• No results found

Faktorer som kan minska risken för postoperativa infektioner inom operationssjukvård

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Faktorer som kan minska risken för postoperativa infektioner inom operationssjukvård"

Copied!
31
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper

Avdelningen för omvårdnad

Katarina Blaho

Faktorer som kan minska risken för postoperativa infektioner inom

operationssjukvård

- en litteraturstudie

Factors that can reduce surgical site infections in operation healthcare

- a literature review

Examensarbete 15 högskolepoäng

Specialistsjuksköterska inom operationssjukvård

Datum/Termin: 080611/VT 08 Handledare: Anna Lundgren

Gudrun Möller Examinator: Anna-Lena Berglund

(2)

Titel: Faktorer som kan minska postoperativa sårinfektioner inom operationssjukvård – en litteraturstudie

Factors that can reduce surgical site infections in operation healthcare – a literature review

Fakultet: Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper, Karlstads universitet

Kurs: Examensarbete inom operationssjukvård, 15 hp Författare: Katarina Blaho

Handledare: Anna Lundgren, Gudrun Möller

Tentator: Anna-Lena Berglund

Sidor: 27

Månad och år

för examination: 08 06 11

Svenska nyckelord: infektion, kirurgi, förebyggande, sjuksköterska, sår

Justerad och Godkänd.

Datum

……….

Tentator: Anna-Lena Berglund Hygien är en viktig del av sjukhusvård och det finns många utarbetade rutiner och föreskrifter. Då det tekniska kunnandet ökar, ges möjligheter till fler och mer avancerade kirurgiska ingrepp och när krav ställs på kostnadseffektivitet, ökar risken för vårdrelaterade infektioner. Att kunna förebygga och förhindra smittspridning på en operationsenhet är därför av största vikt. Studiens syfte var att undersöka faktorer som kan minska postoperativa infektioner inom operations-sjukvård. Metoden har varit litteraturstudier och baseras på 20 vetenskapliga artiklar. Resultatet visade att faktorer som påverkar risken för postoperativa infektioner var följsamhet till gällande hygienrutiner med åtgärder samt smittspridning via hud, kläder och perforation av handskar samt medvetenhet om riskfaktorer. Operationssjuksköterskor, kirurger, övrig personal och patienter har en viktig del i spridningen av smitta och kan genom sitt handlande minska antalet postoperativa infektioner. För att öka följsamheten till gällande hygienrutiner behövs ytterligare skärpta åtgärder, utbildning och förändring av attityder inom operationssjukvården. Att ha kännedom om vilka bakterier vi har på huden och hur vi sprider dessa är en viktig faktor för att minska postoperativa infektioner.

(3)

Title: Factors that can reduce surgical site infections in operation healthcare – a literature review

Faculty: Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University

Course: Degree project in operation room nursing, 15 ECTS

Author: Katarina Blaho

Supervisor: Anna Lundgren, Gudrun Möller Examinator: Anna-Lena Berglund

Pages: 27

Month and year

of examination: 08 06 11

Keywords: Infection, surgery, prevention, nurse, wound

Month and year for the examination:

Key words:

en kort men tydlig beskrivning av det huvudsakliga innehållet Ne

Hygiene is an important part of the hospital treatment and there are many procedures and regulations. The technical know-how increases, possibilities to be given more advanced surgical procedures and that requirements are set on cost effectiveness, increases the risk for surgical site infections. To prevent infection dissemination on an operation unit is therefore of paramount importance. The aim of the study was to examine factors that can decrease surgical site infection within operation healthcare.

The method has been literature review and it’s based on 20 scientific articles. The result showed that factors that influence the risk for surgical site infections was compliance to current hygiene procedures with measures, infection dissemination thru skin, clothing and perforation of gloves and awareness about risk factors.

Operation room nurses, surgeons, other personnel and patients have an important part in dissemination of infection and can through acting decrease the number of surgical site infections. In order to increase compliance to current hygiene procedures it’s needed with additional targeted measures, education and change of attitudes within the operation healthcare. To have awareness about which bacteria we have on the skin and how we disseminate these is an important factor to prevent surgical site infections.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION 5

Hygienisk tillbakablick 5 Infektioner 6

Vårdrelaterade infektioner 6

Postoperativa sårinfektioner 6

Endogen- och exogen smitta 7 Riskfaktorer 7

Vårdhygien 7

Sjuksköterskans ansvar 9

Problemområde 10

Syfte 10

METOD 10

Inklusions- och exklusionskriterier 10

Litteratursökning och urval 11

Databearbetning 11

Etiska överväganden 12

RESULTAT

12

Följsamhet till hygienrutiner 12

Åtgärder 15

Smittspridning 16

Blodstänk 16

MRSE, Hud 16

Kläder 17

Perforation av handskar 18

Riskfaktorer 19

DISKUSSION 20

Metoddiskussion 22

Slutord 23

REFERENSER 24 BILAGOR

Bilaga 1. Artikelmatris

(5)

5

INTRODUKTION

Hygien är och har varit en viktig del av sjukhusvården sedan lång tid tillbaka. Inom modern sjukvård finns idag många utarbetade rutiner och föreskrifter. Det tekniska kunnandet har ökat och möjligheter ges till fler och mer avancerade kirurgiska ingrepp vilket även ökar risken för att mer vårdrelaterade infektioner sprids. Frikostigt användande av antibiotika har också medfört att resistenta bakterier blivit fler (Stordalen, 1999). Detta i förhållande till ett ökande tempo samt krav på kostnadseffektivitet gör det viktigare än någonsin att kunna förhindra smittspridning på en operationsenhet.

Enligt Barnett (2007) framkommer inom modern sjukvård två faktorer som ökar risken för postoperativa infektioner. Det ena är att patienterna är sjukare och ofta har flera sjukdomar samtidigt, det andra är att det finns ett ökande antal patienter med methicillin resistent staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin resistenta enterococcer (VRE) samt medicin- resistenta streptococcus pneumoniae. Enligt Tammelin, Domicel, Hambræus & Ståhle (2000) är Staphylococcus epidermidis (S epidermidis) den vanligaste coagulasnegativa staphylo- coccen (CoNS) på huden och av de kliniska infektionerna är det troligt att Methicillin Resistent Staphylococcus Epidermidis (MRSE) är den dominerande bland de methicillin- resistenta släktet av CoNS.

Vanliga bakterier i vår omgivning är gul stafylokock, Staphylococcus aureus (S aureus), enterokocker och gramnegativa stavar. Gul stafylokock finns ofta i näsa, hud, hår och är ofta orsaken till variga sårinfektioner. Stafylokocker kan överleva i damm en tid och sprids via luft och kontaktsmitta. Den blir oftast mest besvärligt i sjukhusmiljö, vilket kan medföra sårinfektioner, exempelvis efter en operation och då framförallt av methicillin resistenta stafylokocker (Smittskyddsinstitutet, 2005, Stordalen, 1999). Enterokocken är en tarm- bakterie som kan få fäste i sår samt runt till exempel urinkatetrar och andra implantat. Den är naturligt resistent mot ett flertal antibiotika och utvecklar lätt resistens mot nya sorters antibiotika. Mest besvär inom sjukvården skapar de vancomycin resistenta enterokockerna (Smittskyddsinstitutet, 2005). Gramnegativa stavar är vanliga bakterier som ofta orsakar urinvägsinfektioner, luftvägsinfektioner och ibland även sårinfektioner. De trivs i fuktig miljö och sprids oftast via kontaktsmitta (Stordalen, 1999).

Hygienisk tillbakablick

Vid tillbakablick på 1800-talet framkommer att hygienen och miljön på sjukhus var mycket dålig. Det var trångt, smutsigt och okunnighet om hygien medförde att smitta spreds lätt och dödligheten var hög. Under Krimkriget på 1850-talet uppdagades mycket dåliga hygieniska förhållanden på krigssjukhusen. Sjuksköterskan Florence Nightingale gjorde tillsammans med andra sjuksköterskor en mycket stor insats genom att tvätta patienter, kläder och lokaler samt ordna sängar och bygga om sjukhuslokaler och avlopp. Deras arbete och hygieninsatser resulterade i en minskning av dödligheten från 42 till 2%. Också under i mitten av 1800-talet minskade förlossningsläkaren Semmelweiss dödligheten bland nyförlösta kvinnor från 10 till 1% när handtvättning med klorvatten infördes. Han hade dock många motståndare som fann påståendet ”att läkares händer var smutsiga” som upprörande (Ericson & Ericson, 2002).

