Student Examensarbete, 15 hp Dietistprogrammet, 180 hp
Ht 2017
Svenskars kännedom om Livsmedelsverkets kostråd
En kvantitativ enkätstudie
Swedish knowledge about dietary advice issued by the National Food Agency
A quantitative study
Elin Severus, Annifrid Söderlund
SAMMANFATTNING
Bakgrund I Sverige har över hälften av befolkningen övervikt eller fetma, enligt
Folkhälsoinstitutet senaste rapport. Ytterligare en folkhälsorapport visar att 11 procent av Sveriges sjukdomsbörda idag beror på ohälsosamma matvanor.
Syfte Syftet med studien var att undersöka hur väl personer i Sverige, utifrån kön, ålder, egenrapporterat kroppsmasseindex (BMI) och utbildning, känner till Svenska
Livsmedelsverkets (SLV) praktiska kostråd för att främja en god folkhälsa.
Metod En kvantitativ metod användes för studien. Data samlades in via ett internetbaserat enkätformulär där personer över 16 år besvarade 18 frågor som innefattade bakgrunds- samt ämnesfrågor. Data analyserades i IBM SPSS version 24.0 med Mann-Whitney U-test samt Kruskal Wallis test. Signifikansnivån sattes till p<0,05.
Resultat Totalt svarade 137 personer på enkäten, störst andel var kvinnor. Majoriteten av deltagarna uppgav en hög avslutad utbildningsnivå. Data var snedfördelad men visade på att den övergripande kännedomen om SLV:s kostråd var god. Att vara kvinna, ha en högre ålder, ett BMI motsvarande övervikt eller en vidareutbildning efter grundskolan var faktorer som bidrog till en högre skattad kännedom om kostråden. Deltagarnas främsta källa för inhämtande av information om dessa råd och rekommendationer var via internet, där kritiskt granskade och icke kritiskt granskade källor utgjorde ungefär lika stora delar.
Slutsats En generellt god kännedom om SLV:s råd och rekommendationer fanns bland den undersökta populationen. Utifrån studien genererades hypoteser om att många förmodligen har svårt att veta vilken kostinformation som är legitim samt hur de ska omsätta råden till praktiska inslag i vardagen.
ABSTRACT
Background In Sweden, over half of the population are overweight or obese, according to the latest report from the Swedish National Institute of Public Health. Another publication concerning general health indicates that approximately 11 percent of disease burden in Sweden can be directly related to unhealthy eating habits.
Objective The aim of this study was to investigate the general knowledge, within the Swedish population, about the dietary advice issued by the National Food Agency (NFA).
The difference between groups based on gender, age, self-reported Body Mass Index (BMI) and level of education were explored.
Method A quantitative method was used, managed by a web-based questionnaire containing 18 questions. The participants were 16 years or older. The collected data was analyzed by using IBM SPSS version 24.0. Nonparametric tests were applied and the level of significance was set to p<0,05.
Results In total, 137 individuals participated in the survey, the vast majority were women.
Out of all participants, a great number had finished a higher level of education. Data was non-parametric distributed but indicated that general knowledge about dietary advice were good. Factors such as being a woman, being older, having a BMI indicating overweight or having a higher level of education were positively correlated with a higher knowledge about dietary advice. The primary source of information for dietary advice was, according to the participants, the Internet, critically as well as non-critically reviewed publications.
Conclusion The general knowledge about the dietary advice issued by the NFA was good across the population in this study. Hypotheses were generated, that people in general might have a hard time to determine what advices that are legit and also knowing how to use the advice in everyday life.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. BAKGRUND ... 5
2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 6
3. METOD ... 6
3.1. Urval och rekrytering ... 6
3.2. Tillvägagångssätt ... 6
3.3. Databearbetning och analys ... 7
3.4. Författarnas förförståelse ... 7
3.5. Etiska aspekter ... 8
4. RESULTAT ... 8
4.1 Övergripande skattad kännedom ... 9
4.2 Skillnad mellan kön och skattad kännedom ... 9
4.3 Skillnad i skattad kännedom utifrån ålder ... 9
4.4 Skillnad mellan BMI-grupper och skattad kännedom ... 10
4.5 Skillnad mellan utbildningsnivå och skattad kännedom ... 10
4.6 Huvudsaklig informationskälla ... 11
4.7 Önskemål kring presentation av kostrekommendationer ... 12
5. DISKUSSION ... 12
5.1 Metoddiskussion ... 12
5.2 Resultatdiskussion ... 14
5.3 Samhällsrelevans ... 16
6. SLUTSATS ... 17
7. FÖRFATTARNAS BIDRAG TILL ARBETET ... 17
8. TACK ... 17
REFERENSER ... 18 Bilaga 1 - enkätundersökning
5 1. BAKGRUND
Forskning visar att det idag finns utbredda svältområden i världens fattigare delar, samtidigt som förekomsten av övervikt och fetma ökar globalt, även i utvecklingsländer (1-5). För första gången har nu antalet människor med fetma överstigit antalet
underviktiga (4, 6, 7). Övervikt definieras av ett kroppsmasseindex (BMI) mellan 25,0 kg/m2 och 29,9 kg/m2 och fetma definieras av ett BMI över 30 kg/m2 (8, s164). I Sverige har över hälften (51 procent) av befolkningen övervikt eller fetma, detta framgår av Folkhälsoinstitutets senaste rapport (9). Ytterligare en folkhälsorapport visar att
ohälsosamma matvanor sammantaget står för omkring 11 procent av sjukdomsbördan i Sverige (10). Samtidigt rapporterar Världshälsoorganisationen (WHO) om att bland annat hjärt- och kärlsjukdomar, typ 2-diabetes och vissa cancersjukdomar skulle kunna
förebyggas med förbättrade matvanor i kombination med framförallt en ökad mängd fysisk aktivitet (11-14).
Nordiska Ministerrådet ger ut nordiska näringsrekommendationer (NNR) som Svenska Livsmedelsverket (SLV) sedan översätter till praktiska kostråd anpassade för den allmänna befolkningen (8). Allmänheten kan på SLV:s hemsida hitta artiklar och broschyrer med kostrekommendationer (15). Exempel på information som finns
tillgänglig är fakta om tallriksmodellen samt råd om livsmedel som bör ökas, bytas ut eller begränsas. Trots tillgängliga kostråd visar en svensk studie från 2009 att majoriteten (70 procent) av befolkningen inte använder sig av dessa rekommendationer (16). Ytterligare forskning visar att sötade drycker, godis och processad mat, jämfört med fullkorn, frukt och grönsaker, kan försvåra att bland annat hålla önskvärd energibalans (2, 17-23). De flesta individer bör äta mer grönsaker och frukt, mindre tillsatt socker, välja fett av god kvalitet samt öka intaget av fullkornsprodukter för en hållbar hälsa samt för att på sikt förebygga kostrelaterade sjukdomar (15, 24-26).
