• No results found

Gammal och förvirrad: Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder vid konfusion hos äldre

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Gammal och förvirrad: Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder vid konfusion hos äldre"

Copied!
32
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Gammal och förvirrad

Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder vid konfusion

hos äldre

Annika Bergand Liselott Smith Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Omvårdnad 61- 90 hp Ht 2008

Sektionen för Hälsa och Samhälle Box 823

(2)

Old and lost

The Nurses’ care measures in elderly confused patients

Annika Bergand Liselott Smith

Nursing program 180 ECTS Nursing care 61- 90 ECTS Autumn term 2008

School of Social and Health Sciences P O Box 823

(3)

Titel Gammal och förvirrad - Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder vid konfusion hos äldre Författare Annika Bergand, Liselott Smith

Sektion Sektionen för Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad Box 823, 301 18 Halmstad

Handledare Gun Axelson, Universitetsadjunkt

Examinator Margareta von Bothmer, Universitetslektor

Tid Höstterminen 2008

Sidantal 15

Nyckelord Konfusion, Omvårdnad, Omvårdnadsåtgärder, VIPS Sammanfattning Konfusion är mycket vanligt förekommande hos äldre och

skapar stort lidande, ger höga samhällskostnader och orsakar hög mortalitet. Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans icke farmakologiska omvårdnadsåtgärder vid konfusion hos äldre patienter. Metoden var en

litteraturstudie, vilken innefattade tio artiklar där relevanta omvårdnadsåtgärder framkom, dessa presenterades i resultatet under VIPS - modellens åtgärdssökord. Resultatet av studien visade att patienter med konfusion mindes och uppmärksammade vad som skedde med och runt omkring dem. Viktigt var att få information om sitt konfusionstillstånd för att förstå vad som hände och varför. Samspelet mellan sjuksköterska och patient var av stor vikt. Återorientering av patienten var vanligt och ansågs oftast ha positiv effekt. Att bekräfta patientens upplevelse, och att visa omtanke och förståelse var väl fungerande stöd. Kontinuitet av personal, att eliminera bakomliggande orsaker och att främja god sömn var av stor betydelse. Vanligt förekommande var

tvångsåtgärder för att skydda patienten från att skada sig själv och andra. Musik och ljusterapi togs upp som omvårdnadsåtgärder. Även närstående hade en stor roll vid omvårdnaden av patienten med konfusion. Relativt lite forskning finns inom området konfusion, i synnerhet gällande omvårdnadsåtgärder i samband med

konfusionstillståndet. Behov av ytterligare forskning föreligger inom området.

(4)

Title Old and lost- The Nurses' care measures in elderly confused patients

Authors Annika Bergand, Liselott Smith

Department Sektionen för Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad Box 823, 301 18 Halmstad

Superviser Gun Axelson, Lecturer

Examiner Margareta von Bothmer, Senior lecturer

Period Autumn 2008

Pages 15

Keywords Confusion, Care measures, Nursing, VIPS- model Abstract Confusion is quite common among elderly and creates

great suffering, high cost for social services and high mortality. The purpose of this study was to highlight the non-pharmacological actions in care provided by nurses to elderly with confusion. The method was a literature study, based on ten articles containing relevant care measures where the result is presented in the VIPS-model’s keywords. The result of the study showed that patients with confusion remembered and registered what was happening around them. It was important for the patient to obtain proper information regarding the state of confusion to understand what is happening. The teamwork between nurse and patient is of great importance. Re-orientation of patient was common and mostly considered to have a positive effect. Important support by the nurse is to confirm the patient’s perception by showing concern and understanding. Other key concepts where continuity of staff, eliminate underlying causes, facilitate good sleep. It was common with supervision and constrainer to protect the patients from harming themselves and others. Music and light therapy were mentioned as care measures. Relatives also played an important part in treating a patient with confusion. There is relatively little research regarding confusion especially with focus on suitable care actions. There is a need of further studies in this matter.

(5)

Innehåll

Inledning... 1

Bakgrund... 1

Syfte ... 4

Metod ... 4

Datainsamling ... 4

Databearbetning... 5

Resultat ... 6

Medverkan, Information/Undervisning, Miljö, Stöd och

Samordning ... 6

Skötsel, Observation/Övervakning ... 8

Speciell omvårdnad... 9

Läkemedelshantering... 9

Diskussion... 9

Resultatdiskussion... 10

Konklusion ... 13

Implikation ... 14

Referenser

Bilagor

Bilaga I Artikelöversikt

Bilaga II Omvårdnadsåtgärder

(6)

1

Inledning

Konfusion är ett mycket vanligt förekommande tillstånd bland äldre och ofta kan en utlösande faktor identifieras, vilken till exempel kan vara en höftfraktur. Över hälften av patienterna med höftfraktur drabbas av konfusion (Dehlin & Rundgren, 2007).

Mortalitet och konfusion har ett signifikant samband (Kakuma, Galbaud du Fort, Arsenault, Perrault, Platt, et al., 2003). Cirka 12 % av de patienter vars konfusion upptäcktes avled under en tidsperiod av ett halvår. Konfusionstillstånd medför även en stor kostnad för sjukvården. I USA uppskattas kostnaden per patient till 16 303- 64 421 dollar vilket innebär en kostnad för det amerikanska samhället på 38 biljoner till 150 biljoner dollar per år enligt Leslie, Marcantonio, Zhang, Leo-Summers och Inouye (2008). Orsakerna till de höga kostnaderna i samband med konfusion kan bero på att patienter med konfusion oftare drabbas av komplikationer och därmed får ett ökat behov av återinläggning på sjukhus (Bergmann, Murphy, Kiely, Jones, & Marcantonio, 2005). Konfusion är naturligtvis inte något som bara påverkar samhället utan drabbar även den enskilda patientens välbefinnande och skapar ett oerhört lidande (Magarey & McCutcheon, 2005). Då konfusion och åldrande har ett samband, samtidigt som äldre svarar för hälften av Sveriges sjukvårdskonsumtion (Dehlin & Rundgren, 2007), är sannolikheten stor att sjuksköterskan möter många av dessa patienter i det dagliga arbetet. Behovet av vidare forskning kring konfusion och sjuksköterskans

omvårdnadsåtgärder i samband med konfusionstillstånd är därför stor.

Bakgrund

Konfusion är något som kan drabba alla oavsett ålder (Eriksdotter-Jönhagen, 2006). Utlösande faktorer skiljer sig dock mellan yngre och äldre. I litteratur om konfusion används uttrycket äldre om personer från 65 år och uppåt (Dehlin & Rundgren, 2007; Eriksdotter-Jönhagen, 2006; Larsson & Rundgren, 1997). Hos yngre krävs ofta ett stort trauma för att utlösa konfusion medan en mindre belastning hos äldre kan leda till konfusion. Psykiska och somatiska sjukdomar kan i kombination med skadad eller åldrad hjärna och i en icke optimal miljö medverka till att äldre drabbas av konfusion. Enligt Dehlin och Rundgren (2007) krävs det endast mindre påfrestningar för att äldre skall drabbas av konfusion då konfusionströskeln har minskat. Depression samt även under- respektive överstimuli kan öka risken för konfusion.

I det engelska språket benämns konfusion även som delirium (Larsson & Rundgren, 1997). Det är dock vanligt förekommande att delirium förväxlas med delirium tremens som hör samman med alkohol och drogabstinens (Lindskog, 2004).

Konfusion delas ofta in i akut och kronisk form (Larsson & Rundgren, 1997). Akut konfusion debuterar oftast inom timmar och dagar efter att underliggande orsaker har utlöst konfusionen. Akut konfusion är reversibel till skillnad från kronisk konfusion som inte är reversibel, vilket är enda skillnaden. Konfusion är ett tillstånd präglat av försämrade mentala funktioner men anses inte vara en diagnos utan ett symtom på hjärnsvikt. Tillståndet kräver snabb identifiering för att kunna behandla bakomliggande orsaker (Eriksdotter-Jönhagen, 2006). Omtöcknat medvetande är ett av de viktigaste tecknen på konfusion. Patienten kan också drabbas av koncentrationssvårigheter, desorientering, störd sömn, språkstörning och minskad fokuseringsförmåga. I 30-70 % av fallen med uttalad konfusion förekommer även synhallucinationer (Dehlin &

(7)

2

att vara rastlös och ångestfylld. Patienten kan även pendla mellan verklighet och upplevd verklighet liksom mellan nedstämdhet och normal sinnesstämning. Det är inte heller ovanligt att patienten som drabbas av konfusion vänder på dygnet, är vaken på nätterna och sover på dagarna (Dehlin & Rundgren, 2007)

Enligt Thomson och Norman (2006) är det lika vanligt att patienten med konfusion blir underaktiv som överaktiv. En överaktiv patient blir ofta aggressiv, plockig och rastlös. Den underaktiva patienten blir däremot tillbakadragen, tyst, stillsam och svår att nå. När den konfyse patienten blir underaktiv är det inte ovanligt att det diagnostiseras som depression.

