på de preliminärt inkluderade studierna. Som stöd för arbetet användes Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) mall för kvalitetsgranskning av RCT:s (SBU, 2014) samt evidensgraderingssystemet Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (Guyatt, Oxman, Vist, Kunz, Falck-Ytter, Alonso-Coello och Schunemann, 2008) granskningsmall. Etiska principer i denna systematiska litteraturstudie omfattar, men är inte exkluderad till, inklusionskriterier, publicering av data samt redovisning av resultat. All relevant data från inkluderade studier redovisas i kapitel 3 (Forsberg och Wengström, 2008). Kvalitet och evidensgradering görs enligt tydliga riktlinjer från validerade källor (Liberati et al., 2009; SBU, 2014). Eventuella metodologiska brister från de inkluderade studierna diskuteras i kapitel 4.
Inklusionskriterier
Population
Studier som innefattar en patientgrupp med ångestsyndrom eller annan typ av psykologisk patologi med en komorbiditet för ångest inkluderas. Studier som innefattar en psykologisk diagnos som inte karaktäriseras genom ångest eller ångestsyndrom exkluderas.
Studier avsedda för barn exkluderas, denna systematiska litteraturstudie definierar barn som alla personer <18 år. Denna systematiska litteraturöversikt exkluderar inte utifrån kön.
Intervention
Studier som baserar sin intervention på ACT och KBT med syfte att jämföra interventionerna mot varandra inkluderas. Studier som enbart använder en av
interventionerna exkluderas. Studier som valt att jämföra ACT och KBT mot annan form av klinisk terapi exkluderas. Denna systematiska litteratursammanställning har valt att inte exkludera gruppterapi.
Kontroll
Studier som använder ACT och KBT i syfte att behandla patientgruppen jämfört med ingen behandling, placebo och farmaka inkluderas. Studier som valt att jämföra ACT och KBT mot andra typer av kontrollgrupper exkluderas.
Utfall
Studier med avseende att mäta funktion genom relevanta utfallsmått på ångest och psykologisk flexibilitet inkluderas. För att mäta funktion har denna systematiska
litteratursammanställning har valt att inkludera validerade verktyg som Quality of life index (QOLI) som är ett instrument som mäter individers livskvalitet och hur tillfreds man är med sin situation över 16 olika livsdomäner. QOLI har bra test-retest reliabilitet och intern validitet (Frisch, Clark, Rouse, Rudd, Paweleck, Greenstone och Kopplin, 2005). Subjective units of distress (SUDS) är en skala som används för att bedöma styrkan av upplevt obehag i en viss situation skalan sträcker sig från 0–10 (Benjamin, O'neil, Crawley, Beidas, Coles och Kendall, 2010). Acceptance action questionnaire (AAQ2) (Hayes et al., 2004) används för att mäta psykologisk flexibilitet. Test retest reliabilitet för AAQ2 var .64 och intern konsistens (Cronbach’s alpha) var .70 (Hayes et al., 2004). Penn state worry questionnaire (PSWQ) är ett självskattningsinstrument som utvärderar oro inom olika områden. Högre poäng indikerar högre nivåer av oro. PSWQ har demonstrerat bra intern konsistens .86 till .93 och tillräcklig test retest reliabilitet (r = .74 till .93) (Molina & Borkovec, 1994).
Studiedesign
Endast randomiserade kontrollerade studier (RCT) mellan 2010 och 2020 inkluderas.
Studierna ska vara publicerade i fulltext. Studierna ska vara på engelska och avse behandling genom ACT och KBT. Svenska kandidatuppsatser, opublicerade studier, pågående studier samt studier utan fulltext exkluderas.
Sökstrategier
För att försäkra att sökningarna erhöll hög träffsäkerhet skapades en sökstrategi innehållandes MeSH termer tillsammans med nyckelord. Litteraturstudiens målsättning med sökstrategin var att fånga upp så många relevanta studier som möjligt. Därav användes en kombination av flertalet MeSH termer. Sedan gjordes preliminära sökningar på varje MeSH term och nyckelord. När författarna var tillfredsställda med antalet sökträffar för respektive sökord gjordes en sammanställd sökning som följde 10 steg. För en detaljerad sökstrategi, se tabell 1 och 2.
Tabell 1
Sökstrategi MeSH term + nyckelord.
# [MeSH] + Sökord
#1 MeSH term “population” [MeSH]
#2 Nyckelord: population
#3 (#1 OR #2)
#4 MeSH term “intervention”[MeSH]
#5 Nyckelord: intervention
#6 (#4 OR #5)
#7 MeSH term “utfallsmått”[MeSH]
#8 Nyckelord: utfallsmått
#9 (#7 OR #8)
#10 (#3 AND #6 AND #9)
Tabell 2
Detaljerad sökstrategi med MeSH termer och nyckelord
# [MeSH] + nyckelord Antal
träffar
1 Anxiety disorder [MeSH] 2073
2 Anxiety or anxiety disorder 25407
4 Acceptance and commitment therapy [MeSH] 237
4 Cognitive behavioral therapy [MeSH] 6069
5 Acceptance and commitment therapy or act or cognitive behavioral therapy or CBT
22061
7 Treatment outcomes [MeSH] 73875
8 Treatment outcomes 112921
8 Compared to OR versus OR vs 195946
Datainsamling och analys
Inkludering av artiklar till uppsatsen följde tre steg. Först filtrerades artiklarna baserat på titel för att direkt kunna exkludera irrelevanta studier för uppsatsen syfte. Om titeln
motsvarade uppsatsen inklusionskriterier följde en genomgång av artikelns abstrakt, ifall artikelns abstrakt motsvarade uppsatsens inklusionskriterier gick artikeln vidare till sista steget för datainsamling där artikeln lästes i sin helhet. Om artikeln vid detta steg fortfarande motsvarade uppsatsen kriterier inkluderades den i litteraturstudien.
