Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se
Fakulteten för humaniora och samhällsvetenskap Socialt arbete/Institutionen för sociala och psykologiska studier
Tablo Amin
Theresia Axelgård
”Men i verkligheten så måste vi få det att
funka!”
En kvalitativ studie om biståndsbedömares
bemötandestrategier för personer med demenssjukdom.
”But in reality we have to make it work!”
A qualitative study of care managers' coping strategies for people with
dementia.
Examensarbete 15 hp
Socionomprogrammet
Termin: VT 2020 Handledare: Karin Lundkvist
Sammanfattning
Titel: ”Men i verkligheten så måste vi få det att funka!” En kvalitativ studie om biståndsbedömares bemötandestrategier för personer med demenssjukdom.
Författare: Tablo Amin och Theresia Axelgård
I mötet med personer med demenssjukdom ställs biståndsbedömare inför olika utmaningar i sitt arbete, för att tillmötesgå den enskildes behov och vilja. Biståndsbedömaren ska alltid utgå från den enskildes självbestämmanderätt samt se till ett helhetsperspektiv gällande den enskildes livssituation, behov och nätverk av personer som finns runt personen. Syftet med studien var att undersöka hur yrkesverksamma biståndsbedömares bemötande yttrar sig i mötet med personer med demenssjukdom samt hur deras handlingar förhåller sig till socialtjänstlagens bestämmelser om självbestämmande. Vidare undersöktes också vilka strategier biståndsbedömare använder i möte med personer med demenssjukdom. Intervjuer genomfördes med fyra biståndsbedömare. Det insamlade materialet transkriberades och analyserades utifrån en hermeneutisk ansats. Empirin har analyserades utifrån tidigare forskning, accoount teorin och gräsrotsbyråkrati. Resultatet visade för att möjliggöra biståndsbedömarens arbete använder de sig av olika strategier vilka kan variera mellan olika individer. Strategierna vi påträffar är att samtalen hålls korta samt att det kan hållas flera kortare möten. När det blir mycket information lämnar biståndsbedömaren informationsfolder samt att de skriver en sammanfattning av vad som framkommit. Andra strategier är att guida brukaren att själv beskriva sina behov, samt att lirka eller styra brukaren i en specifik riktning, för att leda brukaren till att söka den hjälp som biståndsbedömaren noterat att brukaren är i behov av. Biståndsbedömarna utmanas i sitt yrkesutövande när resurser, rutiner och lagstiftning inte har anpassats efter målgruppens sviktande kognitiva förmågor. Det leder till att biståndsbedömarna inhämtar information gällande brukaren genom kontakt med en eller flera av följande: brukarens nätverk i form av anhöriga och bekanta, demensteam, sjukvårdspersonal samt brukaren själv. Det visar sig dock att i de flesta av fallen är det inte nödvändigtvis brukarens egna synpunkter som är viktiga utan det är andras.
Abstract
Title: ”But in reality we have to make it work!” A qualitative study of care managers' coping strategies for people with dementia.
Authors: Tablo Amin and Theresia Axelgård
Care mangers face different challenges in meetings with persons who suffer from dementia in order to meet their individual needs and wishes. The care managers must always be based on the individual's right of self-determination and ensure a holistic perspective regarding the individual's life situation, needs and network of people around the person. The purpose of the study was to investigate how care managers express themselves in the meeting with people with dementia, and how their actions relate to the provisions of the Social Services Act on self-determination. Furthermore, the strategies that care manager use in meeting people with dementia are also investigated. Interviews were conducted with four care managers. The collected material was transcribed and analysed based on a hermeneutic approach. The empiricism has been analysed based on previous research, the account theory and street-level bureaucracy. The results showed that to enable the care manager's work, they use different strategies which can vary between different individuals. The strategies we find are that the conversations are kept short and that several shorter meetings can be held. When there is a lot of information, the care manager leaves information folders and they also write a summary of what has emerged during the meeting. Other strategies are to guide the user to describe their needs themselves, and to coax or steer the user in a specific direction, to lead the user to seek the help that the care manager has noted that the user is in need of. Care manager are challenged in their professional practice when resources, routines and legislation have not been adapted to the target group's declining cognitive abilities. This leads to the care manager collecting information about the user through contact with one or more of the following: the user's network in the form of relatives and acquaintances, dementia teams, healthcare staff and the user himself. It turns out, however, that in most cases it is not necessarily the user's own views that are important, but those of others.
Förord
Vi vill rikta ett stort tack till våra respondenter, utan er engagerade medverkan hade denna studie inte varit möjligt att genomföra. Ett stort tack till vår handledare Karin Lundkvist som har väglett oss genom uppsatsen och lyft oss när vi upplevt motstånd. Vi vill även tacka våra familjemedlemmar och vänner som har haft förståelse och tålamod för att den tid som vi har behövt lägga ner på uppsatsen och har som funnits där och trott på oss.
Vi har valt att arbeta tillsammans genom uppsatsens gång och haft ett gemensamt ansvar för uppsatsens alla delar.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
1.1 Syfte och frågeställningar ... 3
1.2 Avgränsningar och begreppsdefinitioner ... 3
1.3 Uppsatsens disposition ... 3
2. Litteraturgenomgång ... 5
2.1 Självbestämmande, medborgerliga rättigheter och samtycke ... 5
3. Teoretiska perspektiv ... 8
3.1 Accountteori ... 8
3.2 Gräsrotsbyråkrati ... 9
4. Metod och material ... 11
4.1 Vetenskapsteoretisk ansats ... 11
4.2 Kvalitativ metod och intervjuer ... 11
4.3 Urval ... 12 4.4 Datainsamling ... 12 4.5 Dataanalys ... 13 4.6 Förförståelse ... 14 4.7 Kvalitén i studien ... 16 4.8 Etiska överväganden ... 17 5. Resultat ... 18 5.1 Biståndsbedömarnas bemötandestrategier ... 18
5.2 Hur biståndsbedömaren utreder behovet utifrån brukarens nätverk ... 20
6. Analys ... 22
7. Diskussion ... 25
7.1 Resultatdiskussion ... 26
7.2 Metoddiskussion ... 28
7.3 Förslag till fortsatt forskning ... 29
8. Referenser ... 30
Bilagor ... 33
Bilaga 1 ... 33
1
1. Inledning
I sitt arbete möter biståndsbedömare äldre människor som ansöker om bistånd i form av hjälp i hemmet, hemtjänstinsatser och särskilt boende, flera av dessa är personer med demenssjukdom. Socialstyrelsen (2018) uppmärksammar att mellan 130 000 och 150 000 personer i Sverige lever med en demenssjukdom. Man beräknar att antalet kommer att ha närmare fördubblats till år 2050.
Svenskt Demenscentrum förklarar på sin hemsida att begreppet demens är ett samlingsnamn för flera olika sjukdomar orsakade av hjärnskada och som ger upphov till olika typer av kognitiva funktionsnedsättningar. Symtomen varierar beroende på vilken del av hjärnan som är drabbad (Svenskt Demenscentrum 2018). Enligt Österholm (2016) är en av de svårigheter som uppkommer vid demenssjukdom är kommunikationssvårigheter. Det kan handla om svårigheter att hitta ord, försämrad förmåga att hålla verbal kommunikation flytande och att förstå samtalets ämne, upprepningar samt att personen blandar ihop pronomen. Målgruppen kan därför ha svårt att föra samtal med andra (Österholm 2016). Samtidigt är det viktigt för personer med långt framskriden demens att delta i social interaktion samt att få medverka i beslut som påverkar deras vardag (Schmidt m.fl. 2018). Janlöv (2006) uppger att samtal kring demens eller liknande symtom varit ett känsligt ämne för biståndsbedömarna som uppvisat ovilja att prata om ämnet. Istället har de föredragit att prata i termer av ”glömska” eller ”saknar insikt”. Det kan, enligt Janlöv, bero på att socialtjänstlagen [SoL] utformats för inte gå emot den enskildes egna vilja. För biståndsbedömare kan det innebära en utmaning att säkerställa vad den egna viljan är för en person med demenssjukdom, just eftersom denna kan ha svårt att kommunicera sin egen vilja och dessutom kan sakna insikt om sitt hjälpbehov.