Orsaken till konfusion är enligt Eriksdotter-Jönhagen (2006) inte helt känd. Det är dock klarlagt att både hjärnbarkens och hjärnstammens funktioner är påverkade. Dessa förändringar beror troligen på obalans i de kolinerga och dopaminerga systemen. Välkänt är att läkemedel med antikolinerg effekt ofta utlöser konfusion hos äldre. Sannolikt har andra ämnen såsom serotonin, GABA och olika cytokiners betydelse i konfusionsutvecklingen, vilket också gäller stress.

De vanligast utlösande faktorerna (Eriksdotter-Jönhagen, 2006), är falltrauma, kirurgiska ingrepp, infektioner, hjärt- och kärlsjukdom, undernäring, intorkning samt biverkningar och intoxikationer av läkemedel och droger. Riskfaktorer för konfusion är kognitiv svikt, ny miljö samt syn- och hörselnedsättning. Höftfraktur är den enskilt vanligaste orsaken till att konfusion uppstår. Enligt Dehlin och Rundgren (2007) drabbas över hälften av patienterna som vårdas för höftfraktur och är över 65 år av konfusion pre- och postoperativt. Av de patienter som genomgår elektiv kirurgi och är över 70 år får 15-25 % konfusion medan cirka hälften av patienterna över 70 år drabbas av konfusion vid akut kirurgi.

Enligt Eriksdotter-Jönhagen (2006) har studier visat att cirka en tredjedel av alla konfusionsfall missas. För att fastställa utlösande faktorer som kan leda till konfusion bör vårdpersonalen ta hjälp av anamnes, kliniskt status, laboratorieprover,

röntgenundersökningar och fysiologiska undersökningar samt genomgång av patientens ordinerade läkemedel. Ytterligare hjälpmedel för att fastställa konfusion är

bedömningsinstrument som även kan användas för att särskilja konfusion från framförallt demens. Nedan nämns de i litteraturen mest förekommande bedömningsinstrumenten samt två olika sätt att definiera konfusion.

I en studie använde Miller, Campbell, Moore och Schofield (2004) The Neelon and Champagne (NEECHAM) Confusion Scale som golden standard vilket kan tolkas som att instrumentet besitter hög validitet. Vid bedömning av konfusion med hjälp av

NEECHAM används en niokomponents observationsskala med tre subskalor där komponenterna påverkar varandra (Cacchione, 2002). Vad som kännetecknar NEECHAM är att tillsammans med de nio komponenterna och dess tre subteman avläses också vitala funktioner vilket ger en helhetsbild av patienten och graden av eventuell konfusion. Komponenterna i NEECHAM poängsätts, där 24 poäng eller fler innebär att ingen akut konfusion föreligger medan 20 poäng eller mindre innebär allvarlig akut konfusion

Miller, et al. (2004) framhåller att även Confusion Assessment Method ( CAM- skalan) är ett väl validerat bedömningsinstrument och även det är omnämnt som golden

(8)

3

inkluderar två delar. Första delen avgör patientens kognitiva förmåga samt förekomsten av konfusion, medan andra delen fastställer konfusionens reversibilitet samt särskiljer konfusion från andra kognitiva tillstånd.

Mini Mental State (MMS), beskrivs av Larsson och Rundgren (1997) som ett enkelt men ofta använt bedömningsinstrument vid konfusion. MMS bedömer patientens intellektuella förmåga. Testet kräver dock att patientens syn, hörsel, tal samt

rörelseförmåga är fullgod då testet innehåller moment där frågor skall besvaras muntligt och ibland skall svaren tecknas. Trots dessa svagheter är MMS ett vanligt

förekommande bedömningsinstrument i samband med konfusionsutredning.

För att definiera om patienten uppfyller kriterier för konfusion används International Classification of Diseases (ICD-10) som hjälpmedel enligt Dehlin och Rundgren (2007). Kriterierna innefattar sänkt medvetandenivå, kognitiva störningar,

psykosomatiska störningar, problem med nattsömn, debut och förlopp av konfusionen samt om orsaken till konfusionen bevisligen kan ha hjärnorganisk etiologi. ICD-10 definierar konfusion som: ” ett psykologiskt ospecifikt organiskt cerebralt syndrom som kännetecknas av samtidigt uppträdande störningar av medvetande, uppmärksamhet, uppfattningsförmåga, tänkande, minne, psykomotorisk funktion, känslor och vakenhet. Tillståndets varaktighet växlar och svårighetsgraden varierar från mild till mycket uttalad ” (Dehlin & Rundgren, 2007, s. 341). Ett likvärdigt bedömningsinstrument med ICD-10 är The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth edition (DSM IV). Det som skiljer dessa åt är att DSM IV lägger större vikt vid den snabba debuten och att tillståndet varierar under dagen.

Enligt Thomson och Norman (2006) är den vanligaste differentialdiagnosen till konfusion demenssjukdom. Den mest utmärkande skillnaden mellan demens och konfusion är framförallt det plötsliga insättandet av konfusion, där tiden för den exakta debuten kan anges. Konfusionstillstånd pågår under en kortare tid och är reversibelt. Medvetande, perceptionen och orienteringsförmågan är nedsatt hos en patient med konfusion. Det är också svårt för patienter med konfusion att knyta an till verkligheten utan de skapar sin egen värld. Demens som tidigare nämnts som den vanligaste

differentialdiagnosen har ett långsammare insättande och en diffus debut och är inte reversibel. Patienter med demens har oftast en normal dygnsrytm det vill säga sover på nätterna och är vakna på dagarna. En patient med demens har däremot till skillnad från en patient med konfusion en god verklighetsuppfattning men har en nedsatt

tankeförmåga. Andra diagnoser som kan förväxlas med konfusion är manier,

schizofreni och depression (Eriksdotter-Jönhagen, 2006; Dehlin & Rundgren, 2007). Konfusion orsakar hög dödlighet och skapar ökat lidande samt ger ökade

samhällskostnader. Trots det är området ännu relativt outforskat och ett behov av vidare forskning föreligger enligt Thomson och Norman (2006).

Sjuksköterskans kompetens består bland annat av att ha förmågan att ” tillvarata det friska hos patienten”, ”tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov” samt att ”uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata omvårdnadsåtgärder” (Socialstyrelsen, 2005, s. 11). Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) tydliggör att vård skall grunda sig på respekt för patientens självbestämmande och integritet för att uppfylla kraven på en god vård (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] 1982:763 2a§).

(9)

4

International Council of Nurses (ICN:s) etiska kod (Socialstyrelsen, 2005) ger en vägledning för hur sjuksköterskan skall kunna genomföra dessa omvårdnadsåtgärder enligt sociala värderingar och behov samt på ett etiskt riktigt sätt.

VIPS – modellen (Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet) är en modell framtagen för att dokumentera sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder på ett strukturerat sätt med möjlighet till översikt och utveckling (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 2005). VIPS- modellens funktion är att fungera som ett arbetsunderlag för

sjuksköterskan i det omedelbara vårdarbetet. Dokumentationen, det vill säga journalen, har även en juridisk betydelse som har till syfte att beskriva vilka omvårdnadsåtgärder som utförts, hur de utförts och av vem samt vad omvårdnadsåtgärderna resulterade i. Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder innebär att hon tillgodoser patientens

grundläggande behov, uppmärksammar patientens upplevelser och reaktioner på sitt tillstånd samtidigt som hon fokuserar på livskvalitet, hälsa och coping (Jahren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2005).

Genom att följa socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, HSL och ICN: s etiska kod samt genom att dokumentera omvårdnadsåtgärd enligt VIPS- modellen kan sjuksköterskan på ett adekvat och professionellt sätt sörja för god omvårdnad och på så sätt minimera lidande, kostnadseffektivisera och minska

dödligheten i samband med konfusion.

Syfte

Syftet var att belysa sjuksköterskans icke farmakologiska omvårdnadsåtgärder vid konfusion hos äldre patienter.

Metod

Studien är utformad enligt Fribergs (2006) riktlinjer för genomförande av en

litteraturöversikt. En upplevelse av otillräcklig kunskap kring omvårdnadsåtgärder i samband med konfusion väckte ett intresse för att skapa en översikt över kunskapsläget inom konfusion. Litteraturstudien började med en pilotsökning för att kunna göra en uppskattning av befintlig forskning. Litteraturstudien hade en induktiv ansats.

Datainsamling

Artiklarna som användes i resultatet söktes i databaserna PubMed och Cinahl.