Tabell 3
Extraherad information från inkluderade studier
# Deltagare samt eventuella bortfall
# Sjukdomsdiagnos
# Typ av behandlingsintervention
# Typ av intervention för kontrollgrupp
# Typ av utfallsmått för funktion eller ångest
# Resultat från gruppjämförelse inkluderande statistik
# Studiedesign
För kvalitetsbedömning av inkluderade artiklar användes SBU:s mall för RCT:s (SBU: Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2014). Mallen består av 31 punkter med svarsalternativ som omfattar JA, NEJ, OKLART och EJ TILLÄMPLIGT. Ett poängsystem med tydliga gränsvärden från mallen användes för att dela in studierna i låg, medelhög och hög kvalitet. Poäng erhölls endast vid ett markerat JA på frågan, för övriga markerade svar erhölls noll poäng. Totalt kunde artiklarna erhålla maximalt 31 poäng (100%).
Tabell 4
Gränsvärden för studiekvalitet enligt SBU (2014)
Kvalitet Poäng (Max 31) Procent
Hög kvalitet 31 – 21 100 - 70 %
Medelhög kvalitet 21 – 12 70 – 40 %
Låg kvalitet 12 - 0 40 – 0 %
Kvalitetsbedömningen gjordes separat av litteraturstudiens författare. Efter den initiala bedömningen gjordes en gemensam kvalitetsbedömning av samtliga artiklar. Sedan jämförde författarna resultaten av samtliga kvalitetsbedömningar för att minska intern bias.
Vid osäkerhet kring bedömning rådfrågades handledare i första hand. Efter
kvalitetsbedömningen gjordes en evidensgradering enligt GRADE (Guyatt et al., 2008). För detaljerad kvalitetsbedömning, se tabell 5.
Evidensgradering
GRADE är framtaget av en internationell expertgrupp och systemet används i stor utsträckning av organisationer och myndigheter. GRADE bygger i princip på erfarenheter från tidigare system men betonar i högre utsträckning nytta och risker med interventionen (Guyatt et al., 2008). Evidensgraderingen berör studiekvalitet, överensstämmelse,
överförbarhet, precision i data samt annat såsom publikationsbias. Graderingen görs i fyra nivåer från väldigt låg (⊗OOO), låg (⊗⊗OO), måttlig (⊗⊗⊗O) till hög (⊗⊗⊗⊗) grad av evidens. Denna litteraturöversikt har valt att sammanslå artiklar efter utfallsmått. En förutsättning för sammanslagning är att studierna är homogena beträffande population, intervention och studiedesign. Summeringen av artiklarnas grad av evidens utformades enligt GRADE i evidence profile samt summary of findings. Dessa återges i sin helhet i kapitel 3 samt i figur 2.
Resultat
Sökningen i Pschyinfo resulterade i 435 sökträffar medan sökningen i PubMed resulterade i 180 sökträffar. Genom en komplettering från sökbasernas relaterade studier återfanns två extra artiklar. Två duplicerade artiklar exkluderas. Totalt sett granskades 615 potentiellt relevanta artiklars titlar och av dessa uppfyllde 16 artiklar inklusionskriterierna.
Vidare så granskades dessa artiklars abstrakt. Om artikeln inte kunde inkluderas direkt genom abstrakt men fortfarande var relevant för uppsatsen så lästes den i sin helhet. Totalt
granskades 9 artiklar i fulltext där uppsatsens författare inkluderade 7 artiklar för slutgiltig kvalitets och evidensbedömning. För ett detaljerat flödesschema, se figur 1.
Figur 1
Flödesschema enligt PRISMA ((Liberati et al., 2009).
Studiekarakteristiska
Nedan följer en komplett beskrivning av studiekarakteristiska från inkluderade studier. Resultatet presenteras separat i sin helhet i tabell 10.
Deltagare
Samtliga studier (Niles, Burklund, Arch, Lieberman, Saxbe, och Craske, 2014;
Avdagic, Morrissey och Boschen, 2014; Glassman, Forman, Herbert, Bradley, Foster, Izzetoglu, och Ruocco, 2016; Arch, Eifert, Davies, Vilardaga, Rose och Craske, 2012;
Forman, Shaw, Goetter, Herbert, Park och Yuen, 2012; Graske et al.,2014; Lanza, Garcia, Lamelas och Gonzales-Menendez, 2014) behandlade en patientgrupp med en psykologisk diagnos med komorbiditet av någon typ av ångestsyndrom. Tre studier behandlade en patientgrupp med blandat ångestsyndrom (Forman et al.,2012, Lanza et al.,2014, Arch et al.,2018). Tre studier (Craske et al.,2014, Niles et al., 2014, Glassman et al.,2016) behandlade patientgrupper med social ångest. En studie valde att enbart inrikta sig på en patientgrupp med GAD (Avdagic et al., 2014). Den totala studiepopulationen för samtliga inkluderade artiklar utgjorde n=497 samt känt bortfall n=108. Genomsnittlig studiepopulation efter bortfall uppgick till n=71.