Vid 1800-talets slut upptäckte Pasteur, professor i kemi, bakteriens betydelse vid kontakt- smitta. Infektionsfrekvensen var då i stort sett 100% på opererade patienter. Stödd av Pasteurs upptäckt genomförde Lister, kirurg studier där kirurgiska instrument och bandage dränktes in med karbolsyra. Åtgärden minskade både sårfebern och dödligheten efter operationer och nyheten spreds över Europa. Nya hygieniska rutiner infördes på operations- avdelningar där även operationssår dränktes in med karbolsyra (Ericson & Ericson, 2002).

(6)

6

Användandet av karbolsyra gav dock irritationer på händerna och som skydd införde Lister, som från början opererade i kostym med uppkavlade skjortärmar, användandet av handskar.

Även Brewer, amerikansk kirurg, minskade framgångsrikt i början av 1900-talet, infektions- frekvensen från 39 till 3% genom moderniseringen av aseptisk teknik och införandet av autoklaveringen. Något senare infördes även rekommendationer om särskild arbetsdräkt för att minska smitta från personal till patient (Socialstyrelsen, 2006).

Infektioner

Vårdrelaterade infektioner

Vårdrelaterade infektioner är oftast orsakade av bakterier från människans normalflora och sprids via händer och föremål. De vanligaste är urinvägsinfektioner (40%), luftvägs- infektioner samt postoperativa sårinfektioner (15%) (Stordalen, 1999). Trots att urinvägs- infektioner är vanligare än postoperativa infektionerna är kostnaderna högre för de postoperativa då vårdtiden förlängs med i genomsnitt sju dagar. Det är dock svårt att beräkna den totala kostnaden då behandling i öppenvård, läkarbesök, sjukersättning, inkomstbortfall samt lidande för patienten måste vägas in vilket är komplicerat (Socialstyrelsen, 2006).

Definitionen av en vårdrelaterad infektion är enligt Socialstyrelsens rapport (1998:19);”varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförs i samband med vården eller härrör från patienten själv samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet”

(s. 10).

Enligt Smittskyddsinstitutet (2007) ökade rapporterade fall av MRSA i Sverige med 20%

första halvåret 2007 jämfört med samma period 2006. Informationen var dock dålig och kunskap fanns ej om var patienten smittats eller varför en ökning skett. Enligt Ericson &

Ericson (2002) har spridningen av antibiotikaresistenta bakterier blivit ett generellt globalt problem. Många länder har förlorat greppet om kontrollen av framförallt MRSA vilket idag utgör så mycket som 50% av alla S. aureusinfektioner i USA och Europa. Japan har en frekvens på över 90%. Större utbrott har även inträffat i Sverige men omfattningen har varit begränsad.

Postoperativa infektioner

Postoperativa infektioner uppstår när en förorening av bakterier sker under operation och kommer oftast från patientens egen normalflora, men kan även tillföras från omgivningen (Mangram, Horan, Pearson, Silver & Jarvis, 1999). Postoperativa infektioner drabbar omkring 500 000 patienter årligen och bidrar till stort lidande och ger stora kostnader för patienter, sjukhus, försäkringsbolag och samhället. Patienter avlider även på grund av incidenter som skulle kunna undvikas. Postoperativa sårinfektioner är den tredje vanligaste vårdrelaterade infektionen (Barnett, 2007). Enligt Odom-Forren (2006) skall 40-60% av de postoperativa infektionerna gå att förhindra genom korrekt perioperativ antibiotikabehand- ling, ta bort hår på rätt sätt, ta blodsockerkontroller på svårt hjärtsjuka patienter och att hålla normal kroppstemperatur på patienter som genomgår kolorektal kirurgi.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har utarbetat kriterier för att definiera postoperativa sårinfektioner. De indelas i ytliga infektioner som visar sig inom trettio dagar efter kirurgiskt ingrepp och involverar huden eller den subcutana vävnaden. Den andra gruppen är djupa infektioner som framträder inom trettio dagar efter kirurgiskt ingrepp eller inom ett år efter att implantat opererats in och som engagerar djupa mjukdelarna av

(7)

7

operationsområdet. Tredje gruppen är när organ eller området runt organet är infekterat och har inträtt inom trettio dagar i del av vävnaden som var involverad i operationsområdet (Mangram et al, 1999).

Endogen- och exogen smitta

Infektioner delas upp i endogen smitta som kommer från patientens egen normalflora och exogen smitta som tillförs från omgivningen. Vid endogen smitta på en operationsenhet, då bakterierna kommer från patientens hud, resulterar det endast i infektion vid särskilt känslig kirurgi som till exempel insättande av implantat. Undantaget är om patienten är bärare av S aureus som är en virulent bakterie och då kan ge en infektion oavsett vilken operation som utförs. Även kroppens organ kan innehålla bakterier och när ingrepp sker där, sprids en viss mängd bakterier. Risken att få en postoperativ infektion blir större om det redan finns en infektion i ett annat organ eller i huden (Socialstyrelsen, 2006).

Vid exogen smitta på en operationsenhet är det huvudsakligen personalen i operationssalen som är den största källan till smitta. Luftburen smitta, kontakt- och droppsmitta är de vanligaste smittvägarna (Socialstyrelsen, 2006). En person släpper ca 10 000 000 partiklar per dag. Omkring 5-10% av dessa partiklar bär på bakterier (Chow & Yang, 2005). De vanligaste bakterierna i operationssalens luft utgörs av S epidermidis, coryne- och pripione- bakterier. Det är sällan S aureus förekommer och då oftast i små mängder beroende på att de oftast inte förekommer i normalfloran hos personer med frisk hud. Smittan från de luftburna bakterierna sprids till operationssåret genom att falla direkt ner i det eller genom att först hamnat på ett instrument eller i en vätska och sedan ner i operationssåret. Kontaktsmitta kan ske när operationshandskar är trasiga eller när operationskläderna har blivit fuktiga och bakterier kan vandra ut den vägen. Det kan även ske när hår ramlar av och ner i operationssår eller på instrument. Droppsmitta kan spridas vid tal, nys- eller hostning. En frisk person har alfastreptokocker och andra lågpatogena bakterier i sin saliv men vid många infektioner kan betastreptokocker grupp A också finnas i stora mängder (Socialstyrelsen, 2006).

Riskfaktorer

En riskfaktor är en variabel som har ett signifikant, oberoende samband med utvecklingen av infektioner efter operation. Riskfaktorer för postoperativa sårinfektioner är flera och kan till exempel vara typ av operation där risken för postoperativa infektioner ökar. Sår definieras som; rena-, rena kontaminerade-, kontaminerade- och smutsiga eller infekterade sår (Social- styrelsen, 2006). Även operationsteknik är avgörande och det har framkommit att infektions- frekvensen är högre vid en öppen operation än vid laparaskopisk operation. Av de öppna infekterade operationssår var fler akutfall vilket medförde fler trauma, smutsiga eller kontaminerade sår (Biscione, Couto, Pedrosa & Neto, 2007). Riskfaktorer kan även vara trauma, allvarlig underliggande sjukdom, hög ålder, fetma, dåligt näringstillstånd, diabetes, rökning, steroid användning, förlängd sjukhusvistelse, bärare av S aureus, pågående infektion i annat organ och hudskada (Mangram et al, 1999, Socialstyrelsen, 2006). Andra faktorer som påverkar är preoperativ huddesinfektion, hårborttagning, personalens handdesinfektion, personal som är bärare av bakterier, miljö och aseptik i operationssalen och postoperativt omhändertagande av operationssåret (Mangram et al, 1999).