Nedlund och Nordh (2015) ger en tillbakablick av hur synen på demens förändrats, från 1960-talet då man såg personer med minnessvikt som ”glömska äldre” eller ”mentalt rubbad” (mentally deranged), fram till idag när man betraktar den äldre som en individ med full bestämmanderätt över sitt eget liv. Vid tillfället för psykiatrireformen år 1995 berördes gruppen dementa, där man ansåg att deras behov täcktes av äldrereformen år 1992 och därmed inte behövde ges något närmare fokus i psykiatrireformen. I slutet mot 1990-talet började demenssjuka bli synliga och omnämnda i flera nationella policydokument (ibid).
I dagsläget finns ingen specifik lagstiftning för personer med demens utan biståndshandläggares bedömningar sker utifrån socialtjänstlagen, när det kommer till hemtjänstinsatser samt särskilt boende. Socialtjänstlagens (SFS 2001:453) femte kapitel innehåller tre paragrafer, som berör kommunens ansvar för äldre kommuninvånare. I dessa paragrafer uppges värdegrunden, att äldre människor ska leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (§4). De skall ges möjlighet till lättåtkomlig service samt ges möjlighet till särskilt boende vid behov av särskilt stöd (§5). Socialnämnden skall också göra sig väl förtrogen med den äldre befolkningen i kommunen samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet inom området (§6). Enligt SoL ska biståndsbedömaren utgå från människors självbestämmanderätt och integritet. Redan i regeringsformen påtalas människans frihet och värdighet på följande sätt: ”Den
2 offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet.” (kap. 1 §2 st. 1), vilket är den grund som SoL bygger på. Självbestämmande definieras som att ha rätten att bestämma över sig själv (Svenska ordbok 2009). Inom äldreomsorgen preciseras den självbestämmanderätten i SoL (SFS 2001:453, kap. 1 §1 3st), vilket innebär att verksamheter ska visa respekt för individens självbestämmande och integritet. Självbestämmande gäller för alla människor som har behov av samhällets stöd och har rätt till att vara delaktig under beslutprocessen samt att ha inflytande över genomförande av insatserna (Prop. 2009/10:116). Under den personcentrerade vården för personer med demenssjukdom framkommer det att biståndsbedömare ska ta hänsyn till personers självbestämmande samt deras möjlighet till inflytande över beslut som tas (Nationella riktlinjer Socialstyrelsen 2017) Men vad innebär det för den enskilde äldre, när den kognitiva förmågan är nedsatt? Hur ska den äldre fatta beslut när deras förmåga gradvis försämras? Och vad händer när deras beslut går emot de värderingar de haft tidigare i livet?
När det kommer till personer med en demenssjukdom brukar det oftast finnas andra människor som företräder personen. Företrädarna kan vara anhöriga och/eller god man/förvaltare för att stötta den enskildes alternativ till insats. Sedan år 2017 har anhöriga möjligheten att företräda en person som ”på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något liknande förhållande inte längre har förmåga att ta hand om sina ekonomiska angelägenheter […] vidta ordinära rättshandlingar med anknytning till dennes dagliga livsföring.” (SFS 1949:381 kap. 17 §1). Anhöriga har däremot inte behörigheten att företräda den enskilde i de frågor som handskas av en god man, förvaltare eller framtidsfullmaktsinnehavare. En god man tillsätts av tingsrätten efter inkomna handlingar från överförmyndarnämnden för att bevaka personens rätt, vilket sker utifrån den enskildes egen önskan. När den enskilde själv motsätter sig stöd eller har ett utökat behov kan en förvaltare tillsättas av tingsrätten. Förvaltare kan inte tillsättas om den enskildes behov kan tillgodoses med god man eller annan mindre ingripande åtgärd. En annan skillnad mellan god man och förvaltare kan även ses i rekvisitet för den enskildes behov av hjälp. Vid godmanskap är den enskilde i behov av ”hjälp” inom områdena: bevaka sin rätt, förvalta sin egendom och/eller sörja för sin person, då den enskilde som berättigas förvaltare är ”ur stånd” att vårda sig eller sin egendom. Inom godmanskapet behöver gode mannen hämta samtycke från den enskilde för att vidta rättshandlingen för den enskilde, medan det omvända gäller vid förvaltarskap. Där behöver den enskilde samråda med förvaltaren för att få vidta rättshandlingar för sin egen räkning. Vad som är gemensamt för de båda företrädarskapen är att de inte har befogenhet att gå mot den enskildes egna vilja i frågor som gäller personliga ställningstaganden såsom ansökan om boendeform eller kontaktperson via socialtjänsten. Det vill säga, det ingår inte i deras uppdrag att ansöka om dessa insatser om den enskilde motsätter sig detta. Det är därför viktigt att handläggaren förvissar sig om att det är den enskildes önskan att ansöka om dessa insatser innan utredning inleds. Att god man och förvaltare saknar dessa befogenheter grundar sig i att det krävs lagstöd i form av en tvångslag för att kunna gå emot en vuxen persons vilja (Socialstyrelsen 2014).
Vidare kan det vara värt att ha legalitetsprincipen i åtanke, vilken associeras med rättssäkerhet. Legalitetsprincipen kan ses som en av de grundläggande principerna inom svenskt rättsväsende,
3 den beskrivs redan i portalparagrafen till regeringsformen: ”Den offentliga makten utövas under lagarna.” (SFS 1974:152, kap. 1 §1 st. 3) Det innebär bland annat att myndigheter endast ska handla utifrån lagen, vilket leder oss vidare till de svårigheter som uppstår för personer med demens när de har svårt att se till hela sin livssituation samt svårigheter i kommunikationen med biståndsbedömaren.
Hur kan biståndsbedömaren i sitt uppdrag som myndighetsutövare försäkra sig om att det är den enskildes egen vilja att ansöka om insatser? Detta för att upprätthålla lagen, som vi tidigare nämnt, ger uttryck för att insatser endast kan sökas om den enskilde önskar det och att det inte finns någon lag eller föreskrift som kan ställa sig över detta. Vidare ställer vi oss frågan vilka erfarenheter som biståndsbedömarna har av att jobba mot demenssjuka, hur hanterar de sitt yrkesutövande utifrån de lagrum som de har att förhålla sig till. Hur jobbar de för att säkerställa den enskildes självbestämmande? Och kan de verkligen vara säkra på att den enskilde kan fatta ett väl grundat beslut utifrån den funktionsnedsättning som sjukdomen ger dem? Vad får det för konsekvenser för deras arbete i förhållande till lagen om den enskilde inte har förmåga till att fatta ett beslut?
1.1 Syfte och frågeställningar
Syftet med studien var att undersöka hur yrkesverksamma biståndsbedömares bemötandestrategier yttrar sig i mötet med personer med demenssjukdom samt hur deras handlingar förhåller sig till socialtjänstlagens bestämmelser om självbestämmande.
• Vilka strategier använder biståndsbedömare sig av i mötet med personer med demenssjukdom i skenet av socialtjänstlagens krav på självbestämmande?
1.2 Avgränsningar och begreppsdefinitioner
Vi kommer att enbart undersöka hur biståndsbedömare förhåller sig till socialtjänstens bestämmelse om självbestämmande i möten med personer med demenssjukdom i Sverige. Biståndsbedömare, som även kan definieras som biståndshandläggare, är en tjänsteman som arbetar inom socialtjänst/ socialnämnden i kommunen. De handlägger beslut om olika former av bistånd. Biståndsbedömares ansvarsområde är att ta emot, utreda, bedöma samt att besluta kring ansökningar.
Med självbestämmande enligt socialtjänstlagens portalparagraf (kap. 1 §1) samt värdegrundsparagrafen för äldre människor (kap. 5 §4) avses den sökandes/brukarens rätt till att själv bestämma vilken hjälp denne vill eller inte vill söka. Den sökandes rätt till att vara delaktig i beslutsprocessen samt inflytande över utformning och genomförande av insats.
1.3 Uppsatsens disposition
I inledningen ger vi en introduktion och bakgrund till uppsatsen. Inledningen innehåller även en presentation av de problem som studien utgår ifrån samt dess syfte och frågeställningar. Vi fortsätter sedan med en litteraturgenomgång av självbestämmande, medborgerliga rättigheter, samtycke och företrädarskap. Uppsatsen fortsätter med en beskrivning av teoretiska perspektiv innehållande account teorin och gräsrotsbyråkrati som används för analysen av det empiriska
4 materialet från vår studie. I metodkapitlet beskriver vi den vetenskapsteoretiska ansatsen för studien. Vi beskriver även konkret hur vi har gått tillväga i vår studie samt vilka tidigare erfarenheter och kunskaper vi har inom ämnet. Vi beskriver kritiskt hur vi har kvalitetssäkrat vår forskning samt vilka etiska överväganden som vi har gjort. I kapitlet resultat samt analys kommer vi först presentera vårt insamlade material i resultat delen för att sedan övergå till att analysera materialet med hjälp av account teorin och gräsrotsbyråkrati. Detta arbete avslutas med en diskussion av resultaten samt analysen. Vi granskar kritiskt vilka styrkor och svagheter metoden som vi har använt oss av har haft. Avslutningsvis lämnar vi förslag på vidare forskning utifrån det vi har upptäckt under studiens gång.