Intervention
Samtliga studier (Niles et al., 2014; Avdagic et al., 2014; Glassman et al.,2016; Arch et al., 2012; Forman et al., 2012; Craske et al.,2014; Lanza et al.,2014) valde att jämföra KBT mot ACT. Fem studier (Glassman et al., 2016; Niles et al., 2014; Craske et al.,2014;
Forman et al., 2012; Arch et al., 2012) använde en individuell terapiform samt två studier (Avdagic et al., 2014; Lanza et al., 2014) valde gruppterapi. Fem studier (Niles et al., 2014;
Craske et al., 2014; Forman et al., 2012; Arch et al., 2012; Lanza et al., 2014) valde att följa upp deltagarna efter 12 månader, två studier (Glassman et al., 2016; Avdagic et al., 2014) avsåg endast att mäta akuta effekter. Medelvärdet för antal terapisessioner i interventionerna för de inkluderade studierna var n=9.5. Samtliga studier (Niles et al., 2014; Avdagic et al., 2014; Glassman et al., 2016; Arch et al., 2012; Forman et al., 2012; Craske et al., 2014;
Lanza et al., 2014) använde sig av legitimerade psykologer för att utföra terapiinterventionerna.
Kontrollgrupp
Två studier (Craske et al., 2014; Lanza et al., 2014) valde att utvärdera gruppjämförelse mot en kontrollgrupp. Kontrollgruppen fick ingen intervention eller medicinering.
Utfallsmått
Fem studier (Niles et al., 2014; Craske et al., 2014; Forman et al., 2012; Avdagic et al., 2014; Arch et al., 2012) använde QOLI för att utvärdera sin gruppjämförelse, fem studier (Niles et al., 2014; Avdagic et al., 2014; Arch et al., 2012; Lanza et al., 2014) använde AAQ för att utvärdera sin gruppjämförelse, två studier (Glassman et al., 2016; Craske et al., 2014) använde SUDS för att utvärdera sin gruppjämförelse samt två studier (Avdagic et al., 2014;
Arch et al., 2012) använde PSWQ. Sex studier (Niles et al., 2014; Avdagic et al., 2014;
Glassman et al., 2016; Arch et al., 2012; Forman et al., 2012; Craske et al., 2014) valde att använda två eller fler utfallsmått för gruppjämförelse.
Metod
Samtliga inkluderade studier (Niles et al., 2014; Craske et al., 2014; Forman et al., 2012; Avdagic et al., 2014; Arch et al., 2012) var RCT studier. Det återfanns ingen
signifikant skillnad på basvärderna mellan interventions och kontrollgrupperna. Ingen av de inkluderade studierna (Niles et al., 2014; Craske et al., 2014; Forman et al., 2012; Avdagic et al., 2014; Arch et al., 2012) använde sig av en adekvat blindning.
Exkluderade studier
Majoriteten av artiklarna från den initiala sökningen exkluderades genom bedömning av titel och abstrakt. Nio artiklar lästes i sin helhet och endast två artiklar exkluderas i detta steg på grund av fel population (n=1) samt fel utfallsmått (n=1).
Evidensgradering och studiekvalitet
För bedömning av artiklarnas studiekvalitet användes SBU:s mall för granskning av RCT:s (SBU, 2014). Artiklarna är numrerade enligt litteraturstudiens referenslista. Den genomsnittliga poängen för studierna var ~16. Medianvärdet för den
samlade studiekvalitén var medelhög. För en detaljerad kvalitetsbedömning, se tabell 5.
Tabell 5
Kvalitetsgranskning enligt granskningsmall av SBU för RCT: s
Artikel
A1 (a,b,c,d) Selektions
bias
A2 (a,b,c,d) Behandlings
bias
A3 (a,b,c,d,e,
f,g,h) Bedömnings
bias
A4 (a,b,c,d,e,f)
Bortfalls bias
A5 (a,b,c,d,
e,f) Rapporterings
bias
A6 (a,b,c) Intresse konflikt
bias
Total poäng (Max
= 31)
Studie- kvalitet
1 2 2 5 4 3 1 17 Medelhög
2 3 1 5 3 2 2 16 Medelhög
3 3 1 5 6 3 1 19 Medelhög
4 3 1 5 3 2 1 14 Medelhög
5 2 2 5 4 1 1 15 Medelhög
6 3 2 5 4 3 1 18 Medelhög
7 2 1 5 3 3 0 14 Medelhög
Efter den initiala kvalitetsbedömningen enligt SBU:s (2014) riktlinjer fastställdes evidensen genom GRADE (Guyatt et al., 2008). Artiklar erhöll en preliminär evidensstyrka baserat på studiedesign och det vetenskapliga underlaget. RCT studier som har ett starkt vetenskapligt underlag håller högst preliminär evidensstyrka samtidigt som fallstudier erhåller lägst preliminär evidensstyrka. Den preliminära evidensstyrkan justerades sedan enligt kvalitetsfaktorer (Guyatt et al., 2008).
