Beslutsfattande angående Ej HLR
Utifrån ett sjuksköterskeperspektiv
Decision making
concerning a DNR order
From a nurse perspective
Anna Bergelin
Hee-jung Lee Gustafsson
Sandra Svensson
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Omvårdnad 61-90 hp
Ht 2008
Sektionen för hälsa och samhälle Box 823
Titel: Beslutsfattande angående Ej HLR – utifrån ett sjuksköters-keperspektiv
Författare: Anna Bergelin, Hee-jung Lee Gustafsson, Sandra Svensson
Sektion: Sektionen för hälsa och samhälle, Högskolan i Halmstad, Box 823, 301 18 Halmstad
Handledare: Irene Mårtensson, Universitetsadjunkt
Examinator: AnneCharlotte Berggren, Universitetslektor
Tid: Höstterminen 2008
Sidantal: 15
Nyckelord: Beslutsfattande, Ej HLR, patientens autonomi, påverkande faktorer, sjuksköterska, uppfattningar
Sammanfattning: Beslutsfattande angående Ej HLR är ett komplext fenomen, därför att det kräver att hänsyn tas till ett antal faktorer. Ef-tersom det finns skillnader mellan riktlinjer och praxis, krävs förändring. Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuk-sköterskans uppfattningar om faktorer som påverkar besluts-fattandet angående Ej HLR. Studien genomfördes som en lit-teraturstudie och 14 vetenskapliga artiklar analyserades. Re-sultat visar att sjuksköterskans delaktighet kan påverka be-slutsfattandet, genom att främja patientens och de närståen-des autonomi och delaktighet. En god kommunikation och individanpassad information främjar respekt för patientens autonomi. Sjuksköterskans förmåga att bedöma patientens informationsbehov och beredskap för diskussion samt pati-entcentrerade förhållningssätt är betydelsefullt. En välfunge-rande kommunikation bland vårdpersonalen har en positiv inverkan på beslutsfattandet. Längden av sjuksköterskans er-farenhet, vårdpersonalens olika uppfattningar, svårigheten av diskussion, bristande kontinuitet i patientens vård, patientens hälsotillstånd, livskvalitet och närståendes involvering kan påverka eller komplicera beslutsfattandet. En god vård byg-ger på patientens autonomi och delaktighet, vilket i sin tur bidrar till att främja patientens välbefinnande. Det krävs fler svenska studier om sjuksköterskans delaktighet i beslutsfat-tandet och utbildning gällande diskussion om ännet för att förbättra beslutfattandet.
Title: Decision making concerning a DNR order- from a nurse perspective
Author: Anna Bergelin, Hee-jung Lee Gustafsson, Sandra Svensson
Department: School of social and health sciences, Halmstad University, Box 823, 301 18 Halmstad, Sweden
Supervisor: Irene Mårtensson, Lecturer
Examiner: AnneCharlotte Berggren, Senior lecturer
Period: Autumn 2008
Pages: 15
Keywords: Decision making, DNR, influencing factors, nurse, patient autonomy, perceptions
Abstract: Decision making concerning a Do-Not-Resuscitate (DNR) order is a complex phenomenon because it requires consid-eration of a number of factors. Since there is a recognised disagreement between guidelines and clinical practice, a change is needed. The aim of this study was to describe the nurse’s perception of factors which affect the decision not to resuscitate. The study was carried out as a literature review of 14 scientific articles. The results show that the nurse’s in-volvement can influence decision making by promoting the patient’s and the relatives’ autonomy and participation. Good communication and individual specific information promote respect for patient autonomy. The nurse’s ability to assess the patient’s need for information and readiness for discus-sion and patient-centred nursing is important. A well func-tioning communication among health care professionals has a positive influence on the decision making. The length of the nurse’s experience, different perceptions among the staff, the difficulty of discussion, lack of continuity in the patient’s care, the patient’s state of health and quality of life as well as involvement of the relatives can influence or complicate the decision making. Good health care is based on the patient’s autonomy and participation, which in turn contributes to promoting the patient’s well-being.More Swedish research about nurse involvement in the decision making and educa-tion about how to discuss DNR is needed to improve the de-cision making process.
Innehållsförteckning
Inledning
1
Bakgrund
1
Historik
1
Riktlinjer för beslut angående HLR
1
Etiska principer och etiska dilemman
2
Sjuksköterskans roll och delaktighet
4
Syfte
5
Metod
5
Datainsamling
5
Databearbetning
6
Resultat
6
Sjuksköterskans delaktighet
6
Sjuksköterskans roll
7
Sjuksköterskans etiska dilemman
9
Diskussion
10
Metoddiskussion
10
Resultatdiskussion
11
Konklusion
15
Implikation
15
Referenser
Bilagor
Bilaga ! Sökhistoria
Bilaga !! Artikelöversikt
Inledning
Beslutsfattande angående hjärt- och lungräddning (HLR) är ett komplext fenomen efter-som det kräver att hänsyn tas till ett antal faktorer, såefter-som prognos, livskvalitet och över-levnadschans utifrån patientens medicinska tillstånd samt patientens och/eller närståen-des vilja (Vos, 2001). Lagar och riktlinjer understryker patientens delaktighet och själv-bestämmande (Sahlgrenska universitetssjukhuset [SU], 2004). I Sverige fattas beslutet angående Ej HLR vanligtvis utan patientens delaktighet och information ges endast om den efterfrågas av patienten (Löfmark & Nilstun, 1998). Skillnaden mellan riktlinjer och praxis är oacceptabel och kräver förändring i antingen riktlinjer eller praxis, eller både och (Löfmark & Nilstun, 1997a). Eftersom sjuksköterskan har en nära relation till pati-enten och de närstående (Löfmark & Nilstun, 1997a; Scherer, Jezewski, Graves, Wu & Bu, 2006) och ofta är länken mellan patienten, de närstående och läkaren (Löfmark & Nilstun, 1997a), kan hon/han ha en positiv inverkan på beslutsfattandet genom att bidra till respekt för patientens autonomi (Löfmark & Nilstun, 1997a; Scherer et al., 2006). Det är därför angeläget att sjuksköterskan blir medveten om sin roll vid beslutsfattandet angående Ej HLR. Sjuksköterskans inflytande över beslutsfattandet uppmärksammas i litteraturstudien.
Bakgrund
Historik
I mitten av 50-talet upptäcktes att bröstkompressioner kunde åstadkomma konstgjord cirkulation. Kombinationen av att skapa konstgjord cirkulation och respiration identifie-rades som HLR (Ward, 2000). HLR innebär resuscitering eller återupplivning, vilket omfattar omedelbara åtgärder som vidtas vid plötsligt hjärtstillestånd i syfte att återställa andning och blodcirkulation (Nationalencyklopedin, 2008a). HLR introducerades i häl-so- och sjukvården i början av 60-talet (Löfmark, 2001; Vos, 2001) och användes för patienter utan underliggande kronisk sjukdom inom hjärt- och akutsjukvård (Löfmark, 2001). Snart började metoden användas för alla patienter som under sjukhusvistelsen drabbades av plötsligt hjärtstillestånd (De Gendt, Bilsen, Stichele, Den Noorgate, Lam-bert & Deliens, 2005; Löfmark, 2001). Dock visade resultat att överlevnaden efter HLR var mycket lägre än 50 procent (Shorr, Niven, Katz, Parker & Eliasson, 2000). Enligt Vos (2001) var överlevnaden efter genomgång av HLR 14 procent på 60-talet, 16 pro-cent på 70-talet och 17 propro-cent på 80-talet. Dessutom fick minst 10 propro-cent av de över-levande bestående neurologiska bortfallssymtom (Shorr et al., 2000). Den begränsade effektiviteten och det ogynnsamma resultatet ledde till omvärdering av användandet av HLR samt intresse för tillämpandet av Ej HLR (De Gendt et al., 2005; Löfmark, 2001; Shorr et al., 2000). Ej HLR innebär läkarens beslut att HLR inte ska vidtas vid hjärtstil-lestånd (Löfmark, 2001).
Riktlinjer för beslut angående HLR
Frågan om patientens inställning till HLR bör tas upp av läkaren, när patienten uppfyller vissa kriterier. Kriterierna är ”hög biologisk ålder, kort förväntad överlevnad och/eller
svår kronisk sjukdom som påtagligt försämrar livskvaliteten” (SU, 2004, s. 4). Hänsyn ska även tas till etiska aspekter och återupplivningsförsökets negativa konsekvenser (Löfmark, 2001; Svenska läkaresällskapet, 2000). Beslut om behandling ska alltid grun-das på vetenskap och beprövad erfarenhet samt innehålla de grundläggande värdering-arna som finns inom vården (Eckerdal, Engström, Lynöe, Löfmark & Sallin, 2007). Vid beslutsfattande om Ej HLR ska läkare diskutera med patient och berörd vårdpersonal (Löfmark, 2001; Svenska läkaresällskapet, 2000). När patienten drabbas av kraftigt för-sämrat hälsotillstånd, exempelvis svår hjärnskada eller när HLR bedöms som ogynn-samt för patienten, kan beslut om Ej HLR fattas av patientansvarig läkare i samråd med berörd vårdpersonal utan patientens samtycke. I de fall då patienten själv har beslutat om Ej HLR, ska läkaren kunna utesluta att orsaken till beslutet grundar sig på depres-sion eller krisreaktion (SU, 2004).