5
2. Litteraturgenomgång
I följande kapitel kommer vi redogöra för den litteratur som ligger till grund för studien, för att skapa en fördjupad förståelse för situationen som råder i Sverige för biståndsbedömare samt den enskilda individen som söker bistånd från kommunala biståndshandläggare.
2.1 Självbestämmande, medborgerliga rättigheter och samtycke
Som tidigare nämnts är alla insatser inom äldreomsorgen frivilliga och utgår från den enskildes egen vilja. I ett meddelandeblad från Socialstyrelsen (2013) anges fyra premisser som ska uppfyllas för att ett samtycke ska få rättslig giltighet:
a) det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset, b) den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket, c) vederbörande har haft full insikt om relevanta omständigheter, d) samtycket har lämnats frivilligt, samt e) samtycket är allvarligt menat. (Socialstyrelsen 2013)
Vidare är det viktigt för biståndsbedömaren att inhämta samtycke från den enskilde för att försäkra sig om att det är den enskildes vilja att exempelvis ansöka om bistånd. Samtycke kan ges på flera olika sätt och vi kommer i följande tabell förklara olika former av samtycke för att tydliggöra skillnaderna.
Tabell 1. Olika former av samtycken.
Samtyckes
typ Kort förklaring
Uttryckliga samtycken:
Skriftligt samtycke
Samtycke lämnas skriftligt och undertecknat av behörig person.
Muntligt
samtycke Samtycke lämnas muntligt av behörig person. Tecknat
samtycke
Samtycke lämnas via ett tecken som inte kan misstolkas för något annat. Exempelvis, en jakande
nickning.
Andra samtyckesformer:
Konkludent samtycke
Innebär att personen samtycker underförstått till något genom att delta i ett moment för att underlätta.
Presumtivt samtycke
Samtycket förutsätter att personen som vidtar en åtgärd förutsätter att insatsen/handlagen är förenligt med den enskildes vilja, trots att ett sådant samtycke
6 Inre
samtycke
Samtycket förutsätter att den enskilde är informerad och helt medveten om vad som planeras, men att den enskilde inte har gett utryck för ett samtycke men inte
heller visat motvilja till det planerade.
Hypotetiskt samtycke
Är en särskild form av presumtivt samtycke. Det innebär att det saknas samtycke men att man kan utgå
ifrån att personen hade givit sitt samtycke om denne haft möjligheten till att ta ställning. Vidare bör nämnas att lagstiftningen inom hälso- och sjukvård
och socialtjänst inte klarlagt hur eller under vilka omständigheter ett hypotetiskt samtycke får användas. Informationen har hämtats från Socialstyrelsens meddelandeblad (Socialstyrelsen 2013). Det ska även nämnas att det saknas reglering inom SoL för hur samtycken ska lämnas. Socialstyrelsen betonar även i sitt meddelandeblad (2013) att det bör vara rimligt att det ställs högre krav för hur samtycket inhämtas när det gäller insatser av mer ingripande natur.
Utifrån föregående information kan det var värt att fundera över huruvida en person med demenssjukdom har möjlighet att förstå innebörden av ett samtycke. Samt om de har insikt i de omständigheter som råder i sin egen livssituation. Detta samtidigt som ingen vuxen människa kan omyndigförklaras i Sverige och beslut som rör frågor av personlig art inte kan fattas av någon annan än den enskilda, vilket har medfört att begreppet medborgarskap är centralt i frågan om dementas rättigheter. Det vill säga att de är lika mycket medborgare i samhället som övriga invånare. Giertza et al. (2019) hävdar att lagstiftning försätter personer med demens och deras anhörig i en situation där de pendlar mellan: Individens självbestämmanderätt och myndigheternas ideal gällande socialt medborgarskap med full självbestämmanderätt, trots att ett stort behov av stöd med beslutsfattandet föreligger. Nedlund och Taghizadeh Larsson (2016) menar å andra sidan att personer i behov av stöd inte behöver ses som en motsättning till självständighet. De anser att stöd från välfärdssystemet kan ses som ett skydd för varje invånare som är i behov av det. De anser att en viktig del för att kunna ta del av ett fullständigt medborgarskap är att bli erkänd som en självständig individ med rättigheter samt ses som en del av samhället. Genom att belysa specifika grupper och hur deras situation ser ut skapas förutsättningarna för att styrka dessa personers förutsättningar till att ta del av sina medborgliga rättigheter.
Österholm (2016) i sin tur skriver om hur biståndsbedömare kan påverka dementas förutsättningar att utöva sitt medborgarskap. Han menar att det gynnar individen om mötet sker i dennes hem, utifrån att det inte blir några nya intryck för individen vilket underlättar och skapar bättre förutsättningar för samtalet. Det har också visat sig att i möten där kommunikationsproblem blir lösta, medför det att individen har en större chans att vara med och påverka de beslut som tas och därigenom utöva sina rättigheter som medborgare. Vidare framkommer att kommunikationsproblemen även kan ignoreras, vilket innebär att biståndsbedömaren inte låtsas om att det blivit fel utan fortsätter samtalet, även denna strategi kan verka gynnande för individen. Att ta vara på sina rättigheter som medborgare betyder alltså
7 inte att man beviljas en speciell insats, utan tar riktning mot att den enskilde blir hörd och får ta del av diskussionen som berör dennes liv. Något som inte alltid varit självklart och som fortfarande inte är helt självklart. Österholm (2016) uppger i sin avhandling att när kommunikationsproblem inte blir lösta under ett möte, kan exempelvis anhöriga ta över och prata direkt till biståndsbedömaren och därigenom förminskar samt fråntas den enskilde sina rättigheter. Nedlund och Nordh (2016) beskriver även de svårigheterna för demenssjuka att förmedla sina behov och att biståndsbedömaren ofta behöver ta hjälp av anhöriga och deras perspektiv. Risken är som tidigare nämnts att biståndsbedömare och anhöriga talar över huvudet på brukaren och att denne utesluts från samtalet och de beslut som fattas rörande deras vardag. Vidare framkommer det att personer med demens kan ha svårt att hantera information vilket skapar svårigheter på flera nivåer. Det kan handla om att det är svårare för dem att veta vart de kan söka hjälp, vilka insatser de har rätt till samt att ta del av den information som biståndsbedömare ger dem såväl muntligt som i skriftliga broschyrer.
Utöver anhöriga som ofta nämns i forskning gällande personer med demens så kan även andra personer med anknytning till den enskilda stötta och företräda den enskilde. Däribland kan sjuksköterskor inom sjukvården få en viktig roll Josse Eklund (2013) skriver om sjuksköterskors uppfattningar om vad som påverkar deras företrädarskap för patienterna. Sjuksköterskornas uppfattning är att de behöver känna patienterna, deras behov och önskemål för att de ska känna sig kapabla att företräda dem. Det som kan påverka företrädarskapet negativt är låg bemanning och tidsbrist på arbetsplatsen eftersom det hindrar sjuksköterskan från att lära känna patienten. Men på en arbetsplats där man har möjlighet och tid för kollegiala diskussioner och reflektioner känner sjuksköterskorna sig säkrare att företräda en patient. Utifrån att SoL kräver samtycke har mötet mellan biståndsbedömare och den enskilde stor betydelse för att biståndsbedömaren ska kunna avgöra om den enskilde är i behov av insatsen samt att denne själv önskar insatsen. Därför behöver biståndsbedömaren ha strategier för att mötet ska bli bra. Österholm (2016) anser att det finns flera olika strategier och tillvägagångssätt som biståndsbedömare kan använda sig av vid ett möte med en demenssjuk. Han argumenterar också för att det inte finns en strategi som fungerar för alla, varpå det behövs flera strategier som biståndsbedömaren kan använda sig av vid mötet. I sin avhandling lämnar Österholm förslag på strategier vid möten som berör personer med demenssjukdom. Om personen har svårigheter med kommunikation bör inte biståndsbedömaren ingripa för snabbt, utan låta den enskilda ta god tid på sig. Andra strategier är att hålla möten i en bekant miljö för brukaren, använda slutna frågor, engagera den enskilda i planeringen av insatserna, se till att anhörigas beslut är i enlighet med den enskildes önskan, tillåt anhöriga att påminna den enskilde om sin tidigare inställning och informera den enskilde om det slutliga resultatet av de beslut som tagits, för att stimulera en reaktion från den enskilde. Nedlund och Nordh (2016) å sin sida beskriver de utmaningar som biståndsbedömaren stöter på i sitt arbete. Detta utifrån att deras utgångspunkt är att jobba för den enskildas bästa, för att underlätta dennes vardag och att på ett kreativt sätt hitta samtycke till sociala insatser. De problematiserar också utifrån ett juridiskt perspektiv, eftersom biståndsbedömarens kreativa lösningar kan riskera att de övertalar brukaren till insatser för att lösa dennes praktiska behov i vardagen som brukaren själv inte uttryckt ett behov av.
