Dagen börjar med natten
Sjuksköterskors erfarenheter av
omvårdnadsåtgärder relaterat till sömn – en litteraturstudie
Författare: Anna Johansson & Annie Sjöström Handledare: Eva Lundin Adolfsson
Självständigt arbete, 15 hp
Abstrakt
Bakgrund: Att vara inneliggande på sjukhus innebär ofta en försämrad sömn vilket kan påverka patientens möjlighet att återhämta sig. Det ingår därför i sjuksköterskans arbetsuppgift att identifiera, utvärdera och åtgärda patientens bristande sömn genom att utföra omvårdnadsåtgärder. Den teoretiska refe- rensramen som användes var Virginia Hendersons omvårdnadsteori relaterat till människans grundläggande behov vilket inkluderar sömn.
Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att utföra omvård- nadsåtgärder relaterat till sömn inom somatisk slutenvård.
Metod: Allmän litteraturstudie baserad fyra kvalitativa och sex kvantitativa artiklar från databaserna, CINAHL, PubMed och Scopus. En integrerade ana- lysmetod har tillämpats.
Resultat: Analysen resulterade i fem huvudkategorier och sju subkategorier.
De fem huvudkategorierna var Betydelsen av kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan, Personcentrerad omvårdnad för bättre sömn, Betydelsen av teamets samverkan relaterat till sömn, Anpassning av miljö: en omvårdnads- åtgärd för sömn och Läkemedel eller omvårdnadsåtgärder? De mest framträ- dande fynden var att sjuksköterskor utför omvårdnadsåtgärder genom team- arbete, professionellt förhållningssätt, samtal och anpassning av vårdmiljön.
Läkemedelsanvändningen ansågs vara en snabb åtgärd för patientens sömn- problematik.
Slutsats:Sjuksköterskorna erfara en problematik att utföra
omvårdnadsåtgärder för sömn på grund av bortprioritering, tidsbrist och begränsad kännedom.Därför behövs en utveckling inom verksamheten och sjuksköterskeutbildningen för att möjliggöra tillämpandet av evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för patienters sömn.
Nyckelord
Omvårdnadsåtgärder, sjuksköterskors erfarenheter, slutenvård, sömn.
Tack
Vi vill särskilt tacka vår handledare Eva Lundin Adolfsson för sin lyhördhet och engagemang under arbetets gång.
Innehållsförteckning
Inledning... 1
1 Bakgrund ... 1
1.1 Centrala begrepp... 1
1.2 Vad händer när vi sover? ... 2
1.2.1 Det individuella behovet av sömn ... 3
1.3 Uppkomst av tillfällig sömnproblematik ... 3
1.3.1 Sömnbristens konsekvenser för patienter på sjukhus ... 4
1.3.2 Behandling av sömnproblematik ... 4
1.4 Sömn ur ett patientperspektiv ... 5
1.5 Sjuksköterskans kompetensutveckling och strategier för sömn ... 6
1.5.1 Evidensbaserade omvårdnadsåtgärder ... 7
2 Teoretisk referensram... 9
2.1 Virginia Hendersons omvårdnadsteori ... 9
3 Problemformulering ... 10
4 Syfte ... 11
5 Metod ... 11
5.1 Inklusions- och exklusionskriterier ... 11
5.2 Datainsamling ... 12
5.3 Urval ... 13
5.4 Kvalitetsgranskning ... 14
5.5 Integrerad analys ... 14
5.6 Forskningsetiska aspekter ... 15
6 Resultat... 16
6.1 Betydelsen av kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan ... 17
6.1.1 Kunskap och kännedom om sömn... 17
6.2 En personcentrerad omvårdnad för bättre sömn ... 18
6.2.1 Ett professionellt förhållningssätt ... 18
6.2.2 Ett partnerskap med patienten. ... 19
6.3 Betydelsen av teamarbetets samverkan relaterat till sömn ... 20
6.4 Anpassning av miljön: en omvårdnadsåtgärd för sömn ... 21
6.4.1 Ljud och ljus ... 21
6.4.2 Temperaturens inverkan ... 23
6.4.3 En ökad komfort och en familjär miljö ... 23
6.5 Läkemedel eller omvårdnadsåtgärder?... 24
7 Diskussion ... 24
7.1 Metoddiskussion ... 25
7.1.1 Inklusions- och exklusionskriterier ... 25
7.1.2 Datainsamling... 26
7.1.3 Urval ... 27
7.1.4 Kvalitetsgranskning ... 27
7.1.5 Integrerad analys ... 29
7.1.6 Överförbarhet / Generaliserbarhet ... 29
7.1.7 Forskningsetiska aspekter ... 30
7.2 Resultatdiskussion ... 31
7.2.1 Betydelsen av kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan ... 31
7.2.2 En personcentrerad omvårdnad för bättre sömn ... 33
7.2.3 Betydelsen av teamarbetets samverkan relaterat till sömn ... 34
7.2.4 Anpassning av miljö: en omvårdnadsåtgärd för sömn ... 36
7.2.5 Läkemedel eller omvårdnadsåtgärder? ... 38
8 Slutsats och förslag till vidare forskning ... 39
Referenser ... 40
Bilagor
Bilaga 1 – Artikelmatris
Bilaga 2 – Sökmatris i CINAHL Bilaga 3 – Sökmatris i PubMed Bilaga 4 – Sökmatris i Scopus
Bilaga 5 – Kvalitetsgranskningsmall kvalitativ metod Bilaga 6 – Kvalitetsgranskningsmall kvantitativ metod
Inledning
Tidigare forskning belyser sömnens innebörd för patienters återhämtning och läkningsprocess. Författarna fick upp intresset för sömn tidigt under
sjuksköterskeutbildningen vid en kort föreläsning. Den knapphändiga föreläsningen medförde till att författarna ifrågasatte varför sömn inte prioriteras i utbildningen, eftersom det omfattar människans grundläggande behov. Under författarnas verksamhetsförlagda utbildning
uppmärksammades att sömnen inte prioriterades i likhet med
sjuksköterskeutbildningen. Detta utgjorde en vilja hos författarna att belysa sjuksköterskors (SSK:s) erfarenheter av att utföra omvårdnadsåtgärder för sömn. En undersökning som är värdefull för sjuksköterskan (SSK) eftersom en god sömn främjar patientens läkningsprocess och återhämtning.
1 Bakgrund
Följande introduktion kommer inledningsvis förklara centrala begrepp, innebörden av sömn, kompetensområden samt evidensbaserade
omvårdnadsåtgärder för sömn.
1.1 Centrala begrepp
Omvårdnadsåtgärder framställs utifrån patientens omvårdnadsdiagnos och valet av åtgärd tillämpas i syfte att uppnå det förväntade resultatet (Björvell
& Thorell-Ekstrand, 2014). Omvårdnadsåtgärder genomförs utifrån
evidensbaserad kunskap i syfte att förebygga insjuknande av sjukdom samt bibehålla och främja patientens hälsa och välbefinnande (Florin, 2014).
Sjuksköterskeprofessionens kompetensbeskrivning inkluderar att SSK är kvalitetsansvarig. Förutom ett självständigt beslutstagande av patientens hälsotillstånd, innebär även ansvaret att säkerhetsställa att en evidensbaserad
omvårdnad utförs av hela personalgruppen. Sjuksköterskeprofessionen omfattar dessutom att kritiskt granska sitt förhållningssätt och handlande och visa en vilja att utveckla sin kompetens utifrån senaste framtagen evidens inom relevant vetenskap (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017).
Erfarenhet beskrivs utifrån ett livsvärldsperspektiv med fokus på människans individuella erfarenheter och upplevelser. Den individuella erfarenheten sker i samverkan med andra och är vägledande hur människan upplever,
interagerar och beaktar sin omgivning (Ekebergh. 2016).
Slutenvård innebär att patienten är inskriven på en vårdenhet inom hälso-och sjukvården, vanligtvis på en sjukhusavdelning. Slutenvården är en del i vårdkedjan tillsammans med patientens eget boende, korttidsboende och eget särskilt boende (Blomqvist & Petersson, 2014).
Sömn beskrivs som ett tillstånd där människan befinner sig i ett
medvetandesänkt tillstånd i relation till sin omgivning. Sömnen inkluderar ett samspel av de tre aspekterna dygnsrytm, sömnbehov samt aktiveringsnivå (Asp & Ekstedt, 2019).
1.2 Vad händer när vi sover?
Sömnperioden resulterar till en kroppslig nedvarvning genom en sänkning av de fysiologiska parametrarna puls, temperatur, andningsfrekvens och
blodtryck samt minskat blodflöde till hjärnan, nedreglerad ämnesomsättning och minskad mängd av stresshormoner. Ytterligare leder nedvarvningen i kroppen till att immunsystemet aktiveras, ökad utsöndring av anabola hormoner, som exempelvis prolaktin och tillväxthormoner. Den kroppsliga nedvarvningen vilket skapas under sömnperioden kan därför liknas som en återhämtningsperiod där kroppen fyller på med energi och reparerar det slitna. Speciellt viktigt är återhämtningsperioden för hjärnan eftersom hjärnan inte kan lagra energi (Carskadon & Dement, 2016).