Databassökningen i Cinahl begränsades med hjälp av två kriterier; artiklarna skulle vara publicerade på engelska och utgivna mellan år 2002 – 2008. Artiklarna som söktes i PubMed begränsades till att vara publicerade på engelska och utgivna de senaste fem åren. Sökorden delirium och konfusion omvandlades i PubMed till MeSH- termer och till Thesaurus-termer i Cinahl för att finna de artiklar som var mest relevanta till syftet. Inklusionskriterierna som användes för att välja ut artiklarna var att de:

- innehöll konfusion eller delirium och omvårdnad - Uppfattades som vetenskapliga

(10)

5

- Omfattade äldre personer, vilket inkluderar personer över 65 år

Exklusionskriterier som användes för att välja ut artiklarna var att de inte skulle vara: -Reviewartiklar

-Artiklar om konfusion i samband med demens -Artiklar med prevention av konfusion

-Artiklar om bakomliggande orsaker för att drabbas av konfusion -Artiklar om läkemedelsbehandling i samband med konfusion

Med MeSH- termerna confusion OR delirium tillsammans med AND nursing samt begränsningarna framkom 154 artiklar i PubMed. När inklusionskriterierna och exklusionskriterierna använts återstod 59 abstrakt. Trots de använda inklusions- och exklusionskriterierna var 47 av de utvalda abstrakten antingen reviewartiklar, artiklar om demens, prevention, risker eller läkemedelsbehandling i samband med konfusion. Av de 12 artiklar som kvarstod hade endast tre artiklar tillräcklig vetenskaplig kvalitet för att inkluderas i studien (Se tabell 1. Sökhistoria). Artiklarna skrevs ut i fulltext eller beställdes via högskolebiblioteket i Halmstad.

På Cinahl gjordes sökningen med hjälp av Thesaurus-termerna confusion or delirium tillsammans med nursing samt begränsningarna och där framkom 94 artiklar varav 42 abstrakt lästes efter att ha valts ut med hjälp av inklusions- och exklusionskriterierna. Trots de använda inklusions- och exklusionskriterierna innehöll även dessa utvalda artiklar antingen reviewartiklar, artiklar om demens, prevention, risker eller

läkemedelsbehandling i samband med konfusion. Då återstod endast 19 artiklar, som skrevs ut i fulltext eller beställdes via högskolebiblioteket i Halmstad. Efter att ha läst och vetenskapligt granskat dessa artiklar återstod sju artiklar som svarade på syftet samt höll god vetenskaplig kvalitet och inkluderades i studien (Se tabell 1. Sökhistoria). För att bedöma den vetenskapliga kvaliteten genomgick resultatartiklarna en

vetenskaplig granskning enligt Carlsson och Eiman (2003). Artiklarnas vetenskapliga kvalitet graderades med hjälp av en skala som innefattade graden I till III, där I hade högst vetenskaplig kvalitet och III lägst. De artiklar som inte uppnådde grad III valdes bort. Av artiklarna som användes i resultatet graderades sju artiklar till grad I och en artikel till grad II samt två artiklar till grad III. De artiklar som valdes ut till resultatet sammanställdes i en artikelöversikt vilket redovisas i tabell 2, bilaga I.

Tabell 1. Sökhistoria

Databas Datum Sökord Antal

träffar Genomlästa abstract Urval 1 Urval 2 PubMed 081120 ”Delirium” [Majr]:[No Exp] OR ”Confusion” [Majr]:[No Exp] AND Nursing

154 59 12 3

Cinahl 081124 (MM ”Confusion”) OR (MM ”Delirium”) and Nursing

94 42(20*) 19 7

(11)

6

Databearbetning

Resultatartiklarna som kom att utgöra resultatet lästes först individuellt för att sedan diskuteras tillsammans om förekomsten av relevanta omvårdnadsåtgärder. Artiklarna lästes ännu en gång med inriktning enbart på icke farmakologiska omvårdnadsåtgärder. När artiklarna granskades tredje gången markerades och dokumenterades dessa

omvårdnadsåtgärder. Antalet omvårdnadsåtgärder visade sig vara 28 till antalet och de jämfördes med avseende på likheter och kategoriserades utifrån VIPS- modellens åtgärdssökord (Se bilaga 2). Fyra kategorier skapades. Kategori ett utgjordes av information/undervisning, medverkan, stöd, miljö och samordning.

Observation/övervakning, skötsel utgjorde kategori två. Kategori tre utgjordes av speciell omvårdnad och kategori fyra av läkemedelshantering.

Resultat

I studien av Fagerberg och Eriksdotter-Jönhagen (2002) framkom tydligt att patienten med konfusion uppfattade och mindes vad som skedde med, och runt omkring dem. Att patienten var medveten om sin omgivning och olika händelser i samband med pågående konfusion styrktes även av Stenwall, Eriksdotter-Jönhagen, Sandberg och Fagerberg (2008) och av Sörensen-Duppils och Wikblad (2007). Vid omvårdnad av konfusion var det därför väsentligt, liksom i all annan omvårdnad, att utföra alla omvårdnadsåtgärder med patientens värdighet och integritet i fokus (Andersson, Hallberg & Edberg, 2003).

Medverkan, Information/Undervisning, Miljö, Stöd och

Samordning

För att kunna ge en professionell omvårdnad var det betydelsefullt att interagera med patienten både under konfusionsfasen och efter tillfrisknandet (Sörensen-Duppils & Wikblad, 2007. Interaktionen mellan personal och patient visades ha samband med konfusionstillståndets duration och med tiden för återgång till normalt tillstånd

(Fagerberg & Eriksdotter-Jönhagen, 2002). Även i studien av Rogers och Gibson (2002) lades stor vikt vid interaktion mellan sjuksköterska och patient. Lyssna, vara nära

patienten, lugna och reducera smärta var ett sätt för sjuksköterskan att interagera och etablera kontakt enligt Andersson, et al. (2003). Om sjuksköterskan misslyckades att etablera kontakt med patienten kunde detta leda till att patienten inte tog till sig given information.

Patienten var under konfusionstillståndet fortfarande medveten om och känslig för sjuksköterskans sätt att kommunicera och informera både verbalt och icke verbalt (Fagerberg & Eriksdotter-Jönhagen, 2002). Patienten observerade sjuksköterskans sätt att kommunicera med höjda ögonbryn eller då ett opassande tonläge i användes

samtalet.

Patienten var angelägen om att erhålla information om sitt konfusionstillstånd för att få en förståelse om vad som skedde och varför (Stenwall, et al., 2008). Då patienten upplevde brist på information infann sig en känsla av osäkerhet och utanförskap. Trots att det var mycket viktigt att ge patienten information var det av betydelse att avväga patientens behov av information (Andersson, et al., 2003). Vissa patienter hade ett stort behov av information och kunde tillgodogöra sig den medan andra hade svårt att ta åt

(12)

7

sig informationen vilket kunde resultera i att patienten blev agiterad. Sättet informationen framförde på hade betydelse (Stenwall, et al., 2008). En mansröst (Rogers & Gibson, 2002) alternativt en stark röst kunde påverka patientens förmåga att ta till sig informationen lättare, då patienten blev mer uppmärksam på den information som gavs (Andersson, et al., 2003). Vissa patienter föredrog att få informationen skriftligt och andra muntligt. Då hörsel, syn, känsel kan påverkas av åldrandet kunde sjuksköterskan ta hjälp av närstående för att ta reda på vilket sätt som var lämpligast för patienten att kommunicera på.

Det var av stor vikt att sjuksköterskan gav patienten tid att tolka och ta till sig information (Stenwall, et al., 2008). Brist på information fick patienten att känna sig misstrodd (Stenwall, et al., 2008; Fagerberg & Eriksdotter-Jönhagen, 2002). Vanligt var att sjuksköterskan försökte distrahera patienten då patienten hade svårt att ta till sig given information.

Det framkom att en del av sjuksköterskorna försökte återorientera patienten från sin upplevda verklighet, till den befintliga verkligheten (Andersson, et al., 2003; Rogers & Gibson, 2002; Fagerberg & Eriksdotter-Jönhagen, 2002). Metoder sjuksköterskorna använde sig av i syfte att återorientera patienten bestod bland annat av att infoga

information i konversationen, ge patienten tillgång till klocka, kalender, hörapparat och glasögon. Närstående ombads medtaga kända föremål från patientens hem. För patienter som var sängliggande kunde en upprättsittande position vara av betydelse, då patienten lättare kunde uppfatta sin närmiljö. En omvårdnadsåtgärd vid försöket att återorientera patienten var att sjuksköterskorna presenterade sig för patienten upprepande gånger. Omvårdnadsåtgärden återorientering ansågs inte enbart vara en positiv åtgärd, utan kunde vid frekvent användande utlösa aggressivitet hos patienten. Fagerberg och Eriksdotter-Jönhagen (2002) ansåg återorientering enbart ha negativ effekt på patienten oavsett hur den genomfördes.