8
3. Teoretiska perspektiv
I följande kapitel beskrivs två teorier som använts för att analysera det empiririska materialet i studien. Samt att den kritik som riktats mot teorierna beskrivs och bemöts, för att besvara varför dessa teorier har använts för studien.
3.1 Accountteori
När man slår upp ordet “account” i lexikon så har ordet olika tolkningar på svenska. Några av de dessa är enligt Nationalencyklopedins lexikon; redogörelse, redovisning, konto, räkning. Vi väljer att använda oss av det engelska ordet “account”.
Knutagård (2019) beskriver i sin avhandling att intervjupersonernas förklaringar kan ses som “accounts” som är ett sätt att förklara människors oväntade eller olyckliga beteende. Beteendet kan vara personens egna eller andras. Författaren förklarar begreppet genom att dela in det i två typer, ursäkter (excuses) och rättfärdigande (justifications). Med ett ursäktande beteende frånsäger sig personen eget ansvar för handlingen samtidigt som hen bekräftar att handlandet var fel. Däremot, när en person rättfärdigar en handling så tar de ansvar för handlingen, men erkänner inte att handlingen var felaktig. Författaren gör en jämförelse mellan begreppen “excuses” och “apologies”. Apologies betyder att en person ber om ursäkt samtidigt som denne tar ansvar för sitt agerande och de konsekvenser som följde. Däremot när en person erkänner det felaktiga med handlingen så ges ursäkter “excuses” för att frånsäga sig sitt eget ansvar för handlingarna. Knutagård skriver att accounts används för att behålla sociala relationer, social kontroll och för att bibehålla en persons sociala aktning, dvs rädda sitt eget ansikte. Om omgivningen (personen/gruppen) godtar personens account och anser det som berättigat återställs den sociala balansen mellan berörda parter och framtida möten kommer inte påverkas av personens handling.
Thelander (2006) skriver att bakgrundsförväntningar är baserade på kulturellt sammanbundna föreställningar och är det som gör det möjligt för oss att bedöma uttalanden som “accounts”. Bakgrundsförväntningar är en del av en handlingsteori som kallas för “folklig logik”, som innebär en social och moralisk ordning som innehåller normer för vad som är moraliskt lämpligt och rätt handlingssätt. Det handlar även om hur handling/handlingar ska motiveras samt om det ansvar som individer har gentemot varandra. Hur en “account” accepteras eller nekas av deltagarna i en social grupp är beroende av hur gruppens “folkliga logik” ser ut. För att en “account” ska fungera är det viktigt att gruppmedlemmen/gruppmedlemmarna låter sig intalas och acceptera, eller att i alla fall inte öppet ifrågasätta “accounten” dvs. förklaringen. Om den är lyckad så övertygas omgivningen om att personen ifråga inte har agerat felaktigt eller omoraliskt. Olika “accounts”, förklaringar, fungerar annorlunda beroende på i vilket sammanhang man använder dem. Beroende på social omgivning och med vilka man integrerar så kan samma handlingar ursäktas eller rättfärdigas.
Account teorin har blivit kritiserad för att den saknar empirisk grund samt saknar en strukturell ansats. Det kan bero på att de ursprungliga utvecklarna av teorin knappt har nämnt hur
9 begreppet ”accounts” ska definieras för att det ska kunna användas i empiriska undersökningar (Orbuch 1997).
Utifrån att det kan anses rimligt att avsaknaden av begreppets definition varit anledning till kritiken kommer accountteorin användas vid analysen av det inhämtade materialet. Då det kan framkomma ursäkter och rättfärdigande i materialet. Beroende på hur biståndsbedömarna svarar på frågorna kan vi analysera den inhämtade data med hjälp av de begrepp som används för att beskriva teorin. Det vill säga om respondenterna rättfärdigar eller ursäktar det tillvägagångssätt de använder sig av för att fatta beslut.
När vi har läst olika artiklar och avhandlingar så märker vi att begreppet ”account” definieras olika varje gång. Eftersom de ursprungliga utvecklarna av teorin inte har definierat begreppet ”account” blir det svårt att översätta det till andra språk också. Det är när man börjar förklara begreppet med ursäkter (excuses) och rättfärdigande (justifications) som man får bättre förklaring på vad begreppet ”account” egentligen innebär.
Vidare beskriver Knutagård (2019) i sin avhandling att tjänstemän inom vissa människobehandlande organisationer ursäktar sitt handlande med att de har lagar och regler som de måste följa. Vi, författare till denna uppsats, kopplar Knutagårds beskrivning till Lipskys (2010) begrepp gräsrotsbyråkrater, utifrån att han beskriver byråkraternas begränsade handlingsutrymme utifrån de strukturer som verksamheterna bygger på samt de begränsade resurserna som verksamheterna har. Vi tänker oss att begränsningarna kan få till följd att yrkesverksamma upplever att de behöver hitta ursäkter för att behålla sin sociala position som respektingivande myndighetsutövare.
3.2 Gräsrotsbyråkrati
I uppsatsen använder vi oss av Lipskys (2010) teori, ”Street-level Bureaucracy”, gräsrotsbyråkrater på svenska. Teorin används för att analysera vår empiri i relation till huruvida biståndsbedömare påverkas på en strukturell nivå samt om de strukturella mönstren påverkar deras arbete för människor med demenssjukdomar. Lipsky förklarar att gräsrotsbyråkrater utvecklar rutiner och förenklingar i sitt arbete, vilket får till följd att den yrkesverksammas arbete påverkas i hög utsträckning. Risken föreligger att denna påverkan är ännu större hos brukaren med en försvagad förmåga till att uttrycka sin vilja. Vi anser därför att hans teori är ett bra redskap för att analysera den information vi inhämtar under uppsatsarbetet.
Lipsky (2010) uppger att gräsrotsbyråkrati används för yrkesgrupper som jobbar inom offentlig sektor och vars främsta uppgift är att möta människor i deras vardag. Enligt författaren kan ett strukturellt mönster utskiljas mellan yrken inom offentlig sektor vilket ligger tillgrund för hur man kan studera dessa strukturer. Han bygger sin teori på två påståenden, det första handlar om att gräsrotsbyråkrater har höga krav på diskretion i arbetet utifrån att de regelbundet möter människor i sin vardag. Han uppger att gräsrotsbyråkrater inte har möjligheten att uppnå den högsta standarden i sitt beslutsfattande utifrån att de saknar tid, kunskap eller andra nödvändiga resurser för att utföra sitt jobb noggrant i varje enskilt fall. För att klara av sitt arbete utvecklar
10 gräsrotsbyråkraterna rutiner och psykologiskt förenklar deras klientkrets och miljö, på ett sätt som får omfattande inverkan på byråkraternas resultat av sitt arbete. Normen är att hantera så många ärenden som möjligt, vilket får stora konsekvenser på kvalitén av bemötandet och servicen. Lipskys andra påståendet bygger på att strukturerna inom olika yrkeskategorier liknar varandra trots att de har olika verksamhetsområden vilket gör det möjligt för nya jämförelser mellan yrkesgrupper för att se likheter och olikheter.