Tallriksmodellen är ett visuellt verktyg framtaget av SLV (27). Modellen beskriver hur maten proportionellt bör fördelas på tallriken för att åstadkomma en bra energibalans, innehålla tillräckligt med vitaminer och mineraler samt i helhet skapa en hälsosam måltid.
Ett annat verktyg som SLV har tagit fram för att underlätta för individen att göra bra livsmedelsval är kostcirkeln (28). De flesta livsmedel innehåller flertalet näringsämnen, och särskilt mycket av några. I kostcirkeln grupperas livsmedel med liknande
näringsinnehåll tillsammans, detta i sju olika delar. Syftet är att säkerställa ett varierat intag av näringsämnen genom att varje dag äta någonting från kostcirkelns alla delar. Det finns även en produktmärkning för att hjälpa konsumenter till hälsosamma livsmedelsval i matbutiken (15). Märkningen kallas för Nyckelhålet och har funnits länge i Sverige, dock vet få om att det är SLV som står bakom märkningen (29). En nyckelhålsmärkt vara måste uppfylla krav om ett mindre salt- och sockerinnehåll samt förbättrad fettkvalitet eller minskad mängd fett jämfört med liknande produkter i samma livsmedelsgrupp (15).
Märkningen ställer även krav på att produkten ska innehålla en större mängd fullkorn och fibrer. Nyckelhålsmärkningen förekommer på förpackade och oförpackade livsmedel, däribland frukt, grönsaker och fisk, men även på receptblad riktade till konsumenten.
Idag finns flertalet rikstäckande undersökningar på hur den svenska befolkningen äter (30). Däremot saknas vetskap om vilken kännedom som finns hos befolkningen när det kommer till att kunna göra hälsosamma livsmedelsval enligt SLV:s rekommendationer.
6 2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Studiens syfte var att undersöka hur väl vuxna individer i Sverige känner till SLV:s praktiska kostråd för att främja en god folkhälsa.
• Finns det någon skillnad mellan de med högre skattad kännedom om aktuella livsmedelsrekommendationer jämfört med de med en lägre skattad kännedom utifrån kön, ålder, egenrapporterat BMI samt utbildningsnivå?
3. METOD
En kvantitativ metod användes för studien, vilken genomfördes med hjälp av en internetbaserad enkätundersökning. Valet av kvantitativ metod via en internetenkät
gjordes för att nå ett stort antal deltagare i varierande åldrar samt för att kunna generalisera resultatet och undersöka skillnader mellan grupper, utifrån studiens syfte.
3.1. Urval och rekrytering
Enkätundersökningen genomfördes med ett icke sannolikhetsurval och en så kallad snöbollseffekt (31, s179, s196). Ett icke sannolikhetsurval innebär att vissa i populationen har större chans att komma med i urvalet än andra, till skillnad från en slumpmässig urvalsteknik där samtliga enheter i populationen har samma chans. Snöbollseffekten uppstod genom att enkätundersökningen publicerades på det sociala mediet Facebook (www.facebook.se), där den delades vidare och även spreds till online-forumet Familjeliv (www.familjeliv.se). Urvalsmetoden användes då den bedömdes tidseffektiv och som ett enkelt sätt att samla in data från ett större antal deltagare. Deltagarna var av varierande ålder och med tillgång till sociala medier. Inklusionskriterium för deltagande var en ålder över 16 år.
Internt bortfall förekom vid två tillfällen, på fritextfrågan, samt vid analys som
inkluderade åldersvariabeln. Det externa bortfallet var inte möjligt att beräkna då det inte gick att veta hur många som sett enkäten utan att besvara den. Minst 100 svar på enkäten ansågs vara nödvändigt för att kunna göra jämförelser och upptäcka eventuella skillnader mellan olika grupper.
3.2. Tillvägagångssätt
Ett frågeformulär (Bilaga 1) togs fram utifrån syfte och frågeställningar. Vidare skapades en enkät i verktyget EasyQuest basic (https://www.easyquest.com). Enkäten bestod av fem bakgrundsfrågor och 13 ämnesfrågor. Bakgrundsfrågorna handlade om kön, ålder, vikt, längd samt utbildningsnivå. I frågorna angående ålder, vikt och längd var
svarsalternativen förinställda i en rullista för att säkerställa att samtliga svar angavs i önskad enhet. I ämnesfrågorna fick deltagarna skatta sin kännedom om ett urval av SLV:s kostrekommendationer. Ämnesfrågorna var skalfrågor med svarsalternativ på en
femgradig Likertskala där 1 motsvarade att personen inte kände till rådet i påståendet och 5 motsvarade att personen kände till rådet mycket väl. Sista frågan i enkäten var en frivillig fritextfråga med möjlighet att utveckla på vilket sätt mer information om kostråd och rekommendationer önskades. Enkäten var publicerad i åtta dagar.
En pilotstudie med tio deltagare genomfördes innan enkätundersökningen publicerades.
Deltagarna valdes ut för att kritiskt granska och lämna synpunkter på enkäten vilket innebär ett stratifierat slumpmässigt urval (31, s185). Under pilotstudien var
påståendesatsen en sjugradig Likertskala vilken sedan förkastades och ändrades till en
7
femgradig Likertskala (32, s167). Förändringen baserades på att majoriteten (n=8) av svaren på ämnesfrågorna saknade stor spridning över hela påståendesatsen.
3.3. Databearbetning och analys
Efter avslutad datainsamling sparades data i en CSV-fil i Microsoft Excel version 15.16 där textvariabler kodades om till numeriska variabler. Datafilen exporterades sedan till statistikprogrammet IBM SPSS Statistics version 24.0 för sammanställning och analys. I programmet grupperades åldersvariabeln in i intervall om tio år. Även längd och vikt bearbetades i programmet för att skapa en ny variabel, BMI. Utifrån BMI gjordes
ytterligare en variabel, för att definiera gällande BMI-intervall (8, s164). Förändringarna gjorde att de tidigare kontinuerliga variablerna nu var på ordinalskala. De svar som genererades av fritextfrågan grupperades in i fyra teman och användes som
diskussionsmaterial. Då fem av svaren innehöll flera förslag i samma mening, som passade under olika teman, delades dessa upp vilket resulterade i att det totala antalet kommentarer blev något fler, det vill säga blev dubbletter, och påverkade den procentuella fördelningen av temagrupperna.