Evidensprofil
Evidensprofilen för ACT jämfört mot KBT på en patientgrupp med ångestsymptom med avseende på funktionsförbättring mätt med QOLI visar på en hög vetenskaplig evidens som pekar på liten till ingen skillnad mellan interventionerna. Det finns en hög
överensstämmelse mellan studierna där resultatet pekar åt samma håll utan statistisk signifikans. Studierna är välgjorda med en representabel population med hög
överföringseffekt. Ingen studie var dock blindad, sett till resterande faktorer samt
studiekvalitet kan inte en sänkning av evidensstyrkan motiveras. En studie (Craske et al., 2014) fann en signifikant skillnad mellan interventions-grupperna och kontrollgruppen till fördel för interventionsgrupperna, dock fann studien ingen statistisk signifikans mellan interventionsgrupperna. Två studier (Niles et al., 2014; Avdagic et al., 2014) fann en
signifikant skillnad pre-post för båda interventionsgrupperna, dock kunde ingen av studierna påvisa en signifikant skillnad mellan interventionsgrupperna. En studie (Arch et al., 2012) hittade liknande resultat som Niles et al (2014) och Avdagic et al (2014) i sin
gruppjämförelse, dock till fördel för KBT där resultaten ej nådde upp till statistisk
signifikans. En studie (Forman et al., 2012) fann ingen statistisk skillnad alls mellan interventionsgrupperna.
Tabell 6
Evidensgradering enligt Grade (Guyatt et al.,2008) för ACT jämfört mot KBT med avseende på funktionsförbättring mätt med QOLI
Studier/
deltagare
Design Studie- kvalitet
Överrensstämmelse Överförbarhet Precision i data
Publikations- bias
Effekt- storlek
5/N=435 RCT 0* 0 0 0** 0 0
Note: *Ingen blindning i någon utav artiklarna. **Små eller inga effekter
Evidensprofilen för ACT jämfört mot KBT på en patientgrupp med ångestsymptom med avseende på funktionsförbättring mätt med AAQ visar på en måttlig vetenskaplig evidens som pekar på en icke signifikant skillnad mellan interventionerna. Studierna är välgjorda med en representabel population med hög överföringseffekt och samstämmighet gällande resultaten till fördel för ACT, dock var det endast en studie (Lanza et al., 2014) som fick ett signifikant resultat gällande gruppjämförelse till fördel för ACT. De granskade artiklarna hade ett högt bortfall samt saknade blinding vilket medförde att evidensstyrkan sänktes (-1). En studie (Lanza et al., 2014) såg en signifikant förbättring efter 12 månaders uppföljning på patientgruppen som behandlades med ACT. Tre artiklar (Arch et al., 2012;
Avdagic., 2014; Niles et al., 2014) fann en förbättring för ACT gruppen, dock utan statistisk signifikans. En studie (Forman et al., 2014) fann ingen statistisk skillnad alls mellan
grupperna. Samtliga studier (Lanza et al., 2014; Arch et al., 2012; Avdagic., 2014; Niles et al., 2014; Forman et al., 2014) förbättrades interventionsgruppen pre-/postintervention.
Tabell 7
Evidensgradering enligt Grade (Guyatt et al., 2008) för ACT jämfört mot KBT med avseende på funktionsförbättring mätt med AAQ
Studier/
deltagare
Design Studie- kvalitet
Överrensstämmelse Överförbarhet Precision i data
Publikations- bias
Effekt- storlek
5/N= 389 RCT 0* 0 0 -1** 0 0
Note: *Ingen blindning i någon utav artiklarna. **Högt bortfall -1 tillsammans med *
Evidensprofilen för ACT jämfört mot KBT på en patientgrupp med ångestsyndrom med avseende på funktionsförbättring mätt med PSWQ visar på en måttlig vetenskaplig evidens som pekar på liten till ingen skillnad mellan interventionerna. Ingen av studierna var blindade samt visade små till inga effekter, detta tillsammans med ett högt bortfall medförde att evidensstyrkan sänktes (-1). Ingen av studierna (Avdagic et al., 2014; Arch et al.,
2012) fann en signifikant skillnad mellan interventionsgrupperna. Studieresultaten pekade åt olika håll där en studie (Avdagic et al., 2014) noterade en förbättring av ACT gruppen medan den andra studien (Arch et al., 2012) fann en förbättring till fördel för KBT gruppen.
Tabell 8
Evidensgradering enligt Grade (Guyatt et al.,2008) för ACT jämfört mot KBT med avseende funktionsförbättring mätt med PSWQ
Studier/
deltagare
Design Studie- kvalitet
Överrensstämmels e
Överförbarhet Precision i data
Publikations- bias
Effekt- storlek
2/n=166 RCT 0* 0 0 -1** 0 0 Note: *Ingen blindning i någon utav artiklarna. **Små eller inga effekter, högt bortfall -1 tillsammans med*
Evidensprofilen för ACT jämfört mot KBT på en patientgrupp med ångestsymptom med avseende på funktionsförbättring mätt med SUDS visar på en hög vetenskaplig evidens som pekar på liten till ingen skillnad mellan interventionerna. Studierna är välgjorda med en representabel population med hög överföringseffekt, ingen av studierna var blindade, sett till resterande faktorer samt studiekvalitet kan inte en sänkning av evidensstyrkan motiveras. En studie (Craske et al., 2014) fann en skillnad mellan interventionsgrupperna till fördel för KBT utan statistisk signifikans. Båda grupperna förbättrade sig jämfört med en kontrollgrupp, dock även där utan statistisk signifikans. En studie (Glassman et al., 2016) fann ingen statistisk skillnad alls mellan interventionsgrupperna. Båda grupperna förbättrade sig
pre/postintervention, dock utan statistisk signifikans. Ingen av studierna var blindade samt uppvisade små eller inga effekter, dock kunde detta jämfört med resterande evidensunderlag och studiekvalitet ej motivera till en sänkning av evidensstyrkan.