En kritik mot Lipskys gräsrotsbyråkrati är att den fokuserar för mycket på att gräsrotsbyråkrater har ett samhällsservice-orienterat motiv, men som kan undvika byråkratiska misslyckanden och psykoemotionell stress, genom att utveckla informella rutiner som förvisso gör deras arbete hanterbart men som samtidigt kan missgynna vissa klienter. Men författare som använder sig av kritisk teori har efterfrågat en förändrad inställning till kulturella och identitetsaspekter inom gräsrotsbyråkratin. De betonar att gräsrotsbyråkrater också styrs av personlig trosuppfattning, normer och identiteter när de identifierar och behandlar sociala problem. Denna aspekt har inte ignorerats helt av Lipsky själv, men har inte varit en central aspekt i hans ursprungliga teori. Den andra ledande kritiken som har riktas mot gräsrotsbyråkrati är generaliserbarheten av Lipsky´s forskning i USA på 1970-talet till andra länder, administrativa traditioner och tidsperioder - även här medger Lipsky själv att hans teori kanske är mindre lämplig i andra administrativa sammanhang där socialarbetare kan bete sig helt annorlunda (Rice 2019). Vi instämmer i kritiken om att gräsrotsbyråkrater inte enbart styrs av rutiner och strukturerna inom organisationen, utan de styrs även av sina personlig trosuppfattning, normer samt deras identiteter. Målet i dagens samhälle berör hur ett ärende hanteras och hur beslut tas på ett rättssäkert sätt, exempelvis en insats, ska inte utredas/bedömas utifrån socialarbetarens personliga värderingar. Men i praktiken kan personligt “tyckande och tänkande” avgöra hur socialarbetaren går tillväga för att handlägga ett ärende samt om det beviljas eller avslås. Teorin används för att analysera studiens empiri i relation till huruvida biståndsbedömare påverkas av en strukturell nivå samt om de strukturella mönstren påverkar deras arbete för människor med demenssjukdomar. Lipsky förklarar att gräsrotsbyråkrater utvecklar rutiner och förenklingar i sitt arbete, vilket får till följd att den yrkesverksammas arbete påverkas i hög utsträckning. Risken föreligger att denna påverkan är ännu större hos brukaren med en försvagad förmåga till att uttrycka sin vilja. Vi anser därför att teorin är ett bra redskap för att analysera den information som inhämtas.
11
4. Metod och material
Nedan kommer vi redogöra för hur vi har genomfört vår studie och på vilket/vilka sätt vi har samlat in vår data samt vår bearbetning av det empiriska materialet. Vi kommer redovisa steg för steg för hur vi har gått tillväga för att genomföra studiens datainsamling.
4.1 Vetenskapsteoretisk ansats
För den här studien har vi valt en hermeneutisk ansats, eftersom den handlar om tolkning och förståelse. En hermeneutisk ansats valdes eftersom uppsatsen syftar till att studera den enskilda människans situation. Närmare bestämt avser det hur handlingsprocessen ser ut för biståndsbedömare när de fattar beslut om insatser för personer med en demenssjukdom. Enligt Kvale och Brinkman (2014) studerar man inom hermeneutiken tolkning av texter. I perspektivet fokuserar man de frågor som man ställer till texten samt de eftersökta meningarna i det. Och det läggs betoning på återgivarens tidigare kunskaper om ämnet för texten. Syftet med sådana tolkningar inom hermeneutiken är att få ut en giltig och även en gemensam förståelse av meningen i en texterna (ibid). Alvesson och Sköldberg (2008) förklarar att det som är centralt inom hermeneutik är att argumentera för tolkning av texten som del och helhet, men också den speciella inställningen hos återgivaren samt karaktären hos den text som ska förklaras. Tolkningsprocessen upphör när forskaren kommit fram till en trolig mening som är motsägelsefri (Kvale & Brinkman 2014).
4.2 Kvalitativ metod och intervjuer
De metoder som bygger på observationer, intervjuer eller analyser av texter som inte är utformade för att kunna analyseras med hjälp av kvantitativ metod, dvs statistiska metoder och verktyg, kallar man för kvalitativ metod. Man kan som forskare komma relativt nära de människor och även de miljöer som forskningen handlar om. Som forskare får man en mer direkt kännedom om det som man forskar om (Ahrne & Svensson 2015).
Vi valde en kvalitativ metod då det passade studiens syfte. Detta eftersom vi undersökte hur yrkesverksamma biståndsbedömares bemötandestrategier yttrar sig i mötet med personer med demenssjukdom samt hur deras handlingar förhåller sig till socialtjänstlagens bestämmelser om självbestämmande. Kvalitativ metod ansåg vi var den metod som var bäst lämpad för att biståndsbedömarna ska ha möjligheten att ge sina subjektiva förklaringar samt deras resonemang angående hur de arbetar med personer som har en demenssjukdom.
Enligt Ahrne och Svensson (2015) är intervjuer en metod som används för att få kunskap om sociala förhållanden, men att de kan användas när man vill skaffa sig information om enskilda personers känslor samt upplevelser. Vår studie genomfördes med kvalitativ metod och intervjuer där man lägger fokus på respondenternas egna upplevelser av sitt arbete samt deras subjektiva uppfattning. Det vi utgick från under våra kvalitativa intervjuer var en semistrukturerad intervjuguide som skrevs innan intervjuerna hölls (se bilaga 2). När man talar om semistrukturerad intervjuguide så handlar det om att frågorna är allmänt formulerade och man har möjlighet att ställa följdfrågor utifrån vad respondenten berättar (Bryman 2018).
12
4.3 Urval
För studien har urvalet varit självselektion då vi har skickat ut mail till olika biståndskontor med information om vår studie, för att ta reda på om några biståndsbedömare kan tänka sig att delta. Självselektion innebär att respondenterna själv hör av sig för att säga att de vill delta i en studie (Holme & Solvang 1997). Vi har utfört fyra intervjuer med fyra biståndsbedömare/biståndshandläggare från olika kommuner. Bryman (2018) skriver att urvalskriterierna för respondenter ska byggas på forskarens eget intresse för problemformuleringen samt ens valda forskningsfrågor. Syftet med uppsatsen har inte varit att undersöka skillnaden mellan hur olika biståndskontor arbetar, utan hur biståndsbedömarens bemötandestrategier yttrar sig i mötet med personer med demenssjukdom samt hur deras handlingar förhåller sig till socialtjänstlagens bestämmelser om självbestämmande. Därför har vi intervjuat alla som valt att delta i studien samt uppfyllde vårt krav om att varit yrkesverksam biståndsbedömare i minst två år.
Vi kallar våra respondenter för R1, R2, R3 och R4 som vi kommer presentera här nedan. R1 har gått sociala servicelinjen där man gick fem terminer som var en utbildning mot äldre. Hen har även gått interna utbildningar med inriktning mot personer med demens som har handlat om bemötande och det rättsliga tex. godman/förvaltare. Hen har arbetat länge inom socialtjänsten men på den nuvarande kommunen har hen arbetat i fyra år.
R2 har en socionomutbildning i grunden och har även läst demens ABC samt demens ABC plus som är online utbildningar. Hen har även gått online kursen med namnet “Nollvision” som går ut på att inspirera och visa hur man kan arbeta för en Nollvision dvs. en demensvård utan tvingande åtgärder.
R3 har en undersköterskeutbildning i grunden. Efter omorganisationer i kommunen valde hen att fortsätta arbeta inom kommunal verksamhet och fick gå en utbildning för att bli hemtjänstassistent. Och då hade man både delat handläggning och chefskap. Hen har gått chefs relaterade kurser samt utbildningar inom socialtjänstens lagstiftning. Hen har på egen hand gått en kurs som handlade om demenssjukdomar.
R4 har en socionomutbildning och har arbetat som biståndsbedömare i ca fem år. Hen har arbetat både i en liten kommun samt i en stor kommun.