Vårdhygien

Med optimala åtgärder ska en tredjedel av alla infektioner kunna förebyggas. Genom kombination av lika delar metodarbete och infektionsregistrering uppnås bästa effekt. Det har även visat sig att bemanning med sjukhushygienisk personal bidrar till att minska vård- relaterade infektioner (Socialstyrelsens rapport, 1998:19). Det finns inget nationellt system i

(8)

8

Sverige för registrering av vårdrelaterade infektioner men lokala system har utvecklats inom många kliniker för att kunna mäta infektionsincidensen (Socialstyrelsen, 2006).

Det åligger sjukhusledningen att tillgodose en god kvalitet och hög patientsäkerhet av vården som främjar kostnadseffektivitet. Ett ledningssystem ska inrättas för att säkerställa och utveckla vårdens kvalitet och utformas så vårdskador förebyggs och vara anpassat till verk- samhetens syfte. Det skall finnas mätbara mål som kontinuerligt skall följas upp, dokumenteras och vara väl förankrat hos personalen (Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem, SOSFS, 2005:12).

Att förebygga vårdrelaterade infektioner innefattar olika områden såsom barriärvård, vård- rutiner, isoleringsvård, personlig hygien, metoder för desinfektion, sterilisering, infektions- registrering, antibiotikaprofylax, städning, ventilation, hantering av tvätt samt avfalls- hantering. Smittan sprids vanligtvis som kontaktsmitta via personalens händer och kläder (Ericson & Ericson, 2002). Enligt Sjukvårdsrådgivningens handbok för vård och hälsa (2005) innefattar barriärvård (basala hygienrutiner) handhygien, det vill säga alltid handdes- infektion, ibland handtvätt, handskar, skyddskläder såsom engångs plastförkläde eller skyddsrock och ibland stänkskydd såsom munskydd och/eller skyddsglasögon/visir (Sjuk- vårdsrådgivningen, 2005). För att kunna förhindra smittspridning genom luftburna mikro- organismer, är det nödvändigt med ett effektivt ventilationssystem i operationssalen. Det finns olika system och riktlinjer för hur de ska fungera. Gränsen för en operationssal går vid 100 bakteriebärande partiklar (colony forming units (cfu)/m3 luft), vilket utförs med s.k.

konventionell ventilation. En sådan anläggning har dock inte kapacitet att förhindra höga mängder av smittämnen som kan förekomma om en spridare av bakterier är närvarande. Vid implantationskirurgi eller särskilt infektionskänslig kirurgi strävar man efter att ha mindre än 10 cfu/m3, s.k. ultraren luft vilket sker med specialventilaton (Hammarsten, 1998, Sjukvårds- rådgivningen, 2007).

Andra åtgärder är att avsedda arbetskläder endast används på operationsavdelningen och skall bytas vid vistelse utanför avdelningen då det förekommer mer föroreningar av S aureus där. De finns i olika material och styrs av en standard (SS-EN 13795), där det framgår vad som ska användas. Huvudbonad ska användas men behöver inte vara av bakterietätt material.

Den ska täcka håret för att hindra hårstrån från att ramla ner i operationssåret. Munskydd används dels som ett skydd för blodsmitta och dels för att förhindra droppsmitta i operationssåret. Täcker även skäggväxt så inte hårstrån ramlar av. Användning av munskydd styrs av en standard (SS-EN 14683). Operationsrock används för att förhindra kontaktsmitta och fungerar så länge materialet inte är genomfuktat. Handskar används dels som ett skydd för personalen och antas även vara ett skydd för patienten och styrs av standard (SS-EN 455).

Preoperativ handdesinfektion ska utföras enligt gällande rutiner på den avdelning arbetet utförs. Andra åtgärder är rengöring av operationssalen för att förhindra att smitta sprids från patient till patient och administrering av antibiotika (Mangram et al, 1999, Socialstyrelsen, 2006).

Att förebygga smitta kan även göras genom att preoperativ hudvätt med Klorhexidin innan patienten kommer till operationsavdelningen och rena lakan i sängen. Huddesinfektion av operationsfältet utförs på operationsavdelningen med Klorhexidin 0,5% i Etanol 70%. Om rakning behövs ska inte rakblad användas då det ger högre infektionsfrekvens. Inklädning av patienten i sterila dukar på operationssalen minskar förekomsten av bakterier i operations- fältet (Mangram et al, 1999, Socialstyrelsen, 2006).

(9)

9

Aseptik är mycket viktigt och innebär att föremålens ursprungliga renhetsgrad bevaras vid hantering. Ett sterilt material skall endast vidröras med sterila handskar eller annat sterilt material. Om detta inte följs blir materialet osterilt. Alla som vårdar bör ha kunskap om vilka konsekvenser ett felaktigt beteende kan medföra (Ericson & Ericson, 2002). Det är av stor vikt att operationssjuksköterskor har kunskap om och förstår hur viktigt det är att följa de regler, förordningar samt hygienrutiner som finns inom operationssjukvården idag.

Personalen på ortopedkliniken, Karlskrona sjukhus har tagit fasta på detta. Målet var att minimera ytliga och djupa sårinfektioner hos knä- och höftledsopererade patienter till 0%.

Genom förbättrad följsamhet och ett gott samarbete har de lyckats minimera infektioner och förbättra omvårdnaden, vilket under 2006 resulterade i sjukhusets kvalitetspris (Karlsson, 2006).

Sjuksköterskans ansvar

Inom svensk sjukvård utfärdar Socialstyrelsen allmänna råd inom hälso- och sjukvård, smittskydd, hälsoskydd, epidemiologi samt socialtjänst. Föreskrifterna är bindande regler och de allmänna råden är starka rekommendationer. I kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005-105-1) framgår krav på yrkeskunnande, kompetens och förhållningssätt. Sjuksköterskan skall ha förmåga att följa gällande författningar, riktlinjer och rutiner. Detta innebär att vid undersökningar och behandlingar ha förmåga att arbeta utifrån hygieniska principer och rutiner. Vid främjande av hälsa ha förmåga att förebygga smitta och smittspridning samt att motverka komplikationer i samband med sjukvård, vård och behandling. Det finns ingen särskild kompetensbeskrivning för operationssjuksköterskor utfärdat av socialstyrelsen.

Enligt Socialstyrelsens råd om omvårdnad (SOSFS 1993:17) ska vården bedrivas så behovet av trygghet tillgodoses samt vara av god kvalitet. Behandlingen ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt utformas i samråd med patienten så långt det går. ”Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt att ge möjlighet till en värdig död. Omvårdnadsarbetet skall befrämja hälsa och förebygga ohälsa. Det förutsätter bl.a. att riskfaktorer identifieras” (SOSFS 1993:17, http://www.sos.

se/sosfs/1993_17/1993_ 17.htm).

Enligt Socialstyrelsen (2007) ska hälso- och sjukvårdspersonalen vid undersökning, vård och behandling eller annan direktkontakt med patienter iaktta följande för att begränsa risken för vårdrelaterade infektioner.

• Arbetskläderna ska ha korta ärmar.

• Arbetskläderna ska bytas dagligen, eller vid behov oftare.

• Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar.

• Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, omedelbart före och efter varje direktkontakt med

en patient.

• Händer som har tvättats ska vara torra innan de desinfekteras.

• Händerna och underarmarna ska vara fria från armbandsur och smycken.

• Händerna ska, om de är synligt smutsiga, tvättas med vatten och flytande tvål innan de desinfekteras.

• Vid vård av en patient med gastroenterit ska händerna alltid tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektion.

(10)

10

• Ett engångsförkläde av plast eller en skyddsrock ska användas, om det finns en risk för att arbetskläderna kommer i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material.

• Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material.

• Skyddshandskarna ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika arbetsmoment (Socialstyrelsen, 2007, s 3).