Ett stöd vid konfusion var att sjuksköterskan visade omtanke och förståelse för

patientens upplevelse (Fagerberg & Eriksdotter-Jönhagen, 2002). Patientens berättelse kunde ibland verka orealistisk, trots det var det viktigt att lyssna, tro på och vara ödmjuk gentemot patienten. Då sjuksköterskan inte lyssnade på patienten kunde det orsaka ett ökat lidande. Ett stöd behövde inte innebära att enbart lyssna utan kunde även innebära att finnas tillgänglig för patientens behov av närhet och stöd (Andersson, et al., 2003). Genom bekräftande av patientens upplevda verklighet, utan att styrka att upplevelsen var verklig, gav sjuksköterskan ett stöd till patienten. Även Sörensen-Duppils och Wikblad (2007) påvisade vikten av att uppmärksamma och bekräfta patientens upplevda verklighet. Om sjuksköterskan är öppen för patientens berättelse om upplevelsen av konfusionen och lyssnar till uttalade och underförstådda frågor fungerar sjuksköterskan som ett bra stöd åt patienten. Upplevelsen kunde bestå av att patienten kände sig hotad i sin upplevda verklighet. Om detta stöd inte gavs kunde patienten rikta aggression mot sjuksköterskan (Fagerberg & Eriksdotter-Jönhagen, 2002). Ett stöd kunde även innebära att hålla patientens hand. Genom bekräftelse upplevde patienten förståelse, säkerhet, trygghet och stöd (Stenwall, et al., 2008).

Ett positivt, glatt bemötande var ett bra stöd och kunde få patienten att för en kort stund återgå till verkligheten, då patienten fick upplevelsen av att vara i goda händer

(Stenwall, et al., 2008). Patienten försökte att tolka sjuksköterskornas reaktion för att få sin upplevda verklighet bekräftad, om så inte skedde, utan patienten blev hånad och sjuksköterskan förlöjligade patientens berättelse, upplevde patienten en känsla av att

(13)

8 vara i underläge.

Sjuksköterskan behövde alltid finnas tillgänglig som ett stöd för patienten och samtidigt aktivt arbeta för att erbjuda patienten detta stöd. Ibland krävdes det att sjuksköterskan gjorde upprepade försök att erbjuda sitt stöd, vilket inte alltid gav resultat (Stenwall, Sandberg, Eriksdotter-Jönhagen & Fagerberg, 2007).

Skapande av en passande miljö för patienten innebar en miljö med minskat stimuli. För att minska stimuli som kunde påverka patienten negativt i konfusionstillståndet, agerade sjuksköterskan lugnt genom att inte stressa (Andersson, et al., 2003). Även att reducera antalet medpatienter i den konfyses närhet hade en positiv effekt för att minska stimuli. Sjuksköterskorna förespråkade kontakt med närstående och uppmuntrade detta.

Närståendes röst hade en lugnande effekt då den var välbekant för patienten (Andersson, et al., 2003). Kontakten med närstående påverkade även patientens minneskapacitet. Sjuksköterskan hade även stor hjälp av närstående för att inhämta kunskap om patientens livshistoria, vilket kunde underlätta för sjuksköterskan att avgöra vilka omvårdnadsåtgärder som skulle användas och hur dessa skulle utföras (Stenwall, et al., 2007).

Skötsel, Observation/Övervakning

Kontinuitet av personal i samband med omvårdnad av den konfyse patienten var av stor vikt, då patienten till en början upplevde sjuksköterskan som en främmande person. Kontinuiteten bidrog till att minska patientens upplevelse av att omges av främmande människor (Stenwall, et al., 2008).

Omvårdnadsåtgärder vid konfusion kunde innebära att eliminera underliggande orsaker samt att tillgodose patientens grundläggande behov, säkerställande av patientens

tillförsel av näring och vätska samt att hjälpa patienten med blås- och tarmtömning. Sjuksköterskan försökte även reducera eventuell smärta samt ombesörja god nattsömn (Rogers & Gibson, 2002). Att nattsömnen hade betydelse framkom även i studien av Taguchi, Yano och Kido (2007) där patienter med försämrad nattsömn oftare drabbades av konfusion.

Då konfusion är ett mycket komplext tillstånd, som påverkas av många olika faktorer, krävs avancerad omvårdnad av patienten, vilket kunde innebära tvångsåtgärder. Tvångsåtgärder användes som en sista utväg och enbart med närståendes tillstånd (Rogers & Gibson, 2002). Användandet av tvång orsakades av (Andersson, et al., 2003) bristande kommunikation mellan patienten och sjuksköterskan. Tvångsåtgärderna kunde innebära att sjuksköterskan inte hjälpte patienten ur sängen, utan patienten blev kvar i sängen mot sin vilja, på grund av sjuksköterskans rädsla för patientens agiterade

beteende. Rädslan hos patienten kunde framkallas av ett upplevt hot från sköterska eller från objekt i rummet såsom attackerande lampor (Fagerberg & Eriksdotter-Jönhagen, 2002). Patienten spändes även fast med remmar i sängen vilket hindrade patienten från att skada sig själv eller andra (Rogers & Gibson, 2002). Andra sätt att hindra patienten från att skada sig själv eller andra var att använda sig av extra övervakning gärna med hjälp av familjemedlemmar, detta upplevdes ibland dock som tröttsamt och mentalt stressande för de närstående.

(14)

9

Det framgick i studien av Andersson, et al. (2003) att det ibland räckte med att sjuksköterskan var mer uppmärksam på patienten med konfusionstillstånd. När

sjuksköterskorna inte ansågs ha möjlighet att ha konstant uppmärksamhet av patienten användes sänggrindar som en omvårdnadsåtgärd (Rogers & Gibson, 2002). Ytterligare ett alternativ för sjuksköterskan att ha uppsikt över patienten var att ha med sig

patienten i sitt arbete, vilket kunde innebära att patienten var med sjuksköterskan på expeditionen. Sjuksköterskan avvägde patientens behov av att vara ensam eller ha närhet till personalen. Av rädsla för att patienten skulle skada sig själv föredrog en del sjuksköterskor att avlägsna urinkateter och perifera venkatetrar. Ännu ett sätt att ha uppsikt över patienten var att använda sig av en så kallad ”Geri-Chair” vilket innebar att patienten placerades i en fåtölj på hjul med bricka framför sig. På brickan kunde

föremål placeras för att distrahera och underhålla patienten.

Bedömningsinstrumentet NEECHAM gav möjlighet till skillnad från Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) att dela in konfusionen i olika grad av hur allvarlig den var, mild-, normal, allvarlig - och med risk för -

konfusion (Van Rompaey, Schuurmans, Shortridge-Baggett, Truijen & Elseviers, 2007) Av de tio studierna var det endast i två som sjuksköterskorna använde sig av

bedömningsinstrument. Enligt Lundström, Edlund, Karlsson, Brännström, Bucht et al. (2005) var det viktigt att sjuksköterskorna använde sig av sin kliniska blick tillsammans med olika bedömningsinstrument i samband med konfusion.

Sjuksköterskan var även uppmärksam på om patientens självuppfattning hade förändrats eller om patientens tal var förvirrat. Att tolka patientens icke-verbala kommunikation såsom ansiktsuttryck, ögonrörelser, kroppsrörelser, gester samt röstens tonläge var av betydelse (Andersson, et al., 2003).

Speciell omvårdnad

Musik, som enbart användes i en av studierna, visade sig vara en speciell

omvårdnadsåtgärd med god effekt för att reducera förekomsten av konfusion och hade även effekten att återorientera patienten till verkligheten (McCaffrey & Locsin, 2004). Patienten med konfusion blev även lugnare med hjälp av musiken, vilket i sin tur minskade patientens lidande. Alla patienterna i denna studie hade tillgång till en cd-spelare, som spelade musik minst tre gånger dagligen och under minst en timma per tillfälle. Då både patient och närstående informerades om cd-spelarens funktion, bidrog detta till att vissa av patienterna hade tillgång till musik mer än tre timmar per dag. Patienterna fick till en början lyssna på en vaggvisa från en förutbestämd lista, sedan hade patienten möjligheten att välja musik inom en begränsad genre.

En annan speciell omvårdnadsåtgärd var att använda sig av ljusterapi. I studien av Taguchi et al. (2007) utsattes patienter som opererats för esofagus- cancer för ljus två timmar på morgonen två till fem dagar efter operationen, beroende på när intubationen avlägsnades. Tredje dagen efter att ljusterapin hade inletts kunde en signifikant skillnad observeras mellan patienter som fått ljusterapi och de som inte fått ljusterapi. I

studiegruppen upplevde 16 % av deltagarna konfusion jämfört med 40 % i

kontrollgruppen. Syn- och hörselhallucinationer försvann i testgruppen samma dag som ljusterapin påbörjades medan hallucinationerna i kontrollgruppen fortsatte i flera dagar.

(15)

10

Läkemedelshantering

I samband med konfusion var det av stor vikt att smärtbehandla patienten efter klockan och inte efter behov, på grund av att patienten med konfusion inte alltid hade förmågan att redogöra för smärtan (Rogers & Gibson, 2002).