För att kontrollera fördelning av data användes histogram och Q-Q-test på samtliga variabler. Resultatet visade att variablerna var snedfördelade, med undantag från BMI- variabeln. Snedfördelad data presenterades med medianvärde samt undre och övre kvartil, normalfördelad data angavs med medelvärde samt standardavvikelse. Utifrån fördelningen beslutades att använda de icke-parametriska statistiska analyserna Mann-Whitney U-test och Kruskal-Wallis. Mann-Whitney U-test användes för att analysera skillnad mellan två oberoende grupper, Kruskal-Wallis användes för att analysera skillnad mellan tre grupper eller fler. Signifikansnivån sattes till ett p-värde < 0,05, vilket ansågs vara en lämplig gräns för att inte felaktigt förkasta nollhypotesen, samtidigt som det ställde rimliga krav på undersökningsresultaten (33, s119).
Att arbeta med alla åldrar enskilt i analysen bedömdes irrelevant för att besvara syfte och frågeställningar. Med anledning av detta fördelades deltagarna in i åldersgrupper om tio- års intervall, alla åldersgrupper inkluderades i analystest. I åldersgruppen 86-95 år fanns bara en deltagare. Vid analystest är det inte är möjligt att göra skillnadstest på enskilda individer då en ensam individ inte kan utgöra statistiska skillnader. Därmed exkluderades denna åldersgrupp i resultatet och utgjorde på så sätt ett internt bortfall.
En deltagare hade en vikt på >125 kg. Då SPSS endast kan bearbeta numeriska värden fastställdes vikten för denna individ till 125 kg. Utifrån detta beräknades lägsta möjliga BMI-värde till 32,9 kg/m2. Deltagaren hamnade därmed i den högsta BMI-grupperingen, och skulle med säkerhet hamna i samma grupp även om vikten varit ytterligare högre.
Därmed ansågs deltagaren kunna vara med i analysen då BMI-värdet endast analyserades på gruppnivå.
3.4. Författarnas förförståelse
Vid studiens början hade författarna till uppsatsen studerat fem terminer kostvetenskap vid Dietistprogrammet på Umeå Universitet. Detta innebar att förkunskaperna inom ämnet var goda och påverkade utformningen av enkäten samt frågeställningarna. Den förkunskap som fanns kan ha haft betydelse vid dataanalysen. För att bibehålla ett objektivt resultat behandlades all data systematiskt med hjälp av analyser och tester i det statistiska programmet IBM SPSS version 24.0.
8 3.5. Etiska aspekter
Studien har genomförts i linje med den etiska kodex som anges i Helsingforsdeklarationen (34). Enkäten hade en åldersbegränsning, vilken sattes med anledning av att målsmans tillstånd inte behövs för individer över 16 år (35). Majoriteten av frågorna i enkätstudien handlade om att uppskatta sin kännedom gällande utvalda rekommendationer från SLV.
Dessa frågor ansågs av författarna inte vara av känslig karaktär. I enkäten skulle deltagarna uppge sin vikt, vilket kan ha upplevts känsligt för vissa. Innan deltagarna påbörjade enkäten fanns en inledning med skriftlig information om att deltagandet var anonymt då inga namn eller personuppgifter insamlades. Informationstexten innehöll även studiens syfte samt att deltagandet var frivilligt och när som helst kunde avbrytas utan förklaring.
4. RESULTAT
I studien deltog 137 personer, majoriteten var kvinnor (Tabell 1). Av deltagarna hade en övervägande andel avslutat en högskole-/universitetsutbildning över två år respektive en treårig gymnasieutbildning.
Medianåldern hos deltagarna var 32 år (24, 51). BMI bland deltagarna hade ett medelvärde på 24,8 kg/m2 (+ 4,2 kg/m2).
Tabell 1. Deskriptiv data av deltagarna (n=137) i en internetbaserad enkätundersökning om kännedom gällande kostrekommendationer, Sverige, 2017.
Antal Fördelning % Kön
Män 24 17,5
Kvinnor 113 82,5
Ålder
16-25 44 32,1
26-35 30 22,0
36-45 12 8,7
46-55 34 24,8
56-65 10 7,3
66-75 3 2,2
76-85 3 2,2
86-95 1 0,7
BMI-grupper
<18,5 kg/m2 (Undervikt) 6 4,4
18,5-24,9 kg/m2 (Normalvikt) 74 54,0
25,0-29,9 kg/m2 (Övervikt) 41 29,9
> 30 kg/m2 (Fetma) 16 11,7
Utbildningsnivå
Grundskola/Folkhögskola 6 4,4
Realskola/tvåårig gymnasieutbildning 9 6,6
Treårig gymnasieutbildning 40 29,1
Eftergymnasial utbildning (minst 1 år) 13 9,5 Högskole-/universitetsutbildning (2 år eller kortare) 12 8,7 Högskole-/universitetsutbildning (över 2 år) 57 41,6
9 4.1 Övergripande skattad kännedom
Överlag var kännedomen god gällande SLV:s kostråd (Figur 1). Utmärkande var att det, utifrån medianvärde, fanns en tendens till högre skattad kännedom gällande spannmål och fullkorn, samt lägre skattad kännedom gällande tallriksmodellen för inaktiva.
Figur 1 Lådogram över deltagarnas (n=137) svar på skattad kännedom, där 1 motsvarade ingen kännedom och 5 motsvarade hög kännedom, av specifika
kostrekommendationer, enligt en internetbaserad enkätundersökning, Sverige, 2017.
4.2 Skillnad mellan kön och skattad kännedom
Det fanns skillnader mellan kön, där kvinnor hade en högre skattad kännedom än män på ämnesfrågorna gällande kostcirkeln (p=0,007), tallriksmodellen för inaktiva (p=0,015) samt nyckelhålsmärkningen (p=0,033).
4.3 Skillnad i skattad kännedom utifrån ålder
Det fanns skillnader mellan åldersgrupperna, där de med högre ålder hade en högre skattad kännedom än de med lägre ålder, inom fyra av ämnesfrågorna (Tabell 2). Inom övriga ämnesfrågor fanns ingen signifikant skillnad i skattad kännedom mellan
åldersgrupperna. Den äldsta åldersgruppen, 85-96 år, exkluderades ur resultatet då gruppen endast innefattade en deltagare.
10
Tabell 2. Skillnad mellan åldersgrupper och skattad kännedom av specifika
kostrekommendationer, enligt en internetbaserad enkätundersökning, Sverige, 2017.
Ämnesfråga,
kostrekommendation om:
Högst skattad kännedom
Lägst skattad kännedom
P- värde1
Spannmål och fullkorn 66-75 år 16-25 år 0,005
Fetter 66-75 år 36-45 år 0,011
Mejeriprodukter 46-55 år 16-25 år <0,001
Nyckelhålsmärkning 66-75 år 16-25 år 0,004
1Kruskal-Wallis test
Med hjälp av en frekvenstabell jämfördes fördelningen av BMI mellan de olika åldersgrupperna. De flesta deltagare mellan 16-25 år (79,5%) hade ett BMI inom normalintervallet. Inom åldersgruppen 66-75 år var istället 66,5% inom intervallet för övervikt.