Problemområde

Enligt Socialstyrelsen kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005-105-1) framgår krav på yrkeskunnande, kompetens och förhållningssätt så undersökningar och operationer kan utföras på ett säkert sätt. Vårdhygien är enligt Karlsson (2006) ett komplext begrepp som rymmer det mesta inom vård/omvårdnad, från planering av lokaler, säkerhets- och skyddsföreskrifter, rening av instrument till hur hygienen upprätthålls. Även bedriva fortlöpande, systematiskt kvalitetssäkringsarbete som skall dokumenteras. Socialstyrelsen anger att gällande bestämmelser inte är tillräckliga och skärper nu hygienkraven genom ny föreskrift (SOSFS, 2007:19). Ett avgörande kompetensområde är att ha förmåga att söka och använda evidensbaserad kunskap (Socialstyrelsen, 2005-105-1). En sammanställning av de senaste forskningsresultaten gynnar både patienter och operationssjuksköterskan. Avsikten med innevarande studie är att presentera publicerade artiklar angående faktorer, förutom gällande hygienrutiner, som kan minska postoperativa infektioner inom operationssjukvård.

Syfte

Studiens syfte var att studera faktorer som kan minska postoperativa infektioner inom operationssjukvård.

METOD

Metoden var systematisk litteraturstudie och byggde på aktuella vetenskapliga artiklar inom forskningsområdet operationssjukvård och har följt Polit & Becks modell (2006).

• Identifiera sökord och begrepp relaterat till studiens syfte.

• Identifiera potentiella referenser genom elektronisk eller manuell sökning.

• Intressanta artiklar väljs ut.

• Övergripande genomläsning/primärgranskning av artiklarna, för att finna de som är relevanta och lämpliga samt bortsortering av artiklar som ligger utanför problem området.

• Relevanta artiklar genomläses och viktiga delar antecknas. Nya intressanta referenser identifieras och undersöks i funna artiklars referenslistor.

• Organisation av utvalda artiklar

• Skriftlig dokumentation av den systematiska litteraturgranskningen

Inklusions- och exlusionskriterier

Vald litteratur preciserades till vetenskapliga artiklar relaterade till studiens syfte. Artiklarna skulle vara publicerade 1998-2008 och skrivna på engelska, vara förstahandskällor och vetenskapligt granskade. Inklusionskriterier var kirurgiska operationsverksamheter, förebyg- gande och kontroll, postoperativa sårinfektioner och hygienrutiner på en operations avdelning. Preoperativa förberedelser på avdelning, operationsmetoder, infektions registrering, ventilation och antibiotikaprofylax exkluderades.

(11)

11

Litteratursökning och urval

Insamlingen av data har skett via databaserna Cinahl, Science Direct, Medline, SweMed+

och genom manuell sökning via funna artiklars referenslistor. Sökorden var surgical site infection, surgical wound infection, hygiene, surgery, preventing, infection, perioperative care, perioperative nurs*, nurs*, operating room, operating room nurs* (Tabell I).

Tabell I. Sammanställning av sökord i databaserna samt träffar och urval.

Sökord

Science

Direct Cinahl Medline Swe Med+

surgical site infection AND preventing 25 33 126 0

hygiene AND surgery 154 1 3415 4

hygiene AND surgery AND nurs* 6 1 758

hygiene AND surgery AND nurs* AND preventing 0 1 19

surgical wound infection AND prevention 126 9192

surgical wound infection AND prevention And nurs* 427

surgical wound infection AND nurs* 66 351 1

surgical wound infection-prevention and control AND nurs* 6 184 11

perioperative nurs* AND infection 18 373 187

perioperative nurs* AND infection AND prevention 6 215 113

perioperative care AND infection 114 148 4270

perioperative care AND infection AND prevention 11 96 1584

perioperative care AND infection AND preventionAND nurs* 5 207 perioperative care AND surgical wound infection 30 70

operating room AND surgical wound infection 59 79 869

operating room AND surgical wound infection AND nurs* 6 27

operating room nurs* AND infection 39

glove perforation 37

Urval 1 23 10 16 0

Urval 2 12 4 5 0

Urval 3 9 2 1 0

Efter granskning av titlar och abstract valdes 49 artiklar som bedömdes ha relevans för studiens syfte. Efter primärgranskning varvid artiklarna genomlästes övergripande, kvarstod 21 som bedömdes fortsatt relevanta. Dessa genomlästes mer noggrant varvid 12 artiklar kvarstod. Via utvalda artiklarnas referenslistor inkluderades ytterligare 13 artiklar. För kvalitetsbedömningen av utvalda artiklar (n=25) användes protokoll för granskning av veten- skapliga kvalitativa samt kvantitativa artiklar (Studiehandledning, 2007). Efter granskningen exkluderades fem artiklar från den manuella sökningen. Artiklar som valdes bort bedömdes ha låg kvalitet, ej vara relevanta för studiens syfte, var reviewer, hade få deltagare, få referenser, ofullständigt beskrivna metoder eller var av låg vetenskaplig kvalitet. De kvar- stående (n=20) analyserades och sammanställdes (Bilaga 1, Tabell II).

Databearbetning

Databearbetning skedde genom att utvalda artiklar (n=20) noggrant lästes igenom ett flertal gånger och viktiga delar noterades. Resultatet granskades ytterligare med fokus på studiens syfte, grupperades upp och presenterades i en artikelmatris samt översiktstabell (Bilaga 1, Tabell II). Faktorer som framkom och ansågs belysa frågeställningen var tre övergripande faktorer med undergrupper i två av dessa, följsamhet till hygienrutiner, åtgärder, smitt- spridning, blodstänk, hud MRSE, kläder, perforation av handskar och riskfaktorer.

(12)

12 Etiska överväganden

Etiska överväganden beträffande urval och presentation av resultatet ska enligt Forsberg &

Wengström (2003) alltid göras. Översättning från engelska gjordes så korrekt som möjligt och resultatet har inte förvanskats eller förvrängts och gagnar inte författarens åsikter. Alla artiklar inkluderas i studien även om de motsäger varandra.

RESULTAT

Identifierbara faktorer som påverkar risken för postoperativa infektioner var; följsamhet till gällande hygienrutiner genom åtgärder samt smittspridning genom hud, kläder och perforation av handskar. Operationssjuksköterskor, kirurger, övrig personal och patienter har en viktig del i spridningen av smitta och kan genom sitt handlande minska antalet post- operativa infektioner (Figur 1). Resultatet grundades på 20 vetenskapliga artiklar (Tabell II).

Figur 1. Översikt av identifierbara faktorer som påverkar risken för postoperativa infektioner på operationsavdelning

Följsamhet till hygienrutiner

Enligt van Tiel et al (2006) är hygienrutiner oftast standardiserade, exempelvis hur handdes- infektion ska utföras och munskydd användas korrekt. I många fall finns endast indirekta bevis, om hygienrutiner minskar risken för postoperativa infektioner genom att det endast går att bevisa minskad bakteriehalt i luften. Enligt Osborne (2003) kan personal på en operations- avdelning genom barriärer som handskar, operationsrockar och munskydd ha nödvändigt skydd för att hålla aseptisk miljö runt patienten och därigenom minska antalet sårinfek- tioner. Ökad användning av olika skyddsbarriärer minskar även risken för blodburen smitta.

Postoperativa infektioner

Operationssjuksköterskan Kirurgen Övrig personal

Patienten

Följsamhet till hygienrutiner

Åtgärder

Smittspridning

Blodstänk Hud MRSE Kläder Peroration av handskar

Riskfaktorer

(13)

13

Tabell II. Översikt av artiklar (n=20) inkluderade i studien Författare, År,

Land

Syfte Faktorer

Aksoy et al (2005). Turkiet

Jämföra olika teknik vid handdesinfektion och hur längden av ooperationen påverkar bakteriefloran på händerna.

Smittspridning Perforation av handskar Angelillo et al

(1999). Italien

Utvärdera vilken kunskap, attityd och handlande sjuksköterskor på operation har för att förhindra infektioner.

Följsamhet Åtgärder Bischoff et al

(2007). USA

Utreda effekten av förebyggande barriärer för spridningen av S.

aureus på frivilliga efter att ha smittats med rihnovirus.

Smittspridning Kläder Davis et al

(2007) Canada

Studera användning av och anledning till varför munskydd används i operationssalen.

Följsamhet Eklund et al

(2002). Finland

Se hur ofta operationshandskar är perforerade och studera sam- bandet med antalet bakterier på fingertopparna efter operation.