Diskussion

Metoddiskussion

Målet med sökningen var att finna artiklar med relevanta omvårdnadsåtgärder vid konfusion. Till en början gjordes en pilotsökning med endast konfusion och delirium som sökord, då framkom flera intressanta studier inom området vilket gjorde att studien kunde påbörjas. Vid nästa söktillfälle gjordes olika kombinationer av sökord

tillsammans med delirium och konfusion för att begränsa sökningen. Sökorden som kombinerades var: Treatment, Intervention, Experience, Management, Measure care och Elderly. Vid användningen av kombinationerna av dessa sökord framkom inte de artiklar som visat sig vid pilotsökningen, vilket skulle visa sig innebära att artiklar med relevant innehåll föll bort. Tre av de artiklar som senare användes i resultatet var några av de artiklar som föll bort vid användning av sökordskombinationerna, vilket i sin tur skulle ha inneburit ett annorlunda resultat av studien. För att kunna göra en strategisk korrekt sökning rekommenderades att sökningen enbart begränsades till Confusion OR

Delirium och Nursing. För att inte missa några användbara artiklar lästes alla titlar samt

utvalda abstrakt och de artiklar som visade sig svara till syftet lästes i fulltext.

Antalet valda artiklar måste anses vara få och kan ses som en svaghet. Anledningen till att endast tio artiklar ingick i studien beror på att omvårdnadsåtgärder i samband med konfusion är relativt outforskat. Sex av tio artiklar innehöll sjuksköterskans eller patientens upplevelser i samband med konfusion, vilket kanske kunde ses som en svaghet, då syftet med studien inte var att återge upplevelsen av konfusion. Dock framkom det i flera artiklar vikten av att kunna sätta sig in i patientens situation för att kunna ge god omvårdnad, därav valet av artiklar med patientens upplevelse av

konfusion. Patientens upplevelse av konfusion tillsammans med sjuksköterskans upplevelse av omvårdnad i samband med konfusion är högst relevant för att kunna belysa icke farmakologiska omvårdnadsåtgärder vid konfusion samt att särskilja effektiva och mindre effektiva åtgärder från varandra.

Databearbetningen genomfördes genom att artiklarna lästes flera gånger och sedan diskuterades tillsammans. Därefter dokumenterades relevanta omvårdnadsåtgärder. Studien kan ha påverkats av artiklarnas översättning från engelska till svenska, då översättningen kanske inte alltid varit korrekt på grund av bristande språkkunskaper.

Resultatdiskussion

De tio artiklarna som låg till grund för studien granskades med hjälp av en modifierad version av Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall. En av frågorna i mallen ströks då den inte var relevant i sammanhanget, vilket påverkade poängsättningen men

(16)

kvalitets-11

bedömningen. Den vetenskapliga kvaliteten graderades mellan grad I till III där grad I stod för hög vetenskaplig kvalitet och grad III stod för låg vetenskaplig kvalitet. Flest artiklar graderades till grad I vilket styrker tillförlitligheten av studien. Då

omvårdnadsåtgärder i samband med konfusion är ett relativt outforskat område är utbudet av artiklar begränsat, vilket medförde att även artiklarna som inte graderades till högsta vetenskapliga kvalitet tilläts ingå i studien. Då tre artiklar som granskats till grad II och III i kvalitetsbedömningen ingick i studien kan detta ha påverkat studien negativt genom att studiens reliabilitet minskat.

Av de tio resultatartiklarna är åtta granskade av etiska kommittéer vilket ger en styrka åt studien. En svaghet i studien är att bortfallet endast presenterades i fyra av

resultatartiklarna, vilket kan tänkas påverka studiens reliabilitet negativt.

Artiklarnas ursprungsland kan ses som både en styrka och som en svaghet, då sex av tio artiklar var ifrån Sverige. Att studierna utförts i Sverige kan anses vara positivt då det lättare kan tillämpas i svensk sjukvård, samtidigt som studier från fler länder hade kunnat ge ett annorlunda resultat. Med tanke på att Sverige idag präglas av många kulturer kunde kanske studier från fler länder ha givit fler användbara

omvårdnadsåtgärder. Att de svenska artiklarna var skrivna av samma författare, kunde ses som både en styrka och som en svaghet. Styrkan var att författarna borde anses vara kunniga inom ämnesområdet, men risken finns att perspektivet på

omvårdnadsåtgärderna inte blev så brett som om författarna varit fler, vilket kan tänkas vara en svaghet. En styrka med litteraturstudien är att den var baserad på aktuell

forskning, då ingen av resultatartiklarna som användes var äldre än sex år. Resultatet av litteraturstudien svarar till syftet då det belyser ett stort antal icke

farmakologiska omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsåtgärderna hade stor bredd där vissa krävde mer kunskap än andra för att kunna genomföras. Den mest avancerade

omvårdnadsåtgärden var ljusterapi (Taguchi, et al., 2007) som kräver tekniska och specialdesignade hjälpmedel. Andra omvårdnadsåtgärder kunde vara så basala som att tillgodose patientens grundläggande behov. Oavsett om omvårdnadsåtgärden är

avancerad eller basal kan den ha en livsavgörande betydelse för den konfyse patienten. Trots att patienten befann sig i ett konfusionstillstånd och upplevde en egen verklighet var patienten väl medveten om vad som skedde i omgivningen (McCurren & Nones Cronin, 2003). Att patienten uppfattar vad som sker runt omkring sig tyder på att patienten fluktuerar mellan att vara konfys och att ha ett adekvat medvetande trots det befintliga konfusionstillståndet, vilket styrks av Dehlin och Rundgren (2007).

Sjuksköterskan har enligt hälso- och sjukvårdslagen (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] 1982:763 2a§) ett ansvar att ta hänsyn till patientens självbestämmande i vården vilket kan vara svårt i samband med konfusionstillstånd. Svårigheten består i att avgöra i vilken verklighet patienten befinner sig i, den upplevda eller i den befintliga. I detta sammanhang försvåras sjuksköterskans utförande av omvårdnadsåtgärder, då sjuksköterskan inte kan lita på patientens svar.

Genom att bekräfta patientens upplevda verklighet, utan att bekräfta att den var verklig gav sjuksköterskan ett stöd till patienten (Andersson, et al., 2003), vilket även Sörensen- Duppils & Wikblad (2007) påvisade i en studie. Om bekräftelse av detta slag inte ges anses detta förstärka patientens känsla av att vara onormal och sinnesrubbad. Resultatet av en obekräftad patient kan visa sig som oro och rädsla hos patienten vilket kanske kan förvärra konfusionen och öka lidandet.

(17)

12

Resultatet visade att om inte patientens upplevda verklighet bekräftades fanns det en risk att patienten blev aggressiv (Fagerberg & Eriksdotter-Jönhagen, 2002). McCurren och Nones Cronin (2003) fann att en del patienter försökte dölja den pågående

konfusionen, vilket kan tänkas försvåra genomförandet av sjuksköterskans

omvårdnadsåtgärder. Om den upplevda verkligheten istället bekräftas minimeras risken för att patienten döljer sitt tillstånd. Aggressivitet kan vara något som försvårar

sjuksköterskans genomförande av omvårdnadsåtgärder vid konfusion, uppkomsten av aggressivitet bör därför förhindras.

Då patienten hade lätt att misstolka sjuksköterskans uttalanden var det av betydelse hur information framfördes (Stenwall, et al., 2008). Framförallt ansågs det viktigt att ge patienten tid att tolka och ta till sig given information. Därför är det av stor vikt att ta tid till och kommunicera tydligt och undvika medicinska termer (Rousseau & Sjödin, 2004). Trots att det är tidskrävande att vårda patienter med konfusion kan det i längden ha god effekt att ta sig extra tid, då risken minskas att patienten missuppfattar

informationen. Missförstånd av given information kan tänkas öka lidandet hos patienten och även förlänga konfusionens duration och ökar samtidigt sjuksköterskans

arbetsbelastning och tidsåtgång.

Med hjälp av sjuksköterskans kommunikation tillsammans med andra

omvårdnadsåtgärder skedde en återorientering av patienten från den upplevda

verkligheten till den befintliga verkligheten (Rogers & Gibson, 2002). Återorientering genom att infoga information i konversationen var en effektiv åtgärd. När information infogas i konversationen bör det ske på ett sätt som inte uppfattas nedvärderande,

integritetskränkande eller ältande, då patienten riskerar att bli agiterad och förödmjukad. Enligt Fagerberg och Eriksdotter-Jönhagen (2002) hade det ingen betydelse hur

återorienteringen skedde, oavsett hur den framfördes eller utfördes ansågs den negativ då patienten blev agiterad. Rätt utförd kan dock återorientering vara en god

omvårdnadsåtgärd, då den bör förkorta konfusionens längd och på så sätt minska patientens lidande. Genom att ha inhämtat kunskap om patientens bakgrund, intressen, familjeliv och personlighet kan detta användas i syfte att återorientera patienten. Sjuksköterskan kan genom att relatera till gemensamma intressen eller åsikter inbjuda patienten till samtal. Genom samtalet skapas då en relation med tillit och förtroende som förbättrar möjligheten att återorientera patienten.