4.4 Skillnad mellan BMI-grupper och skattad kännedom
Det fanns en skillnad mellan BMI-grupperna i skattad kännedom gällande SLV:s råd om mejeriprodukter. Gruppen med undervikt hade lägst skattad kännedom och gruppen med övervikt hade högst skattad kännedom i frågan (p=0,008). I övriga ämnesfrågor fanns ingen signifikant skillnad mellan BMI-grupperna. Sett till medianvärden var kvinnor med undervikt eller fetma de som skattat sin kännedom högst i frågan gällande SLV:S kostråd.
Män kände till råden väl, utspritt över samtliga BMI-grupper.
4.5 Skillnad mellan utbildningsnivå och skattad kännedom
Deltagarna som endast avslutat en utbildning på grundskolenivå skattade sin kunskap lägre i flera ämnesfrågor jämfört med de som vidareutbildat sig på exempelvis gymnasium eller högskola (Tabell 3). Medianvärdet på hur männen i studien skattade sin övergripande kännedom visade att de med den högsta utbildningsnivån också var de som skattade sin kännedom högst om SLV:s kostråd.
11
Tabell 3. Skillnad i deltagarnas (n=137) utbildningsnivå och skattad kännedom av specifika kostrekommendationer, enligt en internetbaserad enkätundersökning, Sverige, 2017.
Ämnesfråga,
kostrekommendation om:
Högst skattad kännedom
Lägst skattad kännedom
P- värde1 Spannmål och fullkorn Realskola/tvåårig
gymnasieutbildning
Grundskola/folkhögskola 0,002
Fetter Realskola/tvåårig
gymnasieutbildning
Grundskola/folkhögskola 0,006 Mejeriprodukter Högskole-
/universitetsutbildning (mer än två år)
Grundskola/folkhögskola 0,001
Fisk och skaldjur Grundskola/Folkhögskola + Realskola/tvåårig gymnasieutbildning
Treårig
gymnasieutbildning
0,027
Frukt och grönt Realskola/tvåårig gymnasieutbildning
Treårig
gymnasieutbildning
0,035 Kostcirkeln Realskola/tvåårig
gymnasieutbildning
Grundskola/folkhögskola 0,005 Nyckelhålsmärkningen Realskola/tvåårig
gymnasieutbildning
Grundskola/folkhögskola <0,001
1Kruskal-Wallis test
4.6 Huvudsaklig informationskälla
Internet var den främsta källan för inhämtande av information om råd och
rekommendationer gällande kost och livsmedelsval (Figur 2). Majoriteten (34%) av deltagarna inhämtade sin information från ej kritiskt granskade internetkällor, exempelvis bloggar, forum, Instagram och Facebook. En annan stor grupp (32%) hade kritiskt
granskade internetsidor som sin huvudsakliga informationskälla, bland annat 1177.se, SLV:s hemsida, myndigheter samt vetenskapliga tidskrifter.
Figur 2. Huvudsaklig källa för information om kostrekommendationer enligt svar från en internetbaserad enkätundersökning (n=137), Sverige, 2017.
12
4.7 Önskemål kring presentation av kostrekommendationer
Av 137 deltagare svarade 51 personer (37 %) på fritextfrågan som löd: “Om du skulle vilja få mer information om livsmedelsval, mat och hälsa, vilket sätt skulle du helst vilja att denna information presenterades på?" (Figur 3). Svaren fördelades under fyra teman;
internet, brevutskick/reklam, SLV samt sjukvård. Av de som föreslog internet som plattform underströk knappt en tredjedel att informationen skulle gå att identifiera som kritiskt granskad, eller utgiven av myndigheter. Ett fåtal uttryckte åsikter om SLV huruvida de efterföljer vetenskaplig evidens eller inte.
En bortfallsanalys visade att 70 kvinnor och 16 män inte svarade på fritextfrågan.
Åldersspridningen var densamma som för det totala antalet deltagare. Majoriteten av de som inte svarade hade en hög utbildningsnivå.
Figur 3. Fördelning över hur deltagarna (n=51) i en internetbaserad enkätundersökning önskade att kostrekommendationer ska presenteras, Sverige, 2017.
5. DISKUSSION 5.1 Metoddiskussion
En kvantitativ ansats och enkätstudie kommer med både styrkor och svagheter. Deltagarna intervjuas inte och blir därmed inte påverkade av intervjuaren, så kallad intervjuareffekt (31, s 229), vilket anses vara fördelaktigt. En annan styrka är att enkätstudier underlättar för att få stor spridning på deltagarna, vilka också förblir anonyma under hela processen.
Dessutom blir insamlad data lätthanterlig och metoden anses vara tidseffektiv vilket var en fördel när undersökningen var tidsbegränsad. Ett icke sannolikhetsurval användes då det inte är möjligt att utgå ifrån att samtliga i populationen har tillgång till internet och Facebook. Detta kan sannolikt ha bidragit till en snedfördelning av ålder och därmed också reliabiliteten i studien. Då studiens data var snedfördelad och vår deltagargrupp inte var fler än 137 personer kunde inte heller ett stickprov användas för att se om
medelvärdesfördelningen var approximativt normal (33, s 137). Därmed är resultat inte generaliserbara för hela Sveriges population.
13
Ingen hänsyn togs till att det kan ha funnits deltagare med sjukdom i enkätstudien som därmed har regelbunden kontakt med sjukvården. Eventuella tidigare sjukvårdskontakter skulle kunna föranleda en ökad kännedom om gällande kostråd och rekommendationer men denna risk ansågs vara förkastlig på en studie i liten skala och valdes därför att bortses ifrån. Det är även troligt att vissa individer i populationen har denna regelbundna kontakt och det skulle därför ändå kunna anses vara överförbart på en större grupp. Att deltagarnas självrapporterade vikt och längd användes för att beräkna BMI skapar en risk för under- eller överrapportering. Det var inte praktiskt genomförbart att deltagarna skulle väga och mäta sig i samband med att de lämnade uppgifterna. Detta bör tas i beaktning vid tolkning av resultat.
En pilotstudie genomfördes där enkätfrågorna arbetades igenom grundligt för att undvika missförstånd och tolkningsfel samt för att upptäcka felaktigheter i enkäten. Även språket målgruppsanpassades och antalet frågor hölls nere för att undvika avhopp. Genom pilotstudien och korrekturläsning av andra ökade validiteten men även reliabiliteten för studien då slumpmässiga fel kunde hanteras. Detta bidrog även till en låg förekomst av internt bortfall då enkätens genomarbetade utformning resulterade i att obligatoriskt svar krävdes på alla frågor utom en, vilken var en fritextfråga. Att ämnesfrågorna innehöll ett påstående som deltagaren skulle skatta sin kännedom om, kan ha påverkat resultatet då det ger en viss hjälp på vägen. Studiens ämne förväntades vara okänt för större delen av befolkningen och detta sätt att ställa frågorna minskade risken för missförstånd.