När patienten är oförmögen eller inte kan uttrycka sin vilja bör de närstående rådfrågas för att ta reda på patientens synpunkter, värderingar och livshistoria (Eckerdal et al., 2007). Patientens samtycke krävs för diskussion med och information till de närstående om Ej HLR (Svenska läkaresällskapet, 2000). Om patient och närstående har olika åsik-ter, bör hänsyn tas till de närståendes synpunkåsik-ter, men det är patientens beslut som först och främst gäller (Eckerdal et al., 2007). Beslut angående Ej HLR ska dokumenteras i patientjournalen och fortlöpande omprövas. Patienten ska erhålla god omvårdnad och känna sig trygg med vården (Svenska läkaresällskapet, 2000).
Etiska principer och etiska dilemman
Allt arbete inom hälso- och sjukvården utgår från och genomsyras av fyra grundläggan-de etiska principer som omfattar autonomiprincipen, godhetsprincipen, principen att inte skada och rättviseprincipen (Socialstyrelsen, 1992). Ej HLR kommer i direkt konflikt med den högsta moraliska principen om rätt till liv (Cant, 2000). Beslutsfattande gäl-lande HLR berör etiska principer på olika sätt (Löfmark, 2001).
Etiska dilemman uppstår när två eller fler handlingsalternativ, som berör de etiska prin-ciperna, kommer i konflikt med varandra på grund av att avsikten med handlingsalterna-tiven är lika mycket värda. Det blir ständigt fel oavsett vilket handlingsalternativ som väljs och därför definieras etiska dilemman som olösbara etiska konflikter (Löfmark, 2001; Nilstun, Lundqvist & Löfmark, 2006). Det är svårt att bedöma vilken princip som ska prioriteras, på grund av att det inte finns någon klar prioriteringsordning för de etis-ka principerna (Stryhn, 2007). Döden uppfattas ofta som den allra största setis-kadan, medan att lindra och befria från lidande uppfattas som en nytta för andra (Cant, 2000). Dessa olikheter i uppfattningen beror på värderingar av livet (Socialstyrelsen, 1992) och hur begreppen välbefinnande och livskvalitet tolkas (Cant, 2000). Avsikten med beslutet att avstå från HLR är att ta hänsyn till godhetsprincipen och principen att inte skada, med tanke på den begränsade effektiviteten och det ogynnsamma resultatet av HLR (Löf-mark, 2001; Shorr et al., 2000; Vos, 2001). Godhetsprincipen och principen att inte ska-da definieras som en etisk skyldighet hos vårdpersonalen (Stryhn, 2007) och uppfattas ofta individuellt (Cant, 2000). Godhetsprincipen innebär handlingar som karakteriseras av barmhärtighet, godhet, hjälpsamhet och människokärlek, vilka därmed främjar andras välbefinnande (Butts & Rich, 2005; Cant, 2000).En behandling som HLR kan förlänga eller öka patientens lidande, eller leda till en oåterkallelig medvetslöshet (Cant, 2000; Socialstyrelsen, 1992).
Enligt Socialstyrelsen (1992, s.10) har varje människa ”rätt att bestämma över sitt eget liv och har skyldighet att respektera andra människors autonomi”. Autonomi innebär individens rätt till självbestämmande och bygger på att individen har förmåga att reso-neraoch fatta rationella beslut. Patientens beslut som berör hennes/hans egen vård ska främjas, så länge beslutet leder till goda konsekvenser (Cant, 2000; Stryhn, 2007). Pati-entens informerade samtycke krävs inte bara för att tillämpa alla åtgärder, utan också för att avstå från behandlingar (Reifsnyder, Lachman, Maxwell, Mahon, Taylor, Nunn et al., 2006). Tidigare ansågs de flesta beslut inom hälso- och sjukvården som rent medicinska och fattades enbart av läkaren utan information till eller samtycke från patienten (Löf-mark, 2001). Den förändrade samhällssynen har emellertid lett till att alltmer hänsyn har tagits till patientens autonomi (Löfmark, 2001; Ternestedt, 2005). Idag betonas ett öm-sesidigt förhållande, där vårdpersonalen stödjer patienten vid beslutsfattande samt visar respekt för patientens värderingar och värdighet (Robichaux & Clark, 2006). Respekt för patientens autonomi är i fokus vid utvärdering av etiska och rättsliga aspekter i be-slutsfattande (Kim & Kjervik, 2005) och framhålls som ett krav på hälso- och sjukvår-den enligt Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 1982:763).
Vårdpersonalen inom hälso- och sjukvården har skyldighet att främja hälsa och säkerhet, att bevara liv samt lindra lidande enligt godhetsprincipen och principen att inte skada (Cant, 2000; Löfmark, 2001). I vissa situationer uppstår konflikt mellan autonomiprin-cipen och godhetsprinautonomiprin-cipen och/eller prinautonomiprin-cipen att inte skada (Cant, 2000; Löfmark, 2001; Löfmark & Nilstun, 1998). När vårdpersonalen anser att diskussion och informa-tion om Ej HLR leder till ett ökat psykiskt lidande, som oro och depression hos patien-ten, fattas ofta beslutet utan patientens samtycke (Löfmark, 2001; Vos, 2001). Ytterliga-re ett problem är att de flesta av vårdpersonalen känner sig obekväma med att diskutera med patienten och närstående om Ej HLR, därför att ämnet associeras med döden (Löfmark, 2001; Murphy & Price, 2007; Svenska läkaresällskapet, 2000). Många i vårdpersonalen uppfattar diskussion angående HLR och information om konsekvenser av HLR som känsligt och svårhanterligt (Cant, 2000). Det vanliga försvaret mot känslan av obehag och svårighet med diskussionen är att undvika ämnet (Cant, 2000; Murphy & Price, 2007). Diskussion om Ej HLR sker därmed sällan, vilket leder till att patientens inställning till återupplivning blir oklar för vårdpersonalen. Detta kan i sin tur leda till att beslutet fattas mot patientens vilja (Heyland, Frank, Groll, Pichora, Dodek & Rocker et al., 2006; Löfmark, 2001). I en annan situation kan patientens beslut leda till konflikt med vårdpersonalens uppfattning om skyldigheter utifrån de etiska principerna (Cant, 2000; Löfmark, 2001). Vårdpersonalen tvingas då att motsätta sig patientens vilja i syfte att skydda patienten (Cant, 2000). De här handlingssätten beskrivs som paternalism (Cant, 2000; Löfmark, 2001). Paternalism innebär ett överordnat förhållningssätt mot de underordnade, med syfte att beskydda och kontrollera (Nationalencyklopedin, 2008b) och betraktas idag som ett oetiskt förhållningssätt. I situationer där patienten har bristande förmåga till beslutsfattande kan paternalism förekomma genom att vårdperso-nalen eller närstående påverkar patientens eget beslut eller fattar beslut åt patienten (Cant, 2000). Patientens rätt till att utöva autonomi kan påverkas av olika inre och yttre faktorer. De inre faktorerna omfattar försämrad medvetandenivå, psykos, demens och hög ålder (Beauchamp & Childress, 1994; Stryhn, 2007). De yttre faktorerna är sjukskö-terskans bristande förmågaoch kompetens (Stryhn, 2007), bristfällig information (Cant, 2000; Stryhn, 2007) samt närståendes vilja och religion. De inre och yttre faktorerna kan leda till att patienten medvetet eller omedvetet blir tvungen att fatta beslut mot sin egen vilja (Stryhn, 2007).
En god kommunikation och individanpassad information är en förutsättning för att pati-enten ska få förståelse av sin egen vård och därmed kunna utöva sin rätt till att fatta självständiga beslut (Beauchamp & Childress, 1994; Löfmark, 2001; Löfmark & Nils-tun, 1998; Socialstyrelsen, 1992, 2008). Vid diskussion om HLR ska patienten och när-stående informeras om sjukdom, prognos och konsekvenser av aktuella behandlingar (Eckerdal et al., 2007) samt negativa konsekvenser av HLR (Reifsnyder et al., 2006). Emellertid kan det vara svårt att bedöma vilken och hur mycket information som ska ges för att patienten ska kunna utöva sin rätt till självbestämmande. En öppen och ärlig diskussion med patienten kan minimera förekomsten av paternalism och optimera pati-entens autonomi (Cant, 2000). Diskussionen kräver tid (SU, 2004) och stor professiona-lism (Löfmark, 2001; Svenska läkaresällskapet, 2000) samt ska ske i en lugn miljö med ett rakt och enkelt språk (SU, 2004).
Sjuksköterskans roll och delaktighet
Sjuksköterskan har traditionellt hindrats från att agera enligt sin egen bedömning och uppfattning, men International Council of Nurses etiska koder för sjuksköterskor fast-ställer vikten av sjuksköterskans etiska ansvar(Löfmark & Nilstun, 1997a). Undersök-ningar och studier visar att sjuksköterskan har en begränsad roll vid beslutsfattande som berör livets slutskede (Robichaux & Clark, 2006). Enligt svensk norm är det läkaren som har huvudansvaret för beslutsfattande om återupplivning (Eckerdal et al., 2007; Löfmark, 2001), medan sjuksköterskan deltar i diskussionen angående Ej HLR (Löf-mark & Nilstun, 1997a).