Bristande kommunikation orsakade att tvång användes som en omvårdnadsåtgärd (Andersson, et al., 2003). Tvångsåtgärderna kunde innebära att patienten kvarhölls i sin säng med hjälp av sänggrindar eller spändes fast med remmar mot sin vilja (Rogers & Gibson, 2002). Tvång är en ifrågasatt omvårdnadsåtgärd då patientens värdighet och integritet kränks. Dessutom måste tvångsåtgärden innebära ett oerhört lidande, då patienten ofta agerade aggressivt i situationer där det var ett upplevt hot. Hotet kunde bestå av att patienten upplevde att sjuksköterskan försökte förgifta patienten eller att taklampan attackerade och patienten försökte fly ur sängen för att rädda sitt liv (Fagerberg & Eriksdotter-Jönhagen, 2002). Enda tillfället då tvång kan tänkas vara tillåtet bör vara när patienten har ett självskadebeteende eller riskerar att skada andra. Då förväntas alla andra tänkbara omvårdnadsåtgärder ha uteslutits på grund av bristande effekt. En av de tänkbara omvårdnadsåtgärderna skulle kunna innebära att

sjuksköterskan försöker att förklara för patienten att han drabbats av en konfusion, att detta är vanligt bland äldre och att det i de allra flesta fall är ett övergående tillstånd.

(18)

13

Sjuksköterskan bör även bekräfta patientens upplevelse men tydligt klargöra att den inte är verklig, utan att det är ett resultat av konfusionen. Enligt Rogers och Gibson (2002) användes endast tvång i samråd med närståendes tillstånd. Det kan dock ifrågasättas om närstående besitter tillräcklig kompetens och kunskap för att kunna göra en bedömning om tvångsåtgärder är nödvändiga. Att inhämta tillstånd hos anhöriga i en sådan situation kan ifrågasättas. Även vak förespråkas som en omvårdnadsåtgärd i samband med

självskadebeteende. Rogers och Gibson (2002) rekommenderade att närstående även hjälpte till med att sitta vak för sin anhörige, vilket kan ifrågasättas. Troligen utsätts närstående för ett onödigt lidande. Ekonomiska skäl såsom till exempel brist på personal får inte vara en orsak till att närstående används vid vak, utan närstående skall enbart ses som en tillgång och resurs. Hjälp av närstående vid vak får aldrig tas för givet, utan måste ske i samråd med närstående och användas med patientens bästa i fokus.

I resultatet framkom förvånansvärt få omvårdnadsåtgärder som har samband med miljön. Den enda egentliga omvårdnadsåtgärden som presenterades var att minska stimuli i patientens närmiljö genom att sjuksköterskan agerade lugnt och stillsamt och minskade antalet medpatienter i patientens närhet (Andersson, et al., 2008). Enligt Rousseau och Sjödin (2004) är ett vanligt problem i sjukhusmiljön att den uppfattas som tidlös då det är ljud och rörelse på avdelningen oavsett tid på dygnet, vilket kan leda till att patientens dygnsrytm ändras. Då dålig sömn och konfusion har ett signifikant samband är problemet med den tidlösa miljön en försvårande omständighet som bör elimineras. Trots att miljön har en så stor betydelse vid konfusion framkommer inte tillräckliga omvårdnadsåtgärder kopplade till miljön i resultatet, vilket kanske kan bero på att miljön inte anses vara en primär omvårdnadsåtgärd och därför förbises. Rousseau och Sjödin (2004) nämner även enkelrum, rumstemperatur och omgivande ljudvolym som påverkbara faktorer i den konfyse patientens miljö. Möjligheten att påverka dessa faktorer är näst intill omöjlig i sjukhusmiljön, på grund av ekonomiska skäl. En bidragande orsak till patientens upplevda tidlöshet kan kanske vara sjukhusets rutiner, till exempel tidiga provtagningar och vårdspersonalens arbetstider . Genom att

senarelägga nattpersonalens arbetspass till exempel två timmar skulle de tidiga provtagningarna på morgonen elimineras då de förskjuts två timmar. På så sätt skulle patientens nattsömn förlängas och dygnsrytmen bli mer normal.

Det framkom i resultatet att bedömningsinstrument inte är en vanligt förekommande omvårdnadsåtgärd, vilket är motsägelsefullt då Larsson och Rundgren (1997) menar att MMS är ett flitigt använt bedömningsinstrument. Det framgår dock inte i studien av Miller, et al. (2004) om CAM och NEECHAM används lika frekvent som MMS utan enbart att de används som golden standard. När bedömningsinstrumenten har hög kvalitet och är tillförlitliga kan det förväntas att dessa används flitigt inom vården. För att få en objektiv och korrekt bedömning av patientens tillstånd i samband med

konfusion bör bedömningsinstrument vara en självklar del i omvårdnadsarbetet. Risken med att inte använda bedömningsinstrument är att patientens konfusionstillstånd

bedöms olika med hjälp av sjuksköterskornas kliniska blick och tillsammans med deras tidigare erfarenheter. Det blir då oftare sjuksköterskornas subjektiva uppfattningar som ligger till grund för bedömningen, vilket kan medföra att samma patient värderas olika gällande graden av konfusionen, beroende av vem som utför omvårdnadsåtgärden. Om istället ett bedömningsinstrument används på rätt sätt och som en rutin minimeras risken att patienten felbedöms och därmed inte får adekvat omvårdnad.

Musik som enbart användes som omvårdnadsåtgärd i en studie visade sig kunna reducera förekomsten av konfusion hade även effekten att återorientera patienten och

(19)

14

visade sig därför vara en väl fungerande omvårdnadsåtgärd (McCaffrey & Locsin, 2004). Musikens återorienterande effekt visade sig även i studien av Bergmann, et al. (2005). Med anledning av musikens goda effekt och eftersom det är en mycket enkelt utförd omvårdnadsåtgärd borde alla patienter erbjudas musik. Redan i ankomstsamtalet kan patientens inställning till musik som omvårdnadsåtgärd dokumenteras. I studien av McCaffrey och Locsin (2004) framgår att patienterna hade en ytterst begränsad

möjlighet att välja musik. Valet av klassisk musik gjordes efter att patienten lyssnat på en obligatorisk vaggvisa. Resultatet hade möjligen kunnat se annorlunda ut och

förbättrats om patienterna fritt kunnat välja musik utifrån egen smak. Ur etisk synpunkt kan valet av vaggvisor anses kränkande då de är avsedda för barn. Ytterligare en anledning till att använda sig av musik som omvårdnadsåtgärd är att den även har preventiv effekt.

I samband med omvårdnad vid konfusion var det bra att ta hjälp av närstående. Närstående kunde ha en lugnande effekt på patienten (Andersson, et al., 2003) och de kunde även ha en påverkan på den konfyse patientens minneskapacitet (Stenwall, et al., 2007). Detta stämmer överens med Miller, et al. (2004) resultat där närstående

inviterades både muntligt och skriftligt att delta i vården av närstående som drabbats av konfusion, vilket hade god effekt i omvårdnadsarbetet. De närstående fick även

ersättning för kostnader av parkering och måltider i samband med att de aktivt deltog i omvårdnadsarbetet. Att på ett så uttalat sätt uppmuntra närstående att delta i

omvårdnadsarbetet måste ses som ett positivt agerande från vårdpersonalen då

närstående har en stor funktion att fylla genom att bidra med sin närhet, stöd och med information om patienten som kan underlätta för sjuksköterskan att på bästa möjliga sätt genomföra rätt omvårdnadsåtgärd till varje enskild patient.

Konklusion

I studien framkom att patienten i sitt konfusionstillstånd var medveten om vad som skedde och även mindes alla upplevelser även efter att ha tillfrisknat, vilket gör att alla omvårdnadsåtgärder måste ske med patientens integritet och värdighet i fokus. En viktig omvårdnadsåtgärd är att bekräfta patientens upplevda verklighet, utan att styrka att upplevelsen är verklig. Interaktionen mellan sjuksköterskan och patienten har stor betydelse i samband med konfusionen, och påverkar även konfusionstillståndets duration och utvecklingsgrad. Adekvat omvårdnad är även att eliminera underliggande orsaker till konfusionen samt att tillgodose patientens grundläggande behov. För att förhindra att patienten skadar sig själv eller andra kan tvång och vak behöva användas som omvårdnadsåtgärder. Musik kan ha en positiv effekt på den konfyse patienten och kan även användas i preventivt syfte. Samverkan med närstående har positiv inverkan på patienten med konfusion, varför det är viktigt att aktivt invitera närstående i

omvårdnadsarbetet. Professionell omvårdnad med adekvata omvårdnadsåtgärder kan minska lidande, kostnadseffektivisera vården och minska mortaliteten därför är det av betydelse att belysa sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder i samband med konfusion.

Implikation

Den befintliga forskningen inom området konfusion är relativt liten med hänsyn till hur vanligt förekommande tillståndet är, vilket lidande det skapar samt att det även orsakar relativt hög mortalitet. Den forskning som finns riktar till största delen in sig på

(20)

15

preventiva åtgärder, men då konfusionen är ett faktum och behov av adekvat omvårdnad föreligger är utbudet på befintlig forskning otillräcklig. De mest framstående forskarna i Sverige inom konfusion består av en relativt liten och homogen grupp, vilket kanske inte ger önskad bredd på forskningen.