Det är inte överförbart på verkligheten att majoriteten av deltagarna var kvinnor.
Fördelningen skulle kunna förklaras av att vi som genomförde studien är kvinnor och därmed kanske lättare når ut till den gruppen. Snedfördelningen skulle också kunna bero på att utformningen av undersökningen lockade en viss typ av deltagare. För att minimera dessa urvalsfel skulle ett sannolikhetsurval på slumpmässig grund ha utförts (31, s 179).
Enkäten spreds först till våra vänner och bekanta, och efter vidare spridning till andra människor. Detta kan med sannolikhet ha inneburit att de människor som möttes av enkäten var upplysta av råden i större utsträckning än den generella befolkningen, då en större andel förväntas vara studenter inom kostvetenskap, allmänt kostintresserade, eller i övrigt ha färgats av våra kunskaper inom kostområdet i egenskap av att de är närstående eller bekanta. Resultatet kan därför inte heller anses representativt för den generella befolkningen, men kan ändå ge en viss indikation på individers kännedom om kostråden.
Då endast individer över 16 år tillfrågades är resultatet inte överförbart på andra grupper som barn och ungdomar. Svarsfrekvensen på 137 deltagare kan anses låg jämfört med det antal personer som förmodas ha kommit i kontakt med enkätstudien på Facebook. En bortfallsanalys för vilken typ av individer som kom i kontakt med enkäten men inte valde att delta är inte möjlig att utföra. Ett åldersintervall om tio år ansågs ge underlag till analysen utifrån åldersspecifika vanor och beteenden, detta för att eliminera faktorer som kan påverkas av att tillhöra olika generationer. I de översta åldersgrupperna var
svarsfrekvensen låg vilket skulle kunna föranlett en annorlunda indelning i
åldersgrupperna inför resultatanalysen, då ett så lågt antal deltagare inte kan anses vara representativt för en större massa. I analyser baserade på åldersgrupper exkluderades av ovanstående anledning den äldsta åldersgruppen då den utgjordes av en ensam deltagare.
Detta bör tas i beaktning vid tolkning av resultatet. Vid en annorlunda indelning kunde de tre övre åldersgrupperna ha sammanfogats till en större grupp, detta gjordes inte då det saknades ett sätt att styrka detta åldersintervall och gruppering. För att säkerställa en mer representativ spridning mellan åldersgrupperna hade den internetbaserade enkäten kunnat kompletteras med ett utskick i pappersform för att inkludera äldre i större skala. Detta var däremot inte praktiskt genomförbart då stor efterbearbetning krävs vilket inte hade rymts i
14
tidsramen för denna studie. På grund av det begränsade antalet deltagare är mer
omfattande studier på en större population nödvändiga för att kunna dra slutsatser med ökad tillförlitlighet.
5.2 Resultatdiskussion
Deltagarna i studien skattade sig ha övergripande väl kännedom om SLV:s kostråd.
Utmärkande var att kvinnor, äldre och de med en avslutad utbildning över grundskolenivå genomgående skattade sig ha en högre kännedom gällande kostråden. Fritextsvar från enkätstudien vittnade om att det fanns en viss misstro till SLV och om kostråd och rekommendationer följer vetenskaplig evidens.
Den specifika ämnesfråga som deltagarna i studien kände till i högst utsträckning handlade om spannmål och fullkorn. Enligt amerikansk forskning är ett tillräckligt intag av fibrer och fullkorn viktigt för att bibehålla en hälsosam vikt samt för att undvika en överdriven viktuppgång (22). Spannmål är en viktig del av basfödan i den svenska matkulturen, bland annat i form av bröd och pasta, och det skulle kunna vara därför detta kostråd sticker ut som det deltagarna hade högst skattad kännedom om. I övrigt hade deltagarna en övergripande kännedom, om SLV:s kostråd, som låg från tre och uppåt på den femgradiga Likertskalan. Trots detta visar en svensk studie att det är få som följer råden i praktiken (16). Detta skulle kunna bero på att tilliten till SLV är låg eller att råden kan upplevas svåra att omsätta i praktiken och att det därför skulle behövas ytterligare konkreta råd och verktyg, liknande tallriksmodellen. Fritextsvar från enkätstudien vittnar om att det finns en viss misstro till SLV och även frågetecken om deras råd och
rekommendationer verkligen är uppdaterade och följer vetenskaplig evidens. NNR, som SLV utgår ifrån, är väl förankrat i vetenskaplig evidens och över hundra vetenskapliga experter är inblandade i arbetet (8, s 9). Dessa experter utför bland annat systematiska litteraturöversikter för de näringsämnen och områden där nya data framkommit sedan den tidigare upplagan av NNR. Projektet övervakas av seniora experter och myndigheter i de nordiska länderna. Ett sätt att bemöta misstron som finns, och återfå tilliten, skulle kunna vara om SLV var ännu tydligare med hur processen för att ta fram kostråd och
rekommendationer ser ut. Det skulle även vara fördelaktigt att kunskapen nådde ut om vem som är ansvarig för råden och det arbete som ligger bakom dessa.
I skillnader mellan kön hade kvinnor i vår studie en högre skattad kännedom gällande ämnesfrågorna om SLV:s verktyg; kostcirkeln, tallriksmodellen och nyckelhålsmärkning, i jämförelse med män. Detta kan förklaras av att kvinnor både har en högre kännedom om råden, men också är bättre på att omsätta dem i praktiken, eftersom kvinnor också är de som följer råd och dieter i en högre utsträckning samt har mer hälsosamma matvanor än män (10, 16, 36). Så länge kvinnor fortsätter att följa dieter och kostråd i en större utsträckning än män är det också rimligt att det kommer att synas en skillnad mellan könen, i kännedom gällande de råd och rekommendationer som finns. Å andra sidan fanns ingen skillnad mellan könen i kännedom gällande ämnesfrågorna specifika för kostråden spannmål och fullkorn, fetter, mejeriprodukter, kött och chark, fisk och skaldjur samt frukt och grönt. Detta kan också ses i tidigare forskning, där det framgår att befolkningen generellt äter på ett sätt som är ofördelaktigt för en hållbar hälsa på sikt (24-26). Intaget av grönsaker, frukt och fullkornsprodukter är för lågt, fördelningen av fetter är ofördelaktig, samt att intaget av socker är för stort. Så länge kvinnor generellt har större kännedom och följsamhet till de praktiska kostråden jämfört med män, går det inte att förvänta sig att kostråden efterlevs till lika stor del av hela den allmänna befolkningen.