Sjuksköterskan kan spela en viktig roll vid beslutsfattande genom att främja patientens rättigheter. Sjuksköterskan kan erbjuda information till patienten och de närstående och uppmuntra till samtal, när det är lämpligt (Wood & Wainwright, 2007). Genom att stöd-ja patienten att fatta sitt eget beslut och främstöd-ja hennes/hans delaktighet vid beslutsfat-tandet, kan sjuksköterskan värna om patientens autonomi (Löfmark & Nilstun, 1997a; Scherer et al., 2006; Stryhn, 2007, 76; Wood & Wainwright, 2007).Sjuksköterskans roll och delaktighet möjliggörs genom att hon/han kan ha en mer nära relation till pati-enten och de närstående än läkaren. Sjuksköterskan är ofta bättre informerad om patien-tens och de närståendes vilja (Löfmark & Nilstun, 1997a; Scherer et al., 2006) samt om de problem som uppstår vid beslutsfattandet. Dessutom fungerar hon ofta som mellan-länken mellan patienten, de närstående och läkaren samt har kompetens att informera patienten och de närstående om beslut angående Ej HLR (Löfmark & Nilstun, 1997a).
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskans uppfattningar om faktorer som påverkar beslutsfattande om Ej HLR.
Metod
Studien genomfördes som en litteraturstudie. Litteraturstudie innebär att skapa en litte-raturöversikt över befintlig forskning inom ett visst ämnesområde (Friberg, 2006). En pilotsökning utfördes i databaser och litteratur för att inventera det vetenskapliga under-laget.
Datainsamling
Systematiska databassökningar efter vetenskapliga artiklar gjordes i databaserna CI-NAHL och PubMed. Sökorden som användes till sökningarna varierades och kombine-rades med varandra, se tabell 1. De sökningar som inte gav några träffar uteslöts ur sök-historien och artiklarna som återkom i minst två sökningar markerades med asterisk (*) i sökhistorian, se tabell 2 (bilaga !). Under litteratursökningens gång upptäcktes att be-slutsfattande angående Ej HLR ingick i beslut om livets slutskede, vilket medförde att sökordet end-of-life decision valdes som fritext.
Tabell 1. Sökord omvandlade till MesH-termer och Thesaurus i olika databaser.
Sökord PubMed MesH Thesaurus CINAHL Fritext
Ej HLR DNR
HLR Cardiopulmonary resuscitation Cardiopulmonary resuscitation
Återupplivning Resuscitation Resuscitation
Etik Ethics Ethics ethical
Patienter Patients Patients Patient
Sjuksköterska Nurs*, Nurse
Beslutsfattande Decision making Decision making End-of-life decision
Exklusionskriterier var review artiklar och artiklar som var inriktade på neonatalvård, pediatrik, vård på akutmottagningar och ambulanssjukvård. I CINAHL användes inklu-sionskriterier för urval av artiklar, vilka var ”peer reviewed”, ”research article”, ”ab-stract available” och ”published date from 2000-2008” eller ”published date from
2001-2008”. I PubMed användes inklusionskriterierna ”abstract avalible”, ”English” och ”published date from 2000-2008”.
Artiklarnas titlar och många abstrakt har lästs igenom för att göra en grov utsortering. De artiklar som passade till litteraturstudiens syfte, skrevs ut och beställdes via Halm-stads högskolebibliotek. Tjugofyra (24) artiklar valdes ut varav en svensk artikel hitta-des genom manuell sökning. Den svenska artikeln från manuell sökning publicerahitta-des 1997, men valdes för att öka litteraturstudiens validitet, eftersom studien utfördes i Sve-rige och därmed kunde litteraturstudien spegla den svenska hälso- och sjukvården.Tolv (12) artiklar som inte var tillgängliga i fulltext beställdes hem, men två av artiklarna kom inte fram. Artiklarna till första urvalet lästes igenom flera gånger och 14artiklar som passade till litteraturstudiens syfte valdes ut efter diskussion. Artiklar som valdes till andra urvalet granskades utifrån granskningsmall av Carlsson och Eiman (2003). Granskningen utfördes för att bedöma den vetenskapliga kvaliteten av artiklarna. Sam-tidigt sammanfattades syfte, metod, urval och resultat av varje artikel i en artikelöver-sikt, vilket redovisas i tabell 3 (se bilaga "").
Databearbetning
Litteraturstudien bygger på resultat från 14 vetenskapliga artiklar, varav 8 kvalitativa och 6 kvantitativa studier. Samtliga artiklar till andra urvalet genomlästes flera gånger och sammanfattades var för sig, vilket gjordes för att få en bättre överblick av innehållet i varje artikel. Meningsenheter i artiklarnas resultat som hade anknytning till litteratur-studiens syfte identifierades, markerades och kodades. Koderna jämfördes med avseen-de på likheter och olikheter, varefter avseen-de sorteraavseen-des och sammansattes unavseen-der olika unavseen-der- under-kategorier. Detta sammanfördes och tre kategorier skapades i resultatet. Ett exempel på en meningsbärande enhet som fick koden ”kommunikation” var ”Alla deltagare betona-de kommunikation som en nyckelfaktor”. Kobetona-den placerabetona-des i unbetona-derkategorin ”faktorer som förbättrar beslutsfattandet”. Denna underkategori passade in under kategorin, sjuk-sköterskans roll. Kategorierna var sjuksjuk-sköterskans delaktighet, sjuksjuk-sköterskans roll och sjuksköterskans etiska dilemman gällande beslutsfattande angående Ej HLR. Alla kate-gorier påverkas av och går in i varandra, vilket skapar svårigheter med att dra en tydlig gräns mellan dem.
Resultat
Sjuksköterskans delaktighet
Nästan alla sjuksköterskor konstaterade att det främst var läkare som hade ansvaret för beslutsfattande angående Ej HLR (Giles & Moule, 2004; Hildén, Louthiala, Honkasalo & Palo, 2004; Robinson, Cupples & Corrigan, 2007). Många sjuksköterskor ansåg att de varken hade ansvar eller ville ta ansvar för beslutet på grund av dess svårighet (McMillen, 2008; Robinson et al., 2007). Dock framhävde sjuksköterskorna att deras delaktighet framöver kunde främjas genom att initiera till diskussion eller delta i be-slutsfattandet (Costello, 2002; Giles & Moule, 2004; Hildén et al., 2004; McMillen, 2008; Robinson et al., 2007; Sulmasy, He, McAuley & Ury, 2008; Thibault-Prevost, Jensen & Hodgins, 2000). Sjuksköterskorna hade i jämförelse med läkaren närmare
kontakt med patienten och de närstående under patientens vårdtid (Costello, 2002; Hil-dén & Honkasalo, 2006; McMillen, 2008; Thibault-Prevost et al., 2000) och fungerade som informationsbärare mellan patienten, de närstående och läkaren (McMillen, 2008). Sjuksköterskorna förstod därmed bättre patientens tankar, känslor, värderingar och livs-situation (Hildén & Honkasalo, 2006) samt hade möjlighet att förklara patientens vilja för läkaren (Hildén & Honkasalo, 2006; McMillen, 2008). De motiverade även läkaren att tillfredställa patientens och de närståendes behov, vilket bidrog till att främja patien-tens och de närståendes delaktighet under beslutsfattandet (Hildén & Honkasalo, 2006). De flesta sjuksköterskorna upplevde att sjuksköterskan borde rådfrågas i diskussion angående Ej HLR (Costello, 2002; Giles & Moule, 2004) och uppfattade sina synpunk-ter som betydandefulla för beslutsfattandet (Giles & Moule, 2004).
Sjuksköterskorna poängterade dock att deras åsikter inte respekterades tillräckligt vid beslutsfattande angående Ej HLR (Costello, 2002; Hildén et al., 2004) och att de sällan deltog eller involverades i beslutsfattandet (Costello, 2002; De Gendt, Bilsen, Stichele, Den Noorgate, Lambert & Deliens, 2007; Giles & Moule, 2004; Hildén et al., 2004; McMillen, 2008; Robinson et al., 2007; Sulmasy et al., 2008 ; Thibault-Prevost et al., 2000). Sjuksköterskorna menade att läkaren identifierade kriterier om Ej HLR vid be-slutsfattandet och uppfattade beslutet som rent medicinskt (Costello, 2002). Av denna anledning upplevde sjuksköterskorna att de utelämnades från beslutsfattandet eller att deras åsikter ignorerades av läkaren, vilket ledde till känslan av förbittring eller ilska hos dem (Costello, 2002; Robinson et al., 2007). Enligt McMillen (2008) uppfattade sjuksköterskorna att längden av erfarenhet var en faktor som påverkade hur stort infly-tande sjuksköterskors åsikter hade på läkare. Synpunkter från sjuksköterskor med längre erfarenhet värdesattes och respekterades mer av läkare, medan sjuksköterskor som hade mindre erfarenhet uttryckte att deras åsikter inte värdesattes på grund av bristande erfa-renhet. Emellertid uttryckte sjuksköterskor i flera studier (Costello, 2002; De Gendt, et al., 2007; Giles & Moule, 2004; Hildén et al., 2004; Oberle & Hughes, 2001; Robinson et al., 2007) en positiv inställning angående sin delaktighet och ansåg att deras åsikter hade stort inflytande vid beslutsfattande. De flesta framhävde dock att deras delaktighet behövde förbättras eller respekteras mer.