1.2.1 Det individuella behovet av sömn
Uppskattningsvis beskrivs sju till åtta timmars sömn per natt som en rekommendation och ett utgångsvärde i värdering relaterat till sömnbehov.
Däremot går inte en normal sömnlängd att definiera eftersom hur mycket sömn en människa behöver är individuellt och kan variera från natt till natt (Carskadon & Dement, 2016). Enligt Shapiro och Wilkinson (2013) är upplevelsen av god sömn subjektiv och definieras utifrån individens
upplevelse. En god sömn kan upplevas olika till följd av biologiska faktorer exempelvis kön, ålder och genetik. Sömnkvaliteten beror även på den aktuella livsstilen, dygnsrytm, tidigare sömnproblem och annan psykiatrisk eller medicinsk sjukdom (Shapiro & Wilkinson, 2013). Asp och Ekstedt (2019) beskriver i likhet med Shapiro och Wilkinson (2013) att sömn definieras utifrån individen vilket innebär att omvårdnadsåtgärder för sömn också behöver anpassas efter det individuella behovet. Det innebär en anpassning efter faktorer vilket påverkar patienten att infinna en sömnighet och vakenhet exempelvis genom att påverka miljö, dygnsrytm, sömnbehov och aktivitetsnivå (Roehrs et al., 2016).
1.3 Uppkomst av tillfällig sömnproblematik
Insomni är den vanligaste förekommande sömnstörningen och kan vara både tillfällig och långvarig. En långvarig insomni också kallad för klinisk
insomni orsakas av medicinska eller psykiatriska diagnoser vilket kan medföra långvariga sömnsvårigheter. En tillfällig insomni orsakas vanligtvis i samband med en förändrad livssituation. Den förändrande livssituationen medför en försämrad sömn vid inneliggande på sjukhus. Den förändrade sömnen kan grunda sig i en främmande miljö samt psykiska och fysiska besvär. Besvären pågår vanligtvis under ett par dagar och avtar när den förändrade situationen är under kontroll (Asp & Ekstedt, 2019).
1.3.1 Sömnbristens konsekvenser för patienter på sjukhus
Goldstein och Benca (2013) beskriver en psykologisk påverkan hos patienter som drabbas av sömnbrist eftersom det kan ge upphov till stress och ångest.
Fysiologiska konsekvenser av bristande sömn hos patienter kan leda till infektionskänslighet och långsammare läkningsprocess eftersom kroppen inte hinner varva ned ordentligt vilken påverkar aktivering av immunsystemet (Carskadon & Dement, 2016). Det kan för patienten innebära en ökad påfrestning på kroppen då den inte får tillräckligt med återhämtning vilket kan leda till en försämring i hälsotillståndet (Sorchers & Seteia, 2013).
Ytterligare nämns att bristande sömn fortgår under en längre period har ett samband bevisats mellan ökad risk för diabetes typ 2, hjärt- och
kärlsjukdomar samt alzheimer (Benedict et al., 2020; Sorchers & Seteia., 2013; Sindi et al., 2020).
1.3.2 Behandling av sömnproblematik
Det är vanligt att sömnbesvär behandlas med läkemedel i syfte att åtgärda sömnproblematiken under en tidsbestämd period, trots detta fortgår ofta behandlingen i flera år (Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, 2010). I en studie av Johansson-Pajala et al. (2016) belyser SSK sin roll i läkemedelshanteringen. SSK beskriver sin roll som mellanhänder i förhållande till läkare och patient. Detta bidrar till en situation där SSK förhindras i utövandet av andra alternativa omvårdnadsåtgärder inom sitt ansvarsområde. Vidare beskrevs en problematik i samarbetet mellan vårdanordningar om vem som bär huvudansvaret för läkemedelshantering, övervakning och behandling. En problematik som bekräftar SBU:s (2010) information om att behandlingen av sömnsvårigheter fortgår i fler år utan vidare utvärdering. Icke farmakologisk behandling rekommenderas däremot innan läkemedel vid uppkomna sömnbesvär mindre än tre veckor (Simonsen
& Hasselström, 2016).
1.4 Sömn ur ett patientperspektiv
Enligt Gellerstedt et al. (2013) uppger patienten att SSK:s kommunikation och förhållningsätt är avgörande faktorer för deras sömn under
sjukhusvistelsen. Kommunikation och förhållningssätt kommer i uttryck genom SSK:s röstläge, kroppsspråk, ansiktsuttryck och infinnande av närvaro. Ifall den kroppsliga och språkliga kommunikationen förmedlade en säkerhet och ett omhändertagande kände patienten ett förtroende för SSK.
Detta uppnåddes även när SSK gav information om vad som sker och vilka insatser som ska genomföras hos patienten. Genom att få tillgång till
informationen upplevde patienten sig lugn och kunde slappna av och somna.
Informationens betydelse skildras av Gellerstedt et al. (2013) genom att patienter upplevde svårigheter att sova vid en bristfällig information. Den bristfälliga informationen var exempelvis att SSK inte informerade vid nästillkommande tillsyn eller åtgärder hos patienten. Ovissheten och
upplevelsen av bristande kontroll framkallade känslor av övergivenhet vilket störde patientens nattsömn. Nattsömnen stördes även av aktivitet, ljud och ljus, utövandet av kontroller och administrering av läkemedel av SSK under sömnperioden. Patienten beskriver komfortens betydelse för sin sömn exempelvis sänghygien, medicinsk utrustning och venösa katetrar vilket påverkar rörelseförmågan i sängen och stör därmed sömnen. Förutom komfortens påverkan beskrivs miljöombytet av att lämna sin trygga plats hemma kan resultera i känslor av smärta, ångest, stress och maktlöshet (Gellerstedt et al., 2013). De uppkomna känslorna i samband med miljöombytet leder till att patienten inte kan slappna av vilket påverkar sömnen (Sharp et al., 2015). Patienten upplevde att få möjligheten att titta på tv som positivt i relation till sin sömn, detta beskrivs utifrån två aspekter. En aspekt var att tv-tittandet gjorde dem trötta och det andra var att tv:n
fungerade distraherande vid jobbiga tankar och oro som framträder under natten. Förutom tv-tittandets positiva inverkan för att kunna slappna av
beskrev patienten att sömnen på sjukhus kan underlättas vid en individuellt anpassad vård och där vårdpersonal uppmärksammar deras önskemål.
Genom att få vara involverad i sin vård och att bibehålla sina vanliga kvällsrutiner i så stor uträckning som möjligt främjas sömnen. Patienterna uttryckte bevarandet av sin integritet och ett privat utrymme som värdefullt för sömnen, exempelvis hotades integriteten vid inneliggande i flersal.
Patienten förklarade att det uppskattades att få samtala med SSK utan att andra patienter hör. Patienten förmedlade även att inneliggande i flersal bidrog till en ofrivillig kontakt med andra människor vilket påverkade sömnen. Dock förekom en oro mestadels över att störa andra än att bli störda själva vilket påverkar förmågan att slappna av och därmed insomnandet (Gellerstedt et al., 2013).
1.5 Sjuksköterskans kompetensutveckling och strategier för sömn
Gellerstedt et al. (2019) framställer sjuksköterskestudenters upplevelse relaterat till huruvida ämnet sömn inkluderats i utbildningen.
Sjuksköterskestudenterna uttalar en begränsning eller frånvaro av undervisning om patienters sömn. Vidare beskrivs att
sjuksköterskestudenterna kommit i kontakt med ämnet om det nämnts i förbigående eller under sin verksamhetsförlagda utbildning. Det
framkommer att när väl sjuksköterskestudenterna mötte patienter med sömnsvårigheter ute i verksamheten, förekom en begränsning i utförandet av omvårdnadsåtgärder. Bristen på kunskap om sömn orsakade att
sjuksköterskestudenterna mot sina värderingar, fick utöva omvårdnadsåtgärder utifrån sina egna erfarenheter i stället för
vetenskapsbaserad kunskap. De sjuksköterskestudenter som var bekväma med att möta patienter med sömnproblematik, förklarade att det var på grund av deras egna erfarenheter av sömnproblematik. Sjuksköterskestudenters åtagande av att utföra sina egna metoder med avsaknad av vetenskaplig grund motstrider Högskoleförordningens (SFS, 1993) författning vilket anger
att en legitimerad sjuksköterska skall ha en kunskap om områdets
vetenskapliga grund och en kännedom om ett samband mellan vetenskap, beprövad erfarenhet och sambandets betydelse i utövandet som
sjuksköterska.