4.4 Datainsamling
Vi skrev en semistrukturerad intervjuguide. Sedan skrev vi ett informationsbrev som vi skickade via e-post till sju olika biståndskontor inom olika kommuner med varierad storlek. Av de sju fick vi svar från fyra stycken. Alla intervjuerna ägde rum under en vecka där två skedde under samma dag. Själva intervjuerna varade mellan 50–70 minuter per person. Intervjuerna genomfördes genom att vi besökte våra respondenters arbetsplatser. Vi började alltid med att ge respondenten informationsblad (se bilaga 1) som bland annat informerade om studiens syfte. Respondenterna fick också skriva på en samtyckesblankett för att delta i
13 intervjuguide några minuter innan vi startade intervjun, för att de skulle ha en bild av vad för frågor som vi skulle ställa. Det var även ett tillfälle för respondenterna att ställa frågor om de tyckte att någon fråga var oklart. Vi frågade även våra respondenter om det var acceptabelt för dem om vi spelade in intervjun i syfte av att kunna transkribera det senare för vår studie. Vi spelade in intervjuerna på våra mobiltelefoner när vi utförde dem. Vi började våra intervjuer med generella frågor om respondenten för att skapa en bra dialog mellan oss samt för att respondenterna skulle känna sig bekväma under intervjun. Vi övergick sedan till mer
detaljerade frågor angående deras arbetssätt när de handlägger ärenden för personer som har en demenssjukdom. Det var en av oss som höll i intervjun för att skapa en god relation till respondenten och den andra kunde komma med följdfrågor om det visade sig vara
nödvändigt. Vi valde att inte anteckna så mycket under själva intervjun för att vi märkte att det både distraherade oss och våra respondenter. Kvale och Brinkman (2014) skriver just att det kan vara både distraherande men också avbryta det fria samtalsflödet när man för mycket anteckningar under en intervju. Alvesson och Sköldberg (2008) skriver att inom
hermeneutiken är föremålet som ska tolkas inte ”fakta” eller ”data” utan det är en text som kan bestå av det skrivna eller det talade ordet. Därefter genomgår fakta ur texten genom en tolkningsprocess som då blir ett resultat. Vår text som vi kommer använda oss av under denna studie är det transkriberade material som vi har från de intervjuer som vi har gjort.
Transkriberingen genomfördes ordagrant och har även tagits med pauser och ljuduttryck.
4.5 Dataanalys
Efter att ha transkriberat alla intervjuer läste vi igenom dem flera gånger. För att upptäcka gemensamma nämnare i intervjuerna som blev vår utgångspunkt för analysen, av det inhämtade material. Vi ville skapa oss en bild av vilka likheter det fanns i vårt empiriska material som vi fått och vad som skilde sig åt. Sedan sammanställde vi det transkriberade materialet till ett dokument. Vi läste igenom det och markerade med överstryckningspennor i olika färger för att skapa koder på det respondenterna säger för att hitta likheter och skillnader. När man analyserar data med hjälp av hermeneutiken fokuserar man på de frågor som man ställer till texten samt de eftersökta meningarna i det. Vår första fråga till materialet var: “Hur går biståndsbedömaren tillväga när de ska undersöka behovet för en person som har en demenssjukdom?” Anledningen till att vi ville ha den frågan besvarad var för att se hur en person som har demens får möjlighet till att använda sig av sitt självbestämmande i ett möte med biståndsbedömare. När vi sammanställde våra koder noterade vi att våra koder beskrev att biståndsbedömaren använder sig av olika strategier i möten med brukaren. Det gjordes för att skapa en miljö där brukaren fick möjlighet till att kunna uttrycka sina behov och önskningar. Vår första kategori blev: Biståndsbedömarnas bemötandestrategier. I den kategorin beskrevs vilka strategier en biståndsbedömare använder i möten med brukare som har en demenssjukdom samt varför biståndsbedömare tycker att det är nödvändigt att använda sig av strategier samt vad det innebär för brukaren. Vår andra fråga till det transkriberade materialet var: “Vilka kan företräda en brukare?” Vikten av denna fråga baseras på att vi genom vår egen förförståelse visste att en person som har demens inte alltid kan framföra sina behov eller åsikter på egen hand. Enligt Ödman (2007) är forskarens förförståelse både en vägledning och en startpunkt i den hermeneutiska analysprocessen. När en forskare gör sin första tolkning av det insamlade materialet så händer det ofta att den förståelse som personen trodde sig ha inte riktigt är
14 komplett. Anledningen är att forskarens förförståelse kring det forskade ämnet inte är fullt utvecklad och därmed är forskarens kunskaper inte tillräckliga. Då går forskaren åter igenom det insamlade materialet för att förstå det som inte förstods första gången. Forskaren arbetar så för att kunna få reda på vilken relation tolkningen har till helheten. En hermeneutiker pendlar hela tiden mellan del och helhet i sin analys av det insamlade material för att låta de belysa varandra. Under denna process förändras forskarens förförståelse samt finner nya perspektiv som i slutändan skapar en större förståelse för ämnet (ibid). När vi bearbetade och strukturerade vilka personer som kunde företräda en brukare insåg vi att det kunde vara fler personer som kunde företräda, än vad vi tidigare förstått. Vi återgick till vårt material för att ställa en ny fråga; “Hur använder sig biståndsbedömarna av brukarens nätverk för informationsinhämtning och vilka kan det vara?”
Ödman (2007) ger ett exempel på hur man brukar gå tillväga när man pusslar (med det inhämtade materialet) för att beskriva hur den hermeneutiska cirkeln fungerar. Ödman beskriver hur processen startar med utgångspunkten i de olika pusselbitarnas färger och dess teckningar som visar en begränsad del av pusslet, man försöker därefter komma fram till hur dessa bitar ska placeras. Man försöker hitta betydelsen av bitarnas sammanhang. Men utan en övergripande uppfattning om helheten skulle man i själva pusslandet endast ha formen och färger på pusselbitarna att gå efter, vilket resulterar till att pusslet aldrig blir färdig. Samtidigt så är delarna viktiga för att vi ska kunna få en uppfattning om helheten. Därför är det ömsesidiga beroendeförhållandet mellan del och helhet, dvs. att man går från del till helhet och från helhet till del viktigt inom hermeneutiken, och kallas för den hermeneutiska cirkeln. Genom att vi läste våra transkriberade intervjuer igen märkte vi att biståndsbedömare lade en stor vikt vid den information som de fick av brukarens företrädare. Vi upptäckte att det var nödvändigt eftersom det oftast är genom företrädarna som biståndsbedömaren får signaler om eventuella hjälpbehov eller förändrade behov hos brukare med insatser sedan tidigare. Följt av att biståndsbedömaren undersöker om brukaren vill göra en ansökan och utredning kan inleds där information samlas in från brukare och företrädare. Härigenom utkristalliserades vår andra kategori: Hur Biståndsbedömaren utreder behovet utifrån brukarens nätverk. Kategorin innehåller hur biståndsbedömaren använder sig av den informationen som de får av personer runt omkring brukaren. Under den kategorin framkommer också resultat som visar hur den informationen vägs samman jämfört med brukarens egen önskan.
4.6 Förförståelse
Inom hermeneutiken har vi alla en förförståelse av det vi tolkar (Ödman 2007). Förförståelsen har vi kanske fått genom den litteratur som man har läst men det kan även vara våra egna uppfattningar, fördomar samt förutfattade meningar. Det är förförståelsen som man förhåller sig till genom hela tolkningsprocessen (Westlund 2015). Förförståelsen finns redan i början av tolkningsprocessen och kan vara den avgörande faktorn för hur man belyser det material som man studerar (Ödman 2007). För att tolka och förstå forskningsobjektet är forskarens förförståelse dvs. tankar, intryck känslor och kunskap är faktiskt en tillgång och inte ett hinder (Alvesson & Sköldberg 2008). Förförståelsen enligt Fejes (2019) är vår egen övertygelse, fördomar samt våra förutfattade meningar som vi alla bär på och får hålla oss till i tolkningsprocessen.
15 Vår förförståelse har varit att en av oss har arbetat som vikarie på ett biståndskontor som biståndsbedömare. Då har man haft som huvuduppgift att utreda och bedöma ansökningar gällande hjälp i hemmet samt särskilt boende enligt socialtjänstlagen. Under den tiden har det förekommit att man har fått utreda ärenden för personer som har haft en demenssjukdom. Den andra har arbetat som vårdare på en demensavdelning där daglig kontakt med personer med demenssjukdom har förekommit. Vi har även en förförståelse genom att man har läst tidigare forskning som berör samma eller liknande ämnen. Genom socionomutbildningen har vi utökad förståelse för socialtjänstlagen, vilken biståndsbedömare använder när de handlägger ärenden. Som en del av vår förförståelse delar vi erfarenheten av att det kan vara utmanande att säkerställa att brukaren förstår innebörden av vad som kommuniceras till/med dem.
16
4.7 Kvalitén i studien
När man studerar kvalitén i kvalitativ forskning använder man begreppet tillförlitlighet som ett alternativ till begreppet reliabilitet och validitet. Tillförlitlighet består av fyra olika delkriterier som är: trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och möjlighet att styrka och konfirmera (Bryman 2018).