I sjuksköterskeutbildningen är utbudet på föreläsningar och kurslitteratur alltför litet inom konfusionsområdet. Önskvärt vore att högskolan och även arbetsgivaren utbildade sjuksköterskan mer inom området. Med mer kunskap inom området skulle

sjuksköterskan vara ett bättre stöd och besitta större möjligheter att avgöra vilka och hur omvårdnadsåtgärderna skulle utföras för varje enskild patient som drabbats av

(21)

Referenser

*Andersson, E., Hallberg, I., & Edberg, A-K. (2003). Nurses' experiences of the encounter with elderly patients in acute confusional state in orthopaedic care. [Electronic version]. International Journal of Nursing Studies, 40(4), 437-448. Hämtad 2008-11-15 från databasen Cinahl.

Bergmann, M., Murphy, K., Kiely, D., Jones, R., & Marcantonio, E. (2005). A model for Management of delirious postacute care patients. Journal of The American

Geriatrics Society, 53(10), 1817-1825.

Cacchione, P. (2002). Four acute confusion assessment instrument - reliability and validity for use in long-term care facilities. Journal of Gerontologicial Nursing,

2002 Jan, 12-19.

Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad: Studiematerial för

undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola” Malmö: Malmö Högskola,

sektionen för Hälsa och Samhälle.

Dehlin, O., & Rundgren, Å. (2007). Konfusion. Ingår i, Geriatrik (s. 341-344). Lund: Studentlitteratur.

Ehnfors, M., Ehrenberg, A., & Thorell-Ekstrand, I. (2005). VIPS-boken- Om en

forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen (s.

196-237) Stockholm: Vårdförbundet.

Eriksdotter-Jönhagen, M. (2006). Konfusion hos äldre. Ingår i L-O. Wahlund, (red.),

Praktisk geriatrik (s. 126-132). Stockholm: Liber AB.

*Fagerberg, I., & Eriksdotter-Jönhagen, M. (2002). Temporary confusion: a fearful experience. [Electronic version]. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2002(9), 339-346. Hämtad 2008-11-16 från databasen Cinahl.

Friberg, F. (2006). Att göra en litteraturöversikt. Ingår i F. Friberg (red.), Dags

för.uppsats - Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten.( s. 115-124). Lund:

Studentlitteratur.

Jahren Kristoffersen, N., Nortvedt, F., & Skaug, E-A. (red.). (2006). Grundläggande

omvårdnad. Del 1. (I. Bolinder, K. Grönvall, & K. Olsson, övers.) Stockholm: Liber.

(orginalarbete publicerat 2005).

Kakuma, R., Galbaud du Fort, G., Arsenault, L., Perrault, A., Platt, R., Monette, J., et al. (2003). Delirium in older emergency department patients discharges home: effect on survival. Journalof the American Geriatrics Society, 51(4), 443-450.

Larsson, M., & Rundgren, Å. (1997). Förvirringstillstånd – konfusion. Ingår i Geriatrisk

vård och specifik omvårdnad (s. 120-125). Lund: Studentlitteratur.

Leslie, DL., Marcantonio, DR., Zhang, Y., Leo-Summers, L., & Inouye, SK. (2008). One- year health care costs associated with delirium in the elderly population.

(22)

[electronic version]. Archives of Internal Medicine, 168(1), 27-32.

Lindskog, B (red.). (2004). Medicinsk terminologi. Uppsala: Nordstedts ordbok. *Lundström, M., Edlund, A., Karlsson, S., Brännström, B., Bucht, G., & Gustafson, Y.

(2005). A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, lenght of hospitalization, and mortality in delirious patients. [Electronic version].

Journal of The American Geriatrics Society, 2005(53), 622-628. Hämtad

2008-11-16 från databasen Cinahl.

Magarey, J., & McCutcheon, H. (2005). Fishing with the dead - Recall of memories from the ICU.[Electronic version]. Intensive and Critical Care Nursing, 2005(21), 344-354.

*McCafferey, R., & Locsin, R. (2004). The effect of music listening on acute confusion and delirium in elders undergoing elective hip and knee surgery. [Electronic

version]. International Journal of Older People Nursing in association with Journal

of Clinical Nursing, 13(6b), 91-96. Hämtad 2008-11-17 från databasen Cinahl.

McCurren, C., & Nones Cronin, S. (2003). Delirium: elders tell their stories and guide

nursing practice. [Electronic version]. Medsurg Nursing, 2003 12(5), 318-323 Hämtad 2008-11-16 från databasen Cinahl.

Miller, J., Campbell, J., Moore. K., & Schofield, A. (2004). Elder care supportive interventions protocol: reducing discomfort in confused, hospitalized older adults.

Journal of Gerontological Nursing, 2004 Aug, 10-18.

*Rogers, A., & Gibson, C. (2002). Experiences of orthopaedic nurses caring for elderly patients with acute confusion. Journal of Orthopaedic Nursing, 2002(6), 9-17. Hämtad 2008-11-17 från databasen Cinahl.

Rousseau, A., & Sjödin, I., (2004). Konfusion på somatisk vårdavdelning.

Läkartidningen, (2004) 101(26-27).

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen.

Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 2008-11-16 från http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf

*Stenwall, E., Eriksdotter-Jönhagen, M., Sandberg, J., & Fagerberg, I. (2008). The older patient's experience of encountering carers and close relatives during an acute

confusional state: An interview study. [Electronic version]. International Journal of

Nursing Studies, 45(11), 1577-1585.Hämtad 2008-11-16 från databasen Pub Med.

*Stenwall, E., Sandberg, J., Eriksdotter-Jönhagen, M., & Fagerberg, I. (2007). Encountering the older confused patient: professional carers' experiences.

[Electronic version]. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2007(21), 515-522. Hämtad 2008-11-15 från databasen Cinahl.

*Sörensen-Duppils, G., & Wikblad, K. (2007). Patients' experiences of being delirious. [Electronic version]. Journal of Clinical Nursing, 16(5), 810-818. Hämtad 2008-11-12 från databasen Cinahl.

(23)

*Taguchi, T., Yano, M., & Kido, Y. (2007). Influence of bright light therapy on postoperative patients: A pilote study. [Electronic version]. Intensive and Critical

Care Nursing, 2007(23), 289-297. Hämtad 2008-11-12 från databasen PubMed. Thomson, H., & Norman, I. (2006). Delirium (acute confusional states) in later life.

Ingår i S. Redfern & F. Ross, Nursing older people. (4:e uppl).(s.479-480). Philadelphia: Elsevier Limited.

*Van Rompaey, B., Schuurmans, M., Shortridge- Baggett, L., Truijen, S., Elseviers, M., & Bossaert, L. ( 2007). A comparison of the CAM-ICU and the NEECHAM

Confusion Scale in intensive care delirium assessment: an observational study in non-intubated patients. [Electronic version]. Critical Care, 12(1), 1-7. Hämtad 2008-11-14 från databasen PubMed.

(24)

Tabell 2. Artikelöversikt

Bilaga I:1

Publikations år och land

Författare Titel Syfte Metod

Urval Slutsats Vetenskaplig kvalitet 2002 Sverige Andersson, E., Hallberg, R., & Edberg A-K. Nurses' experiences of the encounter with elderly patients in acute confusional state in orthopedic care Att belysa sjuksköterskornas erfarenhet av mötet med äldre patienter som utvecklat akut konfusion inom ortopedin.

En kvalitativ studie.

46 kvinnor och 2 män deltog i studien i åldern 22-59 år. Deltagarnas erfarenhet inom hälsovård var 1- 39 år. 13 deltagare arbetade på natten och 35 på dagen och vårdade 1- 4 patienter under studiens gång. Studien innebar ostrukturerade intervjuer där sjuksköterskorna beskrev upplevelsen av vården av patienter med konfusion. Intervjuerna spelades in under 25-60 min.

Sjuksköterskorna upplevde det svårt att etablera samt behålla kontakten med patienterna som led av konfusion vilket

påverkade patienternas tillfrisknande.

Sjuksköterskorna hade även svårt att möta, förstå och nå patienterna som befann sig i en annan verklighet under

konfusionstillståndet. Sjuksköterskorna agerade förtroligt genom att lyssna och sätta sig in i patientens situation. Genom information och

förklaring försökte

sjuksköterskorna få tillbaka patienterna till verkligheten.

(25)

Tabell 2. Artikelöversikt

Bilaga I:2 Publikations

år och land

Författare Titel Syfte Metod

Urval

Slutsats Vetenskaplig

kvalitet 2002

Sverige

Fagerberg, I., & Eriksdotter- Jönhagen, M.

Temporary

confusion: A fearful experience

Att beskriva hur äldre människor upplever fenomenet övergående

konfusion ur ett vårdande perspektiv. Syftet var också att beskriva äldre människors resonemang kring deras upplevelse.

En fenomenologisk studie. I studien ingick 6 deltagare, 5 män och 1 kvinna i åldern 68-90 år. Intervjuerna spelades in på band. Konfusionens varaktighet varierade mellan 3 dygn och upptill 6 veckor. Kriterier för att få delta var utesluten demens och fastställd konfusion.