För att förbättra beslutsfattandet vid Ej HLR krävdes enligt sjuksköterskorna en välfun-gerande kommunikation mellan sjuksköterskor och läkare (Costello, 2002; Cox, Wilson, Jones & Fyfe, 2007). I vanliga fall kom läkare och sjuksköterskor överens med varandra om beslutet (Costello, 2002). Sjuksköterskorna uttryckte dock att den hierarkiska struk-turen försvårade kommunikationen genom att skapa kommunikationsbarriärer mellan vårdpersonalen. De hade kännedom om fördelar med att samarbeta under beslutsfattan-det men uppfattade att deras medverkan i beslutet undervärderades(Robinson et al., 2007).
Sjuksköterskans roll
I flera studier (Hildén & Honkasalo, 2006; McMillen, 2008; Schaffer, 2007; Thibault-Prevost et al., 2000) identifierade sjuksköterskorna sin roll vid beslutsfattande som att vara stöd för patienten och de närstående. Det innebar att assistera och stödja patienten och/eller de närstående för att fatta ett adekvat beslut. Enligt sjuksköterskorna omfattade stödet till patienten en individanpassad information till patienten (Hildén & Honkasalo, 2006), att skydda patientens lagliga rättigheter och att försäkra att beslutet var adekvat
för patienten (McMillen, 2008). Sjuksköterskorna ansåg att beslutsfattande om Ej HLR handlade om patientens liv och död och därmed ledde diskussionen ofta till att patienten och de närstående blev emotionellt berörda (Cox et al., 2007; Davey, 2001; Hildén & Honkasalo, 2006; Robinson et al., 2007; Schaffer, 2007). Patientens och de närståendes förmåga att ta emot eller förstå den givna informationen samt att acceptera situationen påverkades, vilket medförde att patientens autonomi inte främjades optimalt (Cox et al., 2007; Hildén & Honkasalo, 2006; Robinson et al., 2007).Det var möjligt att patienten och de närstående missförstod eller felbedömde konsekvenserna av beslutet, vilket kun-de förorsaka ett lidankun-de hos patienten (Hildén & Honkasalo, 2006). Sjuksköterskorna betonade vikten av att emotionellt, psykologiskt och existentiellt stöd också erbjöds i form av samtal, där sjuksköterskans förhållningssätt såsom att vara lyhörd, att visa em-pati och att vara närvarande för em-patienten och de närstående spelade en viktig roll (Hil-dén & Honkasalo, 2006; Hil(Hil-dén et al., 2004; McMillen, 2008; Schaffer, 2007; Thibault-Prevost et al., 2000). Sjuksköterskornas attityder verkade överensstämma med det holis-tiska förhållningssättet som gav dem ansvar för att stödja patienten (Hildén & Honkasa-lo, 2006; Robinson et al., 2007). Sjuksköterskorna relaterade dock situationer till sig själva och sina närstående. Dessutom engagerades de känslomässigt i form av stress och oro för patientens situation (Robinson et al., 2007). För att kunna stödja patienten och de närstående, ansåg sjuksköterskorna att det var viktigt att kunna bedöma om patienten och de närstående hade förmåga att förstå den aktuella situationen och informationen. Ytterligare krävdes sjuksköterskans förmåga att klargöra patientens och de närståendes vilja (Hildén & Honkasalo, 2006; McMillen, 2008) samt att bedöma om patienten och de närstående hade förmåga att fatta rationella beslut (Hildén & Honkasalo, 2006). Enligt McMillen (2008) var en av sjuksköterskans funktioner vid beslutsfattande att stödja läkaren, genom att ge olika perspektiv och förvissa sig om att beslutet hade en logisk grund. Fastän sjuksköterskan egentligen inte fattade beslut, hade hon/han en ovärderlig roll genom att tillhandahålla klinisk information samt patientens och de när-ståendes åsikter till läkaren. I en annan studie (Hildén & Honkasalo, 2006) beskrev sjuksköterskorna sitt arbete som organisation, framförande av information och utföran-de av medicinsk vård. Sjuksköterskans professionalism relaterautföran-des till hennes/hans för-måga att hantera dessa uppgifter på ett adekvat sätt.
De flesta sjuksköterskor som tillfrågades i en studie (Oberle & Hughes, 2001) identifie-rade kommunikation och information som nyckelfaktorer under beslutsfattandet. Sjuk-sköterskorna poängterade vikten av individanpassad (Hildén & Honkasalo, 2006) och tydlig information till patienten och de närstående på ett begripligt och förståeligt sätt (Hildén & Honkasalo, 2006; Oberle & Hughes, 2001) vid en lämplig tidpunkt (McMil-len, 2008; Oberle & Hughes, 2001). Vidare betonade sjuksköterskorna betydelsen av att bedöma vilket informationsbehov patienten och de närstående hade, användandet av konkreta exempel och enkelt språk samt att ge tid för beslutsfattandet (Hildén & Honka-salo, 2006). Sjuksköterskorna ansåg att läkarens information till patienten och/eller de närstående var svårförståelig, därför att språket var avancerat och diskussion ofta skedde vid fel tidpunkt. Inadekvat kommunikation gav upphov till oro och bekymmer för pati-enten och de närstående (Oberle & Hughes, 2001).
Sjuksköterskans etiska dilemman
De flesta sjuksköterskor som tillfrågades i en svensk studie (Löfmark & Nilstun, 1997b) menade att beslutet angående Ej HLR var etiskt acceptabelt. Sjuksköterskorna i en an-nan studie (Thibault-Prevost et al., 2000) upplevde dock etiska dilemman, eftersom de ansåg att Ej HLR hörde samman med passiv dödshjälp.
Respekt för patientens autonomi vid beslutsfattande angående Ej HLR framhölls och uppfattades som betydelsefull av de flesta sjuksköterskorna (Cox et al., 2007; Davey, 2001; Giles & Moule, 2004; Hildén et al., 2004; Löfmark & Nilstun, 1997b; Robinson et al., 2007; Thibault-Prevost et al., 2000). Dock uttryckte sjuksköterskorna att patien-tens autonomi inte respekterades tillräckligt i praktiken, vilket ledde till upplevelsen av etiska dilemman (Davey, 2001; Giles & Moule, 2004; Hildén et al., 2004; Löfmark & Nilstun, 1997b; Oberle & Hughes, 2001; Robinson et al., 2007; Schaffer, 2007). Oenig-het mellan patienten och de närstående, patientens oförmåga att fatta självständigt beslut och läkarens handlande mot patientens vilja var faktorer som medförde att patientens egen vilja inte respekterades (Oberle & Hughes, 2001; Schaffer, 2007).
Frågan om vems autonomi som skulle respekteras, eller vems vilja som skulle ha störst inflytande vid beslutsfattandet ledde till etiska dilemman för sjuksköterskorna. Situatio-ner med konflikt mellan patientens och de närståendes vilja försvårade beslutsfattandet, vilket gav upphov till etiska dilemman för sjuksköterskorna (Oberle & Hughes, 2001; Schaffer, 2007; Thibault-Prevost et al., 2000). I en situation, när patienten inte hade förmåga att fatta självständigt beslut, var det vanligtvis de närstående som rådfrågades eller involverades i beslutsfattandet (Giles & Moule, 2004; Hildén et al., 2004; Oberle & Hughes, 2001), för att underlätta beslutet och möjligen respektera patientens autono-mi. Dock menade sjuksköterskorna att patientens vilja sällan var klar för de närstående och därmed uttalade de närstående ibland sin egen vilja istället för patientens (Oberle & Hughes, 2001). Trots att sjuksköterskorna erkände närståendes rättigheter (Giles & Moule, 2004; Hildén et al., 2004; Oberle & Hughes, 2001; Thibault-Prevost et al., 2000), ansåg sjuksköterskorna att dessa rättigheter inte skulle accepteras, om det möjligtvis skulle resultera i negativa konsekvenser (Oberle & Hughes, 2001).
Enligt sjuksköterskorna undvek vårdpersonalen i vissa fall diskussion med patienten för att inte orsaka patienten onödigt lidande i form av sorg, bekymmer eller oro (Cox et al., 2007; Davey, 2001; Hildén & Honkasalo, 2006; Robinson et al., 2007; Schaffer, 2007). Sjuksköterskorna beskrev diskussion om Ej HLR som ett förbjudet, svårt och känsligt ämne, eftersom den berör döden (Davey, 2001; Hildén & Honkasalo, 2006; Robinson et al., 2007; Schaffer, 2007; Sulmasy et al., 2008). Sjuksköterskorna uppfattade därför att det var en utmaning att ta upp och diskutera Ej HLR med patienten och de närstående (Davey, 2001; Hildén et al., 2004; Schaffer, 2007; Sulmasy et al., 2008). Sjuksköters-korna uttryckte att deras egen rädsla gjorde att de undvek diskussionen med patient och närstående (Hildén & Honkasalo, 2006). Enligt Sulmasy et al. (2008) ansåg 84,3 pro-cent av sjuksköterskorna som tillfrågades i studien att de hade självförtroende gällande diskussion om Ej HLR, vilket var lägre i jämförelse med diskussion gällande andra me-dicinska behandlingar. Självförtroendet för att diskutera Ej HLR var högre hos män än hos kvinnor och påverkade sjuksköterskans förmåga att diskutera återupplivning med patienten och de närstående.