Åldersgruppen som skattade sig ha högst kännedom i ämnesfrågorna var mellan 66–75 år, medan gruppen 16–25 år skattade sin kännedom lägst. Detta skulle kunna förklaras av att
15
läroplanerna för grundskolan såg annorlunda ut förr, med större fokus på praktisk
inlärning för att stimulera ett varaktigt intresse för aktiviteter nödvändiga för att bibehålla hälsa (37, s. 49). I de aktuella läroplanerna står det visserligen att eleven ska få en
förförståelse för den egna livsstilens betydelse för hälsan (38). Däremot anges det inte om detta ska ske praktiskt eller teoretiskt vilket får en att fundera över om skillnaden i
utbildningssätt har gjort dagens unga mer osäkra på vad som gäller då det finns en risk att de inte fått en chans att öva in en hälsosam livsstil på samma sätt. Detta skulle kunna innebära att ungdomarna inte har samma förutsättningar att leva hälsosamt. En lösning kan vara att dagens hemkunskapsundervisning får ett tätare samarbete med skolidrotten då vi vet att kost och fysisk aktivitet är en hållbar kombination till god hälsa (11-14).
Eleverna skulle då lära sig att omsätta kostråden i praktiken och få en tydligare bild av hur faktorerna hänger ihop, vilket kan gynna hälsan på lång sikt.
Resultat från denna studie visade att bland de yngsta deltagarna var närmare 80% inom intervallet för ett normalt BMI, medan åldersgruppen som skattade sin kännedom högst gällande kostråden var över hälften av deltagarna, 66,5%, inom intervallet för övervikt.
Att så många av de äldre var överviktiga kan förklaras av det faktum att åldrande är associerat med ett ökat BMI (39-40). För att bestämma om en individ från 65 år och uppåt är överviktig behövs en åldersanpassad BMI-skala (40). Att de äldre inom vår studie var inom spannet för övervikt kan bero på att ett åldersanpassat BMI inte användes. Därmed går det inte att hävda att övervikten beror på dålig hälsa då det till stor del är de fysiska förändringarna vid åldrande som bidrar till ett högre BMI, och inte bristande kännedom om bra kostvanor (39-40).
Gällande kostråden i studien var kännedomen i stort sett jämnt fördelad över BMI- grupperna. I en amerikansk studie såg man att långsiktig viktuppgång till viss del kan undvikas med matvanor som samstämmer med SLV:s rekommendationer (17). Detta motsäger resultatet i vår studie eftersom även de med ett högre BMI hade ungefär samma skattade kännedom som övriga deltagare. Detta skulle kunna förklaras av att det faktiska intaget eller efterföljsamheten inte undersökts utan endast den skattade kännedomen om kostråden. Viktuppgång kan leda till specifika sjukdomar vilka inom forskning studeras för att undersöka samband mellan dieter och livsmedel som ökar eller minskar risken att drabbas av sjukdom (41). I en europeisk litteraturstudie över konsumenters åsikter om näringsinformation på produktförpackningar framkom att det finns en generell
medvetenhet om att kost och hälsa har ett samband (42). Då vår studie endast har tittat på hälsa ur aspekten BMI-värde så är det inte möjligt att skatta övergripande folkhälsa satt i relation till kännedom om hälsosamma kostvanor. Det som däremot är möjligt att läsa ut av resultatet är att en god kännedom om kostråden inte är direkt relaterat till en hälsosam vikt. Detta förstärks ytterligare av att bland de kvinnliga deltagarna i vår studie så var det, sett till medianvärden, de med undervikt respektive fetma de som skattat sin övergripande kännedom om kostråden högst.
Män med en hög utbildningsnivå var de som, sett till medianvärde, skattade sin övergripande kännedom om SLV:s kostråd högst, jämfört med män med en lägre
utbildningsnivå. Detta överensstämmer med tidigare svenska studier där det framkommer att det för män var just utbildningsnivå som var en åtskiljande faktor gällande att följa någon form av diet (16, 36). Där framkom att män som var högutbildade följde någon form av diet i större utsträckning än lågutbildade män. Utifrån detta är det tänkbart att män med högre socioekonomisk status är de som har möjlighet att lägga ner mer tid och
medvetenhet på mat och matvanor. I vår studie var skillnaderna mellan
utbildningsnivåerna inte störst mellan den högsta och lägsta avslutade utbildningsnivån utan skulle istället kunna delas upp i att de med en vidareutbildning efter den obligatoriska
16
grundskolan skattade sig ha högre kännedom om kostråden jämfört med de som endast avslutat grundskolan. Endast en mindre del av befolkningen efterföljer de kostråd som finns (16), trots att vår studie visar på en generellt god kännedom om råden. Utifrån resultatet i denna studie finns det indikationer på att de människor som aktivt valt att vidareutbilda sig efter grundskolan också är de som har en högre skattad kännedom om och kanske även bättre förutsättningar, kunskapsmässigt såväl som ekonomiskt, för att efterfölja kostråden.
Internet var den informationskälla där flest deltagare både inhämtande sin kunskap, och önskade få mer information från, gällande kostråd. Fördelningen mellan kritiskt granskade källor och icke kritiskt granskade källor var jämn. I en studie på cancerpatienter såg man att internet var den främsta informationskällan, näst efter direktkontakt med ansvarig läkare eller sjukvårdare (43). Missnöje eller dåliga erfarenheter från kommunikation med vårdpersonal gör att patienter istället söker sig till internet för att inhämta information. En frisk befolkning ska inte likställas med cancerpatienter men samma tendenser till att använda internet kan ses, då det är en lättillgänglig källa. En nackdel med detta är att den konstanta utsattheten för information som kommer från internet skulle kunna göra att vissa glömmer bort att tänka kritiskt gällande den information som presenteras. Detta innebär i sin tur att det är viktigt att råd och rekommendationer som ges ut av exempelvis
myndigheter tydligt märks upp med att det är baserat på vetenskaplig evidens. Även om internet kan vara en viktig informationskanal idag var det också en större andel av deltagarna i vår studie som föredrog att få information om livsmedelsrekommendationer på annat sätt. I fritextfrågan framkom att ett alternativ skulle vara information i
pappersformat, till exempel via brevutskick eller broschyrer. Samtidigt som internet blir en allt större del av våra liv lyfts återkommande frågan om tillit. Främst handlar detta om en avsaknad av källkritiskt tänkande till digital information (44). Idag skrivs det ständigt om nya råd och dieter, som ofta är motsägelsefulla varandra eller SLV:s
rekommendationer. Därmed är det möjligt att det börjar skapas en förståelse för att all information som sprids inte är legitim, och en önskan om informationskällor där fakta är granskad och evidensen tydlig. Trots allt var det, i vår studie, åldersgruppen 16-25 år som skattade sin kännedom om råden lägst. En förklaring till detta skulle kunna vara att den åldersgruppen i stor utsträckning tar del av internet och alternativa källor, och att det skapar förvirring. En lösning för att få unga att öka sin kännedom om SLV:s kostråd skulle vara att presentera det i andra forum, exempelvis inom skolan. i kombination med ett praktiskt inslag då vi genomgående i denna analys sett att enbart god kännedom om kostråden inte är tillräckligt för en god folkhälsa.