Smittspridning Perforation av handskar Endo et al

(2007). Japan

Studera risken för att ansiktet utsätts för blodstänk vid olika operativa ingrepp.

Smittspridning Ganczak &

Szych (2007).

Polen

Studera faktorer som påverkar följsamheten med att använda skyddsutrustning hos sjuksköterskor på kirurgkliniker.

Följsamhet Åtgärder Hollaus et al

(1998). Österrike

Undersöka antalet perforerade handskar i öppen lungkirurgi. Smittspridning Perforation av handskar Kelsall et al

(2006). UK

Mäta effekten av att ha kvar eller ta bort ringar på antal bakterier före/efter preoperativ handdesinfektion och efter operationens slut.

Riskfaktorer Kojima & Ohasi

(2005). Japan

Studera frekvensen oupptäckta perforationer av handskar vid lapa- raskopisk och öppen thorax-kirurgi - en källa till smittspridning.

Smittspridning Perforation av handskar Laine & Aarnio

(2000). Finland

Jämföra antalet perforationer av dubbla handskar med indikator- system och enkla handskar samt i vilken grad perforationer i handskarna förblev oupptäckta.

Smittspridning Perforation av handskar MolinaCabrillana

et al 2006).Spain

Fastställa incidensen av postoperative infektioner och riskfaktorer efter hysterectomi

Riskfaktorer Muñoz et al

(2008). Spanien

Se om risken ökade att få en postoperative sårinfektion efter hjärt- ooperation om man är bärare av S aureus i näsan.

Smittspridning Osborne (2003)

Australien

Fastställa attityder, uppfattningar och nivå av följsamheten med standard skydd och yrkesrelaterad exponering och rapport därav.

Följsamhet Åtgärder Schelenz et al

(2005). UK

Se om det efter insättande av ökade infektionsförebyggande åtgär- der gav effekt i minskade postoperativa infektioner i hjärtkirurgi.

Följsamhet Åtgärder Seger et al

(2006). Holland

Utreda om ett kontrollprogram baserat på riskbedömning, nya behandlingsmetoder och infektionsregistrering minskar förekoms- ten av postoperativa infektioner.

Riskfaktorer

Swenne et al (2004). Sverige

Registrera postoperative sårinfektioner inom 60 dagar efter opera- tion av aorta bypass med graft. Redan kända riskfaktorer och möjliga riskfaktorer för sårinfektioner studerades.

Riskfaktorer

Tammelin et al (2000). Sverige

Undersöka om personal på en operationsavdelning kan vara en möjlig källa till spridning av luftburen MRSE. Utreda möjligheten att identifiera spridare av MRSE genom prover från huden och om möjligheten att minska spridningen av MRSE i luften genom att personalen använder tätt vävda operationskläder.

Smittspridning Hud

Kläder

Tammelin et al (2001). Sverige

Spåra källan och smittvägen för MRSE i operationssåret under thoraxoperation och att undersöka möjligheten att minska kontamineringen av såret genom att använda särskilda operationskläder.

Smittspridning Hud

Kläder Van Tiel et al

(2006). Holland

Fastställa huruvida följsamhet med hygienrutiner i vården av patienter under och efter thoraxoperation blir bättre om man använder PDSA-cykeln och om följsamheten fortsätter.

Följsamhet Åtgärder

Osborne (2003) undersökte vad som påverkar operationssjuksköterskors följsamhet vid användande av standardiserade skyddsåtgärder som dubbla operationshandskar och visir.

Genomgång av artiklarna visade att följsamheten av skyddsåtgärder inte var 100%. Av till- frågade respondenter använde 56% alltid dubbla handskar och 92% alltid visir. Inga signifikanta skillnader framkom mellan demografiska faktorer som kön, utbildning, erfarenhet av sjuksköterskeyrke innan arbete på operation eller typ av sjukhus vad gällde dubbla handskar eller visir. Däremot framkom skillnader i användandet av antingen dubbla handskar, visir eller både och vad gäller demografiska faktorer som ålder och erfarenhet som

(14)

14

operationssjuksköterska, storlek på operationssalar, typ av anställning och på vilken ort informanterna var anställd. Äldre sjuksköterskor ville ogärna ändra på sitt beteende vilket berodde på år av erfarenhet och av tradition. Följsamheten var större hos de operations- sjuksköterskor som arbetat mindre än två år än de som arbetat längre. Uppfattningen av skyddsbarriärer, vinster, risker och hur allvarlig risken var påverkade också följsamheten.

van Tiel et al (2006) studerade huruvida följsamhet med hygienrutiner i vården, under och efter en thoraxoperation, förbättrades vid användning av Plan-Do-Study-Act (PDSA) cykeln.

Personalen utbildades först i användning av PDSA-cykeln och återkoppling till genomförda åtgärder. Korrekta åtgärder var att inte bära ringar, använda mask och operationsmössa korrekt och minska användandet av dörrar in/ut ur operationssalen. Resultatet visade, vid den första uppföljningen, en klar förbättring av följsamheten inom alla områden. Korrekt användning av munskydd och mössa hade ökat och spring i dörrar minskat från 29 till 25 ggr/tim men hade vid en senare uppföljning sjunkit, för att vid den tredje uppföljningen några månader senare åter blivit bättre. Att inte använda smycken, särskilt armbandsklocka för- ändrades inte till det bättre. Följsamheten fortsatte vara låg hos anestesipersonal vad gäller att använda mössa och mask korrekt samt för både anestesipersonal och perfusionister vad gäller användandet av smycken.

Angelillo, Mazziotta & Nicotera (1999) undersökte hur desinfektion och sterilisering utfördes av operationsenheter, vilken kunskap, attityd och handlande sjuksköterskor på operation hade för att förhindra infektioner. Av informanterna uppgav 98% att de visste att fel utförd desinfektion/sterilisation ökade risken för vårdrelaterad infektion men endast 58%

ansåg att munskydd behövde bytas mellan varje patient. Många tyckte att patienter smittade med Humant Immunbrist Virus (HIV), Hepatit C Virus (HCV) och Hepatit B Virus (HBV) skulle behandlas på en separat avdelning, att det var viktigt att veta om patienten bar på smitta och vid HIV-smittad patient skulle det finnas starkare åtgärder mot att föra smitta vidare än vid Hepatit B. Över 90% ansåg att riktlinjer för desinfektion och sterilisation skulle användas och behållas, att antalet objekt i operationssalen skulle minimeras och att dörrarna skulle hållas stängda under operation. Rätt åtgärder för att desinficera händer inför operation utfördes av 82% och vid insättande av kateter 39%. Nästan alla (99%), använde alltid sterila handskar och alla bytte efter att operationen var slut och tvättade händerna före (98%) och efter (94%). Använde munskydd gjorde 98%.

Ganczak & Szych (2007) studerade följsamheten i att använda skyddsutrustning hos sjuk- sköterskor på kirurgkliniker. Högst var det på operationssalen och minst i förberedelse- rummet. Det visade även högre följsamhet om personen var rädd för att få en blodsmitta än för den som inte var rädd att bli smittad. Den var även högre hos dem som fått utbildning i infektionskontroll och hade erfarenhet än de med lägre utbildning och erfarenhet.

Anledningar att inte använda skyddsutrustning var att den inte var tillgänglig, övertygelse om att patienten inte var smittad, ont om tid, förhindrade god omvårdnad eller dålig passform på utrustningen.

Davis, Spady & Forgie (2007) genomförde en undersökning av kirurger och narkosläkare för att avgöra deras användning av munskydd i operationssalen, varför de använde munskydd och om de ansåg att visir med eller utan munskydd, utgör ett skydd för patienten eller användaren. Resultatet visade att det inte var någon skillnad i svar mellan kvinnor eller män som var läkare utan skillnaden visade sig vara påverkat av ålder och profession. Det var mer troligt att äldre kirurger tyckte det övervägande skälet för att använda munskydd i operations- salen var att inte sprida infektioner, medan yngre tyckte att det var mer tradition bakom än

(15)

15

bevis för att använda det. Äldre läkare var mer benägna att tro att ett operationsteam har ett etisk och lagligt ansvar att använda munskydd i operationssalen. Kirurger var mer benägna än narkosläkarna att använda munskydd och visir om de visste att patienten hade en trolig blod- eller virussjukdom och att hålla med i påståendet att munskydd skyddar bäraren och patienten vilket.