Sjuksköterskornas etiska dilemma på grund av missförstånd och konflikt med läkaren relaterades till deras oförmåga att påverka beslut i den hierarkiska strukturen (Oberle & Hughes, 2001). Sjuksköterskorna upplevde att läkaren inte lyssnade till dem (Costello, 2002; Hildén et al., 2004; Oberle & Hughes, 2001) och att läkaren förväntade sig att sjuksköterskan skulle lyda läkarens beslut. Dessutom kunde sjuksköterskorna inte på-verka beslutsfattande, trots sin förmåga till professionell bedömning (Oberle & Hughes, 2001) och djupare förståelse för patientens situation (Hildén & Honkasalo, 2006; Oberle & Hughes, 2001). Sjuksköterskorna menade att läkaren inte alltid diskuterade med pati-enten, fastän patienten hade förmåga att kommunicera och förstå innebörden av besluts-fattandet (Hildén et al., 2004). Dessutom tog läkaren inte alltid hänsyn till patientens vilja. Sjuksköterskorna tenderade att kritisera läkarens handlingar eller beslut, när sjuk-sköterskan uppfattade det som fel, fastän de förstod svårigheten. Läkaren och sjukskö-terskan upplevde olika etiska problem i en och samma situation på grund av sina olika yrkesroller och ansvar (Oberle & Hughes, 2001).
Sjuksköterskorna identifierade olika faktorer som komplicerade beslutsfattande. Fakto-rerna omfattade olika uppfattningar och synpunkter hos vårdpersonalen (Hildén et al., 2004; Thibault-Prevost et al., 2000), bristande kontinuitet i patientens vård, otillfreds-ställande kommunikation bland berörd vårdpersonal samt vilka som involverades i be-slutsfattandet. Vidare identifierades faktorer, som hade inflytande över beslutet, som patientens funktions- och hälsotillstånd, medvetandegrad, prognos, överlevnadschans och livskvalitet samt de närståendes vilja (Thibault-Prevost et al., 2000).
Diskussion
Metoddiskussion
Syftet med litteraturstudien ändrades under arbetets gång. Från början omfattade det både sjuksköterskans och patientens perspektiv, vilket gjorde att sökordet patient an-vändes i vissa sökningar. Mesh-termer i PubMed och CINAHL-headings i CINAHL användes för att få fram relevanta artiklar, på grund av att de olika databaserna använder sig av egna sökord. Artiklar som vidrörde området Ej HLR fokuserade främst på sjuk-sköterskans perspektiv, vilket försvårade sökningen av artiklar som belyste patientens perspektiv. Detta ansågs negativt, eftersom Ej HLR till stor del berör patienten. Under sökningar med patient som Mesh-term och Thesaurus-term hittades artiklar som inte bara berörde patientens perspektiv utan även sjuksköterskans. Därmed behölls patient som sökterm, fastän syftet med litteraturstudien ändrades. Diskussion som berör HLR sker endast när det gäller Ej HLR, vilket innebär att det engelska ordet ”cardiopulmona-ry resuscitation”, som betyder HLR på svenska, var relevant som sökord.
Svårigheter fanns, när det gällde att finna vetenskaplig forskning som har utförts i Sve-rige och även litteratur på svenska om återupplivning och sjuksköterskans roll inom området. Istället användes engelsk litteratur och ett antal artiklar.Engelsk litteratur som beskrev om återupplivning i samband med sjuksköterskans roll och ansvar beställdes som fjärrlån från högskolan i Borås. Bristen på svensk litteratur upplevs som en svaghet, eftersom studien kunde ha varit mer anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. En avhandling och några av artiklarna som valdes till litteraturstudien var skrivna av
sam-ma svenska forskare, vilket bedöms som en styrka eftersom forskarna anses vara fram-stående inom området.
Databaserna CINAHL och PubMed användes för att de är de två största databaserna som berör ämnet omvårdnad. Under sökprocessen ansågs det att antalet artiklar till ur-valet var tillräckligt för att få fram ett tillfredsställande resultat. Av de ovanstående an-ledningarna användes enbart PubMed och CINAHL. Artikelsökningarna begränsades genom att artiklarna var publicerade under de senaste åtta åren för att få fram aktuell forskning. En artikel som hittades via manuell sökning var publicerad 1997. Den valdes till andra urvalet för att öka litteraturstudiens validitet, eftersom artikeln var den enda som var relevant bland de få studier som har utförts i Sverige. Studier som var genom-förda i Europa, USA och Kanada valdes till urvalet på grund av relevansen till litteratur-studiens syfte och för att behålla en kulturell begränsning med avseende på likheter inom hälso- och sjukvården.
Några av artiklarna återkom i flera sökningar, vilket ansågs som positivt med avseende på att sökningarna rörde sig inom samma område med varierande träffar. Två av artik-larna som beställdes nådde inte fram. Detta kunde ha påverkat litteraturstudiens resultat, det vill säga resultatet kunde ha fått större variation. Artiklar till andra urvalet bestod både av kvalitativa och kvantitativa studier, vilket betraktas vara en styrka i litteratur-studien. Detta ger en djupare förståelse av sjuksköterskans uppfattningar och en trovär-dighet genom större urval.
Resultatdiskussion
Artiklarna granskades utifrån granskningsmall för studier med kvalitativ och kvantitativ metod av Carlsson och Eiman (2003). Artiklarnas vetenskaplighet graderades med grad I till III där grad I visar högsta vetenskapliga kvalitet. Av resultatartiklarna var 6 grad I, 7 grad II och en grad III. Under granskningen av artiklarna uppmärksammades att många kvantitativa studier hade ett stort bortfall, vilket kunde ha påverkat studiernas resultat. En del författare till studierna var medvetna om att bortfallet skulle bli stort innan studien utfördes och att det stora bortfallet kunde ha inflytande på resultatet. Dock menade författarna att resultatet var generaliserbart med avseende på stort urval i enkät-undersökningar. Det stora bortfallet kan bero på bristande intresse hos sjuksköterskor. Artiklarna som användes till litteraturstudien visade överensstämmande resultat, vilket anses som en styrka.
I litteraturstudiens resultat framkom att sjuksköterskans delaktighet är mycket begrän-sad och behöver främjasför att förbättra beslutsfattandet (Costello, 2002; De Gendt et al., 2007; Giles & Moule, 2004; Hildén et al., 2004; McMillen, 2008; Robinson et al., 2007; Sulmasy et al., 2008; Thibault-Prevost et al., 2000). En svensk studie (Löfmark & Nilstun, 1997a) visade att 36 procent av svenska sjuksköterskor som tillfrågades hade initierat till diskussion angående Ej HLR och 92 procent av sjuksköterskorna framhävde att de borde delta i diskussionen. Läkare och sjuksköterskor kom överens om att läkare borde fatta beslut angående Ej HLR. Mer än en tredjedel av sjuksköterskorna ansåg dock att de borde fatta beslutet, men inte självständigt. Sjuksköterskan har bättre känne-dom om patientens och de närståendes vilja, vilket bidrar till respekt för patientens au-tonomi, men deras åsikter ignoreras ofta av läkaren i praktiken (Löfmark & Nilstun, 1997a;Scherer et al., 2006). Patienterna har positiv inställning till sjuksköterskans
del-aktighet i beslutsfattandet angående Ej HLR (Löfmark, 2000). Sjuksköterskan har kom-petens att informera patienten och de närstående om beslut angående Ej HLR. Med tan-ke på sjuksköterskans funktion som läntan-ken mellan patienten, de närstående och läkaren, kan sjuksköterskan dessutom bidra till att lösa problem som uppstår vid beslutsfattandet (Löfmark & Nilstun, 1997a). Sjuksköterskan kan stödja patienten och de närstående samt fungera som patientens advokat vid beslutsfattandet för patientens bästa och välbe-finnande (Butts & Rich, 2005; Scherer et al., 2006). För att detta ska kunna fungera är det nödvändigt att sjuksköterskan skapar en förtroendefull relation samt upprätthåller öppna kommunikationsvägar med patienten och de närstående (Scherer et al., 2006). Det är även angeläget att en god kommunikation bland vårdpersonalen bibehålls. Detta bidrar till att skapa bättre förståelse för medarbetares yrkesroller och ansvar, vilket un-derlättar eller förbättrar samarbetet under beslutsfattandet. Dessutom kan patientens vilja lyftas fram mer bland vårdpersonalen och i sin tur respekteras vid beslutsfattandet. Vårdpersonalen som arbetar inom hälso- och sjukvården har skyldighet att värna om människors liv (Socialstyrelsen, 1992), vilket anses som den högsta moraliska principen (Cant, 2000). I litteraturstudiens resultat framgick att denna skyldighet gav upphov till etiska dilemman för sjuksköterskor vid beslutsfattande angående Ej HLR (Thibault-Prevost et al., 2000). Dock enligt Eliott och Olver (2003) uttrycker patienter att beslut om Ej HLR kan förhindra onödigt förlängande av livet och underlätta en naturlig död. Naturlig död kan beskrivas som positiv och bidra till värdig död, medan HLR i vissa fall uppfattas som en plågsam och meningslös åtgärd. Återupplivning kan leda till fortsatt lidande med risk för ytterligare hjärtstillestånd inom en kort tid och försämrad livskvali-tet (Eliott & Olver, 2003). Att rädda en människas liv kan ses som en självklarhet tills sjuksköterskan träffar en patient med låg överlevnadschans och dålig livskvalitet. När sjuksköterskan uppfattar att patientens liv och värdiga död är lika mycket värda, blir det svårt att bedöma vilket handlingsalternativ som ska prioriteras. Dessutom ökar svårighe-ten på grund av att det handlar om patiensvårighe-tens eget liv, inte sjuksköterskans.