1.5.1 Evidensbaserade omvårdnadsåtgärder
Enligt Asp och Ekstedt (2019) beskrivs att det första steget i utförandet av omvårdnadsåtgärder för patientens sömn är att identifiera problemet. SSK behöver klargöra påverkande faktorer som drivkraft, dygnsrytm och före- komsten av aktivitetsnivå för att utforma omvårdnadsåtgärderna. Att stärka drivkraften för sömn innebär exempelvis att stärka patientens egen rytm mel- lan vakenhet och sömn. En evidensbaserad metod SSK kan utföra för patien- tens rytm är att begränsa patientens tid i sängen till när patienten ska sova.
Ytterligare en evidensbaserad metod är tillämpa ett avbrott såvida patienten inte kan sova. Avbrottet skall inträda efter 15–20 minuter för att inte för- knippa sömnen med orsaken till sömnsvårigheterna. Efter avbrottet infinner en ny drivkraft till att somna om. De evidensbaserade omvårdnadsåtgärderna för att stärka patientens drivkraft medför att upprätthålla regelbundna tider för sömn vilket har bevisats främja sovandet.
Att stärka dygnsrytmen innebär att särskilja dag och natt genom att stärka de faktorer som påverkar dygnsrytmen exempelvis ljus, temperatur och ämnes- omsättningen. Enligt Asp och Ekstedt (2014) ingår ljus i sovmiljön vilket SSK enkelt kan anpassa men konkreta omvårdnadsåtgärder. De omvårdnads- åtgärder som beskrivs är att erbjuda ögonmask, minska användandet av mo- biltelefoner, anpassa inomhus-belysningen efter dag och natt samt erbjuda 30 minuters exponering av dagsljus antingen utomhus med promenad eller sitta vid fönstret. Henricsson och Rasmusson (2018) beskriver att exponering av dagsljuset är nödvändigt eftersom det minskar frisättningen av melatonin vil-
ket signalerar kroppen att befinna sig i ett vaket tillstånd. Ytterligare en om- vårdnadsåtgärd i syfte att stärka dygnsrytmen är att främja patientens tempe- raturreglering. Vid ett sömntillstånd sker en fysiologisk nedvarvning vilket resulterar i en sänkt kroppstemperatur. En metod att använda för att stödja kroppens egen process av temperatursänkning är att erbjuda ett varmt bad el- ler en dusch. Det varma vattnet omfördelar central kroppslig värme genom cirkulationen ut till huden. Omfördelningen resulterar i att huden avger vär- men och att kroppstemperaturen sänks. Vidare beskrivs ämnesomsättningen i relation till temperaturregleringen och dygnsrytmen. En anpassning av pati- entens kosthållning under sjukhusvistelsen kan resultera i att sömnen främ- jas. Genom att inta regelbundna måltider under dagen och minska intaget av socker, koffein, nikotin, kolhydrater och fettrik kost under kvällen anpassas ämnesomsättningen. En minskad ämnesomsättning främjar den fysiologiska nedvarvningen och därmed kroppstemperaturen, vilket skapar förutsättningar för en god nattsömn (Asp & Ekstedt, 2019).
Ytterligare en omvårdnadsåtgärd för sömn är att hjälpa patienten till ett till- stånd av naturlig trötthet genom att sänka aktiverings-nivån. En hög aktive- ringsnivå kan orsakas av ljud exempelvis röster i korridoren, dörrar som smäller eller surr från medicinsk utrustning. Att påverka ljudet kan därför vara en effektiv omvårdnadsåtgärd. Ytterligare anses tankar och känslor bi- dra till ökad uppvarvning vilket gör det svårt för patienten att sova. Fram- gångsrika strategier för att uppmärksamma känslor och tankar kan vara ge- nom samtal och närvaro. SSK kan genom samtal och närvaro få en insikt om patientens behov för att skapa förutsättningar för att individen skall finna ett lugn och trygghet och därmed kunna slappna av (Dahlberg & Segesten, 2010).
Det betonas att de evidensbaserade omvårdnadsåtgärderna skapar förutsätt- ningar för att patienten skall kunna sova. Det är dock inga garantier att om- vårdnadsåtgärderna fungerar, utan beror från individ till individ och faktumet
av det oundvikliga att dem befinner sig i en ny miljö och insjuknandet av sjukdom. Gellerstedt et al. (2019) lyfter att det finns evidensbaserade om- vårdnadsåtgärder att tillgå men en tvetydighet huruvida de tillämpas i prakti- ken därav beskrivs vikten av att det behövs ytterligare forskning och kompe- tensutveckling inom området sömn (Gellerstedt et al., 2019)
2 Teoretisk referensram
2.1 Virginia Hendersons omvårdnadsteori
Utifrån omvårdnadsteoretikern Virginia Hendersons (1982) redogörs betydelsen att i vårdandet av patienten inkludera de mänskliga
grundläggande behoven i syfte att främja individens hälsa. Henderson (1982) betonar faktumet att människans grundläggande behov är både gemensamma och individuella samt något som är konstant och oberoende av
sjukdomstillstånd. Det är konstaterat att alla människor behöver få behoven tillgodosedda däremot hur dem tillfredsställes är unikt. Enligt Henderson (1982) betonas SSK ansvar att erbjuda patienten stöd och hjälp för att vidmakthålla moment vårdtagaren hade klarat att utföra själv vid ökad kraft, vilja och kunskap.
Henderson (1982) presenterar människans grundläggande behov i en teori innehållande 14 komponenter som SSK bör uppmärksamma, där delfaktor 5 inkluderar sömn och vila. Faktorerna sömn och vila tenderar att tas för givet vid avsaknad av sömnproblematik och det kan bli påtagligt för människan när svårigheter väl uppstår. Det är viktigt att SSK är uppmärksam när detta inträffar och har en kunskap om sömnsvårigheternas konsekvenser för att kunna införa åtgärder i tid för att inte förvärra patientens tillstånd.
Henderson (1982) framställer en problematik vid administrering av läkemedel genom att betona betydelsen av att skapa rätt förutsättning och
utforma metoder i stället för att använda sömntabletter. Sömnmedicin anses i många fall både av SSK och patienten som en effektiv åtgärd och lösning för att befria sig ifrån sömnproblem. Frestelsen att inta en snabb lösning riskerar att patienten framkallar ett läkemedelsberoende. I stället för läkemedel syftar Henderson (1982) att fokus bör inrikta sig på att SSK skall erbjuda patienten rätt förutsättningar, genom metoder som ökar välbefinnandet och därmed insomnandet. Metoder Henderson (1982) nämner utgår ifrån att SSK kan påverka aspekter hänseende, miljö, avkoppling, rutiner och närvaro. Detta kan uppnås genom att reglera ljud och ljus, öppna fönster, erbjuda massage, musik, samtal, stöttning vid personlig hygien samt sätta upp en skylt på dörren för att uppmärksamma att patienten sover.
Valet av att utgå ifrån Hendersons (1982) omvårdnadsteori är att innehållet av det grundläggande behovet av sömn överensstämmer med det valda ämnesområdet samt syftets utformning. Omvårdnadsteorin kan ställas emot SSK erfarenheter i utförandet av omvårdnadsåtgärder i syfte att
uppmärksamma vilka områden som behöver vidareutvecklas. Författarna anser att omvårdnadsteorin kan fungera som ett stöd i SSK:s genomförande av omvårdnadsåtgärder för sömn i stället för vidtagandet av läkemedel och anses därför vara en lämplig teori i föreliggande litteraturstudie.
3 Problemformulering
Sömn är ett grundläggande behov hos alla människor. Vid uppkomst av sömnproblematik är det SSK:s arbetsuppgift att tillgodose och främja patientens sömnbehov. Tidigare studier har visat att förekomsten av sömnproblematik är vanlig hos patienter inneliggande på
sjukhus. Patienterna upplever en avsaknad av omvårdnadsåtgärder och uppmärksammande relaterat till sina sömnsvårigheter. I stället åtgärdas patientens sömnproblematik genom att SSK erbjuder sömnläkemedel enligt rutin. Mot denna bakgrund vill vi belysa sjuksköterskors erfarenheter av
omvårdnadsåtgärder relaterat till sömn för att uppmärksamma och bredda kunskapen om vilka omvårdnadsåtgärder som utförs för att tillgodose det grundläggande sömnbehovet. Uppmärksammandet kan skapa en
utgångspunkt för SSK i vidare kompetensutveckling genom att framhäva hur SSK skall gå till väga i det framtida omvårdnadsarbetet i syfte att skapa ytterligare förutsättningar för att optimera patientens sömn inom
slutenvården.
4 Syfte
Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att utföra omvårdnadsåtgärder relaterat till sömn inom somatisk slutenvård.
5 Metod
För att besvara syftet genomfördes en litteraturstudie. Kristensson (2014) beskriver att en litteraturstudie är en vanlig design inom hälso- och vårdvetenskap vilket sammanställer kunskap inom ett avgränsat område utifrån vetenskapliga artiklar. Artiklar har kvalitetsgranskats och analyseras genom en integrerad analys för att strukturera och sammanställa ett tydligt resultat i litteraturstudien (Kristensson, 2014). Den genomförda
granskningen resulterade i att tio artiklar valdes ut till resultatet. Av de tio utvalda artiklarna var fyra artiklar av kvalitativ studiedesign och sex artiklar av kvantitativ studiedesign. (Bilaga 1).