Det framkom, även om skillnaden inte var signifikant, att de äldsta och yngsta läkarna var mer benägna än andra grupper att vara oroade för att de genom att endast använda visir och inte munskydd, kunde öka risken för postoperativa infektioner. Yngre kirurger höll med om att visir skyddar mer mot smittspridning via skvätt än vad munskydd gör men är troligtvis mer mottagliga för att använda både visir och munskydd tillsammans för att skydda dem själva mot exponering av blod än vad äldre kirurger är. När läkare var lika med eller äldre än 65 år var det mycket mindre troligt att de ansåg visir skydda användaren mer än vad munskydd gör (Davis et al, 2007).

Åtgärder

Enligt Schelenz et al (2005) gav insättande av ökade infektionsförebyggande åtgärder, effekt i minskade postoperativa infektioner i hjärtkirurgi. Dessa åtgärder infördes då infektioner med MRSA ökade hos thoraxpatienter och innebar att upptäcka problem och sedan ta ansvar för dessa genom intensiv support, utbildning och råd från personal på infektionshygieniska avdelningen. Åtgärder var förbättrad hygien på både avdelningen och operation, screening för MRSA veckovis, isolering, införande av omvårdnadsrutiner för MRSA-smittade patienter samt antibiotikaprofylax. Operationsavdelningen inspekterades, städades och renoverades.

Rakapparater inköptes då rakhyvlar inte fick användas. En ny spritsort som torkade fortare infördes vid den preoperativa desinfektionen av patientens hud. Det skulle medföra att den fick lufttorka och inte torkades bort. Dessa åtgärder visar på en klart minskande andel av MRSA-smittade patienter och halverade antalet sternala infektioner och infektioner i benen.

Utbildning, disciplinerat arbete och kliniskt ledarskap ledde till att infektioner minskade. Det kunde dock inte urskiljas vilken enskild åtgärd som gav det avgörande utslaget utan det viktigaste var att göra en riskbedömning, utforma åtgärder genom ett teamarbete som leds av äldre personal.

Enligt Osborne (2003) måste åtgärder införas för att förbättra operationssjuksköterskors följsamhet med standardskyddsåtgärder för att därigenom förebygga smittspridning.

Utrustning ska finnas lättillgängligt, utbildning ges som är fortgående och ett effektivt infektions kontrollprogram borde finnas. Programmet som avses öka följsamheten med standardåtgärder måste även se till de olika uppfattningar som finns och som påverkar detta.

Negativt kan vara otillräcklig tillgång, obekvämt att använda, medför kostnader och måste fortlöpande revideras. I Ganczak & Szych (2007) uppgav de flesta informanterna att den största anledningen till att de inte använde skyddsutrustning berodde på att den inte var tillräckligt lättillgänglig.

Utbildningsstrategier måste införas och det är viktigt att få kännedom om de uppfattningar som operationssjuksköterskor har med sig till en avdelning och i vilken grad dessa upp- fattningar påverkar följsamheten med specifikt självskyddande handlande (Osborne, 2003).

Barriärmaterial används oftare av den personal som fått utbildning i vårdrelaterade infektioner samt hur dessa förebyggs (Angelillo et al, 1999). Enligt van Tiel et al (2006) kunde förbättringen i följsamheten till gällande hygienrutiner bero på givna instruktioner och träning i hur PDSA-cykeln skall användas. Också genom att få feedback på resultatet av första mätningen. Det visade sig att resultatet av följsamhet kan vara temporär men går ändå

(16)

16

att förbättra, därför behövs och krävs upprepade åtgärder för att fortsätta framåt. Angelillo et al (1999) angav att de flesta fick sin kunskap genom utbildning men en stor del litade på att kollegor hade kunskapen och en mindre del fick kunskap via massmedia. De flesta ville lära sig mer i ämnet.

Sammanfattningsvis framkom att följsamheten till hygienrutiner inte var hundraprocentig, vilket i många fall, berodde på okunskap om rutiner, att inte material var tillgängligt och hur stor risken var att själv bli smittad. För att förbättra detta bör åtgärder införas såsom skärpta hygienrutiner, målinriktade åtgärder med kontinuerlig utbildning och återkoppling till personalen.

Smittspridning.

Med MRSE som ett nytt hot mot proteskirurgin och i det globala problemet med resistenta bakterier, är det viktigt att överväga möjligheterna till att reducera smittspridning av luft- burna bakterier i operationssalen hellre än att introducera ett nytt program med profy-laktisk antibiotika (Tammelin et al, 2000). Bärare av S aureus i näsan och då främst MRSA har en högre risk att få postoperativa infektioner. Då intranasal mupirocin (lokalantibiotikum) inte bör användas eftersom det utvecklats resistens mot detta, bör målinriktningen vara att utplåna S aureus hos dem som ska genomgå stora hjärtoperationer (Muñoz et al, 2007). I Bischoff et al (2007) utreddes effekten av förebyggande barriärer för spridningen av S aureus på frivilliga efter att ha smittats med Rhinovirus (vanligt förkylningsvirus). Det kunde inte påvisas någon signifikant skillnad i antalet nysningar och hostningar före och efter informanterna smittats med virus. Antalet nysningar var totalt sett lågt rapporterat som symtom. Deltagarna var alla näsbärare av S aureus både före och efter de blivit smittade med virus. Det var stor skillnad i resultatet av näsprover efter smitta med virus med en 39%

ökning av S aureus. Ökning kunde även ses av hemolytiska streptococcer och andra bakterier. Lägst antal bakterier fanns i de prover som togs där operationskläder, operations- rock och munskydd användes.

Blodstänk

Endo et al (2007) studerade frekvensen av blodstänk i ansiktet vid olika operativa ingrepp.

Blodstänk var mest förekommande framför- och runt munnen (57%), framför- och runt ögonen (38%). Det var signifikant skillnad mellan regionen runt munnen jämfört med runt och framför ögonen. En signifikant skillnad kunde även ses när mängden blodstänk jämfördes mellan huvudoperatören (86%), förste assistenten (69%) och operationssjuk- sköterskan (46%). Bland olika kirurgiska specialiteter var incidensen blodstänk mest vid kardiovaskulär kirurgi (75%), neurokirurgi (69%), gastrointestinal- (60%) och ortopedisk kirurgi (60%). Längden på kirurgin var även det relaterat till en högre incidens av blodstänk och en ökande incidens blodstänk upp till en timmes operation. Ingen skillnad framkom i incidens av blodstänk för operationer som varade två- jämfört med fem timmar.

Huvudoperatören var ofta inte medveten om potentiellt infektionssmittat blodstänk då de var fokuserade på den pågående operationen. I 71% av fallen där operatören inte använde visir utsattes han/hon för potentiellt infekterat blod. Resultatet visade på en incidens med blodstänk på 66% vilket i sin tur visade på att skydd för ansiktet behövdes under operation.

MRSE Hud

Tammelin et al (2000) studerade huruvida operationsavdelnings personal kunde vara en möjlig källa till spridning av luftburen MRSE. Hudprover togs på de medverkande före och efter för att säkerställa vilka som bar på vilka bakterier. Personalen bar tätt vävda operationskläder. Avsikten var att möjliggöra minskad spridningen av MRSE i luften. I

(17)

17

Tammelin, Hambræus, & Ståhle (2001) var syftet att spåra källan och smittvägen för MRSE i operationssåret under en thoraxoperation och att undersöka möjligheten att minska kontamineringen av såret. Också här bar personalen tätt vävda operationskläder.