Det fanns en skillnad mellan vårdpersonalens och patientens uppfattningar gällande diskussion angående Ej HLR.I litteraturstudiens resultat framkom att många i vårdper-sonalen hade svårt att diskutera Ej HLR. Diskussion om Ej HLR berörde döden (Davey, 2001; Hildén & Honkasalo, 2006; Robinson et al., 2007; Schaffer, 2007; Sulmasy et al., 2008) och uppfattade därmed som tabubelagt (Robinson et al., 2007; Schaffer, 2007). Av denna anledning upplevs diskussionen som obehaglig och undviks därmed (Löfmark, 2001), vilket påverkar patientens autonomi negativt (Vandrevala, Hampson, Daly, Ar-ber & Thomas, 2006). I en annan studie (Eliott & Olver, 2003) uppfattar patienter döden som en naturlig del av livet och kan därmed accepteras som en normal eller ofarlig hän-delse. De flesta patienter uttrycker att det är positivt att tala om död och livets slutskede (Eliott & Olver, 2003; Löfmark & Nilstun, 2000) och önskar en öppen och rak diskus-sion angående Ej HLR. En anledning till att vårdpersonalen undviker diskusdiskus-sion om Ej HLR med patienten är att diskussionen ökar eller förorsakar patienten psykiskt lidande i vissa fall. Dock är en mer sannolik förklaring till detta att många i vårdpersonalen inte vet hur de ska tala om ämnet (Löfmark & Nilstun, 2000). Både att diskutera och att inte diskutera HLR med patienten kan förorsaka eller öka patientens lidande, vilket ska und-vikas enligt principen att inte skada (Löfmark, 2001). När beslutet fattas utan diskussion med eller samtycke från patienten kan det öka känslan avmaktlöshet och hjälplöshet hos patienten, vilket kan förorsaka patienten psykiskt lidande. Enligt Socialstyrelsen (2008) ska vården grundas på respekt för patientens autonomi och kommunikationen framhålls som en betydelsefull del av vård och behandling. En god vård förutsätter
pati-entens delaktighet och medverkan och att en god kommunikation ligger till grund (So-cialstyrelsen, 2008). Det krävs utbildning och träning för att både läkaren och sjukskö-terskan ska kunna hantera diskussionen och informationen om Ej HLR på ett adekvat sätt.
Vid beslutsfattandet ska i möjligaste mån hänsyn tas till patientens egen vilja (Socialsty-relsen, 1992, 2008) och patientens delaktighet bör främjas (Löfmark & Nilstun, 1997a, Socialstyrelsen, 2008). Av litteraturstudiens resultat framgick att de flesta av sjukskö-terskorna var medvetna om betydelsen av patientens autonomi och delaktighet (Cox et al., 2007; Davey, 2001; Giles & Moule, 2004; Hildén et al., 2004; Löfmark & Nilstun, 1997b; Robinson et al., 2007; Thibault-Prevost et al., 2000). De hamnade ofta i etiska dilemman när patientens rättigheter inte respekterades (Robinson et al., 2007; Schaffer, 2007). Enligt en svensk studie (Löfmark, 2000) blir endast ett fåtal patienter tillfrågade gällande diskussion om Ej HLR, fastän många patienter vill diskutera ämnet. Studier i andra länder (Granja, Teixeira-Pinto & Costa-Peira, 2001; Heyland et al., 2006) visar att diskussion om Ej HLR med läkaren sällan sker enligt patienterna, trots patientens för-måga att delta i beslutsfattandet. Patienter antyder att läkare har huvudansvar vid be-slutsfattandet, men patientens delaktighet är betydelsefull (Ackroyd, Russon & Newell, 2007; Heyland et al., 2006). Samtycke gällande beslutet om Ej HLR anses som lämpligt och önskvärt av patienterna (Eliott & Olver, 2003; Löfmark & Nilstun, 2000). En an-ledning till respekt för patientens autonomi vid beslutsfattandet är att livskvalitet och lidande uppfattas som subjektivt, vilket förklarar att det finns varierade åsikter gällande de två begreppen (Eliott & Olver, 2003; Vandrevala et al., 2006). Individer har olika uppfattningar om vad en acceptabel livskvalitet innebär och tillämpar sina personliga omständigheter för att definiera begreppet (Vandrevala et al., 2006). Oacceptabel livs-kvalitet och lidande förorsakas inte bara av patientens fysiska obehag eller smärta, utan av emotionell stress på grund av att bli beroende av och en belastning för sina närståen-de. Eftersom det är den enskilda patienten som kan avgöra vad som är en acceptabel livskvalitet eller lidande, ska patientens vilja prioriteras och respekteras vid beslutsfat-tandet (Eliott & Olver, 2003). Det är svårt för sjuksköterskan att bedöma vad en accep-tabel livskvalitet eller lidande innebär för patienten. Emellertid krävs det att sjukskö-terskan har helhetsperspektiv på patienten och försöker få förståelse för patientens situa-tion. Genom detta kan sjuksköterskan tillfredställa patientens behov under beslutsfat-tandet och kan därmed stödja patienten.
Litteraturstudiens resultat visade att oenighet mellan patientens och de närståendes vilja försvårar beslutsfattandet, vilket framkallar etiska dilemman hos sjuksköterskorna (Oberle & Hughes, 2001; Schaffer, 2007; Thibault-Prevost et al., 2000). Involvering av andra i beslutsfattandet medför dock risk för att patientens autonomi inte respekteras (Vandrevala et al., 2006). I vissa fall kan patientens åsikter strida mot de närståendes, vilket kan leda till att patienten inte vill framföra sin inställning till HLR. Vandrevala et al. (2006) visar i sin studie att patienterna hellre föredrar att diskutera återupplivning med sina närstående än läkaren, vilket beror på att patienten anser att deras vilja kan lyftas fram mer. Patienterna menar att läkaren inte känner patienten väl, eftersom det är svårt att träffa läkaren eller att de möter flera läkare vid olika tillfällen. Av denna anled-ning vill patienten inte involvera läkaren i beslutsfattandet. Däremot betraktas läkarnas involvering i beslutsfattandet som nödvändig, eftersom de har den bästa kompetensen att bedöma konsekvenserna av HLR.Dock kan närståendes delaktighet förorsaka att patienter upplever dilemman på grund av hennes/hans ökade beroende av närstående (Vandrevala et al., 2006). Sjuksköterskans funktion som mellanhand kan förbättra
situa-tionen genom att ge information till läkaren och samtala med både patienten och de när-stående. Som tidigare nämnts i resultatet kan närstående ta ett beslut som strider mot patientens vilja. Därför anses det viktigt att sjuksköterskan försöker få patienterna att känna att de vill involvera läkaren vid beslutsfattandet.
Av litteraturstudiens resultat framgick att närstående involverades i beslutfattandet när patienten inte hade förmåga att fatta beslutet (Giles & Moule, 2004; Hildén et al., 2004; Oberle & Hughes, 2001), vilket gav upphov till etiska dilemman för sjuksköterskorna (Oberle & Hughes, 2001).Majoriteten av patienter antyder att deras närstående har en djup förståelse för patientens vilja och därmed kan uttrycka viljan. Närstående involve-ras vid beslutsfattandet av denna anledning, vilket bidrar till att patientens vilja kommer fram (Ackroyd et al., 2007; Marks & Arkes, 2008; Vandrevala et al., 2006). Dock har få patienter med kronisk sjukdom diskuterat sin inställning gällande HLR med sina närstå-ende. Denna bristande kommunikation kan leda till att de närstående fattar beslut mot patientens vilja (Marks & Arkes, 2008; Heyland et al., 2006). De flesta närstående har svårt att skilja patientens vilja från sin egen vilja. Närståendes felaktiga uppfattning om patientens vilja företräder ofta närståendes egen vilja istället för patientens (Marks & Arkes, 2008).