Med trovärdighet i en kvalitativ forskning innebär att forskningen har genomförts i överensstämmelse med de befintliga regler som finns (Bryman 2018). Vi har utgått från både universitets regler och krav vid utförande av en studie samt de forskningsetiska kraven från Vetenskapsrådet. För att skapa en trovärdighet i resultaten ska forskaren rapportera resultatet till de personer som har deltagit i studien för att säkerställa att man har uppfattat resultatet rätt. (Bryman 2018). Vi har inte haft möjligheten att skicka studiens resultat till våra respondenter på grund av tidsbrist, men vi har under intervjuns gång sammanfattat de svar vi fått samt ställt följdfrågor för att säkerställa att våra tolkningar stämmer överens med respondenternas. Att vi inte har skickat vårt resultat till respondenterna för validering kan ses som en försämring av studiens trovärdighet. Vi har dock informerat våra intervjupersoner om att vi kan skicka vår studie när vi är färdiga.
För att en kvalitativ studie ska vara pålitlig skall forskaren säkerställa att samtliga delar av forskningsprocessen har redovisats fullständig. Forskaren ska redovisa problemformuleringen, urvalsprocess och beslut rörande analysen av datan. För att bedöma studiens kvalité ska varje del i forskningsprocessen kritiskt granskas av kollegor (Bryman 2018). Vi har noggrant och detaljerat redogjort för vårt tillvägagångssätt för att förhoppningsvis bidra till en ökad pålitlighet för studien.
Kvalitativ forskning omfattar studier av en mindre grupp eller av individer som har vissa gemensamma egenskaper. Då brukar resultatet av forskningen fokusera på betydelsen av den sociala verkligen som har studerats (Bryman 2018). När man talar om generalisering så handlar det om i vilken utsträckning en studies resultat kan tillämpas på situationer, personer eller händelser som inte har ingått i den aktuella studien (Fejes & Thornberg 2019). I denna studie är överförbarheten och generaliserbarheten låg då vi endast har intervjuat fyra biståndsbedömare samt att vi valt att fokusera på individernas subjektiva erfarenheter och värderingar. Därför anser vi att resultatet inte skulle ge en bild som stämmer överens med biståndsbedömare på andra platser eller med andra värderingar.
Utifrån att en forskare aldrig kan vara fullständig objektiv i sin forskning ska denne efter bästa förmåga säkerställa att materialet och resonemangen, hanterats och förts på ett sådant sätt att det inte finns några tvivel om att forskaren har agerat i god tro. Det ska vara självklart att en forskare inte medvetet har låtit sina egna värderingar och teoretiska inriktning påverka utförandet samt slutresultaten av forskningen (Bryman 2018). En av författarna har tidigare arbetat som biståndsbedömare och den andra har arbetat som vårdare på en demensavdelning inom äldreomsorgen. Genom insikten att vi påverkas av tidigare erfarenheter och därmed inte heller fullständigt objektiv, så har studien konstruerats för att i möjligaste mån motverka våra egna tolkningar. Det har vi gjort genom att ställa öppna frågor under våra intervjuer och även
17 följdfrågor. Eftersom ena av författarna inte har arbetat som biståndsbedömare kunde denna ställa följdfrågor för att få tydligare förklaringar på vad respondenten har menat under intervjun. Det har pågått en kontinuerlig självreflektion från författarnas sida för att inte låta egna erfarenheter, förutfattade meningar eller personliga åsikter påverka studien.
4.8 Etiska överväganden
När en vetenskaplig studie genomförs bör forskaren ta hänsyn till flera etiska överväganden. Vetenskapsrådet (2017) skriver om fyra forskningsetiska principer som en forskare ska ta hänsyn till. Principerna beskrivs som fyra krav; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet som man måste uppfylla.
Ett informationsbrev angående vår studie skickades via e-post till biståndsenheterna, där vi frågade om några biståndsbedömare ville delta i studien genom att låta sig intervjuas. Vid intervjutillfället fick respondenterna informationen ytterligare en gång, skriftligt, som de fick läsa igenom innan intervjun startade. I informationsbrevet framkom information om studiens syfte, våra och vår handledarens kontaktuppgifter samt att deltagandet i studien var frivilligt och att man kunde avbryta/dra tillbaka sitt deltagande.
Samtyckeskravet innebär det att respondenten frivilligt ger sitt medgivande att delta i en forskning (Vetenskapsrådet 2017). När våra respondenter hade fått läsa vårt informationsbrev innan intervjun så fick de även skriva på en samtyckesblankett.
Personuppgifter och information som kan identifiera personer som deltar i studien ska behandlas med sekretess för att inte de inte ska kunna identifieras av obehöriga personer (Vetenskapsrådet 2017). Vi var noga med att avidentifiera våra respondenter redan när vi började transkribera våra intervjuer. Vi tänkte även på att inte nämna platser som tas upp under intervjutillfället.
Med nyttjandekravet menar man att en forskare ska se till att det information man samlar in från respondenterna ska endast användas för forskningsändamål (Vetenskapsrådet 2017). Det information som vi har samlat in kommer endast att användas för den här studien och allt material kommer vi radera när studien är godkänd.
När intervjuerna genomfördes tog vi hänsyn till den europeiska dataskyddsförordningen [GDPR] för hur vi behandlade personuppgifter. Vi valde att spela in våra intervjuer med en mobiltelefon som var inställd på flygplansläge. Direkt efter avslutad intervju överförde vi ljudfilen till en dator som inte var kopplad till internet, för att sedan överföra ljud-filen till ett usb minne. När intervjuerna transkriberades var datorn inte uppkopplad mot internet. Anledningen till att vi valt att arbeta på följande sätt grundar sig i dataskyddsförordningen, General Data Protection Regulation på engelska [GDPR], (Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679). Där det framkommer i artikel 5, 1f, att personuppgifter ska behandlas på ett sådant sätt att man säkerställer att uppgifterna inte kommer andra personer tillhanda (ibid).
18
5. Resultat
I följande kapitel går vi igenom resultatet av vår studie och kommer analysera det med hjälp av våra teorier och tidigare forskning inom ämnet. Som vi har skrivit i dataanalysen så har vi delat in resultatet i två kategorier, var av ena av kategorierna är Biståndsbedömarnas bemötandestrategier och det andra kategorin är Hur biståndsbedömaren utreder behovet utifrån brukarens nätverk.
Tabell 2. Översikt av studiens resultat i form av kategorier.
Kategorier Biståndsbedömarnas bemötandestrategier
Hur biståndsbedömaren utreder behovet utifrån
brukarens nätverk
Kort beskrivning av innehållet under
kategorierna.
Resultatet av vilka strategier biståndsbedömare använder sig
av i mötet med brukare med demenssjukdom. Och varför biståndsbedömare tycker att det är nödvändigt att använda dessa
strategier.
Resultatet berör vilka personer i brukarens nätverk som biståndsbedömaren inhämtar
information från samt hur informationen påverkar
ansökan/utredningen.
5.1 Biståndsbedömarnas bemötandestrategier
Inledningsvis i samtliga intervjuer ställde vi frågor kring vad respondenterna ansåg var ett bra möte. Svaren varierade men hade några gemensamma utgångspunkter, respondenterna ansåg att möten där de kunnat skapa trygghet och förtroende hos brukaren var bra. De menade på att det var själva grunden för att bygga upp en allians mellan sig och brukaren där målet är att brukaren skulle ha det bra i sin vardag. Respondenterna beskrev att det kunde ta olika lång tid att bygga upp en allians och att tillvägagångssättet kunde se lite olika ut beroende på situation. Ett exempel som framkom var att tre av dem samarbetade med olika former av vård/omsorgspersonal med spetskompetens gällande personer med demenssjukdomar, vi kommer fortsättningsvis kalla dessa personer för demensteam. Dessa personer beskrev ha möjligheten till tätare besök hos brukarna för att skapa en trygghet för brukaren vilket senare underlättade när brukaren var redo för att ta emot stöd utifrån. Demensteamet var då med under mötena med biståndsbedömaren och kunde stötta brukaren vid mötet. Respondenterna beskriver även att det är viktigt att lyssna på vad brukaren har att säga, visa dem respekt och att under mötena inte låta andra personer föra brukarens talan utan tydligt visa att mötet är för brukaren och att denne står i centrum. Trots detta uppger två av respondenterna att de kan få samtal från personer i brukarens omgivning som frågar eller till och med anklagar dem för att inte göra något för att hjälpa brukaren. Respondenterna påtalar att de måste ge brukaren tid och arbeta upp en relation för att brukaren ska vara mottaglig för hjälp.