Tabell 9
Evidensgradering enligt Grade (Guyatt et al.,2008) för ACT jämfört mot KBT med avseende funktionsförbättring mätt med SUDS
Studier/
deltagare
Design Studie- kvalitet
Överrensstämmelse Överförbarhet Precision i data
Publikations- bias
Effekt- storlek
2/n=108 RCT 0* 0 0 0** 0 0
Note: *Ingen blindning i någon utav artiklarna. **Små eller inga effekter
Figur 2
Samlad artikelevidens från inkluderade studier enligt GRADE (Guyatt et al.,2008).
Effektmått Studiedesign Antal deltagare
(antal studier)
Effekt
(medelvärdesskillnad)
Vetenskapligt underlag
Kommentar
ACT jämfört KBT på en patientgrupp med ångest symptom med avseende på funktionsförbättring (QOLI)
RCT N=435
(5)
KBT pre (0.56) post (1.42) ACT pre (0.57)
post (1.32)
⊗⊗⊗⊗ Ingen
blinding, små eller inga
effekter.
ACT jämfört KBT på en patientgrupp med ångest symptom med avseende på funktionsförbättring (AAQ)
RCT N=389
(5)
KBT pre (40.26) post (49.5) ACT pre (40.07) post
(51.96)
⊗⊗⊗O Ingen
blindning, högt bortfall
(-1).
ACT jämfört KBT på en patientgrupp med ångest symptom med avseende på funktionsförbättring (PSWQ)
RCT N=166
(2)
KBT pre (55.81) post (47.5) ACT pre (56.6)
post (45.42)
⊗⊗⊗O Ingen
blinding, små eller inga effekter, högt
bortfall (-1).
ACT jämfört KBT på en patientgrupp med ångest symptom med avseende på
RCT N=108
(2)
Studierna visar ingen skillnad avseende funktionsförbättring
mellan
interventionsgrupperna.
⊗⊗⊗⊗ Ingen
blinding, små eller inga
effekter.
funktionsförbättring (SUDS)
Tabell 10
Studiekarekteristiska Studie Deltagare
(antal personer, bortfall, diagnos)
Intervention (val av terapiform)
Kontrollgrupp (typ, intervention,
medicinering)
Utfallsmått (funktion)
Studiedesign (SBU)
Resultat (gruppjämförelse) Glassman et
al.,2016
N=21/ N=0 Public speaking
anxiety
KBT & ACT 2 terapi interventioner
Ingen kontrollgrupp SUDS RCT Ingen signifikant skillnad eller medelvärdesskillnad mellan interventionsgrupperna.
Niles et al., 2014
N=50/N=21 Social ångest
KBT & ACT 12 terapi interventioner
Ingen kontrollgrupp AAQ, QOLI RCT Ingen signifikant skillnad mellan interventionsgrupperna på AAQ & QOLI.
Medelvärdesskillnad på AAQ till fördel för ACT.
Graske et al.,2014
N=87/N=13 Social ångest
KBT & ACT 12 terapi interventioner
Kontrollgruppen fick ingen intervention
SUDS, QOLI RCT Ingen signifikant skillnad mellan interventionsgrupperna på SUDS & QOLI.
Medelvärdesskillnad på SUDS till fördel för KBT.
Forman et al., 2012
N=132/N=41 Ångestsyndrom
KBT & ACT 16 terapi interventioner
Ingen kontrollgrupp AAQ, QOLI RCT Ingen signifikant skillnad eller medelvärdesskillnad mellan interventionsgrupperna på AAQ & QOLI.
Studie Deltagare (antal personer, bortfall, diagnos)
Intervention (val av terapiform)
Kontrollgrupp (typ, intervention,
medicinering)
Utfallsmått (funktion)
Studiedesign (SBU)
Resultat (gruppjämförelse) Avdagic et
al., 2014
N=38/N=9 GAD
KBT & ACT Antal gruppterapi
interventioner ej angivna
Ingen kontrollgrupp AAQ, QOLI, PSWQ
RCT Ingen signifikant skillnad mellan
interventionsgrupperna på AAQ, QOLI & PSWQ.
Medelvärdesskillnad på AAQ & PSWQ till fördel för ACT.
Arch et al., 2012
N=128/N=15 Ångestsyndrom
KBT & ACT 9 terapi interventioner
Ingen kontrollgrupp AAQ, QOLI, PSWQ
RCT Ingen signifikant skillnad mellan
interventionsgrupperna på AAQ, QOLI & PSWQ.
Medelvärdesskillnad på AAQ till fördel för ACT samt PSWQ till fördel för KBT.
Lanza et al.,2014
N=41/N=9 Ångestsyndrom
KBT & ACT 16 gruppterapi
interventioner
Kontrollgruppen fick ingen intervention
AAQ RCT Signifikant skillnad avseende AAQ till fördel för ACT jämfört med KBT och kontrollgrupp.