Nuvarande svenska riktlinjer ger ensamt ansvar till läkare (Löfmark & Nilstun, 1997a) och det finns begränsningar av vad sjuksköterskan kan göra vid beslutsfattandet (Butts & Rich, 2005; Scherer et al., 2006). Dessutom finns det inte mycket information i litte-ratur angående sjuksköterskans delaktighet vid beslutsfattande kring Ej HLR (Löfmark & Nilstun, 1997a). Det kan bero på att beslutsfattandet kring HLR inte är sjuksköters-kans ansvarområde och därmed kan sjuksköterskan ha ett bristande intresse för ämnet. Litteraturstudiens resultat visade att sjuksköterskans delaktighet kunde förbättra besluts-fattande och främja patientens autonomi (Costello, 2002; Hildén & Honkasalo, 2006; McMillen, 2008; Thibault-Prevost et al., 2000). Svenska sjuksköterskor antyder sin be-redskap och vilja att ta större ansvar gällande Ej HLR (Löfmark & Nilstun, 1997a). Ju mer ansvar sjuksköterskan tar, desto mer påverkan kan hennes uppfattningar få i be-slutsfattandet. Det är dock viktigt att sjuksköterskan framför patientens vilja till läkaren och inte låter sin egen uppfattning påverka beslutet. Ställningstagandet för vårdpersona-len vid beslutsfattande försvåras, när patienten är oförmögen att fatta beslutet (Eckerdal et al., 2007; Heyland et al., 2006). När patienten är oförmögen att uttala sin vilja är det svårt att ta rätt beslut, eftersom beslutet inte kan grundas på patientens vilja. Fel beslut kan exempelvis tas när patienten lider av depression på grund av att patientens vilja inte alltid är självklar för patienten själv. Löfmark och Nilstun (1997a) betonar att kombina-tionen av läkarens kompetens att ställa diagnos och prognos och sjuksköterskans förmå-ga att kommunicera med patienter och närstående kan främja och förbättra beslutsfat-tandet. Därför krävs betoning av gemensamt ansvar för läkaren och sjuksköterskan i framtidens riktlinjer (Löfmark & Nilstun, 1997a). Fyrtiotalisterna kommer att utgöra en stor patientgrupp i framtiden. Många av dem kommer troligen att vara mer informerade och medvetna om sina rättigheter än nutidens äldre patienter. Detta kan innebära att framtidens äldre blir mer krävande gällande sina rättigheter och problem kan se annor-lunda ut än nutidens. Riktlinjerna bör därför omprövas regelbundet för att anpassa sig till tidens krav. Dock ska respekt för patientens autonomi vid beslutsfattandet alltid framhållas.
Konklusion
Det är många faktorer som sjuksköterskan upplever påverkar beslutsfattandet av Ej HLR. Dessa är sjuksköterskans delaktighet och roll, hennes uppfattningar och erfaren-het samt den kommunikation och information som föreligger.
Sjuksköterskans delaktighet och roll vid beslutsfattande angående Ej HLR är mycket begränsad. Etiska dilemman hos sjuksköterskan uppstår, eftersom hon/han sällan är del-aktig i beslutsfattandet och patientens autonomi ofta inte respekteras tillräckligt. Där-emot kan sjuksköterskan ha olika roller och sjuksköterskans delaktighet kan påverka beslutsfattandet genom att främja patientens och de närståendes autonomi och delaktig-het. Sjuksköterskan kan initiera eller delta i diskussion om Ej HLR och ge stöd till både patienten, de närstående och läkaren genom att hon fungerar som en mellanhand. Pati-entens autonomi kan främjas genom en god kommunikation och individanpassad infor-mation, där sjuksköterskans patientcentrerade förhållningssätt ligger till grund. Sjukskö-terskans förmåga att bedöma patientens informationsbehov och beredskap för diskus-sion har stor betydelse. Sjuksköterskans erfarenhet kan påverka beslutet genom att hen-nes/hans åsikter respekteras mer eller mindre beroende på längden av erfarenheten. Det krävs även en välfungerande kommunikation bland vårdpersonalen för att förbättra be-slutsfattandet. Vidare kan beslutsfattandet påverkas eller kompliceras av olika faktorer, såsom vårdpersonalens olika uppfattningar, svårigheten av diskussion, bristande konti-nuitet i patientens vård, patientens hälsotillstånd, livskvalitet och närståendes involve-ring.
Implikation
Sjuksköterskans roll och delaktighet ska betonas mer i riktlinjer för beslut angående HLR. Samtidigt ska riktlinjerna omprövas regelbundet för att ligga i linje med samhäl-lets förändringar. Det krävs mer information och fler svenska studier om sjuksköters-kans delaktighet i beslutsfattandet, vilket kan tydliggöra hennes/hans roll och ansvar inom den svenska hälso- och sjukvården. Detta kan i sin tur förbättra beslutsfattandet och öka sjuksköterskans intresse för ämnet.
Allmänhetens kunskap om resultatet av HLR behöver förbättras genom information, för att patient och närstående ska kunna fatta ett lämpligt beslut. Vårdpersonalen behöver träning och utbildning gällande diskussion om ämnet, vilket kommer att öka deras själv-förtroende och därmed förbättra förmågan att hantera diskussionen.
Referenser
Ackroyd, R., Russon, L., & Newell, R. (2007). Views of oncology patients, their rela-tives and oncologists on cardiopulmonary resuscitation (CPR): questionnaire-based study. [Electronic version]. Palliative Medicine, 21, 139-144. Hämtad 2008-11-11 från databasen CINAHL.
Beauchamp, T.L., & Childress, J.F. (1994). Principles of biomedical ethics (4th ed.), (s.120- 132). Oxford: Oxford University Press.
Butts, J. B., & Rich, K. L. (2005). Nursing ethics: Across the curriculum and into prac-tice (s.11-14, s. 175-202). Massachusetts: Jones and Bartlett publishers.
Cant, J. (2000). Ethical aspects of resuscitation. In A. Chellel (Ed.),Resuscitation: A guide for nurses (s.11-26). London: Churchill livingstone.
* Costello, J. (2002). Do not resuscitate orders and older patients: findings from an eth-nographic study of hospital wards for older people. [Electronic version]. Journal of Advanced Nursing, 39(5), 491-499. Hämtad 2008-11-11 från databasen CI-NAHL.
* Cox, K., Wilson, E., Jones, L., & Fyfe, D. (2007). An exploratory, interview study of oncology patients’ and health-care staff experiences of discussing resuscitation. Psycho-Oncology, 16, 985-993. Hämtad 2008-11-12 från databasen PubMed. * Davey, B. (2001). Do-not-resuscitate decisions: too many, too few, too late?
[Electro-nic version]. Mortality, 6(3), 247-264. Hämtad 2008-11-12 från databasen CI-NAHL.
De Gendt, C., Bilsen, J., Stichele, R.V., Den Noorgate, N.V., Lambert, M., & Deliens, L. (2005). Do-not-resuscitate policy on acute geriatric wards in Flanders, Belgium. [Electronic version]. Journal of the American Geriatrics Society, 53, 2221-2226. Hämtad 2008-11-12 från databasen CINAHL.
* De Gendt, C., Bilsen, J., Stichele, R.V., Den Noorgate, N.V., Lambert, M., & Deliens, L. (2007). Nurses’ involvement in ’do not resuscitate’ decisions on acute elder care wards. [Electronic version]. Journal of Advanced Nursing, 57(4), 404-409. Hämtad 2008-11-11 från databasen CINAHL.
Eckerdal, G., Engström, I., Lynöe, N., Löfmark, R., & Sallin, K. (2007). Respektera patientens rätt avstå från livsuppehållande behandling: Nya riktlinjer från Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Läkartidningen, 104(41), s.2969- 2971. Hämtad 2008-11-12 från läkartidningen:
http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/7/7329/LKT0741s2969_2971.pdf
Eliott, J.A., & Olver, I.N. (2003). Legitimating do-not-resuscitate orders: a discursive study of cancer patients’ speech. Journal of Palliative Care, 19(2), 100-106. Hämtad 2008-11-19 från databasen CINAHL.
Friberg, F. (2006). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats (s.115-124). Lund: Studentlitteratur.
* Giles, H., & Moule, P. (2004). Do not attempt resuscitation decision-making: a study exploring the attitudes and experiences of nurses. Nursing in Critical Care, 9(3), 115-122. Hämtad 2008-11-12 från databasen PubMed.
Granja, C., Teixeira-Pinto, A., & Costa-Pereira, A. (2001). Attitudes towards do-not resuscitate decision: differences among health professionals in a Portuguese hos-pital. [Electronic version]. Intensive Care Med, 27, 555-558. Hämtad 2008-11-11 från databasen PubMed.
* Hildén, H.-M., & Honkasalo, M.-L. (2006). Finnish nurses’ interpretations of patient autonomy in the context of end of life decision making. [Electronic version]. Nursing Ethics, 13(1), 41-51. Hämtad 2008-11-19 från databasen CINAHL. * Hildén, H.-M., Louthiala, P., Honkasalo, M.-L., & Palo, J. (2004). Finnish nurses’
views on end-of-life discussions and a comparison with physicians’ views. [Elec-tronic version]. Nursing Ethics, 11(2), 165-178. Hämtad 2008-11-11 från databa-sen PubMed.
Heyland, D. K., Frank, C., Groll, D., Pichora, D., Dodek, P., & Rocker, G., et al. (2006). Understanding cardiopulmonary resuscitation decision making: Perspectives of seriously ill hospitalized patients and family members. Chest, 130(2), 419-428. Hämtad 2008-11-19 från databasen CINAHL.
Kim, S.H., & Kjervik, D. (2005). Deferred decision making: patients’ reliance on family and physicians for CPR decisions in critical care. [Electronic version]. Nursing Ethics, 12(5), 493-506. Hämtad 2008-11-12 från databasen PubMed.