5.1 Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier omfattade publikationsår mellan 2011–2021 i strävan att tillgå så aktuella artiklar som möjligt (Kristensson. 2014). Urvalet
inkluderade även ett sjuksköterskeperspektiv där omvårdnaden utförs inom slutenvården och för en patientkategori över 19 år. Valet av åldersintervall
grundade sig i databasernas CINAHL och PubMeds avgränsningar relaterat till vuxen ålder för att avgränsa sökningen till enbart vuxna. Ytterligare inklusionskriterier i denna litteraturstudie var att artiklarna skulle vara “Peer- reviewed” samt vara publicerade i en vetenskaplig tidskrift.
Exklusionskriterier omfattade att patienterna i utvalda studier inte skulle ha någon tidigare känd sömnsjukdom eller vårdas inom psykiatrin. Artiklar som inte uppnådde grad 1 (80%) i kvalitetsgranskningen samt artiklar utan
strukturen IMRaD (Introduktion, Metod, Resultat och Diskussion) exkluderades (Kristensson. 2014).
5.2 Datainsamling
Inledningsvis genomfördes datainsamlingen genom att skapa en sökstrategi för att identifiera lämplig vetenskaplig litteratur. Utformningen av
sökstrategin grundades i Kristenssons (2014) beskrivning av att söka vetenskaplig litteratur i bibliografiska databaser med hjälp av sökord. Valet av databaser styrs utifrån syftet eftersom det avgör vilken typ av litteratur som ska ingå i studien. Sökningen genomfördes utifrån databaserna PubMed, CINAHL och Scopus. PubMed innehåller över 21 miljoner artiklar och är därmed den största databasen främst för vetenskaplig medicinsk litteratur men innehåller också vårdvetenskapliga artiklar. CINAHL omfattar en stor utsträckning av vårdvetenskapliga publikationer och i Scopus förekommer cirka 21 000 tidskrifter där vårdvetenskap är inkluderat, författarna anser därför databaserna lämpliga att använda. För att hitta relevanta sökord i databaserna grundades fritextord utifrån syftet. De fritextord som valdes ut var sömn, sjuksköterskors erfarenheter och slutenvård vilket sedan översattes i Svensk Mesh. De valda fritextorden användes sedan i en provsökning i databaserna CINAHL, PubMed och Scopus för att utforska valt område.
Provsökningen ledde fram till den huvudsakliga sökningen där indexord identifierades i CINAHL och PubMed (Bilaga 2–3). Provsökningen i Scopus ledde till att författarna preciserade fritextorden för att sökningen inte skulle
omfatta för stora träffar och fortfarande avgränsa till syftet (Bilaga 4). För att identifiera indexord användes databaserna CINAHL och PubMeds egna ordlistor, även kallad Thesaurus. I CINAHL benämns ordlistan ”subject heading lists” och i Pubmed ”Medical Subject Heading”. Indexord är en etikett eller ett nyckelord som beskriver vad artiklarna handlar om. I Scpous kunde inte indexord formuleras eftersom databasen inte har en egen ordlista och därför användes enbart fritextord i sökningen. I CINAHL, PubMed och Scopus användes booeliska sökoperatorerna ”AND” och ”OR” för att öka sökningens sensitivitet. Sökoperatorn ”AND” användes för att kombinera två sökord med varandra och sökoperatorn ”OR” tillämpades för att inkludera liknande begrepp (Kristensson, 2014). Eftersom Scopus enbart hade fritextord användes även trunkering för att sökningen skulle omfatta olika varianter av ordet, exempelvis Strategies*.
Slutligen när indexorden och fritextorden var identifierade avgränsades sökningen i databaserna (Kristensson, 2014). CINAHL avgränsades med
”Peer-Reviewed”, Publikationsår 2011–2021 och ålder över 19 år, vilket gav 138 träffar (Bilaga 2). PubMed avgränsades med en ålder över 19 år samt Publikationsår inom 2011–2021 vilket gav ett slutresultat på 170 träffar (Bilaga 3). Scopus avgränsades med Publikationsår 2011–2021 samt fritextordet “adult” på grund av att det inte fanns någon inställning att
avgränsa till ålder i denna databas. Scopus slutliga sökning resulterade i totalt 150 träffar (Bilaga 4).
5.3 Urval
Efter den slutgiltiga sökningen behöver en gallring av materialet genomföras eftersom inte alla vetenskapliga artiklar i sökningen kommer vara relevanta till syftet. (Kristensson, 2014). Urvalsförförandet påbörjades genom gallring av 458 titlar utifrån de valda databaserna. Därefter lästes 59 abstracts vilket sedan gallrades till 30 artiklar vilket lästes i fulltext. När artiklarna hade lästs
i fulltext återstod det 16 artiklar till kvalitetsgranskning (Bilaga 2–4).
Anledningen till att artiklar exkluderades under de olika stegen i gallringen var att de inte svarade på syftet, inkluderade barn- och ungdomar samt den psykiatriska vården.
5.4 Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen utgick enligt Carlson och Eiman (2003)
granskningsmall för artiklar med kvalitativa och kvantitativa studiemetoder (Bilaga 5–6). Granskningsmallarna behövde modifieras i avseende den frågan som berörde patienter med lungcancer eftersom det inte
överensstämde med litteraturstudiens syfte. Frågan byttes ut till
sjuksköterskor inom slutenvården för vuxna. Granskningsmallen har ett poängsystem och delas in i grad 1–3 där grad 1 innebär högsta kvalitet. Efter kvalitetsgranskningen exkluderades sex artiklar. Två artiklar uppnådde inte grad 1 i kvalitetsgranskningen (Mousavi et al., 2018; Radtke et al., 2014) och fyra artiklar svarade inte mot syftet (Ritmala-Castren et al. 2015; Pagnucci et al., 2018; Giusti et al., 2016; Delaney et al. 2018). Totalt blev elva artiklar uttagna till analys men det slutgiltiga antalet blev tio artiklar eftersom en artikel återfanns som dubblett ifrån CINAHL och Scopus. De tio inkluderade artiklarna granskades ytterligare via Ulrics web för att säkerhetsställa att artiklarna var Peer-reviewed.
5.5 Integrerad analys
Analysen genomfördes enligt Kristensson (2014) beskrivning av en integrerad analys. Inledningsvis utfördes en noggrann genomläsning av de valda artiklarna. Därefter användes triangulering som ett sätt att analysera materialet. Triangulering innebär att artiklarna inledningsvis lästes var för sig och relevant material relaterat till syftet ströks under. Därefter jämfördes det insamlade materialet genom en gemensam diskussion mellan författarna.
Den gemensamma diskussionen medförde att den enskilda förförståelsen inte
influerade resultatet av analysen (Kristensson, 2014). Det uttagna materialet från den gemensamma diskussionen översattes från engelska till svenska för att skapa en helhetsbild, för att sedan urskilja likheter och skillnader.
Därefter skapades resultatets kategorier vilket skall utforma en
sammanfattning av det valda innehållet. Kategorierna som togs ut i den integrerade analysen användes som innehåll tillsammans med relaterade kategorier under resultat-redovisningens slutliga huvudkategorier (Tabell 1).
Tabell 1. Utdrag av litteraturstudiens genomförda integrerade analys.
Textenheten representerar sjuksköterskans erfarenhet i utövandet av omvårdnadsåtgärder för sömn. Ursprungstext hämtad 2021-04-17 från svensk intervjustudie, 2015.
Ursprungstext Uttaget material (Översatt från engelska till svenska)
Kategori Huvudkategori
“They used common sense and their actions were based on their own
experiences”
(Gellerstedt et al., 2015, s.3669).
Dem använde sunt förnuft och deras handlingar var baserade på deras egna erfarenheter.
Erfarenhetsbaserad kunskap.
Betydelsen av kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan.
5.6 Forskningsetiska aspekter
Etikprövningsmyndigheten (u.å.) belyser forskningsetik och
Helsingforsdeklarationen som ursprungligen är utvecklad 1964 av World Medical Association (2018). Helsingforsdeklarationen syftar på att forskning ska kunna säkerhetsställa ett ansvarstagande för individens integritet och människovärde framför vetenskapliga intressen. Etikprövningsmyndigheten
(u.å.) beskriver att ett etiskt förhållningssätt skall intas vid hantering av identifierbara data och prover vid insamlandet, analys, lagring och
användning inom ett outforskat område. Forskningspersonerna skall också ge samtycke utifrån rätt information och om det inte är möjligt bör en etisk forskningskommitté godkänna forskningen. Enligt World Medicial
Association (2018) bör samtliga som tar del av medicinsk forskning bekanta sig med Helsingforsdeklarationens betydelse och innebörd. Kristensson (2014) styrker detta genom att betona vikten av ett forskningsetiskt
förhållningssätt även vid uppsatsarbete som en litteraturstudie. Författarna har kritiskt granskat materialet i syfte att säkerhetsställa att utvalda artiklar var etiskt korrekt utförda. För att uppnå detta infördes ett inklusionskriterium att samtliga artiklar i resultatet skulle vara etiskt godkända eller innehålla ett samtycke från deltagarna. Författarna har även haft visionen att inte
förvränga eller missleda innehållet genom att bearbeta texten väl.
6 Resultat
Resultatet belyste att SSK:s erfarenheter var en avsaknad av beprövade metoder för sömn. SSK utövade i stället en erfarenhetsbaserad omvårdnad och värderade att inta ett individperspektiv. SSK belyste även vikten av att arbeta i ett team och anpassning av miljön. Slutligen belyses användandet av läkemedel vid sömnbesvär i stället för omvårdnadsåtgärder.
Tabell 2. Resultatet presenteras i 5 huvudkategorier med 7 subkategorier.
Kategoriernas utformning grundar sig i studiens syfte, att belysa
sjuksköterskors erfarenheter av att utföra omvårdnadsåtgärder relaterat till sömn inom somatisk slutenvård.
Huvudkategori Subkategori
6.1 Betydelsen av kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan
6.1.1 Kunskap och kännedom om sömn.
6.1.2 En erfarenhetsbaserad omvårdnad.
6.2 En personcentrerad omvårdnad för bättre sömn
6.2.1 Ett professionellt förhållningsätt 6.2.2 Ett partnerskap med patienten 6.3 Betydelsen av teamarbetets
samverkan relaterat till sömn 6.4 Anpassning av miljön: en omvårdnadsåtgärd för sömn
6.4.1 Ljud och Ljus
6.4.2 Temperaturens inverkan
6.4.3 En ökad komfort och en familjär miljö
6.5 Läkemedel eller omvårdnadsåtgärder?
6.1 Betydelsen av kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan
6.1.1 Kunskap och kännedom om sömn
SSK erfara ett bristfälligt utförande av evidensbaserade omvårdnadsåtgärder av sömnproblematik. Ett utförande vilket enligt SSK grundade sig i en avsak- nad av kännedom inom ämnet. SSK belyste en bortprioritering av patienters sömnbehov där arbetsplatsen varken har erbjudit någon utbildning eller andra möjligheter att utveckla sin kompetens inom ämnet. SSK beskrev att konse- kvensen av bortprioriteringen och den bristfälliga kännedomen resulterade i att patienternas sömnbrist normaliserades. En normalisering vilket medförde att omvårdnadsåtgärder uteblev och patienterna uppmuntrades till att ta igen sömnen hemma (Khater et al., 2019; Ye et al., 2013; Gellerstedt et al., 2015).
Det framkommer att trots SSK erfara en bristande kännedom relaterat till omvårdnadsåtgärder för sömn, förekommer en medvetenhet hos SSK kring påverkande faktorer som skapar förutsättningar för patientens sömn (Salz- mann-Erikson et al., 2015; Grossman, et al. 2017; Hofhuis et al., 2012; Gel- lerstedt et al., 2015; Aitken et al., 2016). En medvetenhet vilket belyses ge- nom att SSK uppmärksammade patienters sömnsvårigheter men tillämpande inga omvårdnadsåtgärder för detta (Ye et al., 2013).
6.1.2 En erfarenhetsbaserad omvårdnad
En återkommande erfarenhet hos SSK var att dem utövade omvårdnadsåtgär- der utifrån sin egen kunskap i stället för att tillämpa beprövade metoder. SSK beskrev en avsaknad av stöd från ett standardiserat mätinstrument i mötet med patienters sömnproblematik. SSK förklarade att en implantering av ett mätinstrument hade kunnat vägleda utförandet av evidensbaserade omvård- nadsåtgärder (Khater et al., 2019; Ye et al., 2013; Gellerstedt et al., 2015).
SSK förklarade att den nuvarande omvårdnadanden utvecklades från arbets- pass till arbetspass, med utgångspunkten att försöka hjälpa patienten utifrån vad som har fungerat tidigare. Ett exempel på en erfarenhetsbaserad omvård- nadsåtgärd som SSK utförde var att fluffa och vända kuddarna vilket resulte- rade i en positiv respons från patienten. (Khater et al., 2019). Bortsätt ifrån en avsaknad av mätinstrument beskrev SSK en barriär mellan deras egen vilja och ambition i förhållande till sjukhuskulturens värderingar och priori- teringar för patienters sömn. Faktorer vilket SSK erfara blev ett hinder i utfö- randet av evidensbaserade omvårdnad för patientens sömn i relation till att det inte inkluderades i den vardagliga omvårdnaden (Khater et al., 2019; Ye et al., 2013).
6.2 En personcentrerad omvårdnad för bättre sömn
6.2.1 Ett professionellt förhållningssätt
SSK förklarade att vårdrelationen utgör grunden i omvårdnadsarbetet för att optimera patientens sömn. Betydande faktorer SSK erfara gynnade vårdrelat- ionen var att genom ett professionellt förhållningssätt förmedla empati, ett välkomnande och ett omhändertagande (Aitken et al., 2016). Ytterligare be- skrevs att det professionella förhållningssättet omfattar en respekt för patien- tens värdighet och integritet som uppnås genom att SSK skapar en balans mellan närvaro och distans (Honkavuo, 2018). Genom att bemöta patienten utifrån ett professionellt förhållningssätt upplevde SSK att patienten fick en känsla av att situationen är under kontroll. Infinnande av kontroll medförde till en ökad trygghet och ett lugn hos patienten, vilket skapade förutsättningar
för en god sömn. Erfarenheten om det professionella förhållningssättets in- verkande på patientens sömn medförde att SSK beskrev det som en lämplig omvårdnadsåtgärd att tillämpa (Gellerstedt et al., 2015).
6.2.2 Ett partnerskap med patienten.
SSK betonade att patientperspektivet borde vara utgångspunkten i omvårdna- den för patientens sömn (Honkavno, 2018; Saltzmann-Erikson et al., 2015;
Ye et al., 2013; Gelllerstedt et al., 2015; Eliassen & Hopstock, 2011). Enligt SSK nämndes kommunikation och planering med patienten som ett lämpligt tillvägagångssätt för att få insikt i patientens sömnbehov (Honkavuo., 2018;
Salzmann-Erikson et al., 2015; Ye et al., 2013; Hofhuis et al., 2012; Geller- stedt et al., 2015; Aitken et al., 2016; Eliassen & Hopstock, 2011; Steaphen et al., 2017). SSK upplevde att när patienten fick information om en översikt- lig plan om eventuella kontroller, provtagningar och undersökning underlät- tades insomningen samt möjligheten att kunna somna om efter det genom- förda momentet (Salzmann-Erikson et al., 2015; Ye et al., 2013; Gellerstedt et al., 2015).
Vidare tydliggjorde SSK att det ömsesidiga samtalet är en omvårdnadsåtgärd i sig. Ett samtal utifrån öppna frågor skapar möjligheten enligt SSK att kunna utgå ifrån ett patientperspektiv i vidare omvårdnad (Eliassen & Hopstock, 2011). Ett partnerskap vilket öppnar upp till en dialog och möjligjorde att SSK fick en insikt av patientens behov. Insikten samtalet medförde skapade en utgångspunkt för SSK att kunna införa det behovsanpassade stöd som krävs för att optimera förutsättningar för en god sömn (Ye et al., 2013). SSK förklarade att de försökte uppnå en god kommunikation genom att fråga varje enskild patient om vad som hjälper deras sömn. Det resulterade i att SSK utförde omvårdnadsåtgärder efter patientens individuella behov (Salz- mann-Erikson et al., 2015; Ye et al., 2013). SSK:s erfarenheter var att patien- terna svarade varierat exempelvis föredrog vissa varm mjölk, varm filt, färre
filtar eller musik (Ye et al., 2013). Ytterligare betonade SSK kommunikat- ionens betydelse relaterat till patientens psykiska välmående och sömn. SSK upplevde att patienten tenderar att drabbas av orostankar och existentiella funderingar mer frekvent under natten, vilket resulterar i en störd nattsömn (Honkavuo, 2018; Salzmann-Erikson et al., 2015). För att uppmärksamma patientens välmående och därmed skapa de bästa förutsättningarna för söm- nen, framställde SSK att stolen är det bästa verktyget. Genom att varje natt introducera sig själv för patienten och att sitta ned och samtala en stund, skapas möjligheten för patienten att få ventilera om sina tankar. Ett samtal SSK upplever är viktigt för att en lugn atmosfär ska uppnås och därmed för- utsättningen för en god nattsömn (Salzmann-Erikson et al., 2015).
6.3 Betydelsen av teamarbetets samverkan relaterat till sömn
Det förekom att SSK värderade ett samarbete tillsammans med annan vård- personal som en omvårdnadsåtgärd för att optimera patientens sömnkvalitet.
Detta uppnåddes genom att tillsammans med sina kollegor samla tillsyn, kontroll av vitala parametrar och provtagningar till ett gemensamt tillfälle under natten (Salzmann-Erikson et al., 2015; Ye et al., 2013; Hofhuis et al., 2012; Gellerstedt et al., 2015; Aitken et al., 2016; Eliassen & Hopstock, 2011). Det framkom att tillämpandet av det gemensamma tillfället inte alltid var genomförbart ute i verksamheten. SSK beskriver att det förekommer svå- righeter att förutse förändringar i patientens hälsotillstånd vilket medför till att händelseförloppet under natten kan frångå ifrån teamets förutbestämda planering (Ye et al., 2013). Flertalet SSK rapporterade en problematik inom teamet hänseende hantering av sömnproblematik och ett gemensamt mål i ut- förandet av omvårdnadsåtgärder för sömn (Khater et al., 2019). Problemati- ken inom teamet beskrevs av SSK att patientens uttryckta sömnsvårigheter inte togs på allvar och därmed uteblev omvårdnadsåtgärder. Det tog uttryck när SSK beskrev att de ställde en fråga om sömn för att starta en konversat-
ion snarare än att identifiera ett problem (Ye et al., 2013). Det förekom varie- rande hantering när patienten förmedlade en sömproblematik som svar på frågan. Vissa SSK rapporterade inte problemet vidare till annan vårdpersonal (Khater et al., 2019). Andra rapporterade problemet vidare till sina kollegor utan vidare respons, eller upplevde att informationen endast förekom rutin- mässigt och som en meningsutfyllnad (Ye et al., 2013). Slutligen beskrevs att vissa SSK uppmärksammade patientens sömnproblematik och genomförde ytterligare bedömning och undersökning (Khater et al., 2019).
SSK uttryckte svårigheter och ett motstånd i samspelet med läkaren vid han- tering av patienters sömnproblematik (Ye et al., 2013; Salzmann-Erikson et al.,2015). Motståndet kunde uttrycka sig genom att läkaren förmedlade till SSK att det var lönlöst att ta upp ämnet om sömnproblemen och eventuella ordinationer av läkemedel för detta. Läkarens respons skapade en frustration hos SSK som ville öppna upp en konversation om sömnproblem i syfte att hjälpa patienten (Ye et al., 2013). SSK beskrev att genom ett samarbete med läkaren kunde planering av insatser ske för att minska antal störningsmoment för patienten. En SSK förklarade att i början av sitt nattpass utvärderades möjligheten till att minska frekvensen av vitala kontroller genom att rådfråga en läkare. På så sätt kunde SSK främja patientens sömn genom att minska antal störningsmoment under natten (Salzmann-Erikson et al.,2015).
6.4 Anpassning av miljön: en omvårdnadsåtgärd för sömn
6.4.1 Ljud och ljus
Majoriteten av SSK:s erfarenheter är att ljud har en negativ inverkan på pati- entens sömn under sjukhusvistelsen. Den gemensamma erfarenheten tydlig- gjorde att minskandet av störande ljud var en lämplig omvårdnadsåtgärd att utföra (Honkavuo, 2018; Salzmann-Erikson et al., 2015; Ye et al., 2013; Hof- huis et al., 2012; Gellerstedt et al., 2015; Aitken et al., 2016; Eliassen &
Hopstock, 2011; Steaphen et al., 2017). En omvårdnadsåtgärd var att SSK
under natten förberedde det planerade momentet innan det utfördes inne hos patienten (Salzmann-Erikson et al., 2015). En annan omvårdnadsåtgärd var att SSK pratade med en låg samtalston samt använde tysta och smidiga rörel- ser med respekt för att patienterna sov (Salzmann-Erikson et al., 2015; Hof- huis et al., 2012; Eliassen & Hopstock, 2011. Det fanns även möjlighet att dela ut öronproppar till patienten i syfte att avlägsna störande ljud från sjuk- husmiljön (Honkavuo, 2018; Salzmann-Erikson et al., 2015; Aitken et al., 2016). SSK upplevde att patienternas sömn stördes vid inneliggande i flersal.
Störningsmoment bestod exempelvis av användandet av elektronik som med- förde ett ökat ljud och ljus i omgivningen. SSK åtgärdade dessa störningsmo- ment genom en öppen dialog med patienten om elektronikens negativa inver- kan på omgivningen och sömnkvaliteten. Ytterligare ett störningsmoment var inneliggande patienter med mycket oro och ångest, exempelvis yttrade SSK att ångest och oro var vanligt förekommande hos patienter med en demensdi- agnos. I en sådan situation stördes sömnen hos samtliga i omgivningen vilket SSK hanterade genom att placera den oroliga patienten i korridoren. Hante- ringen utgick ifrån att lugna och omge den oroliga patienten med vårdperso- nal och låta resterande få sova i lugn och ro (Salzmann-Erikson et al., 2015).
Ljus var något som SSK upplevde störa patienten under sin sömn speciellt när taklampan tänds under natten för att utföra tillsyn, kontroller eller prov- tagningar (Salzmann-Erikson et al., 2015). Det omvårdnadsåtgärder SSK an- vände sig av för att reducera ljus var att dela ut ögonmasker eller en mindre handduk till patienten (Salzmann-Erikson et al., 2015; Aitken et al., 2016;
Eliassen & Hopstock, 2011). En annan omvårdnadsåtgärd som utfördes var användandet av ficklampa i stället för taklampa för att på så sätt minimera ljuset för patienten och samtidigt utföra kontroller (Salzmann-Erikson et al., 2015). Ytterligare omvårdnadsåtgärder som utfördes var att dra ned persi- enner och rullgardiner, reducera ljud och ljus på medicinsk utrustning samt
att sätta upp en skylt på dörren om att patienter sover eller vilar (Eliassen &
Hopstock, 2011).
6.4.2 Temperaturens inverkan
Enligt SSK beskrevs reglering av rumstemperatur som betydelsefull för att optimera patientens förutsättningar för en god sömn. SSK beskrev att patien- ten kunde besväras av en för varm rumstemperatur likväl en för kall
rumstemperatur (Salzmann-Erikson et al., 2015). Ifall patienten frös beskrev SSK att dem brukade dela ut sockar eller extra filtar. Motsvarande om pati- enten var svettig och tyckte att rummet var för varmt, kunde SSK hjälpa pati- enten genom att öppna ett fönster och släppa in frisk luft (Salzmann-Erikson et al., 2015; Ye et al., 2013; Aitken et al., 2016).
6.4.3 En ökad komfort och en familjär miljö
SSK ansåg att komfort var betydelsefullt i omvårdnadsarbetet för sömn (Gel- lerstedt et al., 2015). SSK främjade komforten och avslappningen med att värna om patientens integritet exempelvis genom att skärma av patienten ifrån resterande omgivning. Avskärmningen medförde en upplevd privathet vilket resulterade i att patienter kunde sova bättre (Salzmann-Erikson et al., 2015). Ytterligare beskrevs av SSK att avslappning kan främjas genom ett gott omhändertagande. Ett gott omhändertagande kan innebära att patien- ten erbjöds hand eller fotmassage, hjälp med munvård, hålla patientens hand, sitta vid sidan om patientens säng för närvaro eller erbjuda musik, radio eller tv innan sänggåendet (Eliassen & Hopstock, 2011). Alternativt erbjöds pati- enten stöd att utföra sin personliga hygien genom exempelvis en tvätt eller en dusch (Aitken et al., 2016). Vidare uttryckte SSK att de försökte efterlikna patientens egna rutiner hemma genom att använda patientens tandborste eller tandkräm för att skapa en familjär miljö (Gellerstedt et al., 2015).
SSK uppfattning av hur länge patienten kan sova på dagen för att bibehålla en god nattsömn varierade. Somliga väckte patienten efter en timme i syfte att främja patientens sömnkvalitet, andra två timmar och ett fåtal tills patien- ten vaknade av sig själv (Eliassen & Hopstock, 2011). Det framkom att vissa SSK försökte uppmuntra patienten som sovit hela dagen att delta vid mid- dagar i syfte att främja patienten sömn under natten (Gellerstedt et al., 2015).
6.5 Läkemedel eller omvårdnadsåtgärder?
SSK beskrev att det finns en möjlighet att erbjuda sömnläkemedel till patien- ter däremot var många, speciellt yngre patienter, skeptiska mot att tillgå läke- medel (Honkavuo, 2018). SSK beskriver att sömnläkemedel både används vid behov och i förebyggande syfte. SSK placerade vanligen sömnläkemedel på sängbordet ifall patienten inte kunde somna av sig själv (Salzmann-Erik- son et al., 2015). Enligt SSK kunde både smärtlindring och sömnläkemedel erbjudas för att optimera sömnen och öka patienten avslappningsförmåga.
(Salzmann-Erikson et al., 2015; Khater et al., 2019; Hofhuis et al., 2012; Ait- ken et al., 2016). Trots den höga läkemedelsanvändningen av sömnbesvär uppger SSK att dem hade en bristande kunskap om sömnmedicin och dess effekter i kroppen (Hofhuis et al., 2012). SSK beskrev att användandet av sömnläkemedel grundade sig att det var en snabb åtgärd att tillgå i relation till tidsbrist att utöva icke farmakologiska metoder (Gellerstedt et al., 2015).
7 Diskussion
I diskussion kommer inledningsvis metodvalet att diskuteras med dess svagheter och styrkor i avseende till valet av att inkludera kvalitativa och kvantitativa studier. Därefter diskuteras inklusionskriterier- och
exklusionskriterier, datainsamling, urval, kvalitetsgranskning, integrerad
analys, överförbarhet och generaliserbarhet samt forskningsetiska aspekter.
Efter metoddiskussionen diskuteras resultatet där relevant litteratur och vald omvårdnadsteori knyts ihop med litteraturstudiens huvudfynd under
respektive huvudkategori.
7.1 Metoddiskussion
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av
omvårdnadsåtgärder relaterat till sömn inom somatisk slutenvård. Metodvalet var en allmän litteraturstudie som baserades på kvalitativa och kvantitativa artiklar. Metodvalet lämpar sig för att belysa SSK:s erfarenheter. En blandning av forskning med olika metoder i de inkluderade artiklarna tillförde en djupare förståelse av fenomenet som undersöktes. Detta kan ses som en styrka eftersom det har möjliggjort att syftet kan besvaras ur olika perspektiv eftersom författarna tillgår studier både från berättelseform och enkätstudier. En blandning av kvalitativa och kvantitativa studiedesigner kan också innebära en svaghet eftersom det möjliggör en komplexare analys att finna likheter, skillnader och samband eftersom studiedesignen är olika och syftar till att undersöka fenomen på olika sätt. En komplexare analys gör det enklare för feltolkningar och kan innebära att resultatet blir mindre trovärdigt (Kristensson, 2014).
7.1.1 Inklusions- och exklusionskriterier
Författarna valde att tillämpa avgränsningen över 19 år för att exkludera barn och ungdomar. Inledningsvis var tanken att inkludera 18 år och uppåt, vilket inte fanns som alternativ i databaserna CINAHL och PubMed. Valet att avgränsa ifrån 19 år kan ha medfört att studier med en annan definition av vuxen ålder utesluts. Detta kan ha orsakat att relevant material exkluderades vilket kan minska tillförlitligheten av resultatet. I Scopus fanns inte möjlighet att avgränsa till vuxen ålder. För att bibehålla en systematisk sökning
utformades fritextordet ”Adult” i syfte att inkludera artiklar baserade på
vuxna. En svaghet med att använda ett fritextord för att avgränsa åldern i sökningen är att det inte blir en garanti att åldern avgränsas ifrån 19 år och uppåt. Detta skiljer sig från sökningen i CINAHL och PubMed, vilket kan ses som en svaghet i sökstrategin. Ytterligare en avgränsning var ”Peer Reviewed” vilket säkerhetsställer att artiklarna är vetenskapligt granskade.
Denna avgränsning gjordes enbart i databasen CINAHL och inte i PubMed och Scopus eftersom den funktionen inte fanns att tillgå. För att
säkerhetsställa att alla granskade artiklar till resultatet var ”Peer-Reviewed”
tillämpades Ulrics Web trots ”Peer- Reviewed” funktionen i CINAHL eftersom den inte garanterar vetenskapligt granskade artiklar. Detta är en styrka i tillvägagångssättet för studiens resultat. Valet att exkludera den psykiatriska vården motiveras utifrån syftet vilket inkluderade enbart den somatiska slutenvården. Däremot går det inte att säkerhetsställa att patienter inneliggande på sjukhus inte har en psykiatrisk sjukdom vilket är en svaghet relaterat till litteraturstudiens tillförlitlighet.
7.1.2 Datainsamling
Valet av att inkludera tre databaser motiveras utifrån att flera perspektiv omfamnas vilket skapar ett fördjupat material och ett helhetsperspektiv.
Användningen av tre databaser till studiens resultat kan både ses som en styrka och en svaghet. En svaghet är att databaserna är uppbyggda på olika sätt och det systematiska tillvägagångssättet kan ifrågasättas. Exempelvis i Scopus användes endast fritextord i sökningen eftersom indexord inte fanns i sökmotorn till skillnad från CINAHL och PubMed. För att författarna skulle öka tillförlitligheten i tillvägagångssättet i Scopus användes fritextordens utformning utifrån syftet och tidigare använda indexord i CINAHL och PubMed. Författarna behövde även justera vissa fritextord för att det gav för många träffar i databasen Scopus (Bilaga 4). Detta kan innebära en svaghet i tillvägagångssättet eftersom fritextsökningen inte var konsekvent med CINAHL och PubMed. Att tillämpa fritextord kan också innebära en risk att
relevanta artiklar har missats eftersom fritextorden justerades efter databasen utformning av författarna. Justeringen medförde att författarna frångick det förutbestämda fritextorden utifrån syftet vilket medför en risk att
förförståelse färgade sökningen i Scopus. Däremot var författarna noga att försöka bibehålla de valda fritextordens innebörd utifrån syftet, ett exempel var att fritextordet ”Intervention” blev ”nurse intervention”. En styrka med att använda fritextord i Scopus är att det kan resultera i fler artiklar vilket påvisades i resultatet (Kristensson, 2014). I CINAHL och PubMed användes enbart indexord vilket kan ses som en styrka i resultatet eftersom det minskar risken för irrelevanta artiklar. Sökningen som genomfördes redovisas i bilaga 2–4 vilket gör att läsaren kan avgöra om det är en relevant och genomtänk sökning i likhet med Kristensson (2014) beskrivning. Sökningen gav totalt 458 träffar vilket medför en risk för att dubbletter uppstår, detta framkom vid ett tillfälle. Eftersom författarna använde sig av tre databaser och fick
tillgång till 458 artiklar kunde 10 artiklar tas ut trots förekomsten av dubbletten.
7.1.3 Urval
Urvalet bestod av 10 artiklar vilket gallrades fram genom olika steg både gemensamt och enskilt. För att säkerhetsställa ett systematiskt
tillvägagångssätt och att de valda artiklarna inte valdes ut efter den enskilda förförståelsen tillämpades triangulering. Att tillämpa triangulering är en styrka i det egna tillvägagångssättet däremot är det ingen försäkring att relevanta artiklar exkluderades. Urvalet baserades på författarnas egen
förmåga att exkludera artiklar som inte var relevant till syftet, inkludera barn- och ungdomar samt den psykiatriska vården. Detta medför att relevanta artiklar eventuellt har exkluderades orsakat av författarnas egen tolkning.
7.1.4 Kvalitetsgranskning
I granskningsprocessen användes Malmö högskolas granskningsmall (Bilaga 5) (Carlsson & Eiman, 2003). Granskningsmallen består av ett poängsystem
där de sammanlagda poängen anger procent vilket motsvarar en grad som avgör artikelns kvalitet. Det finns tre grader, Grad I motsvarar 80% och är högsta kvalitet, Grad II motsvarar 70% och Grad III 60% och som motsvarar lägst kvalitet. Granskningsmallen omfattade olika frågor där somliga frågor kunde anses vara tolkningsbara exempelvis ”ogrundade slutsatser”. Att frågorna är tolkningsbara innebär en större risk för den egna subjektiva synen som kan påverka poängsättningen och därmed kvaliteten i artiklarna.
Granskningsmallen behövde även modifieras avseende frågan om patienter med lungcancer eftersom det inte besvarade syftet. Modifieringen kan
minska kvaliteten på valda artiklar eftersom poängsättningen kan ifrågasättas då författarna gjorde en egen justering utifrån syftet. Detta kan innebära att inte alla artiklar är Grad 1 vilket påverkar resultatets tillförlitlighet.
Sökningen innefattade ett större antal träffar (Bilaga 2–4) samt inkludering av både kvalitativa och kvantitativa artiklar fanns möjligheten att enbart använda Grad I artiklar. Det är en styrka i vårt resultat eftersom det höjer kvaliteten. Kristensson (2014) beskriver att olika typer av studier behöver granskas utifrån sina olika förutsättningar. En kvalitativ studie kan inte bedömas enligt kvantitativa mått därför användes avsedd kvalitetsgranskning för respektive studiedesign (Bilaga 5–6). Utifrån de valda artiklarna i
resultatet omfattades inte enbart SSK:s perspektiv, det framkom exempelvis perspektiv från läkare, patienter och annan vårdpersonal. Författarna valde ändå att inkludera dessa artiklar i vårt resultat eftersom det framkom tydligt vad SSK:s erfarenheter var. Genom att medvetandegöra att enbart inkludera SSK:s erfarenheter kunde syftet att besvaras även utifrån dessa artiklar. En kvantitativ artikel (Eliassen & Hopstock, 2011) använde sig utav en enkät vilken inte var validerad. Det innebär att tillförlitligheten minskar eftersom det ökar risken att studiens mätinstrument inte mäter det som studien avser att mäta. Trots frånvaron av validerat instrument ansåg författarna artikeln som trovärdig, dels vetskapen att ett validerat instrument inte är den enskilda
faktorn i avgörandet av studiens trovärdighet, dels den uppnådda poängen i kvalitetsgranskningen (Grad 1). Ytterligare anledning som stärker artikelns kvalitet var att vid ett flertal tillfällen presenterade studien ett likartat resultat med andra inkluderade artiklar innehållande validerade mätinstrument.
7.1.5 Integrerad analys
Litteraturstudiens valda analysmetod utgår ifrån Kristensson (2014) integrerade analys där processen inleddes med att noggrant läsa igenom valda granskade artiklar. Därefter utfördes en triangulering vilket
möjliggjorde en diskussion kring författarnas förförståelse för att inte låta det styra arbetet. Trianguleringen innebar att relevanta delar i artiklarnas resultat markerades av författarna var för sig och diskuterades sedan gemensamt.
Valet att införa triangulering var på grund av att det är lätt att omedvetet ta ut information utifrån egen förförståelse. Vid diskussion av textuttaget
framkom det att stor likhet mellan individuella granskningar vilket är en styrka. En svaghet i analysprocessen är vid översättningen av artiklarna från engelska till svenska eftersom det kan innebära att information från artiklarna förbisetts. Ytterligare en svaghet var att författarna inte behärskade andra språk förutom engelska och svenska vilket kan innebära att artiklar på andra språk relevanta till syftet exkluderades. Enligt Kristensson (2014) ökar tillförlitligheten i författarnas tillvägagångssätt när analysprocessen tydliggörs vilket författarna har redovisat i tabell 1 vilket är en styrka i analysprocessen.
7.1.6 Överförbarhet / Generaliserbarhet
Resultatet visade att SSK utförde omvårdnadsåtgärder för sömn på 13 olika avdelningar, bland annat ortopedi, kirurgi, medicin, onkologi och -
intensivvårdsavdelning. Enligt Kristensson (2014) beskrivs överförbarhet i samband med hur resultatet kan vara giltig i andra sammanhang. Resultatet visade att oavsett vart SSK arbetade var exempelvis minskandet av störande
ljud en viktig omvårdnadsåtgärd för patientens sömn inom somatisk slutenvård. Detta kan innebära att resultatet kan överföras till andra
vårdavdelningar trots faktumet att SSK utför omvårdnadsåtgärder från olika avdelningar med olika rutiner och patientgrupper. Ytterligare en aspekt är att litteraturstudien omfattar sju olika länder, Norge, Sverige, Finland, USA, Nederländerna, Jordanien och Australien. Att inkludera olika länder kan vara en styrka eftersom det skapar en helhetsbild som kan besvara vilka
omvårdnadsåtgärder det finns att tillgå för sömn och därmed bredda
kunskapen hos SSK. Det kan också innebära en svaghet att inkludera olika länder eftersom det kan möjliggöra att resultatet inte kan generaliseras till svenska vårdkontexter på grund av exempelvis kulturella och
socioekonomiska faktorer. Däremot enligt Henderson (1982)
omvårdnadsteori är sömn ett grundläggande behov hos alla människor.
Faktumet att sömn är ett grundläggande behov stärker resultatet i avseende att oberoende vilka olika förutsättningar som förekommer inom landet är det grundläggande behovet alltid detsamma. Författarna vill belysa dessa styrkor och svagheter för att skapa en medvetenhet hos läsaren samt betona utifrån Kristensson (2014) att beslutet om resultatets relevans är upp till läsaren.
7.1.7 Forskningsetiska aspekter
Samtliga artiklar valda i litteraturstudiens resultat har blivit etiskt godkända av en etisk forskningskommitté eller innehåller ett samtycke från deltagarna vilket styrker författarnas tillvägagångssätt. En annan styrka är författarna har beskrivit och förklarat tillvägagångssättet genomgående i litteraturstudien vilket kan möjliggöra att studien går att upprepa. Möjligheten till
upprepningen minskar risken för missledande och förvrängt innehåll vilket stärker tillförlitligheten av resultatet. En svaghet gällande litteraturstudien är förförståelsen hos författarna och dess betydelse för resultatet. Författarna har egna erfarenheter att arbeta med sömn inom somatisk slutenvård. De egna erfarenheterna kan innebära att resultatet färgats av författarnas
förförståelse och inte presenteras objektivt i dess kontext vilket minskar resultatets tillförlitlighet. Däremot var syftet att beskriva SSK erfarenheter varav författarna själva inte arbetat som SSK och besitter därför ingen erfarenhet av detta. Enligt Kristensson (2014) är förförståelse och tolkningar ofrånkomliga vilket är något författarna medvetengör. Detta medvetengörs genom att författarna intagit ett systematiskt och objektivt förhållningsätt i uttagandet av material med en eftersträvan att inte förvränga innehållet. I likhet med Kristensson (2014) behöver förförståelsen belysas vilket anses vara en styrka eftersom det låter läsaren skapa en egen uppfattning om resultatets tillförlitlighet.
7.2 Resultatdiskussion
Resultatdiskussion kommer inledningsvis diskutera huvudfyndet i respektive huvudkategori i relation till litteratur och vald omvårdnadsteori.
7.2.1 Betydelsen av kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan
Resultatet indikerar att SSK erfara ett bristfälligt utövande av evidensbase- rade omvårdnadsåtgärder för patienters sömn. SSK förklarar att omvårdna- den som utförs sker med stöd ifrån faktorer vilket hade hjälpt deras egen sömn, exempelvis genom att fluffa och vända patienters kuddar. Ett erfaren- hetsbaserat utövande Henderson (1982) i enlighet med Rosén (2015) motsät- ter genom att beskriva att SSK arbete ska ske utifrån beprövade metoder.
Rosén (2015) beskriver ytterligare att det ingår i SSK kärnkompetenser att inta ett kritiskt ställningstagande och ifrågasätta om den beslutade vården vi- lar på bästa möjliga vetenskapliga grund. I likhet med Roséns (2015) be- skrivning av SSK- kärnkompetens beskriver McCance och McCormack (2015) att vård baserad på SSK:s egna behov och tankar minskar vårdkvali- teten. Willman (2015) förklarar däremot i likhet med SSK i resultatet och be- skriver att evidensbaserad vård handlar också om att väga samman patientens unika förutsättningar och önskemål. Vilket även Henderson (1982) bekräftar
genom att belysa vikten av att individanpassa omvårdnaden utifrån patien- tens behov. Utifrån Willman (2015) och Henderson (1982) perspektiv att lyssna in individen, kan SSK utövande i resultatet styrkas genom att SSK fluffade och vände kuddar i syfte att tillgodose patientens individuella önske- mål. Utifrån det individuella perspektivet utövar SSK en omvårdnad utifrån en vetenskaplig basis.
Det framkommer att anledningen till SSK utövande ifrån sina egna erfaren- heter beror på en avsaknad av kunskap om sömn. En bristfällig kunskap vil- ket kan grunda sig i Roséns (2015) beskrivning att hälso- och sjukvården hela tiden är under utveckling. Det innebär att SSK utförande av erfarenhets- baserad omvårdnad inte behöver vara felaktigt utan ett område som behöver vidareutvecklas för att bli en vetenskapligt bevisad metod. Även Gellerstedt et al. (2019) beskriver kunskapsläget för SSK genom att belysa att det före- kommer en knapphändig undervisning om sömn redan under sjuksköterske- utbildningen. En frånvaro av utbildning vilket är i likhet med SSK erfaren- heter i resultatet vilket beskriver en avsaknad av kunskap om omvårdnadsåt- gärder för sömn. Frånvaron av utbildning och kunskap skiljer sig ifrån Hen- dersons (1982) omvårdnadsteori vilket beskriver att sömn är ett grundläg- gande behov som alltid behöver tillgodoses i utförandet av omvårdnaden i syfte att främja patientens hälsa.
Resultatet indikerar en frustation hos SSK att inte besitta tillräcklig med kun- skap för att tillämpa evidensbaserade metoder för sömn. SSK belyser att till- lämpandet utifrån egna erfarenheter motsätter deras egentliga värderingar att erbjuda patienten god vård. Förhållningsättet motsätter inte enbart SSK vär- deringar utan skiljer sig även ifrån Svensk Sjuksköterskeförening (2017) samt Högskoleförordningens (SFS, 1993) kompetensbeskrivning av sjukskö- terskeprofessionen, omfattande att SSK har ett kvalitetsansvar gentemot pati- enten utifrån evidensbaserade metoder. Ett kvalitetsansvar vilket kan ligga till grund till SSK frustation vilket framkommer i resultatet. En frustation där