I båda studierna användes konventionella operationskläder som var skjorta och byxa i bomull och nylon med kort ärm och byxa utan muddar som ej var instoppat i byxlinningen och tätt vävda operationskläder som var av bomull och nylon men i tätt vävt material med mudd, instoppat i byxlinningen (Tammelin et al, 2000, Tammelin et al, 2001). Enligt studierna var spridning av MRSE vanligare än spridning av S aureus. En förklaring kan vara att S aureus nästan uteslutande sprids via perineala området som är täckt med kläder medan S epidermidis bärs och sprids från större hudområden som ansikte, händer och underarmar vilka inte täcks av operationskläderna. Enligt Tammelin et al (2001) spreds en särskild gren av MRSE av en eller flera, av både steril- och icke sterilklädd personal i operationssalen. För den personal som var sterilklädd framkom inte en riskfaktor för MRSE i såret mot slutet av operationen.

Att det fanns MRSE i luften eller på händerna hos operationspersonalen var inte relaterat till att finna det i såret. Tammelin et al (2000) visade att fler män, än kvinnor spred smitta. På preoperativt desinficerade händer hade 6% av kvinnorna och 15% av männen MRSE- bakterier. Hos kirurgerna fanns MRSE hos 15% men endast hos 4% av operationssjuksköterskorna (Tammelin et al, 2001).

MRSE på sternal hud och på benet hos patienten var en signifikant riskfaktor för att det fanns i såret. Patienter som var exponerade för MRSE i luften och i förväg var bärare av MRSE på sternal hud hade större risk att ha MRSE i såret än de som inte var det. Medeltalet av bakteriebärande partiklar, inklusive MRSE, från operationssåret visade sig mer hos män och skillnaden var signifikant (Tammelin et al, 2001).

I gruppen där konventionella operationskläder användes hade 15 patienter MRSE i såret och det visade sig att den troliga källan var patientens hud i ett fall och kirurgens hand i ett fall. I övriga fall kunde inte någon möjlig källa ses. I gruppen med tätt vävda operationskläder hade nio patienter MRSE i såret och den troliga källan var i två fall patientens hud. I övriga fall framkom ingen möjlig källa. Med ganska låga siffror av bakteriebärande partiklar i luften, när personal använde konventionella operationskläder var patientens hud den huvudsakliga källan till MRSE i såret i slutet av operationen. Luftburen överföring av MRSE, troligtvis från personalen i operationssalen, bidrog till kontamineringen av såret men var inte statistisk signifikant. I den miljön där antalet bakterier och MRSE var lågt, skulle vidare minskning av luftburen MRSE troligtvis inte ha någon större inverkan på kontamineringen av sår tills MRSE på sternal hud har minskats (Tammelin et al, 2001).

Kläder

Antalet bakteriebärande partiklar i luften var högre i gruppen med konventionella operationskläder än i gruppen med tätt vävda operationskläder. Det fanns ingen skillnad i hur mycket MRSE som spreds mellan de två olika typerna av operationskläder (Tammelin et al, 2000, Tammelin et al, 2001). Inget signifikant samband kunde ses mellan antalet bakterier i såret och antalet bakterier i luften med någon av de olika operations-kläderna (Tammelin et al, 2001). Bärare av MRSE är en möjlig källa för luftburen smitta i operationssalen. Med existerande ventilation ska tätt vävda operations-kläder användas i operationssalen som det bästa sättet att minska risken för luftburen smitta (Tammelin et al, 2000).

I Bischoff et al (2007) mättes nivån av luftburen S aureus, CoNS, hemolytiska streptococci och andra bakterier när vanliga kläder användes och jämfördes sedan när olika skydds-

(18)

18

utrustning bars. När enkla operationskläder användes sjönk nivån med 75%, när operations- kläder/operationsrock användes sjönk nivån med 80% och när operationskläder/operations- rock/munskydd användes sjönk nivån med 82%. Det var ingen signifikant skillnad i luftburen spridning när munskydd lades till de övriga två utom vid hemolytiska streptococcer. Ingen större skillnad kunde ses vad gäller S aureus när operationsrock togs på över operations- kläder men det kunde ses för andra bakterier. S aureus spreds i luften två gånger så mycket av män jämfört med kvinnor när vanliga kläder användes. Den här skillnaden kunde inte ses vid andra bakterier. Ingen skillnad i antalet luftburen spridning kunde ses när sambandet med förkylning och olika kläder undersöktes. Största minskningen av luftburen spridning kunde ses efter byte från vanliga kläder till rena operationskläder vilket tyder på stor betydelse av vilka kläder som används i syfte att minska luftburen smitta. Det här var särskilt tydligt vad gäller S aureus. Det är viktigt att använda rena kläder i kontakten med bärare av S aureus, även bärare av multiresistenta släkten. Mild till moderat förkylning påverkar inte effektiviteten av vanliga skyddsbarriärer.

Perforation av handskar

Enligt Kojima & Ohasi (2005) kan det inte förnekas att en stor källa till sårinfektioner hos patienter kan komma från kirurgens händer, då det är S aureus som är den vanligaste bakterien vid infektion efter thoraxkirugi. Laine & Aarnio (2001) menade att det var vanligt med perforationer av handskar under operationer och högst frekvens förekom inom ortopedi, traumatologi, thoraxkirurgi. Att skydda kirurger från virala eller bakteriella patogener från patienten är minst lika viktig som att skydda patientens operationssår från att kontamineras från kirurgens händer under operation. Handskar skyddar mot detta men om det går hål i dem så finns risken att bli exponerad. Längden för hur länge man är exponerad ökar också risken och på grund av detta är det viktigt att upptäcka det i god tid.

Enligt Laine & Aarnio (2001) och Eklund, Ojajärvi, Laitinen, Valtonen & Werkkala (2002) hade pekfingret på vänster hand flest perforationer, efter kom vänster tumme och sedan höger pekfinger (Laine & Aarnio 2001, Eklund et al 2002). Anledningen kan vara att kirurgen håller instrument i höger hand och vävnaden med vänster, samma sak med nål (Laine &

Aarnio, 2001). Risken för perforation ökade med längden på operation och det troliga var att den då även var mer komplicerad (Hollaus, Lax, Janakiev, Wurning & Pridun, 1999, Laine &

Aarnio, 2001, Eklund et al, 2002). Tidig upptäckt av perforering i operationshandskar lyckades i 86% när dubbla indikatorhandskar användes medan det i fallen med enkla handskar endast upptäcktes tidigt i 37%. Perforation av innerhandsken var mindre när dubbla handskar används jämfört med enkla handskar, vilket minskade risken för kontaminering (Laine & Aarnio, 2001). I Eklund et al (2002) noterade kirurgen perforation i 31% av fallen men av alla handskar som användes var 48% perforerade. Ingen skillnad kunde ses i olika handskmärken avseende antalet perforationer. Enligt Laine & Aarnio (2001) och Ekelund et al (2002) var huvudoperatörens handskar oftare perforerade än assistentens.

Hollaus et al (1999) visade att innerhandsken förebyggde exponering av blod i 78% av alla operationer och 87% av alla perforationer. För operatören var perforeringsgraden 61% av alla operationer och 40% för operationssjuksköterskan. För första och andra assistenten var siffran mycket lägre. Erfarenheten hos kirurgen påverkade inte antalet perforerade handskar.

På grund av det stora antalet olika operationer som utfördes kunde inte någon ses som en särskild riskfaktor. Typen av operation var identifierad i 48% av fallen. I bara 17% kunde orsaken till perforation uppges såsom kontakt med ben, nål och fel i fabrikationen.

Eklund et al (2002) angav att bakteriehalten var låg hos studerade personer efter den preoperativa handtvätten. I prover tagna direkt efter operation var variationen större, 3% hade

(19)

19

inga bakterier, 54% hade mellan 0-9 cfu och 6% hade ganska mycket bakterier. Vissa hade låg bakteriehalt före och efter operation medan vissa hade anmärkningsvärt hög andel bakterier efter operation. Tre kirurger hade konstant hög bakteriehalt, vilket kan bero på hudproblem som eksem, torr hud eller småsår. Mängden bakterier ökade ju längre operationen pågick och även perforationerna av handskar. Detta stöds av Aksoy et al (2005) där bakteriehalten blev signifikant högre efter operationer som varade mer än 95 minuter.