Löfmark, R. (2001). Do-not-resuscitate orders: Ethical aspect on decision making and communication among physicians, nurses, patients and relatives. Doktorsavhand-ling, Lunds Universitet, Enheten för medicinsk etik: Medicinska Fakulteten. Löfmark, R., & Nilstun, T. (1997a). Deciding not to resuscitate: Responsibilities of
physicians and nurses- a proposal. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 11, 207-211. Hämtad 2008-11- 12 från databasen CINAHL.
* Löfmark, R., & Nilstun, T. (1997b). Do-not-resuscitate orders- should the patient be informed? Journal of Internal Medicine, 241, 421-425.
Löfmark, R., & Nilstun, T. (1998). Informing patients and relatives about do-not resus-citate decisions: Attitudes of cardiologists and nurses in Sweden. Journal of Inter-nal Medicine, 243, 191-195.
Löfmark, R., & Nilstun, T. (2000). Not if, but how: one way to talk with patients about forgoing life support. Postgraduate Medical Journal, 76(891), 26-28.
Marks, M.A.Z., & Arkes, H. R. (2008). Patient and surrogate disagreement in end-of life decisions: Can surrogates accurately predict patients’ preferences?Medical Decision Making, 28(4), 524-531. Hämtad 2008-11-12 från databasen CINAHL. * McMillen, R.E. (2008). End of life decision: Nurses perceptions, feelings and experi-ences. Intensive and Critical Care Nursing, 24, 251-259. Hämtad 2008-11-15 från databasen CINAHL.
Murphy, P., & Price, D. (2007). How to avoid DNR miscommunications. [Electronic version]. Nursing Management, 38(3), 17-20. Hämtad 2008-11-11 från databasen CINAHL.
Nationalencyklopedin. (2008a). Hjärt- och lungräddning. [Elektronisk version]. Häm-tad den 2008-11-12 från http://www.ne.se.ezproxy.bib.hh.se/artikel/203807
Nationalencyklopedin. (2008b). Paternalism. [Elektronisk version]. Hämtad den 2008-11-23 från
http://www.ne.se.ezproxy.bib.hh.se/artikel/1127904/1127904/paternalism
Nilstun, T., Lundqvist, A., & Löfmark, R. (2006). Etik och ansvar i sjukvården från sinnelag till situation (s.13-22). Lund: Studentlitteratur.
* Oberle, K., & Hughes, D. (2001). Doctors’ and nurses’ perceptions of ethical prob-lems in end-of-life decisions. [Electronic version]. Journal of Advanced Nursing, 33(6), 707-715. Hämtad 2008-11-15 från databasen CINAHL.
Reifsnyder, J., Lachman, V.D., Maxwell, T.L., Mahon, M.M., Taylor, C.S., Nunn, S.J. et al. (2006). In V.D.Lachman (Ed.), Applied ethics in nursing (s.193-206). New York: Springer Publishing Company.
Robichaux, C.M., & Clark, A.P. (2006). Practice of expert critical care nurses in situa-tions of prognostic conflict at the end of life. American Journal of Critical Care,
15(5), 480-491.Hämtad 2008- 11-19 från databasen CINAHL.
* Robinson, F., Cupples, M., & Corrigan, M. (2007). Implementing a resuscitation pol-icy for patients at the end of life in an acute hospital setting: qualitative study. Palliative Medicine, 31, 305-312. Hämtad 2008-11-19 från databasen PubMed. Sahlgrenska universitetssjukhuset [SU]. (2004). Sahlgrenska universitetssjukhuset –
medicinsk etiska riktlinjer för hjärt lungräddning. Hämtad 2008-11-11, från Sahlgrenska universitetssjukhuset:
http://sahlgrenska.se/upload/SU/Dokument/medinfo/hlr.pdf
* Schaffer, M.A. (2007). Ethical problems in end-of-life decisions for elderly Norwe-gians. [Electronic version]. Nursing Ethics, 14(2), 242-257. Hämtad 2008-11-15 från databasen CINAHL.
Scherer, Y., Jezewski, M.-A., Graves, B., Wu, Y.-W. B., & Bu, X. (2006). Advance directives and end-of-life decision making: survey of critical care nurses’
knowl-edge, attitude, and experience. [Electronic version]. Critical care nurse, 26(4), 30-40. Hämtad 2008-11-19 från databasen CINAHL.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen.
Shorr, A.F., Niven, A.S., Katz, D.E., Parker, J.M., & Eliasson, A.H. (2000). Regulatory and educational initiatives fail to promote discussions regarding end-of-life care. [Electronic version]. Journal of Pain and Symptom Management. 19(3), 168-173. Hämtad 2008-11-12 från databasen CINAHL.
Socialstyrelsen. (1992). Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede. Hämtad 2008-11-10, från Socialstyrelsen:
http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/1992/5092/1992-70-2,htm
Socialstyrelsen. (2008). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Hämtad 2008-11-14, från Socialstyrelsen; http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/C30205DC-1B0C-4222-82BC-8470EDDD6D43/10029/20081028.pdf
Stryhn, H. (2007). Etik och omvårdnad. (I. Bolinder-Palmer, & K. Olsson, övers.), (s. 73-109). Lund: Studentliteratur. (Originalarbete publicerat 2004).
* Sulmasy, D.P., He, M.K., McAuley, R.,& Ury, W.A. (2008). Beliefs and attitudes of nurses and physicians about do not resuscitate orders and who should speak to pa-tients and families about them. Critical Care Medicine, 36(6), 1817-1822. Hämtad 2008-11- 11 från databasen PubMed.
Svenska läkaresällskapet. (2000). Riktlinjer för beslut angående hjärt lungräddning (HLR). Hämtad 2008-11-12 från Svenska läkaresällskapet: http://www.svls.se/cs-media-old/xyz/000001299.pdf
Ternestedt, B.-M. (2005). Hjälp att leva livet ut. I C.-G. Westrin, & T. Nilstun (Red.), Att få hjälp att dö- synsätt, erfarenheter, kritiska frågor (s.73-88). Lund: Student-litteratur.
* Thibault-Prevost, J., Jensen, L.A., & Hodgins, M. (2000). Critical care nurses’ percep-tions of DNR status. Journal of Nursing Scholarship. 32(3), 259-265. Hämtad 2008-11-12 från databasen PubMed.
Vandrevala, T., Hampson, S.E., Daly, T., Arber, S., & Thomas, H. (2006). Dilemmas in decision-making about resuscitation- a focus group study of older people. [Elec-tronic version]. Social Science& Medicine, 62, 1579-1593. Hämtad 2008-11-11 från databasen CINAHL.
Ward, M. (2000). Resuscitation: past, present and future? In A. Chellel (Ed.), Resuscita-tion: A guide for nurses. (s.1-10). London: Churchill livingstone.
Vos, R.D. (2001). To be resuscitated or not: The concepts in decision making. [Elec-tronic version]. The Journal of Cardiovascular Nursing, 16(1), 21-27. Hämtad 2008-11-11 från databasen CINAHL.
Tabell 2. Sökhistoria Bilaga !: 1
Databas Datum Sökord träffar Antal
Genom-lästa abstract Urval 1 Urval 2/ valda artiklar CINAHL 2008-11-11 Cardiopulmonary resuscitation AND Nurse
Limits: Abstract Available; Published from 2001-2008; Peer Reviewed; Research Arti-cle
29 22 2 2
PubMed
2008-11-11
DNR AND Nurses Limits: Published from 2000- 2008; only items with abstracts; English
26 20 5 (1*) 3
CINAHL
2008-11-12
DNR AND Decision making AND Patient
Limits: Abstract Available; Published from 2001-2008; Peer Reviewed; Research Arti-cle
25 14 2 (1*) 1
PubMed
2008-11-12
(“Resuscitation Orders” [Majr] OR “Resuscitation Or-ders/ethics”[Majr]) AND deci-sion making AND patient AND
nurs*
Limits: Published from 2000-2008; only items with abstracts; English
36 24 4 (4*) 3
CINAHL
2008-11-13
DNR AND Nurse Limits: Abstract Available; Published from 2000-2008; Peer Reviewed; Research Arti-cle
10 5 0 (4*) 0
CINAHL
2008-11-15
End-of-life decisions AND Ethical
Limits: Abstract Available; Published from 2000-2008; Peer Reviewed; Research Arti-cle
29 18 5 (1*) 3
PubMed 2008-11-18
“Decision making/ethics” [Majr] AND cardiopulmonary
resuscitation Limits: Published from 2000-2008; only items with abstracts; English
6 4 1 0
CINAHL
2008-11-19
End-of-life decision AND Nurse AND Decision making Limits: Abstract Available; Published from 2000-2008; Peer Reviewed; Research Arti-cle
Bilaga !: 2
PubMed
2008-11-19
(“Cardiopulmonary Resuscita-tion/ethics” [Majr] OR
“Car-diopulmonary Resuscita-tion/nursing” [Majr]) AND
decision making Limits: Published from 2000-2008; only items with abstracts; English
15 8 0 (1*) 0
CINAHL 2008-
11-19
Cardiopulmonary resuscitation AND Patient AND Ethics Limits: Abstract Available; Published from 2000-2008; Peer Reviewed; Research Arti-cle