Note: KBT= kognitiv beteendeterapi. ACT= acceptance and commitment therapy. GAD= general anxiety disorder. QOLI= quality of life index. AAQ= acceptance action questionnaire. PSWQ= Penn state worry questionnaire. SUDS= subjective units of distress. RCT= randomized controlled trial.
Diskussion
Litteraturstudiens syfte var att jämföra behandlingsresultat mellan ACT och KBT samt fastställa evidensen för vilken terapiform som är mest lämpad på en patientgrupp med ångestsyndrom. Resultatet från litteraturstudie visar en hög vetenskaplig evidens som indikerar på att det finns liten eller ingen skillnad mellan behandlingsinterventionerna mätt med QOLI och SUDS. Det finns en måttlig vetenskaplig evidens som pekar på att det finns liten till ingen skillnad mellan behandlingsinterventionerna mätt med AAQ och PSWQ.
Endast en studie (Lanza et al., 2014) fick ett signifikant resultat vid gruppjämförelse till fördel för ACT. Mellan de olika utfallsmåtten verkar KBT ha en bättre effekt på symtom mätt med SUDS (Craske et al., 2014) medan ACT får ett bättre resultat på utfallsmåttet AAQ (Arch et al., 2012; Avdagic., 2014; Niles et al., 2014). Interventionerna är likvärdigt effektiva på QOLI (Niles et al., 2014; Avdagic et al., 2014; Craske et al., 2014; Arch et al., 2012;
Forman et al., 2012) och har ett motsägelsefullt resultat för PSWQ (Avdagic et al., 2014;
Arch et al., 2012).
Resultatdiskussion
KBT har länge ansetts vara den gyllene standarden inom psykoterapi (David, Cristea och Hofmann, 2018). Enligt KBT har ångestsyndrom sin grund i patientens kognitiva dissonans och brukar traditionsenligt behandlas genom att inrikta sig på och modifiera patientens kognition och beteende (Brewin, 1996). Det har dock visat sig att en del patienter inte svarar på KBT behandling (Barlow, Gorman, Shear och Woods, 2000), och att många söker sig vidare i vårdkedjan (Brown och Barlow, 1995). Enligt Longmore och Worrell (2007) har KBT på senare tid tappat sitt teoretiska stöd som den bästa behandlingsformen för patienter med ångest. Patienter med ångestsyndrom har till skillnad från depression en generellt lägre PF, något som KBT primärt inte inriktar sig på (Arch och Craske, 2008). På senare tid har det utvecklats teorier från KBT som inriktar sig mer på mindfulness och acceptans och är mer centrerade kring människans PF snarare än beteendet, vilket skulle kunna leda till ett bättre utfall av behandling för patienter med ångest (Hayes, Strosahl och Wilson, 1999). Studier i området av Hayes et al (2004) visar att ACT skapar en högre PF än KBT och kan eventuellt vara en bättre lämpad terapiform för patienter med ångestsyndrom.
För att utvärdera psykologisk flexibilitet har Hayes et al (2004) utvecklat AAQ. Fem av de inkluderade artiklarna (Niles et al., 2014; Avdagic et al., 2014; Arch et al., 2012; Lanza et al., 2014) valde att jämföra sina interventioner mot detta utfallsmått och samtliga artiklar visar att båda interventionerna ökar PF signifikant efter avslutad intervention. Tre studier fann i sin gruppjämförelse en större grad av förbättring för ACT jämfört med KBT (Arch et al., 2012; Avdagic., 2014; Niles et al., 2014). Detta kan potentiellt sett ge stöd åt Hayes et als (2004) hypotes att högre PF kan leda till minskning av ångestsymtom och kan möjligen vara värdefullt att studera närmare när det kommer till andra diagnoser.
Två studier (Glassman et al., 2016; Craske et al., 2014) valde att jämföra sina interventioner mot SUDS. Av dessa fann Graske (2014) att KBT gruppen förbättrade sina resultat i större grad jämfört med ACT gruppen, dock utan signifikans. Glassman et al (2016) återfann ingen statistisk skillnad mellan KBT och ACT utvärderat med SUDS. En anledning till varför KBT verkar ge bättre effekt på ångestsyndrom mätt med SUDS kan vara att KBT inriktar sig på kognitiv omstrukturering och exponering, vilket kan förklara varför människor upplever mindre obehag i en given situation (Simos & Hofmann, 2013).
Sju studier valde att använda sig av QOLI som ett av utfallsmåtten (Niles et al., 2014;
Avdagic et al., 2014; Craske et al., 2014; Arch et al., 2012; Forman et al., 2012) samt PSWQ (Avdagic et al., 2014; Arch et al., 2012). Resultaten är motsägelsefulla och skiljer sig åt på
båda utfallsmåtten utan statistisk signifikans. Det verkar som att KBT och ACT är likvärdigt när det kommer till att öka livskvalitet och minska upplevt obehag i specifika situationer.