5.3 Samhällsrelevans
Vikten av att äta mer grönsaker och frukt, fullkornsprodukter, inta en fördelaktig fördelning av fetter samt begränsa intaget av socker för bättre folkhälsa har uppmärksammats i flera studier utförda under 2000-talet (24-26). Ett lågt intag av exempelvis frukt och grönt kan kopplas till ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar (CVD)(12, 13), samt cancersjukdom (12). Med en ökad mängd sjukdomsfall inom CVD kommer större påfrestningar på sjukvården samt ökade ekonomiska kostnader både för individ och samhälle, detta till följd av bland annat vårdkostnader och produktionsbortfall (45, 46). Kvinnor har en högre kännedom om kostråd och i större utsträckning än män följer de olika dieter (10, 16). Den högre kännedomen om SLV:s kostråd framkom också i vår studie. Kvinnor har även bättre matvanor än män (36). Kanske behövs ett skifte i synen på de traditionella könsrollerna där kvinnan ofta är den som bär huvudansvaret för maten i hushållet (47). Det kan möjligen resultera i att råden undermedvetet riktar sig till kvinnan och därmed inte är utformade på ett intressant och relevant sätt för mannen. Detta
17
skulle kunna betyda att fokusgruppen i kommande arbete med att sprida råd och rekommendationer från SLV bör vara män.
De kostråd och rekommendationer som finns idag tar utöver långsiktig hälsa också hänsyn till miljön (15). Denna studie visade att deltagarna kände till råden väl, däremot
undersöktes inte till vilken grad de efterföljs. Att följa råden är av vikt då det utöver att förbättra den egna hälsan även bidrar till en mer klimatsmart kosthållning, vilket är en viktig aspekt idag då klimatet är under stor påfrestning (48).
Den skattade kännedomen om SLV:s råd var visserligen god, sett till vår studie, men ändå är det få i befolkningen som faktiskt efterföljer råden i praktiken (16). Även om man skulle kunna anse att ansvaret för den egna hälsan ligger på individen, framförallt då det gäller att tillgodose sig befintliga kostråd, finns det ändå ett tydligt samhällsintresse i frågan. Spridningen av rekommendationerna skulle med fördel istället kunna distribueras via vården och andra instanser på ett mer aktivt sätt än vad som sker idag. Detta i syfte att förebygga ohälsa hos befolkningen och på så sätt eliminera potentiellt ökade
samhällskostnader till följd av kostrelaterade sjukdomar. Studiens relevans i relation till dietistyrket ligger i att det är av största vikt att ta reda på vart det finns brister i kännedom gällande kostråden. Detta för att veta vilken information vi i vårt framtida yrke behöver nå ut med, i ett preventivt arbete för en god folkhälsa.
6. SLUTSATS
En generellt god kännedom om SLV:s råd och rekommendationer fanns bland den undersökta populationen. Att vara kvinna, ha en högre ålder, ett BMI motsvarande övervikt eller en vidareutbildning efter grundskolan var faktorer som bidrog till en högre skattad kännedom om kostråden. Ett fåtal deltagare uttryckte låg tillit för SLV:s råd. Med tanke på ökningen av övervikt och fetma hos befolkningen genererades hypoteser utifrån studien om att det kan finnas en osäkerhet kring vilken information som är legitim samt hur kostråden ska omsättas till praktiska inslag i vardagen.
7. FÖRFATTARNAS BIDRAG TILL ARBETET
AS och ES har tillsammans planerat för och skapat enkäten som användes för studien. AS och ES har sedan tillsammans arbetat med insamlad data och sammanställning av resultat, samt författat uppsatsen.
8. TACK
Ett stort tack går till deltagarna i studien som har bidragit med diskuterbart material. Tack även till de som deltog i pilotundersökningen och hjälpte till att utforma en tydlig, enkel och användbar enkät samt tack till Daniel Severus och Catarina Söderlund som hjälpte till med den sista korrekturläsningen.
18 REFERENSER
1. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19.2 million participants. Lancet. 2016;387:1377-96.
2. van Dam RM, Seidell JC. Carbohydrate intake and obesity. Eur J Clin Nutr.
2007;61:Suppl 1:75-99.
3. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet. 2011;377:557–67.
4. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet.
2014;384:766–81.
5. Stevens GA, Singh GM, Lu Y, Danaei G, Lin JK, Finucane MM et al. National, regional, and global trends in adult overweight and obesity prevalences. Popul Health Metr. 2012;10:22.
6. Maffetone P B, Rivera-Dominguez I, Laursen P B. Overfat and Underfat: New Terms and Definitions Long Overdue. Public Health. 2016;4:279.
7. Popkin BM, Gordon-Larsen P. The nutritions transition: worldwide obesity Dynamics and their determinants. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28:2-9.
8. Nordic Nutrition Recommendations 2012 Integrating nutrition and physical activity.
Uppl. 5. Uppsala: Nordiska ministerrådet; 2014.
9. Folkhälsomyndigheten. Övervikt och fetma [Internet]. [Uppdaterad 2017-04-26; citerad 2017-08-23]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering- statistik/folkhalsans-utveckling/levnadsvanor/overvikt-och-fetma/
10. Stockholms läns landsting. Folkhälsorapport 2015 - Folkhälsan i Stockholms län [Internet]. Solna: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin;2015. [citerad 2017-08- 24]. Hämtad från:
http://dok.slso.sll.se/CES/FHG/Folkhalsoarbete/Halsa%20Stockholm/Folkhalsorapport_2 015.pdf
11. World Health Organization (WHO). [Internet]. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Genevé: WHO. WHO Technical Report Series; 916. [Citerad 2017-08- 23]. Hämtad från:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42665/1/WHO_TRS_916.pdf?ua=1 12. Oyebode O, Gordon-Dseagu V, Walker A, Mindell JS. Fruit and vegetable consumption and all-cause, cancer and CVD mortality: analysis of Health Survey for England data. J Epidemiol Community Health. 2014;68(9):856-62.
19
13. Mirmiran P, Noori N, Behesthi Zavareh M, Azizi F. Fruit and vegetable consumption and risk factors for cardiovascular disease. Metabolism. 2009;58:460-8.
14. Fraser GE. Associations between diet and cancer, ischemic heart disease, and all-cause mortality in non-Hispanic white California Seventh-day Adventists. Am J Clin Nutr.
1999;70:532-8.