Under samtliga intervjuer berör respondenterna vikten av bemötande samt olika strategier de har under ett möte, de belyser att bemötandet ser olika ut beroende på individen, delvis för att varierar i hur långt gångna de är i demenssjukdomen, vilken typ av demens samt att alla är olika
19 som individer. Men gemensamt för samtliga respondenter var att de höll informationen kort, lirkade, guidade samt styrde samtalet, vad som menas med dessa begrepp kommer vi beskriva var för sig nedan:
Lirkade, respondenterna beskriver hur de lägger fram olika förslag och belyser de positiva aspekterna med en eller flera insatser. För att locka brukaren till att acceptera insatsen.
Skulle det inte vara bra för dig om du skulle vara på korttidsenheten en vecka. Det är ju som att va på hotell. Du får träffa lite andra människor där och kanske någon du känner som du kan prata med. (R1)
Vidare förklarar respondenten: “Det har också hänt att de har gjort studiebesök bara för att se och få en bild av vad ett korttidsboende är.” (R1)
Guidade, när en person lider av en kognitiv nedsättning kan det vara svårt för dem att föreställa sig vad de behöver hjälp med samt varför de behöver den hjälpen. Då kan de vara i behov av guidning för att komma fram till ett beslut. Exempelvis berättar en av respondenterna om hur hen tillsammans med brukaren kan väga samman de positiva och negativa delarna med att flytta till ett särskilt boende.
Det här att du känner dig ensam. Vad är det som är bättre med att bo hemma och vad är det som är bättre med att bo i särskild boende? (R1)
Styrde är ett begrepp som refererar till när respondenterna pratar om att linda in sina ord, lockar brukaren till att vilja testa en insats, vilket kan handla om att det är lättare för en del personer att acceptera insatser om de får testa en kortare period. Det handlar om att biståndsbedömare ofta kan mötas av ett nej från brukaren och därför måste hitta andra vägar för att personen ska acceptera insatsen som biståndsbedömaren tror att personen behöver.
Två av respondenterna uttrycker också att de brukar sammanfatta vad de kommer fram till under mötet, var av en påpekar att det kan vara nödvändigt att skriva ner en sammanfattning om exempelvis ingen anhörig varit med vid mötet.
Respondenterna påtalar att det är viktig att komma ihåg att personer med en demenssjukdom ofta saknar insikt i sina behov, vilket är en del av sjukdomsbilden. Därför menar de att det är viktigt att se till ett större perspektiv än vad brukaren själv framför. Oftast är det inte brukaren som tagit kontakten med biståndsbedömaren utan det kan vara en anhörig, vårdpersonal, bekant eller andra personer som har noterat personen kan vara i behov av hjälp. Det medför att biståndsbedömaren ibland har ytterligare en informationskälla. Men trots att respondenterna påtalar att brukaren kan sakna insikt i sitt hjälpbehov, menar de att brukarens egen vilja är den viktigaste och att de inte får ta beslut utan dennes samtycke. Tre av respondenterna påtalar att kommunen har det yttersta ansvaret för sina invånare, där två av dem menar att det motiverar deras handlingar till att lägga ner fler besök hos en person med demenssjukdom utifrån att denne kanske inte förstår vad den säger nej till jämfört med en person som har insikt i sin livssituation. En av respondenterna uppger också att hen genom kommunens yttersta ansvar kan hävda att det är rätt att låta en person, som är långt gången i sin sjukdom samt inte klarar sig hemma
20 längre, skriva på en ansökan om särskilt boende trots att det kan vara så att personen inte förstår vad den samtycker till. Respondenten beskriver sin tolkning av kommunens yttersta ansvar på följande sätt:
Så att man kan säga att jag tolkar lagstiftningen på ett sådant sätt när det gäller personer med demenssjukdom, som man ska göra. Som biståndshandläggare så ska man ha en lyhördhet för vad personen behöver. Det ingår i den professionella yrkesutövningen och då kan man se att man behöver vägleda, guida och lotsa en person till att forma sina svar så att det gynnar den i den personens liv. Med de mest livsavgörande sakerna som mat och medicin till exempel, tak över huvud. [...] Där har kommunen det yttersta ansvaret. (R3)
En annan respondent beskriver en annan lösning då brukaren har ett stort behov av särskilt boende men inte vill flytta, där det råder tveksamheter kring om personen förstår vad den säger nej till. I det fallet fattar biståndsbedömaren ett gynnande beslut om särskilt boende under förutsättningen att brukaren själv vill bo där när hen varit där och tittat på boendet. För att säkerställa att det är brukarens vilja att flytta följer en person ur demensteamet med vid besöket.
5.2 Hur biståndsbedömaren utreder behovet utifrån brukarens nätverk
Under samtliga intervjuer ställde vi frågan om biståndsbedömaren får information från fler personer än brukaren själv och vilken betydelse tillmäter man deras utsagor i förhållande till brukarens? Samtliga berättade att man utöver brukaren inhämtar information från andra personer i brukarens nätverk och att det är viktigt för utredningen eftersom brukaren ibland kan hålla en fasad under mötet med biståndsbedömaren eller saknar insikt i sitt behov av hjälp och stöd i vardagen. Vilket nätverk brukaren har runt sig skiljer sig åt, men det rör sig oftast om anhöriga, god man, demensteam, omvårdnadspersonal från verksamheter knutna till brukaren (ex. hemtjänsten) eller sjukhuspersonal. Men det som förenar sig i våra intervjuer är att i de flesta av fallen är det inte nödvändigtvis brukarens egna synpunkter som är viktiga utan det är andras. Men vi ser också en skillnad i hur biståndsbedömarna använder informationen i utredningen beroende på vem som bidrar med informationen.
Under samtliga intervjuer framkommer det att den enskildes anhöriga bidrar med information om brukarens hjälpbehov. En av våra respondenter påtalar att anhöriga är väldigt viktiga personer eftersom de har ett känslomässigt band till brukaren och därmed känner dem bäst. Men påtalar också att man bör vara noggrann med att undersöka att den anhöriga vill det bästa för brukaren. Och att man därför måste göra en bedömning för att säkerställa att den anhörigas medverkan är det bästa för brukaren. Den formen av bedömning kallas för menbedömning. En annan respondent berättar under intervjun att det kan vara problematiskt då anhörig beskriver och frågar ut den enskilde för att denne ska framstå vara i behov av mer hjälp än vad de faktiskt behöver eller att den enskilde är besvärligare än vad biståndsbedömaren ser vid tillfället för mötet.
En av våra respondenter beskriver att hen är väldigt beroende av den information som sjuksköterskorna ger på sjukhuset gällande brukaren och vad den enskilde behöver hjälp med. Biståndsbedömaren berättar att eftersom sjukhuset står för inskrivningen och orsaken till varför personen har blivit inlagt så har sjukhuspersonalen ett ansvar att ge en adekvat information. En
21 annan av respondenterna påtalar vikten av att göra sin egen bedömning av brukarens livssituation utifrån att det inte är alltid sjukvårdspersonalen ser till helhetsbilden och brukarens liv efter hemgång samt kan sakna kunskap gällande demenssjukdomars påverkan i vardagen. Som tidigare nämnts samarbetar biståndsbedömarna med demensteamet för att ge brukaren bättre förutsättningar att själva delta i behovsutredningen. De kan också bistå biståndsbedömaren med adekvat information. En av respondenterna uppger att olika verksamheter inom kommunen har ett nära samarbete för brukarens skull. Hen berättar att samarbetet fungerar väldigt bra och att samtliga är likvärdiga kollegor som hen kan lita på, för att brukaren ska få det så bra som möjligt. Hen uppger att ibland kan demensteamet redan ha kommit överens med brukaren om vilken hjälp denne behöver och önskar ansöka om. Biståndsbedömaren ringer brukaren för att bekräfta ansökan för att sedan bevilja insatsen. Respondenten anser att man bör undvika onödiga möten och inte blanda in fler personer än nödvändigt, när det kommer till brukare med demenssjukdom då det kan skapa oro och förvirring hos brukaren. Detta motiverar ett bra samarbete inom brukarens nätverk och respondenten beskriver sin roll på följande sätt:
