Utvärdering av Vårdval
Psykoterapi i Landstinget i Uppsala
län
1
Utvärdering av Vårdval Psykoterapi i Landstinget i Uppsala län
Slutrapport | juni 2014
www.healthnavigator.se
Innehåll
2
Innehåll
Sammanfattning ... 3
1 Bakgrund ... 8
2 Analys av nuläget ... 11
3 Vårdprocess inom vårdvalet ... 17
4 Identifierade utvecklingsområden inom vårdvalet... 20
5 Rekommendationer ... 29
6 Appendix ... 41
7 Litteraturförteckning... 49
3
Sammanfattning
Bakgrund och syfte
Landstinget i Uppsala län öppnade upp för fri etablering inom psykoterapi med stöd av lagen om valfrihetssystem (LOV) under 2011. Syftet med införandet av vårdvalet var huvudsakligen att:
Bättre tillgodose behovet av psykoterapi
Ge länets invånare möjlighet att välja vårdgivare
Öka konkurrens, producera vård av högre kvalitet och med högre effektivitet
Analyser visar att antalet behandlingstillfällen har ökat sedan vårdvalets införande, 2012-13 med 40 procent och prognosen för 2013-2014 är en ökning med ytterligare 7 procent. Antalet behandlingstillfällen har
framförallt ökat på grund av ett ökat antal behandlade patienter men också påverkats av att 22 procent av patienterna ligger över det enligt
regelboken tillåtna antalet behandlingstillfällen. Samtidigt har man haft tillgänglighetsutmaningar inom den specialiserade psykiatrin, och det är oklart hur detta har påverkats av vårdvalets införande.
Med detta som bakgrund initierade Landstinget i Uppsala län en
utvärdering av vårdvalet inom psykoterapi. Syftet med utvärderingen är att skapa sig en förståelse för dagens situation för remittenter, utförare och patienter i vårdvalet. Utvärderingen ska inte ta ställning till om vårdvalet ska behållas eller avvecklas utan endast ge rekommendationer avseende förbättringsmöjligheter för vårdvalet utifrån dess nuvarande form.
Övergripande ansats och metod
Utvärderingen bygger både på en kvantitativ och kvalitativ analys. Den kvantitativa analysen har byggt på landstingets egen statistik av antal behandlingstillfällen, antal remitteringar, längd på behandlingarna och remitteringsmönster. Den kvalitativa analysen har byggt på intervjuer med vårdgivare som berörs av vårdvalet, både privata psykoterapeuter,
primärvården och den specialiserade psykiatrin, samt jämförande studier mellan LUL och andra landsting som också har vårdval inom psykoterapi.
Avstämningar med en referensgrupp bestående av representanter för
4 psykoterapeuter inom vårdvalet, primärvården, den specialiserade
psykiatrin och förvaltningen har varit en del av arbetet.
Identifierade utvecklingsområden
Utvärderingen har identifierat tre utvecklingsområden där den tänkta vårdprocessen inte sker som planerat enligt regelboken. För varje utvecklingsområde har analysen resulterat i ett antal identifierade huvudorsaker.
1. Patienter med behov av psykoterapeutisk behandling med fler
än 20 behandlingstillfällen som remitteras till vårdgivare i vårdvalet
Patienter som är i behov av mer omfattande psykoterapi (behandlingar som överstiger 20 behandlingstillfällen) bör få denna inom den
specialiserade psykiatrin. Anledningen till detta är att man anser att dessa patienter är sannolikt i behov av teaminsatser där en specialist i psykiatri bör vara involverad samt kombinationsbehandlingar med läkemedel och psykoterapi. Patienter som är i behov av psykoterapeutisk behandling om fler än 20 behandlingstillfällen men som remitteras till en psykoterapeut inom vårdvalet riskerar därför att inte få komma till den vårdgivare landstinget bedömer kunna hjälpa patienten på bästa sätt. Det finns även en risk att de nationella riktlinjernas anvisningar om att byta form av behandling efter givet tidsintervall inte efterlevs. Detta kan resultera i ett ökat antal patienter som vårdas inom vårdvalet samt långa
behandlingsserier för patienterna som vårdas inom vårdvalet. Analysen visar att det är främst tre faktorer som bidrar till detta:
1. Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar vårdgivarens möjligheter att erbjuda behandling
2. Bristande kommunikationen mellan psykiatrin och övriga vårdgivare
3. Vagt definierad patientgrupp för vårdvalet resulterar i otydlighet om psykoterapins uppdrag inom vårdkedjan
2. Patienter som initialt bedömts vara i behov om 10 till 20 behandlingstillfällen, men som efter ytterligare bedömning remitteras till vårdvalet för fortsatt behandling om fler än 20 behandlingstillfällen
Patienter som är i behov av psykoterapeutisk behandling med mer än ca 20 behandlingstillfällen bör få denna i den specialiserade psykiatrin.
Patientens behov av psykoterapi kan dock vara svårt att initialt bedöma när man påbörjar behandlingen. Vårdgivare ska när de upptäcker att patientens behov överstiger 20 behandlingstillfällen remittera patienten till psykiatrin då man bedömt att dessa patienters problematik mest
5 effektivt behandlas där. Risken med att patienterna återremitteras till
vårdgivare i vårdvalet är att patienter som är i behov av psykiatrisk vård istället behandlas av en privat psykoterapeut samt att landstingets resurser för behandling av patienten används ineffektivt. Två huvudsakliga faktorer har identifierats som orsaker till återremittering för fortsatt behandling till vårdvalet privat psykoterapi efter 20 behandlingstillfällen:
1. Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar vårdgivares möjligheter att vårda
2. Oklarheter råder för remittenter angående reglerna för remittering till fortsatt behandling
3. Patienter i behov av psykoterapeutisk behandling med färre än 10 behandlingstillfällen
De patienter som bedöms ha ett behov av psykoterapi som understiger ca 10 behandlingstillfällen bör enligt regelboken vårdas hos psykologer i primärvården. Om patienten bedöms vara i behov av längre
psykoterapeutisk behandling bör primärvården remittera patienten till psykoterapeut i vårdvalet eller till psykiatrin.
När patienter vars vårdbehov bedöms understiga tio behandlingstillfällen remitteras till psykoterapeuter inom vårdvalet finns det en risk för ett ineffektivt administrativt arbete vid övertagande av patient. Det finns också risk att patienten inte mottar behandling till den mest effektiva omhändertagandenivå vilket kan driva onödig resursanvändning. Den kvalitativa analysen visar att den huvudsakliga anledningen till remittering till psykoterapeuter i vårdvalet av patienter med ett behov som understiger 10 tillfällen är begränsade resurser hos primärvården. Detta medför att primärvården inte har möjlighet att vårda de patienter som bör vårdas av dem och remitterar istället iväg dessa till vårdgivare inom vårdvalet.
Intervjuade vårdgivare lyfter också fram patientfall där psykiatrins
ansträngda resurser resulterar i att patienter som inte är lämpliga för vård inom primärvården remitteras från psykiatrin till primärvården. Det finns också fall där patienter på eget bevåg valt att avsluta behandlingen i förtid.
Sammanfattningsvis visar utvärderingen att vissa av vårdgivarna i vårdvalet anser att psykoterapin är en så kallad ”fri nyttighet”. Från primärvården kan man nu erbjuda psykiatri utan att behöva använda egna resurser och ribban har sänkts för vem man remitterar. Inom den
specialiserade psykiatrin har man ytterst begränsade resurser och nyttjar därför denna nya möjlighet att erbjuda patienter hjälp, även om man egentligen hellre hade fått förstärkning av de egna resurserna. Vårdgivare uppger även i intervjuer att det finns otydligheter om vilka patientgrupper som bör behandlas inom ramen för vårdvalet vilket resulterar i att ett ökat antal patienter remitteras dit.
6 Utan tydligare avgränsningar för vilka patienter som bör erbjudas vård
inom vårdvalet kommer sannolikt antal behandlingstillfällen och därmed även utbetald ersättning att fortsätta öka. Dessa medel behöver tas från den övriga hälso- och sjukvårdsbudgeten och risken är att det framöver kan behöva tas från övriga vårdgivare inom vårdkedjan för psykisk ohälsa.
En viktig sak i sammanhanget är att vårdvalet för privat psykoterapi är en av pusselbitarna i arbetet med att utforma en så bra psykiatrisk vård som möjligt men kan aldrig bli lösningen på det resursproblem som för närvarande upplevs i Landstinget i Uppsala län.
Rekommendationer
Utifrån de identifierade utvecklingsområdena har ett antal rekommendationer tagits fram för Landstinget i Uppsala län.
Rekommendationerna kan delas in i två kategorier, se Tabell 2.
1. Rekommendationer relaterade till revidering av regelboken för vårdval inom privat psykoterapi
1. Övriga rekommendationer
Utvärderingen rekommenderar att landstinget i ett första steg reviderar regelboken för vårdvalet med politiskt beslut hösten 2014 och därefter fortsätter arbetet med att se över resursfördelningen inom vårdkedjan för behandling av psykisk sjukdom och ohälsa.
Alla insatser och förändringar i regelboken bör kontinuerligt följas upp och utvärderas för att säkerställa att de övergripande målen nås och att
oönskade effekter kan åtgärdas. Det skall inte krävas särskilda analysprojekt för att få en överblick av hur vårdvalet faller ut.
7 Tabell 1: Utvärderingens rekommendationer för vårdval privat psykoterapi
Kategori Område Förslag
Revidering av regelboken
Ersättningstak Införa ett ersättningstak för vårdvalet som indirekt begränsar antalet patienter Målgrupp
Definiera målgruppen efter psykiatriska diagnoser där Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att det finns stark evidens för behandling i form av psykoterapi
Vårdgivare
Införa nya krav om att behandlingar som ersätts inom vårdvalet måste ha en bevisad god effekt enligt Socialstyrelsens nationella
riktlinjer. Därtill bör det även säkerställas att vårdgivaren har kompetens att utföra behandlingen.
Uppföljning
Möjliggör för bättre uppföljning av vårdvalet på landstingsnivå genom att komplettera med indikatorer i Privera. Detta bör bland annat omfatta remitterande vårdgivare och diagnoser Remittering Behåll regel om vilka yrkeskategorier har rätt
att remittera enligt aktuell regelbok
Ersättningsnivå Bibehåll ersättningsnivå enligt aktuell regelbok
Övriga
rekommendationer
Resursfördelning Utvärdera resursfördelningen inom vårdkedjan för psykisk ohälsa
Kommunikation
Inled förbättringsarbete för att förbättra kommunikationen mellan psykiatrin och övriga vårdgivare
8
1 Bakgrund
Landstinget i Uppsala län öppnade upp för fri etablering inom psykoterapi med stöd av lagen om valfrihetssystem (LOV) den 1 maj 2011.(1) Avtalen för vårdvalet började sedan verka i oktober samma år. Syftet med
införandet av vårdvalet var huvudsakligen att: (2)
Bättre tillgodose behovet av psykoterapi
Ge länets invånare möjlighet att välja vårdgivare
Öka konkurrens, producera vård av högre kvalitet och med högre effektivitet
Efter vårdvalets införande har produktionen inom vårdområdet ökat kraftigt. En intern analys visar på en fyrtioprocentig ökning av både behandlingstillfällen och kostnader mellan 2012 och 2013.(3)
Landstinget har samtidigt tillgänglighetsutmaningar inom psykiatrin, och det är oklart hur detta har påverkats av vårdvalets införande. Landstinget i Uppsala län har därför tagit initiativ till att genomföra en utvärdering av vårdvalet inom psykoterapi, för att baserat på en grundläggande förståelse av dagens situation utforma rekommendationer gällande hur vårdvalet bör utformas framgent.
Målet med en revidering av vårdvalet inom psykoterapi är att det ska utformas så att invånarna erbjuds en evidensbaserad psykoterapivård som på bästa sätt kompletterar övrig verksamhet inom primärvård såväl som psykiatrin. Regelboken skall vara utformad så att rätt patientgrupper erhåller evidensbaserad behandling. Den skall även vara enkel att förstå och följa för anslutna psykoterapeuter och remittenter. Revideringen syftar också till att förbättra landstingets möjligheter till uppföljning av
psykoterapivården. Precis som inom övrig hälso- och sjukvård inom landstinget är en uppföljning av vem som får vilken vård en viktig
grundförutsättning för att få den förståelse som krävs för att fortsatt kunna utveckla hälso- och sjukvården inom Landstinget i Uppsala län.
1.1 Metodbeskrivning
För att skapa en faktabaserad förståelse av nuläget samt identifiera möjliga utvecklingsområden av vårdvalet och regelboken har en kombination av kvantitativ och kvalitativ analys använts i utvärderingen.
9
1.1.1 Kvantitativ analys
Kvantitativ analys genomfördes huvudsakligen för att ge en faktabaserad beskrivning av nuläget. Analyserna fokuserar på att beskriva situationen för vårdvalet angående:
Totala antalet behandlingstillfällen
Antal behandlingstillfällen per patient
Vårdprocesser
Vårdgivare
Marknadskonkurrens
Remittenter
Förutom nulägesanalys fokuserar de kvantitativa analyserna på att beskriva förändringar som skett på marknaden inom vårdvalet sedan införandet. Insikter ifrån de kvantitativa analyserna har sedan legat som grund för de kvalitativa analyserna och intervjuerna.
1.1.2 Jämförande studie
En jämförande studie gjordes för att skapa en förståelse för de likheter och skillnader som finns i regler och riktlinjer mellan olika landsting.
Jämförelser rörande utformning av regelbok, exempelvis målgrupp för behandling, remittering samt ersättning har genomförts mellan
Landstinget i Uppsala län, Region Skåne och Örebro läns landsting. Två landsting, Stockholms läns landsting samt Västra Götalandsregionen, har studerats med avseende på regionala vårdprogram inom psykoterapi med fokus på vilka diagnoser och behandlingar som rekommenderas i
vårdprogrammen.
1.1.3 Intervjuer
För att skapa en djupare förståelse för de bakomliggande faktorerna till de resultat som observerats i de kvantitativa analyserna samt vårdvalets möjligheter och begränsningar har intervjuer genomförts utifrån en semistrukturerad intervjumall. Intervjuer har ägt rum med totalt nio privata vårdgivare med avtal inom vårdvalet, tre remittenter varav två inom landstingsdriven primärvård och en inom privat primärvård, en psykiatriker och en psykolog vid psykiatriska divisionen vid Akademiska sjukhuset samt en psykoterapeut verksam i Örebro läns landsting.
Intervjuerna fokuserade på att skapa en bättre förståelse för dagens situation, möjligheter och begräsningar angående målgrupp och
behandling, remittering, ersättning samt kommunikation och vårdgivarens funktion inom vårdkedjan.
10
1.1.4 Referensgruppsmöte
För att möjliggöra ytterligare kunskapsinhämtning tillsattes även en referensgrupp bestående av representanter för vårdgivare inom vårdvalet, privata och offentliga remittenter samt tjänstemän från
landstingsförvaltningen. Referensgruppen träffades vid ett möte och har även gett inspel till utvärderingen via mejl under arbetets gång.
Referensgruppen har tagit del av genomförda analyser och beskrivningar av marknaden för vårdvalet och har också haft möjlighet att lämna åsikter och inspel för fortsatt utveckling av vårdvalet.
1.2 Avgränsningar
Utvärderingens analyser för beskrivning av nuläget begränsas av tillgången till data. Följaktligen har analyser för exempelvis diagnos, sjukdomsgrad och kön inte genomförts. Genomförda intervjuer har avgränsats till vårdgivare, remittenter samt representanter för psykiatrin som för utvärderingen bedömts vara relevanta.
Utvärdering ska inte ta ställningen till om vårdvalet ska behållas eller avvecklas – rekommendationer ges därför endast avseende
förbättringsmöjligheter för vårdvalet utifrån dess nuvarande form.
11
2 Analys av nuläget
Vårdvalet infördes under maj 2011 och avtal med privata vårdgivare inom vårdavtalet upprättades i oktober 2011.(1) Efter införandet har det skett ett förtydligande till regelboken i januari 2013. Till följd av ett stort ökat antal behandlingstillfällen mellan 2012 och 2013 samt att landstinget fått indikationer på att reglerna i regelboken inte tillämpades på ett uniformt sett av vårdgivarna inom vårdvalet genomförs utvärderingen av vårdvalet under maj och juni 2014, se Figur 1 för tidslinje för vårdvalet.
Figur 1 Tidslinje för vårdval inom privat psykoterapi
Under vårdvalets första kvartal fanns totalt 28 vårdgivare med avtal inom vårdvalet psykoterapi. Antal vårdgivare har därefter ökat och varit konstant kring ett 40-tal mellan åren 2012 och 2014, se Figur 2.
Maj 2011 Vårdvalet infördes
2012-2013
Antalet besök ökade med 40 %
Jan 2013
Förtydligande av regelboken till följd av ökningen av antalet besök
Maj-juni 2014
Granskning av vårdvalet genomförs Prognos 2014 Antal besök förväntas öka 7 %
jämfört med 2013
12 Figur 2 Antal unika vårdgivare 2012- kvartal 1 2014 inom vårdvalet privat
psykoterapi(3)
Analyser av antal behandlingstillfällen indikerar att konkurrensen på marknaden varit relativt stabil sedan införandet av vårdvalet. De vårdgivare inom vårdvalet som utförde flest antal behandlingstillfällen 2012 gjorde även det 2013 och första kvartalet 2014, se Figur 3.
Figur 3 Andel av totala antalet behandlingstillfällen per år, tio största vårdgivarna 2012 och övriga vårdgivare(3)
Under 2012 utfördes totalt ca 13 100 behandlingstillfällen. Mellan 2012 och 2013 ökade antal behandlingstillfällen med närmare 40 procent och 2013 behandlades ca 1 900 patienter vid totalt ca 18 000
behandlingstillfällen. Den totala ersättningen, där ersättning utgår per 41 42 44
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
År 2013
2012 2014
Kvartal 1 Antal vårdgivare
48% 52%
57%
43% 36%
64%
2012 100 % = 13 074 Andel behandlingstillfällen
2013 100 % = 18 286
2014 – kvartal 1 100 % = 5 126 2012
100 % = 13 074
2013 100 % = 18 286 2012
100 % = 13 074 Övriga vårdgivare
10 största vårdgivarna 2012
13 behandlingstillfälle, ökade därför med motsvarande mängd. En prognos1
för 2014 över antal behandlingstillfällen påvisar en fortsatt ökning, dock inte i samma takt som mellan åren 2012 och 2013. Totalt förväntas antal behandlingstillfällen under år 2014 uppgå till närmare 20 000 och den totala ersättningen till strax över 17 miljoner kronor, se Figur 4 nedan.
Figur 4: Antal behandlingstillfällen och ersättning för vårdvalet inom privat psykoterapi, 2012, 2013 och prognos för 2014(3)
Ökningen av antal behandlingstillfällen och ersättningen kan främst härledas till att ett ökat antal patienter behandlas inom vårdvalet. Antal patienter inom vårdvalet ökade ifrån ca 1 300 under 2012 till ca 1 900 patienter under 2013. Detta innebär en ökning av antalet patienter med 44 procent. Ökningen av antalet patienter kan inte härledas till ett fåtal vårdgivare då majoriteten av vårdgivarna upplevt en ökning i antal
patienter mellan år 2012 och 2013. Det har vid införande av andra vårdval skett en stor ökning av antal patienter då det innan vårdvalet ofta funnits ett uppdämt behov. En liknande förklaring kan finnas för vårdval
psykoterapi. Detta indikerar att delmålet med vårdvalet att bättre tillgodose patienters behov av psykoterapi uppfyllts till viss del.
En annan möjlig faktor som kan påverka antal behandlingstillfällen är behandlingsmängden, dvs. antal behandlingstillfällen per behandlad patient. Analyser visar dock att den genomsnittliga behandlingsmängden per patient har minskat något mellan 2012 och 2013. Detta kan således inte förklara ökningen av antal behandlingstillfällen, se Figur 5 nedan.(3)
1 Prognos baserat på absolut förändring i behandlingstillfällen/ersättning januari-mars 2014 och januari-mars 2013; under antagande om linjär förändring per månad.
16 18 20
2 4 10
6 8 12 14
0 År
+40% +7%
Prognos 20141
19,6
2013 18,3
2012 13,1
Antal behandlingstillfällen (tusental)
8 10
6 4 2 0 16 18
14 12
+41%
Prognos 20141
17
2013 16
År +6%
2012 12 Ersättning
(miljoner kronor)
14 Figur 5: Antal behandlingstillfällen och genomsnittligt antal
behandlingstillfällen/patient, 2012 och 2013(3)
Inledningsvis avgränsades vårdvalet i regelboken till patienter i behov av behandlingar bestående av ca 10 – 20 behandlingstillfällen. Analyser visar att hälften av de patienter som påbörjat sin behandling under oktober 2011 till oktober 2013 har mottagit färre behandlingstillfällen än 10 eller fler behandlingstillfällen än 20 i mars 2014, se Figur 6 nedan.
Figur 6: Antal behandlingstillfällen/patient, andel patienter i olika sektioner(3) Det är värt att notera att analyser av antal behandlingstillfällen per patient visar att det finns patienter som mottar flerdubbla antal
behandlingstillfällen än vad regelboken tillåter. Det finns ett flertal exempel på patienter som mottar behandling med psykoterapi inom vårdvalet motsvarande över 80 behandlingstillfällen. Mot denna bakgrund och samtidigt som landstinget fick indikationer på att reglerna inte tillämpas uniformt av samtliga utförare i vårdvalet införde landstinget ett
förtydligande till regelboken från januari 2013. Förtydligandet innebar att antal behandlingstillfällen skulle begränsas till maximalt 20 per patient. En analys över patienters behandlingsmängd visar att förtydligandet har haft en viss effekt för antalet patienter som vårdas med fler än 20
behandlingstillfällen. Figur 7 visar att det kan observeras en minskning i
0,4 0,2 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0
0,0
2012 1,3
År +44%
2013 1,9 Antal patienter
(tusental)
12 11
0 2 4 6 8 10 12
År -7%
2013 2012
Genomsnitt antal behandlingstillfällen/patient
50%
28%
Antal besök > 20
Andel patienter 22%
Antal besök < 10 Antal besök 10-20
15 skillnad i andel patienter som mottog fler än 20 behandlingstillfällen efter
införandet av förtydligandet i regelboken.
För de patienter som påbörjade sin behandling första kvartalet 2013 (i samband med förtydligandet till regelboken) behandlades ca 18 procent med fler än 20 behandlingstillfällen. Detta kan jämföras med de patienter som påbörjade sin behandling i första kvartalet 2012 där nästan var fjärde patient behandlades med mer än 20 behandlingstillfällen.(3)
Figur 7: Patienter med olika startperioder för behandling, andelen patienter grupperat utifrån antal behandlingstillfällen 12-15 månader efter påbörjad behandling(3)
Att närmare hälften av alla patienter behandlas utanför det intervall som beskrivs i regelboken (10 till 20 behandlingstillfällen) kan vara en
indikation på att patienter som har behov av annat stöd eller behandling än den som ges inom vårdgivare ändå remitteras dit. Även om andelen
patienter som hamnar inom regelbokens ram gällande antal
behandlingstillfällen har ökat sedan förtydligandet till regelboken är det fortfarande en stor grupp patienter som inte får behandling i det intervall regelboken stipulerar.
Det går inte att härleda de patienter som erhåller fler än 20
behandlingstillfällen till ett fåtal vårdgivare. Nästan alla vårdgivare inom vårdvalet (44 av 45) har behandlat patienter med mer än 20
behandlingstillfällen.
En analys över remitterande vårdgivare till vårdvalet inom privat
psykoterapi visar att landstingsdriven primärvård och psykiatri står för 61 procent av remitterade patienter till vårdvalet. Det är noterbart att 29 procent remitteras från psykiatrin, se Figur 8. För att behandlas inom
27%
31%
28%
48%
46%
54%
24%
23%
18%
80%
70% 90% 100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
319
Andel patienter Tidpunkt för
påbörjad behandling
Kvartal 1 2013
Kvartal 3 2012 204
249 Kvartal 1 2012
Patienter < 10 besök Patienter 10-20 beösk Patienter > 20 besök
27%
31%
28%
48%
46%
54%
24%
23%
18%
80%
70% 90% 100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
319
Andel patienter Tidpunkt för
påbörjad behandling
Kvartal 1 2013
Kvartal 3 2012 204
249 Kvartal 1 2012
Patienter < 10 besök Patienter 10-20 beösk Patienter > 20 besök
16 psykiatrin krävs huvudsakligen remiss alternativt att patienten kommit in
akut.
Figur 8: Antal remitterade patienter till vårdvalet privat psykoterapi per vårdgivare(3)
Sammanfattningsvis visar genomförda analyser att det ökade antalet behandlingstillfällen framför allt drivits av ett ökat antal patienter som behandlas inom vårdvalet. Vid analyser av antal behandlingstillfällen per patient kan det observeras att regelbokens intervall om 10 till 20
behandlingstillfällen inte efterlevs vilket också kan vara en indikation på att patienter som inte är lämpade för behandling inom vårdvalet ändå remitteras dit. Detta påverkar också antalet patienter som behandlas inom vårdvalet.
1 247
930 1 056
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1 000 1 100 1 200 1 300
Psykiatrik
Primärvård
Antal remitterade patienter
Privata vårdgivare
Landstinget i Uppsala Län Privata vårdgivare
17
3 Vårdprocess inom vårdvalet
Den vård för psykisk ohälsa som landstinget ersätter består huvudsakligen av landstingsdriven primärvård, psykiatri, samt privat psykoterapi inom vårdvalet. Vårdvalet inom privat psykoterapi ska komplettera vårdkedjan för patienter med psykisk ohälsa genom att till viss del fylla gapet mellan primärvården och psykiatrin. Utgångspunkten är att patientens vårdbehov ska ligga till grund för vilken vårdnivå som patienten behandlas på.
Behandlingen inom vårdvalet ska dock vara en avgränsad insats med behandlingsserier på mellan 10 och cirka 20 behandlingstillfällen per patient inom vårdvalet.
De patienter som är i behov av kortare behandlingsserier, upp till 10 behandlingstillfällen bör vårdas hos primärvårdens psykologer. De patienter som på grund av diagnos och/eller sjukdomstyngd är i behov av behandlingsserier som överstiger 20 behandlingstillfällen bör
huvudsakligen behandlas inom psykiatrin, se Figur 9.(4)
18 Figur 9: Planerade vårdprocesser inom vårdkedjan för psykisk ohälsa och
lidande,
Målgruppen som kan behandlas inom vårdvalet för privat psykoterapi är utöver reglerna om antal behandlingstillfällen i regelboken också
definierade som(1):
Barn och vuxna…
… med diagnostiserbara2 psykiska besvär och lidanden
… där det inte bedöms riskfyllt att sprida behandling på fler vårdgivare
… för vilka mindre intensiv behandling inte bedöms tillräckligt (t.ex. enbart konsultation, självhjälpslitteratur/program, kort psykologisk behandling i primärvården exempelvis kristerapi, stödsamtal)
… vars psykoterapibehandling förhindrar risk för ytterligare nedsättning av funktionsförmågan
Vid remittering till vårdgivare inom vårdvalet ska remittent upprätta remiss till en vårdgivare som patienten själv väljer. Remittenten ska enligt regelboken vara behjälplig i val av psykoterapeut när patienten så önskar.
Remittering till vårdvalet får endast ske av läkare med specialistkompetens inom psykiatri eller legitimerad psykolog. Om remitteringen sker för barn måste även remittenten antingen ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller vara legitimerad psykolog med barnkompetens.
Patienten kan också vid bedömning hänvisas till psykologisk behandling i primärvården, psykiatrin eller annan instans. I undantagsfall kan
2 Enligt DSM-IV
Steg 1: Primärvårdens bedömning Steg 2: Behandling
Patientens behov ca 10-20 besök Patienten behandlas hos privat psykoterapeut inom vårdvalet
Patientens behov > 20 besök Patienten behandlas inom den specialiserade psykiatrin
Patient ej i behov av fortsatt behandling Patientens behov < 10 besök Patienten behandlas inom
primärvården A
B
C
19 bedömningen också resultera i att ingen åtgärd vidtas. I regelboken
framgår också att ”vårdgivaren ska, för egen del samt tillse att
psykoterapeut verksam inom avtalet, samverka med berörda offentligt finansierade vårdgivare inom landstinget för att effektiva vårdkedjor ska kunna åstadkommas och för att patienten ska kunna tas om hand på mest effektiva vårdnivå. Vårdgivaren ska däribland delta i samordnad vårdplan när så är lämpligt.” (1)
20
4 Identifierade utvecklingsområden inom vårdvalet
Utvärderingen har kunnat påvisa utvecklingsområden inom vårdvalet för tre huvudsakliga patientgrupper. Dessa patientgrupper är:
1. Patienter med behov av psykoterapeutisk behandling med fler än 20 behandlingstillfällen
2. Patienter som initialt bedömts vara i behov om 10 till 20 behandlingstillfällen, men som efter ytterligare bedömning
remitteras till privat psykoterapi för fortsatt behandling om fler än 20 behandlingstillfällen
3. Patienter i behov av psykoterapeutisk behandling med färre än 10 behandlingstillfällen
Gemensamt för patientgrupperna är att de enligt regelboken inte ska behandlas inom vårdvalet men ändå remitteras dit. Detta resulterar i att patienterna vårdas av ”fel” vårdgivare i vårdkedjan enligt regelboken. Det riskerar också att leda till att intervallet för behandlingstillfällen per patient, som anges i regelboken, inom vårdvalet under- eller överskrids.
Behandlingen av dessa patienter inom vårdvalet bedöms bidra till den stora ökningen av antalet patienter som behandlas inom vårdvalet.
Behandling av dessa patienter inom vårdvalet riskerar att innebära en undanträngning av den målgrupp som definierats för vårdvalet, då vården upptas av patienter som egentligen bör vårdas av annan vårdgivare.
21
4.1 Patienter med behov av psykoterapeutisk behandling med fler än 20
behandlingstillfällen
Den första patientgruppen är de patienter som är i behov av fler än 20 behandlingstillfällen men som ändå remitteras till vårdgivare inom vårdvalet istället för till psykiatrin. Se Figur 10 nedan.
Figur 10: Vårdprocess då patienter med behov av fler än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdvalet
En vårdprocess där patienter som på grund av sin sjukdom eller
sjukdomstyngd är i behov av psykoterapeutisk behandling om fler än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdgivare i vårdvalet istället för till psykiatrin resulterar i att patienterna inte får hjälp av den vårdgivare som mest effektivt kan hantera och hjälpa dem. Enligt flera
intervjuade vårdgivare fortlöper ofta patientens behandling i mer än 20 behandlingstillfällen då patientens sjukdom ofta kräver detta. Risk finns då för en ineffektiv vård av patienten och att de nationella riktlinjernas anvisningar om att byta form av behandling efter givet tidsintervall inte efterlevs. Detta kan även resultera i att ett ökat antal patienter vårdas inom vårdvalet samt långa behandlingsserier för patienterna som vårdas inom vårdvalet.
I intervjuer med vårdgivare inom vårdvalet och remittenter lyfts tre huvudsakliga faktorer fram som orsaker till varför patienter i behov av fler än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdvalet inom privat
psykoterapi:
Patienten behandlas hos privat psykoterapeut inom vårdvalet - behandlingen pågår längre än 20 behandlingstillfällen
Behandling
Behov > 20 behandlingstillfällen Primärvårdens/psykiatrins bedömning
Patienten behandlas inom den specialiserade psykiatrin
X
22 4. Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar
vårdgivarens möjligheter att erbjuda behandling
5. Bristande kommunikationen mellan psykiatrin och övriga vårdgivare
6. Vagt definierad patientgrupp för vårdvalet resulterar i otydlighet om psykoterapins uppdrag inom vårdkedjan
4.1.1 Ojämn resursfördelning inom vårdkedjan som påverkar vårdproducenternas möjligheter att vårda
I samtliga intervjuer med privata vårdgivare inom vårdvalet, remittenter till vårdavtalet och förespråkare för psykiatrin vid Akademiska sjukhuset omnämns resurserna inom framför allt psykiatrin men också inom primärvården som påtagligt ansträngda.
Resursbrist leder till att psykiatrin inte har möjlighet att ta emot de patienter som enligt den planerade vårdprocessen ska vårdas inom psykiatrin. De ansträngda resurserna innebär också ett behov av
prioritering av vilka patienter som kan erbjudas vård inom psykiatrin och kan resultera i att patienter som inte är lämpade för vård hos andra
vårdgivare ändå hänvisas till primärvården alternativt till vårdgivare inom vårdvalet. I intervjuer uppges att även primärvårdens resurser är
ansträngda vilket kan innebära att primärvården inte vårdar dessa patienter utan remitterar patienterna vidare till vårdgivare i vårdvalet.
4.1.2 Bristande kommunikation mellan psykiatrin och övriga vårdgivare
Ett flertal remittenter och privata vårdgivare inom vårdvalet uppger i intervjuer att de upplever att det inte finns några tydliga
kommunikationsvägar med psykiatrin vilket resulterar i att kommunikationen brister.
”Psykiatrin har för långa köer, de trycker tillbaka patienter med svår problematik och trycker ned dem i vårdkedjorna”
- Remittent inom primärvården
23 Remittenter och privata vårdgivare uppger också i intervjuer att
kontinuerlig kontakt med en kontaktperson hos psykiatrin är mycket svår att upprätthålla. Detta då psykiatrin är omfattande till sin storlek och har hög personalomsättning. Den bristande kommunikationen leder till att primärvården känner en otrygghet i att remittera patienten till psykiatrin då man är osäker på om patienten kommer att få vård eller om patienten kommer att falla mellan stolarna om psykiatrin inte tar emot patienten.
Detta resulterar i att patienter som inte är lämpliga för att behandlas inom vårdvalet remitteras dit då ursprunglig remittent önskar säkerställa att patienten får vård.
4.1.3 Vagt definierad patientgrupp för vårdvalet
resulterar i otydlighet om psykoterapins uppdrag inom vårdkedjan
Patientgrupp lämplig för psykoterapi inom vårdvalet definieras enligt tidigare kapitel 4 Vårdprocess inom vårdvalet. Definitionen omfattar inte ett urval av psykiatriska diagnoser utan begränsas i det avseendet endast till barn och vuxna med psykiskt lidande och/eller besvär, samt till patienter i behov av 10 till 20 behandlingstillfällen. En vagt definierad patientgrupp kan i detta avseende innebära att patienter med problematik som kräver mer än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdvalet då behovet kan vara svårt att bedöma. Begränsad kännedom om övriga vårdgivares uppdrag och avgränsningar i kombination med vagt definierade
patientgrupper kan resultera i ett stort antal patienter inom vårdvalet samt att patienter mottar fler än 20 behandlingstillfällen.
I jämförelse med andra landsting med vårdval för privat psykoterapi har det observerats att patientgrupper definierats snävare och tydligare i andra landsting än i Uppsala läns landsting. Exempelvis har Region Skåne i sitt vårdval för privat psykoterapi avgränsat vårdvalet för patientgrupper för kortare behandling (6-13 behandlingstillfällen) med lättare till
medelsvår depression, ångest och stress och för längre behandling (10-25 behandlingstillfällen) patienter med mer komplex problematik (5). Örebro läns landsting (ÖLL) har begränsat målgruppen för vårdvalet till patienter med definierat behov av psykiatriska specialistvårdinsatser. I samband med beslutet om införande av vårdval (införs hösten 2014) har ÖLL beslutat om att införa en extern enhet inom landstinget som granskar remissen med
”Jag har själv gått med patienter ned till psykakuten – för det är det enda sättet jag kommer i kontakt med dem. Om jag inte går med patienten kan det vara sista gången jag ser denna utan att ha en aning om hur det gått och om psykiatrin tagit emot patienten”
– Vårdgivare inom vårdvalet
24 syfte att avgöra om patienten är lämplig för vård i form av psykoterapi(6)
vilket inte sker för vårdvalet i Uppsala län. Värt att notera är också att enligt uppgifter från landstinget i Uppsala län förekommer det att remittenter remitterar till egen verksamhet inom vårdvalet.
4.2 Patienter som initialt bedömts vara i behov om 10 till 20 behandlingstillfällen, men som efter ytterligare bedömning remitteras till vårdvalet för fortsatt behandling om fler än 20 behandlingstillfällen
Det andra fallet då vårdprocessen inte sker som planerat är då patienter som bedömts vara i behov om 10 till 20 behandlingstillfällen remitterats till vårdvalet där psykoterapeuten därefter bedömer att patienten är i behov av vidare behandling. En ny remiss skickas för fortsatt behandling inom vårdvalet istället för fortsatt behandling inom psykiatrin. Se Figur 11 nedan.
Figur 11: Patienter med behov av fler än 20 behandlingstillfällen remitteras till vårdvalet för privat psykoterapi
Majoriteten av intervjuade vårdgivare uppger att det kan ta flera
behandlingstillfällen innan man kan avgöra patientens sjukdomsgrad och hur lång behandling som kan komma att behövas. Dock ska en vårdgivare vid upptäckt av att patientens behov uppgår till fler än 20
Behandling
Patienten behandlas hos privat psykoterapeut inom vårdvalet - patient bedöms vara i behov av fortsatt behandling
Fortsatt behandling hos privat psykoterapeut inom vårdvalet - patienten mottar fler än 20 behandlingstillfällen 1:a remittering
2:a remittering Behov < 20 behandlingstillfällen
Behov > 20 behandlingstillfällen Primärvårdens/psykiatrins bedömning
25 behandlingstillfällen remittera till psykiatrin då man bedömt att dessa
patienters problematik mest effektivt behandlas där. Risken är att
patienter som är i behov av psykiatrisk vård istället mottar vård från privat psykoterapeut samt att resurser för behandling av patienten används ineffektivt.
Två huvudsakliga faktorer har lyfts fram som orsaker till återremittering för fortsatt behandling till vårdvalet privat psykoterapi efter 20
behandlingstillfällen:
3. Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar vårdgivares möjligheter att vårda
4. Oklarheter råder för remittenter angående reglerna för remittering till fortsatt behandling
4.2.1 Ojämn resursfördelningen inom vårdkedjan som påverkar vårdgivares möjligheter att vårda.
Likt tidigare beskrivna utmaningar kan resursfördelningen inom
vårdkedjan vara en orsak till återremittering. En majoritet av intervjuade vårdgivare inom vårdvalet, samt flertalet remittenter och representanter för psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset lyfter fram psykiatrins ansträngda resurssituation som den huvudsakliga anledningen till att återremittering sker. Detta då psykiatrin inte har möjlighet att överta behandlingen av patienterna. Enligt representanter för psykiatrin är det den ansträngda resurssituation som tvingar dem att prioritera bort patienter som enligt den planerade vården ska ske hos dem(4).
Från intervjuer med privata psykoterapeuterna framkommer det också att många av vårdgivarna har begränsad kännedom om att patienterna ska behandlas vidare vid psykiatrin.
”Jag vågar inte remittera patienter till psykiatrin då jag vet att de har mer patienter än de kan hantera i dagsläget. Det har hänt att jag remitterat vad jag bedömt vara suicidala patienter som psykiatrin sedan skickat hem direkt.”
– Remittent inom primärvården
”Jag vårdar patienten till dess att patienten är färdigbehandlad, oavsett hur många behandlingstillfällen det tar”
– Vårdgivare inom vårdvalet
26 Vårdgivare uppger också att på grund av att det är svårt att få psykiatrin att
motta patienterna yrkar man på remiss för fortsatt behandling till sin egen verksamhet för att undvika att patienterna blir utan vård.
4.2.2 Oklarheter råder för remittenter angående reglerna för remittering till fortsatt behandling
Vårdgivare inom vårdvalet för privat psykoterapi, remittenter och representanter för psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset lyfter fram att remittenternas kunskap om reglerna för remittering till vidare behandling efter 20 behandlingstillfällen varierar mellan remittenterna. En privat remittent samt ett flertal privata vårdgivare uppger att
primärvården inte har samma möjlighet som tidigare att remittera för fortsatt behandling efter förtydligandet av regelboken i början av år 2013.
En remittent från primärvården menar att denna inte har några problem att remittera för fortsatt behandling och gör nästan alltid så om förfrågan sker, eftersom det annars finns en risk för att patienten blir utan
behandling. Representanter för psykiatrin vid Akademiska sjukhuset lyfter fram att kännedomen för vilka regler som gäller vid remittering för fortsatt behandling skiljer sig åt mellan remittenterna inom psykiatridivisionen och menar att informationen till remittenterna varit begränsad och ”fastnat i chefsleden”.
Regelboken för privat psykoterapi i Uppsala läns landsting omfattar inga regler eller hänvisningar till vad som ska ske vid behov av fler än 20 behandlingstillfällen. Motsvarande regelbok för vårdval inom privat
psykoterapi i Region Skåne reglerar att patienten efter en första behandling kan få ny behandling inom avtalet tre månader efter avslutad behandling efter en ny medicinsk och psykologisk bedömning. Därefter kan patienten få en ny behandling inom avtalet tidigast 15 månader efter avslutad
behandling. För vårdvalet inom ÖLL kan behandling som begränsas till max 20 behandlingstillfällen förlängas två gånger om tio behandlingstillfällen och vid särskilda omständigheter kan ytterligare förlängning om tio behandlingstillfällen godkännas. Om patienten bedöms vara i ytterligare behov sker en ny bedömning av remitterande/ansvarig psykiatriker hos landstinget.
4.3 Patienter i behov av psykoterapeutisk behandling med färre än tio
behandlingstillfällen
Det tredje fallet då vårdprocessen inte sker som planerat är då patienter som bedömts vara i behov om mindre än tio behandlingstillfällen
27 remitterats till vårdvalet för privat psykoterapi istället för att motta
behandling i primärvården. Se Figur 12 nedan.
Figur 12: Patient med behov om färre behandlingstillfällen än tio behandlas inom vårdvalet för privat psykoterapi
När patienter vars vårdbehov bedöms understiga tio behandlingstillfällen remitteras till psykoterapeuter inom vårdvalet finns det en risk för ett ineffektivt administrativt arbete vid övertagande av patient. Det finns också risk att patienten inte mottar behandling till lägsta effektiva omhändertagandenivå vilket kan driva onödig resursanvändning.
Ett flertal vårdgivare inom vårdvalet för psykoterapi samt remittenter uppger i intervjuer att den huvudsakliga anledningen till remittering till psykoterapeuter i vårdvalet är begränsade resurser hos primärvården.
Detta medför att primärvården inte har möjlighet att vårda de patienter som bör vårdas av dem och remitterar istället iväg dessa till vårdgivare inom vårdvalet. En remittent inom primärvården lyfter också fram att på grund av psykiatrins ansträngda resurser remitteras ett stort antal
patienter som inte är lämpliga för vård inom primärvården från psykiatrin till behandling i primärvården, vilket innebär att patienter med behov motsvarande vad primärvården bör behandla trängs undan. I genomförda intervjuer verkar inte detta problem härstamma från osäkerhet om uppdraget inom vårdkedjan utan istället till resursbrist inom primärvården.
Patienten behandlas hos privat psykoterapeut inom vårdvalet - behandlingen pågår kortare än 10 behandlingstillfällen
Behandling
Behov < 10 behandlingstillfällen Primärvårdens/psykiatrins bedömning
Patienten behandlas inom primärvården
X
28 Vårdgivare påpekar att andelen patienter som mottagit behandling
motsvarande mindre än tio behandlingstillfällen ibland beror på att patienter på eget bevåg valt att avsluta behandlingen i förtid.
4.4 Slutsats av identifierade utvecklingsområden inom vårdvalet
I genomförda intervjuer beskriver remittenter från både primärvården och den specialiserade psykiatrin vårdvalet som en ”fri nyttighet”. Från
primärvården kan man nu erbjuda psykiatri utan att behöva använda egna resurser och ribban har sänkts för vem man remitterar. Inom den
specialiserade psykiatrin har man ytterst begränsade resurser och nyttjar därför denna nya möjlighet att erbjuda patienter hjälp, även om man egentligen hellre hade fått förstärkning av de egna resurserna. Vårdgivare uppger även att det finns otydligheter om vilka patientgrupper som bör behandlas inom ramen för vårdvalet vilket resulterar i att ett ökat antal patienter remitteras dit.
Utan tydligare avgränsningar för vilka patienter som bör erbjudas vård inom vårdvalet kommer sannolikt antal behandlingstillfällen och därmed även utbetald ersättning att fortsätta öka. Dessa medel behöver tas från den övriga hälso- och sjukvårdsbudgeten och risken är att det framöver kan behöva tas från övriga vårdgivare inom vårdkedjan för psykisk ohälsa.
En viktig sak i sammanhanget är att vårdvalet för privat psykoterapi är en av pusselbitarna i arbetet med att utforma en så bra psykiatrisk vård som möjligt men kan aldrig bli lösningen på det resursproblem som för närvarande upplevs i Landstinget i Uppsala län.
29
5 Rekommendationer
Utifrån de identifierade utvecklingsområdena har ett antal rekommendationer tagits fram för Landstinget i Uppsala län.
Rekommendationerna kan delas in i två kategorier, se Tabell 2.
1. Rekommendationer relaterade till revidering av regelboken för vårdval inom privat psykoterapi
2. Övriga rekommendationer
Den första kategorin av rekommendationer är utformade för att inom ramen för justering av det nuvarande vårdvalet styra mot tre övergripande mål:
1. Endast de patienter som är i behov av en avgränsad insats av psykoterapi med behandlingsserier på mellan 10 och cirka 20 behandlingstillfällen bör vårdas av psykoterapeuter i vårdvalet.
Övriga patienter bör behandlas i primärvården eller av den specialiserade psykiatrin
2. Den psykoterapi som bedrivs inom vårdvalet skall vara den som ger mest bevisad nytta för patienterna. Detta för att säkerställa att patienterna får den mest effektiva behandlingen som står till buds och att landstinget får ett effektivt utnyttjande av de medel som investeras i hälso- och sjukvården
3. Det ska vara möjligt att enkelt följa upp den psykoterapi som ges inom vårdvalet utifrån samma principer som annan hälso- och sjukvård inom landstinget. Detta för att ge ett underlag för ett
kontinuerligt förbättringsarbete/en kontinuerlig vidareutveckling av vården
Den andra kategorin av rekommendationer syftar till att förbättra de identifierade utvecklingsområden som rör områden utanför regelboken och fokuserar på resursfördelning för vården av psykiskt sjuka samt kommunikationen mellan vårdgivarna.
Utvärderingen rekommenderar att landstinget i ett första steg reviderar regelboken för vårdvalet med politiskt beslut hösten 2014 och därefter
30 fortsätter arbetet med att se över resursfördelningen inom vårdkedjan för
behandling av psykisk sjukdom och ohälsa.
Alla insatser och förändringar i regelboken bör kontinuerligt följas upp och utvärderas för att säkerställa att de övergripande målen nås och att
oönskade effekter kan åtgärdas. Det skall inte krävas särskilda analysprojekt för att få en överblick av hur vårdvalet faller ut.
Tabell 2: Utvärderingens rekommendationer för vårdval privat psykoterapi
Kategori Område Förslag
Revidering av regelboken
Ersättningstak Införa ett ersättningstak för vårdvalet som indirekt begränsar antalet patienter Målgrupp
Definiera målgruppen efter psykiatriska diagnoser där Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att det finns stark evidens för behandling i form av psykoterapi
Vårdgivare
Införa av nya krav om att behandlingar som ersätts inom vårdvalet måste ha en bevisad god effekt enligt Socialstyrelsens nationella
riktlinjer. Därtill bör det även säkerställas att vårdgivaren har kompetens att utföra behandlingen.
Uppföljning
Möjliggör för bättre uppföljning av vårdvalet på landstingsnivå genom att komplettera med indikatorer i Privera. Detta bör bland annat omfatta remitterande vårdgivare och diagnoser Remittering Behåll regel om vilka yrkeskategorier har rätt
att remittera enligt aktuell regelbok
Ersättningsnivå Bibehåll ersättningsnivå enligt aktuell regelbok
Övriga
rekommendationer
Resursfördelning Utvärdera resursfördelningen inom vårdkedjan för psykisk ohälsa
Kommunikation
Inled förbättringsarbete för att förbättra kommunikationen mellan psykiatrin och övriga vårdgivare
5.1 Rekommendationer relaterade till revidering av regelboken för vårdval privat psykoterapi
5.1.1 Inför ersättningstak för vårdvalet som indirekt begränsar antalet patienter
Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att införa ett ersättningstak baserat på 2014 års ersättningsnivå och fördelning.
31
Beskrivning
För att bättre kontrollera de totala kostnaderna, antal patienter och ökningen av dessa två finns möjligheten att införa ett ersättningstak.
Ersättningstaket kommer indirekt begränsa antalet patienter som får vård via vårdvalet. Ett ersättningstak kan resultera i att patienter endast lämpade för behandling i form av psykoterapi i större grad prioriteras till vårdvalet och att patienter i behov av vård inom primärvården eller i psykiatrin prioriteras till respektive vårdnivå. Ersättningstak består av ett totalbelopp som den årliga ersättningen maximalt får uppgå till. Nivån på ersättningen bör sedan årligen utvärderas. Inledningsvis kan ersättningen sättas i relation till den totala ersättningen för 2014, möjligtvis med viss justering för utökad ersättning. Olika ersättningspotter fördelas till de vårdgivare som är remittenter till vårdvalet. Nivån på ersättningspotten per remittent ska utgå från estimerat behov för den specifika remittenten.
Det bör också möjliggöras att remittenter har möjlighet att ansöka om en ökad ”remitteringskvot”.
Fördelar
Den huvudsakligen fördelen med att införa ett ersättningstak är den utökade möjligheten till kostnadskontroll. Vården inom vårdvalet skulle inte längre ses som en fri nyttighet. Därtill blir vården för psykisk ohälsa lättare att budgetera och resurser från vårdvalet kan möjligtvis frigöras och omfördelas mer fördelaktigt inom vårdkedjan. En ökad kontroll över kostnadsökningen minskar också risken för att behöva fördela resurser från andra vårdgivare för att finansiera ersättningen till vårdvalet.
Remittenterna inom vårdvalet kommer sannolikt att behöva prioritera patienter i störst behov av vård för remittering till vårdgivare inom vårdvalet. Prioriteringarna kan således bidra till att Hälso-och
sjukvårdslagens portalparagraf ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården” bättre kan tillgodoses.
Ersättningen för 2015 vid införande av ersättningstak i samma nivå som estimerad ersättningen för 2014 skulle innebära totalt 17,2 miljoner kronor. Ersättningen om ersättningstak ej införs och inga övriga
avgränsningar för ersättning införs skulle enligt prognos för 2015 innebära en kostnad på ca 18,1-18,9 miljoner kronor vilket motsvarar en ökning på 5-10 procent.
Risker
Införande av ersättningstak behöver genomföras så att det kan ske med begränsat behov av administrativa resurser. Vidare analys och fördjupning måste därför genomföras i syfte att bestämma lämplig ersättningsnivå.
32 Ersättningstaket kommer att begränsa remittenters möjligheter att
remittera till 2014 års förutsättningar. Ett förslag är att
”remitteringskvoterna” bestäms utifrån 2014 års fördelning. De
remittenter som efter att ha fyllt sin kvot och är i behov av att remittera ytterligare patienter kan förslagsvis ges möjligheten att varje kvartal ansöka om att remittera ytterligare patienter till vårdgivare inom vårdvalet.
5.1.2 Definiera målgruppen för vårdval psykoterapi efter diagnos och funktionsnivå
Vi rekommenderar Landstinget i Uppsala län att definiera målgruppen för vårdval psykoterapi utifrån psykiatriska diagnoser och funktionsnivåer där nationella riktlinjer anger att det finns evidens för god effekt av
psykoterapeutisk behandling.
Beskrivning
För att motverka problemet med en vagt definierad patientgrupp och otydlighet kring vårdvalets uppdrag föreslås en omdefinition av målgruppen och vilken typ av psykoterapeutisk behandling som skall erbjudas. Vår rekommendation är att definiera målgruppen utifrån
Socialstyrelsens nationella riktlinjer, som utformas just för att vara ett stöd för de som fattar beslut om hur hälso- och sjukvårdens resurser skall fördelas. Riktlinjerna syftar till att bidra till att resurserna fördelas så att de gör största möjliga nytta och bidra till att vården blir så bra som möjligt för den enskilde patienten. Mer precist är syftet att bidra till en
patientfokuserad, jämlik, kunskapsbaserad, säker och effektiv vård som ges i rimlig tid.
Socialstyrelsens riktlinjer tas fram tillsammans med många av Sveriges främsta experter inom området. Rekommendationerna i riktlinjerna bygger på aktuell forskning och beprövad erfarenhet om olika åtgärders effekter.
En omdefinition av målgruppen kan komma att ge direkta effekter på antalet patienter och behandlingslängd för patienterna inom vårdvalet och reducera att patienter i behov av annan vård exkluderas från vårdvalet. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prioritering för beslutsfattare definieras i regel vilken typ av psykoterapeutisk behandling som avses.
Socialstyrelsen har utfärdat nationella riktlinjer för alla de stora sjukdomsgrupperna inom psykiatrisk vård, de inkluderar till exempel
33 depression, ångest, tvång, post traumatiskt stressyndrom och schizofreni
(psykossjukdom). Se tabell 3 nedan eller Appendix för utförligare
redovisning. Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är att de ska vara ett stöd för beslutsfattare i landsting och regioner så att dessa kan styra hälso-och sjukvården genom öppna och systematiska prioriteringar
Riktlinjerna preciserar patientgrupp/diagnos och värderar olika typer av behandling t.ex. olika former av psykoterapeutisk behandling. Varje behandling i riktlinjerna får en rekommendation eller angelägenhetsgrad poängsatt för att underlätta prioritering. Graderingen är på en tiogradig skala där prioriteringarna går från 1 som är de mest prioriterade åtgärderna till 10 som är de lägst prioriterade åtgärderna. Utöver denna skala finns även graderna FoU samt icke-göra. Den första graden avser åtgärder som är under forskning och utveckling och den andra innebär att Socialstyrelsen rekommenderar att åtgärden inte skall genomföras.
Tabell 3 Förteckning över samtliga diagnosgrupper inom psykiatri
I de nationella riktlinjerna för ångestsyndrom och depression anger Socialstyrelsen att de förutsätter att rekommendationerna påverkar resursfördelningen inom vården av personer med depression och
ångestsyndrom på så sätt att förhållandevis mer resurser fördelas till högt prioriterade hälsotillstånd och åtgärder än till dem som fått låg prioritet.
Med detta som bakgrund är det vår rekommendation att Landstinget i Uppsala län i ett första skede preciserar patientmålgrupper och behandlingsformer till de där Socialstyrelsen angivit
rekommendationsgrad 1 och 3. Under intervjuer och referensgruppsmöten har det inte framkommit skäl att göra på annat sätt, men detta kommer förstås att utvärderas kontinuerligt framöver (vilket kommer vara möjligt med de nya uppföljningsprinciperna som gäller för den nya Regelboken).
34 Utifrån rekommendationsgrad 1 och 3 i Socialstyrelsens nationella
riktlinjer rör det sig framför allt om patienter med lindrig och medelsvår depression, och ångest samt schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och kvarstående positiva eller negativa psykossymtom i samband med läkemedelsbehandling. De psykoterapeutiska behandlingar som berörs är framför allt Kognitiv beteendeterapi, Interpersonell psykoterapi,
Psykodynamisk korttidsterapi och EMDR. Se tabell 4 och 5 nedan.
Tabell 4 Utifrån socialstyrelsen nationella riktlinjer – diagnoser med högst prioritet för psykologisk behandling
* Rekommendationsgrad 1-3
Tabell 5 Utifrån socialstyrelsen nationella riktlinjer – terapiformer med högst prioritet för psykologisk behandling
* Rekommendationsgrad 1-3
ICD 10-kod Diagnosgrupp Diagnoser med högst prioritet enligt nationella riktlinjer*
F20-29 Schizofreni, schizotypa och vanföreställningssyndrom
• Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och kvarstående positiva eller negativa psykossymtom endast i kombination med läkemedelsbehandling (F20.5)
F30-39 Affektiva tillstånd
• Medelsvår egentlig depressionsepisod, även under graviditet och efter förlossning (F32.1)
• Remission efter manisk eller depressiv episod vid bipolär sjukdom endast i kombination med läkemedelsbehandling (F31.7)
F40-48 Ångesttillstånd
• Tvångssyndrom (F42.0; F42.1; F42.8; F42.9)
• Generaliserat ångestsyndrom (F41.1)
• Social fobi (F40.1)
• Specifik fobi (F40.2)
• Posttraumatiskt stressyndrom (F43.1)
• Paniksyndrom (F41.0)
• Akut stressreaktion i samband med psykologiskt trauma (F43.0)
Terapiform Diagnos med högst prioritet enligt nationella riktlinjer*
Kognitiv Beteende Terapi
• Medelsvårt till svårt tvångssyndrom (F42.0; F42.1; F42.8; F42.9)
• Posttraumatiskt stressyndrom (F43.1)
• Social fobi (F40.1)
• Generaliserat ångesttillstånd (F41.1)
• Specifika fobier (F40.2)
• Måttliga egentliga depressioner, även under graviditet och efter förlossning (F32.1)
• Paniksyndrom (F41.0)
• Akut stressreaktion i samband med psykologiskt trauma (F43.0)
• Vuxna som efter egentlig depressionsepisod uppnått full remission
• Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående positiva eller negativa symtom, endast i kombination med läkemedelsbehandling (F20.5)
• Bipolära i remission efter skov, endast i kombination med läkemedelsbehandling (F31.7) Eye Movement
Desensitisation and Reprocessing
• Posttraumatiskt stressyndrom (F43.1)
Interpersonell
Psykoterapi • Medelsvåra egentliga depressioner, även under graviditet och efter förlossning (F32.1)
Psykodynamisk
korttidsterapi • Medelsvåra egentliga depressionsepisoder (F32.1)