15. Livsmedelsverket. Hitta ditt sätt - att äta grönare, lagom mycket och röra på dig [Internet]. Livsmedelsverket. 2015. [citerad 2017-08-23] Hämtad från:
https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/matvanor-halsa-miljo/kostrad- matvanor/vuxna/kostraed_webb.pdf
16. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009 [Internet]. Västerås: Socialstyrelsen;2009.
[citerad 2017-08-24]. Hämtad från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8495/2009-126-71.pdf 17. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, Willet WC, Hu FB. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. N Engl J Med. 2011;364:2392-404.
18. Ello-Martin JA, Ledikwe JH, Rolls BJ. The influence of food portion size and energy density on energy intake: implications for weight management. Am J Clin Nutr.
2005;82:Suppl 1:236-41.
19. Rosenheck R. Fast food consumption and increased caloric intake: a systematic review of a trajectory towards weight gain and obesity risk. Obes Rev. 2008;9:535-47.
20. Wolff E, Dansinger ML. Soft drinks and weight gain: how strong is the link?
Medscape J Med. 2008;10:189.
21. Micha R, Mozaffarian D. Trans fatty acids: effects on metabolic syndrome, heart disease and diabetes. Nat Rev Endocrinol. 2009;5:335-44.
22. Liu S, Willett WC, Manson JE, Hu FB, Rosner B, Colditz G. Relation between changes in intakes of dietary fiber and grain products and changes in weight and development of obesity among middle-aged women. Am J Clin Nutr. 2003;78:920-27.
23. Buijsse B, Feskens EJ, Schulze MB, Forouhi NG, Wareham NJ, Sharp S et al. Fruit and vegetable intakes and subsequent changes in body weight in European populations:
results from the project on Diet, Obesity, and Genes (DiOGenes). Am J Clin Nutr.
2009;90:202-9.
24. Forouzanfar MH, Afshin A, Alexander LT, Anderson HR, Bhutta ZA, Biryukov S et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural,
environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388:1659- 724.
25. Hoffmann K, Boeing H, Volatier JL, Becker W. Evaluating the potential health gain of the World Health Organization's recommendation concerning vegetable and fruit
consumption. Public Health Nutr. 2003;6(8):765-72.
20
26. Joffe M, Robertson A. The potential contribution of increased vegetable and fruit consumption to health gain in the European Union. 2001;4(4):893-901
27. Livsmedelverket. Tallriksmodellen [Internet]. Uppsala: Svenska Livsmedelsverket.
2017. [citerad 2017-08-24]. Hämtad från: https://www.livsmedelsverket.se/matvanor- halsa--miljo/kostrad-och-matvanor/tallriksmodellen#Grunden%20för%20tallriksmodellen 28. Livsmedelsverket. Matcirkeln [Internet]. [Uppdaterad 2017-04-03; citerad 2017-08- 24]. Hämtad från: https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/kostrad-och- matvanor/matcirkeln
29. Livsmedelsverket. Kvantitativ undersökning om Nyckelhålet [Internet]. Uppsala:
Svenska Livsmedelsverket; 2014. [citerad 2017-8-24]. Hämtad från:
https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/rapporter/2014/nyckelhalet-tns-sifo- 2014.pdf
30. Livsmedelsverket. Livsmedels- och näringsintag bland vuxna i Sverige. Uppsala:
Livsmedelsverket; 2012. ISBN 978 91 7714 216 4. [Citerad 2017-08-23]. Hämtad från:
https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/matvanor-halsa-miljo/kostrad- matvanor/matvaneundersokningar/riksmaten_2010_20111.pdf
31. Bryman A. Samhällsvetenskapliga metoder. 2 uppl. Malmö: Liber, 2011.
32. Trost J, Hultåker O. Enkätboken. Femte uppl. Lund: Studentlitteratur; 2016.
33. Ejlertsson G. Statistik för hälsovetenskaperna. 2:a upplagan. Lund: Studentlitteratur;
2012.
34. Vetenskapsrådet. God forskningsed. Stockholm: Vetenskapsrådet; 2017
35. Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) [Internet].
Stockholm: Utbildningsdepartementet [citerad 2017-09-11]. Hämtad från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag- 2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
36. Axelsen M, Danielsson M, Norberg M, Sjöberg A. Eating habits and physical activity:
Health in Sweden: The National Public Health Report 2012. Chapter 8. Scand J Public Health. 2012;40(9):164-75.
37. Regeringen. Mål och riktlinjer för grundskolan. Stockholm: LiberFörlag; 1980.
38. Skolverket. Läroplan för grundskolan, förskoleklassen och fritidshemmet 2011 - Hem- och konsumentkunskap [Internet]. Stockholm: Skolverket; 2011 [Citerad 2017-10-03].
Hämtad från: https://www.skolverket.se/laroplaner-amnen-och- kurser/grundskoleutbildning/grundskola/laroplan/main.htm?tos=GR
39. Sorkin JD, Muller DC, Andres R. Longitudinal change in height of men and women:
implications for interpretation of the body mass index: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Am J Epidemiol. 1999;150(9):969-77
21
40. Beck A.M, Ovesen L. At which body mass index and degree of weight loss should hospitalized elderly patients be considered at nutritional risk? Clinical Nutrition.
1998;17(5):195-8
41. Trichopoulos D, Lagiou P, Trichopoulou A. Evidence-based nutrition. Asia Pac J Clin Nutr 2000;9:4-9.
42. Grunert K, Wills J. A review of European research on consumer response to nutrition information on food labels. J Public Health. 2007;15(5):385-99.
43. Chen X, Siu L L. Impact of the media and the Internet on oncology. J Clin Oncol.
2001;19:4291–97.
44. Fritch J W, Cromwell R L. Evaluating Internet resources: Iden-
tity, affiliation, and cognitive authority in a networked world. J Am Soc Inf Sci Technol.
2001;52(6):499–507.
45. Nilsson P M. Fetma är inte självklart skadlig hos alla individer. Läkartidningen.
2016;113:36-7.
46. Schofield D, Shrestha R, Percival R, Passey M, Callander E, Kelly S. The personal and national costs of CVD: Impacts on income, taxes, government support payments and GDP due to lost labour force participation. Int J Cardiol. 2013;166(1):68-71.
47. Hirdman Y. Den socialistiska hemmafrun och andra kvinnohistorier.
Stockholm:Carlsson Bokförlag;1992
48. Alexander L V, Zhang X, Peterson T C, Ceasar J, Gleason B, Klein Tank AMG, et al.
Global observed changes in daily climate extremes of temperature and precipitation. J Geophys Res Atmos. 2006;111:1-22
Bilaga 1 (1/4)
Bilaga 1 - enkätundersökning
Bilaga 1 (2/4)
Bilaga 1 (3/4)
Bilaga 1 (4/4)