Enligt Ekelund et al (2002) är det rimligt att anta att med så hög andel av perforerade handskar ökade risken för infektioner. Studien stödjer dock inte antagandet då det inte kunde påvisas något ökat antal infektioner på grund av hålen i handskarna. Om den preoperativa handdesinfektionen var utförd korrekt reducerades bakteriehalten effektivt. Vissa mikrober kan dock vara kvar och de verkade föröka sig ju längre operationen pågick. Eftersom antalet oupptäckta perforationer var högt och bakteriehalten steg borde både höger och vänster handske bytas samt att handen desinfekteras innan nya handskar tas på. Byte av handskar är även ett skydd mot virusinfektioner via blod.

Hollaus et al (1999) ansåg att kirurger inte borde ändra operationsteknik utan vara medvetna om ökad överföringsrisk av smitta. Effektiva förebyggande åtgärder borde inte begränsas till kända bärare av infektiösa sjukdomar eller speciella riskgrupper utan tillämpas på alla patienter som genomgår en operation. Dubbla indikatorhandskar ger kirurgen ett effektivt skydd då det medför en tidig upptäckt av perforation och därigenom minskar kirurgens exponeringstid för kroppsvätskor. Dubbla indikatorhandskar borde bli rutin för att förhindra överföring av infektionssjukdomar från patienten till kirurgen i öppen lungkirurgi. Dubbla handskar är dyrare än enkla men måste ses i relation till vad det kostar samt faran med infektioner. Enligt Laine & Aarnio (2001) ansåg läkarna att det var besvärligt, särskilt i början, att använda dubbla handskar då de ansåg att fingerkänslan blev sämre.

Kojima & Ohasi (2005) visar på en mindre frekvens perforerade handskar i laparoskopisk kirurgi jämfört med öppen kirurgi. Vid laparoskopisk kirurgi var frekvensen perforerade handskar högre när de använts mer än två timmar. Det fanns ingen skillnad om handsken bars på höger eller vänster hand i någon av de två operationsteknikerna. I öppen kirurgi var inte frekvensen perforerade handskar högre vid operation längre än två timmar, troligtvis beroende på att fler handskar byttes under de operationerna då det var uppenbara perforationer och då exkluderades dessa handskar från studien. I de fall laparoskopisk thoraxkirugi utförs är det att föredra att byta handskar efter två timmar.

Sammanfattningsvis framkom att smittspridning vanligtvis kommer från patientens hud men att det även kan finnas en risk att spridning sker från personalen. Att använda tätt vävda operationskläder visar på en minskning av bakterier i luften. Perforation av handskar är vanlig och dubbla indikatorhandskar bör användas vid alla operationer samt byte av dessa vid operationer längre än 95 minuter.

Riskfaktorer

Kelsall, Griggs, Bowker & Bannister (2006) mätte effekten av att ha kvar eller ta bort ringar.

Antalet bakterier mättes före och efter den preoperativa handdesinfektionen och efter operationens slut. Resultatet visade att bakteriehalten var högre på finger med ring än utan.

Trots att handdesinfektion utfördes innan operation var det mer bakterier där än på andra delar av handen. Om ringen togs bort innan handdesinfektion sjönk bakteriehalten men ringfingret hade ändå högre halt av mikroorganismer än handens andra delar. Ringar bör avlägsnas tidigt, före ett operativt ingrepp, genom den minskade effekten av desinfektionen.

(20)

20

Swenne, Lindholm, Borowiec & Carlsson (2004) visade att S aureus var den vanligaste bakterien följt av CoNS vid infektioner i ben och sternum, efter operation med aortabypass med graft. Vid mediastinit var CoNS det vanligaste. Vid infektioner i sternum och vid mediastinit kunde ingen skillnad ses i att preoperativa eller intraoperativa riskfaktorer ökat mellan patienter med eller utan infektion. De intraoperativa faktorerna associerade till operationsrummets hygien var inte en riskfaktor för postoperativa sårinfektioner i studien men de vill inte säga att det inte spelar någon roll för hur det påverkade.

Nya och gamla riskfaktorer studerades och nya var bland annat ett ökat antal sterilklädda personer i operationssalen. Orsaken till ökat antal kunde vara längre och mer komplicerade operationer. Också att använda utrustning och ventilation på ett korrekt sätt så att inte steriliteten påverkades var en förutsättning för att kunna fokusera på andra riskfaktorer och därigenom minska antalet postoperativa sårinfektioner (Swenne, Lindholm, Borowiec &

Carlsson, 2004).

Enligt Molina-Cabrillana et al (2006) och Seger, de Jong, Kloek, Spanjaard & de Mol (2006) var viktiga strategier för att minska antalet postoperativa sårinfektioner att registrera dem och ge återkoppling till operationsteamet som på så vis kan känna sig involverade och engagerad.

Att aktivt övervaka ledde till en högre medvetenhet och förbättring av standardutförande. För att öka patientsäkerheten måste riskfaktorer upptäckas, registreras och behandlas och operationen bör skjutas upp eller åtminstone att alternativen övervägas, om behandlingsbara riskfaktorer upptäcks.

Sammanfattningsvis framkom att det är viktigt att upptäcka riskfaktorer, registrera dessa samt ge en återkoppling till personalen för att förbättra utförandet av standardrutiner. Om hygienrutiner utförs korrekt kan det innebära att det inte blir en faktor för risken att få postoperativa sårinfektioner.

DISKUSSION

Studiens syfte var att studera faktorer som kan minska postoperativa infektioner inom operationssjukvård. Viktigt var följsamhet till gällande hygienrutiner och åtgärder för att motverka smittspridning genom hud, kläder och perforation av handskar samt medvetenhet om riskfaktorer. Operationssjuksköterskor, kirurger, övrig personal och patienter har en viktig del i spridningen av smitta och kan genom sitt handlande minska antalet postoperativa infektioner.

Litteraturgenomgången visade att åtgärder måste införas för att förbättra operationssjuk- sköterskors följsamhet vid användandet av standardskydd. Trots att det finns utvecklade riktlinjer för att skydda personal så är följsamheten inte hundraprocentig (Osborne, 2003).

Utrustning skall vara lättillgänglig och fortlöpande utbildning ges. Att ett effektivt infektions- kontrollprogram skall finnas för att öka följsamheten med hygienrutiner stöds av flera studier (Angelillo et al, 1999, Osborne, 2003, Schelenz et al, 2005, van Tiel et al, 2006, Davis et al, 2007, Ganczak & Szych, 2007). Infektionskontrollprogram som är menade att öka följsam- heten med hygienrutiner måste även vara öppen för olika uppfattningar som påverkar utformningen (Osborne, 2003). Förutom utbildning, disciplinerat arbete var, enlig Schelenz et al (2005), det klinisk ledarskap som ledde till att infektioner minskade. Detta tyder på att infektionskontrollprogram måste vara väl förankrat på chefsnivå annars blir de svåra att genomföra.

References

Related documents

Därför vill vi ta reda på hur sjuksköterskestudenters kunskap och attityder ser ut samt vilka faktorer som påverkar deras följsamhet till hygien och hygienrutiner.. 2

Infektionsför ekomsten i båda grupperna var statistiskt signifikant, (P <0,01), och det resultatet tydde starkt på att det fanns ett samband mellan hårrakning och

The experimental setup SCANDAL (SCAttered Nucleon Detection AssembLy) at the The Svedberg Laboratory (TSL), previously used for measurements of the differential

The same patients were included in the study for Paper III, with the further addition of patients treated until to December 2016 (total of 166 patients treated with RFA

Climate change, high population growth rate and development within the riparian countries (Turkey, Syria and Iraq) increased water demand in these countries (Table 5).. As

Assistance animals are defined by the Department of Housing and Urban Development (HUD) as “an animal ​that works, provides assistance, or performs tasks for the benefit of a

Some of the other main suppliers also come from Asia, such as Vietnam which has a share of 20 percent of the imports, or India and Indonesia with about 5 percent

Oaktat vilket är det av stor vikt för verksamheten att ett långsiktigt beslut fattas gällande finansieringen av VO-College Sörmland, inte minst för att kunna börja jobba med