De inkluderade artiklarna mätte akuta samt subakuta effekter av interventionerna med ett medelvärde på 9.5 terapisessioner per studie. Två studier (Glassman et al., 2016; Avdagic et al., 2014) avsåg att endast mäta akuta effekter, ingen av studierna visade på någon skillnad mellan interventionerna. Fem studier (Niles et al., 2014; Craske et al., 2014; Forman et al., 2012; Arch et al., 2012; Lanza et al., 2014) följde upp deltagarna efter 12 månader, varav endast en studie (Lanza et al., 2014) visade på en signifikant skillnad mellan interventionerna (ACT och KBT), med fördel för ACT. Resterande studier visade på motsägelsefulla resultat som pekade åt olika håll. Det finns ett vetenskapligt stöd för att det krävs ett minimum på 16 terapisessioner av KBT & ACT (Glaser et al., 2009) för att skapa en förändring för personer med ångestsyndrom. Att de inkluderade artiklarna endast hade ett medel på 9.5
terapisessioner kan påverka utfallet i resultaten negativt. Framtida studier bör överväga att öka antalet terapisessionerna för försökspersonerna.
Metodologiska begränsningar
Denna systematiska litteraturstudie valde endast använda PubMed och PsycINFO som databaser för artikelsökning samt studier på engelska. Detta göra att potentiella artiklar för litteraturstudien kan ha missats i urvalsprocessen. Fler potentiella begränsningar omfattar den initiala kvalitets- och evidensbedömningen av de inkluderade studierna (Niles et al., 2014;
Avdagic et al., 2014; Glassman et al., 2016; Arch et al., 2012; Forman et al., 2012; Craske et al., 2014; Lanza et al., 2014). SBU (2014) erbjuder inga gränsvärden för kvalitetsbedömning av RCT:s, utan dessa har utformats och tolkats av litteraturstudiens författare. Skalan för kvalitetsgränsvärdena som går från låg till hög tog endast hänsyn till den sammanvägda bedömningen och inte till respektive kategori (A1-6).
Andra potentiella metodologiska begränsningar anges i form av utebliven och icke redovisad data, något som försvårade analysprocessen. Ingen av de inkluderade studierna (Niles et al., 2014; Avdagic et al., 2014; Glassman et al., 2016; Arch et al., 2012; Forman et al., 2012; Craske et al.,2014; Lanza et al., 2014) redovisar ett konfidensintervall eller powerberäkning. Detta försvårar en jämförelse av överlappning från konfidensintervallen samt sammanvägd effekt enligt (Guyatt et al., 2008). Den sammanvägda effekten beskriver resultatets riktning för interventionerna i artiklarna. Det blir således svårt att analysera om artiklarnas samlade resultat går i samma riktning. Denna systematiska litteraturstudie valde att på egen hand räkna ut en medelvärdeskillnaden för respektive utfallsmått för att på så vis kunna jämföra den sammanvägda effekten. Endast Glassman et al (2016) valde att inte redovisa ett medelvärde för utfallsmåtten.
Ingen av de inkluderade artiklarna (Niles et al., 2014; Avdagic et al., 2014; Glassman et al., 2016; Arch et al., 2012; Forman et al., 2012; Craske et al., 2014; Lanza et al., 2014) var blindade. Enligt SBU (2014) och Grade (Guyatt et al., 2008) krävs det en adekvat blinding för att erhålla hög studiekvalitet och evidens. Detta är framförallt vanligt förekommande inom medicinstudier och används inte som praxis inom beteendevetenskap och psykologi.
Denna systematiska litteraturstudie valde inte att gradera ner studiekvalitet eller evidens på grund av blinding.
Sist men inte minst har den rådande situationen angående den globala pandemin skapat av Covid-19 gjort det omöjligt för fysiska möten, både för författarna sinsemellan men också tillsammans med handledare. Detta har försvårat arbetet med uppsatsen och sannolikt påverkat uppsatsens kvalitet.
Kliniska implikationer
Både ACT och KBT ledde till minskning av negativa kognitioner vilket kan indikera på att mindfulness och acceptans kan vara ett mer effektivt sätt att minska negativa
kognitioner jämfört med kognitiv omstrukturering. Exponering för rädslor inom KBT tycks dock vara mer effektivt när det gäller minskning av negativa kognitioner än
värdegrundsarbetet som används i den senare delen av ACT interventionen (Niles et al., 2014). Med tanke på hur effektivt exponering har visats vara för ångestsyndrom (Norton &
Price, 2007), är det möjligt att den delade komponenten av exponering i båda behandlingarna sätter sig över de andra skillnaderna och på så sätt gjorde behandlingarna lika effektiva (Arch
& Craske, 2008).
Slutsatsen från litteraturstudien indikerar att även fast KBT är det rekommenderade förstahandsvalet för behandling av ångestsyndrom (Socialstyrelsen, 2020) så skulle ACT potentiellt kunna användas för att behandla ångestsyndrom med likvärdigt resultat inom klinisk verksamhet för individuell och i gruppterapi.
Referenser
A-Tjak, J. G. L., Davis, M. L., Morina, N., Powers, M. B., Smits, J. A. J., & Emmelkamp, P.
M. G. (2015). A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems. Psychotherapy and Psychosomatics. https://doi.org/10.1159/000365764
Arch, J. J., & Craske, M. G. (2008). Acceptance and commitment therapy and cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: Different treatments, similar mechanisms? In Clinical Psychology: Science and Practice. https://doi.org/10.1111/j.1468-
2850.2008.00137.x
Bandelow, B., Michaelis, S., & Wedekind, D. (2017). Treatment of anxiety disorders.