Patienterna upplevde ett hot riktat mot sig eller sin

make/maka och litade inte på någon. Aggressivitet var ett sätt för patienterna att hantera hotupplevelsen. Patienterna var även misstänksamma mot make/maka och personalen samt andra patienter. Patienterna försökte fly från avdelningen och sökte efter utgångar. Under perioden med konfusion var patienterna medvetna om omgivningen och registrerade till exempel personalen och andras bemötande. Patienterna upplevde skam, skuld och förödmjukelse.

(26)

Tabell 2. Artikelöversikt

Bilaga I:3 Publikations

år och land

Författare Titel Syfte Metod

Urval Slutsats Vetenskaplig kvalitet 2005 Sverige Lundström, M., Edlund, A., Karlsson, S., Brännström, B., Bucht, G., & Gustafson, Y. A multifactorial intervention

program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients Att undersöka om utbildningsprogram och omorganisation av vårdpersonal kunde minska antalet drabbade med konfusion som var inlagda på sjukhus.

En prospektiv interventions-studie. Personalen gick en två- dagars kurs och fick utbildning i vårdgivare- patientrelationer samt i hur omvårdnadåtgärder kunde omprioriteras. En studie för att undersöka om

personalens utbildning och omorganisering av

omvårdnadsåtgärder hade betydelse i behandlingen av patienter med konfusion.

Fyra hundra patienter, 70 år och äldre med planerad

sjukhusvistelse ingick i studien. 200 patienter placerades på en avdelning där studien

genomfördes och 200 patienter på en kontrollavdelning. Studien utfördes under en åtta- månaders period och enda exklusions- kriterien var att patienterna skulle vara under 70 år.

Diagnosen saknade betydelse. Studien visade att utbildning och omorganisation av omvårdnaden gjorde

programmet effektivt gällande konfusionens längd, antalet dagar på sjukhus samt

dödligheten. Utbildningen gick bland annat ut på att utveckla sjuksköterskornas kliniska blick och medvetenhet om konfusion samt vikten av att använda olika bedömningsinstrument.

(27)

Tabell 2. Artikelöversikt

Bilaga I:4 Publikations

år och land

Författare Titel Syfte Metod

Urval Slutsats Vetenskaplig kvalitet 2004 USA McCaffrey, R., & Locsin R.

The effect of music listening on acute confusion and delirium in elders undergoing elective hip and knee

surgery Att fastställa musikens effekt gällande konfusion/ delirium postoperativt hos äldre som genomgått en elektiv höft och eller knä operation.

Randomiserad klinisk studie. 66 deltagare i åldern 65 år och äldre. Kriterier för att kunna delta i studien var åldern, ha genomgått höft- och eller knäoperation, vara alerta och orienterade för att kunna svara på frågorna samt ha tillräcklig hörsel för att kunna höra musik. Deltagarna blev slumpmässigt indelade i grupper.

Kontrollgruppen fick sedvanlig omvårdnad. Forskningsgruppen fick cd-spelare som spelade minst 3 tim/dag.

Deltagarna som lyssnade på musik upplevde färre tillfällen av konfusion jämfört med kontrollgruppen.

Forskningsgruppen kom upp ur sängen fortare än

kontrollgruppen.

Studien visade även att musik hade god effekt på patienterna med redan bekräftad konfusion.

Grad I

2002 Canada

Rogers, A., & Gibson, C.

Experiences of orthopaedic nurses caring for elderly patients with acute confusion

Att ta reda på: 1)Hur

sjuk-sköterskor avgör att en patient har akut konfusion. 2)Hur sjuk-sköterskor tar hand om en akut konfys patient. 3)Hur påverkar det sjuk-sköterskan att ta hand om patienten med akut konfusion.

En kvalitativ studie, där tio kvinnliga sjuksköterskor med erfarenhet av yrket på mellan 10 månader och 30 år ingick. Patienterna led av akut konfusion och var 70 år eller äldre. I intervjuer fick

sjuksköterskorna svara på de tre frågorna som presenteras i syftet. Intervjuerna

transkriberades och analyserades.

Sjuksköterskorna använde inga bedömningsinstrument för att upptäcka om patienten led av konfusion, utan tittade på riskfaktorer och beteende. Omvårdnadsåtgärder var allt från sänggrindar, vak och tvång till återorientering, eliminera underliggande orsaker och att vara ett stöd. Sjuksköterskorna beskrev sitt arbete med orden tidsödande, frustrerande, utmanande och tröttande.

(28)

Tabell 2. Artikelöversikt

Bilaga I:5 Publikations

år och land

Författare Titel Syfte Metod

Urval Slutsats Vetenskaplig kvalitet 2008 Sverige Stenwall, E., Eriksdotter- Jönhagen, M., Sandberg, J., & Fagerberg, I.

The older patient's experience of encountering professional carers and close relatives during an acute confusional state; An interview study Att förstå äldre patienters upplevelser av akut konfusion i bemötandet av professionella vårdare och närstående. Kvalitativ innehållsanalys. I studien ingick sju patienter, fyra kvinnor och tre män. Patienterna intervjuades i 25-65 min vid totalt fem tillfällen. Kriterier för att delta i studien var: 65 år eller äldre, ha lidit av konfusion, kunna tala svenska, ha utesluten demens.

Patienterna upplevde ensamhet, brist på förståelse och

svårigheter att hantera

information samt misströstade då deras upplevelse blev ifrågasatt av sjuksköterskan. Samtidigt som patienten kände trygghet och förtroende när bekräftelse gavs. Det var av godo för patienten att en ömsesidig tillit fanns mellan patient och vårdpersonal.

Grad I 2007 Sverige Stenwall, E., Sandberg, J., Eriksdotter- Jönhagen, M., & Fagerberg, I. Encountering the older confused patient professional carers' experiences Att beskriva professionella vårdares upplevelse av bemötandet av äldre med konfusion

Kvalitativ deskriptiv fenomenologisk

forskningsansats.10 vårdare ingick i studien, 8 kvinnor samt 2 män i åldern 30 till 62 år med erfarenhet från avdelningen på mellan 1-14 år samt hade fast anställning. Alla deltagarna arbetade på en geriatrisk avdelning i Sverige

specialiserad på konfusion. Vårdpersonalen intervjuades 60-90 minuter.

Vårdpersonalen hade svårt att känna tillit till patienter med konfusion samt att sätta sig in i patientens situation. I försök att förstå patienten använder sig vårdpersonalen av tidigare erfarenheter och försökte få kontakt med patienter genom att fånga deras uppmärksamhet. Sjuksköterskan använde sig av tvång för att skydda patienten från sig själv.

(29)

Tabell 2. Artikelöversikt

Bilaga I:6 Publikations

år och land

Författare Titel Syfte Metod

Urval Slutsats Vetenskaplig kvalitet 2007 Sverige Sörensen-Duppils, G., & Wikblad, K. Patients' experiences of being delirious. Att beskriva patientens upplevelse av konfusion. Kvalitativ innehållsanalys. 15 patienter i åldern 70- 92 år som genomgått höftrelaterad kirurgi deltog i studien och intervjuades om sina upplevelser i samband med konfusion. Intervjuerna varade i 10- 60 minuter.

Uppkomsten av konfusionen uppfattades som en plötslig ändring av verkligheten vilket i vissa fall kunde ha samband med ej uppfyllda fysiska behov. Upplevelsen av konfusion var emotionellt starka såsom rädsla, panik och ilska. Konfusion upplevdes som att drömma men fortfarande vara vaken. För att kunna ge professionell vård till dessa patienter var det

nödvändigt att lyssna och interagera med patienterna både under konfusionen och efter att patienterna tillfrisknat från den.

References

Related documents

Informanten menar även att det inte behöver bero på genus att man behandlar barnen olika utan att det kan bero på den relation som förskolepedagogen har med just det särskilda

Detta är förenligt med Orems synsätt att sjuksköterskan ska hjälpa patienten till egenvård genom, “helping him to do for himself” and/or by “helping him to learn how to do for

No CPE/K isolates were detected in children, and the detection frequency of F I G U R E 1   Distribution of carbapenemase- and extended-spectrum cephalosporinase genes

Sjukvårdens kapacitet är säkerställd för alla drabbade även om det inträffar en enligt definitionen stor olycka, dock finns risken att vissa patienter måste transporteras

Enligt provningarna av borrkärnor var skillnaden mellan sträckorna inte lika stor vid provtagningen från 2000 som 1999 men i de flesta fall erhölls bättre beständighet och

Consequently, to explain the experimentally observed fact that even for the case of a neutral exciton, a nonzero nuclear magnetic field builds up in the QD, the exciton formation in

Författarna till denna litteraturstudie tror att det skulle kunna vara till hjälp för sjuksköterskorna att identifiera tillståndet konfusion om det vore obligatoriskt med

Sjuksköterskor beskrev att de inte hade tillräckligt med kunskap för att identifiera faktorer som ökade risken att äldre utvecklade akut konfusion.. Att identifiera olika typer