Dialogues in Clinical Neuroscience. https://doi.org/10.4324/9780203728215-32 Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive-behavioral
therapy, imipramine, or their corn or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association.
https://doi.org/10.1001/jama.283.19.2529
Benjamin, C. L., O’Neil, K. A., Crawley, S. A., Beidas, R. S., Coles, M., & Kendall, P. C.
(2010). Patterns and predictors of subjective units of distress in anxious youth.
Behavioural and Cognitive Psychotherapy. https://doi.org/10.1017/S1352465810000287 Brewin, C. R. (1996). Theoretical foundations of cognitive-behavior therapy for anxiety and
depression. Annual Review of Psychology.
https://doi.org/10.1146/annurev.psych.47.1.33
Brown, T. A., & Barlow, D. H. (1995). Long-Term Outcome in Cognitive-Behavioral Treatment of Panic Disorder: Clinical Predictors and Alternative Strategies for Assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology.
https://doi.org/10.1037/0022-006X.63.5.754
Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review.
https://doi.org/10.1016/j.cpr.2005.07.003
David, D., Cristea, I., & Hofmann, S. G. (2018). Why cognitive behavioral therapy is the current gold standard of psychotherapy. Frontiers in Psychiatry.
https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00004
Earle, W. J. (2014). DSM-5. Philosophical Forum. https://doi.org/10.1111/phil.12034 Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier – Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. (First edit). Natur och Kultur.
Frisch, M. B., Clark, M. P., Rouse, S. V., Rudd, M. D., Paweleck, J. K., Greenstone, A., &
Kopplin, D. A. (2005). Predictive and treatment validity of life satisfaction and the Quality of Life Inventory. Assessment. https://doi.org/10.1177/1073191104268006 Glaser, N. M., Blackledge, J. T., Shepherd, L. M., & Deane, F. P. (2009). Brief group ACT
for anxiety. In Acceptance and commitment therapy: Contemporary theory, research
and practice.
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., &
Schünemann, H. J. (2008). GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ.
https://doi.org/10.1136/bmj.39489.470347.ad
Harris, R. (2009). ACT Made Simple - An easy to read primer on acceptance and commitment therapy.
Hayes, S. C. (2002). Acceptance, mindfulness, and science. In Clinical Psychology: Science and Practice. https://doi.org/10.1093/clipsy/9.1.101
Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy.
https://doi.org/10.1016/S0005-7894(04)80013-3
Hayes, S. C. (2005). Get out of your mind, and in to your life. New Harbinger Publications.
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy:
An experiential approach to behavior change. In New York.
Hayes, S. C., Strosahl, K., Wilson, K. G., Bissett, R. T., Pistorello, J., Toarmino, D., Polusny, M. A., Dykstra, T. A., Batten, S. V., Bergan, J., Stewart, S. H., Zvolensky, M. J., Eifert, G. H., Bond, F. W., Forsyth, J. P., Karekla, M., & Mccurry, S. M. (2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. Psychological Record.
https://doi.org/10.1007/BF03395492
Hayes, S., Stroshal, K., & Wilson, K. (2016). Acceptance and Commitment Therapy: The Process and Practice of Mindful Change.
Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. In Cognitive Therapy and Research. https://doi.org/10.1007/s10608-012-9476-1
Kashdan, T. B., & Rottenberg, J. (2010). Psychological flexibility as a fundamental aspect of health. In Clinical Psychology Review. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.03.001
Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P. A., Clarke, M., Devereaux, P. J., Kleijnen, J., & Moher, D. (2009). The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Journal of Clinical Epidemiology.
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2009.06.006
Loerinc, A. G., Meuret, A. E., Twohig, M. P., Rosenfield, D., Bluett, E. J., & Craske, M. G.
(2015). Response rates for CBT for anxiety disorders: Need for standardized criteria. In Clinical Psychology Review. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.08.004
Longmore, R. J., & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? In Clinical Psychology Review.
https://doi.org/10.1016/j.cpr.2006.08.001
Luong, H. K., Drummond, S. P. A., & Norton, P. J. (2020). Elements of the therapeutic relationship in CBT for anxiety disorders: A systematic review. In Journal of Anxiety Disorders. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2020.102322
Molina, S., & Borkovec, T. D. (1994). The Penn State Worry Questionnaire: Psychometric properties and associated characteristics. In Worrying: Perspectives on theory,
assessment and treatment.
Niles, A. N., Burklund, L. J., Arch, J. J., Lieberman, M. D., Saxbe, D., & Craske, M. G.
(2014). Cognitive mediators of treatment for social anxiety disorder: Comparing acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy. Behavior Therapy. https://doi.org/10.1016/j.beth.2014.04.006
Norton, P. J., & Price, E. C. (2007). A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. In Journal of Nervous and Mental Disease. https://doi.org/10.1097/01.nmd.0000253843.70149.9a
Ruiz, F. J. (2012). Acceptance and commitment therapy versus traditional cognitive behavioral therapy: A systematic review and meta-analysis of current empirical evidence. In International Journal of Psychology and Psychological Therapy.
SBU: Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2014). Hälsoekonomisk utvärderingar. In Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården.
Simos, G., & Hofmann, S. (2013). CBT for anxiety disorders: A practitioner book. Wiley and Blackwell.
Socialstyrelsen. (2020). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom.
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-
dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-9-6936.pdf
Thibaut, F. (2017). Anxiety disorders: A review of current literature. In Dialogues in Clinical Neuroscience. https://doi.org/10.31887/dcns.2017.19.2/fthibaut